設問 3 FFP PC が必要になった場合輸血できるものを優先する順番に並べてください 1A 型 2B 型 3O 型 4AB 型また今回この症例患者は男性ですが女性で AB 型 (-) だった場合 PC の輸血で注意する点はありますか? 患者は AB 型なので 4AB 型 >1A 型 =2B

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ときさかど
5 years ago
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1 第 17 回学術一泊合同研修会症例検討輸血検査 ( 解答 / 解説 ) 設問 1 もし緊急時 O 型赤血球輸血を行う場合医師や看護師に注意点としてどのようなことを伝えますか? O 型 RCC 輸血後に採血すると患者血液と輸血血液が混ざった状態となり判定が困難となりますので必ず輸血前に検体を採取してください血液型が確定後は同型血に切り替えるのですみやかに検体を提出してください救命後でかまいませんので緊急時異型適合輸血に関する説明を含んだ同意書を取得しておいてください患者血液と輸血血液が混ざった状態になるとオモテ試験で部分凝集となり判定が困難となりますので輸血前に必ず採血してもらってください輸血療法の実施に関する指針では緊急に赤血球の輸血が必要な出血性ショック状態にある救急患者について, 直ちに患者の検査用血液を採取することに努めるが, 採血不可能な場合には出血した血液を検査に利用しても良いとしています検査室では出庫する前に RCC のセグメントを確保しておき出庫した後でも間接抗グロブリン試験を含むクロスマッチを行えるようにしておいてくださいこの時点では RCC に含まれる抗 A 抗体抗 B 抗体による溶血性副作用の可能性また患者が Rh(D) 陰性である可能性 (0.5%) 不規則抗体の保有により溶血反応を生じる可能性(0.5% 以下 ) があり遅発性溶血性副作用のリスクは約 1% となります緊急に輸血を行った場合には事後説明を行い事後の同意の記録を残すことが必要だと考えられます設問 2 RCC が必要になった場合輸血できるものを優先する順番に並べてください 1A 型 (+)2B 型 (+)3O 型 (+)4AB 型 (+)5A 型 (-)6B 型 (-)7O 型 (-) 8AB 型 (-) 患者は AB 型 (-) と確定しているので 8AB 型 (-)>5A 型 (-)=6B 型 (-)>7O 型 (-)>4AB 型 (+)>1A 型 (+)= 2B 型 (+)>3O 型 (+)

2 設問 3 FFP PC が必要になった場合輸血できるものを優先する順番に並べてください 1A 型 2B 型 3O 型 4AB 型また今回この症例患者は男性ですが女性で AB 型 (-) だった場合 PC の輸血で注意する点はありますか? 患者は AB 型なので 4AB 型 >1A 型 =2B 型なお, 患者が Rh 陰性で将来妊娠の可能性のある患者に血小板輸血を行う場合には, できるだけ Rh 陰性由来のものを用いる Rh 陽性の血小板濃厚液を用いた場合には, 抗 D 免疫グロブリンの投与により抗 D 抗体の産生を予防できることがある患者血液型が未確定の場合は O 型 RCC AB 型 PC FFP の輸血となります確定している場合は同型血となるが同型の在庫がなく血液センターからの搬送が間に合わない場合は異型適合輸血を考えます Rh 抗原が陰性と判明したときは,Rh 陰性の血液の入手に努めるが Rh 陰性を優先して異型適合血を使用してもよいとされています患者が女児又は妊娠可能な女性で Rh 陽性の血液を輸血した場合は, できるだけ早く Rh 陰性の血液に切り替えます輸血後 48 時間以内に不規則抗体検査を実施し抗 D 抗体が検出されない場合は, 抗体産生を予防する目的で抗 D 免疫グロブリンの投与を考えます抗 D 免疫グロブリン 1 本 (1000 倍 /2ml 250μg 相当 ) で約 15ml の D(Rh) 陽性赤血球による感作を抑制します PC FFP にはほとんど赤血球は含まれませんが (PC10 単位中に 0.01ml 以下 ) 20~24 度で保存する PC には不規則抗体産生の報告もあることから妊娠可能な女性には PC も Rh 陰性の輸血をするよう努めてくださいまた HLA 適合血小板を輸血する際は ABO よりも HLA を優先することがありますが O 型は高力価の IgG をもっていることがあり溶血性副作用の報告例がありますので注意が必要です異型適合血の選択患者血液型 RCC PC FFP A A>O A>AB>B B B>O B>AB>A AB AB>A=B>O AB>A=B O O のみ全型適合

