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2 目 次 雑排泄ケアマネジメント相談マニュアルの特徴 1. 排泄障害の基礎知識 1 1-A: 正常な排尿のはたらき 1 1-B: 下部尿路症状の理解 2 1-C: 下部尿路症状の簡便な症状の把握 3 1-D: 尿失禁について 4 1-E: 尿失禁のアセスメントの考え方 5 1-F: 尿失禁の程度 QOL 失禁分類のための簡便な質問票 7 1-G: 正常な排尿状態とその条件 8 2. 排泄ケアマネジメントに活用できる行動療法 10 2-A: 行動療法の種類 10 2-B: 高齢者機能性尿失禁に有効な行動療法 11 2-C: 排尿の意思を伝える力を獲得する排尿自覚刺激行動療法 12 2-D: 頻尿 切迫性尿失禁に有効な膀胱訓練 15 2-E: 腹圧性尿失禁と骨盤底筋体操 排泄ケアマネジメント 19 3-A: 排泄ケアマネジメントの概念 19 3-B: 排泄ケアマネジメントの目的 19 3-C: 排泄ケアマネジメントの実際 20 3-D: 行動療法をどのように取り入れるか 23 排泄ケアマネジメントの実際 : 事例紹介 25 ( 資料 ) 山形県排泄ケアマネジメント相談員養成事業参考記録用紙 29 雑山形県排泄ケアマネジメント相談ネットワークシステムの実際 山形県排泄ケアマネジメント相談ネットワークについて 44 1) 相談員対象者 44 2) 相談員の役割 位置づけ 44 3) 相談体制 ( ネットワークプロセス ) 44 4) 相談員へ相談の際の留意点 45 5) ネットワークにおける役割分担 46 6) その他 46 山形県排泄ケアマネジメント相談の留意点! 50 山形県排泄ケアマネジメント相談員活動経過 51

3 山形県排泄ケアマネジメント相談マニュアル (Ver. Ver.1) の特徴 この排泄ケアマネジメント相談マニュアル (Ver.1) は 平成 18 年度よりスタートした山形県排泄ケアマネジメント相談ネットワークシステムにおいて 地域包括支援センター 在宅介護支援センターと山形県排泄ケアマネジメント相談員の相談活動を支援することを目的として作成しました 排泄ケアマネジメント相談は 排泄に関わりなんらかの悩みを抱えている高齢者やご家族が 最善の解決策を選択できるための情報提供 相談の機会をつくること そして 地域のサービス資源やネットワークを活用し 可能な限り ご本人の意向に沿った 自立した尊厳ある生活が実現できることをめざしています ( 下図 ) 排泄ケアマネジメント相談ネットワークシステムの目的 最適な方法を選べる 情報提供 相談の機会を作る 革地域のサービス連携を最大限活用し 具体的解決策を検討する 革 ( 自立した尊厳ある生活を支援 ) 葛本マニュアルの主な内容は 4 点あります 1. 排尿障害の基礎知識を紹介しました 2. 排尿障害の改善 自立支援に有効な行動療法を紹介しました 3. 行動療法とサービス連携を活用した 排泄ケアマネジメントを紹介しました 4. 山形県排泄ケアマネジメント相談ネットワークシステムの相談方法を紹介致しました 本マニュアルは 排泄障害という広範な課題の中で 山形県排泄ケアマネジメント相談員養成事業で取り組んだ範囲の内容を限定して紹介しております 実際の相談システムについては 4. 山形県排泄ケアマネジメント相談ネットワークについて をご覧の上 ご活用下さい 今後 ネットワーク機構が徐々に醸成され サービス資源の情報が蓄積し 高齢者とご家族の皆様に 情報提供と相談の機会が増え 少しでも快適で健やかな生活が実現できれば幸いです ( 山形県排泄ケアマネジメント相談員養成事業実施指導 ) 国立大学法人山形大学医学部看護学科臨床看護学講座 教授佐藤和佳子 1

4 1. 排泄障害の基礎知識 1-A: 正常な排尿のはたらき 正常な排尿のはたらきは 尿が漏出することなく 一定量以上の尿を膀胱に貯める機能 ( 蓄尿 機能 ) と 膀胱が空になるまで尿を排出する排出機能のふたつに分けられます この2つの機能が精巧にはたらくことで ふだん 意識することなく美味しい食事を楽しんだり トイレの心配をせずに過ごすことができます 図 1 蓄尿期および排尿期における膀胱と尿道括約筋の動態 ( 引用 : 図説下部尿路機能障害 LowerUrinaryTractDysfunction;LUTD, 山口脩 嘉村康邦 宍戸啓 一著 メディカルビュー社 p8, 図 年 ) 殺ポイント1 閣排尿のはたらきは 蓄尿 排尿の2 種類です! この2つのはたらきを基本に 排尿に関する症状を見ていきます 1

5 1-B: 下部尿路症状の理解 排尿障害は 膀胱に尿を貯める機能が障害される蓄尿障害と 尿を排出する機能が障害される尿排出障害の2つに分けられます これらの障害から生じる様々な症状を下部尿路症状 (LowerUrinaryTractSymptoms:LUTS) と言い 蓄尿症状 排尿症状に分けられます 蓄尿症状 排尿症状 さらに国際尿禁制学会が新たに定義した排尿後症状に分けて紹介します 産主な蓄尿症状 ( 尿が十分に貯められない症状 頻尿が代表的です ) 昼間頻尿 : 日中の排尿回数が8 回以上で 回数が多すぎるという訴え夜間頻尿 : 夜間に排尿のために1 回以上起きなければならないという訴え尿意切迫感 : 抑えられない強い尿意で 我慢することが困難という訴え 産主な排出症状 ( 前立腺肥大症に見られる症状とされてきましたが 女性にも低活動膀胱等による排出症状があることがわかってきました ) 尿勢低下 : 尿の勢いが弱いと言う訴え 尿線の分割 散乱という訴え尿線途絶 : 尿線が排尿中に1 回以上途切れるという訴え 排尿遅延 : 排尿開始が困難で 排尿準備から開始までに時間がかかるという訴え腹圧排尿 : 排尿の開始が困難で 尿線の維持または改善に力を要するという訴え終末滴下 : 排尿の終了が延長し 尿が滴下する程度まで尿流が低下するという訴え 産排尿後症状 残尿感 : 排尿後に完全に膀胱が空になっていない感じがするという訴え排尿後尿滴下 : 排尿直後に不随意的に尿が出てくるという訴え 上記の症状は 次ページの国際前立腺症状 (IPSS) スコアにより 簡単にチェックすることが できます 殺ポイント 2 閣排尿障害は 蓄尿障害か排出障害の 2 種類に分類できます しか し ふたつの障害を併せ持つ場合もあります 詳しい症状を観察しましょう 殺ポイント3 閣下部尿路症状の訴えがあるときは かかりつけ医 専門医への受診をすすめましょう! 排尿に関わる症状は 病気や全身状態が影響している場合があります また 膀胱がんなどの重大な病気や感染症が影響している場合もあります 症状が気になるときは 医療機関に受診しましょう 2

6 1-C: 下部尿路症状の簡便な症状の把握 下記の IPSS は もともとは前立腺肥大症による症状を評価する尺度として開発されましたが 女性の症状を図る際にも活用できると考えられています 国際前立腺症状 (IPSS) スコア 最近一カ月の平均的な排尿状態 ( 尿の出具合い ) について 下の表の当てはまる欄に をつ けてください QOL スコア 最近の排尿について 1. 排尿後 尿がまだ残っている感じがありましたか 2. 排尿後 2 時間以内にまたトイレに行きたくなったことがありますか 3. 排尿の途中で尿が途切れることがありましたか 4. 排尿を我慢するのがつらいことがありましたか 5. 尿の勢いが弱いことがありましたか 6. 排尿開始時にいきむ必要がありましたか 7. 夜寝てから朝起きるまで何回トイレに行きましたか なし 5 回に 1 回未満 0-7 点 : 軽症 8-19 点 : 中等症 点 : 重症 ~5 回に 1 回くらい 回に 1 回ぐらいある 回に 1 回以上 合計 ほとんどいつも 不満度 大変満足 満足 だいたい満足 満足 不満の中間 不満気味 不満 大変不満 現在の排尿の状態が一生続くとしたらどう感じますか? 点 : 軽症 2-4 点 : 中等症 5-6 点 : 重症 殺ポイント 4 閣スコア表の質問の は蓄尿症状 質問の は排 出症状 質問 1 は 排尿後症状に関する質問です 最近 1 カ月のことを聞いていますので あわてないで記入してもらってください 3

