トキソプラズマの手引きcopy_ pptx

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1 トキソプラズマ症 診療の手引き 平成 26 年度厚生労働科学研究費補助金医療技術実用化総合研究事業我が国における熱帯病 寄生虫症の最適な診断治療体制の構築分担研究課題国内未承認薬の輸入 管理 供給

2 3 (1) 4 (2) TEL: 市立釧路総合病院小児科 市立札幌病院感染症内科 岩手県立中央病院感染管理部 仙台市立病院感染症 呼吸器内科 長野県立須坂病院感染制御部 新潟市民病院感染症内科 富山大学附属病院感染症科 鳥取大学医学部附属病院高次感染症センター 広島大学病院感染症科 愛媛大学医学部附属病院総合臨床研修センター 九州大学病院グローバル感染症センター 長崎大学病院感染症内科 宮崎大学医学部附属病院膠原病 感染症内科 国立国際医療研究センター国際感染症センター 成田赤十字病院感染症科 獨協医科大学越谷病院感染制御部 東京大学医科学研究所附属病院感染免疫内科 結核予防会新山手病院内科 都立墨東病院感染症科 都立駒込病院感染症科 聖路加国際病院内科感染症科 横浜市立市民病院感染症内科 名古屋市立東部医療センター感染症科 浜松医療センター感染症内科 奈良県立医科大学附属病院感染症センター 京都市立病院感染症内科 大阪市立総合医療センター感染症センター りんくう総合医療センター感染症センター 神戸大学医学部附属病院感染症内科 琉球大学医学部附属病院第一内科 全国 30 医療機関

3 3 1) Photo by CDC/PHIL Photo by CDC/PHIL Photo by 農研機構動物衛生研究所 / Web ) 50 60% 3) 10 1) IgM 1 IgG IgM 5 IgG IgM

4 ,570 5% 4) 3) Ø IgM Ø IgG Ø IgG IgG IgG TEL ( 代表 ) IgG 5) IgG IgG IgG IgG IgG ELISA IgG ELISA

5 5 先天性トキソプラズマ症の診断 治療 (2) 妊婦の感染時期による胎児症状の違い 40% 0% 妊娠第 1 期第 2 期 胎児死 流産 5% 13% 網脈絡膜炎 小眼球症 水頭症 小脳症 脳石灰化 精神運動障害 心奇形 第 3 期 32% 胎児発育不全 生後に網脈絡膜炎 聴覚障害を発症 感染妊婦から胎児への感染率 6) 先天性トキソプラズマ症を疑うポイント 発育不全 けいれんなどの神経症状 水頭症 脳石灰化 視力異常 聴覚異常 100% 0% 胎児に感染した場合 症候性 / 無症候性の割合 1) 症候性無症候性 [ 診断 評価のための検査 ] 妊娠中 出生後 母親 IgG のアビディティインデックス 母親の IgG IgM 測定 羊水 PCR 胎盤の病理 PCR 児末梢血の抗体価測定 (IgG IgM) 臍帯血は母体血が混入するため児から採血 画像診断 ( エコー ) 出生前は MRI, 出生後は CT も可 児の血液 髄液などの PCR 眼底検査 聴力検査 心エコー TORCH の他疾患 ( 特に梅毒 風疹 CMV) との鑑別 : 血清学的検査 PCR など [ 治療 ] 以下の 3 剤の併用療法 7,8) 児には粉砕して使用 u ピリメタミン ( ダラプリム )( 研究班保管薬 ) 2 mg/kg/day で 2 日間ローディング 3 日目より 1 mg/kg/day で 2~6 カ月継続 以降同じ一日用量を週 3 日投与で計 12 カ月 スルファジアジン ( 研究班保管薬 ) 100 mg /kg/day を 12 カ月 ホリナート ( 適応外使用 ) 1 回 5 10 mg を週 3 回 ただし好中球減少の程度によっては 5 20 mg/day まで増量ピリメタミン中止後 1 週間まで継続 代表的な副作用 : 骨髄抑制 ( ピリメタミン ) 薬疹 腎障害 ( スルファジアジン ) 治療開始後モニタリングすべき項目 血算 ( 骨髄抑制の程度がわかるまで少なくとも週 1 回 問題なければ月 1 回程度 ) 肝 腎機能検査 ( 月 1~ 数回 ) トキソプラズマ IgG(3~6 カ月毎 )

