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- かずまさ たけはな
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1 clinical question 2015 年 12 月 14 日 J Hospitalist Network 肝硬変による 難治性腹水の治療 筑波総合診療グループ筑波メディカルセンター病院総合診療科作成者 : 髙橋弘樹監修 : 廣瀬由美 分野 : 消化器テーマ : 治療
2 現病歴 症例 :66 歳女性 61 歳時から原発性胆汁性肝硬変のため消化器内科通院中 64 歳時から肝性脳症 大量腹水貯留で複数回入院歴あり ここ半年で 2 回腹部膨満のため腹水穿刺排液を施行されており その頻度は増加してきている 今回も数日前から腹部膨満感 食欲不振 労作時呼吸困難感をきたして受診した 肝硬変に伴う腹水の増悪と診断された 既往歴 61 歳原発性胆汁性肝硬変 食道静脈瘤 ( 硬化療法後 ) 内服薬 ウルソ グリチロン モニラック アミノレバン ネキシウム ラシックス (40mg/day) アルダクトン A (100mg/day) 現症 意識清明 BT 36.5 PR 80bpm BP 102/70 mmhg RR 18/min 腹部は著明に膨満 緊満している 圧痛なし 羽ばたき振戦なし
3 血液検査所見 検査所見 WBC 5200 /µl Na 134 meq/l Hb 11.1 g/dl Cl 97 meq/l Plt /µl K 3.7 meq/l PT 16.2 sec GOT 40 IU/L 57.2 % GPT 14 IU/L APTT 44.8 sec γgtp 14 IU/L TP 7.2 g/dl ALP 358 IU/L Alb 2.2 g/dl LDH 282 IU/L BUN 16 mg/dl T-Bil 2.2 mg/dl Cre 0.63 mg/dl NH3 61 µg/dl 腹水検査所見 細胞数 50 /µl LDH 51 mg/dl ( リンパ球 80 % ) 糖 131 mg/dl TP 1.1 g/dl 培養 陰性 Alb 0.4 g/dl 細胞診 Class1 3 漏出性腹水 Serum Ascites Albumin Gradient 1.8 >1.1 門脈圧亢進あり
4 Clinical Question 肝硬変患者において Q1. 腹水貯留に対する Initial therapy は何が適切か? Q2. 難治性腹水に対する治療は何があるか? 適応はどうか? 主な参考文献 : 注 ) 今回用いた引用文献の多くは 肝硬変の原因疾患は問わず肝硬変全体としてアウトカムを検討しており 本 CQ においても肝硬変の原因疾患は問わないこととする
5 肝硬変による腹水の病態生理 1 類洞内静水圧 門脈圧の亢進により 腹水が出現 2 加えて NO など血管拡張因子の分泌が亢進 末梢血管拡張により 有効循環血漿量が低下する 3 これに対し神経体液性の代償反応が惹起されるが 特にレニン - アンジオテンシン - アルドステロン系が著しく亢進 腎血流は低下し 尿細管からの Na 水の再吸収が促進される Na 水の排泄は低下し 体液が貯留する 5 さらに ADH 分泌も亢進し水が貯留 腹水の増悪をきたす 図 :J Gastroenterol Hepatol. 2009;24(9) より引用 改変
6 Q1. Initial therapy は何が適切か? 塩分制限 利尿薬 中止すべき薬剤
7 Initial therapy: 塩分制限 Na 摂取量が排泄量を上回ると体液貯留 即ち腹水増悪に繋がる Na 排泄の低下している肝硬変患者では 通常より厳格な塩分摂取制限が必要である Na 88mEq/day(Na 2000mg/day NaCl 5g/day) 以下の制限により 10% の症例で負のナトリウムバランスを達成できる Medical treatment of ascites in cirrhosis. J Hepatol 1993;17(Suppl 2):S4-9 塩分制限により 利尿薬の投与量減少 腹水の早期減少 入院期間の短縮が得られる Salt or no salt in the treatment ascites : a randomized study. Gut 1986;27:
8 Initial therapy: 利尿薬 尿からの Na 排泄を促すため利尿薬を使用する 利尿薬の第 1 選択は抗アルドステロン薬であるスピロノラクトン 併用としてフロセミドも勧められる スピロノラクトン 100mg + フロセミド 40mg から開始が望ましい 最大スピロノラクトン 400mg + フロセミド 160mg まで増量可能 しかし それまでに合併症 ( 低 Na 血症や肝性脳症など ) を起こし 増量困難な例も多い Randomized comparative study of efficacy of furosemide versus spironolactone in patients with liver cirrhosis and ascites. Gastroenterol 1983;84:961-8 Diuresis in the ascitic patient: a randomized controlled trial of three regimens. J Clin Gastroenterol 1981;3 Suppl 1:73 本邦においては スピロノラクトンの少量投与から開始して 効果がなければフロセミドを併用し 両者を静注投与に切り替えて増量する方法が一般的である 利尿薬使用量の上限は確定していないが スピロノラクトン 150~200mg フロセミド 120mg あたりが妥当と考えられる ( 日本消化器病学会肝硬変診療ガイドライン 2012 より )
