( 約款様式第 7 の 2) 重要事項説明 退職手当金請求書 平成 私は 上記重要事項説明を理解した上で 退職手当金を請求します なお 請求する私は反社会的勢力ではなく また 反社会的勢力への関与はありません 請 求 者 振 込 先 金 融 機 関 退職手当の支払者の A 請求者区分 ( 続柄 )

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1 被共済職員退職届 は 原本を業務委託先( 都道府県社会福祉協議会等 ) にご提出ください また 共済契約者様の控えとして写しをお手元に残してください 給与台帳等の確認書類の提出を依頼することがあります ( 事前添付可 ) ( 約款様式第 7 ) 被共済職員退職届 業務委託先受付付印 機構受付付印 掛金納付対象職員届で確認のうえ記入 独立行政法人福祉医療機構理事長様 平成次のとおり被共済職員が退職したので届出ます 職員番退職者氏名 ( 氏名全部をカナ及び漢字で記入してください ) 退職理由 ( 該当する番を で囲んでください ) 変更前の氏名 ( 変更している場合のみ記入 ) 3 昭和 退職した以前 6かの本俸額退職の直前の4 から退職までの期間において ( ただし 1 退職が末でない及び 2 被共済職員期間とならないは除きます ) 育児休業の申請があったもの 176 < 俸給表の額とは別掲 > 1 新規 2 変更 3 再取得業務上の 俸給表の額俸給の調整額 ( 2) 傷病による出産育児休業 ( 平成 )( ) ( ) 手当名 ( ) 休業期間 ( 現認証明書の添付 が必要 ) 業務に従事した数が 10 以下の 被共済職員期開始育児休業 間とならない終了 パパ ママ育休プラス 975 有 無名計半延長の理由 ( 1) か 新規 2 変更 3 再取得 共済契約者番 149 カタカナ 普通退職 ( 結婚 定 転職などの己都合による退職に該当するとき ) 普通退職 ( 平成 以前の加入者が1 以外による退職に該当するとき ) 漢字 カタカナ 漢字 ( 旧姓 ) 共済契約者 出産 育児休業 開始 育児休業 840 終了 パパ ママ育休プラス 976 有 無 半延長の理由 ( 1) 氏名又は名称 住 833 ( 変更 ) 生退職 明治 平成 事務担当者氏名連絡先電話 ( 市外局 業務上の傷病又は業務上の死亡による退職 退職理由により添付書類が 4 犯罪等による退職 必要な場合があります 印 カード )( 局 )( 番 ) 育児休業期間の半延長の理由は次のとおりですので 該当する上記の欄の番を で囲んでください ( 1) 1 保育に入を希望しているが 入できない場合半延長の 2 子の養育を行っている配偶者であって 1 歳または1 歳 6ヶ以降子を養育する予定であったものが 死亡 負傷 疾病等の事情により子を養育することが困難になっ理由た場合 ( 2) 業務または職務の内容により俸給表で定める本俸を是正 調整するために 定額又は定率により毎支給するものが該当します 給与規程に明記されていることが必要俸給の調整です 詳しくは 配布したマニュアルの制度概要編 本俸額 をご覧ください 額 記入しないでください 徴収済税額 771 有無 773 受取済退職金額 国税 市町村民税 道府県民税 勤続数 請求者印請求者訂正印申告書印契約者印契約者訂正印調整額名称有無現認証明添付書類留保 振込区分 ( 注 ) 退職者が 退職手当金請求書 を提出しない場合は 被共済職員退職届 のみを記入し速やかに提出してください なお 次の理由に該当する場合は の中にチェックを入れてください その他の理由がある場合は欄外に記載してください [ 在不明 退職者が請求放棄をしている 一未満 ] 820 確認

