自家用自動車有償運送許可申請書 別紙 1 平成年月日 運輸支局長殿 他 ( 別紙による者 ) 申請代理人住所氏名又は名称代表者名 ( 電話番号 ) 印 自家用自動車の有償運送を行いたいので 道路運送法第 78 条第 3 号の規定により申請します 氏名及び住所 別紙様式 1 のとおり 運送需要者 運送

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1 訪問介護事業所等のヘルパー車両による有償運送許可申請書の 様式例等 1. 自家用自動車有償運送許可申請書 別紙 1 添付書類については 別紙 1 の 2 枚目に記載してあります 2. 変更届出書 別紙 2 3. 廃止届出書 別紙 3 提出先及び提出部数 1 提出先は 訪問介護事業所等の所在地を管轄する下記の運輸支局です 2 提出部数は 提出用として 1 部 申請者控用として 1 部 北海道運輸局管内運輸支局 支局名担当課住所電話番号 札幌輸送 監査担当札幌市東区北 28 条東 1 丁目 1 番 1 号 (011 ) 函館輸送 監査担当函館市西桔梗町 555 番 24 (0138 ) 旭川輸送 監査担当旭川市春光町 10 番地 1 (0166 ) 室蘭輸送 監査担当室蘭市日の出町 3 丁目 4 番 9 号 (0143 ) 釧路輸送 監査担当釧路市鳥取大通 6 丁目 2 番 13 号 (0154 ) 帯広輸送 監査担当帯広市西 19 条北 1 丁目 8 番 4 号 (0155 ) 北見輸送 監査担当北見市三輪 23の2 (0157 )

2 自家用自動車有償運送許可申請書 別紙 1 平成年月日 運輸支局長殿 他 ( 別紙による者 ) 申請代理人住所氏名又は名称代表者名 ( 電話番号 ) 印 自家用自動車の有償運送を行いたいので 道路運送法第 78 条第 3 号の規定により申請します 氏名及び住所 別紙様式 1 のとおり 運送需要者 運送しようとする人数 申請代理人である訪問介護事業所等の指定を受けた旅客自動車運送事業者 1 ヶ月約人 運送しようとする期日又は期間 運送しようとする区間又は区域 平成年月日から平成年月日まで ( 許可日より 2 年間 ) 申請代理人との契約により 介護支援専門員が作成する介護 ( 介護予防を含む ) サービス計画又は市町村が行う介護給付費支給決定に基づき 訪問介護サービス等と連続して 又は一体として行われる要介護者等の輸送を行うため 添付書類別紙のとおり 有償運送を必要とする理由 官庁使用欄 運送需要者たる旅客自動車運送事業者 ( 契約する旅客自動車運送事業者 ) の営業区域 許可書 下記の条件を付し 上記申請のとおり許可する 運輸第 号 条件 (1) 平成 18 年 9 月 25 日付け国自旅第 169 号の自動車交通局長通達の記 Ⅱ.3. 許可基準 (1) から (10) に適合していること (2) 当該有償運送は 契約事業者の指示により行われるものであること (3) 運賃及び料金 乗務員証並びに自動車登録番号について利用者に見やすいように車内に掲示又は備え置くこと (4) 氏名 住所及び使用車両等に変更が生じた場合は届け出ること (5) 運送開始までに 安全運転等のケア輸送サービスに係る講習を修了すること (6) 1)~(5) ( の条件に違反した事実が判明した場合は 許可を取り消すことがある 平成年月日 北海道運輸局 運輸支局長

3 添付書類 1 申請代理人 ( 旅客自動車運送事業者 ) の訪問介護事業所等の指定書の写し 2 有償運送許可申請者名簿及び使用車両の明細を記載した書面 様式 -1 3 申請者が使用車両について使用権原を有することを証する書面 イ 自動車検査証の写し ロ 使用契約書 使用承諾書 様式 -3 等 4 旅客自動車運送事業者の訪問介護員等に対する運行管理等の体制を記載した書面 様式 -2 5 旅客自動車運送事業者に関する要件等を満たしている旨を証する書面 様式 -4 6 申請者 ( 訪問介護員等 ) に関する要件等を満たしている旨を証する書面 様式 -5 7 旅客自動車運送事業者と申請者 ( 訪問介護員等 ) との間で定める自家用自動車有償 運送に関する契約書の写し 8 旅客自動車運送事業者において運行管理者を選任する場合には 運行管理者資格者 証の写し

