Microsoft PowerPoint _140316褥瘡のケア_講義.pptx

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えつとひらみね
5 years ago
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1 在宅医療推進のための地域における多職種連携研修会褥瘡 ( じょくそう ) のケア領域別セッション褥瘡 1

2 褥瘡ケアはおもしろい褥瘡のイメージ治らない臭い汚い便まみれよくわからない看護師さん皮膚科医まかせきちんと手を加えれば治っていく環境調整褥瘡は全身の状態を表出したもの医師の役割を果たす評価を継続する適切な治療介入必要な医療材料薬剤の処方 2

3 まずは褥瘡予防から褥瘡ができてしまうと看護介護の手間が増加褥瘡予防の視点が重要褥瘡ができやすい人に注意する様々なスケール ( 下記以外にも ) 在宅 K 式スケール OHスケール体動ができない栄養状態が悪い骨突出がある介護環境が悪い関節拘縮 3

4 在宅 K 式スケール 4

5 褥瘡危険度予測スコア (OH スケール ) 危険要因点数自力体位変換できる 0 点麻痺安静度意識状態の低下どちらでもない 1.5 点 ( 麻酔覚醒薬剤 ) できない 3 点病的骨突出なし 0 点 ( 仙骨部 ) 軽度中等度 1.5 点高度 3 点浮腫なし 0 点あり 3 点関節拘縮なし 0 点あり 1 点褥瘡リスクが軽度 0~3 点中等度 4~6 点高度 7~10 点 5

6 リスクが高いケースには適切な体圧分散寝具の利用体圧をコントロールするポジショニングの工夫特定の場所に体圧や応力がかかることを予防適度な体位変換家族だけで行う場合は2 時間おきの体位変換が困難になることも体圧分散寝具との組み合わせでできるだけ負担を減らす 6

7 体圧分散寝具静脈圧患者の状態に合わせて選択エアマットレス ( 圧切換型 ) 静止型マットレス ( ウレタンハイブリッド等 ) 現場ではケアマネージャーが選択医師や看護師がアドバイスする必要体圧分散マットレスはより厚いものが優れている底付きに注意体動が可能な場合は静止型の方がベター体動が不可能な場合は圧切換型フカフカのベッドでは体が埋まってしまうギャッジアップ可能な場合はより厚いものを選択

8 ポジショニングクッションなどを利用して局部の体圧を分散基本的にはホームヘルパーが行う看護師の指導が必要 8

9 褥瘡ができてしまったときよく観察してみてください褥瘡の局所状態全身の環境栄養状態看取りを意識する時期なのか介護の環境や事情 9

10 褥瘡の局所アセスメント DESIGN: 褥瘡重症度分類用 Depth 深さ ( 創内のいちばん深いところで評価する ) d 真皮までの損傷 D 皮下組織から深部 Exudate 浸出液 ( ドレッシング交換の回数 ) e 1 日 1 回以下 E 1 日 2 回以上 Size 大きさ { 長径 (cm) 長径に直交する最大径 (cm) s 100 未満 S 100 以上 Inflamation/Infection 炎症 / 感染 i 局所の感染徴候なし I 局所の感染徴候あり Granulation tissue 肉芽組織 g 50% 以上 G 50% 未満 Necrotic tissue 壊死組織 n なし N あり Pocket Institute of Gerontology, ポケット the University of Tokyo All Rights Reserved. P あり 10

11 DESIGN R 褥瘡経過評価用その 1 Depth 深さ創内の一番深い部分で評価し改善に伴い創底が浅くなった場合これと相応の深さとして評価する d 0 皮膚損傷発赤なし 3 皮下組織までの損傷 1 持続する発赤 4 皮下組織を超える損傷 D 5 関節腔体腔に至る損傷 2 真皮までの損傷 U 深さ判定が不能の場合 Exudate 浸出液 ( ドレッシング交換の回数 ) e 0 なし 1 少量 : 毎日のドレッシング交換を要しない 2 中等量 :1 日 1 回のドレッシング交換を要する Size 大きさ { 長径 (cm) 長径に直交する最大径 (cm)} s 0 皮膚損傷なし 3 4 未満 6 4 以上 16 未満 8 16 以上 36 未満 9 36 以上 64 未満以上 100 未満 Inflamation/Infection 炎症 / 感染 i 0 局所の炎症徴候なし 1 局所の炎症徴候あり ( 創周囲の発赤腫脹熱感疼痛 ) E 3 S 以上 I 3 多量 :1 日 2 回以上のドレッシング交換を要する局所の明らかな感染徴候あり ( 炎症徴候膿悪臭など ) 9 全身的影響あり ( 発熱など )

12 DESIGN R 褥瘡経過評価用その 2 Granulation tissue 肉芽組織 g 治癒あるいは創が浅いため肉芽形成の評価ができない良性肉芽が創面の 90% 以上を占める良性肉芽が創面の 50% 以上 90% 未満を占める G 4 5 良性肉芽が創面の 10% 以上 50% 未満を占める良性肉芽が創面の 10% 未満を占める 6 良性肉芽が全く形成されていない Necrotic tissue 壊死組織混在している場合は全体的に多い病態をもって評価する n 0 壊死組織なし N 3 柔らかい壊死組織あり 6 硬く厚い密着した壊死組織あり Pocket ポケット毎回同じ体位でポケット全周 ( 潰瘍面も含め ){ 長径 (cm) 短径 (cm)} から潰瘍の大きさを差し引いたもの p 0 ポケットなし P 6 4 未満 9 4 以上 16 未満以上 36 未満以上部位 [ 仙骨部坐骨部大転子部踵骨部その他 ( )] 合計 12

