3. 結核の検査 1) ツベルクリン反応検査 ( 以下ツ反 ) 精製ツベルクリン液を皮内に注射し 48 時間後の発赤の大きさから結核菌に対する免疫応答 ( 結核菌感染 ) を調べる検査方法である ( 発赤の外径が 9mm 以下 : 陰性 10mm 以上 : 陽性 ) 結核菌に感染したのか非結核性抗酸

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ともみかいて
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1 結核対策 1. 結核の感染性について 1) 結核の罹患者数と病院感染結核は日本では毎年 2 万人を超える患者が新規に発生しておりこのうちおよそ 9000 人は他人に結核を感染させるおそれのある喀痰塗沫陽性の患者であるこれらの患者の 80% 以上は医療機関で発見されており特に 60 歳以上の高齢者で高率である結核の病院集団感染 (1 人の患者が 20 人以上に感染させた場合 ) は全国で毎年 10 件程度報告されており小規模感染はさらにこの数倍に上るといわれている 2) 感染経路肺結核の感染経路は空気感染であり排菌患者の咳などで飛散した結核菌を含む飛沫核を吸入することによって起こる吸入した結核菌が肺胞に到達しそこで増殖し感染が成立する吸入した人の 80~90% は免疫が働き発病しないが栄養状態が悪く抵抗力が落ちている場合に発病しやすいまた喀痰中の排菌量が多いほど咳の持続期間が長いほど感染性が高くなる 2. 結核の症状と発症の高リスク患者長引く咳や痰微熱寝汗倦怠感などが初期症状胸痛や血痰そして喀血症状が出現する場合もある進行すれば呼吸困難体重減少などもみられる表 1: 結核発病のリスクが高い患者糖尿病抗癌剤免疫抑制剤または副腎皮質ホルモンによる治療悪性腫瘍塵肺 ( 珪肺など ) 胃切除や空腸回腸バイパス手術後慢性腎不全 ( 人工透析 ) 免疫不全に関連した病気極端な低栄養状態大量飲酒者 9-1

2 3. 結核の検査 1) ツベルクリン反応検査 ( 以下ツ反 ) 精製ツベルクリン液を皮内に注射し 48 時間後の発赤の大きさから結核菌に対する免疫応答 ( 結核菌感染 ) を調べる検査方法である ( 発赤の外径が 9mm 以下 : 陰性 10mm 以上 : 陽性 ) 結核菌に感染したのか非結核性抗酸菌に感染したのかまたは BCG 接種の影響であるかの区別がつかない等の理由で現在では結核菌感染の有無を診断する検査方法としては用いられなくなってきた 2) インターフェロン -γ 遊離試験 :IGRA(QFT 検査 T-SPOT 検査 ) 日本では大部分の人が BCG を接種しているため結核菌に感染していなくてもツ反では陽性 ( 疑陽性 ) と判定されることがあるそこでツ反に代わる結核菌感染の有無を調べる検査法としてインターフェロン-γ 遊離試験 ( 以下 IGRA) が開発され行われるようになった結核菌感染に対する免疫応答は主に T 細胞の活性化を介して行われる結核菌抗原に感作されたエフェクター T 細胞は結核菌特異抗原と共に反応させた際に IFN-γを遊離する IGRA(Interferon-Gamma Release Assays) とは結核菌特異抗原 ESAT-6 CFP-10 によりリンパ球を刺激後産生した IFN-γ 産生量測定し結核感染を診断する IGRA の利点として 1BCG 接種の影響を受けない 2ブースター現象を起こさないため繰り返して検査が可能 3 非結核性抗酸菌 ( 特に M.avium, M.intracellulare) には反応しない 4 診断効率が良い (T-SPOT の場合感度 :97.5% 特異度 :99.1%) があげられる一方 IGRA を行う上で注意すべきことは 1 検査のウィンドウ期を考慮して結核患者との接触から 8~12 週で検査すること 25 歳以下の幼児や免疫力が低下した患者などでは偽陰性となる可能性があること 3 最近の感染なのか過去に感染したものなのかを区別することは困難であることがあげられる平成 25 年 (2013 年 )5 月から当院では T-SPOT を採用している 9-2

3 3) T-SPOT 検査オーダー方法 1ナビゲーションマップ : オーダの検体検査をクリック 2 外注 : 内分泌 TM 感染症をクリック 3 外注感染症をクリック 4T- SPOT をクリック 1 ナビゲーションマップを開きオーダの検体検査をクリック 2 外注 : 内分泌 TM 感染症をクリック 3 外注 : 感染症をクリック 4 T-SPOT( インターフェロン γ 遊離試験 ) をクリック [ 図 1:T-SPOT 検査オーダー方法 9-3

