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1 講義 1 育てにくさとは? 2016 年 2 月 8 日 育てにくさを感じる親に寄り添う スタッフ養成研修 育てにくさ とは? 東京大学医学部小児科 岡明

2 現代の子育て事情今の子育てへの不安から対応へ 育てにくさを感じる親に寄り添う 小児保健の意義 明かに我々を取り巻く環境は急激に変化 子育ての環境の視点で考えた場合に よくなっているのか あるいは悪化しているのか 最近では悲観的な意見も多い様に思います 今まで経験のしたことがない環境での子育てになっています しかし 不安をあおるだけでなく 小児保健の立場からは前向きに取り組んでいく必要があります 育てにくさを感じる親に寄り添う 小児保健は 一つの解決策だと思います 4

3 今日の育児環境 -1 親 ( そして祖父母 ) も核家族化 少子化の中で育てられてきた 1960 年代 ~70 年代社会環境の変化と少子化による育児行動の変化 ( 豊かな生活 少子化 核家族化 学歴志向等 ) 兄弟が少ない 核家族 子どもと接した経験の乏しさ 1 世代 1 世代 現在の親の世代 今の子どもたち 5 今日の育児環境 -2 経験不足のまま親になって子どもと遭遇 子ども 成人 自分の子ども時代の経験 核家族子育ては試行錯誤少子化実験の様になってしまう 成人になるまでに子どもと触れ合う経験 ( 子守をするなど ) 成功 失敗 育児書やネットで知識としての育児を知る経験としての自然な育児体験がない 親としての子育て 経験が乏しいままで子どもと初めて遭遇 大変! 6

4 安定した家庭環境 夫婦の関係児からの 育児は親になれば自然とできるのではなく学習獲得する部分がある 親子の愛着 ( アタッチメント ) の形成には家庭環境のもとでの親子の間のダイナミックな関係が重要子育てを通じて 親 になることを学んでいく 自らの育ちの経験 乳幼児 とのふれあう経験 親 親からの働きかけ 子ども心地よい刺激接近行動親にとっては報酬 7 明らかになってきた小児保健の最大の課題児童虐待 厚生労働省児童相談所での児童虐待相談対応件数より

5 虐待のピラミッド構造深刻な虐待の背景には軽度の虐待やネグレクトの存在 暴行 頭部外傷 骨折 外傷 死亡 重度後遺症 施設入所等処置 再発防止 早期発見 家庭援助 体罰 あざ ネグレクト ハイリスク群 健全な家庭環境 最近の死亡事例の調査結果から 社会保障審議会児童部会児童虐待等要保護事例の検証に関する専門委員会 ( 平成 27 年 10 月 )

6 最近の死亡事例の調査結果から 死亡した子どもの年齢は 0 歳が16 人 (44.4%) と最も多く 0 歳から2 歳までを合わせると24 人 (66.7%) と大部分を占めた 主たる加害者は 実母 が16 人 (44.4%) と最も多く 次いで 実父 が8 人 (22.2%) 実母と実父 が5 人 (13.9%) 加害の動機 保護を怠ったことによる死亡 しつけのつもり 子どもの存在の拒否 否定 泣きやまないことにいらだったため しつけ 大人と子どもだけの閉鎖空間での出来事 しつけ 子どもの発達段階や個性を尊重する 子どもの自立性や自発性を育む 子どもは初めは自分の欲求のままに行動して 失敗をしながら成長する このことを理解する 親が しつけ として 気分のままにしかりつけたり 自分の好みを押し付けたりすることは本来の しつけ ではない

7 体罰 体罰はしばしばそれをしている大人の感情のはけ口であることが多い. 体罰は子どもに恐怖感を与えることで子どもの言動をコントロールする方法である. 体罰は即効性があるので, それを使っていると, 他のしつけの方法が分からなくなってしまう. 体罰はしばしばエスカレートする. 体罰はそれを見ているほかの子どもに深い心理的ダメージを与えている. 体罰はときには取り返しのつかない事故を引き起こす. ( 森田ゆり : 子どもと虐待. 岩波現代文庫 ) 課題と提言地方公共団体への提言 社会保障審議会児童部会児童虐待等要保護事例の検証に関する専門委員会 1 虐待の発生及び重篤化の予防 特定妊婦等妊娠期からの早期把握と切れ目ない支援 幼児揺さぶられ症候群の周知啓発 体重増加不良や低栄養状態等のネグレクト事例への対応 精神疾患のある養育者等の支援 虐待の発生予防につながる子育て支援サービス等の着実な実施 2 児童相談所及び市町村職員の専門性の確保と資質向上 虐待のリスク要因等に関するスクリーニングの適切な実施と迅速な支援の実施 虐待事例に対するリスクアセスメントの確実な実施 児童相談所及び市町村職員の相談援助技術の向上