9 Initial therapy: 中止すべき薬剤 NSAIDs: 腎血流低下をきたし 利尿薬への反応性も低下する Renal function abnormalities, prostaglandins, and effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in cirrhosis with ascites. An overview with emphasis on pathogenesis. Am J Med 1986; 81:104 降圧薬 : 肝硬変患者の多くは血圧低下傾向にあり 低血圧は生命予後を悪化させる 薬剤による過度の降圧は避けるべき Prognostic value of arterial pressure, endogenous vasoactive systems, and renal function in cirrhotic patients admitted to the hospital for the treatment of ascites. Gastroenterology Feb;94(2): 特に下記の 2 薬剤 β 遮断薬 : 食道静脈瘤の出血は防ぐが 難治性腹水を伴う 肝硬変患者の生存率を悪化させる Deleterious effects of beta blockers on survival in patients with cirrhosis and refractory ascites. Hepatology 2010;52:1017 ACE-I, ARB: 腹水を伴なう肝硬変患者では RAA 系が過亢進となっており これ らの使用は妥当のようにも思われるが 実際には使用により過度の血圧低下 や腎機能低下を来すことが多く 使用は控えることが推奨される Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Disease Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012 Hepatology 2013 ;57:1651
10 難治性腹水 定義 適切な塩分摂取制限と 利尿薬投与によっても改善されない腹水貯留 腹水の穿刺排液を行っても すぐに再貯留してしまう NSAIDs の使用がないことが条件
11 Q2. 難治性腹水の治療 適応は? 穿刺排液 内科的治療 外科的治療
12 難治性腹水の治療 : 穿刺排液 腹水貯留による膨満感や呼吸困難感を改善する 穿刺後の循環動態の悪化等が懸念されてきたが 大量の穿刺 排液でも安全性は高いとされている 4~6L/ 日の穿刺排液 ( 毎日 40g のアルブミン補充あり ) を繰り返して全量排液した群と 利尿薬群との RCT では 穿刺排液群で ( 肝性脳症を主とした ) 合併症が少なく 生存率に差はなかった 穿刺排液後の心 腎 肝機能も変化はみられなかった Comparison of paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhotics with tense ascites. Results of a randomized study. Gastroenterology.1987 Aug;93(2): 穿刺の量は 2 週間毎に 8L が目安 ( Na 88mEq/ 日の塩分制限がなされ 尿中 Na 排泄が 0mEq かつ ( 血中 Na 濃度 )=( 腹水 Na 濃度 )= 130mEq/L と仮定すると 計算上 Na バランスをマイナスにするためには 8L/2 週の腹水排液が必要 ) アルブミン液によるボリューム置換の必要性 5L 以下は不要 それ以上では排液量 (L) に対し 6~8g/L の アルブミン補充が勧められる Cardiovascular, renal, and neurohumoral responses to single large-volume paracentesis in patients with cirrhosis and diuretic-resistant ascites. Am J Gastroenterol. 1997;92(3):394. Albumin infusion in patients undergoing large-volume paracentesis: a meta-analysis of randomized trials. Hepatology. 2012;55(4):1172.
13 難治性腹水の治療 : 穿刺排液 本邦においては 腹水の大量穿刺排液法に有用性はあるが 欧米の報告のようにいきなり全量排液するのではなく 当初は 1L 程度から初めて徐々に排液量を増やしていくのが望ましい ( 日本消化器病学会肝硬変診療ガイドライン 2012 より ) 腹水濾過濃縮再静注法 (CART:Cell-free and concentrated ascites reinfusion therapy) 欧米のガイドラインでは触れられていない 腹水全量排液アルブミン置換と比べ生存率 腹水再発率に 有意差なし 但し 副作用として発熱 一過性の血小板 フィブリ ノーゲンの減少がみられる また 特発性細菌性腹膜炎が疑わ れる場合は避けるべき Reinfusion of concentrated ascetic fluid versus total paracentesis ; a randomized prospective trial. Dig Dis Sci 1997;42: 難治性腹水に対する腹水濾過濃縮再静注法 (CART) の現況 - 特に副作用としての発熱に影響する 臨床的因子の解析. 肝胆膵 2003;46:
14 内科的治療 V2 受容体拮抗薬 (Vaptans) ミドドリン
15 内科的治療 :V2 受容体拮抗薬 (Vaptans) 腎集合管のバソプレッシン V2 受容体に拮抗的に作用することで 水利尿を行う 現時点では controversial だが 難治性腹水に対する治療のオプションとして肯定的な報告も増えてきている 4 種の Vaptans による RCT を収集したメタ解析では 腹水の減少に効果を認める一方 副事象や生存率に有意差は なかった The treatment of vasopressin V2-receptor antagonists in cirrhosis patients with ascites: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Gastroenterol(2015)15:65 比較的費用負担は高い ( 薬価 : トルバプタン ( サムスカ )7.5mg 1 錠 = 円 )