4 4) T-SPOT 検査方法採血管 : 案内 G ( ヘパリン加 ) 採血量 : 5ml 採血方法 : 通常採血法ヘパリン加の採血管であり採血後は十分に撹拌してください [ 図 2:T-SPOT 検査方法 9-4

5 5) T-SPOT 検査結果の判定判定 : 陰性陽性判定保留またスポット数 (IFN-γ 分泌細胞数 ) を表記スポット数 4 以下 : 陰性 8~50 以上 : 陽性判定保留 ( スポット数は表記なし ) 図 3:T-SPOT 測定結果の判定法について 9-5

6 6) 細菌学的検査とその意義結核症の診断は患者の基礎疾患臨床症状画像診断などの臨床的な所見などからある程度は可能であるが最終的には細菌学的検査で確定する塗抹検査 ( 顕微鏡検査 ) 培養検査核酸増幅検査(PCR 法 ) を実施する表 3: 検体採取について喀痰採取方法膿性痰の採取に努める 3 日間連続して喀痰を採取する採取容器は専用容器を用いる ( シャーレは避ける ) 結核菌は病巣部から採取された膿性痰から検出される唾液の混入が多く膿性痰の尐ない材料は検出感度が低く検査材料としては不適切である表 4: 検査の意義検査法塗抹検査チールネールゼン法培養検査液体培養法核酸増幅検査 PCR 法検査性能迅速に結果が判明する ( 至急依頼時は 1 時間以内 ) 検出感度は培養検査や核酸増幅検査に劣る結核菌と非結核性抗酸菌との鑑別はできない陽性結果を得るのに数週間を要する検出感度が高い ( 核酸増幅検査よりやや高い ) 液体培地を用いているため検出感度が高い陽性結果を得るのに2~ 3 週間を要することが多い陰性判定には 6 週間を要する 1~2 日で結果が得られる検出感度は高い ( 液体培養検査にやや劣る ) 抗結核薬で治療中の患者においては喀痰中に死滅あるいは増殖能を失った結核菌が存在するため増殖陰性でも核酸増幅検査が陽性となることがある塗抹検査表 5: 塗抹核酸液体培養検査結果の解釈と検査の意義核酸検査培養検査検査感度 :( 低 ) 塗抹核酸 < 液体培養 ( 高 ) 検査結果の解釈結果 1 (-) (-) (-) 陰性結果 2 (-) (-) (+) 微量排菌高感度の液体培養だけが陽性結果 3 (-) (+) (+) 微量排菌感度の高い検査が陽性結果 4 (+) (+) (+) 陽性結果 5 (+) (+) (-) 死菌の可能性あり結果 6 (+) (-) (+) 非結核性抗酸菌 ( 結核菌以外の抗酸菌 ) 結果 7 (+) (-) (-) 抗酸性のある汚染菌が染色された 9-6

7 4. 感染防止対策結核の成立には感染源患者の排菌量空気中の結核菌密度感受性宿主が吸い込む結核菌の量が影響する結核の病院感染を防止するために以下の対策を組み合わせ総合的に実施する患者の早期発見他の患者との分離早期治療空気感染予防策病院感染対策マニュアル感染経路別予防策 : 空気感染予防策の項を参照化学予防投与定期健診有症時の受診 1) 患者の早期発見他の患者との分離早期治療 (1) 入院時喀痰塗抹検査胸部 X 線検査のルーチンな実施結核のハイリスク患者に対し入院時または入院予定患者に対し下記の検査を実施し塗抹陽性患者を早期に発見し他の患者と分離するルーチン検査項目 : 胸部 X 線撮影喀痰抗酸菌塗抹検査原則 3 回 *1 検査対象患者 :12 週間以上続く咳痰などの呼吸器症状を有する患者 2 血痰胸痛 3 発熱寝汗食欲不振倦怠感などの全身症状を有する患者 4 高齢者で結核既往が有り体重減尐がある患者 5 悪性腫瘍抗癌剤免疫抑制剤または副腎皮質ホルモンによる治療を行っている結核既往のある患者 * 1 胸部 X 線検査で異常陰影を認め結核感染および発症が著しく疑わしい場合には 3 回の喀痰抗酸菌塗抹検査を確実に行う喀痰採取が困難な場合可能な限り誘発して採取する誘発方法については呼吸器科に相談する (2) 結核発症の監視が必要な患者以下の患者に対しては結核の症状を監視異常時は胸部 X 線検査喀痰塗抹検査を行う塵肺 ( 珪肺など ) 胃切除や空腸回腸バイパス手術後慢性腎不全 ( 人工透析 ) 免疫不全に関連した病気極端な低栄養状態大量飲酒者 9-7