2 ( 約款様式第 7 の 2) 重要事項説明 退職手当金請求書 平成 私は 上記重要事項説明を理解した上で 退職手当金を請求します なお 請求する私は反社会的勢力ではなく また 反社会的勢力への関与はありません 請 求 者 振 込 先 金 融 機 関 退職手当の支払者の A 請求者区分 ( 続柄 ) フリガナ生連絡先電話番 退職者本人 1 明治市外局局番 2 相続人 ( ) 氏名印 3 昭和 3 遺族 ( ) 郵便番住 在地 ( 住 ) 名称 ( 氏名 ) 一般生活 退職の区分等 402 口座番 ( 右詰めで記入してください ) 583 扶助 個人番の取得目的 あなたの個人番は税務手続きに利用します この A 欄には 全ての人が 記載してください ( あなたが 前に退職手当等の支払を受けたことがない場合には 下の B 以下の各欄には記載する必要がありません ) 1 退職手当等の支払を受けることとなった 独立行政法人福祉医療機構理事長様 預金種目 普通 税務署長市町村長殿 東京都港区虎ノ門 4 丁目 3 番 13 独立行政法人福祉医療機構 法人番 以下の説明は社会福祉施設職員等退職手当共済法 ( 以下 法 と記載 ) に基づくものとします 2 退職した場合 退職手当金の請求あるいは法第 11 条で規定する被共済職員期間の合算の利用のいずれかを選択でき 退職金の請求は本紙により行います 3 退職者の犯罪行為による退職 ( 法第 13 条 ) のほか 虚偽報告その他 法の規定により退職手当金が支給されない場合があります あなたの の 信用金庫 農業協同組合支店 出張 口座名義 ( 左詰めでカタカナで記入してください ) < 個人情報の取扱いに関する注意事項 > 請求者又は退職者に係る個人情報は 退職手当共済業務及びこれに附帯する業務の範囲内で利用されます 平成平成分退職得の受給に関する申告書芝退職得申告書 氏名 現住 個人番 その 1 1 現在の住 有 無 この申告書の提出先から受ける退職手当等についての勤続期間 至 機構受付付印 記入 金融機関コード店番振込先金融機関名を記入のうえ で囲んでください 銀行 信用組合本店 支 あなた以外の預金口座には送金できません 支払者受付印 印 原則 被共済職員退職届 ( 約款様式第 7 ) と併せてご提出下さい のりづけとし ホッチキスでとめないでください 源泉徴収票貼付欄 B C D E あなたが本中に他にも退職手当等の支払を受けたことがある場合には この B 欄に記載してください 4 本中に支払を受けた他の退職手当等についての勤続期間 あなたが前以前 4 内 ( そのに確定拠出金法に基づく老齢給付金として支給される一時金の支払を受ける場合には 14 内 ) に退職手当等の支払を受けたことがある場合には この C 欄に記載してください 6 前以前 4 内 ( そのに確定拠出金法に基づく老齢給付金として支給される一時金の支払を受ける場合には 14 内 ) の退職手当等についての 9 B の退職手当等についての勤続期間 (4) に通算された前の退職手当等についての勤続期間 B 又は C の退職手当等がある場合には この E 欄にも記載してください 区分 退職手当等の支払を受けることとなった B : : : : C : : 至 収入金額 7 3 又は5の勤続期間のう ち 6の勤続期間と重複して 至 いる期間 至 勤続期間 A 又はBの退職手当等についての勤続期間のうちに 前に支払を受けた退職手当等についての勤続期間の全部又は一部が通算されている場合には その通算された勤続期間等について このD 欄に記載してください 8 A の退職手当等についての勤続期間 (3) に通算された前の退職手当等についての勤続期間 5 3と4の通算勤続期間至至 10 3 又は5の勤続期間のう ち 8 又は9の勤続期間だけ 至 からなる部分の期間 至 源泉徴収額 11 7と10の通算期間 特別徴収税額 市町村民税 ( 円 ) 道府県民税 ( 円 ) 支払いを受けた : : 注意 1 この申告書は 退職手当等の支払を受ける際に支払者に提出してください 提出しない場合は 得税及び復興特別得税の源泉徴収税額は 支払を受ける金額の 20.42% に相当する金額となります また 市町村民税及び道府県民税については 延滞金を徴収されることがあります 2 B の退職手当等がある人は その退職手当等についての退職得の源泉徴収票 ( 特別徴収票 ) 又はその写しをこの申告書に添付してください 至 退職の区分 一般 一般 支払者の在地 ( 住 ) 名称 ( 氏名 )

