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とよみさかわ
7 years ago
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危機的出血への対応ガイドライン日本麻酔科学会日本輸血細胞治療学会 HP 参照 http://www.yuketsu.gr.

危機的出血における輸血チーム外科医予想出血量などに基づいた術前輸血オーダー手術出血外科的止血コマンダー輸血の判断検査技師血算凝固系検査

1 危機的出血への対応ガイドライン日本麻酔科学会日本輸血細胞治療学会 HP 参照救命を最優先した輸血療法迅速な輸血療法が必須検査所見を参考にできない場合が多い場合によっては異型適合血輸血を実施 1 2 危機的出血における輸血チーム外科医予想出血量などに基づいた術前輸血オーダー手術出血外科的止血コマンダー輸血の判断検査技師血算凝固系検査麻酔科医術中検査検査状況に応じた輸液輸血および輸血追加オーダーキャンセル輸血部輸血用血液準備供給看護師出血量カウント輸血用血液チェック器具準備連絡臨床工学技士自己血輸血輸血ポンプ 3 血液センター 4

コマンダーの役割外科系医師の役割非常事態発生の宣言マンパワーの召集輸血管理部門への非常事態発生の連絡血液製剤供給体制の把握非常事態回避の連絡

圧迫止血ガーゼパッキング大動脈遮断など術式の検討必要に応じて他科医師コンサルト Damage control surgery

2 コマンダーの役割外科系医師の役割非常事態発生の宣言マンパワーの召集輸血管理部門への非常事態発生の連絡血液製剤供給体制の把握非常事態回避の連絡手術室内手術進行状況と対策 : 術者との協議止血状況検査データ輸血に必要な器具人員の準備命令コマンダー麻酔科医との対話出血源の確認と処置圧迫止血ガーゼパッキング大動脈遮断など術式の検討必要に応じて他科医師コンサルト Damage control surgery 診療科責任医師への連絡家族への連絡 5 6 Damage Control Surgery 看護師の役割救命を目的とした治療戦略アシドーシス (ph<7.20) 低体温 (<34 ) 凝固障害など致死的三徴候からの回避 3 つの要素蘇生目的の初回手術 : 止血簡略化した手術全身の安定化を図る集中治療修復再建手術根本的治療出血量の測定と報告輸血部との連絡輸血の補助 : 血液製剤の運搬確認麻酔科医の支援 : 静脈路確保輸血加温器使用した輸血バッグの保存 7

非常事態発生の宣言非常事態発生の連絡血液製剤発注血液製剤の迅速な供給血液センター 9 10 % 大量出血が予想される場合の対策

3 臨床工学技士の役割輸血に必要な機器の準備と操作急速輸血装置血液回収装置細菌汚染悪性腫瘍手術清潔な術野からの出血血管損傷輸血管理部門と血液センター輸血管理部門同型適合血在庫状況総括指揮者 ( コマンダー ) 非常事態発生の宣言非常事態発生の連絡血液製剤発注血液製剤の迅速な供給血液センター 9 10 % 大量出血が予想される場合の対策緊急度コード ( 例 ) 病態と輸血用血液 : 輸血部との共通言語の提唱紀野修一 : 危機的出血に対する病院輸血部輸血管理体制の現状と課題

4 異型適合血輸血 5000ml 以上出血時の未交差同型血および異型適合血輸血使用状況患者 ABO 血液型 O A B AB 異型適合血なし O O A,B,O 2007 年 2003 年 ( 日本麻酔科学会 ) 未交差同型血 8.2% 10.9% 16.9% ( 術中 ) ( 術前 ) 異型適合血 4.3% 0.6% 2.1% ( 術中 ) ( 術前 ) 入田和男 : 周術期における出血性ショック出血死の現状と輸血療法の検討 OECD 各国の妊産婦死亡率産科出血は妊産婦死亡の重大な原因日本を含め全世界的な問題 15 国立社会保障人口問題研究所人口統計資料集 (2007 年版 ) より