2) 部門別感染経路別対策 (1) 内科外来での対策 1 問診及びサージカルマスクの着用受付担当者は患者が記載した問診票を確認し咳痰の症状があり結核の既往や接触歴などがあれば担当看護師に知らせるまた咳症状のある患者にはサージカルマスクを提供し飛沫の拡散を防ぐよう指導する 2 空気感染対策診察にて結核が疑われた場合には医師がN95 マスクの装着を職員に指示する医師

8 2) 部門別感染経路別対策 (1) 内科外来での対策 1 問診及びサージカルマスクの着用受付担当者は患者が記載した問診票を確認し咳痰の症状があり結核の既往や接触歴などがあれば担当看護師に知らせるまた咳症状のある患者にはサージカルマスクを提供し飛沫の拡散を防ぐよう指導する 2 空気感染対策診察にて結核が疑われた場合には医師がN95 マスクの装着を職員に指示する医師看護師ともにN95 マスクを装着し対応する患者を面談室にトリアージし呼吸苦がない限りサージカルマスクを装着させドアは閉鎖する 3 喀痰採取方法患者にサージカルマスクを装着させ採痰ブースに誘導する吸入器はディスポーザブルを使用する誘発方法は呼吸器科医師の指示を受ける吸入器は使用後ビニール袋に密封し感染性廃棄物として廃棄する採痰ブース内の換気が終了後手の高頻度接触表面環境を消毒用アルコールで清拭する喀痰が飛散している場合は血液体液処理手順に準ずる検査結果が判明するまで面談室内で待機してもらう家族が同伴の場合には廊下で待機してもらうやむを得ず同席する場合は N95 マスクを着用させる 4 喀痰塗抹陽性 PCR 陽性であった場合原則として外来で診断し結核病床を有する病院へ紹介する患者移送方法については別項参照患者退室後は 2 時間密閉放置し換気が終了するまで使用しない清掃は通常の方法でよいが湿性生体物質が付着した環境は消毒用エタノールで清拭する当院の採痰ブース ( 内科外来に設置 ) 垂直送流方式陰圧換気換気回数 250 回 /h HEPA フィルター排気 9-8

9 (2) 入院患者の対策 ( 図 3 患者発生時の対応フローチャート参照 ) 病棟で医師が結核を疑い喀痰の抗酸菌検査を行う場合にはできる限り個室で扉を閉めて検体採取する検体採取に介助や吸引が必要な場合職員は必ず N95 マスクを装着する 1 喀痰塗抹検査陽性と細菌検査室から連絡が入った場合結核菌の可能性あり排菌のおそれありただし非結核性の抗酸菌の可能性もある喀痰の結核菌 7000cfu/ml 以上のとき陽性となるため塗抹陽性例は菌を排出している危険が高く特に咳が多い場合は感染源となる < 対策 > 1 患者に以下のことを説明する A. 結核で排菌しているおそれがある B. 感染予防について次頁 ( 結核用 ) 患者さんとご家族の方へを渡し説明するトイレのある個室へ移床する 2 空気予防策実施病院感染対策マニュアル感染経路別予防策 : 空気予防策の項参照 3 咳のある結核患者の場合可能な限り病室内においてもサージカルマスクを装着するまた咳嗽時にはハンカチやティッシュペーパーで口元を多い飛沫の拡散を防ぐよう指導する 4 患者退室後 2 時間は密閉放置し換気が終了するまで次の入室を避ける換気が終了後に通常の清掃を行う 52 類感染症のため使用したリネンは一般リネンの取り扱いとは別扱いとする ( 病棟でアクアフィルム水溶性ランドリーバックに入れ密封病院内で熱水洗浄した後非感染性洗濯物として工場へ搬送 ) 2 喀痰塗抹検査陽性 PCR 検査陽性と細菌検査室から連絡が入った場合結核菌確定排菌の可能性が高いと判断する < 対策 > 1 原則結核病床を有する病院に転院する転院までは図 3 と同様の対策をとる 2 転院時の移送は移送の項参照 3 喀痰塗抹陽性 PCR 陰性の場合非結核性の抗酸菌である可能性が高く特別な対策は不要 4 喀痰塗抹陰性 PCR 陽性または PCR 陰性で高感度液体培養だけが陽性の場合微量排菌の可能性がある < 対策 > 咳痰などの臨床症状があれば個室に隔離する 9-9

( 結核用 ) 患者さんとご家族の方へさんは痰から結核菌が出ていて人にうつる可能性があります結核予防法により専門の病院に入院することとなりますが転院までの期間は個室で過ごしていただくことになります次のことにご注意下さい 1) 痰や咳が出るときの対処痰は必ずティッシュにとりビニール袋に密閉し看護師が用意した所定の廃棄容器に廃棄してくださいくしゃみ咳の出るときは

