脳血管疾患による長期入院者の受診状況～レセプトデータによる入院前から退院後５年間の受診の分析

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うまじうとだ
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1 ニッセイ基礎研究所基礎研レポート脳血管疾患による長期入院者の受診状況 ~ レセプトデータによる入院前から退院後年間の受診の分析保険研究部研究員村松容子 [email protected] 1 はじめに生活習慣病の 1つである脳血管疾患の有病者数は高齢化や生活習慣の変化によって増加しており今後も増加することが予測されている 1 一方脳血管疾患による死亡率は以前と比べて低下しているまた脳血管疾患による入院中に手術を受けている割合は増加しているものの診断技術や治療技術の向上や医療政策によって入院外来ともに受療率は低下し入院時の在院日数も減少しているしかし脳血管疾患は突然死をまねくこともあるほか他の疾病と比べると入院時の在院日数が長い傾向があるまた退院後は他の病院へ転院したり介護施設に入所することもあり治療に長期間を要する点が特徴となっているそこで本稿では脳血管疾患によって長期入院 ( ここでは日以上の入院 ) をした人に着目して脳血管疾患による長期入院患者の入院前 6か月間の受診状況から退院後年間の受診状況をトレースし入院前の受診状況入院中の診療行為入院後の行き先その後年間の受診状況について分析を行ったレセプトデータを使った分析結果 1 使用したデータと分析対象者の概要 (1) 使用したデータ分析に使用したデータは ( 株 ) 日本医療データセンターによるレセプトデータベースである 3 このデータベースはいくつかの健康保険組合のレセプトデータについて個人を特定しうる情報を完全に削除した上で市販されており各種研究で活用されている健康保険組合加入者によるデータを 1 秋田県脳卒中医の会秋田の脳卒中公益社団法人日本脳卒中協会 0 年月で 0 年まで増加を続けることが予測されているこの試算で有病者数とは脳卒中になったことがある人とされている脳卒中は通常脳梗塞脳内出血くも膜下出血の総称として使われる詳細は村松容子脳血管疾患発症者の医療機関受診状況の変化 ~ 公的統計による時系列分析ニッセイ基礎研究所基礎研レター 014 年 10 月 14 日号をご参照ください 3 データの一部を 01 年度財団法人かんぽ財団の研究助成で購入した本稿の発行にあたっては ( 株 ) 日本医療データセンター倫理委員会 (IRB) にて内容の確認を行っている本稿は ( 株 ) 日本医療データセンターの提供したデータに依存しており筆者はその質についてチェックしていない 1

2 中心としているため 60 歳以上のデータが少ないほか 00 年度以降は後期高齢者医療制度が施行されたため 7 歳以上のデータを含まない本稿ではこのデータベースから (1)1 つの医療機関で脳血管疾患 4 を理由に日間以上継続して入院をしていること () 対象となる日間以上の入院を開始する時点で少なくとも過去 6 か月間さかのぼってレセプトデータを取得できること ( すなわち対象となる日間以上の入院の前 6 か月間は同じ健康保険組合に在籍していること ) を条件に分析対象者を抽出したなお脳血管疾患による 1 回の入院が日以上である割合は脳血管疾患による全入院の 4 分の 1 程度と考えられる 6 () 分析対象者の概要今回分析対象とした長期入院者は上述の条件で抽出した結果全部で,10 人 ( 男性 1,603 人女性 1,07 人 ) だった男女それぞれの年齢分布をみると男女とも 60 歳以上が半数前後と多かった 7 ( 図表 1) 入院理由となっている病名は脳梗塞がもっとも多く全体の 4% 次いで脳内出血が % 脳血管疾患の続発後遺症 ( 以下続発後遺症とする ) が 19% くも膜下出血が 11% の順だった ( 図表 ) 件数の多かったくも膜下出血脳内出血脳梗塞続発後遺症について性別にみると男性で脳内出血が女性でくも膜図表 1 分析対象者の年齢分布男性 (N=1603) 女性 (N=107) 0% % 0% 7% 100% 6% 1% 6% % 4% 9% 3% % % 1% 0-9 歳歳 0-9 歳 -39 歳歳 0-9 歳歳歳図表分析対象者の病名 ( 小分類名 ) % 全体 (N=10) 男性 (N=1603) 女性 (N=107) 0-9 歳 (N=74) 歳 (N=37) 0-9 歳 (N=64) -39 歳 (N=17) 歳 (N=4) 0-9 歳 (N=7) 歳 (N=79) 歳 (N=39) 3 I60: くも膜下出血 I61: 脳内出血 I69: 続発後遺症 ( 注 ) 入院の理由として複数の病名が書かれている場合は重複して数えた I6: その他の非外傷性頭蓋内出血 I63: 脳梗塞 I64: 脳卒中, 脳出血又は脳梗塞と明示されないもの I6: 脳実質外動脈の閉塞など I66: 脳動脈の閉塞 I67: その他の脳血管疾患 I6: 他に分類される疾患における脳血管障害 9 4 入院の主傷病が脳血管疾患であるものを抽出した脳血管疾患は ICD10( 世界保健機構 (WHO) による国際疾病分類の第 10 版 ) の I60~I69( 脳血管疾患 ) で定義した ( 疑いを除く ) 詳細は村松容子再入院を含めた通算入院期間 ~レセプトデータを使った再入院状況の確認ニッセイ基礎研究所基礎研レポート 0 年 9 月 6 日号をご参照ください 6 今回のデータベースによる在院日数は厚生労働省による患者調査で公表されている在院日数と比べると短い傾向があり患者調査によれば日以上入院をしている割合は 4% だったこの差は今回の分析に使ったデータベースが就労者とその扶養家族を中心に構成されていることから国全体と比べると年齢層が若いほか少なくとも健康保険組合加入者本人は就労できていることからデータには相対的に健康な人が多く含まれることによると考えられる 7 データに含まれる健康保険組合加入者全体では 60 歳以上のデータが少ないことから脳血管疾患の発症率が 60 歳以上で高いことがわかる