4 様式 -1 自家用自動車有償運送許可申請者名簿及び使用車両の明細を記載した書面 自動車登録番号 使用車両許可申請者 車名型式年式定員種類 番号 住 所 氏 名 押印 ( 注 ) 自動車の種類欄は別添の記載例によること 凡例 = 使用する自動車 = 使用しない自動車

5 様式 -1 許可申請者 番号住所氏名押印 セダン寝台車いす 兼用 回転シート セダン ( 注 ) 自動車の種類欄はこの記載例によること 車いす : リフト又はスロープ付兼用 : ストレッチャー及び車いす対応回転シート : リフトアップ含む 自家用自動車有償運送許可申請者名簿及び使用車両の明細を記載した書面 ( 記載例 ) 使用車両 自動車登録番号 種 車名 型式 年式 定員 類 凡例 = 使用する自動車 = 使用しない自動車

6 様式 -2 自動車の運行管理等の体制 1. 適切な運行管理責任者及び整備管理責任者の選任計画並びに指揮命令系統 運行管理責任者運転者 代表者専従する役員等 氏名 氏名 氏名 整備管理責任者 氏名 ( 整備工場委託可 ) 工場名 2. 点呼等が確実に実施できる体制 点呼場所点呼実施者日常点検の日常点検の事業所と車庫間の 実施場所実施者距離及び連絡方法 3. 事故防止及び旅客サービス等に対する指導教育及び事故処理の体制 ( 1 ) 旅客サービス 事故防止に関する指導教育方法及び計画 研修 講習会等の開催予定年間回 ( 2 ) 事故処理連絡体制 運転者運行管理責任者代表者 警察署地方公共団体 運輸支局等 4. 苦情処理体制 苦情処理責任者氏名 苦情処理担当者氏名

7 様式 -3 平成年月日 北海道運輸局運輸支局長殿 ( 車検証上の使用者 ) 住 所 氏 名 印 車両使用承諾書 このたび 私が使用者である自家用自動車の有償運送許可申請にあたり 下記のと おり使用することを承諾します 記 登録番号 ( ナンバープレート ) 有償運送許可申請者 ( 訪問介護員等 ) 氏名住所 使用者と有償運送許可申請者との関係 夫婦 親子 兄弟 その他 ( )

8 様式 -4 北海道運輸局運輸支局長殿 宣誓書 1. 本申請に係る申請者は 当社と契約 ( 訪問介護サービスの従事に関すること及び同サ ービスに伴う要介護者等を対象とする有償運送に関する契約 ) をしている訪問介護員等 です 2. 平成 18 年 9 月 25 日付け国自旅第 169 号通達 一般乗用旅客自動車運送事業 ( 福 祉輸送事業限定 ) の許可等の取扱いについて の記 Ⅱ.3.(1) に規定される事項に ついて 当社の責任において行います 3. 当社と契約する訪問介護員等が使用する車両については 平成 18 年 9 月 25 日付け 国自旅第 169 号通達 一般乗用旅客自動車運送事業 ( 福祉輸送事業限定 ) の許可等の 取扱いについて の記 Ⅱ.3.(5) に規定される損害賠償措置がとられています 上記に相違ないことを宣誓致します 平成年月日 ( 旅客自動車運送事業者 ) 住所名称代表者名 印