10 ( 結核用 ) 患者さんとご家族の方へさんは痰から結核菌が出ていて人にうつる可能性があります結核予防法により専門の病院に入院することとなりますが転院までの期間は個室で過ごしていただくことになります次のことにご注意下さい 1) 痰や咳が出るときの対処痰は必ずティッシュにとりビニール袋に密閉し看護師が用意した所定の廃棄容器に廃棄してくださいくしゃみ咳の出るときは出来る限りティッシュなどで口を覆うようお願いします 2) 面会についてご家族以外の面会は禁止ですご家族であっても最尐の人数とさせていただきます面会される場合は専用のマスク (N95) をつけていただきますつけ方は看護師が説明いたしますまた患者さんもサージカルマスクをお付けくださいくしゃみ咳の出るときはマスクを押さえるようにしましょう 3) 面会時の入退室方法について入室する場合は下記の方法でお願いします 1 病室前の手指消毒剤を手によく擦り込んで下さい 2 専用 (N95) のマスクをつけますつけ方については看護師が説明いたしますまたマスクが密着しているかどうか確認させていただきます病室から出るときの方法は次の通りです 1 マスクは部屋を出た後はずし看護師にお渡しください 2 病室前の手指消毒剤を手によく擦り込んで下さい 4) 衣類の洗濯について痰などが付着した衣類はビニール袋に密閉し持ち運び通常の洗濯を行ってください不明な点がありましたらご遠慮なく看護師におたずね下さい市立札幌病院 9-10

11 (3) 放射線テレビ室での対策 1 結核が疑われる患者に気管支内視鏡検査を行う場合は術者も介助者も N95 マスクとアイソレーションガウンを装着する 2 順番は最後にし検査終了 45 分 ~2 時間はドアを閉鎖し換気が終了するまで他の患者に使用しない (4) 細菌検査室での対策 1 喀痰など下気道由来材料のすべてまた結核が疑われる材料はバイオハザード用安全キャビネットの中で作業を行う 2 培養された結核菌は無菌室のバイオハザードキャビネットの中で作業を行う 3 培養された結核菌の付着したディスポ器具器材はバイオハザードキャビネット内でビニール袋などに密閉してから取り出し感染性廃棄物処理容器へ廃棄する 4 作業時はN95 マスクを装着する (5) 病理検査室解剖室での対策 1 検体の取り扱いについて結核が疑われる材料はバイオハザードキャビネットの中で作業を行う表 6: 検体の取り扱いについて検体の種類検体の処理方法感染防護細胞診検体アルコールなどで固定された検体は感染源となる可能性は低い風乾された検体は感染源となりうるので注意が必要手袋サージカルマスク装着生検組織検体小さく割を入れる必要のない未固定検体割を入れる必要のある未固定検体手袋サージカルマスクを装着し速やかに固定操作をする術中迅速検体検体処理 ( 割入れ凍結薄切 ) N95 マスク手袋クライオトーム汚染は避けられないため定期的な消毒をするホルマリン個剤 ( エフゲン ) 未固定検体を扱う場合は周囲の汚染を防ぐ配慮をする使用した器材は感染性廃棄物処理容器へ廃棄または再生機器は消毒する 2 解剖時の注意解剖時は出来る限り N95 マスクを着用する特に結核が疑われる症例に対しては解剖室内の全員が着用する部外からの入室者は N95 マスクの他アイソレーションガウンも装着する粟粒結核が疑われる症例は摘出する臓器を必要最小限とし摘出の際には飛沫の飛散を防ぐ操作を行うまた原則として臓器の割入れは固定後に行う電動鋸には覆いを掛けて広範な飛沫の飛散を防ぐ 9-11

