ガイドライン公聴会

Size: px

Start display at page:

Download "ガイドライン公聴会"

けいざぶろうさわい
5 years ago
Views:

1 大腸癌治療ガイドライン 2014( 案 ) 2013 年 7 月 5 日開催公聴会資料より

2 ガイドライン作成方法ーエビデンスレベルと推奨度 1) 総体としてのエビデンスのレベルを決定 2) 推奨の強さを決定, GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) システムの考え方を参考

3 エビデンスの質の定義エビデンスレベルA エビデンスレベル B エビデンスレベル C エビデンスレベル D 真の効果がその効果推定値に近似していると確信できる効果の推定値が中程度信頼できる効果推定値に対する信頼は限定的である推奨の強さ効果推定値がほとんど信頼できない推奨の強さ推奨度 1 ( 強い推奨 ) 実施することを推奨する実施しないことを推奨する 2 ( 弱い推奨 ) 実施することを提案する実施しないことを提案する

4 1 Stage 0 Stage III 大腸癌の治療方針改定案 1) 内視鏡治療 cm 癌,cSM 癌の治療方針内視鏡的摘除の適応基準 (1) 粘膜内癌, 粘膜下層への軽度浸潤癌 (2) 大きさは問わない (3) 肉眼型は問わない追加コメント大腸の ESD は,2012 年 4 月に早期悪性腫瘍に対して保険適用が認可された大きさにかかわらず一括摘除が可能な内視鏡摘除手技であるが, 技術的難易度が高く合併症 ( 穿孔 ) の危険性が高いので, 施行術者の技量を考慮して施行する現時点では, 径 2cm から 5cm までの病変が保険適用になっている ( 内視鏡領域追加 CQ) 内視鏡的摘除の適応基準 (1) 粘膜内癌, 粘膜下層への軽度浸潤癌 (2) 最大径 2 cm 未満 (3) 肉眼型は問わない

5 改定案 CQ 2: 最大径 2 cm 以上の cm 癌 csm 癌の内視鏡的摘除における注意点は何か? 正確な術前内視鏡診断が必須であり, 術者の内視鏡的摘除の技量を考慮して,EMR, 計画的分割 EMR,ESD による摘除の適応を決定する ( 推奨度エビデンスレベル 1B) CQ 2: 最大径 2 cm 以上の cm 癌 csm 癌の内視鏡的摘除推奨カテゴリー B 正確な術前内視鏡診断が必須であり, 術者の内視鏡的摘除の技量を考慮して,EMR, 分割 EMR,ESD による摘除の適応を決定する

6 改定案内視鏡領域追加 CQ: 大腸 ESD による大腸腫瘍の内視鏡摘除の注意点は何か? ESD の適応は, 原則早期悪性腫瘍に対してであり, 正確な術前内視鏡診断と術者の内視鏡的摘除の技量を考慮して決定する ( 推奨度エビデンスレベル 1B)

7 改定案 1 Stage 0 Stage III 大腸癌の治療方針 2) 手術治療コメント切離腸管長 1 D1, D2, D3 郭清では大腸癌取扱い規約に定める腸管傍リンパ節が郭清されるよう切離腸管長を決定する 2 結腸癌における腸管傍リンパ節の範囲は腫瘍と支配動脈の位置関係から決定する腫瘍辺縁から 10cm 以上離れた腸管傍リンパ節の転移は稀である 3 直腸癌における腸管傍リンパ節の範囲は口側は最下 S 状結腸動脈流入点肛門側は RS 癌および Ra 癌では腫瘍辺縁から 3cm Rb 癌では 2cm までの範囲である RS 癌および Ra 癌で 3 cm 以上,Rb 癌で 2 cm 以上の直腸間膜内肛門側進展は稀である 19) 1 結腸癌での腸管切離長は腫瘍と支配動脈の関係を考慮して決定する腫瘍から 10 cm 以上離れた壁在リンパ節および腸管傍リンパ節の転移は稀であり, このような症例の予後は不良であることを考慮すると,10 cm 以上の腸管切除長が必要なことは多くない 2 RS 癌および Ra 癌では 3 cm 以上,Rb 癌では 2 cm 以上の直腸間膜内肛門側進展は稀である 19) 肛門側直腸間膜の切離長は RS 癌と Ra 癌では 3 cm,rb 癌では 2 cm を目安とする

8 1 Stage 0 Stage III 大腸癌の治療方針 2) 手術治療改定案新設括約筋間直腸切除術括約筋間直腸切除術 (ISR:Intersphincteric resection) は肛門に近い下部直腸癌に対し内肛門括約筋を合併切除することにより肛門側切離端を確保し永久人工肛門を回避する術式である手技が高難度であること根治性および術後排便機能などの患者 QOL に与える影響についてのエビデンスが十分でないことから癌の組織型や壁深達度などの腫瘍側要因年齢や括約筋のトーヌスなどの患者側要因だけでなく術者の経験技量を考慮して慎重に適応を決定する