16 本邦で利用可能な Vaptans: トルバプタン 2013 年 9 月 適応に 肝硬変による体液貯留 が追加された 薬剤性肝障害の報告があり FDA では肝疾患患者への投与を推奨していない また 肝硬変患者に対する長期的な投与成績の報告は未だなく 有効性 安全性を示す明確なエビデンスは不十分 近年の retrospective な観察研究では 約 6 ヶ月間以内の観察で 難治性腹水の改善効果を示し 肝障害を含め重度の有害事象は みられないとする報告が多い Efficacy of tolvaptan in patients with refractory ascites in a clinical setting. World J Hepatol 2015 Jun 28;7(12): Clinical Efficacy of Tolvaptan for treatment of refractory ascites in liver cirrhosis patients. World J Hepatol 2014 August 28;20(32):
17 内科的治療 : ミドドリン 肝硬変患者は血圧の低い傾向にあり MAP を上昇させ腎血流が増加することで 腹水の改善に寄与すると考えられる ( 塩分制限と利尿薬による ) 標準治療単独群と ミドドリン追加群との Randomized pilot study では 腹水のコントロール 生命予後においてミドドリン追加群の優越性が示された Midodrine in patients with cirrhosis and refractory or recurrent ascites: a randomized pilot study. J Hepatol Feb;56(2): Epub 2011 Jul 13. 欧米のガイドラインでは投与が推奨 (AASLD では Class IIa, Level B ) されており 内科的治療のオプションとして検討に値する ただし国内では保険適応がない
18 外科的治療 TIPS( Transjuglar intrahepatic portosystemic stent-shunt ) PV(pritoneovenous) シャント 肝移植
19 外科的治療 :TIPS Transjuglar intrahepatic portosystemic stent-shunt 肝内に門脈 - 肝静脈のシャントを形成する血管内治療 < 適応基準 (American Association for the Study of Liver Diseases による )> 頻回の穿刺排液でも症状が改善しない患者にのみ適応 Child-PughA または B MELD score <18 65 歳以下 介護者の存在 心機能正常 (EF>60%) 重度の肝性脳症や中枢神経疾患の既往がない 穿刺排液との比較では TIPS は腹水貯留による症状の再燃を減少させ (89% VS 43%) 非肝移植生存率は高かった (36 ヶ月で 29% VS 39%) 一方 肝性脳症の平均発症回数が上昇 (0.6 VS 1.1) した 肝性脳症がコントロールできない症例は シャント閉鎖が可能 Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology. 2007;133(3):825. 適応に当てはまる患者では 専門医への紹介を検討する
20 外科的治療 :PV shunt Peritoneovenous shunt (LeVeen shunt / Denver shunt) TIPS に比べ 長期予後やシャント閉塞率などの点で劣る 術後合併症 (DIC 敗血症など ) も多い そのため 適応となる患者は非常に限られる (TIPS の適応がなく かつ安全に腹腔穿刺ができない患者 ) TIPS versus peritoneovenous shunt in the treatment of medically intractive ascites: a prospective randomised trial Ann Surg 2004;239:883
21 外科的治療 : 肝移植 唯一の根本的治療 適応判断の目安には MELD スコアなどが用いられるが 他にも様々な要素から判断する必要性があり 肝硬変の原疾患によっても異なる 適応の判断は複雑で専門医に委ねるべきと考えられ 本 CQ では詳しく触れず 成書に譲る 腹水などの合併症を伴なう肝硬変患者では いずれのセッティングでも一度専門医への受診を勧めるべきと考える 肝移植を行うとしても 長期の待機時間を要するため それまで前述した他の治療を並行して行う必要がある
22 今回の症例では 塩分制限と利尿薬 ( スピロノラクトン フロセミド ) の使用によっても再貯留してしまう難治性腹水と判断した これまで数ヶ月に一回穿刺排液を行ってきたが より頻回な穿刺排液が必要となった 単回の排液量は 5L 以下に留めた 今後より大量の腹水排液 + アルブミン置換も検討する 内科的治療のオプションとしてトルバプタンを提示 明確な効果が保証されていないことや 費用負担についてインフォームドコンセントを得たうえで トルバプタンの投与を開始した MELD Score 15 点だが Child-Pugh C であり TIPS の適応はないと判断した
23 Take Home Message 難治性腹水に対しては 穿刺排液を行いつつ V2 受容体拮抗薬およびミドドリンの投与を検討してよ い ( 保険適応はトルバプタンのみ ) 穿刺排液が頻回となり QOL が著しく障害されている 患者では専門医とともに TIPS 肝移植などの外科的 療法を検討する
SBP hospitalist network.key
1 Treatment and Prophylaxis of Spontaneous Bacterial Peritonitis (1); (2), (3). (1) (2) (3) :, :, 2 Clinical Question 1 72...,.,,.,... 3. CT..,. 4? SBP? SBP. 5 Clinical Question SBP? SBP,? 6 SBP (Spontaneous
37, 9-14, 2017 : cefcapene piperacillin 3 CT Clostridium difficile CD vancomycin CD 7 Clostridium difficile CD CD associate
