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はなあきます
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1 JASTRO 体幹部定位放射線治療体幹部定位放射線治療ガイドライン JASTRO より刊行参照するには日本放射線腫瘍学会誌 vol.18 No.1 March 2006 JASTRO ホームページ山梨大学佐野尚樹大西洋参考図書詳説体幹部定位放射線治療ガイドラインの詳細と照射マニアルー ( 中外医学社 ) ガイドラインの概要 1. 体幹部定位放射線治療の定義 2. 体幹部定位放射線照射の禁忌 3. 体幹部定位放射線治療の保険適応 4. 体幹部定位放射線照射におけるターゲットの設定 5. 体幹部定位照射に用いる照射線量分割法 6. 体幹部定位放射線治療におけるリスク臓器と線量制限 7. 定位放射線治療後の経過観察 8. 固定精度の定義と必要な対策 9. 治療計画 10. 体幹部定位照射の実施 11. 装置システムのQA / QC 1. 体幹部定位放射線治療の定義 2. 固定精度の定義と理解 3. 呼吸性移動対策 4. 線量計算 ( 計画装置 ) と治療計画用 CT 5. 装置システムのQA / QC 6. 保険適応条件 ( ガイドラインの注釈 ) 保険適応条件と ( ガイドラインの注釈 ) 体幹部定位放射線治療の定義ガイドラインでは以下の 3 点を満たすものいう 5~10 門の固定多門照射や多軌道回転運動照射などにより多方向から3 次元的に小さな照射領域に対して大線量を短期間に照射する照射回毎の照射中心位置のずれ ( 固定精度 ) を5mm 以内に収めその記録を残す固定フレームやシェルを用いて患者の動きを固定するまたは生理的呼吸運動や臓器の体内移動に同期または追跡して照射を行い治療中のずれに対しても精度管理を行う 1

2 体幹部定位放射線治療の定義ガイドラインでは以下の 3 点を満たすものいう 5~10 門の固定多門照射や多軌道回転運動照射などにより多方向から3 次元的に小さな照射領域に対して大線 Target への線量の集中量を短期間に照射する照射回毎の照射中心位置のずれ ( 固定精度 ) を5mm 以内に収めその記録を残す固定フレームやシェルを用いて患者の動きを固定するまたは生理的呼吸運動や臓器の体内移動に同期または追跡して照射を行い治療中のずれに対しても精度管理を行う体幹部定位放射線治療の定義ガイドラインでは以下の 3 点を満たすものいう 5~10 門の固定多門照射や多軌道回転運動照射などにより多方向から3 次元的に小さな照射領域に対して大線 Target への線量集中量を短期間に照射する照射回毎の照射中心位置のずれ ( 固定精度 ) を5mm 以 Set-up 誤差の許容値内に収めその記録を残す固定フレームやシェルを用いて患者の動きを固定するまたは生理的呼吸運動や臓器の体内移動に同期または追跡して照射を行い治療中のずれに対しても精度管理を行う体幹部定位放射線治療の定義ガイドラインでは以下の3 点を満たすものいう 5~10 門の固定多門照射や多軌道回転運動照射などにより多方向から3 次元的に小さな照射領域に対して大線 Target への線量集中量を短期間に照射する照射回毎の照射中心位置のずれ ( 固定精度 ) を5mm 以 Set-up 誤差の許容値内に収めその記録を残す固定フレームやシェルを用いて患者の動きを固定するまたは生理的呼吸運動や臓器の体内移動に同期または追跡照射中の動きのきの抑制して照射を行い治療中のずれに対しても精度管理を行う体幹部定位照射の定義を満たすために必要な対策 inter-fraction set-up error を縮小する LG による照合 in-room CT X 線透視装置 intra-fraction set-up error を縮小する体幹部シェル吸引式固定具ボディフレーム internal margin(im) を縮小する息止め照射呼吸運動の抑制呼吸同期照射線量集中性を向上させる非同一平面状の固定多門 (5 門以上 ) アーク照射(3 アーク以上 ) 定義の理解照射中心の固定精度とは照射室における毎回の照射中心 ( アイソセンタ位置 ) の治療計画時に設定した照射中心に対する再現精度のことであり臓器の体内移動を除いたものと定義されている Set-up に関する精度を意味しており患者固定自体という意味よりもむしろ再現精度という理解が正しい 5 mm 以内であることが規定されているすなわち 2