投与の必要性がある症例が多い分娩の半分以上が輸血体制が不十分な小規模施設で行われている 17 18 産科危機的出血への対応フローチャート産科大量出血の原因 19

5 産科出血の特徴分娩においては妊産婦の 300 人に 1 人の割合で大出血が起こる可能性がある危険因子 ( 帝王切開胎盤位置異常多胎癒着胎盤など ) がわかっている危険因子がない症例でも大量出血が起こりうる産科出血では比較的少ない出血量 (<2L) でも産科 DIC が起こりうる比較的早期から凝固因子 ( ときに血小板 ) 投与の必要性がある症例が多い分娩の半分以上が輸血体制が不十分な小規模施設で行われている産科危機的出血への対応フローチャート産科大量出血の原因 19 厚生労働科学研究費補助金分担研究報告書危機的出血に対する輸血ガイドライン導入による救命率変化および輸血ネットワークシステム構築に関する研究 H.19: 産婦人科領域の出血性ショック出血死の現状と輸血療法の検討分担研究者矢野哲研究協力者久保隆彦亀井良政 20

妊婦における自己血貯血 Shock Index(S.I.) 出血量の算定が困難バイタルサインに注目 Shock Index= 心拍数 / 収縮期血圧非妊婦 S.I. 重症度推定出血量 (ml) 0.5-1.0 軽症 ~1,000 1.5 中等症 1,500 >2.0 重症 >2,000 21 分娩時の場合 ( 内出血の可能性あり ) S.I. 重症度推定出血量 (ml) 1.

6 妊婦における自己血貯血 Shock Index(S.I.) 出血量の算定が困難バイタルサインに注目 Shock Index= 心拍数 / 収縮期血圧非妊婦 S.I. 重症度推定出血量 (ml) 軽症 ~1, 中等症 1,500 >2.0 重症 >2, 分娩時の場合 ( 内出血の可能性あり ) S.I. 重症度推定出血量 (ml) 1.0 中等症 1, 重症 2, 輸血準備と高次施設への搬送考慮高次施設への搬送考慮 Shock Index 1 輸血準備出血量経腟分娩 1L 帝王切開 2L 産科的処置弛緩出血子宮収縮頚管裂傷子宮破裂修復前置胎盤剥離面の止血 S.I. 重症度推定出血量 1.0 中等症 1, 重症 2, 産科における出血量と DIC 発症率出血量 DIC 発症数 (%) 2,000~2,999 26/358 (7.3%) 3,000~3,999 16/69 (23.2%) 4,000~4,999 11/23 (47.8%) 5,000~9,999 15/22 (68.2%) 10,000~25,999 10/10 (100%) 厚生労働科学研究費補助金分担研究報告書危機的出血に対する輸血ガイドライン導入による救命率変化および輸血ネットワークシステム構築に関する研究 H.19: 産婦人科領域の出血性ショック出血死の現状と輸血療法の検討分担研究者矢野哲研究協力者久保隆彦亀井良政 24

7 Optimal Goals for Anesthesia Care in Obstetrics (ASA, 2007, amended 2010) 小児科医新生児の蘇生気道管理蘇生蘇生体温管理麻酔科医 : 全身麻酔脊麻脊麻硬膜外麻酔鎮痛管理蘇生産科医妊婦の評価手術放射線科医産科出血における輸血製剤の投与目標値ヘモグロビン値 >7 g/dl ヘマトクリット値 21~24% 血小板数フィブリノゲン値 PT-INR <1.7 >5~7.5 万 >100(150)mg/dl RCC:FFP:pl=6:4:1 あるいは 4:4:1 を推奨するガイドラインもある 24 時間体制良好なコミュニケーション合同カンファレンス 30 分以内の帝王切開の施行新鮮凍結血漿 (FFP) Massive Blood Transfusion Protocol とは? 外傷患者において RCC:FFP を 1.5:1 あるいは 1:1 とすると生存率が改善した ( 日本の単位数に換算すると RCC:FFP:PC=1:1:1) Borgman M, Spinella P, Perkins J, Grathwohl K, Repine T, BeekleyA, et al. The Ratio of Blood Products Transfused Affects Motality in Patients Receiving Massive Transfusions at a Combat Support Hospital. The Journal of Trauma 2007;63(4): Stinger H, Spinella P, Perkins J, Grathwohl K, Salinas J, Martini W, et al. The Ratio of Fibrinogen to Red Cells Transfused Affects Survival in Casualties Receiving Massive Transfusions at an Army Combat Support Hospital. The Journal of Trauma 2008;64(2):S79-S85. PT-INR< フィブリノゲン値 >100mg/dl クリオプレシピテート 10 単位も考慮 27 28

