ピッツバーグ睡眠質問票日本語版

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ひでかつちかね
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1 睡眠覚醒外来問診票 1 氏名男性女性年齢生年月日年月日記入年月日年月日身長 cm 体重 kg 20 歳の頃の体重 kg 職業 ( 仕事 ): 1) フルタイム ( 時間 / 日 ) 2) パートタイム ( 時間 / 日 ) 3) 学生 4) 退職している 5) 交代勤務者 6) その他 ( ) 同居者の有無 : a) 同居者がいる b) 独居 OSAS の発症要因として体重増加がかかわっているかどうか当たりをつけるどういう生活をしている人かを想定する本人の睡眠時の様子を観察できる人がいるかどうか睡眠覚醒外来を受診された理由は何ですか? あてはまるものをすべて選んで下さい 1) 眠気で困っている 2) 不眠で困っている 3) いびきや睡眠時の無呼吸が気になる 4) とくに困っていないが受診するようすすめられた 5) 現在治療中だがさらに詳しい診察を受けたい 6) その他本人の motivation や困り度をあらかじめ知る ( 患者のニーズを知っておかないと睡眠では押し付けの治療は困難 ) どれくらいの期間 ( 何年あるいは何ヶ月 ) 上記の問題を抱えておられますか? 年ヶ月睡眠習慣についての質問ですあてはまるにチェックをつけてください 1. 通常夜にアルコールを飲みますか? はいいいえ 2. 通常コーヒーその他カフェイン類を夕食後に飲みますか? はいいいえ 3. 通常就寝前に激しい運動をしますか? はいいいえ 4. 通常就寝前に喫煙しますか? はいいいえ 5. 通常夜遅くまでコンピューターを使用していますか? はいいいえ 6. 通常食後すぐに就寝しますか? はいいいえ 7. 通常静かで暗い部屋で眠っていますか? はいいいえ睡眠習慣スリープヘルスの良し悪しを知る 1

2 2 以下は過去 3 ヶ月間におけるあなたの通常の睡眠についての質問です特別な場合は考えずにごく普通の生活についてお答え下さい 1. この 3 ヵ月間あなたの寝付きはどうですか? 1) 寝付きには全く問題がないかあっても 1 ヵ月に 1 回未満である 2) 寝つきが悪いことが 1 ヵ月に 1 回以上ある 3) 寝つきが悪いことが 1 週間に 1 ー 2 回ある 4) 寝つきが悪いことが 1 週間に 3 ー 5 回ある 5) ほとんど毎晩寝つきが悪い 2. 寝床に入ってから ( 寝ようとして電気を消してから ) 眠りにつくまで平均して何分くらいかかりますか? a) ふだんの日には分時間ぐらいかかる b) 日曜や休日には分時間ぐらいかかる 3. この 3 ヵ月間夜中に途中で目がさめることが何度くらいありましたか? 2) 夜中に途中で目がさめることが 1 ヵ月に 1 回以上ある 3) 夜中に途中で目がさめることが 1 週間に 1 ー 2 回ある 4) 夜中に途中で目がさめることが 1 週間に 3 ー 5 回ある 5) ほとんど毎晩夜中に途中で目がさめる 4. この 3 ヵ月間夜中に途中で目がさめた場合平均して 1 晩に何回くらいでしたか? 1) 夜中に途中で目がさめることはほとんどない 2) 1 晩に 1 回くらいである 3) 1 晩に 2 回くらいである 4) 1 晩に 3 ー 4 回である 5) 1 晩に少なくとも 5 回くらい途中で目がさめる 5. この 3 ヵ月間朝早すぎる時間に目がさめその後 2 度と眠れなかったことが何回くらいありましたか? 5) ほとんど毎日目がさめるのが早すぎその後眠れない 6. この 3 ヵ月間夜はぐっすり眠れますか? 1) よく眠れる 2) まずまずよく眠れる 3) よくも悪くもない 4) あまりぐっすりと眠れない 5) 全然ぐっすりと眠れない不眠症状について : 不眠の自覚の有無どのように眠りにくいのか ( 入眠困難か中途覚醒か早朝覚醒か熟眠困難かこれらの組み合わせか ) を知る 2

3 7. この 3 ヵ月間医者から睡眠薬 ( あるいは睡眠導入剤や寝つきをよくする安定剤 ) をもらってのんだことがありますか? 5) ほとんど毎日睡眠薬をのんでいる不眠症状について : 対処するために服用している薬剤を知る 3 * 医師から処方されている睡眠薬 ( あるいは睡眠導入剤や寝つきをよくする安定剤 ) の名前がもしおわかりでしたらご記入下さい 8. 朝目がさめた後ひどく眠たく感じることがありますか? 5) ほとんど毎日朝目がさめたときに眠くてたまらない 9. 昼間にひどく眠たく感じることがありますか? 5) ほとんど毎日昼間に眠くてたまらない過度の眠気について : 眠気の有無頻度状況を知る 10. この 3 ヵ月間お仕事中に眠気が強くて今にも眠ってしまいそうになったことがありますか? 5) ほとんど毎日仕事中に眠気が強くて今にも眠ってしまいそうなる 11. この 3 ヵ月間くつろいでいるときに眠気が強くて今にも眠ってしまいそうになったことがありますか? 5) ほとんど毎日くつろいでいるときに眠気が強くて今にも眠ってしまいそうなる 12. あなたの 1 日の平均睡眠時間はどれぐらいですか? 1 日の平均睡眠時間は約時間分である睡眠習慣を知る 13. あなたの必要とする睡眠時間はどれくらいですか? ( 必要なだけ眠ってもよいと言われたら何時間くらい睡眠をとるでしょうか?) 時間分ぐらい 3

