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1 麻酔科医 集中治療医のためのセルフチェック医療ガストラブル Q..33 ( 知らなきゃ散々!) 神戸百年記念病院尾崎塾尾崎孝平 詳細な解説は 尾崎塾のホームページに掲載しておりますので 是非ご覧ください HP 検索 : 神戸百年記念病院尾崎塾 URL : 1. 酸素は空気より軽いの? 重いの? 空気を 1 とすると酸素の比重は? 酸素の比重は 1.1 したがって 酸素は二酸化炭素のように沈むほど重くはなく 漂うように拡散すると考えられます ( 見たことないので推測です ) 2. 酸素 圧縮空気 笑気 3 つの中央配管の圧はみな同じ? それとも どれかが高い? すべて同じ圧ではありません 酸素は他のガスに対して 30~50kPa 高く設定されます 3. 主たる酸素貯槽がその定格最大充填量の 2/3 量で施設 7 日分の使用量以上あれば合格? 誤り その定格最大充填量の 2/3 量で 10 日分以上維持できるものとされます 4. 主たる酸素貯槽の容量警報が鳴るのは 最大容量の何 % 以下になったとき? 主たる酸素貯槽の容量が 30% 以下になると警報が鳴ります この警報には 可聴信号 可視信号があり 警報音を消しても異常を示す赤ランプ ( 可視信号 ) は異常が解消されるまで消灯しません 通常時は安全に機能していることを示す緑ランプの点灯が必要 5. 中央配管の漏れを疑ってゾーンバルブを一時的に閉じたが 真に問題が無かったのですぐに元に戻した これって OK? 緊急時には その仕組みや配管の支配領域に与える影響を理解できる方なら 誰がゾーンバルブを閉鎖 ( 遮断 ) しても構いません しかしながら 解除 ( 開栓 ) にあたっては医療ガス安全管理委員会の同席のもとに 安全を確認してから解除 ( 開栓 ) しなければなりません 試しに開け閉めなんていう行為は厳禁 ( 法令違反 ) です 6. 不適切な自作酸素装置によって医療事故が起きたとき 違反する法令 条令の種類と数は? また管轄省庁はどこ? 医療法 : 厚労省薬事法 ( 日本薬局方 ) : 厚労省高圧ガス保安法 : 経済産業省日本工業規格 : 経済産業省火災予防条例 : 地方自治体患者に傷害が発生すると業務上過失致死 業務上過失致傷 ( 刑事訴訟法 ) 損害賠償請求事件 ( 民事訴訟法 ) 7. 高圧ガス保安法で酸素ボンベは火気設備 電気設備 危険物などから何メートル離せば貯蔵できる? 5mを離すことが義務付けられます この他にも 動いてくるようなものが傍にある場所も不適切です 1

2 8. ボンベを持つとき どこを持って搬送するのが正しい? ハンドル ( 開閉栓 ) を持つのは禁止 口金部分を持つか ボンベ自体を丁寧に抱っこしてください 抱くときはハンドルを目の高さ以上に持ち上げないように気をつけてください 9. ボンベカートでボンベを運搬するとき 押していくの? 引いていくの? ボンベを運搬するときは 前方を確認しながら押していく のが正しい お作法 です 引っ張っていくと曲がるときになかなか言うことを聞かず ボンベ横転 落下の危険があります 10. ボンベの打刻印にある文字のうち V,W,FP,TP ってなにを意味するの? V: ボンベ容積 (L) W: ボンベ重量 ( 容器のみ :kg) TP: 耐圧試験圧力 (kgf/cm 2, 最近は MPa) FP: 最高充填圧力 (kgf/cm 2, 最近は MPa) L 酸素ボンベの圧力ゲージが 10 MPa のとき 酸素流量 5 L/mi で使用可能時間は? 単位が MPa( メガパスカル ) の場合 : 酸素残量 (L)= ボンベ内容積 (L) 圧力計指示値 10 設問の酸素残量は =350L 次に残量に安全係数 (0.8) を掛けて使用可能量を求めます 使用可能量 = 残量 安全係数 (0.8) 設問の使用可能量は = 約 280L 使用可能時間 = 使用可能量 使用流量 設問の使用可能時間は 280L 5L/min=56 分結 : 約 60 分使用可能ということになります 12. 