3 下出血と続発後遺症が多かったまた年齢別にみると 0~9 歳で脳内出血が 40~ 49 歳でくも膜下出血が 40~49 歳と 0~9 歳で脳内出血が 60 歳以上で脳梗塞と続発後遺症がそれぞれ多かった入院時の在院期間は日以上 4 日未満が 3% 4 日以上 60 日未満が 19% だった一方 366 日以上の入院も3% あった ( 図表 3) 主な病名別にみるとくも膜下出血で日以上 4 日未満の入院が多く続発後遺症で 366 日以上の入院が多かった図表 3 分析対象者の在院期間の分布全体 (N=10) くも膜下出血 (N=9) 脳梗塞 (N=160) 続発後遺症 (N=3) 0% % 0% 7% 100% ~44 日 4~9 日 60~119 日 10~179 日 10~36 日 366 日 ~ 長期入院の前後の受診 (1) 入院前の受診歴 ~3 割が入院前半年以内に受診歴があるがくも膜下出血ではほとんどないまず今回分析対象とする長期入院者の直前 6か月間の脳血管疾患による受診歴をみると全体の 14% が入院を % が通院をしていた入院または通院のいずれかをしていたのは 33% だった直前の入院歴や通院歴に性別による大きな差はなかった年齢別にみると年齢が高いほど直前に脳血管疾患による通院歴がある割合が高かったそれに対して 0 ~39 歳では通院や入院をしていた割合が 1% と低くこの中には今回分析対象とする長期入院が突然発生しているケースも含まれると考えられる病名別にみると続発後遺症では 4% が脳梗塞では 36% がそれぞれ対象とする長期入院の前 6か月間に入院または通院による受診をしており他と比べて高かったがくも膜下出血では 9% と低かった続いて対象とする長期入院が救急入院だった割合をみると全体の % が救急入院 9 だった性別にみると男性で救急入院している割合が高かった年齢別にみると年齢が低いほど救急入院だった割合が高い傾向があ図表 4 長期入院前の受診歴と入院時の状況 % 14 (33) 全体 (N=10) 男性 (N=1603) 女性 (N=107) 0-39 歳 (N=317) 歳 (N=463) 0-9 歳 (N=76) 歳 (N=731) 歳 (N=43) くも膜下出血 (N=9) 脳梗塞 (N=160) 続発後遺症 (N=3) (33) (3) (1) (6) (9) (31) ( 注 )( ) 内の数字は対照入院前 6 か月間に入院歴または通院歴のいずれかがあった割合 (6) (39) (36) (44) 0 (4) 入院歴有 ( 対象入院前 6 か月間 ) 通院歴有 ( 対象入院前 6 か月間 ) 救急入院 ( 対象入院時 ) 6 0~9 歳の脳内出血の多くが 0 歳時に発症している 9 診療報酬点数表の A0 救命救急入院料が算定されていることまたは DPC レセプト上に I60-I69 脳血管疾患診断があることと定義した 3