9 1 Stage 0 Stage III 大腸癌の治療方針 2) 手術治療改定案直腸局所切除経肛門的切除には, 直視下に切除縫合する方法と経肛門的内視鏡下切除術がある 18) 直視下に切除縫合する方法には用手的に切除縫合する従来法と自動縫合器を用いる方法追加 2) がある直腸局所切除の目的には診断と治療の両面がある本法は摘除生検 (excisional biopsy) であり切除標本の組織学的検索によって治療の根治性と追加治療 ( リンパ節郭清を伴う腸切除 ) の必要性を判定する判定基準は CQ-1 内視鏡的摘除後の追加治療の適応基準に準ずる直腸局所切除直腸局所切除のアプローチ法は経肛門的切除, 経括約筋的切除, 傍仙骨的切除に分類され 17), 経肛門的切除には, 直視化に腫瘍を切除する従来法と経肛門的内視鏡下切除術 (TEM:transanal endoscopic microsurgery) がある 18) TEM では, 従来法より口側の病変も切除することが可能である

10 改定案海外のランダム化比較試験やコクランレビューにおいて結腸癌およびRS 癌に対する腹腔鏡下手術の安全性および長期成績が開腹手術と比較して同等であることが報告されているしかしながら腹腔鏡下のD3 郭清は難度が高いので,cStage II cstage IIIに対しては個々の手術チームの習熟度を十分に考慮して適応を決定するまた, 横行結腸癌, 高度肥満例, 高度癒着例も高難度であることに留意する結腸癌および RS 癌に対する D2 以下の腸切除, すなわちcStage 0 cstage Iがよい適応である直腸癌に対する腹腔鏡下手術の有効性と安全性は十分に確立されていない適正に計画された臨床試験として実施することが望ましい ( 推奨度エビデンスレベル1B) CQ 3: 大腸癌に対する腹腔鏡下手術は有効か? CQ 3: 大腸癌に対する腹腔鏡下手術推奨カテゴリー B 腹腔鏡下手術には, 開腹手術とは異なる手術技術の習得と局所解剖の理解が不可欠であり, 手術チームの習熟度に応じた適応基準を個々に決定すべきである腹腔鏡下手術は, 結腸癌および RS 癌に対する D2 以下の腸切除に適しており,cStage 0 cstage I がよい適応である D3 を伴う腹腔鏡下結腸切除術は難度が高いので,cStage II cstage III に対しては習熟度を十分に考慮して適応を決定すべきであるまた, 横行結腸癌, 高度肥満例, 高度癒着例も高難度である直腸癌に対する腹腔鏡下手術の有効性と安全性は十分に確立されていない

11 改定案 Stage IV 大腸癌の治療方針コメント 2 肝転移を伴う場合切除のタイミングについては原発巣と肝転移巣との同時切除も安全に行われるが 20), 肝切除の難度や患者の全身状態等により, 異時切除も行われるしかし同時切除と異時切除のどちらが長期予後に寄与するかは明らかではない 8 遠隔転移巣切除後の補助療法大腸癌遠隔転移巣切除後の補助化学療法の有効性と安全性は確立されておらず生存期間の延長を検証したランダム化比較試験はない 26) 追加 1) ( 追加 CQ1) 適正に計画された臨床試験として実施するのが望ましいコメント 2 肝転移を伴う場合原発巣と肝転移巣との同時切除も安全に行われるが 20), 肝切除の難度や患者の全身状態等により, 異時切除も行われる 8 遠隔転移巣切除後の補助療法再発高危険群であり, 化学療法が一般的に行われているが, その治療効果は確認されておらず, 臨床試験で検討中である 26)

12 改定案 CQ 4: 切除不能な遠隔転移を有する症例に原発巣切除は有用か? 切除不能な遠隔転移を有する症例に対する原発巣切除の有用性は原発巣による症状遠隔転移の状態全身状態等個々の状況によって異なる 1 他の療法では制御困難な原発巣による症状があり過大侵襲とならない切除であれば原発巣を切除して早期に全身化学療法を行うことが推奨される ( 推奨度エビデンスレベル 1C) 2 ただし原発巣による症状がない場合の原発巣切除の有用性は確立されていない CQ 4: 切除不能な遠隔転移例における原発巣切除推奨カテゴリー B 原発巣切除の適否は, 原発巣による症状, 遠隔転移の状態, 全身状態等, 個々の状況に応じて決定すべきである他の療法では制御困難な原発巣による症状があり, 耐術能に問題がなく, 過大侵襲とならない切除であれば, 原発巣切除が望ましい場合が多い

