2

Size: px

Start display at page:

Download "2"

かずゆきいそみ
7 years ago
Views:

1 第 118 回北陸肝胆膵勉強会平成 22 年年度末大会記録集 ( 平成 22 年 12 月 4 日 ) 共催 : 北陸肝胆膵勉強会エーザイ株式会社事務局 : 金沢大学消化器乳腺移植再生外科 1

2 2

3 目次 1. 肝内胆管腺扁平上皮癌の 1 切除例金沢医科大学一般消化器外科上田順彦ほか C 型慢性肝炎の経過中に異時性に発生し多彩な病理像を示した肝腫瘍の一例厚生連高岡病院外科堀口雄大ほか膵頭部癌に対する膵頭十二指腸切除 113 ヶ月後に多発肝腫瘤が出現し診断に苦慮した 1 例石川県立中央病院消化器内科中西宏佳ほか神経内分泌癌と診断された多発性肝腫瘤の一例厚生連高岡病院消化器科國谷等ほか S-1 単剤が著効した非機能性膵内泌腫瘍の 1 手術例 : 術後経過を含めて金沢医科大学腫瘍内科学中谷直喜ほか悪性十二指腸狭窄に対し内視鏡的ステント留置を施行した 2 例高岡市民病院消化器内科大澤幸治ほか膵 solid serous adenoma の1 例石川県済生会金沢病院外科今井哲也ほか膵炎を併発した IPMN に対し腹腔鏡下膵体尾部切除を施行した1 例金沢大消化器乳腺移植再生外科中川原寿俊ほか腹腔鏡補助下脾温存膵体尾部切除術を施行した膵体部 IPMA の 1 例黒部市民病院外科中沼伸一ほか胆嚢管と下部胆管に狭窄をきたした広範囲胆道癌の 1 例福井済生会病院寺田卓郎ほか経口胆道鏡検査が切除範囲決定に有用であった胆管内乳頭状腫瘍 (IPNB) の 1 例金沢大学附属病院がん高度先進治療センター大坪公士郎ほか

腫大したリンパ節なし 2 DIC-CT; 右肝内胆管から右肝管までは描出されるが左右胆管合流部から胆嚢管合流部までの肝管および左枝胆管は描出されなかった以上より内側区と前腹側領域の一部を占拠する肝内胆管と診断した手術右肝動脈は腫瘍と癒着していたが剥離温存が可能であった拡大肝左葉切除

4 1. 肝内胆管腺扁平上皮癌の 1 切除例金沢医科大学一般消化器外科上田順彦大西敏雄富田泰斗大野由夏子横井美樹舟木洋木南伸一表和彦中野泰治小坂健夫金沢大学大学院がん局所制御学消化器乳腺移植再生外科高村博之症例 79 歳男性主訴肝腫瘍の精査加療現病歴近医での採血で肝機能異常と画像で肝腫瘍を認め切除の判定に当科紹介となる画像 1 CT: 肝臓の内側区域から前腹側区域の肝門部に進展する約 6cm 大の腫瘍を認め左肝内胆管は拡張していた肝門部に張り出した部分で門脈は圧排され左枝は閉塞していた右肝動脈は腫瘍に接して走行し圧排されていた腫大したリンパ節なし 2 DIC-CT; 右肝内胆管から右肝管までは描出されるが左右胆管合流部から胆嚢管合流部までの肝管および左枝胆管は描出されなかった以上より内側区と前腹側領域の一部を占拠する肝内胆管と診断した手術右肝動脈は腫瘍と癒着していたが剥離温存が可能であった拡大肝左葉切除尾状葉合併切除を施行した門脈は肝門部で腫瘍との剥離が困難で同部位で切除し吻合した病理腫瘍は cm 腫瘤形成型腫瘍の 90 ~ 95% は異常角化の目立つ高 ~ 中分化型扁平上皮癌で一部に腺癌成分の移行像も見られた sm(+) pt3, pn0, M0 pstageiii と判定された予後術後 7 カ月再発の兆候なく生存中である 4

5 術前診断と進展範囲診断 : 肝内胆管癌 ( 腫瘤形成型 ) T3, N0, M0 Stage Ⅲ 進展範囲 :H2, St-MA, cm B3: 左肝管閉塞右肝管の一部から総肝管にかけて高度狭窄 Vp4: 門脈左枝閉塞右枝 ~ 本幹にかけて浸潤疑い Vv2: 中左肝静脈の閉塞 Va0: ただし右肝動脈は圧排されている 5