新品のボンベは空ふかし ( クラッキング ) する必要はないって 本当? 嘘です 新品でも何があるか分からないので空ふかしすることが推奨されています 13. 酸素ボンベの安全弁はどこにある? 開いたらどうやって閉じる? 一般的な鋼鉄製ボンベ ( ヨーク弁でなくネジ式の口金タイプ ) では 口金の反対側にある六角ナットの内部が安全弁 ( 安全板とも言われます ) になっています そしてナット側面の 6 面のうち 3 面には小さな孔があり ボンベ内圧が上昇して安全弁が開放される ( もしくは安全板が壊れる ) と 酸素はこの孔から大きな音とともに勢いよく噴出します 安全弁は一度開くと閉まらない構造 ( 安全板 ) になっているために ガスが出きってしまうまでは 火気のない風通しのよいベランダのような場所に放置します 14. 圧力調整器のパッキンが破損したとき 厚紙を切ってパッキンを作成して代用する? ボンベの連結部には油分 ゴム 皮革 紙などの可燃物を用いていけません 専用のワッシャーもしくはパッキンを使用すべきで 予備を常備するようにしましょう 15. 圧力調整器部分で断熱圧縮が起こると 単純にボイルシャルルの法則では温度が何度に上昇する? ボイルシャルルの法則 PV/T=P V / T で 体積(V,V ) が一定と仮定すると 150 気圧の圧力が加わると温度 (T ) も 150 倍になることになり 設問の解答としては 室温 20 とすると 2

3 3000 となります しかし 断熱圧縮の温度上昇に関しては ガスの専門家が使用する熱力学の計算式があり ポアソンの式をベースに ボイルシャルルの法則で変換したものが使用され これに従うと 圧力調整器部分にある大気温度が 20 ならば ここに 14.7MPa の酸素が一気に流入すると 圧力調整器内のガスは 954 に達すると計算されます 16. 酸素ボンベを使用するとき ハンドルは完全開放位で使用するのが正しい? 正しくない! 完全に開栓した位置から約半周 (1/4~1/2 回転 ) 閉じる側に回して使用する 17. 高圧ボンベを開栓するときは 圧力ゲージがスムースに上がるのを確認する必要がある? 間違い! ボンベの開栓時には 圧力ゲージを見ていては危険です 失明の危険性あり 18. ボンベと圧力調整器の接続部分に錆がある場合には 専用オイルで錆を除いてから使用する? ボンベ自体が 禁油 で 専用オイルは真っ赤な嘘です 特に接続部分に油脂類を使用したり 可燃性素材のパッキンを使用したりすることは発火の危険性があり禁止されます 19. 圧力調整器を口金から外すのに必要以上に力が掛かる場合には 何を考える? どうする? 圧力調整器内の圧力が減圧されていない場合がほとんどです 調整器末梢の装置から酸素を消費して 調整器内の圧力を減圧して大気圧に戻すことです 嘘のように簡単にネジが回転します 20. 笑気の臨界温度は 36.5 ボンベを 40 の温度環境に置くとどうなる? 亜酸化窒素 ( 通称 : 笑気 ) は 臨界温度を超える状態に置かれると 液化亜酸化窒素は急速に気化してボンベ内圧は急上昇するように思えます しかし実際には ボンベ内圧は 12.5MPa 程度であり この圧力では安全弁は作動しません 亜酸化窒素は臨界温度をこえても理想気体にならず 圧縮係数は 0.3 前後で 気液混相の形で存在するため 40 での内圧は 12.5MPa であり 室温では安全弁は作動しない だそうです ただし 亜酸化窒素のボンベは 直射日光などを避けて 40 以下の室温で保管するように指示されます 21. 寒い朝にアネソキシンのボンベ内容が液化していたらどうなる? どうする? 