9 様式 -5 北海道運輸局運輸支局長殿 宣誓書 1. 道路運送法第 7 条 ( 欠格事由 ) 各号の規定に該当しておりません 2. 申請日前 2 年間において 無事故であり 運転免許停止処分を受けておりません 自動車安全運転センター発行の 運転記録証明書 (3 年又は 5 年のもので 発行日 から 1 ヶ月以内 ) を添付 有効な第二種運転免許を保有しております 運転免許証の写しを添付 有効な第一種運転免許を保有しております 運転免許証の写しを添付 3. 安全運転及び乗降介助等のケア輸送サービスに係る講習について 現在までに受講しております ( 講習の名称等 : ) 道路運送法施行規則第 51 条第 1 項に規定する講習の修了を証明する書類を添付 移送サービス運転協力者講習会 (ST ネット北海道主催 ) ケア輸送サービス従事者研修 ( 全国乗用自動車連合会等主催 ) 有償運送開始までに受講します ( 講習の名称等 : ) 4. 使用する車両について 対人 8,000 万円以上及び対物 200 万円以上の任意保険 若しくは共済 ( 搭乗者傷害を対象に含む ) に 加入しております 有償運送開始までに加入いたします 上記に相違ないことを宣誓致します 平成年月日 ( 申請者 ) 住 所 氏 名 印 生年月日 昭和 平成 年 月 日生 ( 自署又は押印 )

10 別紙 2 訪問介護員等による自家用自動車の有償運送許可に係る変更届出書平成年月日北海道運輸局運輸支局長殿 有償運送許可を受けている者 住所氏名 申請代理人: 契約している旅客自動車運送事業者 住所名称 ( 電話番号 ) 印 平成年月日付け第号により許可を受けた自家用自動車の有償運送について 下記のとおり変更しましたので 届出いたします 1. 変更届出事項 ( 以下のイ ~ ハの項目のうち 該当する項目を で囲む ) 記 イ. 氏名の変更 新 旧 ロ. 住所の変更 新 旧 ハ. 使用する車両の変更 新 旧 自動車登録番号自動車の種類 ( 注 ) 二. 運送しようとする区 域の変更 新 旧 2. 添付書類 ( 上記 1. ハに該当する場合のみ添付 ) 新たに使用する車両の自動車検査証の写し 車両の使用契約書 使用承諾書 様式 -6 等 損害賠償措置に係る宣誓書 様式 -7 ( 注 ) 自動車の種類欄は次の記載例によること 記載例 : 普通自動車 普通自動車 ( 回転シート等 ) 特種自動車( リフト付等 ) 軽自動車 軽自動車 ( 回転シート等 ) 軽特種自動車( リフト付等 )

11 様式 -6 平成年月日 北海道運輸局運輸支局長殿 ( 車検証上の使用者 ) 住 所 氏 名 印 車両使用承諾書 このたび 私が使用者である自家用自動車の有償運送申請にあたり 下記のとおり 使用することを承諾します 記 登録番号 ( ナンバープレート ) 有償運送許可を受けている者 ( 訪問介護員等 ) 氏名住所 使用者と有償運送許可を受けている者との関係 夫婦 親子 兄弟 その他 ( )

12 様式 -7 北海道運輸局運輸支局長殿 宣誓書 新たに有償運送に使用する車両について 対人 8,000 万円以上及び対物 200 万円以上の任意保険若しくは共済 ( 搭乗者傷害を対象に含む ) に加入しております 上記に相違ないことを宣誓致します 平成年月日 ( 有償運送許可を受けている者 ) 住 所 氏 名 印 ( 自署又は押印 )

13 別紙 3 訪問介護員等による自家用自動車の有償運送の廃止届出書 平成年月日 北海道運輸局運輸支局長殿 有償運送許可を受けている者 住所氏名 申請代理人: 契約していた旅客自動車運送事業者 住所名称 ( 電話番号 ) 印 平成年月日付け第号により許可を受けていた自家 用自動車の有償運送については 平成年月日付けで廃止しましたので 届出いたします