37, 9-14, 2017 : 36 2015 8 6 cefcapene piperacillin 3 CT Clostridium difficile CD vancomycin 20 1983 2016 3 CD 7 Clostridium difficile CD CD associated diarrhea : CDAD CD 1,2 PPI 3 1 36 33 2015 8 6 5 5
第1回肝炎診療ガイドライン作成委員会議事要旨(案)
資料 1 C 型慢性肝疾患 ( ゲノタイプ 1 型 2 型 ) に対する治療フローチャート ダクラタスビル + アスナプレビル併用療法 ソホスブビル + リバビリン併用療法 ソホスブビル / レジパスビル併用療法 オムビタスビル / パリタプレビル / リトナビル併用療法 (± リバビリン ) エルバスビル + グラゾプレビル併用療法 ダクラタスビル / アスナプレビル / ベクラブビル 3 剤併用療法による抗ウイルス治療に当たっては
消化器病市民向け
Copyright C THE JAPANESE SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY. d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 1 肝硬変とは 2 肝硬変の合併症 たんらくろ 流れにくくなった門脈血は 体のあちらこちらにできた短絡路 シャント を通っ て肝臓を通らずに上大静脈や下大静脈に流れ込みます
減量・コース投与期間短縮の基準
用法 用量 通常 成人には初回投与量 (1 回量 ) を体表面積に合せて次の基準量とし 朝食後および夕食後の 1 日 2 回 28 日間連日経口投与し その後 14 日間休薬する これを 1 クールとして投与を繰り返す ただし 本剤の投与によると判断される臨床検査値異常 ( 血液検査 肝 腎機能検査 ) および消化器症状が発現せず 安全性に問題がない場合には休薬を短縮できるが その場合でも少なくとも
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薬物療法専門薬剤師の申請 及び症例サマリーに関する Q&A 注意 : 本 Q&A の番号は独立したものであり 医療薬学会 HP にある 薬物療法専門薬剤師制度の Q&A の番号と関連性はありません 薬物療法専門薬剤師認定制度の目的 幅広い領域の薬物療法 高い水準の知識 技術及び臨床能力を駆使 他の医療従事者と協働して薬物療法を実践 患者に最大限の利益をもたらす 国民の保健 医療 福祉に貢献することを目的
1 8 ぜ 表2 入院時検査成績 2 諺齢 APTT ALP 1471U I Fib 274 LDH 2971U 1 AT3 FDP alb 4 2 BUN 16 Cr K4 O Cl g dl O DLST 許 皇磯 二 図1 入院時胸骨骨髄像 低形成で 異常細胞は認め
1 8 ぜ 表2 入院時検査成績 2 諺齢 APTT ALP 1471U I Fib 274 LDH 2971U 1 AT3 FDP 125 6 7 alb 4 2 BUN 16 Cr K4 O Cl g dl O 7 137 DLST 許 皇磯 二 図1 入院時胸骨骨髄像 低形成で 異常細胞は認められない PAIgG 177 3ng 107 cell meq 1 砂糖水試験 一 Fe 236 μg
2010 年 6 月 25 表 身体所見 134 cm 31 kg /60 mmhg 83/ ,
24 シンポジウム Ⅲ 要旨 NPPV NPPV 緒 IPF 4 5 1 IPF 2004 2 QOL 179 10 現 10 18 2008 10 言 状 3.4 8.3 76.2 41 37.2 13.6 3 1 症 例 呈 示症例 患者 61 主訴 既往歴 30 45 家族歴 喫煙歴 飲酒歴 職歴 現病歴 13 NSIP 15 1 HOT 15 7 2010 年 6 月 25 表 1 1998
九州支部卒後研修会症例
血液検査研修会 ( 第 25 回 ) 検査の異常から探る! 造血器腫瘍へのアプローチ 症例提示 症例 1~8 - 症例発表者 - 症例 1 藤崎恵熊本医療センター 症例 2 荒木敏造浜の町病院 症例 3 古城剛鹿児島大学病院 症例 4 佐々木高太郎都城健康サービスセンター 症例 5 矢田佳愛 大分県立病院 症例 6 下田博臣 健康保険諫早総合病院 症例 7 堤陽子 佐賀県医療センター好生館 症例 8
デスフルラン
デスフルラン時代の周術期管理 岡山大学麻酔科蘇生科森松博史 デスフルランの特徴!!! 岡山大学での現状 本日のお話 デスフルランの特徴 3 Eger et al. Anesth Analg 1998; 86: 414-21 デスフルランの特徴 2 つのメタアナリシス 2005 Macario et al. Am J Health Syst Pharm!! 2010 Dexter et al.
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その他 B 型肝炎 15% C 型肝炎 68% 41 706 168 66 19 12 肝 には の か 脂肪肝 の で る () という も りま の く い 肝 の肝細胞のなかに 脂肪の く がこ なにたまっ いま 類洞 正常な肝臓 腸管からの栄養や不要物が流れていく 肝細胞 正常な肝臓 脂肪肝の始まり 類洞 腸管からの栄養や不要物が流れていく 類洞 過剰な脂質 糖質の流入 肝細胞 肝細胞のなかに中性脂肪がたまり始める
72 20 Ope / class Alb g/ cm 47.9kg : /min 112/60m
72 20Ope 68 69 2006 4 50 20 / 52 2006 4 1 2006 4 4 24 class 699.4 5 2 5 23 6 6 15 6 19 6 16 Alb2.03+ 7.5g/ 6 21 153.5cm 47.9kg : 36.7 89/min112/60mmHg (-) (-)S1 S2 S3(-) S4(-) - - 6 15 (+) TP4.9g/dl Alb2.0g/