8 虐待のピラミッド構造予防の観点からどうやって家庭を支援し予防するのか 暴行 頭部外傷 骨折 外傷 家庭内での育児の困難さ 育てにくさ 体罰 あざ ネグレクト 社会からの支援 小児医療からみた小児保健親 家族の 子育て力 を育む視点を重視 家族を中心としたヘルスケア Family centered health care 地域社会からのサポート ( 健診等 ) 社会の多様化の中で 小児医療は Family centered の考え方が重視されてきている 疾患からではなく患者家族のニーズから考える

9 アメリカの小児保健家庭へのアプローチ法保護者の気づきを大事にする家族との パートナーシップ 家族を支える開かれたコミュニケーションを促す 家族の話を聞き問題を見つける 家族の力を認め育てる 目標 ゴールを共有する 目標に向けた行動目標を一緒に設定する パートナーシップを継続する BRIGHT FUTURES Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents 3rd Ed. 米国小児科学会の子どもの健康管理に関するガイドライン パートナーシップ (Partnership) とは? パートナーとして認識し お互いの目的のために同意して協力すること パートナーは 個人であったり 企業 団体 学校 行政など 協力することでそれぞれの目的をより達成することが可能になる つまり上下関係ではない 現在の社会ではこうしたフラットな関係が重要視されてきている

10 パートナーシップで虐待ネグレクトは防げるのか 暴行 頭部外傷 骨折 外傷 虐待のピラミッド 警察も含めた多職種の社会の連携が重要 毅然とした対応要 虐待としての法的対応保護等の処置 体罰 あざ 小児保健の連携が重要 ネグレクト 早期発見 家庭支援再発防止 パートナーシップは早期対応の視点 19 Bright Futures での乳幼児健診の目的 病気の発見をする 気づく 病気や事故を予防する 健康を増進する情報提供 次の健診までの子育ての情報を提供する ( 予測ガイダンス ) ガイダンスでは子育ての経験のない親に 次の健診までに生じる可能性がある問題を説明する 問題が生じてから指摘するだけでなく 事前に情報提供を行うことがポイント 小児保健の専門家が フラットな関係性の中でガイダンスを行なう

11 病気や事故を予防する子育ての基本的な知識 情報を伝える 事故の予防 乳幼児では発達段階に応じて起こりやすい事故がある 知っていれば防げた事故 が多い 母子手帳にも記載があり それに即して生活を見直すことでかなり予防が可能 発達段階と事故の種類 1か月健診 : チャイルドシート 親の転倒 乳児突然死の予防等 3-4か月健診 : 誤嚥 熱傷 7か月 10か月健診 : 誤嚥 転倒等 1 歳健診 ; 誤嚥 転倒 落下 溺水 1 歳 6か月 : 屋外での事故等 行動や発達に課題がある子どもについての情報保護者の 気づき が大事 行動 発達の課題 視線が合わない 言語発達の遅れ 落ち着きがない こだわりが強い かんしゃく 他の児と遊べない等 育てにくさから親も不安も覚えている しかし 指摘されることへの強い不安もあり 親は自分の育児方法の問題と考えがち 子どもの偏りや個性への親の気づきが大事 22

12 親の気づきの重要性例えば子どもの発達の課題と親の心理の中で 子ども 発達の遅れ 多動 かんしゃく等 医療機関 親 悪影響 遅れなどの問題があるのではないかという不安 育てにくさ に関連した疲労 自分の子育てに問題があるのではないか という自問と自責の心理 否定したい気持ちが強い 親積極的に相談できる人柄 親消極的 人に相談できない人柄 保健所等 児に良い方向へ育児が進みやすい 孤立し悩むネット情報等 対応が難しい場合を含む 23 もっと早く支援ができたはずの親子 事例を挙げながら一緒に考えてみたいと思います 発達障害 ( 自閉症やADHD) の児 発達障害と児 + 心の課題のある親 親の行動 課題が児の行動の影響を与えていた場合 家庭全体の課題が児の行動に影響を与えていた場合等

13 発達障害とは何か? 自閉症スペクトラム ( 広汎性発達障害 ) 古典的自閉症 (0.1%) 高機能自閉症アスペルガー症候群 ADHD (3-5%) 学習障害 (2-10%) 発達性協調運動障害 (6%) 発達性表出性言語障害 ( 軽度 ) 発達障害 - 文部科学省の調査では普通級在籍児の約 6% に支援が必要 26