14 有償運送に係る契約書 ( 例 ) 旅客自動車運送事業を行う ( 以下 甲 という ) と ( 以下 乙 という ) は 甲の責任において実施する要介護者等の有償輸送について 次のとおり契約を締結する ( 基本原則 ) 第 1 条乙は 自ら使用権原を有する自家用自動車を用いて 介護支援専門員 ( ケアマネージャー ) が作成する介護 ( 介護予防を含む ) サービス計画 ( ケアプラン ) 又は市町村が行う介護給付費支給決定に基づき 乙が提供する訪問介護サービス等と連続して 又は一体として行う輸送を 甲の指揮監督下で 甲の事業と一体的に行うものとする 2 乙は前項以外の 要介護者等の輸送を行ってはならない ( 運行管理 ) 第 2 条要介護者等の輸送を実施する場合の運行の管理は 甲の責任において行うものとする ( 指導監督 ) 第 3 条甲は 乙に対し当該輸送について安全の確保 利用者の利便等に関する適切な指導を行い また監督をするものとする ( 事故等の対応 ) 第 4 条乙は 常に安全運行に留意し 故障その他で事故の恐れがあるときは 直ちに適切な措置を取らなければならない 2 乙は 運行に対する利用者からの苦情や改善案等の提案があったとき または輸送中に事故が発生したときは 速やかに適切な対応を行うとともに 甲に報告しその指示に従わなければならない 3 運行における責任並びに事故発生時における責任は甲が負うものとする ただし その原因が乙個人の責に帰する場合にあってはこの限りでない ( 運送の対価 ) 第 5 条利用者から収受する運賃 料金については別紙 ( 運賃 料金表 ) のとおりとし 乙はそれ以外の負担を利用者に求めてはならない ( 協議事項 ) 第 6 条この契約に定めのない事項 またはこの契約の各条項の解釈について疑義を生じたときは 甲乙誠意をもって協議し解決するものとする ( 契約の効力 ) 第 7 条この契約は 有償運送の許可期間において効力を有するものとする 但し 乙が甲の指揮下で訪問介護サービス等を行うことを廃止した場合はその時点をもって効力を失うものとする 以上 この契約締結の証として本通 2 通を作成し 甲乙各自 1 通を保有する 平成 年 月 日 ( 甲 ) 住所 ( 乙 ) 住所 名称代表者名 印 氏名 印

15 訪問介護事業所等の指定を受けた旅客自動車運送事業者の皆様へ 道路運送法等の一部を改正する法律 ( 平成 18 年法律第 40 号 ) が平成 18 年 10 月 1 日に施行されたことに伴い 訪問介護員等に係る有償運送について 運行管理者の選任 点呼の実施 乗務記録の保存等 旅客自動車運送事業に準じた輸送の安全及び旅客の利便の確保措置等に関して規定されました Ⅰ. 運行管理者の選任について 事業用自動車 ( 緑ナンバー ) と訪問介護員等の自家用自動車 ( 白ナンバー ) を合算した数字が 5 両以上の場合は 旅客自動車運送事業運輸規則第 47 条の 9 第 2 項の規定に基づき 平成 21 年 10 月 1 日以降は 運行管理者を必ず選任しなければならないこととされました Ⅱ. 事業者が遵守すべき運行管理業務について 有償運送の許可を受けた自家用自動車の運行の管理に当たっては 次の点に留意し 安全運行の確保に努めてください 1 運転者の休憩 睡眠又は仮眠のために必要な施設を適切に管理してください 2 運転者の健康状態の把握に努め 疾病 疲労 飲酒その他の理由により安全な運転をすることができないおそれがある運転者に有償運送の許可を受けた自家用自動車 ( 以下 許可自動車 という ) の運転をさせないでください 3 許可自動車に乗務しようとする運転者に対し 対面 ( 運用上やむを得ない場合は電話その他の方法 ) により点呼を行い 許可自動車の運行の安全を確保するために必要な指示を与え 運転者ごとに点呼を行った旨及び指示の内容を記録し その記録を 1 年間保存してください 4 許可自動車の運転者が乗務したときは 次に掲げる事項を運転者ごとに記録させ かつ その記録を1 年間保存してください (1) 運転者の氏名 (2) 乗務した許可自動車の自動車登録番号その他の当該許可自動車を識別できる表示 (3) 乗務の開始及び終了の地点及び日時並びに主な経過地点及び乗務した距離 (4) 道路交通法 ( 昭和 35 年法律第 105 号 ) 第 72 条第 1 項に規定する交通事故若しくは自動車事故報告規則 ( 昭和 26 年運輸省令第 104 号 ) 第 2 条に規定する事故 ( 6 (7) において 事故 という ) 又は著しい運行の遅延その他の異常な状態が発生した場合にあっては その概要及び原因 5 許可自動車の運行において事故が発生した場合には 次に掲げる事項を記録し その記録を当該許可自動車の運行を管理する営業所に3 年間保存してください (1) 乗務員の氏名 (2) 乗務した許可自動車の自動車登録番号その他の当該許可自動車を識別できる表示 (3) 事故の発生日時 (4) 事故の発生場所 (5) 事故の当事者 ( 乗務員を除く ) の氏名