2.C 型慢性肝炎の経過中に異時性に発生し多彩な病理像を示した肝腫瘍の一例厚生連高岡病院外科堀口雄大三輪武史渡辺和英伊藤朋子吉田周平加藤洋介奥田俊之太田尚宏尾山佳永子原拓央同消化器科澤崎拓郎國谷等西田泰之平井信之寺田光宏同病理科増田信二同放射線科野畠浩司川森康博堀地悌北川清秀富山大学医学薬学研究部病理診断学講座常山幸一症例症例は

6 2.C 型慢性肝炎の経過中に異時性に発生し多彩な病理像を示した肝腫瘍の一例厚生連高岡病院外科堀口雄大三輪武史渡辺和英伊藤朋子吉田周平加藤洋介奥田俊之太田尚宏尾山佳永子原拓央同消化器科澤崎拓郎國谷等西田泰之平井信之寺田光宏同病理科増田信二同放射線科野畠浩司川森康博堀地悌北川清秀富山大学医学薬学研究部病理診断学講座常山幸一症例症例は 62 歳男性で 56 歳より C 型慢性肝炎にて経過観察されていた 2004 年 1 月の CT にて S7 に 15mm の SOL を指摘され血管造影 MRI にて造影後期にリング状に造影効果を認めた肝細胞癌に典型的な所見でないことから胆管癌が疑われ肝部分切除を施行した免疫染色を含め病理学的に高分化の肝細胞癌と診断された 2006 年 8 月に S4 に 17mm 大の SOL を指摘され画像上内部壊死を伴う肝細胞癌が疑われた肝部分切除術を施行し病理学的に高分化から中分化の肝細胞癌と診断された 2007 年 10 月に S6 に 23mm 大の SOL を指摘された造影早期にリング状に濃染し後期かけて内部が濃染される腫瘤であり画像上は肝細胞癌を疑う所見に乏しく胆管細胞癌が疑われた肝部分切除を施行したところ病理学的には様々な分化傾向を示す細胞塊からなる腫瘍で肝芽腫に類似した腫瘍と考えられた一部の細胞は種々の免疫染色にて染色されない細胞塊が存在していた 2008 年 9 月には手術適応とならない多発肝腫瘍を認め化学療法を施行するも効果なく初回手術時より 6 年後に肝不全にて永眠された考察免疫染色にて肝細胞胆管細胞への分化を示す細胞免疫染色にて染色されず特定の分化傾向を示さない細胞が混在する腫瘍であり多分化能を持つ細胞が腫瘍化したことが示唆された現時点では腫瘍の分類が困難であり近年提唱されている肝芽腫様肝癌中間型肝癌 stem cell cancer と呼ばれる疾患概念に属する可能性があると考えられる肉眼的には腫瘍は被膜を有し出血が所々に見られた腫瘍の内部は多くが壊死しており画像で CCC が疑われた原因と考えられた肝細胞のマーカーである HepPer1 が陽性腫瘍は肉眼的に被膜を有していたほとんどが高分化な肝細胞癌であり脂肪を含む領域を認めた 6

7 肉眼では今までの腫瘍と比較し被膜は明らかでなかった病理学的にも被膜は認めず背景肝との境界は不明瞭であった 7

7cm ly1 v1 ne2 CH(+) DPM(-) pt3n0m0 Stage Ⅲ R0) 術後 4 年間 UFT の投与が行われその後も無再発であった 2008 年 10 月急性混合型白血病を発症し化学療法にて寛解が得られた 2010 年 8 月 16 日右側腹部痛が出現し腹部 CT にて肝多発腫瘤残膵腫瘤を指摘された

8 3. 膵頭部癌に対する膵頭十二指腸切除 113 ヶ月後に多発肝腫瘤が出現し診断に苦慮した 1 例中西宏佳 1) 木藤陽介 1) 伊藤錬磨 1) 辻国広 1) 吉田尚弘 1) 冨永桂 1) 辻重継竹村健一 1) 山田真也 1) 金子佳史 1) 土山寿志 1) 黒川勝 2) 小林健 3) 車谷宏 1) 石川県立中央病院消化器内科 2) 同消化器外科 3) 同放射線診断科 4) 同病理診断科 1) 4) 症例は 60 歳男性 2001 年 3 月当院にて膵頭部癌に対し膵頭十二指腸切除術が施行された ( 中分化型管状腺癌 cm ly1 v1 ne2 CH(+) DPM(-) pt3n0m0 Stage Ⅲ R0) 術後 4 年間 UFT の投与が行われその後も無再発であった 2008 年 10 月急性混合型白血病を発症し化学療法にて寛解が得られた 2010 年 8 月 16 日右側腹部痛が出現し腹部 CT にて肝多発腫瘤残膵腫瘤を指摘された同年 3 月の PET CA 19-9 は異常なく採血での炎症反応上昇から炎症性腫瘤が疑われたが肝転移は否定できず肝生検施行したところ膵癌肝転移と診断されたゲムシタビンによる化学療法開始となったが DIC 発症や脳転移による意識障害出現など急速に全身状態が悪化し肝腫瘤判明後 34 日目に永眠された剖検は得られず膵体部腫瘤に対する病理組織学的裏付けは得られていない本例は初回手術結果や経過から膵異時性多発癌と考えたが再発と明確に鑑別することは困難であった 8