6 6 免疫不全者のトキソプラズマ症の診断 治療 トキソプラズマの初感染の 90% 以上は無症候性感染であり 潜伏感染となるが 免疫不全状態では再燃トキソプラズマ症としてトキソプラズマ脳炎 播種性トキソプラズマ症 網脈絡膜炎 肺炎 心筋炎などが問題となる 診断 病歴の確認 リンパ腫 白血病などの免疫不全をきたす基礎疾患 悪性腫瘍の化学療法中 移植後 ( 造血幹細胞 / 固形臓器 ) ステロイドや免疫抑制剤の長期使用等 HIV 感染症合併 エイズ治療薬研究班に相談 h;p://labo- med.tokyo- med.ac.jp/aidsdrugmhlw/pub/portal/top/top.jsp 検査 1 画像診断 : 頭部 MRI, CT( 感度は MRI>CT): 典型的には多発する壊死性病変 2 血清抗トキソプラズマ IgG( 感度 80~90%) 3 感染臓器における PCR 検査 ( 血液 髄液など ) 4 感染臓器の生検 : 病理診断は経験を有する病理医に相談することが望ましい トキソプラズマ脳炎との鑑別疾患 悪性リンパ腫 脳腫瘍 結核 真菌感染症 治療 1,8) 導入療法 下記 3 剤を4~8 週間 ピリメタミン ( 研究班保管薬 ) 初回 50~200 mg経口 翌日から1 日 1 回 25~75 mg スルファジアジン ( 研究班保管薬 ) 4~6 g 分 4( 副作用に応じて減量 ) ホリナート ( 適応外使用 ) 5~50 mg/day ピリメタミン中止後 1 週間まで継続 維持療法 決まった投与期間はないが一般には免疫状態が回復するまで ピリメタミン 25~50 mg /day スルファジアジン 2~4 g 分 2~4 ホリナート 5~50 mg/day ピリメタミン中止後 1 週間まで継続 その他の代替療法 ST 合剤 ( 適応外使用 ) トリメトプリム換算 5 mg /kgを1 日 2 回静注または経口 上記ピリメタミン使用レジメンのスルファジアジンに代えて以下のいずれかを併用 A) クリンダマイシン ( 適応外使用 ) 600 mg 8 時間毎静注 B) アジスロマイシン ( 適応外使用 ) 1200~1500 mg /day C) ダプソン ( 適応外使用 ) 100 mg /day 内服 D) アトバコン ( 適応外使用 ) 1 回 750 mg 1 日 4 回内服 主な副作用 : 骨髄抑制 ( ピリメタミン ) 薬疹 腎障害 ( スルファジアジン )

