Microsoft PowerPoint - H27.5実技研修(呼吸器)配布資料 (2) [互換モード]

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1 2015 年度医療ケア実技研修会 小児の在宅呼吸療法 人工呼吸器の特徴と観察のポイント 4 東病棟看護科長 集中ケア認定看護師 大石直子

2 在宅呼吸療法継続使用年度推移 気管切開呼吸管理非侵襲的呼吸管理合計

3 在宅人工呼吸器療法を受けるこどもの特徴 1 多くの医療的ケアが必要である 気管切開部のケア 気管カニューレ交換 気管内 口鼻腔吸引 薬剤吸入 人工呼吸器の保守 点検 経管栄養 etc

4 在宅人工呼吸器療法を受けるこどもの特徴 2 療養環境が整っている必要がある 継続した在宅医療と療養生活 こどもの成長発達に応じた日常生活 家族も精神的に安定した生活

5 人工呼吸器の役割 生命維持管理装置換気不十分 酸素化不十分 呼吸仕事量の軽減このような時に装着 目的は 1 適切な換気量の維持 2 酸素化の改善 3 呼吸仕事量の軽減 4 全身管理の一環

6 人工呼吸器が必要な患者は 肺実質に問題がある ( 間質性肺炎 慢性呼吸不全など ) 気道に問題がある ( 気管軟化症など ) 呼吸筋力に問題がある ( 神経筋疾患など ) 中枢神経に問題がある ( 脳症手術中など )

7 肺実質の問題とは

8 気管軟化症とは 正常な気管は気管軟骨によって内腔が保持される 軟化症の患者は 軟骨が柔らかく 気管の内腔を保持できない 特に泣いたりして気道内に陰圧がかかると 気道がつぶれてしまう

9 呼吸をするには筋肉が必要です 呼吸運動は 胸の周りにある筋肉 ( 呼吸筋 ) の働きによって行われています

10 神経 筋疾患の患者の病態は 筋委縮筋力低下咳嗽力の低下 嚥下機能低下 呼吸努力増大 排痰困難 誤嚥 気道閉塞 呼吸困難 誤嚥性肺炎 低酸素血症高二酸化炭素血症 生命の危機

11 呼吸中枢について

12 人工呼吸の分類

13 陽圧換気法の分類 気管内チューブ マスク 挿管下陽圧人工換気 IPPV(TIPPV) Intermittent Positive Pressure Ventilation 非侵襲的陽圧換気 NPPV(NIPPV) Non-invasive Positive Pressure Ventilation

14 陽圧換気法の違い IPPV NPPV 侵襲度 高い ( 挿管チューブ ) 低い ( マスク ) 自発呼吸 無し or 弱い あるが弱い 状態 傾眠 昏睡 非協力的 理解し協力的 痰の除去 吸引器による除去 自己咳嗽 気道感染 高い (VAP) 低い NPPV の利点 NPPV の欠点 気管内挿管に伴う危険の回避 患者の協力が必要 食事ができる マスクの刺激や皮膚トラブル 会話によるコミュニケーション 痰を直接吸引出来ない 在院日数の短縮 誤嚥の危険性 QOLの向上

15 気管切開と人工呼吸

16 NPPV インターフェイス プロフィールライト SC(Small Child) コンフォートジェル P ネーザルマスク ( 鼻マスク ) フルフェイスマスク ( 口鼻マスク ) 16

17 自発呼吸と人工呼吸の違い 自発呼吸生体の状態変化に応じて呼吸回数 吸気の深さなどを不随意に行う 人工呼吸生体情報と関係なく人工呼吸器が主体となって吸気と呼気のタイミング 換気回数などを調節する

18 人工呼吸と自発呼吸の違い 1 自然な状態では 胸腔内圧は陰圧 人工呼吸時には 胸腔内圧は陽圧

19 人工呼吸と自発呼吸の違い 2 わたしたちは 鼻腔 咽頭 喉頭に自然の加温加湿器をもっている 肺胞に達するまでに 吸入気は温度 37 湿度 100% となる

20 気管切開換気療法には 加温 加湿器が必要! 電源確認忘れずに!! 加温 加湿された環境下で線毛運動は効果的に働く

21 一般的な人工呼吸器と在宅人工呼吸器の違い 在宅人工呼吸器の特徴 1 小型 軽量 2 電動式である 3 作動時の騒音が少ない 4 構造がシンプルで故障がない

22 人工呼吸に必要な設定条件 換気回数 圧 ; 最大吸気圧 (PIP) 呼気終末圧(PEEP) 吸気時間 酸素濃度 サポート条件

23 5 つの設定項目 気道内圧 (hpa) 1 IPAP 吸気圧 (hpa) 4 it 呼吸器の設定 吸気時間 ( 秒 ) 2 EPAP 呼気圧 (hpa) ライズタイム 5 トリガ感度 ON/OFF 圧波形 吸気 呼気 時間 ( 秒 ) 3 f 呼吸回数 ( 回 / 分 ) 23

24 TPPV の設定モード A/C: すべて強制換気 SIMV: 強制換気と自発呼吸が混在 CPAP PS: すべて自発呼吸 T モード : 調節換気 S/T モード : 自発呼吸の補助換気とバックアップ換気 S モード : 自発呼吸のみの補助換気