3 固定精度 = set-up error の因子治療計画時の位置に対する毎回の治療開始時の位置の誤差 inter-fraction set-up error 照射中に患者が同じ位置体位を保てずに動いてしまうことにより起こる intra-fraction set-up error 機器の精度に対する精度 ( 画像取得時のエラーレーザアライメント精度ガントリ回転精度 ) この error を補償するために set-up margin(sm) が設定される注目点固定精度 ( set-up error ) には臓器移動が考慮されていないゆえに固定精度の評価は特殊装置を除き一般的には呼吸等による動きが少ない骨格骨格に対するする相対的相対的な位置座標として評価される特殊装置を除き腫瘍自体による set-up は間違い基準となる骨格は内部移動のないことが重要肋骨はだめ固定精度の確認方法固定精度の確認方法照合の対象照合精度 1 リニアックグラフィ骨格構造中程度 2 3 EPID (electronic portal imaging device) リニアック一体型一体型シミュレータ骨格構造骨格構造低い中程度 4 In-room CT 骨格構造またはまたは腫瘍 5 動体追跡放射線治療装置腫瘍 ( マーカ ) IM と SM を同時同時に照合呼吸状態の設定方法呼吸状態自由呼吸下浅呼吸指示 ( 抑制下 ) 呼吸停止照射方法全時間同期呼吸停止下呼吸に伴う臓器移動 (organ motion ) は internal margin (I M) として設定される IM の評価法 CT 撮影による評価 (4D-CT, Slow scan CT ) X 線透視撮影による評価注目点呼吸状態の設定方法により呼吸性移動 (organ motion error) を補償する internal margin (IM) の評価法に違いがある 3

照射時の呼吸状態による CT 撮影法と internal margin (IM) の取り方 slow scan CT における注意点呼吸状態自由呼吸または浅呼吸照射方法全時間 CT 撮像法 slow scan CT 4D-CT 吸気 + 呼気 CT I M の取り方透視画像などで評価した呼吸位相の再現精度と CT 上の部分容積現象による画像評価時に必要な追加マージンを加える IM

4 照射時の呼吸状態による CT 撮影法と internal margin (IM) の取り方 slow scan CT における注意点呼吸状態自由呼吸または浅呼吸照射方法全時間 CT 撮像法 slow scan CT 4D-CT 吸気 + 呼気 CT I M の取り方透視画像などで評価した呼吸位相の再現精度と CT 上の部分容積現象による画像評価時に必要な追加マージンを加える IM の評価にslow scan CT または 4D-CTは用いられるが撮影時間や部分容積現象により腫瘍の動きや形態を正確に捉えることができない危険性がある自由呼吸または浅呼吸同期呼吸停止下 fast scan CT 4D-CT それぞれの照射方法に対応する照射中心の再現精度を加える計画装置による線量計算には ( 腫瘍形状を正確に捉えた ) fast scan CT 画像を使用すべきである呼吸停止呼吸停止下呼吸停止下 fast scan CT 呼吸停止位置再現精度を加える ( slow scan CT 4D-CT は使用しない ) Target の定義 (ICRU report 62) を準拠 IM と SM の定義 internal margin : IM 呼吸等に伴って target volume を含む臓器が静止した骨格に対して相対的に移動することにより生じる organ motion error を補償する margin である set-up margin : SM set-up 時 (inter-fractional) と照射中 (intra-fractional) における患者の positioning error (set-up error) を補償する margin である ( 京大高山賢二先生提供 ) 注意点治療計画装置 (RTPs) の線量計算肺は不均質な領域で構成されているため治療計画装置の線量計算アルゴリズムや不均質補正の有無により異なる計算結果となる計算アルゴリズムの違いによる計算精度計算アルゴリズム Clarkson(EPL) Convolution Superposition(AAA) 均質領域線量計算精度不均質領域低い低い不均質領域境界低い低い低い Monte Carlo 非常に EPL: effective path length 4