13 DESIGN 分類 ( 深さ ) 毛孔が観察可能赤色毛孔が観察できない黄色を呈している Depth 深さ創内の最も深い部分で評価 d2 真皮までの損傷 D3 皮下組織から深部 NPUAP 分類ステージ Ⅰ~Ⅱ に相当 ( 写真はステージ Ⅱ) NPUAP 分類ステージ Ⅲ~Ⅳ に相当 ( 写真はステージ Ⅲ) 13

14 深い褥瘡の治癒過程褥瘡発生直後炎症期肉芽形成期表皮形成期治癒 14

15 褥瘡発生直後黒色の皮膚壊死を伴うことが多い壊死部は早期に除去することが望ましいデブリードマン感染の予防不整形の紫色の斑やびらんを呈することがある経時的に深い褥瘡に移行することがあるこまめな創の観察が必要 15

16 褥瘡発生直後の局所治療壊死した皮膚の除去感染の温床になりうるデブリードメン外科的 : 境界がはっきりしたところで非外科的 : ドレッシング材貼付自己融解を促進させる薬剤を使用デブリードメン後は創をドレッシング材で被覆褥瘡がどこまで進行するのか感染の合併の有無発赤腫脹熱感疼痛 ( 感染の四徴 ) 感染合併すれば抗生物質全身投与できるだけ頻回に創を確認する必要性家族だけに頼ることは危険 16

17 炎症期最も炎症が盛んな時期浸出液が多い洗浄と浸出物の除去ドレッシング材にて感染を起こしやすい時期感染の四徴 : 疼痛発赤腫脹熱感感染の対処切開排膿抗生物質全身投与 ( 局所投与には意味がないとの意見 ) 17

18 炎症期の局所治療基本的には湿潤環境を保つことドレッシング材薬剤を浸したガーゼをポリウレタンフィルムで被覆浸出物の除去感染の温床デブリードメン ( 重要!) 洗浄 : 水道水微温湯で十分浸出液が多量となる浸出液への対処一日何回もドレッシングを交換するのは不可能吸水力の高いドレッシング材やオムツを利用感染制御作用のある軟膏が浸出液を減少させる報告» カデックス軟膏イソジンシュガーゲーベンクリーム 18

19 デブリードメン褥瘡発生直後あるいは炎症期において黄色あるいは黒色の壊死組織を取り除く痛みや出血あれば無理をしないまずピンセットで除去できるやわらかいものから除去その後ピンセットで除去できないものを鋏時にはメスを使用して切除出血があればそこで中止止血にはアルギン酸塩被覆材を使用カルトスタットソーブサンアルゴダームなど 19

20 デブリードメンの効果 54 歳大腸がん末期脊椎転移下半身麻痺入院時 30cm 大の巨大褥瘡 ( 黒色壊死 ) 形成本人に苦痛のないレベルでデブリードメンを追加自動体位変換エアマットレス導入モイスキンパッドドレッシング使用 6 月 1 日壊死部デブリードメン直後 6 月 11 日デブリードメン継続中創中央部に壊死部 6 月 17 日デブリードメン継続中創右上に再壊死部 20

21 肉芽形成期肉芽が創底を覆った時期表皮形成への第一歩浸出液は減少傾向創の縮小が始まることも多い 21

22 肉芽形成期の局所治療湿潤環境の維持浸出液は減少することが多いドレッシング材貼付期間を延長することも可能肉芽形成を促進する薬剤の併用アルキサ軟膏 ( アルミニウムクロロヒドロキシアラントイネート ) オルセノン軟膏 ( トレチノイントコフェリル ) フィブラストスプレー ( トラフェルミン ) 22

23 表皮形成期表皮が形成される時期新たな表皮は白色調を呈する創が縮小しやがて治癒する 23

24 表皮形成期の局所療法湿潤療法ドレッシングは吸水力が弱いものでも使用可能吸水力の強すぎるドレッシングであると創が乾燥することもある表皮形成を促進する薬剤アクトシン軟膏 ( ブクラデシン ) 24

25 DESIGN 使用のポイント深さが最も重要深さ以外はそれほど厳密ではなくとも重症なほど大文字が増える 1 回だけですべて判断しない最初は浅く見えても後に重症化するものも DTI(Deep Tissue Injury) 疑い (NPUAP 分類 ) という考え方 25

26 NPUAP 分類 DTI 疑いステージ Ⅰ ステージ Ⅱ ステージ Ⅲ ステージ Ⅳ 判定不能 26

27 浅い褥瘡と深い褥瘡浅い褥瘡 : 真皮が残っている深い褥瘡 : 真皮が残らない表皮の支持組織としての真皮の存在これが失われることで新たな支持組織が必要となる肉芽がその支持組織の役割を果たすがこれが生じるまで数カ月を要する 27

離島研修での褥瘡処置について

離島研修での褥瘡処置について褥瘡処置について沖永良部徳洲会病院初期研修医千葉西総合病院研修医 2 年次小山右文症例 60 歳男性主訴意識障害現病歴独居右麻痺あり訪問介護介入中の方 26 年 3 月意識状態が普段より悪く来院し CT を撮影した所視床出血が見つかり入院となった既往歴脳梗塞糖尿病入院後入院後意識は改善しリハビリで症状は安定したその後誤嚥性肺炎に繰り返し罹患しまた社会的問題もあったため入院は長期化した