14 的障害を伴重症軽症知自閉症と自閉症スペクトラムの概念カアスペルガー症候高機能自閉症ナ 型自閉症う= 広汎性発達障害群自閉症スペクトラム 27 自閉症の症状 1 対人的な相互反応 ( 対人関係 ) の障害 視線が合いにくい 視線 身振り 表情などを適切に用いない 友人関係を十分に発展できない 一人遊びが多い 情緒的な共感や興味の共有ができない 他の人が嫌がっているのに気付かない等

15 自閉症の症状 2 コミュニケーションの質的な障害 言語発達遅滞あるい欠如 話せる場合には会話のアクセント リズム 抑揚が不自然 独語 常同的 反復的な言語の使用 反響言語 ( オウム返し ) ジェスチャーの使用がない ごっこ遊びができない クレーン現象 ( 指さしができない ) 自閉症の症状 3 限定され反復的で常同的な行動 興味 活動の様式 活動と興味の範囲の著しい限局性 回転するもの 数字 ロゴやマーク 特殊な物に愛着する 学童期に昆虫や電車などへのこだわり 常同的 反復的で奇異な運動 関心が狭くパターン化されている 些細な変化でパニックを起こす

16 自閉症の症状 4 感覚情報処理の問題 感覚の過敏さと鈍感さ 触覚の過敏 聴覚の過敏 心の理論 障害 他者の感情や自分とは異なる考えがあることを本能的に知る能力の障害 相手の表情や気持ちをくみ取ることができない 比喩や皮肉が理解できない 対人関係でのトラブルのもとになる アスペルガー症候群 高機能自閉症の人物像 社会的行動 マイペースな行動 自分の考えを押し通し自己主張が強い 笑いや悲しみなどへの共感ができない 興味の対象の限定 やり方や順番へのこだわり 文字 数字 ロゴへの強い関心 虫博士 などと言われていることがある 会話 コミュニケーション イントネーションに乏しい 言葉の表面的な意味のみ理解し 言外の意味は理解困難 特に皮肉の理解ができない 直截的な言い方

17 注意欠陥多動症候群 (ADHD) ADHD 注意力障害 多動性 衝動性 * こうした症状はふつうにも見られるものである. しかしその程度が強く 集団などの中で明かに強く 集団適応等に支障をきたす. * 分類合併型 :3つの症状を満たす多動性 - 衝動性優勢型不注意優勢型 :ADHDは圧倒的に男児が多いが 女児はこの型が多い

18 ADHD の主要症状注意力障害 (a) 不注意なミスや忘れ物が多い. (b) 自分のいやなことは集中が持続できない. そうした集中を要すること ( 宿題など ) を嫌がる, (c) 授業中や説教を受けているときなどにしばしば話を聞いていない. (d) しばしば指示を聞いていないために支障をきたす. (e) 課題や活動を順序立てることがばしばしば困難である (f) 視野に入ったものなどで簡単に注意をそらす. ADHD の主要症状多動性 多動性 (a) いすの上でもじもじ そわそわする. (b) 教室で席を離れる (c) 余計に走り回ったり高い所へ上ったりする. (d) じっとしていない まるで エンジンで動かされるように 行動する. (e) 一方的にしゃべりすぎる. 衝動性 (a) 相手の話が終わる前に答えてしまう. (b) 順番を待てない. (c) 他人にちょっかいを出す 手を出す.

19 保護者向け冊子より アメリカでの発達障害のスクリーニングから療育への考え方 Living with ASDs( 自閉症の子どもとの生活 ) より 子どもの発達に遅れが疑われた場合には 自閉症の診断を待たずに適切なプログラムに紹介されるべきである 診断までにはかなりの時間を要する 療育プラグラム 早期介入プラグラム (3 歳未満 ) 個別教育プラグラム (3 歳以降 ) 発達障害の診断がつく前に療育を親子を孤立させないように 発達障害の課題のある児には 早期に介入することで効果がることが明らかになってきている (*) 保護者は子どもの障害を否定したい気持ちの一方で 生活の中で児への対応に困り果てていることが多い 非常に強い心理的葛藤がある 夫婦の中でも見解が異なることも多い 幼児では 成人の病気とは異なり発達の過程で診断がつく (* 参照平岩幹男著自閉症スペクトラム障害 療育と対応を考える ( 岩波新書 ) )