9 9

4. 神経内分泌癌と診断された多発性肝腫瘤の一例厚生連高岡病院消化器科同放射線科同病理診断部富山大学病理診断学講座國谷等澤崎拓郎西田泰之平井信行寺田光宏川森康博北川清秀増田信二常山幸一症例は 40 歳女性無月経体重減少心窩部違和感などを訴え受診画像検査では全肝に血流豊富な腫瘤の多発を認め

が高値を呈したセロトニンの高値を認めたが明らかなホルモン過剰症状は認めなかった膵原発の神経内分泌癌の肝転移であり臨床的には低分化型の病態と考え CPT11/CDDP の全身化学療法を開始した経過中めざましい腫瘍抑制効果はなく補助的にオクトヌレオチドの投与も行った CPT11/CDDP 6 コースの化学療法後 NSE ProGRP

10 4. 神経内分泌癌と診断された多発性肝腫瘤の一例厚生連高岡病院消化器科同放射線科同病理診断部富山大学病理診断学講座國谷等澤崎拓郎西田泰之平井信行寺田光宏川森康博北川清秀増田信二常山幸一症例は 40 歳女性無月経体重減少心窩部違和感などを訴え受診画像検査では全肝に血流豊富な腫瘤の多発を認め肝左葉はほとんどが腫瘤により占拠されていた膵体尾部にも血流豊富な小腫瘤を認めた肝生検病理組織は腫瘍細胞の索状からコード状の浸潤増殖を認め核分裂像は比較的目立たず CD56 synaptophysin NSE クロモグラニン A が陽性 MIB-1 陽性核が 30% 以上の部分を認めた腫瘍マーカーでは NSE と ProGRP が高値を呈したセロトニンの高値を認めたが明らかなホルモン過剰症状は認めなかった膵原発の神経内分泌癌の肝転移であり臨床的には低分化型の病態と考え CPT11/CDDP の全身化学療法を開始した経過中めざましい腫瘍抑制効果はなく補助的にオクトヌレオチドの投与も行った CPT11/CDDP 6 コースの化学療法後 NSE ProGRP セロトニンの低減効果を認め 8 ヶ月を経過し存命中であるが腫瘍縮小効果は限定的であった入院時 CT 入院時 CT を見返すと膵体尾部の 1cm 大の濃染する腫瘤があり末梢の膵萎縮と主膵管拡張を認める肝生検病理組織像比較的広い胞体を有し核の濃染腫大不整を示す腫瘍細胞の索状からコード状の浸潤増殖を認め部分的に管腔形成を思わせる像も見られる mitosis はあまり目立たない 10

免疫組織化学染色では神経内分泌細胞のマーカーである CD56(Neural Cell Adhesion Molecule:NCAM)