4 14. 就床時刻は何時ごろですか? 4 a) ふだんの日は時分頃 b) 日曜や休日は時分頃 15. 起床時刻は何時ごろですか? a) ふだんの日は時分頃 b) 日曜や休日は時分頃 16a. 昼間にどれくらい昼寝をしますか? 5) ほとんど毎日昼寝をする睡眠時間については平日と休日の違い睡眠時間帯 ( 同じ 7 時間でも何時から何時までなのか?) を知る昼寝は過度の眠気の反映かもしれないし睡眠負債を返しているのかもしれないし良い睡眠習慣として効果的に取っているのかもしれない 16b. 昼寝をされる場合何時間ぐらいされますか? 時間分ぐらい 17. いびきをかきますかあるいは家族などからいびきをかくと言われますか? 5) ほとんど毎日いびきをかくようである 18. どういういびきをかきますかあるいは家族などから言われますか? 1) いびきはかかないと思う 2) 規則正しいいびきでありあまり音量は大きくないと言われている 3) 規則正しいいびきであるがかなり大きいと言われている 4) 規則正しいいびきであるが非常にやかましいと言われている ( 隣の部屋にいても聞こえると言われたりする ) 5) いびきが非常に大きく息がつまったように途切れると言われている ( いびきが聞こえなくなって静かになったかと思うとまた息をふきかえしたかのように大きないびきが聞こえる ) 19. 睡眠中に息が止まると言われたことがありますか? 5) ほとんど毎日睡眠中に息が止まっているようである代表的な睡眠関連疾患である SAS に関する質問 20.1 週間に 1 ー 2 回かそれ以上いびきをかく方にお尋ねいたします初めていびきを指摘されたのは才のときである 21.1 週間に 1 ー 2 回かそれ以上睡眠中に息が止まると言われている方にお尋ねいたします初めて息が止まると指摘されたのは才のときである 4

5 22. この 3 ヵ月間よく夢を見ましたか? 5) ほとんど毎日夢を見るこの 3 ヵ月間夜中に大声で寝言を言ったりうなされることがありましたか? 5) ほとんど毎日寝言を言う 24. タバコを吸いますか a) いいえ b) はい ( 平均して本 / 日 ) 代表的な睡眠関連疾患である RBD を想定した質問 25. お酒を飲みますか a) いいえ b) はい * はいと答えた方だけ次の質問に答えて下さい * 睡眠に影響を及ぼす嗜好品や体重増加につながる嗜好品や食べ物に関する質問 A) どのくらいの頻度でお酒を飲みますか a) ほぼ毎日 b) 週に数回 c) 月に数回 B) 主にどのようなお酒を飲みますか a) 日本酒 b) ビール c) ウイスキー d) 焼酎 e) その他 ( ) C) 一度にどのくらいの量を飲みますかビール大 (633ml) 本洋酒 ( ダブル ) 杯ビール中 (500ml) 本ワイン杯ビール小 (350ml) 本その他日本酒焼酎合合 26. その他の嗜好品など : 1) ソフトドリンク ( スプライト, コーラ, ファンタ ): 缶 / 日 2) スナック菓子 : 袋 / 日 3) コーヒー / 紅茶 : 杯 / 日 4) ファーストフードで食べる回数 : 回 / 週 5

6 睡眠がきちんととれなかった夜の翌日にはどういったことが起こりますか? 当てはまるものをすべて選んでください 1. 昼間の疲れ ( 倦怠感眠気やる気が出ない等 ) 2. 仕事の能率の低下記憶力や集中力の低下 3. 気分の問題 ( いらいらする緊張するうっとおしい不安になりやすい怒りっぽくなる気持ちが混乱する等 ) 4. 身体的な問題 ( 筋肉痛やだるさ頭がふらふらする頭痛吐き気胸やけ等 ) 5. なし不眠の影響をどのように認知しているか不眠に対してのこだわりが強いかどうかを知る 6 ***** 質問は以上で終わりですが他に伝えたいことがあれば以下にお書き下さい **** Memo 6

せきがはら10月号.ec6

せきがはら10月号.ec6 10 2015 OCT. No.615 ~ ~ 毎日お酒を飲み休肝日がほとんどないお酒をのむときつまみはあまり食べないお酒を飲むペースが早いと言われる休日には昼間からお酒を飲むことが多い１日に日本酒２合ビール中びん２本以上飲む二日酔いの回数が増えたお酒を飲んで記憶をなくしたことがある飲み過ぎて肝機能が悪くなった当てはまる項目が多いほどアルコール依存症になる可能性が高いので