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つかさやすこ
5 years ago
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1 第 3 回全国在宅医療介護連携研修フォーラム (H28.9.2) 地域在宅医療介護連携推進の取り組み ~ 県型保健所の取組み ~ 奈良県中和保健所健康増進課和家佐日登美

2 (12 市 15 町 12 村 ) 人口 1,376,466 人出生数 9,812 人死亡数 13,830 人面積 3, km2 保健所 5ヵ所病院 77 ヵ所病床 17,015 床診療所 1,214 ヵ所歯科診療所 711 ヵ所医師歯科医師薬剤師保健師助産師看護師 3, 132 人 918 人 2,947 人 465 人 298 人 13,440 人

3 奈良県県型保健所 (4) 市型保健所 ( 奈良市 ) 市町村保健センター (38) 奈良市保健センター県型保健所市型保健所

1 推計値 ) 橿原市 124,774 香芝市 77,641 桜井市 58,418 大和高田市 65,066 宇陀市 31,149 葛城市 36,460

4 中和保健所 (H27.2 開設 ) 管轄市町村市町村名人口 (H 推計値 ) 市町村名人口 (H 推計値 ) 橿原市 124,774 香芝市 77,641 桜井市 58,418 大和高田市 65,066 宇陀市 31,149 葛城市 36,460 田原本町 31,614 御所市 27,520 川西町 8,642 広陵町 33,918 高取町 7,147 上牧町 22,653 三宅町 7,024 王寺町 22,856 明日香村 5,461 河合町 17,807 御杖村 1,792 曽爾村 1,603 < 総人口 > 581,545 ( 旧桜井保健所管轄 ) ( 旧葛城保健所管轄 )

5 地域包括ケアにおける在宅医療連携システムの構築を目指した旧桜井保健所と宇陀市の取り組み県民が病気や障害を持ちながらも安心して在宅療養ができるまちづくり

6 地域の保健と予防を発展させる保健活動発展システムづくり仲間チームづくり個別的なつながりみる動かすつなぐ

7 みる

8 旧桜井保健所管内の市町村の人口格差市町村名人口 (H25 推計値 ) 橿原市 125,492 桜井市 59,059 宇陀市 32,396 田原本町 31,977 宇陀市川西町 8,609 高取町 7,363 三宅町 7,168 明日香村 5,580 御杖村 1,902 曽爾村 1,728

9 管内の市町村の高齢化率は高い宇陀市は管内の市ではトップ老年人口率 (H24) 0 橿原市桜井市宇陀市川西町三宅町田原本町曽爾村御杖村高取町明日香村管内奈良県

10 % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 橿原市桜井市宇陀市川西町三宅町田原本町曽爾村御杖村高取町明日香村管内奈良県管内市町村別高齢者世帯率 (H23) 老年人口率の状況 (H22) 高齢単身者高齢夫婦世帯その他老年人口率 % 家族介護力の低下

0 10 20 30 40 50 曽爾村 0 10 20 30 40 50 桜井市 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 橿原市 0 10 20 30 40 50 田原本町 0 10 20 30 40 50 川西町 0 10 20 30 40

11 曽爾村桜井市橿原市田原本町川西町明日香村高取町医療関係機関の市町村格差が大きい御杖村宇陀市病院診療所歯科訪看凡例平成 24 年度三宅町

13 宇陀市の概況宇陀市平成 18 年 1 月 1 日合併宇陀市 ( 平成 27 年 4 月 ) 人口 32,723 人世帯数 13,128 世帯高齢化率 35.1% (75 歳以上率 17.6%) 5758 人面積 km² 山林が全体の72% 宅地 4% 弱入院医療機関 2ヵ所 ( 宇陀市立病院辻村病院 ) 診療所 19ヵ所 ( 内在宅療養支援診療所 1) 歯科診療所 14か所 ( 内在宅療養支援歯科診療所 2) 13

14 宇陀市の人口割合の推移実績 : 国勢調査 / 予測 : 国立社会保障人口問題研究所予測値実績値予測値 45,000 40,000 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 人 15 歳未満人口 15~64 歳人口高齢化率 35.7% 65 歳以上人口高齢化率 2040 年 46.6% 14 歳以下 +65 歳以上 15~64 歳 S55 S60 H2 H7 H12 H17 H 年 14