S-100 TTF-1 HepPar1 は陰性一方 NET の細胞増殖能腫瘍の悪性度の指標となる MIB-1 指数は部位よって異なるが多いところで

が高値を呈し神経内分泌腫瘍に一致した所見でありホルモンではセロトニンと尿中 5HIAA ヒドロキシインドール酢酸 ) が高値を呈し頭痛嘔吐めまい

の適応もないと判断した肝血管造影時にアイエーコール動注を行った後肺小細胞癌のレジメンに準じてトポテシン+シスプラチンの全身化学療法を 6

11 免疫組織化学染色では神経内分泌細胞のマーカーである CD56(Neural Cell Adhesion Molecule:NCAM) synaptophysin NSE クロモグラニン A が陽性となったその他 AE1/3 CK7 CK19 CK20 が陽性で Factor Ⅲ CD34 S-100 TTF-1 HepPar1 は陰性一方 NET の細胞増殖能腫瘍の悪性度の指標となる MIB-1 指数は部位よって異なるが多いところで 30% 以上であり悪性度の高い部分があることが示唆された血液検査 (2) 治療経過腫瘍マーカーを検討すると CEA が軽度上昇 NSE と ProGRP が高値を呈し神経内分泌腫瘍に一致した所見でありホルモンではセロトニンと尿中 5HIAA ヒドロキシインドール酢酸 ) が高値を呈し頭痛嘔吐めまい振戦など神経症状はなくホルモン過剰症状は認めないが一定の機能性を有する可能性があった肝病変は全肝に多発しており腫瘍量も多く切除不能で TACE の適応もないと判断した肝血管造影時にアイエーコール動注を行った後肺小細胞癌のレジメンに準じてトポテシン+シスプラチンの全身化学療法を 6 コース施行したまた SSTR2( ソマトスタチン 1 レセプター 2) の検索は未施行であったが腫瘍安定化作用を期待してオクトヌレオチド製剤 ( 皮下注 2 週間後 LAR に変更 ) の投与を行った 11

5. S-1 単剤が著効した非機能性膵内泌腫瘍の 1 手術例 : 術後経過を含めて中谷直喜 *¹ 佐藤到 *¹ 島崎猛夫 *¹ 中島日出夫 *¹ 元雄良治 *¹ 上田順彦 *² 白枝久和 * 3 金沢医科大学 *¹ 腫瘍内科学 *² 一般消化器外科治療学 *³ 消化器内科 73 歳男性 2008 年 11 月心窩部痛を主訴に近医受診 US CT にて多発性肝転移を伴う膵体尾部癌と診断

で肝転移巣が消失し原発巣も不明瞭化したため十分な IC のもと膵体尾部切除術を施行した切除標本の病理組織で膵体部 ~ 尾部の主膵管周囲主体に広範囲で線維化がみられ体部に 1.3 1.2 1.

12 5. S-1 単剤が著効した非機能性膵内泌腫瘍の 1 手術例 : 術後経過を含めて中谷直喜 *¹ 佐藤到 *¹ 島崎猛夫 *¹ 中島日出夫 *¹ 元雄良治 *¹ 上田順彦 *² 白枝久和 * 3 金沢医科大学 *¹ 腫瘍内科学 *² 一般消化器外科治療学 *³ 消化器内科 73 歳男性 2008 年 11 月心窩部痛を主訴に近医受診 US CT にて多発性肝転移を伴う膵体尾部癌と診断当院に紹介受診 PET-CT では膵体部腫瘍と肝に多発する FDG 集積を認め当初切除不能の膵体尾部癌と診断患者より経口薬での治療希望があったため S-1 4 週間投与 2 週間休薬を1クールとし 80mg / 日にて治療を開始した有害事象を認めず 1 クール 2 週目から 120mg / 日 2 クール目より 150 mg / 日に増量した 4 クール終了後の CT-AP で肝転移巣が消失し原発巣も不明瞭化したため十分な IC のもと膵体尾部切除術を施行した切除標本の病理組織で膵体部 ~ 尾部の主膵管周囲主体に広範囲で線維化がみられ体部に cmの範囲で腫瘍細胞の残存を認め尾側膵は閉塞性膵炎による線維化がみられた腫瘍組織の免疫組織化学マーカーで synaptophysin 陽性 CD56 が陽性であり非機能性膵内分泌腫瘍 ( 癌 ) と診断した (ly0, ne1, mpd(-), ps(-), prp(-), ppcm(-), PDPM(-), ppvsp(+), pasp(-), pplx, s00(-), CY(-), pt4, N(-), sp0, sh0, N0, M0) S-1 80mg/ 日による術後化学療法を 9 カ月実施後経過観察中であったが肝 S5 に 2cm 大の単発の肝転移が出現同部位に対し RFA を施行術後 17 カ月現在存命中である膵内分泌腫瘍 ( 癌 ) は比較的稀な疾患であり標準レジメンは存在しないが治療薬の一つとして S-1 を考慮する価値が示唆されたキーワード膵内分泌腫瘍肝転移 S-1 12 月 9 日より 120mg 2 月 26 日より 150mg へ増量腹部造影 CT による比較 4クール終了後の CT-AP では画像上肝転移巣が消失しており原発巣も不明瞭化していました手術による根治術の可能性も出てきたと考え当院消化器外科へ紹介十分な IC のもと 2009 年 6 月 26 日膵体尾部切除術を施行しました 12

13 腫瘍細胞は索状リボン状の管腔構造を認め膵内泌腫瘍に特徴的な像を呈していました既存の腺房細胞は脱落化学療法に伴う変性と考えられる好酸性で大型異型核を有する腫瘍細胞と微小石灰化が部分的に認められます脾静脈内に壊死した腫瘍組織マクロファージの小集族が認められ脾静脈への浸潤を認めておりました免疫組織化学マーカーで synaptophysin 陽性 CD56 が陽性でありまた免疫染色ではインスリングルカゴンソマトスタチンセロトニンはいずれも陰性でした 13

