不規則抗体の基礎

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1 平成 30 年度赤十字血液シンポジウム チーム医療 ( 輸血専従技師の立場から ) ~ 安全性の向上を目指して ~ 2018 年 7 月 28 日 ( 土 ) 熊本赤十字病院検査部 吉田雅弥

2 当院の紹介 病床数 490 床 診療科 28 科 外来患者数約 1,200 名 / 日 救命救急センター ( 三次救急 ), 熊本県ドクターヘリ基地病院, 基幹災害拠点病院, 熊本 DMAT 指定病院, 腎移植施設など 手術件数約 6,000 件 / 年

3 当院の紹介 輸血検査 血液型, 不規則抗体, 交差適合試験 DAT, 解離試験などの精査 製剤管理 RBC,FFP,PC, 同種クリオ 自己血, アルブミン 外来採血業務 (1 名 ) 看護師と協力 HLA 検査 HLA type HLA 抗体 クロスマッチ (LCT,FCXM) 造血器腫瘍抗原検査 5 人体制

4 製剤使用量 平成 29 年度実績 赤血球製剤 :10006 単位新鮮凍結血漿 :4937 単位 (120mlを1 単位で換算 ) 血小板製剤 :12605 単位自己血 :296 単位 5% アルブミン :1700 本 20% アルブミン :1915 本 FFP/RBC=0.45 Alb/RBC=1.26 輸血管理料 Ⅰ 適正使用加算取得

5 検査数 平成 29 年度実績 全自動輸血検査装置による測定 血液型検査 :13563 件不規則抗体検査 :11146 件交差適合試験 ( コンピュータクロス含む ):7432 件

6 その他 平成 29 年度実績 HLA 検査抗原検査 :76 件抗体検査 :49 件 ( 平成 30 年度は300 件程度と予想 ) クロスマッチ :68 件 (LCT:34 件 FCXM:34 件 ) 造血器腫瘍抗原検査 :494 件

7 輸血医療 医師 看護師 患者 様 薬剤師 事務職 検査技師

8 輸血医療 現場 ( 患者様 ) 輸血部 検査部 薬剤部 血液センター 現場 ( 患者様 ) と血液センターを繋ぐ

9 輸血医療 患者様 病院血液センター献血者 患者様と献血者を繋ぐ 大きなチーム医療

10 検査技師は 製剤 管理 輸血医療の全体像を把握しやすく 情報が多く集まる 検査 輸血部門 検査技師 現場 ( 医師 看護師 ) 副作用管理 情報共有が重要

11 輸血専従技師として 本日の内容 システム 運用の再構築 1 血液型 2 回検査の徹底 2 異型の血液製剤依頼を制限 3 コンピュータークロスマッチの導入 教育 1 検査技師の教育 2 病院職員の教育 情報共有 1 緊急輸血症例の情報共有 2 血液センターと情報共有

12 輸血専従技師として 本日の内容 システム 運用の再構築 1 血液型 2 回検査の徹底 2 異型の血液製剤依頼を制限 3 コンピュータークロスマッチの導入 教育 1 検査技師の教育 2 病院職員の教育 情報共有 1 緊急輸血症例の情報共有 2 血液センターと情報共有

13 システム 運用の再構築 1 血液型 2 回検査の徹底 同一患者からの異なる時点での 2 検体で 二重チェックを行う必要がある 輸血療法の実施に関する指針 ( 改定版 ) 同一患者から採取された異なる時点での 2 検体で 二重チェックを行う必要がある 赤血球型検査 ( 赤血球系検査 ) ガイドライン ( 改訂 2 版 ) 数年前まで 病院全体の意識が低かった

14 血液型確定のルール 同一患者からの異なる時点での 2 検体で 二重チェック 救急搬送患者においては過去に血液型が確定していても未確定扱い 血液型の期限を最終検査日または最終輸血日から 60 日

15 システム 運用の再構築 2 異型の血液製剤依頼を制限 システムの再構築 電子カルテ 血液製剤 輸血部門システム マスタを各々で設定 血液型 不規則抗体 交差適合試験 検体検査システム

16 システム 運用の再構築 2 異型の血液製剤依頼を制限

17 システム 運用の再構築 2 異型の血液製剤依頼を制限 輸血の指示 電子カルテ同型 問題なし O 型! 警告上記以外 エラー AB 型 RhD 陽性 O 型 RhD 陽性! A or B 型 RhD 陽性 指示出し 指示受け AB 型 RhD 陽性 A or B or O 型 RhD 陽性! 部門システム同型 問題なしマイナーミスマッチ! 警告メジャーミスマッチ エラー AB 型 RhD 陽性 A or B or O 型 RhD 陽性! ダブルチェック 三点認証 RBC 輸血が必要 AB 型 RhD 陽性

18 システム 運用の再構築 2 異型の血液製剤依頼を制限 医師による輸血用血液製剤の依頼ミス減少 血液型不明患者の緊急輸血依頼は可能 輸血部門システムは細かく設定 危機的出血のガイドラインに準じ 緊急時も対応可 HLA 適合血小板の場合 メジャーミスマッチも OK

19 システム 運用の再構築 3 コンピュータークロスマッチの導入 8.5. コンピュータークロスマッチ コンピュータークロスマッチとは あら かじめ実施された下記の検査結果や過去 の検査履歴に基づき コンピューターを 用いて適合性や安全性を確認する方法で ある (1)ABO 血液型 (2)RhD 血液型 (3) 不規則抗体スクリーニング : 陰性 (3 日以内に採取された検体 ) (4) 抗体保有歴 : なし 赤血球型検査 ( 赤血球系検査 ) ガイドライン ( 改訂 2 版 )