13 再発大腸癌血行性転移の治療方針 *** *** 化学療法の奏効により切除可能となる場合がある

14 3 再発大腸癌の治療方針再発大腸癌の治療方針改定案追加再発臓器が 2 臓器以上の場合, それぞれが切除可能であれば切除を考慮してもよいが 24,27,28), 治療効果について統一見解は得られていない ( 新 CQ7) 切除不能と判断された肝転移に対して全身化学療法が奏効して根治切除が可能になる症例が存在する (CQ10) 再発臓器が 2 臓器以上の場合, それぞれが切除可能であれば切除を考慮してもよいが 24,27,28), 治療効果については統一見解は得られていない

15 改定案 CQ 7: 肝転移と肺転移の双方を同時に有する症例に対する切除の適応は何か? 肝転移と肺転移の双方を同時に有する症例に対する切除の有効性が示されており, 切除可能な肝肺転移に対しては切除を考慮するしかし, 手術適応基準を決するに足るデータはないこと治癒率は高くないこと, 切除の予後予測因子 (predictive factor) は不明であることなどに関する十分なインフォームドコンセントを得る必要がある ( 推奨度エビデンスレベル2D) CQ 7: 肝肺転移を有する症例に対する切除推奨カテゴリー C 同時期に肝肺転移を有する症例に対する切除の有効性が示されており, 切除可能な肝肺転移に対しては切除を考慮すべきであるしかし, 手術適応基準を決するに足るデータはない治癒率は高くないこと, 切除の予後予測因子 (predictive factor) は不明であることなどに関する十分なインフォームドコンセントを得る必要がある

16 改定案 CQ-10: 化学療法が奏効して切除可能となった肝肺転移に対する切除は有効か? 肝または肺に限局した転移例で化学療法が奏効して切除可能となった場合には切除を考慮すべきである ( 推奨度エビデンスレベル 2D) CQ 10: 切除不能肝転移に対する化学療法推奨カテゴリー B 化学療法が奏効して切除可能となった肝転移には肝切除を考慮すべきである切除不能肝転移に対する肝動注療法と全身化学療法の生存期間の延長効果には明らかな差は認められていない

17 改定案 4 血行性転移の治療方針コメント肝切除 3 転移巣の数, 大きさ, 部位および予測残肝容量を総合的に評価し, 転移巣の完全切除が可能か否かを判定する 4 10mm 未満の病変に対する感度は CT より MRI が有意に高いことが報告されている追加 2) FDG-PET の肝転移診断と治療に対する有効性は確立されていない 6 同時性肝転移では, 原発巣の切除を先行し, 原発巣の根治性を評価してから肝転移を切除してもよい同時性肝転移の切除時期については明確な結論は得られていない追加 3,4) 肝切除 3 転移巣の数, 大きさおよび部位を評価し, 転移巣の完全切除が可能か否かを判定する 5 同時性肝転移では, 原発巣の切除を先行し, 原発巣の根治性を評価してから肝転移を切除してもよい

18 改定案追加 4 血行性転移の治療方針コメント切除以外の治療法 3 熱凝固療法は低侵襲性が利点であり, 局所制御効果および長期生存例が報告されている 56,57) ただし, いまだ十分な症例集積によって長期予後を検討した報告はなく, 有効性の評価は定まっていない切除に比べて再発率が高く, 長期生存も不良であるという報告もある 58) ため外科切除の代替治療としては推奨されない追加 9) ( 追加 CQ2) 4 本邦においては体幹部定位放射線治療や密封小線源治療の有効性を支持するデータは存在しない切除以外の治療法 3 熱凝固療法は低侵襲性が利点であり, 局所制御効果および長期生存例が報告されている 56,57) ただし, いまだ十分な症例集積によって長期予後を検討した報告はなく, 有効性の評価は定まっていない切除に比べて再発率が高く, 長期生存も不良であるという報告もある 58)

19 改定案外科領域追加 CQ 2: 肝転移に対する熱凝固療法は有効か? 1 熱凝固療法の有効性を示す報告は少なく第一選択治療としては推奨されない ( 推奨度エビデンスレベル 1C). 2 肝転移に対する熱凝固療法は局所再発のリスクが高いため切除可能であれば, まず切除を考慮すべきである.