15 高齢者単身夫婦世帯が増加 ( 宇陀市 ) 3,000 世帯資料 : 国勢調査 2,500 高齢単身世帯 1,228 2,000 1,003 1,500 1, ,154 1,473 高齢夫婦世帯 1,757 H2 H7 H12 H17 H22 15

16 宇陀市介護サービス給付費の増加 16

17 つなぐ

ケアシステムは生活圏や救急対応等の可能な区域での取り組みが必要なため市町村での推進体制の構築が必要桜井保健所管内の市町村は人口

18 宇陀市との在宅医療連携のはじまり宇陀市健康なまちウエルネスシティ宇陀構想の策定ウエルネスシティ宇陀構想の一環として宇陀市立病院の機能充実が急務超高齢化を踏まえ病院を中心とした在宅医療連携体制構築が必要保健所連携少子高齢化社会を迎え在宅医療の充実を主軸とした包括ケアシステムの構築が急務ケアシステムは生活圏や救急対応等の可能な区域での取り組みが必要なため市町村での推進体制の構築が必要桜井保健所管内の市町村は人口財政規模や医療機関をはじめ在宅医療関係機関数などの格差が激しく 1 市町村だけでケアシステムの充実を図るのは困難保健所の事業や広域性を生かした取り組みで市町村の健康増進から包括ケアシステム構築までを支援

19 保健所の広域性を生かして宇陀市が進める地域医療連携体制の構築を支援宇陀市と共に県及び国の在宅医療に関する施策の状況について県庁に出向き情報収集宇陀市の包括ケア在宅医療等に関する現状分析宇陀市健康福祉部長健康増進課長等と保健所との連携協力について協議宇陀市医療連携に関する検討会へ参画桜井保健所地域在宅医療包括ケア連携モデル事業を開始

20 支援体制の輪を拡大! 発展させる! 桜井保健所地域在宅医療包括ケア連携モデル事業開始県の健康長寿まちづくりのモデルプロジェクトに! 宇陀市との連携事業が県の健康長寿まちづくり検討会議で取り上げられる病院を核とした健康なまちづくりプロジェクトへ! 県庁関係課と共に宇陀市健康福祉部長健康増進課等関係各課長および病院関係課長等と総合的な健康なまちづくりの検討を開始

21 奈良県地域包括ケア推進室設置とモデル事業化地域包括ケアの推進体制 1 地域包括ケアシステムを推進するため健康長寿まちづくり検討会議及び同プロジェクトチームで課題や取り組みを部局横断的に検討 2 地域包括ケア推進室を設置し地域包括ケアシステムを推進するための庁内連絡体制を強化 3 事務職保健師看護師主任ケアマネ理学療法士等の専門職から成る地域包括ケア推進支援チームを新たに設置し市町村地域包括支援センターに対してアウトリーチによる集中的支援を実施 4 モデルプロジェクトの実践を通じて地域包括ケアシステムを推進検討体制実施体制実践の場健康長寿まちづくり検討会議荒井知事前田副知事江南健康福祉部長知事副知事健康福祉部長高城医療政策部長林まちづくり推進局長医療政策部長まちづくり推進局長外部有識者テーマに合わせ随時出席依頼プロジェクトチームからの報告を基に今後の取り組み方針等を指示プロジェクトチームでの検討事項や取り組み等を報告庁内プロジェクトチームプロジェクトリーダー中川審議官健康福祉部プロジェクトリーダー医療政策部理事健康福祉部地域福祉課地域包括ケア推進室地域福祉課 ( 事務局 ) 長寿社会課地域包括ケア推進室( 事務局 ) 健康づくり推進課長寿社会課医療政策部健康づくり推進課医療政策部地域医療連携課病院マネジメント課地域医療連携課薬務課病院マネジメント課保健予防課薬務課郡山保健所保健予防課郡山保健所桜井保健所葛城保健所桜井保健所吉野保健所葛城保健所まちづくり推進局吉野保健所まちづくり推進局地域デザイン推進課住宅課地域デザイン推進課住宅課地域包括ケア推進支援チームとともに地域包括ケア推進モデルプロジェクト支援チームとともにを実践モデルプロジェクトを実践モデルを実践地域包括ケア推進支援チームコアメンバー地域包括ケア推進室事務職保健師看護師保健所 ( 地域包括ケア推進保健師 ) 桜井保健所 ( 推進保健師 H25 配置済み ) 郡山保健所 ( 推進保健師 H26 配置 ) 吉野保健所 ( 推進保健師 H26 配置 ) 専門職専門職ケアマネ理学療法士等ケアマネ理学療法士等実践支援モデルプロジェクト病院マネジメント課医療管理課県総合医療センター跡地活用プロジェクト県立奈良病院跡地活用プロジェクト ( ( 平松地区 ) ) 地域デザイン推進課医大周辺まちづくりプロジェクト ( 橿原地区 ) 病院マネジメント課地域医療連携課南和地域在宅医療包括ケア推進プロジェクト ( 五條吉野地区 ) 郡山葛城保健所西和地域在宅医療包括ケア推進プロジェクト希望する市町村に支援桜井保健所宇陀市在宅医療包括ケア推進プロジェクト市町村地域包括支援センター専門職も加わり支援を実施支援チームによる支援の概要 1 見える化の活用支援 2 地域ケア会議の開催支援支援チームによる支援の概要 3 1 見える化の活用支援地域包括ケア構築支援 ( 補助金創設 ) 2 地域ケア会議の開催支援 3 地域包括ケア構築支援 ( 補助金創設 ) 1