16 (6) 事故の概要 ( 損害の程度を含む ) (7) 事故の原因 (8) 再発防止対策 6 有償運送の許可自動車の運転者ごとに 次に掲げる事項を記載した乗務員台帳を作成し 当該運転者の属する営業所に備え置いてください (1) 作成番号及び作成年月日 (2) 有償運送に係る契約を締結した一般乗用旅客自動車運送事業者 ( 特定旅客自動車運送事業者を含む ) の氏名又は名称 (3) 運転者の氏名 生年月日及び住所 (4) 運転者として契約した年月日 (5) 道路交通法に規定する運転免許に関する次の事項 1 運転免許証の番号及び有効期限 2 運転免許の年月日及び種類 3 運転免許に条件が付されている場合は 当該条件 (6) 道路交通法に規定する第 2 種運転免許を有していない場合は 次のいずれかの事項 ( 計画がある場合を含む ) 1 道路運送法施行規則 ( 昭和 26 年運輸省令第 75 号 以下 施行規則 という ) 第 51 条の16 第 1 項第 1 号に規定する講習の受講 2 施行規則第 51 条の16 第 1 項第 2 号に規定する要件の具備 3 社団法人全国乗用自動車連合会等が実施するケア輸送サービス従事者研修の受講 (7) 事故を引き起こした場合又は道路交通法第 108 条の34の規定による通知を受けた場合は その概要 (8) 運転者の健康状態 (9)8の規定に基づく指導の実施及び適性診断の受診の状況 7 許可自動車に運転者が乗務するときは 次に掲げる事項を記載し かつ 当該運転者の写真をはり付けた乗務員証を携行させてください (1) 作成番号及び作成年月日 (2) 有償運送に係る契約を締結した一般乗用旅客自動車運送事業者の氏名又は名称 (3) 運転者の氏名 (4) 運転免許証の有効期限 8 許可自動車の運転者に対して 事業用自動車の運転者に対して行う指導及び監督の指針 ( 平成 13 年国土交通省告示第 1676 号 以下 指導監督指針 という ) を踏まえ 主として運行する営業区域の状態及びこれに対処することができる運転技術並びに法令に定める自動車の運転に関する事項について適切な指導 監督を行ってください また 指導監督指針を踏まえ 次に掲げる運転者に対して 許可自動車の運行の安全を確保するために遵守すべき事項について特別な指導を行い かつ 旅客自動車運送事業運輸規則 ( 昭和 31 年運省令第 44 号 ) 第 38 条第 2 項に規定する適性診断を受けさせてください (1) 死者又は負傷者 ( 自動車損害賠償保障法施行令 ( 昭和 30 年政令第 286 号 ) 第 5 条第 2 号 第 3 号又は第 4 号に掲げる傷害を受けた者をいう ) が生じた事故を引き起こした者 (2) 運転者として新たに契約した者 (3) 高齢者 (65 才以上の者をいう )

17 道路運送法第 78 条第 3 号の規定に基づく有償運送の許可を受けた自家用自 動車の表示事項及び方法は次のとおりとする 1. 氏名 名称又は記号 2. 有償運送車両 又は 78 条許可車両 の文字 及び2. の文字は 大きさ縦横 50ミリメートル以上の横書きとし ステッカー マグネットシート又はペンキ等により 自家用自動車の側面 両側に外部より見やすいように表示する - 1 -