20 改定案外科領域追加 CQ 1: 遠隔転移巣切除後の補助化学療法は有効か? 大腸癌遠隔転移巣切除後の補助化学療法の有効性と安全性は確立されていない適正に計画された臨床試験として実施するのが望ましい ( エビデンスレベル C) CQ 8: 肝転移根治切除後の補助化学療法推奨カテゴリー B 肝切除後の補助化学療法の有効性は確立されていない臨床試験として検証していくことが望ましい

21 改定案 CQ-9: 切除可能な肝転移に対する術前補助化学療法は有効か? 切除可能な肝転移に対する術前化学療法の有効性と安全性は確立されていない適正に計画された臨床試験として実施するのが望ましい ( エビデンスレベル D) CQ 9: 切除可能肝転移に対する術前化学療法推奨カテゴリー B 切除可能肝転移に対する術前化学療法の安全性は確立されていない適正に計画された臨床試験として実施すべきである

22 5 化学療法 1) 補助化学療法 : レジメン期間改定案 : 推奨される療法 ( 日本における保険適応収載順 ) 5-FU+LV UFT+LV Cape FOLFOX CapeOX 推奨される投与期間 (CQ13) 投与期間 6 カ月を原則とする推奨される療法 ( 日本における保険適応収載順 ) 5-FU+LV 療法 UFT+LV 療法 Capecitabine 療法 FOLFOX4 療法または mfolfox6 療法 (CQ-14) 推奨される投与期間 (CQ13) 投与期間 6 カ月を原則とする

23 5 化学療法 1) 補助化学療法 1 改定案 : コメント 1 術後補助化学療法は, 術後 9 週以降の開始では治療効果が減弱するとの報告があるため 4 8 週頃までに開始することが望ましい 2 補助化学療法期間中は, 切除不能な進行再発大腸癌に対する全身化学療法と同様の有害事象が起こり得る少なくともコース毎に, 自他覚症状の観察, 臨床検査値の確認が必要である 3 削除 1 術後補助化学療法は, 4 8 週頃までに開始することが望ましい 2 補助化学療法期間中は, 切除不能な進行再発大腸癌に対する全身化学療法と同様の有害事象が起こり得る少なくとも 2 週ないし 4 週毎に, 自他覚症状の観察, 臨床検査値の確認が必要である 3 5-FU+LV 療法には,RPMI(Roswell Park Memorial Institute) 法,Mayo 法,de Gramont 法,AIO 法などがあるわが国では RPMI の週 1 回投与法が保険の承認用法であった経緯から, 現在までに汎用されてきたが, 投与法による有効性の差はないと考えられているなお,Mayo 法は日本の保険では未承認の用法である

24 改定案 : コメント 5 化学療法 1) 補助化学療法 2 4 Stage III 結腸癌に対する術後補助化学療法として, 静注 5-FU+LV に OX を併用した場合 (FOLFOX,FLOX および CapeOX) の再発抑制および生存期間に対する上乗せ効果が欧米のランダム化比較試験で示されているただし FLOX は Grade 3/4 の下痢が 38% と高頻度にみられたことから実地診療での使用は推奨されない日本の大腸癌の手術成績は概して海外よりも良好であり大腸癌全国集計 ( 年度症例 ) では pstage IIIa/IIIb 結腸癌の 5 年生存割合はそれぞれ 77.3% 68.1% pstage IIIa/IIIb 直腸癌の 5 年生存割合は 76.0%, 58.8% であるしたがって海外臨床試験成績をもとに各患者の術後補助化学療法を決定する際には期待される生存期間の上乗せのみならず OX 併用による蓄積性末梢神経障害などの有害事象および医療コストについての十分なインフォームドコンセントのもとに判断する必要がある (*CQ-14 は削除 ) 6 Stage III 結腸癌に対する術後補助化学療法として, 静注 5-FU+LV 療法に L-OHP を併用した場合 (FOLFOX4 療法,FLOX 療法 ) の再発抑制および生存期間に対する上乗せ効果が欧米の RCTで示されている国内でも 2009 年 8 月に上記適応内容で承認され使用可能となったしかし, 経口抗がん剤と L-OHP との併用は, 欧米での有用性の報告はあるものの, 国内では 2010 年 7 月現在, 未承認である (CQ 14)

25 5 化学療法 1) 補助化学療法 3 改定案 : コメント 5 術後補助化学療法として, 静注 5-FU+LV に IRI を併用した場合 (IFL, FOLFIRI) の再発抑制および生存期間に対する上乗せ効果は示されていない術後補助化学療法としての分子標的治療薬の上乗せ効果は,NSABP C08 試験 (FOLFOX±Bmab), AVANT 試験 (FOLFOX±Bmab, CapeOX±Bmab) および N0147 試験 (FOLFOX±Cmab), PETACC-8 試験 (FOLFOX±Cmab) において示されなかった 5 術後補助化学療法として, 静注 5-FU+LV 療法に CPT-11 を併用した場合 (IFL 療法, FOLFIRI 療法 ) の再発抑制および生存期間に対する上乗せ効果は示されていない 7 術後補助化学療法としての分子標的治療薬の有用性は,NSABP C08 試験 (FOLFOX±bevacizumab) および N0147 試験 (FOLFOX±cetuximab) において示されなかった