22 動かす個別的なつながり仲間チームづくりシステムづくり

23 保健所の領域別医療ネットワークを活用保健所の強み保健所はこれまで難病や小児慢性特定疾患等医療依存度の高いケースを中心に医療連携体制の構築を進めてきた病態別の会議や研修会訪問活動等により地区医師会歯科医師会病院訪看ケアマネ等との連携強化を図ると共に在宅医療関係機関を増やす取り組みを行ってきた強みがある

24 < 多職種連携と保健所の広域的な取り組み > A 市 B 町 ( 新設 ) 地域在宅医療包括ケア連携会議方向性の確認市町村格差の是正資質向上顔の見える関係づくり

25 支援体制の輪を拡大! 発展させる! 在宅医療関係者の生の声を個別訪問し集約!! ( 医師歯科医師看護師薬剤師ケアマネ行政等 ) 桜井保健所地域在宅医療包括ケア連携ワーキング会議地域のコアメンバーによる戦略会議現状調査 ( 病院診療所歯科診療所訪問看護ケアマネ薬局他 ) 桜井保健所地域在宅医療包括ケア連携会議顔の見える連携体制の構築

26 保健所の主な取り組み (1) 保健所管内の多職種に向けた広域的な取り組み 1 ワーキング会議の開催 (4 回 ) 2 地域在宅医療包括ケア連携会議の開催 (1 回 ) 3 歯科口腔保健情報交換会の開催 4 県ホームページでの情報提供 (2) 管内市町村等関係機関への支援 1 管内市町村病院等に対し地域包括ケアシステム構築に向けての体制整備の必要性を説明情報交換を実施 2 県モデル市 ( 宇陀市 ) との体制整備等に向けた情報提供や協議への参加 3 地域ケア会議等への企画運営等への支援 4 地区医師会等関係機関調整と情報交換会等の企画実施 2015/5/21 26

27 地域在宅医療包括ケア連携ワーキング会議開催回数年 3~4 回実施メンバー検討内容病院医師看護師地域医療連携室在宅医歯科医薬局薬剤師訪問看護師介護支援専門員行政等 21 名地域包括ケアシステム構築に向けての取り組みの報告情報交換管内の課題整理解決策の検討多職種による地域在宅医療包括ケア連携会議のテーマとすすめ方の検討目指すあるべき姿と実現のための方策を検討し実践する!! 2015/5/21 27

28 桜井保健所管内在宅医療実務者の精鋭が集結 ~ 地域在宅医療包括ケア連携ワーキング会議 ~ 病院地域医療連携室介護老人保健施設病院医師看護師診療所歯科医師診療所医師訪問看護師薬局薬剤師包括支援センター行政 2014/3/16 28

29 地域在宅医療包括ケア連携に関する現状調査の実施 ( 平成 25 年 12 月 ) 対象機関管内の病院診療所 ( 医科歯科 ) 薬局訪問看護ステーション居宅介護支援事業所高齢者福祉施設等 634ヶ所回収率調査方法 72.6% アンケート用紙と返信用封筒を郵送し回収調査項目事業所の概要在宅医療に対するイメージ問題点在宅医療等の実施状況医療処置等の実績医療介護の連携状況連携実績連携機関緊急時の受け入れ先在宅医療の課題自由意見対象施設により若干項目変更 2014/11/20 29