3 設問 4 抗体スクリーニングの結果よりそれぞれの cell について消去法を実施してください設問 5 抗体スクリーニングの判定と消去法により否定できない抗体可能性の高い抗体を記入してください Sex Rh-hr DUFFY KIDD LEWIS MNS P DIEGO TestResults Linked cell Rh-hr D C E c e Fy a Fy b Jk a Jk b Xg a Le a Le b S s M N P 1 Di a Di b cell S C CC 1 R 1 R s n.t 2 R 2 R rr n.t Di a R 1 r Di a 自己 S 生理食塩水法 C クームス法 CC クームスコントロール消去できる抗体 cell 1 なし cell 2 D E c Fy a Xg a Le b cell 3 なし cell Di a D Fy a P 1 Di a Di b S M P 1 Di b 判定否定できない抗体可能性の高い抗体陽性 Jk a Jk b s N C e Fy b Le a 消去法は量的効果に留意して実施してください同じ対立遺伝子を持つものを ( たとえば E と E Fya と Fya M と M など ) をホモ接合体違う対立遺伝子を持つもの ( たとえば E と e Fya と Fyb M と N など ) をヘテロ接合体といいますホモ接合体の赤血球にはヘテロ接合体に比べ約 2 倍の抗体が結合しますそのためホモ接合体の赤血球では凝集が強くおこりますがヘテロ接合体の赤血球では凝集をおこすのに十分な抗体を結合できないことがあるためたとえ反応が陰性であっても抗体の存在は否定できません量的効果を示す血液型には Rh kidd Duffy MNS などが知られています

4 < 消去法の表記の手順 > 1 パネル赤血球の Rh kidd Duffy MNS の血液型がホモ接合体かヘテロ接合体か確認するそれ以外の血液型は量的効果を考慮しなくてもよい 2 陰性を示したパネル赤血球について消去をしていく 3 陰性だったパネル赤血球の抗原 + 上にをつける量的効果がある血液型ではホモ接合体の抗原 + の場合にをつけヘテロ接合体抗原 + なら / とする 4 が 1 つ以上あればその抗原に対する抗体の存在を否定できる / のみの抗原に対する抗体は判定を保留する 5 消去法の反応パターン強度から可能性の高い抗体と否定できない抗体に分類ができる今回は生食法で cell 1 が (1+) クームス法で cell 1 が (2+) cell 3 が (1+) となっています生食法でよく反応する抗体には Lewis M N P やや反応が弱いものとして Rh S がありますがこのパターンでは Lea が一致しますまたクームス法で (2+) と (1+) で反応の強弱がみられることから量的効果がある抗体や複数抗体が推測されます設問 6 Hb 5.5 g/dl より Hb 8.0 g/dl まで上昇させたい場合 RCC は何単位必要ですか患者は体重 50Kg 循環血液量は 70ml/Kg RCC1 単位の Hb 量は 29g で計算してください予測上昇 Hb 値 (g/dl)= 投与 Hb 量 (g)/ 循環血液量 (dl) 予測上昇 Hb 値 (g/dl): =2.5 循環血液量 (dl):50 70/100=35 投与 Hb 量 (g):35 2.5=87.5 RCC1 単位は 29g のため 87.5/29=3.01 約 3 単位の RCC が必要だいたい体重 50kgの人に RCC2 単位 PC10 単位 FFP4 単位輸血すると Hb が 1..7g/dl 血小板が約 3.8 万 /μl フィブリノゲンが 17 mg /dl 程度上昇します通常の輸血の場合最初の 15 分は 1 分間に 1ml 程度の速度で輸血し副作用が起こらないか観察しその後は 1 分間に 5ml 程度輸血します輸血にかかる時間は RCC2 単位で 1 時間 10 分程度 PC10 単位で 50 分程度 FFP4 単位で 1 時間 50 分程度です