7 1 D: 尿失禁について ( 尿失禁の定義 : 尿が不随意にもれるという愁訴 ) 尿失禁は 様々な原因と状況があり 対応が異なります 代表的症状 分類 原因を表 1に示しました 表 1 症状から見る主な尿失禁分類 症 状 分 類 主な原因 腹圧がかかった時に漏れる 咳やくしゃみの時に漏れる 階段昇降時や重いものを持った時に漏れる 腹圧性尿失禁 ( 蓄尿障害 ) 尿道括約筋や骨盤底筋群の筋力低下 出産 肥満 加齢などが関与 経産婦や肥満の中高年女性に多く 男性では 前立腺摘出術後に出現する場合がある 頻尿 強い尿意間に合わずに漏れる 頻尿 (1 回排尿量は少ない ) 強い尿意が起こり トイレまで間に合わない 切迫性尿失禁 ( 蓄尿障害 ) 神経障害 脳卒中などの神経回路の障害 パーキンソン病などの神経変性疾患 過活動膀胱 十分な量の尿がたまらないうちに膀胱が勝手に収縮してしまう 膀胱の炎症など 前立腺肥大症などの尿排出障害でみられることもある 常に尿が漏れる残尿が多い 膀胱内の残尿が多量にあり 膀胱からあふれるように尿が漏れる 尿漏れの頻度が高く 常に少しずつ漏れている 溢流性尿失禁 ( 尿排出障害 ) 尿道通過障害 前立腺肥大症や前立腺がんなどによる下部尿路閉塞 膀胱の収縮障害 糖尿病や手術による神経障害など 尿を十分に排出しきれずに 膀胱からあふれてくる状態のため 常に漏れる状態になる ADL の低下認知機能の低下 排泄動作が緩慢なために尿が漏れる トイレを認識できないために尿が漏れる 機能性尿失禁 ( 蓄尿 排出障害以外 ) 運動機能障害 認知症など 下部尿路機能障害以外のことが原因 ( 尿失禁は 混合性に起きる場合もあります ) 4

8 1-E: 尿失禁のアセスメントの考え方 殺ポイント5 閣排尿 ( 量 ) 日誌をつけてみましょう 排尿 ( 量 ) 日誌は 情報の宝庫です 3 日間のつけて頂くと その方の日常的な排尿の働きを推定することができます 算排尿 ( 量 ) 日誌から見えること 排尿回数 : 頻尿がないか 尿 意 : 切迫症状はないか 1 回排尿量 : 蓄尿量はあるか 早朝第 1 排尿量起床直後 : 最大の蓄尿量はどのぐらいか 排尿時間 : 排尿間隔 ( 排尿パターン ) 起床時間 睡眠時間 : 1 日の生活リズムと排尿との関係夜間の排尿状態 尿漏れの状態 : 尿失禁の分類 程度 原因の推定 ( 長期におむつを着用し 尿意が不明確な高齢者の排尿 ( 量 ) 日誌の取り方 1 日目 :2 時間毎に尿意を尋ね おむつを確認する 2 日目 : 尿漏れがなければ 尿意を確認しながら チェック時間を延長する 尿漏れがあれば 1 時間 30 分毎に短縮し 尿意を確認しながらチェックする 3 日目 : 尿漏れがなければ おおよその排尿パターンを確定する 尿漏れがあれば 1 時間毎に短縮し 尿意を確認しながらチェックする 羞恥心への配慮おむつを着用している高齢者の排尿時間の確認は 1 時間毎のチェックを限度にします 関わる場合は 1 人の介助者が関わるなどの配慮をしましょう 兼 3 日間 難しい場合は 連続して24 時間つける券献献献のが原則 ( 行動療法のモニタリングに使用する献献場合は 日中のみでも良い ) 献献献牽 昼間と夜間の状態は別々にアセスメントを行う 犬献献献 1 回尿量をできるだけ測ってもらう 献献 おむつの場合は ぬれたおむつの重量から 未献献献験使用のおむつの重量を測定する 鹸 ( 測りかた ) 細かい目盛りは不要です 計量カップなど便利です 尿量測定に便利な容器 5

9 ( 見本 ) 日本排尿機能学会排尿日誌作成委員会作成 ホームページ square.umin.ac.jp/nbs よりダウンロードできます 排尿チェック表の活用 名古屋大学排泄情報センター 名古屋大学大学院医学系研究科病態外科学講座泌尿器科学作成 岳 排尿量日誌をもとに 専門医の判断に近い尿失禁分類を推定できます htp:/ よりダウンロードすることができます 6

10 1-F: 尿失禁の程度 QOL 失禁分類のための簡便な質問票 国際尿失禁会議質問票ショートフォーム ICIQ-SF( 国際禁制学会質問票短縮版 ) 1. どのぐらいの頻度で尿がもれますか ( ひとつの をチェック ) なし =0 およそ1 週間に1 回 あるいはそれ以下 =1 1 週間に2-3 回 =2 およそ1 日に1 回 =3 1 日に数回 =4 常に =5 2. あなたはどれくらいの量の尿もれがあると思いますか ( 当てものを使う 使わないにかかわらず 通常はどれくらいの尿もれがありますか ) なし =0 少量 =2=1 中等量 =4=2 多量 =6=3 3. 全体として あなたの毎日の生活は尿もれのためにどれくらいそこなわれていますか? 0( まったくない ) から 10( 非常に ) までの間の数字を選んで をつけて下さい まったくない 非常に 4. どんな時に尿がもれますか?( あなたにあてはまるものすべてをチェックして下さい ) なし- 尿もれはない トイレにたどりつくまえにもれる せきやくしゃみの時にもれる 眠っている間にもれる 体を動かしている時や運動している時にもれる 排尿を終えて服を着たときにもれる 理由がわからずにもれる 常にもれている ( 質問の 4 を見ると およその尿失禁を分類することができます ) 殺ポイント 6 閣尿失禁の状態と日常生活への影響を 短時間に正確に把握するこ とができます 7

11 1-G: 正常な排尿状態とその条件 尿意を感じる トイレ 便器を認識する 正常な状態 膀胱容量の半分ほどで最初に感じる 知覚してからしばらくは我慢できる あまり我慢すると寒気や鳥肌が立ったりする 睡眠中も知覚し覚醒する トイレがどこにあるかわかる 尿便器の使い方がわかる 正常な条件 膀胱に尿が貯まる 貯まったことが膀胱から脊髄神経を経て大脳に伝わる 大脳で尿意を判断することができる ( がまんできる ) トイレ 尿便器がわかる場所にある 見える あるいは 視力に代わる知覚で確認できる 判断できる 移 動 移動の目的がわかる 寝返り 起きあがりができる 移乗 立位 歩行ができる あるいは 補助具を使うことができる 移動する意思 理解力がある 筋力があり 移動に必要な機能運動ができる バランスが保てる 移動動作ができる 心肺機能を持っている 補助具を理解でき 適合できる 衣類の着脱 尿便器の準備 ズボン スカートをおろしたり まくったりできる 下着をおろし 元に戻せる 尿 便器の位置を確認できる ふたを開けるなど必要な動作ができる 衣類の着脱方法を認識できる ボタンの留め はずしができる 下着がおろせるよう腰あげやずらすことができる 視力 判断力がある 指の巧緻運動や必要な動作ができる 排 尿 mL 程度の量をスムーズに排尿できる 残尿がない 意図したときに排尿できる 蓄尿時は膀胱が弛緩し尿道が収縮 排尿時はその逆ができる 膀胱から大脳 大脳から膀胱につながる神経伝達が正常にはたらく 後始末 後始末ができる 尿便器を洗える 手を洗える 後始末の必要性 方法を理解し 実行できる 手先が動く 見える あるいは視力に代わる知覚で確認できる ( 西村かおる監修 : ケースで納得排尿ケア病棟 外来編 UrologicalNursing2003 年夏増刊 メディカ出版 P10 表 2 を一部省略して記載 ) 殺ポイント7 閣排泄動作の状況を詳しく観察しましょう! 排泄に関わる一連の動作は 日常生活動作 (ADL) の全体の自立度とほぼ一致します 廃用症候群を防ぐためにも 排泄動作の自立の維持は重要です 特に 歩行や移乗動作は トイレへの移動に直結する重要な動作です よく観察しましょう! 殺ポイント8 閣アセスメントの大事な姿勢質問票や排尿日誌は 羞恥心を考慮しお互いに客観的に状況を確認できるので大変便利です アセスメント方法を上手に活用し 積極的にお話を聞く姿勢が安心に繋がります そして その方にふさわしい方法を見いだしましょう 8