歯科でよく使用されるアネソキシン -50 は亜酸化窒素 酸素混合ガスで それぞれが 50% ずつ混合されています 酸素は極地域の厳冬期でも液化しません 一方 亜酸化窒素は 50% 混合気では-7 になれば液化が始まるために混合ガスのボンベは室温 (1~30 ) に保存する必要があります 亜酸化窒素が液化したボンベの使用を開始すると 最初は気体で存在する酸素が多く出て 亜酸化窒素濃度が 50% より低くなる現象がおき 時間とともにこの関係が逆転し 終盤には亜酸化窒素濃度が高く 酸素濃度が低いガスが提供されるために危険です したがって 亜酸化窒素が液化している可能性がある場合は 室温で 24 時間以上水平に放置してから 使用前によく回転振盪してください 22. 二酸化炭素ボンベ 笑気ボンベの残量はどうやって求める? ガス残量を求めるには まずボンベ重量を測って液化ガス重量を求める必要があります 液化ガス重量はボンベ重量から容器重量を除して求めますが 注意点として容器重量はボンベ容器自体の重さと ハンドルと口金部分 ( 容器弁 ) の重さを合計したものになります 液化ガスの重量 = ボンベ重量 ( 実測値 :kg)-{ ボンベ容器重量 ( 打刻印 :W の重量 ) + 容器弁重量 ( 弁側部に打刻 )} 3

4 このあとの残量計算は 二酸化炭素と亜酸化窒素で質量が違うために 異なります 二酸化炭素 液化二酸化炭素 1kg は 大気圧下 20 で 502Lとされるので 求め方は次の通り 二酸化炭素ガス量 (L)= 液化二酸化炭素重量 (kg) 502 亜酸化窒素 液化亜酸化窒素 1kg は 大気圧下 20 で 540Lとされるので 求め方は次の通り 亜酸化窒素ガス量 (L)= 液化亜酸化窒素重量 (kg) 二酸化炭素ボンベが空になったので 口金部分に付く圧力調整器をモンキーレンチで交換した さて どこが問題? この問題は引っ掛け問題です Q.33 は 麻酔科医 集中治療医のための が冠してあり 医療現場が対象です 医療現場ではヨーク弁方式の二酸化炭素ボンベしか使用が認められていません なお 酸素ボンベなどのネジ式の口金タイプでは圧力調整器を脱着するときには 調整器のナット部分が潰れないように 専用のレンチで と指導されます 24. 最新の高級人工呼吸器 (XL 840 など ) は酸素と空気の供給が途絶しても 最低の換気は維持される? 維持されません いくら高級な人工呼吸器でも 空気と酸素をプロポーショナルバルブで流量を制御しているタイプでは 両ガスが供給停止すると全く駆動しません ただし 最近の機種ではどちらか片方であれば換気行為は維持されます ( 酸素濃度は駆動するガスの濃度になります ) これに対して ブロアモーター( タービンブロアモーター ) で駆動する搬送用や NPPV 用の人工呼吸器は 酸素と空気の両方が供給途絶しても 掃除機のモーターと同じ原理なので大気を取り込んで換気が行えます 25. すべての人工呼吸器は 酸素もしくは空気だけでも換気が可能である? すべてではありません シーメンス サーボ 900 シリーズは 100% 酸素濃度設定で酸素配管のみ あるいは 21% 酸素濃度設定で空気配管のみならば稼動しますが この間の酸素濃度では 片側配管だけでは駆動停止します 一方 ガス駆動ベンチレータを有する麻酔器では 予め駆動ガスに酸素か空気か どちらかを選択して購入します その場合 酸素を駆動ガスに設定していると 酸素供給が遮断されると換気停止します このように使用する機器の特徴を把握しておく必要があります 26. そのときの酸素濃度と換気量はどのようになる? 酸素もしくは空気の片側配管になった場合 最近の病棟用人工呼吸器では酸素濃度設定にかかわらず 供給される側のガス酸素濃度 (100% か 21% かのどちらか ) での換気になります 換気量に関しては 片側供給になった直後の短時間 ( 数呼吸だけ ) 1 回換気量が僅かに不安定になる機種がありますが ほとんどの機種で臨床的に問題の無い誤差範囲の変動に止まります しかし 駆動可能な人工呼吸器でも 古い機種では 1 回換気量が 1~2 割程度増減したり (CV シリーズ等 ) サーボ 900 シリーズのように換気停止したりする機種があるので 予め確認しておくことが必要です 4