30 < 結果まとめ > 調査機関の 80% 以上が今後在宅医療は推進すべきと思っている在宅医療の実施状況について実施している今後実施する予定を合わせると医科診療所 41.0% 歯科診療所 42.5% であったまた診療所では歯科より医科の方が高齢化がすすんでいる在宅医療をすすめるには緊急時の入院入所等の病床の確保が必要と全体の 87.7% が感じているまた多職種との情報交換顔あわせできる場が必要と全体の 76.1% が感じているケアマネジャーは医師に対する敷居が高いと感じている医療と介護の垣根を取り除くため多職種との情報交換の場顔合わせできる場が必要! 2014/11/20 30

平成 25 年度地域在宅医療包括ケア連携会議目的桜井保健所管内における在宅医療の推進にかかる地域の課題やニーズを把握し医療と介護が連携した地域における包括的かつ継続的な在宅医療を提供するため多職種協働による在宅医療の支援体制の構築及び充実強化を図ることを目的に桜井保健所地域在宅医療包括ケア連携会議を設置する実施日内容

31 平成 25 年度地域在宅医療包括ケア連携会議目的桜井保健所管内における在宅医療の推進にかかる地域の課題やニーズを把握し医療と介護が連携した地域における包括的かつ継続的な在宅医療を提供するため多職種協働による在宅医療の支援体制の構築及び充実強化を図ることを目的に桜井保健所地域在宅医療包括ケア連携会議を設置する実施日内容対象機関管内の病院診療所薬局訪問看護スーテーション居宅介護事業所高齢者福祉施設等 627 ヶ所参加者数平成 26 年 3 月 16 日 ( 日 ) 179 名内容講演 : 在宅医療を必要とする人の自宅療養の現状と課題グループワーク : 退院時カンファレンスの事例検討 ( 症例はがん脳血管疾患難病の 3 事例 ) 2014/11/20 31

32 参加者数とアンケート結果 ( 抜粋 ) 職種参加人数 ( 人 ) 開業医 13 病院等医師 4 歯科医師 8 薬剤師 20 看護師 ( 病院訪看等 ) 26 保健師 20 歯科衛生士 5 介護支援専門員 30 理学療法士作業療法士 3 介護職 8 社会福祉士 10 精神保健福祉士 3 その他 29 計 /11/20 32

平成 26 年度地域在宅医療包括ケア連携会議テーマ実施日病院と地域の相互理解を深め病院と地域で患者さんの心を繋ぐ連携の在り方を考える平成 27 年 1 月 11 日 ( 日 ) 内容対象機関管内の病院診療所薬局訪問看護ステーション居宅介護事業所高齢者福祉施設等 687

33 平成 26 年度地域在宅医療包括ケア連携会議テーマ実施日病院と地域の相互理解を深め病院と地域で患者さんの心を繋ぐ連携の在り方を考える平成 27 年 1 月 11 日 ( 日 ) 内容対象機関管内の病院診療所薬局訪問看護ステーション居宅介護事業所高齢者福祉施設等 687 ヶ所参加者数 242 名内容基調講演: 病院と地域で患者さんの心を繋ぐ在宅移行における支援のあり方現状報告: 地域中核病院における在宅支援への取り組み ~ 地域包括ケア病棟を中心に~ ワールドカフェ: 患者さんの心を繋ぐ病院から在宅へのシームレスな支援とは? 2015/5/21 33

歯科口腔保健情報交換会目的在宅歯科医療の推進により在宅療養者への入院から在宅まで切れ目のない口腔管理および口腔機能の維持向上を図り安心して療養できる環境づくりを行うことを目的に在宅歯科医療に従事している歯科医師同士の意見交換会と多職種に対して在宅歯科の推進に関する情報交換会を開催する実施日内容対象機関管内の歯科診療所訪問看護ステーション居宅介護支援事業所高齢者福祉施設