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Clinical Question 2018 年 11 月 12 日 溶連菌性咽頭炎での抗菌薬使用 藤田医科大学救急総合内科作成者 : 花井翔悟監修 : 竹内元規 分野 : 感染症テーマ : 診断検査 治療 症例提示 症例 22 歳男性 主訴 発熱 咽頭痛 現病歴 受診前日からの発熱 咽頭痛で受診 発熱は昨日の夜間から 嚥下時痛も伴っている 水分摂取は可能 咳嗽なし 鼻汁なし 症例提示 既往歴 なし
演 題 26 腎機能障害を伴う後期高齢心不全患者に対するトルバプタンの長期 使用における安全性 有用性の検討 発 表 者 脇田 富雄 熊本県 上天草市立上天草総合病院 上天草市立上天草総合病院 循環器科 脇田富雄 トルバプタンは 腎集合管のバソプレシンV2受容体に 選択的に作用し 他の利尿薬とは異なる機序として水利 尿作用を有し レニン アンジオテンシン系やバソプレ シン系を賦活せず 血圧変動が少なく
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「血液製剤の使用指針《(改定版)
資料 3-3 血液製剤の使用指針 ( 改定版 ) ( 抜粋 ) 平成 17 年 9 月 ( 平成 21 年 2 月一部改正 ) 厚生労働省医薬食品局血液対策課 Ⅴ アルブミン製剤の適正使用 1. 目的 アルブミン製剤を投与する目的は, 血漿膠質浸透圧を維持することにより循環血漿量を確保すること, および体腔内液や組織間液を血管内に移行させることによって治療抵抗性の重度の浮腫を治療することにある なお,
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スライド 1
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佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報 氏名 性別 男性 女性 生 住所 M T S H 西暦 電話番号 氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考 家族構成 情報 医療機関名 診療科 住所 電話番号 紹介医 計画策定病院 (A) 連携医療機関 (B) 疾患情報 組織型 遺伝子変異 臨床病期 病理病期 サイズ 手術 有 無 手術日 手術時年齢 手術 有 無 手術日
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症例報告書 新規 2 型糖尿病患者に対する経口糖尿病薬クラス別の治療効果と QOL の相関についての臨床試験 施設名医師氏名割付群記入年月日 症例登録番号 / 被験者識別コード / 1/12 患者背景同意取得時から試験開始までの状況について記入 性別 男 女 年齢生年月日 歳 西暦年月日 身長. cm 体重. kg 腹囲. cm 糖尿病罹病期間 西暦年月 ~ 現在 喫煙 合併症 あり なし飲酒 あり
複製 転載禁止 The Japan Diabetes Society, 2016 糖尿病診療ガイドライン 2016 CQ ステートメント 推奨グレード一覧 1. 糖尿病診断の指針 CQ なし 2. 糖尿病治療の目標と指針 CQ なし 3. 食事療法 CQ3-2 食事療法の実践にあたっての管理栄養士に
糖尿病診療ガイドライン 2016 1. 糖尿病診断の指針 2. 糖尿病治療の目標と指針 3. 食事療法 CQ3-2 食事療法の実践にあたっての管理栄養士による指導は有効か? 食事療法の実践にあたって, 管理栄養士による指導が有効である. 4. 運動療法 CQ4-2 2 型糖尿病患者に運動療法は有効か? 有酸素運動が, 血糖コントロール インスリン抵抗性 心肺機能 脂質代謝を改善し, 血圧を低下させる.
1)表紙14年v0
NHO µ 医師が治療により回復が期待できないと判断する 終末期 であると医療チームおよび本人 家族が判断する 患者の意志表明は明確であるか? いいえ はい 意思は文書化されているか? はい 患者には判断能力があるか? 医療チームと患者家族で治療方針を相談する 患者の意思を推量できる場合には それを尊重する はい はい 患者の意思を再確認する はい 合意が得られたか? はい いいえ 倫理委員会などで議論する
今後の改訂予定について 編集の独立性について 利益相反と普遍性の確保について ガイドライン作成委員会 委員会 中間報告会など開催記録 評価委員会総括 評価委員会 開催記録 外部評価委員会 利益相反情報について 利益相反情報についての開示 1) 腎性貧血とは, 腎臓においてヘモグロビンの低下に見合った十分量のエリスロポエチン (EPO) が産 生されないことによってひき起こされる貧血であり,
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インスリン非使用 2 型糖尿病患者における自己血糖測定の血糖コントロールへの影響 慶應義塾大学医学部腎臓内分泌代謝内科 目黒周 はじめに現在わが国では簡易血糖測定器を用いた自己血糖測定 (Self monitoring of blood glucose 以下 SMBG) はインスリン治療を行っていない糖尿病患者において保険適用になっておらず ほとんど行われていない 非インスリン投与 2 型糖尿病患者におけるSMBGの意義は現在でも一致した見解が得られていないが
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L FO AT E VI TAMI NB12 医療関係者用 葉酸 とビタミンB ビタミンB12 アリムタ投与に際して 警告 1 本剤を含むがん化学療法に際しては 緊急時に十分対応できる医療施設において がん化学療 法に十分な知識 経験を持つ医師のもとで 本剤の投与が適切と判断される症例についてのみ投 与すること 適応患者の選択にあたっては 各併用薬剤の添付文書を参照して十分注意すること また 治療開始に先立ち
H29_第40集_大和証券_研究業績_C本文_p indd
慢性腎臓病 (CKD) における危険因子としての食後高血糖の検討 独立行政法人国立病院機構千葉東病院臨床研究部 糖尿病研究室長関直人 はじめに 1. 研究の背景慢性腎臓病 (CKD) は 動脈硬化 腎機能低下 末期腎不全 心血管イベントなどの危険因子であることが報告されている (1) 一方で食後高血糖もまた 動脈硬化 心血管イベントの危険因子であることが報告されている (2) 食後高血糖の検出には持続血糖モニタリング