6. 悪性十二指腸狭窄に対し内視鏡的ステント留置を施行した 2 例高岡市民病院消化器内科同外科同放射線科大澤幸治芳尾幸松伊藤博行清水幸裕七澤洋堀川直樹宮永章平神山公希

閉塞性黄疸を合併したが内視鏡的胆道ドレナージが不可であり PTCD 施行後に内瘻化を行った

膵頭部周囲のリンパ行性転移をきたし十二指腸下行脚の狭窄を合併した内視鏡的十二指腸ステント留置術を施行しさらに後日合併した閉塞性黄疸に対し PTCD

14 6. 悪性十二指腸狭窄に対し内視鏡的ステント留置を施行した 2 例高岡市民病院消化器内科同外科同放射線科大澤幸治芳尾幸松伊藤博行清水幸裕七澤洋堀川直樹宮永章平神山公希小林隆司月岡雄治藪下和久野手雅之澤崎邦廣坊小百合小林佳子寺山昇上村良一症例 1 68 歳男性膵頭部癌の十二指腸下行脚直接浸潤による高度の不整狭窄を認めた閉塞性黄疸を合併したが内視鏡的胆道ドレナージが不可であり PTCD 施行後に内瘻化を行ったさらに消化管通過障害に対し内視鏡的十二指腸ステント留置術を行い経口摂取可能となり外来化学療法施行に移行しえた症例 2 50 歳女性卵巣癌に対し手術療法化学療法を施行したが肝門部膵頭部周囲のリンパ行性転移をきたし十二指腸下行脚の狭窄を合併した内視鏡的十二指腸ステント留置術を施行しさらに後日合併した閉塞性黄疸に対し PTCD を行い外瘻状態で外来通院が可能となった考察悪性十二指腸狭窄は膵頭部癌下部胆管癌乳頭部癌などが進行してもたらされる病態で著しい患者の QOL 低下をきたす平成 22 年 4 月より悪性消化管狭窄に対する内視鏡的十二指腸ステント留置術が保険適応となった本法は低侵襲で安全かつ患者の QOL 向上に有用な治療法と考えられた 14

15 15

7. 膵 solid serous adenoma の 1 例石川県済生会金沢病院外科同消化器科大野内科医院金沢医科大学病理病態学今井哲也戸田有宣藤森秀希大和太郎龍沢泰彦玉井利克原泰将代田幸博若林時夫大野秀棋佐藤勝明症例は 70 歳女性平成 21 年 9 月腹部 CT にて造影効果があり内部に少数の囊胞様不染域を有する境界明瞭な3cm 大の膵尾部腫瘤を指摘された 3

全体像でそれ程高信号ではない点から否定的と考えた各種血中ホルモン値に有意な上昇はなかったが画像から神経内分泌腫瘍を疑い膵体尾部切除 D1 を施行した腫瘍割面の肉眼像では大部分が充実成分だが数 mm 大の cystic な部分も散見された充実部分の組織像では小型核と淡明な細胞質の立方状腫瘍細胞が管状胞巣状に増殖内部に微細な囊胞様構造が認められた肉眼的 cyst