3 ( 約款様式第 7 の3) 機構受付付印 846 合算制度利用申出書 1 独立行政法人福祉医療機構理事長様 退職者ご本人が記載ください 記入 平成 私は 下記重要事項説明を理解したうえで 合算制度を利用します 重要事項説明 312 請求者区分 ( 続柄 ) フリガナ 生 379 連絡先電話番 明治市外局局番 1 退職者本人氏名印 3 昭和 郵便番 以下の説明は社会福祉施設職員等退職手当共済法 ( 以下 法 と記載 ) に基づくものとします 2 退職した場合 退職手当金の請求あるいは法第 11 条で規定する被共済職員期間の合算の利用のいずれかを 選択でき 合算制度の利用は本紙での申出が必要です 3 退職者の犯罪行為による退職 ( 法第 13 条 ) のほか 虚偽報告その他 法の規定により退職手当金が支給され ない場合があります 4 次のいずれかに該当するときは 2 でいう期間の合算はできません ア. 退職手当金を請求したとき イ. 退職を含めて被共済職員としての在籍期間が 1 未満のとき ウ. 今回の申出に伴う退職が 3 に該当するとき エ. 退職後 3 以内 ( 平成 以前の退職においては 2 以内 ) に 再び被共済職員にならなかった 場合には 期間の合算ができないことを承諾できないとき 402 住 < 個人情報の取扱いに関する注意事項 > 退職者に係る個人情報は 退職手当共済業務及びこれに附帯する業務の範囲内で利用されます 原則 被共済職員退職届 ( 約款様式第 7 ) と併せてご提出下さい 参考 1 再度 当機構の共済制度に加入される場合 下記のチャート図により加入の可否をご確認下さい 2 本申出書のコピー 1 部を控えとして保管のうえ 再び加入することが可能の場合 本申出書のコピーを法人事務ご担当者にお渡しすると共に合算制度を利用していることをお伝えいただくと手続きが円滑に進みます ご退職から復期期限までに異動先がお決まりになりましたら 再びご加入できるか次の手順でご確認ください ( 留意点 ) 手順 1. 復帰期限内ですか? 合算できません 復帰期限は 退職から3 以内 ( 但し 平成 以前に退職した場合 2 以内 ) です 手順 2. 異動先は共済契約している社会福祉法人ですか? 平成 13 度から新規に共済契約する相手は 原則 社会福祉法人 のみとなっています 手順 3. 契約対象となっている施設 事業ですか? 経営する全施設 事業が加入されているとは限りません また 制度改正後に採用した職員を加入させない手続きをしている場合もあります 手順 4. 加入要件を満たしていますか? 被共済職員加入要件 ( ) をご確認ください 手順 5. 法人事務ご担当者に 合算申出 として加入手続きをとっていただいてください 被共済職員加入要件 退職手当共済制度の加入対象者は 共済契約者に使用され かつ その者の経営する加入対象施設等の業務に常時従事することを要する職員で次のア ~ ウの職員をいいます ア. 雇用期間に定めのない職員 ( いわゆる正規職員 ) は 採用から加入します イ.1 の雇用期間を定めて使用される職員で 労働時間が就業規則で定める正規職員の定労働時間の 3 分の 2 以上の者は 採用から加入します ウ.1 未満の雇用期間を定めて使用され その期間の更新により引き続き 1 を経過した職員で 労働時間が就業規則で定める正規職員の定労働 時間の 3 分の 2 以上の者は 採用から 1 経過したから加入します 非常勤職員 嘱託 パート等の名称で呼ばれる者を含みます 合算制度についてご不明な点があれば忌憚無く独立行政法人福祉医療機構退職共済課 ( ) にご連絡ください

4 ( 添付書類 ) 機構受付付印 本人確認書類貼付用用紙 注意事項 氏名の変更が伴う場合 旧姓から新姓への変更が確認できる公的証明書 ( 戸籍抄本 ( 写 ) 旧姓と新姓が確認できる住民票 ( 写 ) または運転免許証の表裏 ( 写 )) が必要となります 個人番カードの写し又は番通知カードの写しを貼付して下さい 顔写真付きの身分証明書等身分確認書類を貼付して下さい

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