がん化学(放射線)療法レジメン申請書
申請期日 がん化学 ( 放射線 ) 療法レジメン申請書 記載不備がある場合は審査対象になりません * は記入不要です 受付番号 診療科名呼吸器外科がん腫 ( コード ) 診療科長名 申請医師名 審査区分 ( 下記をチェックしてください ) レジメン登録ナンバー 登録申請日 登録確認日 通常審査を希望 登録削除日 迅速審査を希望 注 1) 注 1) 迅速審査は患者限定となります がん種レジメン名実施区分使用分類適応分類
参考 9 大量出血や急速出血に対する対処 2) 投与方法 (1) 使用血液 3) 使用上の注意 (1) 溶血の防止 参考 9 大量出血や急速出血に対する対処 参考 11 慢性貧血患者における代償反応 2) 投与方法 (1) 使用血液 3) 使用上の注意 (1) 溶血の防止 赤血球液 RBC 赤血球液
参考 血液製剤の使用指針 ( 新旧対照表 ) 平成 28 年 6 月一部改正 目次 項目新旧赤血球液赤血球濃厚液 [ 要約 ] 赤血球液の適正使用 使用指針 3) 周術期の輸血 (2) 術中投与 投与量 使用上の注意点 はじめに Ⅰ 血液製剤の使用の在り方 3. 製剤ごとの使用指針の考え方 1) 赤血球液と全血の投与について 3) 新鮮凍結血漿の投与について 4) アルブミン製剤の投与について 5)
要旨 平成 30 年 2 月 21 日新潟県福祉保健部 インターフェロンフリー治療に係る診断書を作成する際の注意事項 インターフェロンフリー治療の助成対象は HCV-RNA 陽性の C 型慢性肝炎又は Child-Pugh 分類 A の C 型代償性肝硬変で 肝がんの合併のない患者です 助成対象とな
要旨 平成 30 年 2 月 21 日新潟県福祉保健部 インターフェロンフリー治療に係る診断書を作成する際の注意事項 インターフェロンフリー治療の助成対象は HCV-RNA 陽性の C 型慢性肝炎又は Child-Pugh 分類 A の C 型代償性肝硬変で 肝がんの合併のない患者です 助成対象となる薬剤 セログループ ( ジェノタイプ ) 診断名 治療期間は以下のとおりです 薬剤名セログループ (
387 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
386 B B () () ( ) ( ) ( ) 387 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 388 ( ) ( ) ( ) 389 ( ) 2 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 390 ( ) ( ) ( ) () () ( ) Hot flush 391 ( ) ( ) ( ) 392 ( ( )
られる 糖尿病を合併した高血圧の治療の薬物治療の第一選択薬はアンジオテンシン変換酵素 (ACE) 阻害薬とアンジオテンシン II 受容体拮抗薬 (ARB) である このクラスの薬剤は単なる降圧効果のみならず 様々な臓器保護作用を有しているが ACE 阻害薬や ARB のプラセボ比較試験で糖尿病の新規
論文の内容の要旨 論文題目アンジオテンシン受容体拮抗薬テルミサルタンの メタボリックシンドロームに対する効果の検討 指導教員門脇孝教授 東京大学大学院医学系研究科 平成 19 年 4 月入学 医学博士課程 内科学専攻 氏名廣瀬理沙 要旨 背景 目的 わが国の死因の第二位と第三位を占める心筋梗塞や脳梗塞などの心血管疾患を引き起こす基盤となる病態として 過剰なエネルギー摂取と運動不足などの生活習慣により内臓脂肪が蓄積する内臓脂肪型肥満を中心に
糖尿病診療における早期からの厳格な血糖コントロールの重要性
2018 年 12 月 19 日放送 急性胆管炎 胆嚢炎診療ガイドライン 2018 国際医療福祉大学消化器外科教授吉田雅博ガイドラインの作成経過急性胆道感染症 ( 急性胆管炎 急性胆囊炎 ) は急性期に適切な対処が必要であり 特に 急性胆管炎 なかでも重症急性胆管炎では急性期に適切な診療が行われないと早期に死亡に至ることもあります これに対し 2005 年に出版されたガイドライン初版によって世界に向けて診断基準
2018 年 10 月 4 日放送 第 47 回日本皮膚アレルギー 接触皮膚炎学会 / 第 41 回皮膚脈管 膠原病研究会シンポジウム2-6 蕁麻疹の病態と新規治療法 ~ 抗 IgE 抗体療法 ~ 島根大学皮膚科 講師 千貫祐子 はじめに蕁麻疹は膨疹 つまり紅斑を伴う一過性 限局性の浮腫が病的に出没
2018 年 10 月 4 日放送 第 47 回日本皮膚アレルギー 接触皮膚炎学会 / 第 41 回皮膚脈管 膠原病研究会シンポジウム2-6 蕁麻疹の病態と新規治療法 ~ 抗 IgE 抗体療法 ~ 島根大学皮膚科 講師 千貫祐子 はじめに蕁麻疹は膨疹 つまり紅斑を伴う一過性 限局性の浮腫が病的に出没する疾患であり 多くは痒みを伴います 日本皮膚科学会の 2011 年版の蕁麻疹診療ガイドラインでは 蕁麻疹及び血管性浮腫を
症例報告書の記入における注意点 1 必須ではない項目 データ 斜線を引くこと 未取得 / 未測定の項目 2 血圧平均値 小数点以下は切り捨てとする 3 治験薬服薬状況 前回来院 今回来院までの服薬状況を記載する服薬無しの場合は 1 日投与量を 0 錠 とし 0 錠となった日付を特定すること < 演習
ABC-123 臨床試験進行または再発胃癌患者に対するプラセボを対照薬とした無作為化二重盲検比較試験症例報告書 治験実施計画書番号 P123-31-V01 被験者識別コード 割付番号 治験実施医療機関名 ご自分の医療機関 お名前を記載して下さい 症例報告書記載者名 症例報告書記載者名 治験責任医師 ( 署名又は記名 押印 ) 治験責任医師記載内容確認完了日 印 2 0 年 月 日 1 症例報告書の記入における注意点
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1 クリアランスギャップの理論 透析量の質的管理法 クリアランスギャップ の基礎 はじめに標準化透析量 : Kt /V は, 尿素窒素クリアランス : K(mL/min), 透析時間 : t(min),urea 分布容積 体液量 (ml) から構成される指標であり, 慢性維持透析患者の長期予後規定因子であることが広く認識されている 1-3). しかし, 一方で Kt /V はバスキュラーアクセス (VA)