16 7. 膵 solid serous adenoma の 1 例石川県済生会金沢病院外科同消化器科大野内科医院金沢医科大学病理病態学今井哲也戸田有宣藤森秀希大和太郎龍沢泰彦玉井利克原泰将代田幸博若林時夫大野秀棋佐藤勝明症例は 70 歳女性平成 21 年 9 月腹部 CT にて造影効果があり内部に少数の囊胞様不染域を有する境界明瞭な3cm 大の膵尾部腫瘤を指摘された 3 年前の CT でも存在し増大傾向はなかった Dynamic CT では早期相後期相共に強く染まった MRI では T1 低信号 T2 では高低信号が混在するが全体的に信号は高くなかった MRCP では数 mm 大の高信号 2 個と微細な高信号多数を認め大小 cyst の集簇の様であり serous cyst adenoma も疑われたが高信号域の分布が不均一な点全体像でそれ程高信号ではない点から否定的と考えた各種血中ホルモン値に有意な上昇はなかったが画像から神経内分泌腫瘍を疑い膵体尾部切除 D1 を施行した腫瘍割面の肉眼像では大部分が充実成分だが数 mm 大の cystic な部分も散見された充実部分の組織像では小型核と淡明な細胞質の立方状腫瘍細胞が管状胞巣状に増殖内部に微細な囊胞様構造が認められた肉眼的 cyst の部分にも同様の細胞が認められた Cytokeratin は陽性神経内分泌マーカーは陰性だった PAS 染色に不染であったが総合的に判断して solid serous adenoma と診断した solid serous adenoma は serous cystadenoma の非常にまれな亜型であるが術前診断に難渋し特に神経内分泌腫瘍との鑑別が困難であったので報告した Dynamic CT ですが plane で低吸収の腫瘤は早期相よりよく造影され後期相においても強い染まりが持続しております先の造影 CT と同様に内部に小さな不染域が認められます以上の所見より多血性でごく少数の cystic area を伴う充実性腫瘍が疑われましたまた 3 年間で大きさに変化がないことから低悪性度もしくは良性の腫瘍と考えられました第一に神経内分泌腫瘍を疑いその他には solidpseudopapillary neoplasm の可能性も考えました MRI では T1 で低信号 T2 では高信号と低信号の混在が認められますが全体として信号はそれ程高くありません Dynamic MRI ではCTの場合と同様に早期後期ともによく染まる多血性の腫瘍と考えられました 16

MRCP では腫瘍部分に数 mm 大の高信号域が 2 箇所と不均一に分布する細かい高信号域が多数認められました

これらの分布が腫瘍全体に均一でないことや腫瘍全体として見るとそれ程高信号ではないことから serous cyst

な領域が認められます右は充実部分の弱拡大です充実部分を強拡大すると小型核と clear

17 MRCP では腫瘍部分に数 mm 大の高信号域が 2 箇所と不均一に分布する細かい高信号域が多数認められましたこれらは大小の cyst の集簇の様にも思われ serous cyst adenoma の可能性も疑われましたがこれらの分布が腫瘍全体に均一でないことや腫瘍全体として見るとそれ程高信号ではないことから serous cyst adenoma は否定的と考えました HE 染色のルーペ像ですが中心部に充実成分を認め辺縁に cystic な領域が認められます右は充実部分の弱拡大です充実部分を強拡大すると小型核と clear な細胞質をもつ立方状の腫瘍細胞が管状もしくは胞巣状に増殖しており肉眼的には認識できない極めて微細な囊胞様構造が認められました肉眼的に cyst と認識された部分においても同様の細胞の配列が認められました 17

年に膵体部の IPMN を指摘され経過観察されていた 2010 年 9 月の CT 検査にて主膵管拡張の増悪を指摘され精査加療目的に当科受診となった超音波内視鏡検査で主膵管が拡張し 5mm 大の結節性病変を指摘された主膵管型の IPMN の診断で腹腔鏡下膵体尾部切除を施行した

18 8. 膵炎を併発した IPMN に対し腹腔鏡下膵体尾部切除を施行した 1 例金沢大消化器乳腺移植再生外科中川原寿俊廣瀬淳史北川裕久牧野勇林泰寛田島秀浩大西一朗高村博之谷卓藤村隆太田哲生日本医科大学中村慶春教室では 2009 年 11 月膵臓内視鏡外科研究会の施設会員となり鏡視下膵手術導入を計画した今回膵炎を併発した IPMN に対し安全に腹腔鏡下膵体尾部切除を施行し得た1 例を経験したので報告する患者は 76 歳男性 72 歳時より前立腺癌に対しホルモン療法中であった経過観察の CT 検査で 2006 年に膵体部の IPMN を指摘され経過観察されていた 2010 年 9 月の CT 検査にて主膵管拡張の増悪を指摘され精査加療目的に当科受診となった超音波内視鏡検査で主膵管が拡張し 5mm 大の結節性病変を指摘された主膵管型の IPMN の診断で腹腔鏡下膵体尾部切除を施行した膵は全体に膵炎の程度が強く手術に難渋した腹腔鏡手術用スポンジ ( セクレア ) を用い組織の副損傷なく術野を展開し術前の MDCT による解剖に関する詳細な情報を元に血管処理膵切離を行い安全に手術を行った鏡視下膵手術は膵炎を併発していることが多く安全に手術を行うためには術前の解剖の把握デバイスの工夫が重要であると考えられた 18

19 19

9. 腹腔鏡補助下脾温存膵体尾部切除術を施行した膵体部 IPMA の 1 例黒部市民病院外科中沼伸一, 森和弘, 蕪木友則, 岩田啓子, 経田淳, 竹山茂はじめに近年, 脾摘の影響による易感染性, 血小板増加を含めた血液学的異常, 腫瘍免疫学的側面から脾温存の重要性が報告されている

手術目的に当科に紹介された手術 Lap SPDP を施行した網嚢腔を開放し, 胃脾間膜を切離, 膵体尾部を後腹膜から剥離後脾動静脈から遊離した小開腹 (5cm, 上腹部正中 ) にて膵切離後標本を摘出した手術時間は 398 分, 出血量 95g であった病理結果 IPMA,3.