12 使用した器材は感染性廃棄物処理容器へ廃棄再生機器は部署内または中央材料室に依頼し適切に処理する表 7: 病理部門で使用する消毒剤一覧 70% エタノール 80% エタノールグルタラールアルデヒド次亜塩素酸ナトリウムホルマリン液 5% (6) 救命救急センターでの対策救命救急センターは ICU に 1 床陰圧空調病室を設置しているしかしそれ以外の救命救急センター内は陰圧空調の病室を有さず全室陽圧に管理されているしたがって排菌している患者排菌の可能性のある患者については結核菌の拡散を防ぐ対応が重要となる 1 搬入前 - 結核感染リスクを搬入前に察知した場合 - A. 速やかに診療チームの医師看護師に感染リスクがあることを伝える B. 対応職員は N95 マスクを装着するフィットチェックにより密着性を確認する C. ドアを閉め不用意に入室するものがいないように結核感染者が搬入中であることを明示する CT 室レントゲン撮影室のドアも閉める D. 搬入口のシャッター自動ドアは可及的に開放し等圧とする 2 搬入ホールでの処置中 A. 飛沫を浴びないよう慎重に処置を進める B. 搬送救急隊員の防護の状況を確認し不十分であった場合は救急隊員の氏名を控え消防局に連絡する C. 検査などで他部門の職員が入室する際も N95 マスクの装着を確認した上で入室させる D. 気道確保中が最も飛沫曝露の危険性が高いことを認識し不用意に接近しない E. 気管挿管した場合フィルターを速やかに装着し汚染の拡大を阻止する喀痰の吸引のためこの時点で閉鎖型の吸引装置を装着する F. 非挿管の場合は患者にサージカルマスクを可能な限り装着させる 3 移動入室 A.ICU であれば陰圧空調病室の入室を最優先とする HCU であれば 2 人部屋 PCCU などを入床先に選択する B. 移動は速やかに行い移動経路のドアは閉める患者にはサージカルマスクを装着させる C. 入室後窓を適宜開け室内を外気と等圧にする冬季に室温の下降が懸念される場合には暖房の追加を行い 15 分おきに 5 分間の換気を行う D. 入室の制限と N95 マスクの装着をドアに明示する 9-12

13 4 入室後 A. 患者が退室後救急ホールは可能であれば約 1 時間外からの搬入ドアを開放し外気を通じ等圧とする (7) 手術室での対策手術室は空調の排出流入の全てがヘパフィルターを通過しており 30 分で空気が入れ替わる構造をもつまた麻酔器はバクテリアフィルターを使用し 100% のフィルトレーション効果が確認されており麻酔器の汚染を防ぐことができる結核と診断された患者または疑いある患者の手術では以下 1~5の対応を行う 1 手術の順番可能であれば最後とし手術室ホール廊下での他患や医療従事者との交差に配慮する 2 部屋の使用手術中の入退室は最小限とする手術が終了し患者が退室した後は 30 分間閉鎖換気を行うその後通常の清掃を実施する 3マスクの装着結核病巣の切開粟粒結核患者の手術では医療従事者は N95 マスクを装着する喀痰から結核菌が検出されている患者はサージカルマスクを装着し入室する 4 麻酔器通常の清掃を行う 5 使用器材手術に使用した器材は感染症用ボックスに入れ密閉し中央材料室におろす (8) 呼吸機能検査室での対策結核患者 ( 疑い含む ) の呼吸機能検査は原則的に行わない検査実施後に結核の疑いが判明した場合は以下の処置を行う 1 室内は 10 回 /h 換気 ( 単独換気 ) されているため結核菌は 15 分で 90% 30 分で 99% 除去される結核疑い患者の検査実施後は 15 分以上経過するまでドアを閉鎖し入室制限する (15 分以内に入室した患者等がいる場合は氏名等を把握しておく ) 215~30 分以上経過後検査機器のホース交換をして検査を再開できる検査に使用したホースは結核疑いと明記し密閉し中央材料室に処理を依頼する 9-13

14 5. 結核の届出表 8: 結核の届出届出書類届出期間院内提出先最終提出先結核患者発生報告書 ( 文書 1) 診断後直ちに感染管理推進室病院感染対策委員長結核発生届 ( 文書 2) 診断後直ちに感染管理推進室保健所入 ( 退 ) 院結核患者届出票 7 日以内感染管理推進室保健所結核医療費公費負担申請書治療開始前に感染管理推進室保健所感染症法の規定に基づく届出票は全ての結核に適応報告が遅延すると罰則がある 6. 結核患者の搬送 < 排菌のある患者を結核感染症指定医療機関に移送する方法 > - 外来入院患者共通 - 救急車での搬送は原則行なわれていないよって自家用車や当院の患者搬送用車両での搬送が困難な重篤な病状の患者は移送しないまた症状が軽微でも排菌が判明した患者は公共交通機関を利用した移動は避けるよう指導する酸素吸入が必要な患者を移送する場合は医療者がN 95 マスクを装着し同乗する表 9: 搬送方法優先順位移送パターン搬送方法 1 自家用車を準備する車の窓をあけて患者にサージカルマスクを装着する同乗者には N95 マスクを装着する 2 自家用車がない場合当院の患者搬送用車両を使用する ( 患者搬送車両運用フロー参照 ) 車の窓をあけて患者にサージカルマスクを装着する同乗者には N95 マスクを装着する 9-14

