. 二次感染予防対策が判らない 行政への報告は? 防護具は? 消毒法は? 管理の方法は? ( 個室 or 大部屋 ) 接触者の扱いは? 2. 診断や治療法が判らない 薬剤耐性菌 : 抗菌薬の使用法 稀な症例の診断 治療 病院内発生が問題になる感染性が高い感染症 結核, 麻疹, 水痘 : 空気感染風疹

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1 ー平成24月2日 第7回感染症リスクマネージメント作戦講座ー 医療関連感染対策4 職業感染対策 聖マリアンナ医科大学 微生物学/感染制御部 竹村 弘 ① 易感染者に起こる感染症 日和見感染症 薬剤耐性菌感染症 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌,多剤耐性緑膿菌,セラチア菌, ペニシリン耐性肺炎球菌,バンコマイシン耐性腸球菌など 真菌感染症 アスペルギルス症,カンジダ症など ② 感染性 (感染力)の強い微生物による感染症 結核 インフルエンザ 腸管出血性大腸菌感染症 ノロウイルス感染症 RSウイルス感染症 流行性角結膜炎 疥癬 水痘 麻疹 風疹 流行性耳下腺炎 ③ 病院内 施設内 環境から感染する感染症 レジオネラ症 アスペルギルス症 ③ 医療従事者に起こる血液媒介感染症 B型肝炎 C型肝炎 HIV感染症 ATL 梅毒

2 . 二次感染予防対策が判らない 行政への報告は? 防護具は? 消毒法は? 管理の方法は? ( 個室 or 大部屋 ) 接触者の扱いは? 2. 診断や治療法が判らない 薬剤耐性菌 : 抗菌薬の使用法 稀な症例の診断 治療 病院内発生が問題になる感染性が高い感染症 結核, 麻疹, 水痘 : 空気感染風疹, 流行性耳下腺炎, 百日咳 : 飛沫感染 ノロウイルス胃腸炎, 流行性角結膜炎 : 接触感染インフルエンサ, RSウイルス : 飛沫感染 + 接触感染 感染性がある期間はいつか? 発症前? 発症後? 2 潜伏期間はどのぐらい? 二次発症者はいつ頃発生するのか? 2

3 病院内発生が問題になる感染性が強い感染症 結核, 麻疹, 水痘, 風疹, 流行性耳下腺炎, ノロ, インフルエンサ, 感染症毎に異なる対応が必要流行性角結膜炎!! 事前に事例の発生を予防する方法はあるのか? 2 曝露後の発病予防対策はあるのか? ワクチン?( 能動免疫 ) γ ク ロフ リン? ( 受動免疫 ) 予防投薬? 接触した患者は? 状況によって異なる!! 医療従事者は?? 33 歳 女性. 月 24 日, 切迫早産にて 6 床室 ( 同室者 4 人 ) に入院し, 塩酸リトト リン ( 子宮運動抑制薬 ) の点滴投与を行っていた. 月 3 日に, 左の耳下腺の疼痛, 腫脹が出現した. 本人は, 一度流行性耳下腺炎に罹患していると言ったが, 発症の 2 週間前に子供が流行性耳下腺炎に罹患し, その看病をしたともいう.! 流行性耳下腺炎 : 潜伏期 2-4 週間感染性がある期間 : 発症前 週間 発症後 日 塩酸リトト リンの副作用?? 罹患歴があるというし?!! しかし潜伏期間に一致した接触歴がある!!! 同室者 4 人 ( 出産直前 ) はいずれも罹患歴, ワクチン接種歴がある /3 IgM (.8 未満 ).3 (±) IgG (2. 未満 ) 8. (+) A/4 さん Bさん /4 Cさん Dさん. 3. (-) (+) (-)(+).24 (-).5 (-) <2 (-) <2 6.3 (-)(+) 3. (±) 5. (+) 流行性耳下腺炎の患者 発症直後より個室管理 接触者 6 床室のまま. 退院できる人は退院. 他の患者に接触させない! ( 入室制限 ). 発症するかも知れない期間のマスク着用を依頼.! 3

4 (27 5/ 麻疹や水痘は抗体価が低い人は 2-3% しか存在しない. 一方, 風疹やムンフ スは抗体価が低くワクチン接種が必要な人が 27%, 7% 存在する. 結核の感染対策 4