7 7 その他のトキソプラズマ症 眼トキソプラズマ症 3) トキソプラズマによる網脈絡膜炎で 視力低下や視野異常を主訴として発症する 免疫不全のない症例でも再活性化として起こる 特に不顕性の先天性トキソプラズマ症で新生児期に治療されていないケースが数週 ~ 数年後に発症してくることが多い 後天性感染では 2~3% が網脈絡膜炎を発症する 治療後にも 16~50% が再発するという報告がある 妊娠すると再発しやすいことも知られている 診断 病歴の確認 小児では出生前の経過 生肉摂食 渡航歴 動物曝露 土壌曝露 検査 1 眼底検査 ( 急性期は巣状壊死性網膜病変 ) 2 先天性トキソプラズマ症の所見の有無の確認 3 血清トキソプラズマ IgG 4 血清トキソプラズマ IgM: 再活性化では陰性 5 眼底所見が非典型的な例では硝子体液 PCR の確認 ( 眼房水でもよいが硝子体液の方が望ましい 1) ) 6 眼房水トキソプラズマ IgG が血清より高値である [ 治療 ] 以下の 3 剤の併用療法 1,8) ピリメタミン ( ダラプリム )( 研究班保管薬 ) 200 mg をローディング 2 日目より 50~75 mg/day( 症状軽快してから 1~2 週間後まで ) スルファジアジン ( 研究班保管薬 ) 1~1.5 g/day ( 症状軽快してから 1~2 週間後まで ) ホリナート ( 適応外使用 ) 1 回 5 20 mg を週 3 回 ( ピリメタミン中止後 1 週間まで継続 ) プレドニゾロン 1 mg /kg/day を 2 回にわけて投与 ( 症状軽快まで ) 急性感染 3) 免疫能のある宿主への初感染では 90% は無症候性であるが 10% が伝染性単核球症に類似した臨床像を呈する 圧痛のないリンパ節腫脹 倦怠感 筋肉痛 関節痛 頭痛 咽頭炎 斑状丘疹や蕁麻疹様の発疹 肝脾腫がみられることがある ほとんどの患者は数カ月で自然に回復し 通常は治療を要さない 診断は IgG 抗体を 2 3 週間以上の間隔で 2 回検査し 陽転化あるいは 4 倍以上の抗体価上昇によって確定する IgM 抗体は偽陽性の頻度が比較的高いため IgG ペア血清で確認することが望ましい 組織中のタキゾイト ( 急増虫体 ) の証明や血液や体液におけるトキソプラズマ遺伝子 (PCR) の検出によって診断することもできる

8 8 検査可能機関 検体輸送方法や費用など詳細は各機関へお問い合わせください 保険適応検査 トキソプラズマ IgG(EIA 法,CLEIA 法 ) トキソプラズマ IgM(EIA 法,CLEIA 法 ) トキソプラズマ抗体スクリーニング ( ラテックス凝集法 ) 保険適応外検査 PCR < 羊水 血液 髄液 > 千葉大学大学院医学研究院 感染生体防御学 TEL: < 血液 髄液 > 防衛医科大学校感染症 呼吸器内科学 TEL: ( 代表 ) IgGアビディティ三井記念病院産婦人科小島俊行医師 TEL: ( 代表 ) TORCH 関連検査 保険適応内 <CMV> IgG, IgM < 風疹 > IgG, IgM < 梅毒 > RPR 保険適応外 CMV- PCR :BML, SRL, LSI メディエンスなど風疹 PCR ( 羊水 ): 厚生労働科学研究費補助金新型インフルエンザ等新興 再興感染症研究事業 ワクチンにより予防可能な疾患に対する予防接種の科学的根拠の確立及び対策の向上に関する研究 ( 研究代表者大石和徳 ) 内分担研究 妊婦の風疹り患および先天性風疹症候群の発生抑制等胎児期の罹患予防に関する研究 ( 分担研究者平原史樹 ) により定められている 16 施設で取扱いあり h6p:// 参考文献 1. Lancet 2004; 363: 愛媛県保健福祉部動物愛護センター h6p:// 3. 日本におけるトキソプラズマ症矢野明彦 ( 編著 ) 九州大学出版会 2007 年 4. BulleEn of the School of Allied Medical Sciences, Nagasaki University. 1993, 6, p 日産婦誌, 2007; 59(9): N382- N PLoS ONE 2014;9(5):e97775 doi: /journal.pone Clinical infeceous diseases 1994;18: 寄生虫症薬物治療の手引き改訂第 8.2 版熱帯病治療薬研究班 2014 年 作製者 : 馬渡桃子 加藤康幸平成 26 年度厚生労働科学研究費補助金医療技術実用化総合研究事業 我が国における熱帯病 寄生虫症の最適な診断治療体制の構築 研究代表者 : 丸山治彦