12 表 2 尿失禁タイプ分類と治療法 ( 参考資料 ) 尿失禁タイプ 下部尿路リハビリテーション 薬物治療 外科治療 備 考 切迫性尿失禁 ( 残尿 <50mL) 排尿介助 * 時間排尿誘導パターン排尿誘導排尿習慣の再教育膀胱訓練 * 骨盤底筋訓練 * 抗コリン薬塩酸プロピベリン * 塩酸オキシブチニン * 臭化プロパンテリン塩酸イミプラミン塩酸フラボキセート 前立腺肥大症など膀胱出口閉塞による切迫性尿失禁の場合経尿道的前立腺切除術など * 1~3 カ月で尿失禁の程度 残尿を在評価薬物治療により尿失禁が改善しないが 残尿が 50mL 以上に増加する場合 泌尿器科専門医受診 腹圧性尿失禁 排尿介助 * 時間排尿誘導パターン排尿誘導排尿習慣の再教育膀胱訓練 * 骨盤底筋訓練 * エストロゲン療法 * β 交感神経刺激薬 α 交感神経刺激薬 経膣式膀胱頚部拳上術 * 恥骨後式膀胱頚部拳上術 * 前膣壁形成術 * スリング手術 * 尿道周囲コラーゲン注入術 * 人工尿道括約筋埋め込む術 * 膀胱頚部支持器 * も使用可能 1~3 カ月で尿失禁の程度 残尿を再評価薬物治療により尿失禁が改善しない場合 泌尿器科専門医受診 溢流性尿失禁 膀胱出口閉塞の場合 α 交感神経遮断薬 膀胱出口閉塞の場合経尿道的前立腺切除術など 間欠導尿 * 尿道カテーテル留置 * * 泌尿器科専門医受診 機能性尿失禁 排尿介助 * 時間排尿誘導パターン排尿誘導排尿習慣の再教育 環境の整備 ( トイレの表示 段差 障害物の解消 ポーダブル便器 尿器の使用 ) 残尿が50mL 以上認められる場合は 泌尿器科専門医を受診させるべきである *: まず試みられるべき治療法である **: 合併症が多いため 安易に行うべきでない 泌尿器科領域の治療標準化に関する研究班編集 :EBM に基づく尿失禁診療ガイドライン. じほう.P34. 表 2 より抜粋 9

13 2. 排泄ケアマネジメントに活用できる行動療法 排尿障害の改善には 原因や状態に応じ 薬物療法 手術療法などの積極的な治療法の一方で 適応がある場合には 行動療法によって症状を改善する方法があります また 日頃の排尿習慣をよりよく改善するためにも有効です しかし いくつかの留意点も必要です ここでは ケアプランにおいて身近な排尿誘導に取り入れられる 自立促進に有効な行動療法を紹介します 2-A: 行動療法の種類 1.ADL の低下や認知症の低下を原因とする機能性尿失禁に有効な行動療法 : 排尿自覚刺激行動療法 (2-C,P12~ 参照 ) 排尿習慣化訓練 2. 頻尿や切迫性尿失禁に有効な行動療法 : 膀胱訓練 (2-D,P15~ 参照 ) 3. 腹圧性尿失禁に有効な行動療法 : 骨盤底筋体操 (2-E,P17~ 参照 ) 殺ポイント9 閣行動療法の留意点行動療法は 尿路感染症 尿排出障害がないこと また 排尿障害の原因や健康状態に注意しながら進めていく必要があります 主治医と連携を取りながら進めて行きましょう 排尿日誌など 日常のケアを通し工夫できる部分を上手に活用しましょう 10

14 2-B: 高齢者機能性尿失禁に有効な行動療法 高齢者の場合 ADL の低下や認知症による行動障害により 排泄動作の遂行を自立して行えず尿漏れが生ずる機能性尿失禁が多く認められます 米国のAgencyforHealthCareResearchandQuality(AHRQ) の尿失禁ガイドライン (1996 年 ) では 機能性尿失禁を有する行動療法として3つのプログラムを紹介しています 日本では これらの方法を排尿誘導という言葉で包括的に用いています 産排尿自覚刺激行動療法 (PromptedVoiding) 個別の排尿パターンを把握した対象者に対し 排尿の意思を伝え 失禁がなく排尿できた場合に賞賛の言葉がけを行うことで 排尿を自発的に伝える能力を獲得する行動療法 無作為比較化試験による有効性の報告が出されている 認知機能が低下している高齢者の場合でも 対象によって改善できることが報告されている 産排尿習慣化訓練 (Habittraining) 個別の排尿パターンを把握した対象者に対し 本人のパターンに沿って 繰り返し排尿を誘導し習慣化することによって尿失禁の改善を図る行動療法 我が国で行われている排尿誘導に最も近い方法で 介護を要する高齢者や 認知症高齢者が入居するグループホームなどで適している ( いわゆる定時誘導 (ScheduleToileting) について ) 排尿の自立が困難な対象者に対し 一定のスケジュール (2 時間から 4 時間間隔の範囲内 ) でトイレに誘導し排泄介助を行う 汚染したままの状態を防ぐことが目標 おむつ パッドの紹介 福祉機器等の環境調整について 排泄障害の改善には 状況や原因によって 適切なおむつやパッドの使用や 福祉機器の使用も不可欠な場合があります これらについては 地域包括支援センター 在宅介護支援センターや市町村窓口で情報を得ることができます 山形市では 昨年 排泄介護検討委員会を設置し 排泄ケア普及 向上のためのパンフレットを作成しました また 近年 画期的な高齢者排尿管理のマニュアルが作成され 有効性が検証されています 11

15 2-C: 排尿の意思を伝える力を獲得する排尿自覚刺激行動療法 (PromptedVoiding:PV) PV の特徴 1. 無作為比較化試験 (RCT) による効果検証が報告されている PV は 1980 年代後半より 米国のナーシングホームの高齢者を対象に 心理学者や泌尿器科医らによって提案され 無作為比較化試験による効果の検証が多数報告されてきました そのため 適応基準 予測因子が検討されています ( 適応基準 ) PV の効果が得られる対象者は 1 回排尿量 200mL 程度はあること 残尿 150mL 以下として報告されています しかし 日本では 体格を考慮しやや低い数値になると推測できます ( 尿失禁ガイドラインでは 残尿量は50mL 以下としています ) 残尿貯留が予想される場合は 個別の状況について判断が必要ですのでかかりつけ医 専門医に相談を勧めましょう ( 効果予測因子 ) 尿失禁比率 ( 尿失禁の回数 / 排尿回数 100(%)) が およそ20% 程度と報告されています (Ouslauder,JG.1995) 12

16 2. 社会的賞賛の言葉がけを行う 社会的賞賛とは よくできました と単純に誉めるということだけではありません 関係性の中での感謝やねぎらいの言葉をかけることで 教えて頂いて助かりました という様な意味を込めた言葉がけを行います 目標は 尿失禁の改善そのもの以上に 排尿の意思を教える意欲です 3. 方法が簡略化 短縮化されている 排尿に関わる方法は 基本的にどの行動療法もご本人にも 介助者にも手間と根気を必要とします そのため PV については 日中朝食後から6-8 時間の中で継続して頂ければ 徐々に効果が得られていることが報告されています 殺ポイント 10 閣 PV の留意点 効果的に継続するために 1. 日中の活動時間帯に行う 2. 排尿について尋ねるときは 落ち着いた雰囲気で集中できる配慮をする 3. 尿もれの状況については ご本人も正確に認識できるように伝える 4. 便秘がなく 食間の落ち着いている時間帯に積極的に取り組む 殺ポイント 11 閣 PV による改善が図りやすい高齢者 1. 本人 家族に改善への意欲がなんらかの形である ( なんとかトイレに行くことができないかなど どのような表現でも良い ) 2. 座位が可能で ある程度意思疎通の可能な 機能性尿失禁を有する虚弱または要介護高齢者日常生活自立判定基準 Bランク以上認知機能については 現在明確な基準はないか なんらかの形で本人の意向がある程度確認できること 3. 排尿量日誌をとり 1 回排尿量が 150~200mL や 尿失禁率 :20-30% 程度の対象者に有効とされる 13