5 事例 64 歳 女性, 慢性関節リウマチの治療目的で3カ月前より入院中である. 入院時より咳嗽 喀痰がたまにみられたが, 2 週間前より症状が強くなった. 胸部 X 線写真では左上肺野に淡い浸潤影がみられ, 喀痰の抗酸菌染色をしたところ (+)( ガフキー 2 号相当 ) という結果であった. まず第一に行うべきことは? 診断は? 2 診断が確定する前にもするべきことがあるのか? 3 届出は? 病院内感染予防対策は? 患者本人の管理や治療は? 2 接触者対策は? 3 接触者はどの程度発症するのか? 潜伏期間は?? 感染性がある期間はいつか? 発症前? 発症後? 2 潜伏期間はどのぐらい? 二次発症者はいつ頃発生するのか? 事前に事例の発生を予防する方法はあるのか? 2 曝露後の発病予防対策はあるのか? ワクチン ( 能動免疫 )? γ ク ロフ リン ( 受動免疫 )? 抗微生物薬? 接触した患者は? 状況によって異なる!! 医療従事者は?? 結核とインフルエンサ は対応がかなり違う!! 5

6 結核の歴史 紀元前 5 頃のヨーロッパ人の骨に結核の痕跡 紀元前 頃のエジプトのミイラの骨に結核の痕跡 ツタンカーメンも結核に罹患していたとされている ( 死因は別 ) 石川啄木は 26 歳, 樋口一葉は 24 歳, 正岡子規は 34 歳で結核で死亡 呼吸 ( いき ) すれば 胸の中 ( うち ) にて鳴る音あり 凩 ( こがらし ) よりもさびしきその音! ( 石川啄木 ) この人も肺結核!? 世界の結核既感染者数 約 2 億人 ( 世界人口の /3) が既感染 毎約 8 万人増加 毎約 3 万人死亡 日本の現状 単独の病原微生物としては最悪!!! 結核罹患率 :8.2 ( 人口 万人あたり, 平成 22 )! = 毎約 3 万人発生! ( 但し多くは ぐらいで治癒する!!)! 欧米先進国の罹患率 : 以下 ( 人口 万人あたり )! 日本は結核の中等度蔓延国である!!! 6

7 結核の疫学 結核の中等度蔓延国 地域格差あり都市部に集中!!! H22 : 万人 / の発生! 先進国は/ 万人以下の発生 神奈川県 : 人 / 青森県 : 人 / 診断直後に保健所に届出る.! 結核 ( 二類感染症 )! 日本人の 5-2% は結核菌に既感染.! 2 歳代 : %, 3-4 歳代 : 5%, 5 歳代 : 5%,! 6 歳代 : 35%, 7 歳代 : 6%! 日本の罹患率は, 先進国では飛び抜けて! 高い (H22 : 8.2/ 万人, 米国の約 8- 倍 ).! 8 以前は前比約 % 減少していた! が, その後約 3% に減速.! 6- では逆転上昇し, 時の厚生省は! に結核緊急事態宣言を出した.! 以降は, 再び漸減傾向.! 日本の結核罹患率の推移 (62-2 )! 25 4 月から 3-6 か月の乳児に BCG を接種することになった ( 従来と異なっ! てツベルクリン反応検査は行わない ).! 27 結核予防法廃止 感染症法 ( 二類 ) へ DOTS の重視 QFT による接触者検診! 7

8 結核は全身性の感染症 肺結核 : 最多!! 8- 割 脳結核 結核性胸膜炎 粟粒結核( 敗血症 ) リンハ 節結核( 頚部 ) 腸結核 結核性髄膜炎 結核性関節炎 結核性皮下膿瘍 ( 胸囲結核 ) 腎泌尿器結核 副腎結核 結核は感染しても発症するとは限らない!!! 感染しても生涯のうちに発症する人は 人に 人 感染しても, 通常自分の細胞性! 免疫機能で発症を阻止できる.! 発症した人の発症までの期間は? 濃厚接触者 高齢者 糖尿病患者 易感染患者 発症しやすい人は? 接触者をリスク分けしてリストアッフ し, QFT や胸部 X 線写真で follow up 発症例 占 割合 (%)! 約 6 割は感染後 以内に発症する 約 8 割は感染後 2 以内に発症する 観察期間 ( ) 8