15 結核患者発生喀痰抗酸菌塗抹検査陽性喀痰抗酸菌塗抹検査陰性 ( P C R または培養陽性 ) 結核患者発生報告書 ( 文書 1 ) 個室隔離空気予防策結核菌の可能性 ( + ) 排菌の可能性 ( + ) P C R 陽性結核菌確定結核発生届 ( 文書 2)( 診断後直ちに ) 結核感染症指定医療機転院先北海道医療センター J C H O 北海道病院結核患者発生報告書 ( 文書 1) 院内報告転院提出書類の詳細は結核医療の流れ入院外来参照提出感染管理推進室主治医が連絡する 2 診療情報提供書作成病院感染対策委員長対応指示医事課保健所図 3: 結核患者発生時の対応フローチャート 9-15

16 結核医療の流れ ( 入院版 ) 転医先の調整 ( 受入時間等 ) 入院病棟結核患者が発生した場合結核患者院内発生報告書患者発生届 ( 直ちに ) 感染管理推進室入退院届患者発生届結核医療費公費負担申請書 (37 条の 2) 公費負担申請をする場合入退院届結核医療費公費負担申請書 (37 条の 2) 公費負担申請をする場合平成 25 年 5 月 21 日感染管理推進室作成公費負担申請に必要な書類 1 結核医療費公費負担申請書 2XP:CD ロムにコピー (3 カ月以内撮影の胸部直接撮影写真 )3 世帯全員の住民票 ( 結核申請の場合は無料 ) 申請先札幌市 : 札幌市保健所市外の場合 : 管轄の保健所転院 ( 移送 ) 自家用車または当院の患者搬送用車両指定医療機関排菌が確認されても感染症法による移送費の適用はありません結核医療公費負担申請医事課 24 番窓口内線 2184 公費負担申請手続管轄保健所患者票医事画面に結核の入力公費負担申請の説明患者発生届出 ( 直ちに ) 留意事項排菌が確認された患者様は転院先で公費負担申請を行います排菌が確認されていない患者様は外来と同じ対応です公費負担申請をしない方でも患者発生届は保健所長へ提出の義務があります移送手段患者家族と移送方法について相談してください自家用車での搬送を基本とします自家用車が用意できない場合当院の患者搬送用車両を使用します図 4 : 結核医療の流れ ( 入院版 ) 9-16

17 結核医療の流れ ( 外来版 ) 平成 23 年 10 月 31 日感染管理推進室作成感染管理推進室結核患者が発生した場合結核患者院内発生報告書患者発生届結核の診断受診料金計算会計院内薬局 ( 公費決定まで ) 患者発生届受診科公費負担申請をする場合結核医療費公費負担申請書 (37 条の 2) 結核医療費公費負担申請書 (37 条の 2) CD ロムも一緒に公費負担申請をする場合画像診療科胸部 XP を CD ロムにコピーの依頼と受領医事画面に結核の入力患者様に公費負担申請の説明医事課 24 番内線 2184 公費負担医療の継続確認 ( 有効期限の 1 カ月前 ) 連絡照会 ( 排菌が確認され入院が必要な場合 ) 患者票をスキャン依頼患者票公費負担申請手続 ( 本人 or 病院 ) 留意事項公費負担の申請書類申請書類と添付書類の確認申請者氏名の記入があれば押印が無くても認められますが主治医の押印は必要です添付書類には胸部 XP フィルムが不可欠です XP がなければ申請を受理してくれませんので当院は CD ロムにコピーし提出しています胸部以外に主部位がある場合は胸部とさらに当該部位の XP を用意してください管轄保健所指定医療機関結核医療公費負担申請図 5 : 結核医療の流れ ( 外来版 ) 公費負担の認定開始日保健所に申請書類一式が届いた日から認定されます治療開始日から公費負担の認定を受けるためには直接保健所へ持参しますので地域連携課 2184 にご連絡ください患者発生届転院等により公費負担申請をしない方でも患者発生届は保健所長へ提出の義務があります公費負担申請に必要な書類 1 結核医療費公費負担申請書 2XP:CD ロムにコピー (3 カ月以内撮影の胸部直接撮影写真 ) 3 世帯全員の住民票 ( 結核申請の場合は無料 ) 申請先札幌市 : 札幌市保健所市外の場合 : 管轄の保健所 9-17