26 5 化学療法 1) 補助化学療法 4 改定案 : コメント 6 Stage III 直腸癌に対する術後補助化学療法として,UFT 投与群は手術単独群よりも有意に再発抑制効果および生存期間延長効果が高いことが国内のランダム化比較試験で示されているこれら国内 RCT はいずれも LV が国内未承認時におこなわれた LV が承認されている現状では UFT+LV など上記推奨される療法に記されたレジメンを使用することが望ましい 8 Stage III 直腸癌に対する術後補助化学療法として,UFT 投与群は手術単独群よりも有意に再発抑制効果および生存期間延長効果が高いことが国内の RCT で示されている

27 5 化学療法 2) 切除不能進行再発大腸癌改定案 : 導入部分に新規追加記載強力な治療が適応となる患者と強力な治療が適応とならない患者に分けて治療方針を選択するのが望ましい強力な治療が適応とならない患者とは, 患者因子と腫瘍の状態との両面から定義されるすなわち患者因子として, 重篤な有害事象の発生を好まない, または重篤な併存疾患があり一次治療の OX,IRI や分子標的薬の併用療法に耐容性がないと判断される腫瘍の状態としては現在切除不能な多臓器 ( または多発 ) 転移があり将来的にも切除可能となる可能性が乏しい無症状かつ緩徐な腫瘍進行と判断される ( 急速な悪化の危険性が少ない ) 患者などである Cmab, Pmab は KRAS 野生型のみに適応される

28 5 化学療法 2) 切除不能進行再発大腸癌アルゴリズム (1/4)

29 5 化学療法 2) 切除不能進行再発大腸癌アルゴリズム (2/4)

30 5 化学療法 2) 切除不能進行再発大腸癌アルゴリズム (3/4)

31 5 化学療法 2) 切除不能進行再発大腸癌アルゴリズム (4/4)

32 5 化学療法 2) 切除不能進行再発大腸癌 : 一次治療改定案 : 赤字表記レジメンが追加修正箇所 (1) 強力な治療が適応となる患者 FOLFOX + Bmab CapeOX + Bmab FOLFOX CapeOX FOLFIRI + Bmab FOLFIRI FOLFOX + Cmab / Pmab FOLFIRI + Cmab / Pmab FOLFOXIRI Infusional 5-FU + LV + Bmab Cape+ Bmab Infusional 5-FU + LV Cape UFT + LV (2) 強力な治療が適応とならない患者 Infusional 5-FU + LV+ Bmab Cape+Bmab Infusional 5-FU + LV Cape UFT + LV

33 5 化学療法 2) 切除不能進行再発大腸癌 : 二次治療改定案 : 赤字表記レジメンが追加修正箇所 (1) 強力な治療が適応となる患者 (a)ox を含むレジメンに不応不耐となった場合 FOLFIRI + Bmab FOLFIRI IRIS IRI FOLFIRI( または IRI) + Cmab / Pmab (b)iri を含むレジメンに不応不耐となった場合 FOLFOX + Bmab CapeOX + Bmab FOLFOX CapeOX (c)5-fu,ox,iri を含むレジメンに不応不耐となった場合 IRI + Cmab / Pmab Cmab / Pmab Regorafenib (2) 強力な治療が適応とならない患者 BSC 可能なら, 最適と判断されるレジメンを考慮

34 5 化学療法 2) 切除不能進行再発大腸癌 : 三次治療以降改定案 : 三次治療以降の化学療法として以下のレジメンを考慮する IRI + Cmab / Pmab Cmab / Pmab Regorafenib

35 5 化学療法 2) 切除不能進行再発大腸癌 : コメント改定案 : 5 強力な治療が適応となる患者であっても, 緩徐な腫瘍進行と判断される症例または重篤な有害事象の発生を好まない患者などに対しては,Infusional 5-FU +LV, Cape, UFT+LV, Infusional 5-FU+LV+Bmab, Cape+Bmab なども選択肢となり得る 6 強力な治療が適応とならない患者には,Infusional 5-FU+LV, Cape, UFT+LV, Infusional 5-FU+LV+Bmab, Cape+Bmab などを考慮する強力な治療が適応とならない患者への二次治療以降の治療は, 可能なら, 最適と判断されるレジメンを考慮する 5 一次治療の L-OHP または CPT-11 併用療法に耐容性 (tolerability) がないと判断される症例に対しては,UFT+LV 療法,5-FU+LV 療法 (RPMI 法,de Gramont 法,sLV5FU2 法 ) を考慮する bevacizumab 投与可能と判断される場合は,5-FU+LV+bevacizumab 療法も考慮する 6 bevacizumab の併用は, 直近の大手術 ( 通常 1 カ月以内 ) や動脈血栓塞栓症の既往例 ( おおむね 6 カ月以内など ) では避けるべきである