5 治療計画装置 (RTPs) の線量計算ガイドラインの指針としては過去の臨床成績データと整合性を図るため処方線量 ( 投与線量 ) は原則的にアイソセンタ位置において Clarkson(EPL) 法か Convolution 法にて設定ガイドラインでは装置管理通常の外部放射線照射技術の延長上にあり外部放射線治療における Quality Assurance (QA) システムガイドライン ( 平成 9 年 ) 外部放射線治療における吸収線量の標準測定法標準測定法 01 日本医学物理学会編平成 14 年に準じるただし許容誤差に関しては上記に記載されている範囲内において可及的に小さくする努力を心がけそのその記録記録と管理管理を必須必須とするとする体幹部定位照射の特異性特異性に注意ミリ単位の照射位置設定精度が必要である比較的小さい照射野が使われる肺を代表とする不均質領域の照射が多いシステム全体全体としてのとしての精度管理精度管理と記録体幹部定位放射線治療は計画から固定精度確認照射までが作業的にも機器的にもシステム化されている場合が多いのでそのシステム全体としての精度管理が必要になる保険診療上は施設毎に作成した体幹部定位放射線治療に関する精度管理指針が存在しその実践記録があることが必要条件である保険適応条件とガイドラインの注釈ガイドラインでは保険点数表に記載されている保険算定に必要な施設基準に加え体幹部定位放射線治療を施行するにあたり必要条件となる追加事項 ( 注釈 ) を提示している 5

6 保険適応の条件 ( 施設基準 ) スタッフ保険点数表とガイドラインガイドラインでのでの注釈放射線治療を専ら担当する常勤の医師直線加速器またはマイクロトロンによる経験が5 年以上及び放射線治療に関する機器の精度管理等を専ら担当する者 ( 診療放射線技師医学物理士等 ) これらは原則として常勤とするただし医学物理士については非常勤を許容する ) 放射線治療を専ら担当する診療放射線技師 ( 直線加速器またはマイクロトロンによる放射線治療の経験を5 年以上有するものに限る ) がそれぞれ1 名以上いること放射線治療を専ら担当する診療放射線技師と放射線治療に関する機器の精度管理等を専ら担当する診療放射線技師は必ず異なる者であること保険適応の条件 ( 施設基準 ) 装置保険点数表とガイドラインガイドラインでのでの注釈治療計画用 CT 装置は治療専用 CTでなくとも良いが診断用 CTを用いる場合はフラット天板を用いる照射中心に対する患者の動きや臓器の体内移動を制限する装置 ( 具体的にはシェルボディフレーム照射装置一体型 CT 照射中透視呼吸同期装置動体追跡装置などである各施設毎にこれらの装置を用いて照射中心に対する患者の動きや臓器の体内移動をどの程度制限出来ているか基礎的基礎的データデータと照射ごとの記録記録をしておくをしておく ) 保険適応の条件 ( 留意事項通知 ) 保険点数表とガイドラインガイドラインでのでの注釈定位放射線治療とは照射中心の固定精度が5mm以内であることを毎回の照射時に確認する ( 毎回の照射時の照射中心位置が分かる記録を残しておく ) ものをいう当該医療機関において放射線治療に関する機器の精度管理に関する指針が存在し実際の線量測定などの精度管理がその指針に沿って行われていること ( ここで述べる精度管理とは下記の事項を最低限含むものとする 12 年に1 回以上のリファレンス線量計の校正 21ヶ月に1 回以上のリファレンス線量計による治療装置の精度管理 33 次元治療計画装置における極小照射野ビームデータの個々の装置ごとの精度検証および管理 43ヶ月に1 回以上の治療計画時と照射時の患者固定精度の管理 ) まとめ体幹部放射線治療を施行するにはガイドラインを熟読しその治療法を十分理解したうえで開始することが重要である 6

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総論-Ⅳ.indd 総論 15 Ⅳ. 定位放射線治療の品質管理体幹部 1. はじめに体幹部に対する定位放射線治療は, 体幹部に限局した比較的小さな腫瘍に対して, 局所制御の向上と周囲臓器の有害事象低減を目的に, 多方向から照射する技術と照射した放射線を病変に正確に照準する技術の両方を満たしているものとされている 1, 2) いずれにしても従来の放射線照射法に比べ病変に対して正確に放射線を集中することができるため,