18 7. 定期外検診接触者検診フローチャート参照 ( 図 6) 1) 定期外検診の概要結核の喀痰塗抹検査陽性患者と至近距離で 8 時間以上接触があった人と結核菌飛沫核を吸引しやすい医療行為を行った人は定期外検診の対象となる定期外健診対象者至近距離で 8 時間以上接触があった人例 ) 食事入浴排泄介助その他清拭や体交等で合計 8 時間以上の接触があった場合結核菌飛沫核を吸引しやすい医療行為を行った人喀痰吸引気管支鏡検査呼吸機能検査結核菌検査気管挿管及び抜管解剖など接触者の範囲については保健所と患者の感染性を協議した上で決定する病院が接触者リストを保健所に送付し保健所審査会で検診予定者が決定されるその後保健所から病院及び接触者個人に対し検診通知が来る定期外検診は感染症法に規定された検査であり対象者は期間内にこれを受けなければならない検診の結果予防内服の適応職員は病院感染対策委員長の指示を受ける < 検診実施方法 > 1 胸部 X 線撮影感染管理推進室より単純撮影依頼票を検診対象者に送付する実施場所 : 画像センター月曜日を除く 16 時以降胸部 X-P は呼吸器科医師が読影し感染管理推進室に報告する感染管理推進室から保健所に一括結果報告する病院感染対策委員長は胸部 X-P に異常陰影が認められる者に対して再検等を指示する 2 T-SPOT 検査検査伝票と試験管が感染管理推進室より送付されるため所定期間に採血を行なう表 9: 接触者検診スケジュール接触者検診概要検診回数検診期間 59 歳以下 60 歳以上 T-SPOT 検査 1 回目最終接触 10 週以降結果が陽性の場合は胸部 X 線を胸部 X 線撮影追加実施 2 回目 6ヶ月後胸部 X 線撮影 3 回目 1 年後胸部 X 線撮影 * 接触者検診対象者の中で 1 年後の検診までに新たな発病者がいた場合には 2 年後まで半年ごとの検診を追加 * 同居家族の場合は通常でも 2 年後まで半年ごとの検診となる 9 18

19 8. 潜在性結核感染者の治療について結核定期外検診並びに採用時定期健診で T-SPOT 検査陽性者はまず呼吸器科を受診し結核発病について精査をする潜在性結核感染症の治療を行なう場合は通常の結核の届出を行なう (P9-11) 結核菌は感染が成立しても臨床的に明らかな結核を発病する人は生涯のうちで 10% といわれているそのうちの半数は感染成立後 1 年以内に発症する潜在性結核感染症とは結核菌による感染は成立しているが臨床的に発病していない人をいい抗結核薬による治療は体内に潜んでいる結核菌を殺し発病を予防する目的で行なわれる治療は INHの6ヶ月投与を基本とする発病防止効果は INH6 ヶ月投与で 50~70% のリスク提言が得られる投与終了後尐なくとも 10 年にわたり効果が持続する治療にかかる費用は結核医療費公費負担の対象となる 9. 職員が結核を発病した場合の対応 1) 感染者のスクリーニングとフォロー職員が結核を発病した場合はその感染性を迅速に判断する感染性の否定ができない間は医療に従事しない潜在性結核感染症非感染性の肺結核と診断された場合は治療を受けながらの勤務は可能である 2) 職場復帰について非感染性が証明されるまで職場復帰はできない 9-19

20 発生科担当医結核排菌患者発生報告発生科 ( 病棟 ) 看護師長同室者至近距離接触職員のリストアップ ( 文書 5 作成 ) 同室者至近距離接触職員の保健所提出用リスト作成感染管理推進室保健所にリスト送付保健所接触者の範囲を決定後に病院と個人に検診通知担当医同室者への説明結核患者が発生した事実と検診予定について既に退院している患者結核患者が発生した事実と保健所からの検診通知の送付について感染管理推進室検診案内送付検診時期に胸部 X 線単純撮影依頼票を送付 T-SPOT 検査のある職員には試験管を送付呼吸器科医師胸部 X 線単純写真読影 T-SPOT 結果判定し検診電子カルテに結果入力感染管理推進室保健所報告書作成送付図 6: 接触者検診の流れ 9-20

21 結核患者発生報告書平成年月日文書 1 病院感染対策委員長患者名 ID: 年齢性別男女入院年月日平成年月日科病棟主治医基礎疾患名 ( 入院疾患名 ) 患者の状況 ( 結核を疑った背景経過をなるべく詳しく ) 喀痰塗抹検査成績所属長確認 : 所属氏名印 9-21