BUN, CRP K mg/ cm, 49.6 kg, BMI /72 mmhg, 92/ Hb 6.7 g/dl PT-INR CT 1 MRI 2a, b T1 T2 T1 MRI
20 2 2015 1 2 3 85 K CT Abstract A case of renal subcapsular hematoma resulting from trigger point injection under excessive effect of anticoagulant YAMANE Tateki, UMEDA Akira and SHIMAO Hitoshi An 85-year-old
血糖高いのは朝食後のため検査項目 下限値上限値 単位名称 9 月 3 日 9 月 6 日 9 月 15 日 9 月 18 日 9 月 21 日 9 月 24 日 9 月 28 日 10 月 1 日 10 月 3 日 10 月 5 日 10 月 9 日 10 月 12 日 10 月 15 日 10 月
検査項目 下限値上限値 単位名称 7 月 9 日 7 月 10 日 7 月 11 日 7 月 12 日 7 月 13 日 7 月 17 日 7 月 20 日 7 月 23 日 7 月 25 日 7 月 27 日 7 月 30 日 8 月 3 日 8 月 6 日 8 月 8 日 8 月 10 日 8 月 12 日 8 月 15 日 8 月 17 日 8 月 20 日 8 月 22 日 8 月 24 日
J Hospitalist Network Journal Club! DKAの輸液は生食と乳酸リンゲル液では どちらがいいのか! Fluid management in diabetic-acidosis! Ringer s lactate versus normal saline:! a ran
J Hospitalist Network Journal Club! DKAの輸液は生食と乳酸リンゲル液では どちらがいいのか! Fluid management in diabetic-acidosis! Ringer s lactate versus normal saline:! a randomized controlled trial 2014. 11. 24 練馬光が丘病院 監修 鈴木
「 」 説明および同意書
EDP( エトポシド + ドキソルビシン + シスプラチン ) 療法 説明および同意書 四国がんセンター泌尿器科 患者氏名 ( ) さん 御本人さんのみへの説明でよろしいですか? ( 同席者の氏名をすべて記載 ) ( ( はい ) ) < 病名 > 副腎がん 転移部位 ( ) < 治療 > EDP 療法 (E: エトポシド D: ドキソルビシン P: シスプラチン ) < 治療開始予定日 > 平成
10 年相対生存率 全患者 相対生存率 (%) (Period 法 ) Key Point 1 10 年相対生存率に明らかな男女差は見られない わずかではあ
(ICD10: C91 C95 ICD O M: 9740 9749, 9800 9999) 全体のデータにおける 治癒モデルの結果が不安定であるため 治癒モデルの結果を示していない 219 10 年相対生存率 全患者 相対生存率 (%) 52 52 53 31 29 31 26 23 25 1993 1997 1998 01 02 06 02 06 (Period 法 ) 21 17 55 54
未承認薬 適応外薬の要望に対する企業見解 ( 別添様式 ) 1. 要望内容に関連する事項 会社名要望された医薬品要望内容 CSL ベーリング株式会社要望番号 Ⅱ-175 成分名 (10%) 人免疫グロブリン G ( 一般名 ) プリビジェン (Privigen) 販売名 未承認薬 適応 外薬の分類
未承認薬 適応外薬の要望に対する企業見解 ( 別添様式 ) 1. 要望内容に関連する事項 会社名要望された医薬品要望内容 CSL ベーリング株式会社要望番号 Ⅱ-175 成分名 (10%) 人免疫グロブリン G ( 一般名 ) プリビジェン (Privigen) 販売名 未承認薬 適応 外薬の分類 ( 該当するものにチェックする ) 効能 効果 ( 要望された効能 効果について記載する ) ( 要望されたについて記載する
市中肺炎に血液培養は必要か?
Clinical Question 2016 年 1 月 18 日 J Hospitalist Network 1 市中肺炎に血液培養は必要か? 洛和会音羽病院 作成者 安冨義親 監修者 神谷 亨 分野 感染症 テーマ 診断検査 68 歳男性主訴呼吸苦 2 COPD に対して ICS/LABA を吸入している 68 歳男性 3 日前からの喀痰増加 呼吸苦を主訴に ER 受診 145/78mmHg 105bpm
125 2 P 1st washout 2 PB P mg/dL nd washout 2 P 5.5mg/dL< mg/dL <2.5mg/dL P P 2 D D 3 Ca 10
. (1) 125 1 125 Renagel PB-94 P intact-pth P 1 b c a b 1 18 2 3 3 3 1 P 4 D 1 5 6 7 2 1HIV 2 3 4 5Hb 8.0g/dL ALT 48IU/L 6 7 PB-94 440mg 403mg 1-196 125 2 P 1st washout 2 PB-94 1 2 4 4 P 2.5 5.5mg/dL 1
CQ1: 急性痛風性関節炎の発作 ( 痛風発作 ) に対して第一番目に使用されるお薬 ( 第一選択薬と言います ) としてコルヒチン ステロイド NSAIDs( 消炎鎮痛剤 ) があります しかし どれが最適かについては明らかではないので 検討することが必要と考えられます そこで 急性痛風性関節炎の
[web 版資料 1 患者意見 1] この度 高尿酸血症 痛風の治療ガイドライン の第 3 回の改訂を行うことになり 鋭意取り組んでおります 診療ガイドライン作成に患者 市民の立場からの参加 ( 関与 ) が重要であることが認識され 診療ガイドライン作成では 患者の価値観 希望の一般的傾向 患者間の多様性を反映させる必要があり 何らかの方法で患者 市民の参加 ( 関与 ) に努めるようになってきております