17 初期アセスメント 1. 生活機能の全体的な評価 (P20 参照 ) 2. 排尿 ( 量 ) 日誌を3 日間測定する ( 起床から就寝まで )(P21 参照 ) 3. 排尿日誌に基づき 行動療法の適用を検討する (P21 参照 ) 関わり方 1. 本人の排尿パターンに沿って 尿意 排尿の意思を確認する 2. 次にパッドを確認 失禁がない場合 さらに トイレ排尿が成功した場合 感謝や賞賛の言葉がけをする ( 社会的賞賛 ) 3. 次回の排尿予定時間を伝え 排尿の意思を介助者に伝えるように促す 目標設定 1. ケアプランの総合援助方針に基づいた目標を設定する 2. 尿失禁が改善されることによって 生活全体 QOL の視点から得られる目標を設定する 例 : 排泄を自立し 積極的にリクレーションに参加できる ( 注意 : トイレの自立を 生活全体の目標にしない ) 日本の介護の強みを活かそう! 社会的賞賛は 排泄の意思を自発的に教えて頂いたことで 人間としての感謝や 成功を共に喜ぶ要素が含まれています 排泄ケアは根気を要しますが 細やかな言葉や配慮 アセスメント意識を共有できる 日本のケアの良さを活かしましょう 14

18 2-D: 頻尿 切迫性尿失禁に有効な膀胱訓練 膀胱訓練とは 膀胱の収縮が頻繁に起こり 尿意切迫 頻尿症状 ( 排尿回数 8 回以上 / 日 ) を有する対象者に対し 排尿間隔を徐々に延長し 膀胱に貯留できる尿量を徐々に増やしていく行動療法です しかし 頻尿症状は 過活動膀胱という膀胱自体の障害だけでなく 全身状態の影響や水分量などいろいろな原因によって起こりますので まず頻尿の原因を確認しましょう 膀胱訓練のプロセス 茨排尿量日誌をつけ 排尿時間 1 回排尿量 排尿間隔を本人と担当者の双方で確認します 芋尿意を自覚してから排尿までの時間を 1 週間単位をめやすとして10 分から15 分 20 分 30 分と徐々に伸ばし 排尿間隔を徐々に延長します鰯時間延長については1 週間単位をめやすにします 日常生活習慣等を勘案し 本人が継続して実行可能な計画を立案します 允 1 回排尿量をチェックし 膀胱に貯留できる尿量がしだいに増加できるように努めましょう 印日常生活上の工夫 : 膀胱訓練中は 気持ちが排尿のことばかりに捕らわれないように 上手に気分をリラックスさせ 積極的な外出など日常生活上の目標を設定し取り組むと良いでしょう 尿意の緩和方法切迫性の尿意は いくつかの波があります 尿道を締める 気持ちをそらすなどの工夫をして その波が行き過ぎるのを待つようにします The Urge Cycle Peaks 心因性の頻尿について ADL が低下している高齢者の場合は トイレに間に合わないのではと言う 心理的な不安感から頻尿症状を訴える場合もあります 尿量や回数をご本人と確認しながら関わることで 頻尿感や切迫感を緩和させていく効果があります 15

19 ( 参考資料 ) 行動療法活用事例の改善状況 平成 15 年度酒田市おむつ減らし普及事業で ご本人とご家族の同意を得て取り組んだ介護老人保健施設入居者 10 例についてのアセスメントとケアプランの成果です PV を活用した関わり方で4 名の方の頻尿症状や尿失禁が改善しました 注 ) 上記は事例検討の紹介です 詳しい個別の状況を省略しております 16

20 2-E: 腹圧性尿失禁と骨盤底筋体操 女性に多い腹圧性尿失禁を改善する行動療法として 骨盤底筋体操があります 骨盤底筋体操は 運動としての負荷も少なく どなたでも いつでも どこでもできる体操です 健康教室と兼ねて集まって頂き ふだん話しにくい排尿に関わる悩みを話す機会にもなります 骨盤底筋体操の正しい理解 骨盤底筋体操が有効とされる腹圧性尿失禁 (P4 参照 ) は 様々な程度やタイプがあり 全ての方に有効ではありません できれば 専門医に受診し 腹圧性尿失禁に関する詳細な査定を受けた上で 正しい体操方法を習得して頂くことが大変に重要です しかし ごく軽症の場合は 骨盤底筋体操は改善効果があることが報告されています また 健康予防のひとつとしても運動方法を習得できるようにしましょう 骨盤底筋体操を行う際の高齢者への配慮 骨盤底筋体操は 身体的負担は少ない体操ですが 正しい運動方法を習得し 根気強く続けていく意欲が必要です 体操を開始する前に留意する点として 著しい体力低下がなく ADL の自立度が安定しているかどうか確認しましょう まずは 腹筋と背筋の運動を中心とした 姿勢を正しく保てる筋力 体力が重要です 最も重要なこととして 動機を明確にして体操を開始しましょう 動機 行動 結果 咳をすると尿がもれる症状を改善したい快適に過ごしたい 正しい骨盤底筋体操を習得し 継続する 尿漏れが改善する 明るく過ごせる 骨盤底筋体操習得の基本ステップ 骨盤底筋体操の習得には 骨盤底筋の部位 収縮方法を正確に知覚できることが不可欠です 知識から実技へ 順を追った練習プログラムを作成し 習得状況を確認しながら練習を進めて行きます 安心感を持って頂き 生活上の具体的目標を設定し 根気強く関わる姿勢を持ちましょう 17

21 骨盤底筋体操のプログラム 骨盤底筋体操は 尿もれを瞬間的に我慢する速筋の運動力と 最初に尿意を感じてからしばらく我慢するときの持久力を支える遅筋を強化する運動の2 種類があります 原則 8 週間から12 週間の練習期間を要するとされますが 瞬間的に我慢する速筋の運動は 比較的早い時期から効果がでてくる場合があります 骨盤底筋体操 1: 尿もれを瞬間的に我慢するための速筋を鍛える運動方法 尿道括約筋を 素速く締め すぐにゆるめる 運動です と 数えながら行ってみます 大腿の内側や下腹部に余分な力が入らないよう 姿勢を工夫しましょう 骨盤底筋体操 2: 尿意を持続して我慢するための遅筋を強化する運動 尿道括約筋を 一定秒数締めた後に ゆるめる 運動です 締める前に深呼吸をして十分にリラックスします 尿道を臍に垂直に引き上げるように収縮させ 下腹部に力が入らないように気をつけましょう と 数えていきます 持続できる秒数を確認します 弛めたあとは 必ず深呼吸を行い 全身をリラックスさせましょう 1 日の中でのプログラム設定 上記の速筋 遅筋の運動を 各々 50 回 /1 日を目安に運動します 1 回の運動回数を5-10 回程度に分け トイレに行った後やテレビを見ている時間 就寝前の短時間など 日常生活のリズムに続けられる形で 運動を組み入れましょう! ( 小牧市民病院近藤厚生先生監修パンフレット ) 18

22 3. 排泄ケアマネジメント 3-A: 排泄ケアマネジメントの概念 排泄障害によって生じている生活機能への影響を包括的に分析し 高齢者の自立を支援するために 多職種連携により問題を解決するプロセスをいいます 排泄障害の特徴代表的老年症候群と言われる尿失禁 尿漏れの要因は 閉じこもりのプロセスモデルと類似しています ( 下図参照 ) 尿失禁の問題解決が難しい要因には 下部尿路機能障害が複雑であること 羞恥心を伴うため関わりにくいケアであること 居宅の場合は 家族介護力の影響が大きいことが挙げられます 3-B: 排泄ケアマネジメントの目的 排泄に関わるなんらかの悩みを抱えている高齢者や家族が 最善の解決策を選択できるための情報提供 相談の機会をつくること 地域のサービス資源やネットワークを活用し 解決策を具体的に検討することで ご本人の意向に基づき 質の高い尊厳ある生活を支援することです 19

23 3-C: 排泄ケアマネジメントの実際 排泄ケアマネジメントの流れ ここでのケアプランは 行動療法で通常取り組む8 週間 1クールを 簡略化のため6 週間を1 クールとした期間を設定しています 排泄ケアマネジメント対象者の発見 排泄に関する相談は 最初からはなかなか話しにくい状況です 入所時や初回訪問時 また 適宜全体の状況について理解でき コミュニケーションがとれる段階で 毎日の状況を質問するようにします 1-Cの下部尿路症状の質問票に書いて頂くことも有効です 初期アセスメント実施方法 1 情報の収集 : 高齢者の基本情報を把握するため 対象者の状況を包括的に収集する ( 介護支援専門員が通常活用している居宅サービス計画書を活用する ) 2 排泄アセスメント ( 参考記録用紙 1): 排泄に関するADL 生活環境 ポータブルトイレの使用状況 認知 排尿状態 排便状態 尿失禁の対処 おむつの使用状況 排泄ケアで困っていること ( 記述式 ) について査定する 3 転倒アセスメント : 過去の転倒歴 起立性低血圧の有無 姿勢保持力 握力等について査定する 20