20 育てにくさ 1 子どもの要因個性的な子ども 発達に偏りのある子ども 発達に課題のある子ども 2 親の要因精神的な問題 育児経験に乏しい 自信がない 3 相互の要因几帳面な親と多動な子ども 4 家庭環境の要因育児に余裕のない環境 4 家庭環境 1 子ども 3 相互作用 2 親 39 育てにくさ は育児の状況を示唆するサイン 育てにくさに寄り添う支援マニュアル より 1~2 歳頃の例人見知りがない またはひどい指さしをしない名前を呼んでも知らん顔する言葉の発達が遅い人への興味が持続しない一人遊びが好き不安が強い偏った興味 決め事がある極端なこだわりがある極端に落ち着きがない 3~4 歳頃の例言葉の発達が遅いおうむ返しの言葉が多い友達に興味がない集団に参加することを嫌がる奇妙な癖や動作がある気分の変化が大きく 気が散りやすい順番が待てない多動攻撃的な行動が多い同じ服しか着ようとしない 40

21 グレーゾーンの子どものフォローの考え方 親も心配している場合 気づいている場合 その場でできる簡単なアドバイスを 例言葉が遅い場合絵本など視覚的なものを使用要求の際に名前を確認 その上で 療育や地域での支援するリソースの情報提供 ( できるだけ具体的な情報を ) 親が気づいていない あるいは否定する場合 フォローを勧めるが 同意しない様子 育児で困っていることがないかどうかを探す 児の障害ではなく育児の 困り感 から話を聞いていく 関係を継続して 一緒に気づくようにもっていく 41 病気の発見行動や発達の問題保護者の 気づき が大事 発達障害の症状 視線が合わない 言語発達の遅れ 落ち着きがない こだわりが強い かんしゃく 他の児と遊べない等々 親も児の育児困難を感じ不安を覚えている しかし 発達障害と指摘されることへの強い不安も感じて健診に来ている 親は自分の育児の問題と考えがち 親が気づくことが大事 小児保健親の気づきを促す 療育 援助につなげることが大事 42

22 育てにくさ への育児支援 育てにくさ の訴えは育児のSOSを訴えるサイン 困っていることや心配なことはありませんか? 育てにくいと感じることはありませんか? 保護者に現在の育児の環境を振り返る機会を与える 育児への困難感に対してサポートをする 相談ができる場を社会として提示していく 43 育てにくさの訴えに対して対処の仕方をアドバイスすることが大事 何に困っているのかを考える 児の発達や個性に課題がありそうな場合には医療や発達への対応が可能な施設での相談が大事 医療機関に受診するのは 発達障害と診断するためではない まずは子どものプロフィールを把握して どう対応したらよいかを考える 結果として発達障害として対応が必要で 診断を受けることもある 44

23 Are you a good listener? あなたは良い聴き手ですか? 医療関係者に必要な資質 共感性があるか? 良い聴き手か 専門職としてFamily-centeredの保健を作りあげるためには 問いかけ困り感を共有話を聞いて寄り添う身近なところから問題に対処 45 どんな遊びが好きですか 回答からわかること 親が子どもと遊ぶ時間がとれているか 親が子育てを楽しめているか 子どもが発達障害などの特性がないか 育児に関して困っている親御さんがいたら どんな遊びが好きですか と聞いてみてください 親子の関係が見えてきます いろいろな遊び方を提案してあげると 会話も弾みます 子どもとの遊び方がわからない 子どもが喜んでいることを感じにくい親御さんもいます

24 どんな遊びが好きですか の質問から分かること発達障害の場合 発達障害系の子どもは一緒に遊ぶのが難しい 自分一人で夢中になって 大人の誘いに乗らない すぐに別の遊びを始める 他の児とトラブルになる 遊び に関する質問で 親子の様子をうかがうことができる 親の不安や焦り 子どもと心から楽しんで遊べているか 育児についての不安 : 他の子のようにはうまく行かないのは 自分の育児方法がいけないのか? 事情を知らない周囲からの批判 親が子育てに自信がなくなっていく 御清聴ありがとうございました 子どもには未来があるそのことを信じて

はじめに 甲府市では こども最優先のまち を基本理念に 子育て家庭を支援するまちづくり に取り組んでいます この発達障がい児 者 等支援ガイドブックは 子どもの個性を尊重し すべての子ど もたちが夢に向かってたくましく育つことを応援したいという視点で 作成いたしました 子どもの健全な育ちには 保護者の方の手助けが重要です 目の前の子どもの心と行 動の意味を理解し 適切に関わるにはどうしたらいいのか

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