は 95% 信頼区間をみると 少なくとも悪い結果の可能性はかなり低い Using data from all 6 relevant trials, the pooled odds ratio for cramping after L-carnitine supplementation was 0.3
レボカルニチン塩化物 (Levocarnitine chloride) の効果 (120612) MR が置いて行ったパンフレットの中にレボカルニチン塩化物 ( エルカルチン ) があった 効果 についてよく分からなかったので 一度調べてみることにした 大塚のニュースリリースには以下のような記載がある おそらく 肝硬変や透析の患者に対して は使う可能性があるかもしれない カルニチン欠乏症は 先天性代謝異常症によるものや
要望番号 ;Ⅱ 未承認薬 適応外薬の要望 ( 別添様式 1) 1. 要望内容に関連する事項 要望 者 ( 該当するものにチェックする ) 優先順位 学会 ( 学会名 ; 日本ペインクリニック学会 ) 患者団体 ( 患者団体名 ; ) 個人 ( 氏名 ; ) 2 位 ( 全 4 要望中 )
未承認薬 適応外薬の要望 ( 別添様式 1) 1. 要望内容に関連する事項 要望 者 ( 該当するものにチェックする ) 優先順位 学会 ( 学会名 ; 日本ペインクリニック学会 ) 患者団体 ( 患者団体名 ; ) 個人 ( 氏名 ; ) 2 位 ( 全 4 要望中 ) 成分名 ( 一般名 ) 塩酸リドカイン 販売名 0.5%/1%/2% キシロカイン 要望する医薬品要望内容 会社名 国内関連学会
使用上の注意 1. 慎重投与 ( 次の患者には慎重に投与すること ) 1 2X X 重要な基本的注意 1TNF 2TNF TNF 3 X - CT X 4TNFB HBsHBcHBs B B B B 5 6TNF 7 8dsDNA d
2015 5 7 201410 28 TNF 阻害薬 TNFFab シムジア 皮下注 200mg シリンジ Cimzia 200mg Syringe for S.C. Injection セルトリズマブペゴル ( 遺伝子組換え ) 製剤 873999 22400AMX01488000 20132 20133 20155 20079 警告 1. 2. 1 2 X - CT 3. TNF 4. 1 禁忌
10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応 表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32
白血球増加の初期対応 白血球増加が 30,000~50,000/μL 以上と著明であれば, 白血病の可能性が高い すぐに専門施設 ( ) に紹介しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, まず発熱など感染症を疑う症状 所見に注目しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, 白血球分画を必ずチェックしよう 成熟好中球 ( 分葉核球や桿状核球 ) 主体の増加なら, 反応性好中球増加として対応しよう ( 図
<4D F736F F D20926E88E698418C E E38E7495D AB2834A838B E D
地域連携 心不全 Q&A - 医師編 - 患者さんを支え 寄り添う地域のチーム医療先生も心不全チームの一員です チームメンバー 患者 家族 かかりつけ医 病院医師 看護師 調剤薬局 理学 作業療法士 介護職員 ケアマネージャー その他 心不全地域連携 2 つのチーム目標 Q1 参照 1 心不全悪化を予防して苦しい思いをさせない! 2 人生の最期まで患者さんが望む幸せな生活を叶える! 目標を達成するための
はじめに この 成人 T 細胞白血病リンパ腫 (ATLL) の治療日記 は を服用される患者さんが 服用状況 体調の変化 検査結果の経過などを記録するための冊子です は 催奇形性があり サリドマイドの同類薬です は 胎児 ( お腹の赤ちゃん ) に障害を起こす可能性があります 生まれてくる赤ちゃんに
を服用される方へ 成人 T 細胞白血病リンパ腫 (ATLL) の治療日記 使用開始日年月日 ( 冊目 ) はじめに この 成人 T 細胞白血病リンパ腫 (ATLL) の治療日記 は を服用される患者さんが 服用状況 体調の変化 検査結果の経過などを記録するための冊子です は 催奇形性があり サリドマイドの同類薬です は 胎児 ( お腹の赤ちゃん ) に障害を起こす可能性があります 生まれてくる赤ちゃんに被害を及ぼすことがないよう
4 月 20 日 2 胃癌の内視鏡診断と治療 GIO: 胃癌の内視鏡診断と内視鏡治療について理解する SBO: 1. 胃癌の肉眼的分類を列記できる 2. 胃癌の内視鏡的診断を説明できる 3. 内視鏡治療の適応基準とその根拠を理解する 4. 内視鏡治療の方法 合併症を理解する 4 月 27 日 1 胃
日付 時限 4 月 6 日 1 食道腫瘍の病理 GIO: 食道腫瘍の病理学的所見を理解する SBO: 1. 食道の構造を説明できる 内 容 2. 食道の良性上皮性腫瘍の分類と病理所見を説明できる 3. 食道の悪性上皮性腫瘍の分類と病理所見 ( 肉眼所見 組織所見 ) を説明できる 4. バレット食道 バレット腺癌について説明できる 5. 食道の非上皮性腫瘍を良性病変と悪性病変と分けて説明できる 4
針刺し切創発生時の対応
1. 初期対応 1) 発生直後の対応 (1) 曝露部位 ( 針刺し 切創等の経皮的創傷 粘膜 皮膚など ) を確認する (2) 曝露部位を直ちに洗浄する 1 創傷 粘膜 正常な皮膚 創傷のある皮膚 : 流水 石鹸で十分に洗浄する 2 口腔 : 大量の水でうがいする 3 眼 : 生理食塩水で十分に洗浄する (3) 曝露の程度 ( 深さ 体液注入量 直接接触量 皮膚の状態 ) を確認する (4) 原因鋭利器材の種類
M1 TSH T 3 T 4 2 T 1 2 Plummer 3 TSH TSH K 5 7 TSH TSH Plummer TSH TSH TSH TSH T 4 T 3 TSH T 4 T 3 TSH TSH or Plummer Plummer or a) 1. 2. 3. b) 1. T 4 T 3 2. TSH 0.1 U/ml 3. TSH TRAb TSAb 4. 1) a) 1