24 4 排尿日誌 ( 参考記録用紙 2): 高齢者の排尿パターンや機能を極力詳細に把握するため 朝食後から夕食時まで ( 午前 8-5 時 ) の排尿時間 失禁の有無 尿意の有無 可能な場合は排尿量について 3 日間排尿日誌を記載する 在宅で困難な場合は 介護支援専門員が ショートステイ滞在時など関係サービスの協力を得て行う 排尿日誌をもとに 排尿回数に対する失禁比率 尿意発現率を算出する 5 残尿測定 : 尿失禁比率が効率の高齢者については 主治医の指示に基づき 残尿貯留の有無を確認することが望ましいでしょう 高齢者の場合は 男女問わず排出障害が認められる事例や 脳血管障害の後遺症等により 中枢性の障害による閉塞症状がある場合 介護を要し 臥床時間の長い高齢者の場合は 残尿が貯留傾向にあるなどの状況が考えられる 現在 簡便な残尿測定器が開発されている (P22 写真参照 ) 6 一般検尿 : 重篤な尿路感染症について確認する 7 認知機能テスト ( 参考記録用紙 3): プログラム実施前後の認知機能の変化を確認する MinimentalState Examination:MMSE など ケアプラン立案について ( 参考記録用紙 5) 上記の測定項目をもとに 排尿機能の問題の有無 環境 認知機能 介護者の状況等を包括的に捉え 評価を集約し総合的に総合援助方針を導き出します 長期目標 : 総合援助方針に照らして 排泄の自立に関する具体的達成目標を設定する 短期目標 : 長期目標を達成するための 段階的な目標を設定する 産ケアプラン実施 モニタリング ( 参考記録用紙 6 7) ケアプランを実施し 2 週間ごと または 3 週間毎等 計画に応じて適宜中間評価を行う 評価結果に基づき 計画修正 フィードバックを行う 21

25 ( 参考資料 ) PV 行を活用した 排泄ケアマネジメントによる居宅高齢の改善状況事例 22

26 3-D. 行動療法をどのように取り入れるか 排泄を自身で自立して過ごせるかどうかは とりわけ高齢者にとって 地域や家族の中で社会的に存在できるかどうかということと 同じ意味を内包しています 社会的賞賛 を心がけた言葉がけによる行動療法は 生きる意欲への励ましと動機づけを行い 目標を達成できたときに ご本人だけでなく 介護する側もケアの喜びが湧き 相互に共鳴しあう中で賞賛が生まれてくる 自然な心を生かしたものと考えます しかし 排泄の自立は 日常の中で継続的に続けられる生活行為そのものです 老い という巨大なエネルギーに直面しながら行動療法を続けることは 誰にとっても大変難しい課題であり だからこそ 自立することの喜びはかけがえのないものと感じます 排泄ケアマネジメントは サービス連携を工夫しながら ご本人の健康状態 総合的な自立度 認知機能 社会参加状況を最善の状況に整えることを目標にしています 行動療法は 具体的なケアプランを展開する際に 有効性が裏づけられている 根拠に基づいたひとつの方法論として ご活用頂きたいと思います 23

27 文献 1. 山口脩, 嘉村康邦, 宍戸啓一 : 下部尿路機能障害 LowerUrinary TractDysfunction;LUTD, メディカルビュー社, 本間之夫, 西沢理, 山口脩 : 下部尿路機能に関する用語基準 : 国際尿禁制学会標準化部会報告, 日本排尿機能学会誌第 14 巻第 2 号,PP , 名古屋大学排泄情報センター, 名古屋大学大学院医学系研究科病態外科学講座泌尿器科学 : 快適な排泄をサポートする排泄ケアマニュアル,htp:/ 4. 日本排尿機能学会ホームページ,htp:/ 5. 石河脩, 平尾佳彦 : 尿失禁治療のストラテジー, 先端医学社, 泌尿器科領域の治療標準化に関する研究班編集 :EBM に基づく尿失禁ガイドライン, じほう, Agency forhealth Care Research and Quality(AHRQ):ClinicalPractice Guideline Urinary Incontinence in Adult 佐藤和佳子 : 長期ケア施設における集団的アプローチの有効性に関するエビデンス- 米国ナーシングホームにおける排尿自覚刺激行動療法 (Prompted Voiding:PV) に関する研究動向ら.EB nursing 第 2 巻第 2 号 ページ, Ouslander JG,Schnele JF:Incontinence in the Nursing Home,Annals ofinternal Medicine 122(6), OuslanderJG,Schnele JF,Uman G,etal:PredictorsofSuccessfulPrompted Voiding Among Incontinence Nursing Home Residents,JAMA 273(17) ページ, Mary H.Palmer:Efectiveness ofprompted Voiding forincontinence Nursing Home Residents. Evidence-Based Practicein Nursing & Health LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS,USA,pp CD20-30,

28 排泄ケアマネジメントの実際 : 事例紹介 雑通所施設を利用することによって失禁が改善したケース ( 在宅事例 ) 雑医療との連携で 失禁が改善したケース ( 施設事例 )

29 事例痴呆性老人日常生活自立度 ( Ⅰ ) 失禁 ( 有 ) アセスメント目標設定 プランニング通所施設を利用することによって失禁が改善したケース ( 在宅事例 ) 氏名 A 様年齢 ( 85 ) 歳性別 : 女要介護 ( 1 ) 度移動動作 ( 杖歩行 ) 障害老人生活動作自立度 ( A1 ) 尿意 ( 有 ) 1. ケアプラン立案前の排尿に関する問題 動作が緩慢なため 移動や脱衣の時に衣服やトイレ周辺を汚してしまうこと を気にして 尿意があるのにオムツに排尿している オムツにかかる費用負担が大きい 2. ケアプラン立案理由 尿意があり 動作は緩慢ではあるが 更衣 移動動作は自立しているため 排泄環境の整備やトイレ誘導でオムツ使用枚数を減らすことができる 3. 初期アセスメント概要 ( 排尿日誌, 排泄アセスメント等介護支援専門員の意見 ) 排尿機能 尿意は確実 尿失禁比率 100% 動作 移動に時間がかかり 間に合わず漏れてしまい 周囲を汚してしまう 認知機能 MMSE:22 点 時刻 5:00 10:00 11:30 尿意有 無 排尿量 ml 尿もれ有 無 4. 総合援助方針と評価 < 方針 > 排泄の成功体験を増やすことで自信をつけ 本人の生活を意欲的 13:30 16:00 17:00 21: にしていく < 評価 > 排尿日誌 排泄の成功体験 歩行が安定してきたことで自信がつき デイケアでの活動参加 意欲が向上した 5. 長期目標と評価 < 方針 > 尿もれの回数を減らし オムツ代を削減していく ADL が向上し 軽介助で排尿できるようになる < 評価 > 失禁回数の減少により オムツ使用枚数が 1/3 に減少した また 体力 筋力がついてきたため 軽介助で排泄できるようになった 25

30 実施 短期目標の評価体評価に排泄できるように働きかけていく 全6. 短期目標 サービス内容と評価 開始 ~2 週目 目標 : 排泄パターンを確認 排泄環境の整備 内容 : 評価 : ショートステイを利用し 手すり他人に介助を頼むのが嫌で ポータブルトイ付ポータブルトイレを使用する レでの排泄には乗り気ではない ポータブルトイレでの排泄の意おむつに排泄することに慣れてしまってい識付け る 2 週目 ~4 週目 目標 : 排泄自立の意識付け ADL 向上 内容 : 評価 : ショートステイで定時に排泄の声をかけたときには出なくても 尿意のある声がけし ポータブルトイレで排ときに教えてくれて 成功するようになって泄が成功したときには賞賛する きた 下肢筋力向上のため 移動はシルシルバーカー利用で歩行が安定してきた バーカーを利用 4 週目 ~6 週目 目標 : 排泄の成功体験を増やし 自信をつけていく オムツ代の削減 内容 : 評価 : デイケアで排泄の声がけを行い 失禁回数が減少し 毎日約 10 枚使用していたトイレで排泄が成功したときにオムツが 2~3 枚ですむようになった は賞賛する 体力 筋力がついてきたため 軽介助で排泄下肢筋力向上のため 移動はシルできるようになった バーカーを利用 7. ケアプラン実施成果総括尿失禁比率は 初期アセスメントから 6 週間で 100% 50% に減少した 尿失禁はまだあるが おむつの使用枚数が減少し 歩行の安定性も増したことで本人の意欲が出てきた ショートステイやデイケアでかかわったことで改善がみられ 本人にも意欲が出てきた 8. 今後のケアプラン今後もショートステイやデイケアを活用しながら 自宅でもポータブルトイレ 26