36 5 化学療法 2) 切除不能進行再発大腸癌 : コメント改定案 : 新規 7 一次治療における FOLFOXIRI の国内での使用経験は少なく, 安全性に十分配慮する必要がある 8 一次二次三次治療における Bmab, Cmab および Pmab の使い分けの明確なコンセンサスは得られていないまた, 分子標的治療薬 (Bmab と Cmab または Bmab と Pmab) の同時併用は, 一次治療例を対象とした 2 つのランダム化比較試験から毒性増強と効果減弱が示されており, 同時併用は行うべきでない 7 一次治療における cetuximab または panitumumab の国内での使用経験は少なく, 安全性に十分配慮する必要がある 8 bevacizumab, cetuximab および panitumumab の有効性や安全性を直接比較した結果は報告されておらず, 使い分けの明確なコンセンサスは得られていない 9 分子標的治療薬 (bevacizumab, cetuximab および panitumumab) の同時併用は, 一次治療例を対象とした 2 つの第 III 相試験から毒性増強と効果減弱が示されており, 同時併用は行うべきでない

37 5 化学療法 2) 切除不能進行再発大腸癌 : コメント改定案 : 新規 9 Regorafenib の有効性と安全性は,CORRECT 試験に基づいて評価されたもので, 添付文書にも記載されているように, 一次治療および二次治療における有効性と安全性は確立していないまた,PS 0 または PS 1 のみで確認され,PS 2 から PS 4 の患者に対する有効性と安全性は評価されていないことに留意する必要がある CORRECT 試験は, 切除不能進行再発大腸癌を対象として標準的な化学療法後 ( フッ化ピリミジン剤, OX, IRI, Bmab, Cmab/ Pmab(KRAS 遺伝子野生型のみ ) の病勢進行に対する regorafenib 単剤投与の有効性と安全性を BSC と比較検討した国際共同第 III 相臨床試験である

38 5 化学療法 2) 切除不能進行再発大腸癌 : コメント改定案 : 下記の 10 については前版から十分に周知されたと判断し削除する 10 KRAS 遺伝子変異の検査 (PCR 法, RFLP 法, SSCP 法, ダイレクトシークエンス法, 等 ) が保険承認されている

39 5 化学療法 2) 切除不能進行再発大腸癌 : コメント改定案 : 10 肝転移に対する肝動注療法の腫瘍縮小率は高いが, 生存期間において全身投与を上回る有効性は示されていない ( 新規 CQ 設定 ) 11 肝転移に対する肝動注療法の腫瘍縮小率は高いが, 生存期間において全身投与を上回る有効性は示されていない

40 改定案 CQ 11:70 歳以上の高齢者に術後補助化学療法は有用か? 70 歳以上の高齢者にも,PS が良好で主要臓器機能が保たれており, 化学療法に対してリスクとなるような基礎疾患や併存症がなければ, 術後補助化学療法を行うことが推奨される ( 推奨度エビデンスレベル 1A) CQ 11: 術後補助化学療法と年齢推奨カテゴリー A 70 歳以上の高齢者でも,PS が良好で主要臓器機能が保たれており, 化学療法に対してリスクとなるような合併症がなければ, 術後補助化学療法を行うことが可能である

41 改定案 CQ 12:Stage II 大腸癌に術後補助化学療法は施行すべきか? Stage II 大腸癌に対する術後補助化学療法の有用性は確立しておらず, すべての Stage II 大腸癌に対して一律に補助化学療法を行わないよう勧められる ( 推奨度エビデンスレベル 1A) CQ 12: Stage II 大腸癌に対する術後補助化学療法推奨カテゴリー A Stage II 大腸癌に対する術後補助化学療法の有用性は確立しておらず, すべての Stage II 大腸癌に対して一律に補助化学療法を適応することは妥当ではない