4 った病名別にみるとくも膜下出血は 6 割以上が救急入院であり他と比べて多かったこのように 0~39 歳の若い層とくも膜下出血による長期入院は直前 6か月間に受診している割合が低く救急入院の割合が高いことから突然発症しているケースを含むと推測できる一方続発後遺症は高齢に多く病名のとおり脳血管疾患による後遺症等を示すコードであるため入院前 6か月間の受診歴が多く救急入院の割合が低いと考えられる () 入院中の診療行為 ~ くも膜下出血患者の割が手術を実施今回分析対象とする長期入院中に受けた診療行為をみると手術を受けていたのが全体の 17% でリハビリテーション ( 以下リハビリとする ) を行っていたのが全体の 6% だった ( 図表 ) 主な病名別にみるとくも膜下出血では 7% が手術 10 を受けており他と比べて突出して多かった入院中にリハビリ 11 を行っていたのはいずれの病名も半数を超えていたが特にくも膜下出血と脳内出血で割を超えた続発後遺症は手術やリハビリ等の診療行為は他と比べて少ない傾向があったなお入院中は様々な投薬を受けているがそのうち比較的長期にわたって投与し続けるとされる抗血栓薬 1 についてみるとくも膜下出血や脳梗塞で割以上が使用していた抗血栓薬の投与は脳内出血では 47% 続発後遺症では % だった ( 図表略 ) 図表入院中の診療行為全体 (N=10) くも膜下出血 (N=9) 脳梗塞 (N=160) 続発後遺症 (N=3) 手術有率 (%) リハビリ有率図表 6 病院分類別主な病名別転院者の割合全体 (N=10) DPC 導入医療機関 (N=1760) 地域医療支援病院 (N=14) 特定機能病院 (N=0) がん診療連携拠点病院 (N=7) 在宅療養支援診療所 (N=1) 上記以外の病院 (N=100) (%) (3) 退院後の行き先 ~ 地域医療支援病院や DPC 導入病院からの転院は多い今回分析対象とする長期入院後は全体の % が死亡 1% が転院しており残り 7% 程度が退院くも膜下出血 (N=9) 脳梗塞 (N=160) 0 続発後遺症 (N=3) 10 をしていた 14 ( 詳細は後述図表 6 図表 7) 死亡は 70~74 歳で他年代よりやや多かったが性別や病名別による大きな差はなかった ( 図表略 ) 10 診療報酬点数表の頭蓋脳の手術 (K14~K11) が実施されていることと定義した 11 診療報酬得点表の H001 脳血管疾患等リハビリテーションが実施されていることと定義した 1 ATC コード ( ヨーロッパ製薬工業会 ) の B01 抗血栓薬を使用していることと定義した同日または翌日に別の医療機関に ICD10 の I60-I69 脳血管疾患を理由に入院しているものを転院とした 4

5 転院した割合を主な病名別にみるとくも膜下出血と脳内出血で 3 割を超えて多かった ( 図表 6) 転院した割合を転院元である病院の分類別をみると急性期病院を比較的多く含む地域医療支援病院や DPC 導入病院で % 以上だったのに対し療養を中心とするとされる在宅療養支援診療所と上記の分類のいずれでもない病院では転院は 10% 未満と少なかった 3 長期入院後年間のトレース図表 7 年間の死亡脱退在籍者数 ( 人 ) 対象入院時 67 0 退院後 1 年退院後年退院後 3 年退院後 4 年 07 0 退院後年年計在籍死亡 40 脱退 ~ 退院後年間 60% が通院 % が抗血栓薬の投与を継続つづいて今回対象とする長期入院後の受診状況をみるが今回のデータのような健康保険組合を中心とするデータベースに含まれる患者は死亡以外にも定年退職による脱退など様々な理由で健康保険組合から脱退しデータが取得できなくなる今回分析対象とした,10 人の患者も長期入院から年間で 10% が死亡 % が脱退しており 3 年後までの受診状況をトレースできたのは 49 人 (1%) 年後までの受診状況をトレースできたのは 114 人 (4%) だった 1 ( 図表 7) 脱退と死亡の人数の推移をみると毎年前年在籍者の約 4 割が脱退をしており死亡は分析対象とする入院を開始してから退院後 1 年間までが多かった図表年間の受診状況 ( 退院後年間在籍者 ) 0% 0% 40% 60% 0% 100% 退院後 1 年退院後年 % 3% 37% 11% 3% % 3% 76% 退院後 3 年退院後 4 年退院後年 % 14% % 11% 10% 9% % 9% 9% 69% 6% 64% 退院後年間計 31% 31% 4% 7% 退院後年間継続 0% 4% % 60% 入院有率通院有率投薬有率リハビリ有率途中脱退者については脱退の理由は様々であり分析が困難である 16 ため以下では年後も受診状況をトレースできた 114 人について経過年別の入院や通院の有無抗血栓薬の投薬やリハビリの有無の推移をみた ( 図表 ) 14 レセプトには行き先の記載はないため退院した 7% が家庭に帰っているのか介護施設等に入所しているのかはわからない患者調査によれば脳血管疾患による入院の全退院患者のうち 9% が家庭 % 程度が介護施設等の施設だった 1 図表 1 で示したとおり長期入院者の多くが 60 歳以上であるため途中脱退者の中には退職による脱退も多いと推測できる今回分析対象とした長期入院者全体の平均年齢は歳だったがそのうち年間トレース可能だった長期入院者の平均年齢は 4 歳だった 16 データには脱退理由が記載されていないケースもあるほか健康保険組合のデータの場合は勤務先が健康保険組合から脱退するケースもあるまた今回使用した市販のデータベースの場合は健康保険組合のデータが市販のデータベースに反映されなくなるケースもあるなど途中脱退の理由は様々である