31 事例痴呆性老人日常生活自立度 ( Ⅱa ) 失禁 ( 有 ) アセスメント目標設定 プランニング医療との連携で 失禁が改善したケース ( 施設事例 ) 氏名 B 様年齢 ( 80 ) 歳性別 : 女要介護 ( 4 ) 度移動動作 ( 車椅子 ) 障害老人生活動作自立度 ( B2 ) 尿意 ( 有 ) 1. ケアプラン立案前の排尿に関する問題 右大腿部頚部骨折後 歩行が困難になり 現在自力歩行 立位保持は不可 移動介助にてポータブルトイレ使用しており 50~60% の割合で尿失禁がみ られる 尿意は曖昧で 尿意の自覚の割合は 40~50% 程度である 2. ケアプラン立案理由 本人が オムツをはずしたい という希望を持っている 3. 初期アセスメント概要 ( 排尿日誌, 排泄アセスメント等介護支援専門員の意見 ) 排尿機能 尿意は曖昧である 時刻尿意排尿量尿もれ頻尿 ( 排尿回数 : 日中 9 回 ) 有 有 尿失禁比率 55% 無 ml 無 動作 自力歩行 立位保持は不可の 6: ため ポータブルトイレまでの 8:30 80 移動に介助を要する 10: 認知機能 MMSE:14 点 12: 総合援助方針と評価 < 方針 > トイレにこだわらず 施設での生活を穏やかに送ることができる < 評価 > 13:30 15:00 17:00 18:30 20: 週間のケアプラン展開による改善がないため 泌尿器科専門医を受診したところ膀胱炎と診断された 排尿日誌 治療によって頻尿症状がなくなり 落ち着いて生活できるようになった 5. 長期目標と評価 < 方針 > 尿意を自覚し 排泄の成功を増やすことで 日中のおむつ使用枚数を減少させる ADL を向上させ 本人の生活を意欲的にしていく < 評価 > 尿意を自覚し 失禁回数が減少することでオムツ使用枚数が 1/3 に減少した 下肢筋力が向上し軽介助となったことで ADL 訓練に意欲がみられるようになった 27

32 実施 短期目標の評価体評価の生活を意欲的にしていく 全6. 短期目標 サービス内容と評価 開始 ~2 週目 目標 : 尿意を伝えることができる 排泄時 座位姿勢の安定内容 : 評価 : 排泄介助の際 尿意を確認する 尿意を自覚し 職員に伝える割合が徐々に増手摺付ポータブルトイレの使用えてきている 失禁比率は改善せず 2 週目 ~4 週目 目標 : 尿意があるときは早めに伝え ポータブルトイレで排泄できる 下肢筋力の向上 内容 : 評価 : 尿意を訴えた時に ポータブルト尿意は確実に自覚するようになり 尿意のあイレでの排泄が成功したときにるときに教えてくれるのだが すでに失禁しは賞賛する ていることが多く 失禁比率は改善しない 下肢筋力向上のため 立ち上がりの訓練を行う 4 週目 ~6 週目 目標 : 尿意を感じてから トイレに移るまで我慢することができる 内容 : 評価 : 尿意を訴えた時は 早めに誘導依然として 40% は尿失禁がみられる 立ち上し ポータブルトイレでの排泄ががりの安定がみられるようになり以前より失成功したときには賞賛する 禁回数が減ったことで 本人は意欲的になっている 7. ケアプラン実施成果総括尿意は確実に知覚するようになったが 尿を我慢することができず失禁してしまうことが多い 尿失禁比率は 初期アセスメントから 6 週間で 55% 40% に減少したものの 頻尿 尿意切迫感がみられるため 泌尿器科専門医への受診を検討する 泌尿器科専門医を受診した結果 膀胱炎 の診断を受けた 膀胱炎の治療を行ったことによって 頻尿がなくなった さらに 6 週間ケアプランを継続することで 最終的に尿失禁比率は 40% 10% まで減少した 8. 今後のケアプラン立ち上がり動作の安定を目指し 訓練の継続によって ADL を向上させ 本人 28

33 資料 山形県排泄ケアマネジメント相談員養成事業参考記録用紙 1 排泄アセスメント 2 排尿日誌 ( 施設用 居宅用 ) 3 認知機能検査 (Mini-MentalState Examination) 4 全体のまとめ 特記事項 5 排泄ケアプラン居宅サービス計画書茨芋 6 山形県排泄ケアマネジメント個人経過記録表 7 モニタリングシート

34 トイレの構造( ) 山形県排泄ケアマネジメント相談員養成事業 お名前 様 参考記録用紙 1 ADL トイレまでの移動 項目 ベッドサイド ( ポータブル ) への移動 下着の着脱 トイレ ( 便器 ) にかける 立ち上がる 床上で便 ( 尿 ) 器をあてる 後始末 * 容器にとった尿をこぼす * 拭かない 排泄アセスメント 選択肢 1. 歩行できる ( ふつう, 緩慢 ) 2. 見守り 3. 介助 4. 車椅子 5. 出来ない 1. 1 人で出来る 2. 見守り 3. 介助 4. できない 1.1 人で出来る 2. 見守り 3. 介助 4. できない 1.1 人で出来る 2. 見守り 3. 介助 4. できない 1.1 人で出来る 2. 見守り 3. 介助 4. できない 1. 1 人で出来る 2. 見守り 3. 介助 4. できない 生活環境 トイレ 項目内容注意点 考慮点 様式 1. 洋式 2. 和式 ドア 襖 : 1. 無 2. 有有 : ドア 襖の開閉の可否 排泄に経路かか段差 : 1. 無 2. 有わる移居室 : 歩 m 距離動寝室 : 歩 m 所要時間 ( ) 分 秒 廊下の手摺 : 1. 無 2. 有有 : 握り安さ, 高さ 有 : つまずき, 転倒の有無高さ ( ),( ) ヶ所 空間便器の高さトレットヘ ーハ ーの位置補助具 1. 介助者も入れる 2. 利用者 1 人しか入れない 1. ちょうど良い 2. 低い 3. 高い 1.1 人で使用できる位置にある 2.1 人で使用できる位置にない 1. なし 2. 手摺 3. サークル 4. その他 常時介助 : 介護するにあたっての高さも聴取 有 : 使い易さ 29

35 山形県排泄ケアマネジメント相談員養成事業 お名前 様 参考記録用紙 1 認知 項目 選択肢 トイレの位置 1. わかる 2. わからない ( ) トイレの認識 1. わかる 2. できない ( ) トイレの正しい使い方 1. わかる 2. わからない ( ) * 洋式便器に逆に腰かける * 便器の上に乗る 排尿状態 項目 選択肢 1. 正確 2. 時に ( 日中のみ ) 尿意 3. 不明 1. 自発的にトイレに行く 2. 訴える 3. サイン 仕草でわかる 排尿間隔 1. 1 時間以上 2.1 時間以内 1 回の尿量 1. 多い 2. ふつう 3. 少ない 自制 1. 我慢できる 2. 時間が短い ( 尿意を覚えてから我慢できるか ) 3. ほとんど我慢できない 自発性排尿 ( 尿がたまっていれば いつでも 1. できる 2. 意図してもできない 意図しさえすれば排尿できるかどうか ) 3. 不明 失敗のきっかけ 1. 睡眠中 2. 腹圧のかかるとき 3. うまく出来ない 4. 特になし 1. トイレ ( 便尿器 ) で 失敗の場所 2. トイレに向かう途中 ( 移動 移乗中 ) 3. そのままの場所で ( ベッド上 ) 1. 始めからわかっている, 気にしている 失敗の気づき方 2. 濡れた後に気づく 3. 濡れても無関心 排便状態 項目 選択肢 便意 1. 正確 2. 時に ( 日中のみ ) 3. 不明 便秘傾向 1. なし 2. あり (1 回 / 日 ) 下剤服用 :1. 常用 2. 時に服用 3. 服用していない 性状 1. 普通便 2. 硬便 3. 軟便 4. 下痢 30