42 改定案 CQ 13: 術後補助化学療法の治療期間は 6 ヵ月が適切か? 術後補助化学療法の治療期間については確定的な結論は得られていないが, 現在のところ 6 カ月投与が標準的であり適切である ( 推奨度エビデンスレベル 1A) CQ 13: 術後補助化学療法の治療期間推奨カテゴリー A 術後補助化学療法の治療期間については確定的な結論は得られていないが, 現在のところ 5-FU ベースの補助化学療法は,6 カ月投与が標準的である

43 改定案 CQ 15-1: 二次治療における bevacizumab の投与は有効か? 一次治療における bevacizumab 投与の有無に関わらず二次治療として bevacizumab 併用化学療法を行うことは有効である ( 推奨度エビデンスレベル 2B) CQ 15: 二次治療における分子標的治療薬推奨カテゴリー B 一次治療に bevacizumab 投与がされていない場合のに時治療においては投与可能な症例に対しては bevacizumab の適正使用に準拠した投与を行うことが望ましいこの場合の至適投与量 (5mg/kg または 10mg/kg) についての明確なエビデンスはない

44 改定案 CQ15-2: 二次治療における分子標的治療薬 ( 抗 EGFR 抗体薬 ) の投与は有効か? KRAS 野生型において二次治療としての抗 EGFR 抗体薬 (cetuximab/panitumumab) を用いた治療を行うことは有効である ( 推奨度エビデンスレベル 2B) 改定案では 15-1,15-2 の 2 項目に分けて記載した CQ-16 :KRAS 遺伝子変異と抗 EGFR 抗体薬は削除した関連するサイトメモ抗 EGFR 抗体薬とEGFR 免疫染色は削除した CQ 15: 二次治療における分子標的治療薬推奨カテゴリー B 一次治療に bevacizumab 投与がされていない場合のに時治療においては投与可能な症例に対しては bevacizumab の適正使用に準拠した投与を行うことが望ましいこの場合の至適投与量 (5mg/kg または 10mg/kg) についての明確なエビデンスはない

45 改定案化学療法追加 CQ: 肝転移に対する肝動注療法は有用か? 切除不能肝転移に対してフッ化ピリミジン単独による肝動注療法と全身化学療法の比較では生存期間に明らかな差は認められていないまた多剤併用全身化学療法に対する肝動注療法の有用性は確立していない ( 推奨度エビデンスレベル 1C)

46 6 放射線療法改定案 1) 補助放射線療法補助放射線療法の目的は直腸癌の局所制御率の向上である術前照射ではさらに肛門括約筋温存率と切除率の向上が得られることが示唆されているしかし生存率の改善に関しては現時点で補助放射線療法の目的とするだけのエビデンスは存在しない 1) 補助放射線療法補助放射線療法の目的は直腸癌の局所制御率の向上, 生存率の改善であり, 術前照射ではさらに肛門括約筋温存率と切除率の向上も目的とする術前照射は深達度 css/ca 以深または cn 陽性, 術後照射は深達度 pss/pa 以深または pn 陽性, 術中照射は外科剥離面陽性 (RM+) または剥離面近傍への癌浸潤 (RM±) を対象とする

47 改定案 CQ 17: 直腸癌に対する術前化学放射線療法は有効か? 欧米においては直腸癌に対する術前化学放射線療法は TME 単独と比較して局所再発率を低下させるが生存率の改善には寄与しないことが報告されている欧米と術式が異なる本邦においては腫瘍下縁が腹膜反転部より肛門側にある直腸癌に対する術前化学放射線療法の有用性は確立していない ( 推奨度エビデンスレベル 1 B) CQ 17: 直腸癌に対する術前化学放射線療法の意義推奨カテゴリー C 欧米では直腸癌に対する術前化学放射線療法が標準的治療に位置づけられているが, 本邦では有効性と安全性を示すエビデンスが乏しい適正に計画された臨床試験として実施することが望ましい

48 改定案 CQ 18: 切除不能な局所進行局所再発直腸癌に対する化学放射線療法は有効か? 1 治療の腫瘍縮小効果によっては R0 切除可能になると判断される局所進行局所再発直腸癌に対しては切除を指向した化学放射線療法が放射線単独療法よりも推奨される ( 推奨度エビデンスレベル 1B) 2 症状緩和を目的とする場合には化学放射線療法も考慮される ( 推奨度エビデンスレベル 1C) CQ 18: 切除不能な局所進行局所再発直腸癌に対する化学放射線療法推奨カテゴリー C 切除不能と判断される局所進行局所再発直腸癌に対しても,R0 切除による治癒を指向した化学放射線療法の適応を検討する