6 その結果退院後年間に 31% が脳血管疾患によって再度入院をしていた退院後の経過年別の入院通院抗血栓薬の投与を行った割合の推移をみるといずれも退院後 1 年目が高くそれぞれ 1 人 (%) 9 人 (3%) 43 人 (3%) だった 1 年目以降はいずれも年ごとに減少しており退院後年目には 11 人 (9%) が入院 73 人 (64%) が通院 33 人 (9%) が抗血栓薬の投薬をしていた年間毎年脳血管疾患を理由に通院していたのは 6 人 (60%) 抗血栓薬の投薬をしていたのは人 (%) だったことから退院後通院や抗血栓薬の投薬をした患者の 7 割程度が年後も通院や投薬を続けていたと考えられる一方リハビリは退院後 1~ 年間で 1 人 (4%) が実施していたが毎年実施していたのは人 (4%) だけだったなお年間継続して入院していた人や毎年入院をしていた人はいなかった 3 おわりに以上のとおり本稿では健康保険組合の加入者によるレセプトデータを使って脳血管疾患によって日以上の長期入院した人の入院 6か月前から退院後年間の受診状況をみてきた長期入院前の受診歴をみると全体の 33% が直前 6か月間に脳血管疾患を理由に通院または入院をしていたしかし 0~39 歳の若い層とくも膜下出血による入院者は直前 6か月間に受診している割合が低いほか救急入院の割合が高いことから今回の長期入院が突然発症しているケースを含むと推測できる長期入院中の診療行為をみると手術を受けていたのが全体の 17% リハビリを行っていたのが全体の 6% だった病名別にみるとくも膜下出血は 7% が手術をしており他と比べて突出して多かった入院中にリハビリを行っていたのはくも膜下出血と脳内出血で割を超えて多い続発後遺症は手術やリハビリ等の診療行為が他と比べて少ない傾向があった転院状況についてみると長期入院者全体の 1% が転院をしていた転院前の病院の分類別にみると急性期病院を比較的多く含む地域医療支援病院や DPC 病院で % 以上が転院していたのに対し在宅療養支援診療所やこれら以外の病院では 10% 未満と少なかった本データのような健康保険組合を中心とするデータベースに含まれる患者は死亡以外にも様々な理由で健康保険組合から脱退しており退院後年間の受診状況をトレースできたのは 114 人だったこの 114 人を対象に年間の受診状況をみた結果入院通院抗血栓薬の投薬を行った割合は年々減少していたが全体の 31% が年以内に再度入院をしていたほか全体の 60% が通院を % が抗血栓薬の投薬を年間継続していた冒頭でも紹介したとおり脳血管疾患による受診は入院中に手術を受けている割合が増加しているものの診断技術や治療技術の向上や医療政策によって入院外来ともに受療率は低下し入院時の在院日数も減少しているしかし今回年間トレースをした人では入院を継続している人はいなかったが退院後も再入院をしたり通院や抗血栓薬の投薬リハビリなどで受診を続けている人は多く治療が長期にわたって継続している今後も国全体としては受療が減り在院日数が減少する傾向が続くと思われるが発症者の受診は長期にわたって続く可能性があることから引き続き受診の動向に注目していきたい 6

またリハビリテーションの種類別では理学療法はいずれの医療圏でも 60% 以上が実施したが作業療法言語療法は実施状況に医療圏による差があった病型別では脳梗塞の合計(59.9%) 脳内出血 (51.7%) が3 日以内にリハビリテーションを開始した (6) 発症時の合併症や生活習慣高血圧を

またリハビリテーションの種類別では理学療法はいずれの医療圏でも 60% 以上が実施したが作業療法言語療法は実施状況に医療圏による差があった病型別では脳梗塞の合計(59.9%) 脳内出血 (51.7%) が3 日以内にリハビリテーションを開始した (6) 発症時の合併症や生活習慣高血圧を栃木県脳卒中発症登録 5 ヵ年の状況資料 2 1 趣旨栃木県では平成 10 年度から脳卒中発症登録事業として県内約 30 の医療機関における脳卒中の発症状況を登録し発症の危険因子や基礎疾患の状況病型等の発症動向の把握に取り組んでいる医療機関から保健環境センターに登録されるデータは年間約 4,200 件でありこれまでに約 8 万件のデータが同センターに蓄積されている今回蓄積データのうち