36 山形県排泄ケアマネジメント相談員養成事業 お名前 様 参考記録用紙 1 おむつ使用状況 項目 使用開始時期平成年月頃 きっかけ 内容 1. 入院 ( ) 2. 入所 ( ) 3. 風邪などの自宅療養後 4. ADL 低下 ( 転倒 ) 5. その他 ( ) 6. 不明 < 日中 > 1. おむつ ( 紙, 布 ) 2. 尿とりパット 3. リハパンツ < 夜間 > 1. おむつ ( 紙, 布 ) 使用物品 2. 尿とりパット 3. リハパンツ <サイス > S M L LL < 性別 > 1. 性別考慮無し 2. 男性用 女性用 ケア実施者 1. 本人 2. 介護者 3. ヘルパー 交換時期 1. 訴え時 2. 定時 ( ) 3. その他 ( ) 交換回数 < 日中 > 回 / 日 < 夜間 > 回 / 日 費用 平均 円 / 月 < 皮 膚 > トラブル < 感 染 > <その他 > 具体的状況や 困っていること 現在排泄ケアで困っていること 31

37 山形県排泄ケアマネジメント相談員養成事業参考記録用紙 2 (2 3 ) 朝起きてから夕食まで (8 時 30 分から 18 時 ) * * 32

38 山形県排泄ケアマネジメント相談員養成事業参考記録用紙 2 朝起きてから夕食まで 33

39 山形県排泄ケアマネジメント相談員養成事業 お名前 様 参考記録用紙 質問内容得点備考 今年は平成何年ですか 0 1 今の季節は何ですか 0 1 今月は何月ですか 0 1 今日は何日ですか 0 1 今日は何曜日ですか 0 1 ここは何県ですか 0 1 ここは何市ですか 0 1 ここは, 何病院ですか 0 1 ここは何階ですか 0 1 ここは, 何地方ですか ( 例 : 関東地方 ) 物品記銘 3 個 ( 机, たばこ, カギ ) 検者は者の名前を1 秒間に1 個ずつ言う. その後被検者に繰り返させ, 正答 1 個につき1 点を与える から順に7を引き (5 個まで ) 正答の数を得点とする で提示した物品名を再度復唱させる ( 時計を見せながら ) これは何ですか 0 1 ( 鉛筆を見せながら ) これは何ですか 次の文章をゆっくり一度読んで聞かせ, 復唱させる. 全部正解の時に一点を与える. みんなで力を合わせて綱を引きます 8 ( 口頭指示 ) 右手にこの紙( またはハンカチ ) をもってください それを折りたたんでください 0 1 机の上に置いてください 下記の文章を読んで聞かせ, その通りに従うように指示する. 目を閉じてください 何か文章を書いてください. 自発的な文章でなければならず, 検査者が例文などを与えてはならない. 少なくとも述語があり, 意味のあるものでなければならないが, 文法や句読点は不正確でも良い 11 次の図形を模写してください. 模写は角が 10 個あって,2 つの五角形が交叉していなければならない. 線や形がゆがんでいてもよい 得点合計 /30 点 34

40 山形県排泄ケアマネジメント相談員養成事業参考記録用紙 4 全体のまとめ 特記事項 排尿量日誌 ( 排尿機能 ) 排泄アセスメント ( 転倒リスク ) 認知機能 QOL アセスメント統括 1. 安全確保への対応の必要性 なし あり 2. 権利擁護に関する対応の必要性 なし あり 35

41 山形県排泄ケアマネジメント養成事業参考記録用紙 5 第 1 表 排泄ケアプラン 居宅サービス計画書 (1) ( ) 初回 紹介 継続認定済 申請中 利用者名 殿 生年月日 年 月 日 住所 居宅サービス計画作成者氏名 居宅介護支援事業者 事業所名及び所在地 居宅サービス計画作成 ( 変更 ) 日 年 月 日 初回居宅サービス計画作成日 年 月 日 認定日 年 月 日 認定の有効期間 年 月 日 ~ 年 月 日 要介護状態区分要支援 1 要支援 2 要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 利用者及び家族の介護に対する意向 介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定 総合的な援助の方針 36

42 山形県排泄ケアマネジメント養成事業 参考記録用紙 5 第 2 表 ( 排泄 ) ケアプラン 居宅サービス計画書 (2) 利用者名殿 生活安全の解決す 援助目標援助内容 べき課題 ( ニーズ ) 長期目標 ( 期間 ) 短期目標 ( 期間 ) サービス内容 1 サービス種別 2 頻度期間 1 保険給付対象か否かの区分 について 保険給付対象内サービスについては 印を付す 2 当該サービス提供を行う事業所 について記入する 37

43 山形県排泄ケアマネジメント相談員養成事業参考記録用紙 6 排泄ケアマネジメント個人経過記録 氏名 様 年齢 ( ) 歳 性別 : 男女 要介護 ( ) 度 移動動作 ( ) 障害老人生活動作自立度 ( ) 尿意 ( ) 痴呆性老人日常生活自立度 ( ) 失禁 ( 有無 ) 1. ケアプラン立案前の排尿に関する問題 2. ケアプラン立案理由 3. 初期アセスメント概要 ( 排尿日誌, 排泄アセスメント等介護支援専門員の意見 ) 4. 総合援助方針と評価 < 方針 > < 評価 > 5. 長期目標と評価 < 方針 > < 評価 > 38

44 6. 短期目標 サービス内容と評価 開始 ~2 週目 目標 : 山形県排泄ケアマネジメント相談員養成事業参考記録用紙 6 内容 : 評価 : 2 週目 ~4 週目 目標 : 内容 : 評価 : 4 週目 ~6 週目 目標 : 内容 : 評価 : 7. ケアプラン実施成果総括 8. 今後のケアプラン 39

45 山形県ケアマネジメント相談員養成事業参考記録用紙記録用紙 7 初回 月日 2 週目 月日 4 週目 月日 6 週目 月日 排尿回数 1 回回回回 自発的排尿回数 2 回回回回 自発的尿意訴え率 (2/1) % % % % 失禁回数 3 回 回 回 回 失禁比率 (3/1) % % % % 最大残尿量 (ml) ml ml ml ml 認知 (MMSE) 点 /30 点 点 /30 点 点 /30 点 点 /30 点 コミュニケーション * 自由記載 意欲 * 自由記載 備考 40

46 排尿動作 ADL 面 参考記録用紙 1 排泄アセスメント <ADL> の結果を記入してください トイレまでの動作 ベットサイドへの移動 下着の着脱 トイレにかける, 立ち上がる 床上で尿器を当てる 後始末 山形県ケアマネジメント相談員養成事業参考記録用紙記録用紙 7 初回 2 週目 4 週目 6 週目 排尿動作 精神面 参考記録用紙 1 排泄アセスメント< 認知 >< 排尿状態 ( 一部 )>の結果を記入して下さい 初回 2 週目 4 週目 6 週目トイレの位置トイレの認識トイレの正しい使い方失敗の気づき方 < 総括 > 41

47 42

48 山形県排泄ケアマネジメント 相談ネットワークシステムの実際 雑山形県排泄ケアマネジメント相談ネットワークについて雑相談票 ( 排泄ケアマネジメント ) 雑対象者 ( 本人 ) 基本情報雑山形県排泄ケアマネジメント相談対応データベース登録票

49 山形県排泄ケア相談フローチャート 相談者相談者 相談 センターセンター 地域包括支援センター在宅介護支援センター 相談の受理 利用者基本情報の把握 マニュアル等を参考にした対応方法の検討 相談員相談員 大学 県大学 県 相談員の業務に支障のないように配慮してください 助言までには ある程度の時間をいただくことを御了承ください 相談者 回答 相談票の作成 相談 相談員 相談の受理 相談内容の確認 助言内容の検討 回答 地域包括支援センター在宅介護支援センター 助言 情報提供 助言 情報提供 相談 助言 相談事例解決への技術的支援 ( アドバイス ) 相談員への知識提供 技術支援等 ) 山形大学医学部 結果報告 相談員 データベースのフィードバック 山形県 ( 長寿社会課 ) 今後の効果的な対応を図る上で 事例の収集 共有が重要と考えておりますので 結果についての御報告をお願いいたします 結果報告 相談員は図の都合上分かれておりますが 同一です 結果報告の受理 相談対応のデータベース化 43