22 文書 2 見本 9-22

23 文書 3 見本 9-23

24 文書 4 見本 9-24

25 結核接触者検診調査票文書 5 部署 : フリカナ氏名性別職種 1 女性男性生年月日昭和平成年月日歳住所 : 電話番号 : フリカナ氏名性別職種 2 女性男性生年月日昭和平成年月日歳住所 : 電話番号 : フリカナ氏名性別職種 3 女性男性生年月日昭和平成年月日歳住所 : 電話番号 : フリカナ氏名性別職種 4 女性男性生年月日昭和平成年月日歳住所 : 電話番号 : フリカナ氏名性別職種 5 女性男性生年月日昭和平成年月日歳住所 : 電話番号 : 2 週間以上続いている症状以前結核と診断されたことなしあり症状 : 咳痰その他 ( ) なしあり ( ありの場合年前 ) 住所電話番号は今後 1 年以内に退職または休職予定がある職員のみ記載 2 週間以上続いている症状以前結核と診断されたことなしあり症状 : 咳痰その他 ( ) なしあり ( ありの場合年前 ) 住所電話番号は今後 1 年以内に退職または休職予定がある職員のみ記載 2 週間以上続いている症状以前結核と診断されたことなしあり症状 : 咳痰その他 ( ) なしあり ( ありの場合年前 ) 住所電話番号は今後 1 年以内に退職または休職予定がある職員のみ記載 2 週間以上続いている症状以前結核と診断されたことなしあり症状 : 咳痰その他 ( ) なしあり ( ありの場合年前 ) 住所電話番号は今後 1 年以内に退職または休職予定がある職員のみ記載 2 週間以上続いている症状以前結核と診断されたことなしあり症状 : 咳痰その他 ( ) なしあり ( ありの場合年前 ) 住所電話番号は今後 1 年以内に退職または休職予定がある職員のみ記載 No. 食事入浴排泄 ( オムツ交換等 ) 清拭体交等患者と至近距離で接触した時間マスク着用の有無合計 8 時間未満なしあり合計 8 時間以上サージカルマスク N95 マスク結核菌飛沫核を吸引しやすい医療行為なしありありの場合具体的な医療行為 : 喀痰吸引気管支鏡検査呼吸機能検査結核菌検査気管挿管及び抜管解剖その他 ( ) 食事入浴排泄 ( オムツ交換等 ) 清拭体交等患者と至近距離で接触した時間マスク着用の有無合計 8 時間未満なしあり合計 8 時間以上サージカルマスク N95 マスク結核菌飛沫核を吸引しやすい医療行為なしありありの場合具体的な医療行為 : 喀痰吸引気管支鏡検査呼吸機能検査結核菌検査気管挿管及び抜管解剖その他 ( ) 食事入浴排泄 ( オムツ交換等 ) 清拭体交等患者と至近距離で接触した時間マスク着用の有無合計 8 時間未満なしあり合計 8 時間以上サージカルマスク N95 マスク結核菌飛沫核を吸引しやすい医療行為なしありありの場合具体的な医療行為 : 喀痰吸引気管支鏡検査呼吸機能検査結核菌検査気管挿管及び抜管解剖その他 ( ) 食事入浴排泄 ( オムツ交換等 ) 清拭体交等患者と至近距離で接触した時間マスク着用の有無合計 8 時間未満なしあり合計 8 時間以上サージカルマスク N95 マスク結核菌飛沫核を吸引しやすい医療行為なしありありの場合具体的な医療行為 : 喀痰吸引気管支鏡検査呼吸機能検査結核菌検査気管挿管及び抜管解剖その他 ( ) 食事入浴排泄 ( オムツ交換等 ) 清拭体交等患者と至近距離で接触した時間マスク着用の有無合計 8 時間未満なしあり合計 8 時間以上サージカルマスク N95 マスク結核菌飛沫核を吸引しやすい医療行為なしありありの場合具体的な医療行為 : 喀痰吸引気管支鏡検査呼吸機能検査結核菌検査気管挿管及び抜管解剖その他 ( ) 9-25

2017 年 8 月 9 日放送結核診療における QFT-3G と T-SPOT 日本赤十字社長崎原爆諫早病院副院長福島喜代康はじめに 2015 年の本邦の新登録結核患者は 18,820 人で前年より 1,335 人減少しました新登録結核患者数も人口 10 万対 14.4 と減少傾向にあります

2017 年 8 月 9 日放送結核診療における QFT-3G と T-SPOT 日本赤十字社長崎原爆諫早病院副院長福島喜代康はじめに 2015 年の本邦の新登録結核患者は 18,820 人で前年より 1,335 人減少しました新登録結核患者数も人口 10 万対 14.4 と減少傾向にあります 2017 年 8 月 9 日放送結核診療における QFT-3G と T-SPOT 日本赤十字社長崎原爆諫早病院副院長福島喜代康はじめに 2015 年の本邦の新登録結核患者は 18,820 人で前年より 1,335 人減少しました新登録結核患者数も人口 10 万対 14.4 と減少傾向にありますが本邦の結核では高齢者結核が多いのが特徴です結核診療における主な検査法を示します ( 図 1) 従来の細菌学的な抗酸菌の塗抹