5 27. 人工呼吸器はバッテリー駆動が必ず装備されるが 何時間の駆動が義務付けられている? バッテリー駆動時間に関して 現時点では義務付けられる時間や容量はありません ただし 多くの機種は 30 分 ~60 分程度稼働可能なバッテリーを準備しています 要チェックです 28. NPPV 専用人工呼吸器を 3.5L 新品酸素ボンベで駆動するとき 通常成人を 100% 酸素で通常初期換気設定で開始すると 何分駆動できる? NPPV 専用人工呼吸器 (BiPAP Vision など ) では PEEP 5 cmh20 でも 40 L/min 近くのリーク量が発生しています これに分時換気量を仮に 5L/ 分として 吸入酸素濃度 100% 設定にすると 1 分間の酸素消費量は 40 数 L/min になります 3.5L の充填済みの新品酸素ボンベの使用可能量は 3.5L 15MPa =420 L なので NPPV 専用人工呼吸器を上記設定でボンベ駆動すると 約 10 分でボンベ交換になります ただし タービンブロアタイプは大気を取り込んで酸素濃度を調節できるので 50% 酸素濃度にすれば 30 分程度は酸素濃度を維持できることになります 床の ICU で全員を酸素ボンベで人工呼吸器を駆動して1 時間人工呼吸を維持しようとすると 開始に必要な準備 準備に要する時間 ボンベ数は? まず 通常使用できるボンベは酸素ボンベしかないと考えると 吸入酸素濃度は当然 100% になります 人工呼吸器のガス配管はピン方式 ( もしくはシュレーダー方式 ) なので ボンベ駆動の場合にはピン方式のアウトレットをもつ圧力調整器が必要になります 6 台全部の人工呼吸器で同時に換気を開始するならば 少なくともこのタイプの圧力調整器と酸素ボンベの組み合わせが 6 組必要になります そして これら組み合わせを作成するためには専用レンチが必要です そして 以下を滞りなく実施する必要があります 16 本のボンベを各ベッドサイドに搬送し 2クラッキングして 3ピン方式の圧力調整器を接続もしくは交換し ( レンチが 1 本なら順番待ち ) 4 配管を壁面アウトレットからボンベ側に再接続し 5ボンベを開栓して圧力を確認 6 人工呼吸器の駆動を確認 7 最後に患者の呼吸をアセスメントする 必要ボンベ数 分時換気量を 10L/min として 最近の病棟用人工呼吸器 (XL 840 など ) を使用していると仮定します これらの人工呼吸器は分時換気量以外に 4L/min(f: 20/min TV:500ml MV:10L/minの条件で ) のガスを消費しています したがって 設問の酸素消費量は {(10L/min+4L/min) 60min 6( 台 )} (425~400L/1 本 )= 約 12 本 6 床の ICU に 6つのピン方式圧力調整器と最低 12 本の酸素ボンベとが準備されている施設は皆無に近いといえます また 熟練スタッフと必要機材等の準備も考慮すると 医療施設側で万全な対応をすることは不可能で ボンベ駆動は知識として覚えておくという位置付けになります 5