20 システム 運用の再構築 3 コンピュータークロスマッチの導入 コンピュータークロスマッチによって適合性や安全性が確認された場合は 交差適合試験を省略して出庫できる その際 以下の条件を必須とする (1) 結果の不一致や輸血用血液製剤の選択の誤りを警告できること (2) 患者の血液型が 2 回以上異なる時点で採血された検体により確認されていること (3) 赤血球製剤の血液型が再確認されていること (4) 新生児および 4 カ月以内の乳児においてコンピュータークロスマッチは禁忌である 赤血球型検査 ( 赤血球系検査 ) ガイドライン ( 改訂 2 版 )

21 コンヒ ュータークロスマッチ (CC) の効果 CC 導入前 血液型 1 不規則抗体 血液型 2 クロスマッチ 出庫 追加依頼 クロスマッチ後, 出庫 CC 導入後 時間短縮業務省力化 時間短縮業務省力化 血液型 1 不規則抗体 血液型 2 出庫 追加依頼 出庫 休日 時間外は輸血専従技師以外も輸血業務にあたるため 精神的負担の軽減に効果あり

22 他部署の感想は プラス意見 外来患者様の待ち時間が短縮された 安全な血液がすぐ届く なんでもっと早く導入しなかったんだ? コンヒ ュータークロスマッチ加算とれるよね?( 最近の話 ) マイナス意見 不規則抗体保有者はいつもより遅い (CC じゃないから ) 本当に安全なのか ( 院内で周知しました ) 全体的には評価は高い

23 輸血専従技師として 本日の内容 システム 運用の再構築 1 血液型 2 回検査の徹底 2 異型の血液製剤依頼を制限 3 コンピュータークロスマッチの導入 教育 1 検査技師の教育 2 病院職員の教育 情報共有 1 緊急輸血症例の情報共有 2 血液センターと情報共有

24 教育 1 検査技師の教育 システム管理 それでも不安 全自動輸血検査装置 輸血専従技師による 24 時間電話対応

25 教育 1 検査技師の教育 試験管法 自分の判定は正しいのか 手技は正しいのか 交通外傷などの緊急輸血 いつ起こるかわからない 一人で対応できるのか これらの不安を取り除くには?

26 教育 1 検査技師の教育 教育体制の見直し

27 技師教育の効果 不安の解消 ルーチンをこなせるという自信 専従技師と目合わせ 緊急輸血症例を数多く経験 専従技師による電話対応の減少 ルーチンの際に色々なトラブルを経験 他職種の問い合わせに数多く対応

28 教育 2 病院職員の教育 医師 看護師 医療安全 研修会 事務

29 教育 2 病院職員の教育 医療安全研修会 血液型 2 回検査の徹底 血液製剤の投与開始後の観察の必要性 開始 5 分間 15 分後 終了時 副作用について 溶血性 非溶血性 即時型 遅延型 インシデント アクシデント例 ( 他施設発生例含む ) 輸血情報 ( 血液センター発行 ) 採血実施記録 観察記録 副作用発生記録を電子カルテへこれまで以上に残すようになった

30 研修医向けで 入職後 血液製剤や検査依頼方法など業務上 必要な内容について説明を行う 数ヶ月後 検査の意義や輸血に関する院内ルール 輸血療法の実施に関する指針 ( 改定版 ) 血液製剤の使用指針 ( 厚生労働省 ) 科学的根拠に基づく輸血ガイドライン をベースにした勉強会 どこの医療機関に行っても対応できる知識を

31 輸血専従技師として 本日の内容 システム 運用の再構築 1 血液型 2 回検査の徹底 2 異型の血液製剤依頼を制限 3 コンピュータークロスマッチの導入 教育 1 検査技師の教育 2 病院職員の教育 情報共有 1 緊急輸血症例の情報共有 2 血液センターと情報共有

32 情報共有 1 緊急輸血症例の情報共有 緊急輸血症例発生 現場急行搬送 事故発生 受入準備

33 血液型確定前の緊急輸血症例数 件 外傷消化器疾患 50 大血管疾患産科その他 O 型緊急輸血症例数 年 2014 年 2015 年 2016 年 2017 年 N=19 N=28 N=64 N=75 N=51 1 3

34 情報共有 1 緊急輸血症例の情報共有 事務の協力

35 事前 ID 付与の手順 メリット 1 救急リーダー医師より事前 ID の指示 2 事務部より 輸血部門へ事前 ID の連絡 3 緊急輸血の指示 輸血部門の時間的余裕 患者到着までに準備 心の準備ができる 治療開始時間の短縮 患者到着時には投与準備ができている 血液型採血は輸血前に実施されている 時間に余裕がないとルールを逸脱しやすい 安全性の向上に繋がっている

36 事務の協力 二重 ID の発生は避けられない 身元判明し 二重 ID 発生 治療継続 関係者集合 患者さんの状態が安定したら 協議 事前 ID 継続 既存 ID に移行 事務によるデータ移行 ( 一部検査技師 ) 1 つの ID に収束

37 情報共有 2 血液センターと情報共有 現場 ( 患者様 ) 輸血部 検査部 薬剤部 血液センター 現場 ( 患者様 ) と血液センターを繋ぐ

38 情報共有 2 血液センターと情報共有 現場輸血部門血液センター 緊急輸血症例を事前に連絡 供給に時間的余裕を 血液センター輸血部門現場 輸血情報の案内 我々は院内周知

39 まとめ 医療機関 血液センターのシステム 検査技術の発展で 輸血医療の安全性は向上した しかし システム管理できない業務は発生してしまう 輸血医療の安全性が向上するには 多くのスタッフが正しい知識を身につける 運用 マニュアルを遵守する 情報共有による円滑な業務の遂行

40 チーム医療 輸血専従技師 ( 医療に携わる者 ) は継続することが重要 体制 教育 連携

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