50 山形県排泄ケアマネジメント相談ネットワークについて 1 相談員対象者 2 相談員の役割 位置づけ ( ) 3 相談体制 ( ネットワークプロセス ) 44

51 相談相談員助言 2 相談 3 助言 1 相談 包括 ( 在介 ) センター 4 回答 相談 相談員 助言 山形大学医学部 助言 支援 県長寿社会課介護学習センター 相談 2 相談 1 相談 相談員 相談 助言 3 助言 包括 ( 在介 ) センター 4 回答 相談員 4 相談員へ相談の際の留意点 (1) 相談時間 (2) 質問票の使用 (3) 相談への助言 (4) 回答結果の報告 45

52 5 ネットワークにおける役割分担 6 その他 (1) 相談員の活動 相談内容の情報管理 ( 相談対応事例のデータベース化 ) について 46

53 相談年月日年月日 1 送付先 ( 相談員 ) 所属名 相談員職 氏名 様 連絡先 電話メール 2 相談者 所属名 職 氏名 連絡先 電話メール 3 相談内容 相談のテーマ 排泄ケアマネジメント相談マニュアルで確認した場合は ページ数を記入してください ( ) 頁 相談内容は簡潔にまとめて御記入ください また 本人の状態像が分かる資料( 基本情報 ) を添付してください 相 談 の 概 要 47

54 性別 年齢男 女年齢歳 身長 / 体重 cm kg 麻痺あり ( 右 左 ) なし 要介護度要支援 ( 1 2 ) 要介護 ( ) 非該当 日常生活 障害者高齢者の日常生活自立度 自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 自立度認知症高齢者の日常生活自立度自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ⅴ 1 施設サービス ( ) 現在利用して 2 居宅サービス ( ) いるサービス 3 その他 ( ) 移 動 自立 杖 手引き 車いす 立 位 自立 つかまれば可 介助すれば可 不可 A D L 排泄場所 トイレ Pトイレ オムツ 排泄介助 必要 不要 座位バランス 自力 介助 不可 下着の着脱 自力 介助 後始末 自力 介助 コミュニケーション可 単語のみ 不可 その他 ( ) 夜間良眠 不眠 薬服用 その他 ( ) 転倒経験あり ( 過去回 ) なし 在宅の場合家族構成一人暮らし 老夫婦 同居人あり ( ) 介護者妻 夫 娘 息子 嫁 その他 ( ) 自宅 借家 一戸建て 集合住宅 自室 ( 有 無 ) 住宅改修 ( 有 無 ) 居住環境住宅環境面での問題 ( ) 記入できる範囲で 具体的に御記入ください センターにおける援助方針 これまでの対応経過等 48

55 相談年月日 年 月 日 / 報告年月日 年 月 日 1 相談員 所 属 名 相談員職 氏名 様 連絡先 電話メール 2 相談者 所属名 職 氏名 連絡先 電話メール 3 相談内容 相談の テーマ 相談の 概 要 相談員 の対応 結果報告 49

56 山形県排泄ケアマネジメント相談の留意点! 山形県排泄ケアマネジメント相談ネットワークシステムは 山形県独自のインフォーマル サービス資源です インフォーマル サービスは できること 協力可能な支援を提供する資源です この原則に基づき 相談システム活用の留意点を列挙します 1. 相談に際しては 個人情報が特定されない形で情報交換を行う 2. 相談員が情報提供できることは 以下の内容とする 茨本マニュアルの内容 および関連する専門知識に関すること 芋相談員の専門資格 職務範囲に基づく内容に関すること鰯排泄ケアに関する普及 啓発活動 組織づくり 3. 相談票を活用し相談のポイント 主題を迅速に整理する 4. 相談のポイント毎に整理して 端的に回答する ( ケースによっては 回答が難しい場合もある ) 5. 相談者は 最終の結果を相談員に報告する ( 厚生労働省老健局 : 地域包括支援センター業務マニュアル平成 17 年 12 月 19 日図表 5-20: 直接的 間接的な原因に着目した介護予防ケアマネジメント (P175) を一部省略 ) に 山形県排泄ケアマネジメント相談員を挿入 50

57 山形県排泄ケアマネジメント相談員活動経過 平成 15 年度酒田市正しい排泄ケア普及事業 ( 指導手法の確立 ) 平成 16 年度 ( 平成 16 年 ) 9 月 ~12 月 : 平成 16 年度山形県排泄ケアマネジメント相談員養成 9 月 : 排泄障害の基礎知識とアセスメントの実際 10 月 : アセスメントからケアプランへ 12 月 : ケアプラン評価とネットワークづくり日本コンチネンス協会活動紹介理事梶原敦子氏 ( 平成 17 年 ) 6 月 : フォローアップセミナー ( 活動報告 課題検討 ) 平成 17 年度 ( 平成 17 年 ) 会場 : 山形県介護学習センター 9 月 ~12 月 : 平成 17 年度山形県排泄ケアマネジメント相談員養成 9 月 : 排泄障害の基礎知識とアセスメントの実際 10 月 : アセスメントからケアプランへ 12 月 : ケアプラン評価とネットワークづくり日本コンチネンス協会活動紹介 ( 平成 18 年 ) 2 月 : フォローアップセミナー ( 活動報告 課題検討 ) 講義 泌尿器科治療の最前線と山形の現状 山形大学医学部代謝再生統御学講座腎泌尿器外科学分野教授冨田善彦氏 3 月 : 平成 年度山形県排泄ケアマネジメント相談員養成事業参加者修了証授与 公開セミナー開催 51

58 平成 18 年度 ( 平成 18 年 ) 3 月 : 山形県介護保険事業 ( 第 3 期 ) 計画書コラム掲載 6 月 : 山形県排泄ケアマネジメント相談マニュアル説明会研修 排泄ケアとオムツ開発 ユニチャーム グローバルマーケティング本部ヘルスケア事業部山元ひろみ氏現在 : 各地域で相談ネットワークを作り 普及 啓発など継続して活動中 山形県介護保険事業 ( 第 3 期 ) 計画書より抜粋 排泄ケアに関する相談ネットワークの構築 排泄に関する問題は 高齢者の尊厳に関わる問題であるととともに 高齢者が在宅で生活を継続する上で大変重要な課題です 不適切 不必要なオムツ使用は 高齢者にとって 自尊心や自立心の喪失 身体機能の低下などの問題があり また 排泄介護は 介護者にとって 介護負担の増大による身体的な疲労や心理的な負担 ストレスをまねくなど 様々な問題があります これらの状況を背景に 県では 平成 15 年度 酒田市において 最新の研究を取り入れた独自の排泄ケア技術の有効性を検証するモデル事業を実施し その成果を踏まえ 平成 16 年度 平成 17 年度の2カ年にわたり 山形大学医学部の協力を得て 排泄ケアマネジメント相談員 の養成に取り組んできました 平成 18 年度からは 本事業で養成された相談員 山形大学医学部及び県が中心となって 山形県排泄ケアマネジメント相談ネットワーク を構築することとしております 相談員は 地域包括支援センターや在宅介護支援センターを介して寄せられる排泄に関する相談に対して 可能な限り助言や情報提供を行い 山形大学医学部や県はその活動を支援します その活動をとおして 相談機能の充実と 排泄ケアマネジメント の考え方の普及 啓発を図りながら 地域包括支援ネットワークを支え 介護保険を補完するインフォーマルな社会資源として 地域に貢献していくこととしています 山形県排泄ケアマネジメント相談ネットワーク 52

59 著 者 佐藤和佳子 ( 国立大学法人医学部看護学科臨床看護学講座教授 ) 舟山恵美 ( 国立大学法人医学部看護学科臨床看護学講座助手 ) 山形県健康福祉部長寿社会課 事業協力 冨田 善 彦 ( 国立大学法人代謝再生統御学講座腎泌尿器外科学分野教授 ) 長岡 明 ( 国立大学法人代謝再生統御学講座腎泌尿器外科学分野講師 ) 梶原 敦 子 ( 日本コンチネンス協会理事 ) 山形県介護学習センター 山形県排泄ケアマネジメント相談マニュアル Ver.1 山形県排泄ケアマネジメント相談員養成事業 発行 / 山形市飯田西 2 丁目 2 番 2 号国立大学法人山形大学医学部看護学科 TEL 023(628)5442 FAX 023(628)5464 平成 18 年 3 月

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