34 歯科口腔保健情報交換会目的在宅歯科医療の推進により在宅療養者への入院から在宅まで切れ目のない口腔管理および口腔機能の維持向上を図り安心して療養できる環境づくりを行うことを目的に在宅歯科医療に従事している歯科医師同士の意見交換会と多職種に対して在宅歯科の推進に関する情報交換会を開催する実施日内容対象機関管内の歯科診療所訪問看護ステーション居宅介護支援事業所高齢者福祉施設市町村健康づくり地域在宅医療包括ケア担当課等 356カ所参加者数内平成 26 年 11 月 27 日 ( 木 ) 13 時半 ~16 時半 64 名容講演: 病院から在宅へ切れ目のない口腔管理および口腔機能の維持向上について ~ 多職種連携の推進をめざして~ クルーフワーク: 患者さんの思いに軸をおいた病院から在宅へのシームレスな口腔管理口腔機能維持の実現 2015/5/21 34

35 平成 27 年度中和保健所地域在宅医療包括ケア連携会議内容テーマ病院と地域で患者さんの心を繋ぐ連携について ~ 顔が見えるから顔がわかる多職種連携を目指して参加者数 208 名 ( 薬剤師 16 名 /93 箇所 ) 内容シンポジウム多職種からのこれまでの取り組みと成果についてワールドカフェ在宅医療連携におけるこれまでの取り組みでなにができたのかこれから何をすべきか 35

36 管内市町村等関係機関への支援平成 27 年度より 3 市において在宅 1 管内市町村病院等に対し地域包括ケアシステム医療担当部署が構築に向けての体制整備の必要性を説明情報交換設置された!! を実施県民の声を吸い上げ 2 県モデル市施策化に繋げる体制 ( 宇陀市 ) との体制整備等に向けた情報提供や協議への参加ができた!! 市行政と地区医師会が協働し相談窓口の設置に向けての検討が始まる! 3 地域ケア会議等への企画運営等への支援 4 地区医師会等関係機関調整と情報交換会等の企画実施在宅医の増加に向けて地区医師会での研修会が始まる! 2015/5/21 36

37 市町村における地域包括ケア推進組織のイメージ問題解決 ( システムズアプローチ ) 地域包括ケアシステムの実現住民推進会議 ( 多職種や地域住民代表で取り組み推進 ) 地域の現状の吸上げ課題整理事業と連携をマネージメント戦略施策の策定計画的戦略創発的戦略市庁内多課連携プロジェクト会議包括ケアと医療連携拠点機能を持つ担当組織施策化し事業化する官民一体で多職種連携 PDCA サイクル地域ケア会議 ( 中学校区レベル ) ( 多職種や住民代表等による地域での連携と取り組みを検討 ) 個別ケースの地域ケア会議 ( 仮称 ) 街かど福祉と保健の相談室 ( 保健福祉医療相談等 )

38 宇陀市の在宅医療と介護の連携拠点づくり医療と介護の連携拠点

39 旧桜井保健所から中和保健所における在宅医療連携の取り組み対策 H25 H26 H27 H28~ 課題共有基盤整備地域拡大システム化 1) 多職種連携の課題に対する解決策の抽出連携会議市町村別検討会地域ケア会議等 2) 在宅医療従事者の負担軽減の支援支援体制の構築のための実態調査等チーム医療のための情報共有病院の在宅医療支援会議設置 ( ワーキンク会議等 ) 宇陀市実態調査定期開催桜井市他市町村全地区へ病院地区医師会主催の研修会等多職種の主催による研修会の増加在宅医療チームの増加 3) 効率的な医療提供のための多職種連携実態調査等による社会資源の把握病院の包括ケア支援体制構築連携強化支援策 ( チームづくりとツール開発 ) 行政の連携拠点構築実態調査医療介護連携研修会情報提供調整実証事業地域包括ケア病棟地域医療支援病院 ICT 等ツール開発と活用行政の拠点構築取り組み評価見直し 4) 在宅医療に関する地域住民への普及啓発講演会等普及啓発媒体等の作成講演会 ( 地域リーダー一般住民等 ) 講演会 ( 地区別懇談会等の拡大 ) 5) 在宅医療に従事する人材育成と交流研修会の開催 ( 保健所 ) 関係組織団体の研修会 ( 役割の認知 ) ( 病院と地域の連携強化 ) ( 信頼できる仲間づくり ) 関係組織団体研修会開催の激増 ( 支援システムの構築 ICT 39 等 )

40 顔が見えるから顔が分かり合えるへ平成 27 年度信頼できる仲間づくり平成 26 年度病院と地域の連携強化東和地域における退院調整ルール作り ~ 医療介護連携調整実証事業 ~ 平成 25 年度多職種の役割の認知 40