8 Massive Transfusion Protocol Massive Transfusion Protocol(MTP) とは赤血球製剤 + 新鮮凍結血漿 + 血小板濃厚液を決められた比率で準備し早期に投与する方法重症外傷患者の輸血において MTP を使用して生存率が改善したという報告が多い Cotton BA, Au BK, Nunez TC, et al.:predefined massive transfusion protocols are associated with a reduction in organ failure and postinjury complications. J Trauma 2009;66:41-9 手術患者における MTP の有用性は不明日本の救急センターでも MTP を導入している施設が増加してきた 29 検査部輸血専門家に連絡頻回の検査や輸血オーダーが出ることを予測検査時間を短縮人集めを考慮輸血専門家血液内科医血液内科医検査部現場の医師と連絡検査結果の解釈輸血療法について助言現場の責任医師輸血オーダー :RBC 4 単位 FFP2 単位血小板濃厚液オーダを考慮外傷患者ではトラネキサム酸投与を考慮フィブリノゲン <100mg/dl ならクリオプレシピテートを考慮はい出血はコントロールできているか? MTP を中止最適化 : 酸素化心拍出量組織潅流代謝モニター (30~60 分毎 ): 血算凝固検査イオン化カルシウム血液ガス出血の初期治療原因検索初期治療 : 圧迫ターニケットなど外科治療の必要性 : 手術血管造影自己血回収について考慮蘇生低体温の回避積極的加温晶質液の過剰投与回避収縮期血圧 80~100mmHgの許容 Hb 値だけを輸血トリガーとしない特別な配慮ワルファリン : ビタミンK, プロトロンビンコンプレックス FFP 産科出血 : 早期にDICが起こるのでクリオプレシピテートを考慮頭部外傷 : 血小板数 >10 万低血圧の許容は禁忌データと対応血小板数 <5 万血小板濃厚液 INR>1.5 FFP 15ml/kg フィブリノゲン<100mg/dl クリオプレシピテート 3~4g トラネキサム酸 1gを10 分かけて投与その後は1g/8 時間新鮮凍結血漿および血小板濃厚液の投与現在のガイドラインでは外科的止血ができるまで新鮮凍結血漿や血小板濃厚液の投与は推奨されていないしかし最近の研究では新鮮凍結血漿と血小板濃厚液の早期投与が推奨されており危機的出血へのガイドラインの改訂版では早期投与を推奨する予定である 32

9 フィブリノゲンの補充法遺伝子組み換え活性型第 Ⅶ 因子 :rfⅦa 新鮮凍結血漿 (FFP) 日本では新鮮凍結血漿のみ適応 450ml 投与 ( フィブリノゲン 1g に相当 ) でフィブリノゲンは 30mg/dl 上昇 ( 体重 60kg) クリオプレシピテート病院における調整 1 単位あたりフィブリノゲン (250~300mg) を含むフィブリノゲン製剤 ( 乾燥人フィブリノゲン ) 適応は先天性低フィブリノゲン血症による出血傾向 1g/V 3g 投与適切なフィブリノゲン値ついて検討するための厚生労働省の研究班 ( 宮田班長 ) が立ち上げられた死亡率の改善が認められないため外傷患者におけるルーチンの使用は推奨されない以下のすべてが満たされる場合に考慮生存可能な患者における止血困難外科的治療や放射線インターベンションが無効 PH>7.2, 体温 >34 34 危機的出血への対応まとめ 35

参考 9 大量出血や急速出血に対する対処 2) 投与方法 (1) 使用血液 3) 使用上の注意 (1) 溶血の防止参考 9 大量出血や急速出血に対する対処参考 11 慢性貧血患者における代償反応 2) 投与方法 (1) 使用血液 3) 使用上の注意 (1) 溶血の防止赤血球液 RBC 赤血球液

参考 9 大量出血や急速出血に対する対処 2) 投与方法 (1) 使用血液 3) 使用上の注意 (1) 溶血の防止参考 9 大量出血や急速出血に対する対処参考 11 慢性貧血患者における代償反応 2) 投与方法 (1) 使用血液 3) 使用上の注意 (1) 溶血の防止赤血球液 RBC 赤血球液参考血液製剤の使用指針 ( 新旧対照表 ) 平成 28 年 6 月一部改正目次項目新旧赤血球液赤血球濃厚液 [ 要約 ] 赤血球液の適正使用使用指針 3) 周術期の輸血 (2) 術中投与投与量使用上の注意点はじめに Ⅰ 血液製剤の使用の在り方 3. 製剤ごとの使用指針の考え方 1) 赤血球液と全血の投与について 3) 新鮮凍結血漿の投与について 4) アルブミン製剤の投与について 5)