5 設問 7 医師はクロスマッチを待っている時間はないため AB 型 (-)RCC4 単位を生食法のみで救急外来へ持ち出し輸血を開始するとのことでした医師にどのようなことを伝えますか? 患者は前回の輸血で不規則抗体を持っている可能性があります今回の輸血で溶血性副作用を起こす可能性があるので様子を見ながら輸血をしてください不規則抗体による輸血副作用は多くは遅発性溶血性副作用であり過去の輸血や妊娠で産生された抗体が対応抗原陽性赤血球が輸血された結果抗体価が上昇して赤血球を破壊する二次免疫応答によるもので輸血後 24 時間以降主に 3~14 日以内に発症することが多いとされます ABO 不適合輸血以外では致死的になることは少ないが医師にリスクがあることを説明し検査室では引き続き間接抗グロブリン試験を含むクロスマッチを実施してください設問 8 スクリーニングと不規則抗体同定の結果より可能性の高い抗体と準備すべき血液型適合率を答えてください Sex Linked Rh-hr DUFFY KIDD LEWIS MNS P DIEGO TestResults cell Rh-hr D C E c e Fy a Fy b Jk a Jk b Xg a Le a Le b S s M N P 1 Di a Di b cell S C CC 1 R 1w R s R 1 R R 2 R n.t 4 R 0 r r r r r n.t 7 rr n.t 8 rr rr n.t 10 rr s R 1 R n.t

6 可能性の高い抗体は抗 Fyb 抗体と抗 Lea 抗体 ( 室温反応性 ) です準備すべき血液型は AB 型 ( ) の Fyb 抗原陰性血です適合率は 80% です不規則抗体同定では否定できない抗体として E Xga S N Dia があるがスクリーニングで E Xga S Dia は消去できている N はどちらでも消去できないが反応パターンより考えにくい結果 Fyb と Lea が可能性が高い抗体と考えられます適合血の選択基準によると Lea はクームスで反応していないので抗原陰性血を選択する必要がありませんよって適合率は Fyb のみの 80% となります施設によって抗血清があれば患者血球と抗 Fyb 血清との反応結果を確認します患者抗原に対する同種抗体は産生されないことから検出された不規則抗体が同種抗体であれば患者赤血球上の当該抗原は陰性でなければなりません陰性ならば患者は Fyb 抗原を持っていないことになるので抗 Fyb 抗体を保有している可能性が極めて高くなりますまた追加パネルとして Fya(+) Fyb(-)Lea(-)M(-)N(+) の血球を探して検査し陰性ならば N の可能性は否定できます適合血の選択基準選択の必要性がある抗体群これらの血液型に対する抗体を保有している場合は必ず抗原陰性血を選択する Rh Duffy kidd Diego S s kell 選択の必要性が少ない抗体群これらの抗原に対する抗体を保有していても抗原陰性血液を選択することは少ない Leb P1 A1 N Xga Bga 高頻度抗原に対する抗体 (JMH Knops Cost Chido/Rodgers) 反応性によって選択の必要性あり間接抗グロブリン試験が陽性 (37 で 1 時間加温後 ) または試験管内で溶血を示す場合は抗原陰性血を選択する Lea M 専門機関に相談その他高頻度または低頻度抗原に対する抗体