25 呼吸状態の観察 呼吸回数 努力呼吸の有無 呼吸音 呼吸様式 咳嗽の有無 SpO 2 値 呼吸困難感 チアノーゼ

26 呼吸状態の観察 1 呼吸回数 Pediatric Advanced Life Support 新生児 (1~12か月) 30~60 乳児 (1~3 歳 ) 24~40 幼児 (4~5 歳 ) 22~34 学童 (6~12 歳 ) 18~30 思春期 (13~18 歳 ) 12~16

27 呼吸回数観察のポイント 頻呼吸 徐呼吸になっていませんか? 無呼吸はありませんか? 呼吸のリズムは乱れていませんか? 呼吸回数と呼吸の深さに変化はありませんか?

28 呼吸状態の観察 2 呼吸音 呼吸音 肺胞音気管支音 肺音 副雑音 ラ音その他 断続音 連続音

29 呼吸音の観察のポイント いつ ( 吸気? 呼気?) どこで ( 場所は?) どんな音が聞こえていますか? 呼吸音が聞き取りにくいところはありませんか? 左右 背側と腹側での違いはありませんか? 治療やケアの前後では必ず確認しましょう

30 呼吸状態の観察 3 努力呼吸 鼻翼呼吸 下顎呼吸 陥没呼吸 ( 肋間 剣状突起 咽頭 ) 呼気延長 口すぼめ呼吸 シーソー呼吸 補助呼吸筋の使用

31 呼吸状態の観察 4 SpO 2 値 SpO 2 とPaO 2 の関係どのくらいの酸素がHbと結合しているか SpO 2 が90% の時 PaO 2 は60mmHg PaO 2 が60mmHg 以下となると一気に酸素がHbとくっつかなくなり 体の末梢まで酸素が運ばれなくなり チアノーゼなどが出現してくる つまり SpO 2 が 90% 以下は危険! * 貧血の時はチアノーゼが生じにくいので要注意

32 呼吸状態の観察 5 その他 顔色 表情 咳嗽の有無 分泌物の量 性状 主観的感覚 皮下気腫の有無

33 呼吸状態に影響を与える要因 発熱 疾患 呼吸器設定条件 けいれん 体型 痛み 酸素濃度 薬物 循環動態

34 緊急時の対応 カニューレが抜けた!? 自発呼吸がある患者の場合が多いので 慌てない 緊急時には 抜けたカニューレを再挿入する 余裕があれば 新しいカニューレに交換する ワンサイズ小さいカニューレがあるとよい 人工呼吸器の調子がおかしい!? アンビュー バックでの加圧に切り替える 人工呼吸器の設定条件の確認 人工呼吸器の回路などを確認 病院へ連絡 救急車要請

35 いつもと違うこんな時に すぐに受診が必要な状況とは 対処をしても 改善が見られないとき気管切開カニューレの抜去や閉塞ではない気管内吸引の分泌物が引けない 量が多い 血性である手動換気でも SpO2 値が改善しない人工呼吸器がおかしい発熱や下痢などの感染症状がある なんだか原因がわからない 家族 ( 自分 ) の不安が強い

36 ここまでの講義のまとめ 在宅人工呼吸療法を受けるこどもには多くのサポートが必要 在宅人工呼吸療法には TIPPV と NPPV の 2 つの方法がある 観察ポイントの基本は呼吸状態の観察 呼吸に影響を与える要因も一緒に観察しましょう いつもと違う状態の時は 病院に連絡を 機械の調子がおかしい時は 業者に連絡を

37 いろいろな在宅人工呼吸器 様々な在宅人工呼吸器 トリロジー インテグラ

38 排痰補助装置 カフアシスト カフアシスト E70 コンフォートカフ

39 排痰補助装置とは 気道に陽圧をかけて肺に空気をたくさん入れた後に 陰圧で吸引するように息を吐き出させることで 咳の介助をして 気道内分泌物を除去するのを助けます

40 排痰補助装置の適応 TPPV でも NPPV でも使用は可能 排痰が難しく 窒息の危険性のある患者が対象 神経 筋疾患の患者で効果的な咳嗽ができない患者 上気道の空気の通り道の確保が難しい場合に適応となります

41 排痰補助装置の使用方法 1 目的 病院 無気肺等の患者に対する排痰 在宅 上気道の空気の通り道を確保した排痰 方法 呼気介助を行いながら実施し 効果的な排痰を促す 吸入や他の肺理学療法と併用しながら行う 呼気介助よりもマスクのフィッティングや気道の確保が大切 胸部に手を当て 肺に空気が確実に入っているかを確認する 呼気介助は技術習得できているスタッフが行わないと骨折のリスクあり

42 排痰補助装置の使用方法 2 実施前には必ず鼻口腔の吸引を行います 分泌物が溜まっている状態で行うと誤嚥の危険性があります 1 サイクルは 5 回までとします それ以上は過換気となる可能性があります マスクのフィッティングが重要です 空気が漏れると効果がありません 首の位置に注意しましょう 途中で分泌物が出てきたら 一度中止し 吸引しましょう 顔色が悪くなったら 呼吸を落ち着かせてから再開しましょう

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