49 改定案 7 緩和医療ケア緩和医療ケアとは, 患者の QOL の維持向上を目的としたケアの総称であるコメント 8 大腸癌における緩和医療の生命予後への寄与度は明らかでないが, 緩和ケアの早期導入により肺癌患者の QOL が向上し生存期間が有意に延長したとの報告がある追加 2) 緩和医療とは, がんにかかわる精神的, 身体的なさまざまな症状に対する緩和治療の総称であるコメント 8 現時点では, 緩和医療の生命予後への寄与度は明らかでないが, ホスピスケアを受けた肺癌と膵癌患者の生存期間がホスピスケアを受けてない患者よりも有意に延長したとの報告がある 182)

50 8 大腸癌手術後のサーベイランス改定案 1) 大腸癌根治度 A 切除後の再発に関するサーベイランス (1) pstage 0(pTis(M) 癌 ) は, 切除断端や吻合部の再発を対象とした定期的な内視鏡検査を考慮する他臓器の再発を対象としたサーベイランスは不要である 1) 大腸癌根治度 A 切除後の再発に関するサーベイランス Stage 0(pM 癌 ) は, 切除断端に癌が陰性であれば, サーベイランスは不要であるただし, 切除断端の評価が困難な場合は, 半年 1 年後に大腸内視鏡検査を行い, 局所再発の有無を調べる

51 8 大腸癌手術後のサーベイランス改定案 2) 大腸癌根治度 B 切除後および再発巣切除後のサーベイランス (1) pstage IV 症例のR0 切除後 ( 根治度 B) と再発巣切除症例のサーベイランスは Stage IIIの内容に準ずるが, 転移再発の切除臓器に再発再々発が多いことに留意する追加 (2) R1 切除のために根治度 B となった症例は遺残が疑われる臓器を標的とした綿密なサーベイラスを計画する 2) 大腸癌根治度 B 切除後および再発巣切除後のサーベイランス Stage III のサーベイランスに準ずるが, 転移再発の切除臓器に再発再々発が多いことに留意する

52 8 大腸癌手術後のサーベイランス改定案コメント ❸ 再発巣検索法 3) 胸部 CT, 胸部単純 X 線検査胸部 CT を省略して胸部単純 X 線検査を行う方法もあるが追加 1) 単純 X 線検査は空間分解能が低く切除可能な肺転移を見逃す危険性があることに留意する 199) (4) 腹部 CT, 腹部超音波検査腹部 CT を省略して腹部超音波検査を行う方法もあるが追加 1) 超音波検査の診断精度は検者の技量や検査臓器周囲の腸管の存在に影響されることよりリンパ節転移の検索も同時に行うことができる CT が推奨される 192,199,201) (3) 胸部 CT, 胸部単純 X 線検査胸部 CT を省略して胸部単純 X 線検査を行う方法もある 192) (4) 腹部 CT, 腹部超音波検査腹部 CT を省略して腹部超音波検査を行う方法もある 192)

53 8 大腸癌手術後のサーベイランス改定案 ❻ 異時性多重がんのサーベイランス多重がんを標的としたサーベイランスの要否に関しては遺伝性大腸癌を鑑別することが重要である追加 3) 散発性大腸癌の手術後に他臓器がん ( 重複がん ) の精査を定期的に行う根拠は乏しい (CQ 19(2)) 6 異時性多重がんのサーベイランス大腸癌術後に他臓器がん ( 重複がん ) の精査を定期的に行う必要性を示す知見はない (CQ 19)

54 改定案 19 B 大腸癌治癒切除後に多重がん ( 多発大腸癌および他臓器がん ) のサーベイランスは有効か? 1 大腸癌切除症例における異時性大腸癌の発生頻度は一般集団より高く定期的な大腸内視鏡検査の有効性が示されている ( 推奨度エビデンスレベル1B) 2 一方重複がんを標的とした術後サーベイランスの有効性は示されていないがん検診の必要性を啓蒙啓発し定期的な検診を勧めるのが妥当である ( 推奨度エビデンスレベル2C) 19 B 重複がん推奨カテゴリー B 遺伝性大腸癌以外の大腸癌の罹患歴は他臓器癌発生のリスク要因として確認されておらず, 大腸癌術後に重複がんを対象とした特別なサーベイランスを組み込むことは不要である

当院外科における大腸癌治療の現況

当院外科における大腸癌治療の現況当院外科で行っている大腸癌の治療尾道市立市民病院外科宇田征史大腸癌の診断検診 ( 便潜血陽性 ) で精査必要となり大腸内視鏡検査を行い発見血便, 便通異常, 腸閉塞等の症状出現後の精査で発見他疾患の精査にて偶然 CT 検査等で発見大腸癌と診断されたら進行程度 ( 病期 ) の診断を行う深達度 ( 癌の浸潤している深さ ) 転移の有無の検索 (CT,PET-CT,US 等 ) 血行性転移