20 9. 腹腔鏡補助下脾温存膵体尾部切除術を施行した膵体部 IPMA の 1 例黒部市民病院外科中沼伸一, 森和弘, 蕪木友則, 岩田啓子, 経田淳, 竹山茂はじめに近年, 脾摘の影響による易感染性, 血小板増加を含めた血液学的異常, 腫瘍免疫学的側面から脾温存の重要性が報告されているまた, 膵切除において腹腔鏡下手術の報告例が現在増えてきている我々は, 腹腔鏡補助下脾温存膵体尾部切除術 (Lap SPDP) の 1 例を経験したので報告する症例 58 歳女性現病歴画像検査にて増大傾向を認める径 30mm の IPMN 分枝型と診断され, 手術目的に当科に紹介された手術 Lap SPDP を施行した網嚢腔を開放し, 胃脾間膜を切離, 膵体尾部を後腹膜から剥離後脾動静脈から遊離した小開腹 (5cm, 上腹部正中 ) にて膵切離後標本を摘出した手術時間は 398 分, 出血量 95g であった病理結果 IPMA,3.5cm, 切除断端は陰性であった結語今後症例数を増やし, 腹腔鏡下膵体尾部切除の問題点, 術後疼痛や患者の満足度評価を含め, 開腹手術と比較した治療成績の検討が必要と考えられた Laproscopic SPDP の手術手技を説明します体位は開脚位右側斜位にて行いましたトロッカー挿入部位は図の通りです 20

21 膵体尾部の IPMN に対して Lap SPDP 脾合併切除を伴う Lap DP 開腹下 DP を 1 例ずつではありますが経験しましたので比較検討してみました手術時間は Lap SPDP は長いですが LAP DP と Open DPでは変わりがありませんでした出血量は Open DP で多い傾向にありました術後血小板数ですが脾温存した SPDP が脾合併の DP と比較し血小板数は低値であることが解りました術後腹部所見ですが開腹の DP と比較し腹腔鏡下の SPDP や DP は創部が明らかに小さく腹腔鏡下手術の最大のメリットと考えられました 21

10. 胆嚢管と下部胆管に狭窄をきたした広範囲胆道癌の 1 例福井済生会病院外科寺田卓郎三井毅加藤嘉一郎藤本大裕斎藤健一郎天谷奨高嶋吉浩土田敬宗本義則藤澤克憲飯田義郎三浦將司同内科渡邊弘之同放射線科山城正司宮山士朗同病理部須藤嘉子症例 68 歳女性現病歴白色便を自覚し近医を受診肝機能障害と黄疸を指摘され紹介となる血液生化学検査

22 10. 胆嚢管と下部胆管に狭窄をきたした広範囲胆道癌の 1 例福井済生会病院外科寺田卓郎三井毅加藤嘉一郎藤本大裕斎藤健一郎天谷奨高嶋吉浩土田敬宗本義則藤澤克憲飯田義郎三浦將司同内科渡邊弘之同放射線科山城正司宮山士朗同病理部須藤嘉子症例 68 歳女性現病歴白色便を自覚し近医を受診肝機能障害と黄疸を指摘され紹介となる血液生化学検査 GOT67U/l GPT48U/l ALP 1,397U/l R-GTP492U/l T-Bil 17.2mg/dl D-Bil 13.1mg/dl CEA6.3ng/nl CA19-9 1,546U/ml DUPAN2 707U/ml 減黄前の MDCT 後期動脈相で肝内胆管は拡張し下部胆管に壁肥厚と狭窄を認めた胆嚢は緊満し胆嚢管に壁肥厚と濃染像を認めた下部胆管狭窄部の肝側胆管はわずかに壁肥厚を認めたが総肝管肝内胆管に形態学的異常は認めなかった ERC では下部胆管にv 字状の狭窄を認めた胆嚢は描出されず 3 管合流部の壁硬化像を認めた胆道癌 ( 下部胆管と胆嚢管に狭窄両者の連続性は不明水平方向進展は下部胆管から 3 管合流部やや肝側胆管まで垂直方向進展は胆管壁内 ) と診断し減黄後に手術を施行した手術所見亜全胃温存膵頭十二指腸切除を施行総肝管で胆管を切離し術中迅速診に提出したところ上皮内と壁内に癌浸潤を認めた肝側胆管を肝門部まで追加切除し再度迅速診に提出したところ上皮内癌のみ陽性であった左右肝内胆管への病変進展程度が不明であるためこれ以上の胆管追求は困難でありこの部で胆道再建を行った病理組織所見乳頭 ~ 高分化型管状腺癌で胆嚢管から vater 乳頭部総肝管切離断端まで連続した上皮内進展を認めた胆嚢管で胆管内腔への増殖が強かったがこれ以外の胆管上皮は一様に上皮置換性の増殖であった胆嚢には病変の進展を認めなかった胆嚢管および下部胆管には胆管壁内浸潤による線維化と狭窄を認めたが壁肥厚のない胆管壁にも軽度の神経叢浸潤を認めたリンパ節転移は認めなかった考察広範囲の上皮内進展にくわえて不均一な壁内浸潤による異なる部位での胆管狭窄がみられ特異的であった胆管内腔への増殖程度などを考えると胆嚢管原発と考えるのが妥当と思われた 22