都道府県医療介護連携調整実証事業を実施目的 : 病院から在宅へシームレスな支援をより具体化するため病院担当者とケアマネシャーを中心に退院支援のルール化を検討運用を実施し地域連携の充実強化を図る対象 : 東和医療圏 ( 旧桜井保健所管内 ) の病院看護部長リンクナース地域医療連携担当者地域包括支援センター居宅介護事業者のケアマネシャー市町村介護保険担当者等内容 :1

41 都道府県医療介護連携調整実証事業を実施目的 : 病院から在宅へシームレスな支援をより具体化するため病院担当者とケアマネシャーを中心に退院支援のルール化を検討運用を実施し地域連携の充実強化を図る対象 : 東和医療圏 ( 旧桜井保健所管内 ) の病院看護部長リンクナース地域医療連携担当者地域包括支援センター居宅介護事業者のケアマネシャー市町村介護保険担当者等内容 :1 戦略会議の開催 ( 平成 27 年 7 月初 ): 事業趣旨今後の進め方について説明 2 退院調整状況調査 ( 平成 27 年 7~8 月 ): ケアマネシャーを対象に退院調整漏れ率を把握 3 医療介護連携会議の開催病院 (8 月 ) ケアマネシャー (9 11 月 ) 合同 (10 12 月 ) 地域在宅医療包括ケア連携ワーキンク会議 ( 月 ) 内容 : 管内の在宅医療の課題に対する解決策の検討実証事業へ助言地域在宅医療包括ケア連携会議 ( 平成 28 年 3 月 ) 内容 : 実証事業で策定した退院調整ルールの公表運用に向けての意見交換対象 : 医療介護関係者

42 事業説明会 (H27.7.9) ケアマネシャー会議 1 (H ) 介護保険担当者会議 (H ) 病院会議 (H ) 合同会議 (H ) 42

43 いかに連携を作り出すのか ~ 保健所の取り組み ~ 調査でニーズと実態を把握個別訪問で多職種仲間作り連携会議で広域的な多職種連携あるべき姿を常にイメージ共有地区医師会等との連携強化地域病院を核にした医療連携資料情報の共有 ( 活動や資源等の情報 ) 市町村支援 ( 新たな組織化検討会等 ) 常に事前説明と事後報告常に大切な組織内の報連相 43

44 システム化の一層の推進を図るための今後の保健所の取り組み 1) 地域を網羅する在宅医療チームづくりと資質向上のための環境づくり市町村別検討会への参画医師会等との意見交換情報提供 2) 多職種連携体制の構築多職種連携会議の開催支援 ( 企画情報提供講師派遣等 ) 3) 病院を核とした地域における退院調整ルールづくり都道府県医療介護連携調整実証事業の継続と地域拡大連携会議の企画調整 4) 市町村における担当組織化庁内プロジェクトチームの設置等の組織体制づくり及び地域支援事業 ( 在宅医療介護連携推進事業 ) 確立への支援県庁地域包括ケア推進室と協働した市町村への働きかけ 5) 在宅における口腔管理や栄養管理等の連携システムの構築 2015/5/21 44

45 平成 25 年度以降の取り組み地域在宅医療包括ケア連携に関する現状調査報告書管内研修情報奈良県ホームページに掲載しています! ご清聴ありがとうございました 2015/5/21 45

下の図は平成 25 年 8 月 28 日の社会保障審議会介護保険部会資料であるが平成 27 年度以降在宅医療連携拠点事業は介護保険法の中での恒久的な制度として位置づけられる計画である在宅医療介護の連携推進についてのイメージでは介護の中心的機関である地域包括支援センターと医療サイドから医

下の図は平成 25 年 8 月 28 日の社会保障審議会介護保険部会資料であるが平成 27 年度以降在宅医療連携拠点事業は介護保険法の中での恒久的な制度として位置づけられる計画である在宅医療介護の連携推進についてのイメージでは介護の中心的機関である地域包括支援センターと医療サイドから医 1 下の図は平成 25 年 8 月 28 日の社会保障審議会介護保険部会資料であるが平成 27 年度以降在宅医療連携拠点事業は介護保険法の中での恒久的な制度として位置づけられる計画である在宅医療介護の連携推進についてのイメージでは介護の中心的機関である地域包括支援センターと医療サイドから医療介護の連携を司る医師会等による在宅医療連携拠点機能施設を市町村がコーディネートしこれを都道府県が後方支援する形が提唱されている