7 設問 9 患者はすでに Lot No1 と Lot No2 の 4 単位輸血しています医師にクロスマッチの結果を含めてどのような説明をしますか? 患者は抗 Fyb 抗体と抗 Lea 抗体という不規則抗体を保有していました RCC 輸血の場合は Fyb 抗原陰性血の選択が必要ですが今回は緊急輸血のため適合血の選択ができていませんすでに輸血された 4 単位はクロスマッチで陰性でしたがこれは RCC の抗原に十分に患者抗体が結合しなかったため凝集せずに陰性だった可能性があります溶血性副作用の可能性がありますので今後 2 週間ぐらいまで溶血所見がないか注意してください施設により抗血清があれば輸血済み RCC の Fyb 抗原の有無を調べるとよいと思います設問 10 輸血後の患者データー項目で確認したらいいところはどこですか? また検体の観察で気をつける点はどこですか? 今後の輸血について医師にどのような説明をしますか? 溶血所見を反映する検査値 :Hb 値の低下 AST ALT LDH 総ビリルビンの上昇ハプトグロビン低下腎機能低下 (BUN クレアチニン ) 直接クームス検査検体の観察 : 尿 ( ヘモグロビン尿 ) 血清の色調など今後の輸血について : 患者は抗 Fyb 抗体と抗 Lea 抗体を保有しています抗 Lea 抗体は 37 で反応しないため Lea 抗原陰性の血液を準備する必要はありません今後は Fyb 抗原陰性血を準備します適合血の選択には間接抗グロブリン法によるクロスマッチが必要になりますので検査には 1 時間程度必要です適合率は 80% です取り寄せに通常より時間がかかることが予想されるため申し込みは早めにお願いします今後輸血を行っていくと新たな不規則抗体産生の可能性もあるため定期的に検査し注意しながら輸血してください

8 輸血副作用対応ガイドラインより遅発性溶血性輸血副作用の診断 1) 輸血前後の検体による不規則抗体検査と交差適合試験 ( 輸血前 :- 輸血後:+) 2) 不規則抗体同定 ( 原因抗体が 1 種類でなく複数関与する場合もある ) 3)DAT( 輸血赤血球が残存している場合は陽性となる ) 4) 抗体解離試験 ( 原因抗体が同定される場合がある ) 5) 輸血した赤血球の抗原確認 ( 原因抗体の対応抗原が輸血赤血球に存在する ) 6) 溶血所見の確認 :Hb 値の低下 LDH 総ビリルビンの上昇血清または尿の色調 7) 不明な場合は血液センターに相談または検査依頼遅発性溶血性輸血副作用の治療 1) 通常は無治療で経過観察するが腎機能には十分な注意が必要である 2) 重度の溶血反応が生じた時は急性溶血反応と同様に治療する 3) 貧血が強度であれば抗原陰性赤血球濃厚液の輸血を行う遅発性溶血性輸血副作用の予防 1) 不規則抗体検査に IgG 抗体の検出感度が高い検査法を用いる 2) 交差適合試験のみでの輸血は行わずに輸血前に必ず不規則抗体検査を実施する 3) 3 ヵ月以内に輸血妊娠歴がある患者の交差血は輸血前 72 時間以内の採血検体を用いる 4) 臨床的意義がある抗体が検出された患者にはその旨を記載したカードを携帯させる 5) 輸血前後の患者検体とセグメントを保管する ( 原因検索のため輸血後 1 カ月程度 ) 6) 輸血後の生化学検査および血球計数検査のデータをモニターする ( 早期発見 ) 7) DHTR の発症が予想される場合は輸血部門から担当医師に十分な情報提供を行う特に救命のために緊急輸血が実施された症例では重要である遅発性溶血性輸血副作用対策( 緊急輸血症例 ) 救命のために緊急輸血が実施された症例では事後であっても不規則抗体スクリー二ング交差適合試験血液型の確定を行う 37 で反応する不規則抗体の存在が疑われる場合は抗体同定を行う自施設で同定不能の場合は血液センター等に精査を依頼する遅発性溶血反応の発生が予想される場合には輸血部門から担当医師に十分な情報提供を行う

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Title 不規則抗体検査の解説福島県立総合衛生学院教務部臨床検査学科安田広康 SLIDE 1 不規則抗体同定のプロセス (1) 不規則抗体スクリーニング (Sc) 可能性の高い抗体の推定 * 否定できない抗体の推定反応態度 *1 消去法 * - 日臨技輸血移植検査技術教本 - *1 陽性の Sc 赤血球 1) 反応パターン ) 反応温度 ) 凝集の強さ * 陰性の Sc 赤血球 1) 量的効果 *