6 30. 自発呼吸のない気管挿管された患者 6 名がいる満床の ICU で全てのガス供給が途絶した場合 すべての患者を換気する最善の策は? 47L の酸素ボンベと緊急導入口付き新型ゾーンバルブ ( シャットオフバルブ ) もしくは逆送システムから酸素供給を行う方式を採用します このような緊急導入口システムが無い場合には アウトレット逆送システム を構築します 詳細は解説をご覧ください 31. CPAP 下にある患者に接続される人工呼吸器のガスと電気の供給がすべて停止したとき 患者はどうなる? 吸気呼気回路 (double branch) をもつ病棟用人工呼吸器および在宅人工呼吸器は 換気停止した場合には緊急開放弁が開放され 呼吸回路は必ず大気に開放されて自発呼吸が可能になります ただし 人工呼吸器によっては吸気 呼気の抵抗が高いものがあり 呼吸筋疲労を有する呼吸不全患者には大きな負荷になる可能性があます 一方 麻酔器はこのような機構をもたないために バッグにリザーブがなければ窒息の危険性があります また たとえバッグにリザーブがあって換気運動が可能であっても死腔換気になります 回路内にソーダライムが配置されるので CO2 は上昇しませんが 患者が酸素を消費した分だけ低酸素症が進行することになります 32. タービンブロアタイプの人工呼吸器は 電気 ガスが途絶しても正しく駆動するって本当? タービンブロアタイプの人工呼吸器でバッテリー駆動が可能な機種であれば バッテリーが稼動する間は大気を取り込んで空気換気することが可能です しかし バッテリーが枯渇すれば単なる邪魔な箱になります NPPV 専用機ではバッテリーが枯渇して回路にガスが流れなくなると 回路およびインターフェイス内が大気圧と等しくなり 陽圧で閉じていたインターフェイスの緊急開放弁が開放され これによって大気呼吸が可能になります 33. 最後に問います 院内の電気とガスすべて途絶した真夜中に 蘇生バッグ1 個しか準備されない場合 貴方は 6 人の気管挿管患者なら何分間 換気維持することができますか? 人工肺を並べて実際に是非試してみてください 非常灯で薄暗く見えていても蘇生バッグをもって 用手換気しながら6ベッドを往復するのは至難の業です そして 震災では OK のゴールが見えません 取りあえず朝が来てものが見えるようになるまでと思っても 数時間もマラソンするのは若者でなければ無理でしょう 一方 若い研修医ではバッグの押し方や患者の胸郭の診かたが分からないという事態がきっと起きると思います また 見えないなかで急ぐと事故抜管の危険性 実施者の転倒事故なども十分に起こりえる問題だと考えます したがって 各人工呼吸器 各手術室には蘇生バッグと懐中電灯 マスクなどの緊急用器材を常備しておくべきでしょう きっと次は貴方の地域に天災はやってきます リスクを想定し 何卒そのときに備えてください 解答は以上ですが 詳細な解説は 尾崎塾のホームページに掲載しておりますので 是非ご覧ください 神戸百年記念病院尾崎塾 URL : 6

7 最後に 医療現場にはまだまだ危険な医療ガストラブルの落とし穴が潜んでいます これはガス業界と医療界で医療ガスに対する考え方が異なることがひとつの大きな理由です たとえば アウトレットに使用する二股は ガス業界は緊急避難的に使用する器具であるという認識であるのに対して 医療界ではあたかも恒久使用できる器具として考えています そして そこには何の規制もないという状態です この状態で事故が起こると 杜撰な管理と言われるのは何の対応もしていない医療界であることは明らかであり 事実を認めざるを得ない状況があります 医療ガスを安全に使用するには ガス業界と医療界のより風通しのよい意見交換が必要であると考えます とくに医療界側は 一定の医療ガス知識のある臨床家グループが対応する必要があります 単に行政者でもなく ガスに無知な臨床家でもなく 研究者でもない 医療ガスのことをよく知っていて行政やマスコミに影響力のある きっとそんな人が対応すべきなのでしょう 今後 尾崎塾がそんな役割の一部でも果たせたらいいなと思っておりますので これからも皆様のご指導ご鞭撻を頂戴いたしたくお願い申し上げます 2011 年 5 月 20 日 神戸百年記念病院尾崎塾塾長尾崎孝平 7

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