9 事例 64 歳 女性, 慢性関節リウマチの治療目的で3カ月前より入院中である. 入院時より咳嗽 喀痰がたまにみられたが, 2 週間前より症状が強くなった. 胸部 X 線写真では左上肺野に淡い浸潤影がみられ, 喀痰の抗酸菌染色をしたところ (+)( ガフキー 2 号相当 ) という結果であった. まず第一に行うべきことは? 非結核性抗酸菌は人から人へは感染しない 抗酸菌が結核菌かどうかを PCR で確認する!!! 2 PCR の結果が出るまでは, 結核菌の排菌者として扱う.! 空気感染予防策 ( 陰圧空調の個室, 接触する人は N5 マスク,! 本人はサーシ カルマスクを着用する ).! 病院内感染予防対策は? 連絡 ( 感染制御部, 保健所 )! 接触者の分類とリストアッフ + 事例の感染危険度の評価.! 2 接触者検診の方針を決定 ( 当該保健所と連携 ).! 3 当該患者は, 抗結核薬による治療を開始 ( 空気感染予防策 ).! 感染症の感染経路 空気感染, 飛沫感染, 接触感染. m 以内 空気感染 ( 飛沫核感染 ) 結核 水痘 麻疹

10 N5 マスク NaCl粒子を5 %遮断する 結核菌などの空気感染予防 に有効 (CDCガイドライン 基本的に患者ではなく医療 従事者など周囲の人が装着 装着後にフィットチエックを行う キットを使って サッカリンのガス を吸入する 正しい装着法のトレーニング として事前に行っておく N5 マスクの フィットテスト

11 入院患者が抗酸菌を排菌していたら 抗酸菌が結核菌かどうかを確認 (PCR 法 )! 2 空気感染予防策 3 連絡 ( 感染制御部, 保健所 )! 4 事例の感染危険度の評価 5 接触者の分類とリストアッフ 6 当該患者を抗結核薬 (3-4 剤併用 ) で治療 7 接触者検診 ( 必要に応じて INH 単剤で治療 )! このような事例を繰り返さないためには どうすればよいのか? 医療従事者の適切な PPE の装着 ( 気道吸引処置時のマスクの着用 ) 医療従事者 患者ともに呼吸器エチケット ( 咳嗽がある場合のマスクの着用 ) 胸部 X 線写真による定期検診を必ず受ける 疑わしい患者に対して空気感染予防策 (N5 マスクの着用 陰圧空調個室管理 ) 全ての医療従事者が, 常に患者が肺結核症である可能性を念頭において, 日常の診療にあたることが最も重要である!! 胸部 X 線で陰影 喀痰の検査 ( 検鏡, 培養 )! 2 呼吸器 感染症内科に相談

12 初期肺結核 23 歳, 女性. 3 週間前から 37 台の微熱と全身倦怠感が出現.! これを見逃さ! ない!!! 喀痰 : 3 回とも鏡検,! PCR 陰性 ( 培養陰性 ) 胃液 : 鏡検陰性,! PCR 陽性 ( 培養陽性 ) 初期肺結核 胸部 CT 像は典型的 2

13 治療前 治療ヶ月後 治療5ヶ月後 治療前 治療後 3

14 微妙な事例!! 後悔しないためには!. 胸部の陰影は肺結核の可能性があるが, 検痰は未施行 (胸水! 貯留: 気管支結核の可能性もある!, 粟粒結核も見逃さない!).! 2. 肺外結核 (腸結核, 頸部リンパ節結核, 皮下膿瘍, 結核性髄膜炎 など) で, ① 肺内に病変がある or ② 呼吸器症状がある症例.!! 3. 現在治療中 or 既往歴がある患者 (他施設のガフキー陰性を安! 易に信用しない!)! ① 至急3日連続検痰 (誘発喀痰, 胃液も可) を施行 (できれば入院前に外来で済ませておく) ② 結果が判るまで陰圧空調個室管理 空気予防策を 遵守 気道吸引, 採痰時は特に注意!! ③ 対応が判らない! 感染制御部に相談!! クォンティフェロン検査 (QFT)! 特異的抗原によって血中の結核菌感作Tリンパ 球を刺激し, 産生するIFN-γを検出する.! 4

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