23 23

11. 経口胆道鏡検査が切除範囲決定に有用であった胆管内乳頭状腫瘍 (IPNB) の 1 例大坪公士郎 1) 竹内伸司 1) 山田忠明 1) 毛利久継 1) 山下要 1) 安本和生 1) 倉田徹 2) 大西一朗北川裕久 2) 太田哲生 2) 蒲田敏文 3) 松井修 3) 北村星子 4) 池田博子 4) 中沼安二 5) 矢野聖二 2) 1) 1) 金沢大学附属病院がん高度先進治療センター 2)

総胆管に陰影欠損を認め胆管内の粘液除去後に施行した ERCP では総肝管に陰影欠損を認めた IDUS では同部位に高エコーの乳頭状腫瘍を認め経口胆道鏡では乳頭状腫瘍が確認され生検にて low grade IPNB (intraductal papillary neoplasm of bile duct) が疑われた 6 月外科にて肝外胆管切除術が施行されたが

24 11. 経口胆道鏡検査が切除範囲決定に有用であった胆管内乳頭状腫瘍 (IPNB) の 1 例大坪公士郎 1) 竹内伸司 1) 山田忠明 1) 毛利久継 1) 山下要 1) 安本和生 1) 倉田徹 2) 大西一朗北川裕久 2) 太田哲生 2) 蒲田敏文 3) 松井修 3) 北村星子 4) 池田博子 4) 中沼安二 5) 矢野聖二 2) 1) 1) 金沢大学附属病院がん高度先進治療センター 2) 同消化器乳腺外科 3) 同放射線科 4) 同病理部 5) 金沢大学大学院医学系研究科形態機能病理学症例は 60 歳男性 2008 年から近医にて肝障害を指摘されていた 2010 年 4 月近医にて粘液産生胆管腫瘍が疑われたため当院外科に紹介され精査目的に当科紹介となった CT, MRI では総肝管から総胆管左肝管にかけて腫瘍性病変が疑われた ENBD 造影では総肝管 ~ 総胆管に陰影欠損を認め胆管内の粘液除去後に施行した ERCP では総肝管に陰影欠損を認めた IDUS では同部位に高エコーの乳頭状腫瘍を認め経口胆道鏡では乳頭状腫瘍が確認され生検にて low grade IPNB (intraductal papillary neoplasm of bile duct) が疑われた 6 月外科にて肝外胆管切除術が施行されたが肉眼的に腫瘍は総肝管に限局しており病理結果は IPNB (well differentiated adenocarcinoma) であり断端陰性が確認された IPNB は胆管乳頭腫胆管内発育型肝内胆管癌乳頭型胆道癌の総称であり膵 IPMN のカウンターパートと考えられているまた粘液産生胆管腫瘍は IPNB のスペクトルムに含まれると考えられている本症例は術前の経口胆道鏡検査にて胆管腫瘍の進展範囲が正確に診断され胆管切除で断端陰性の手術が可能であった本症例のように胆管腫瘍の進展範囲が他の画像所見のみで不明瞭な場合には経口胆道鏡検査を積極的に行うべきと考えられた 24

25 25

33 NCCN Guidelines Version NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 非ホジキンリンパ腫 2015 年第 2 版 NCCN.or

33 NCCN Guidelines Version NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 非ホジキンリンパ腫 2015 年第 2 版 NCCN.or 33 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 2015 年第 2 版 NCCN.org NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) の Lugano