特定健康診査用入力票記入要領 2008年7月17日

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1 特定健康診査用入力票記入要領 2008 年 7 月 17 日

2 特定健康診査非特定健康診査用入力票 (A3 版 ) について本入力票はこれまで基本健康診査で実施されてきた検査項目を特定健康診査と非特定健康診査に区分して非特定健診項目が市区町村の一般衛生部門等と契約された場合に特定健康診査と同時実施するために作成されたものです本入力票の利用範囲特定健康診査の詳細健診項目である貧検査心電図検査眼検査について市区町村の一般衛生部門等が広く住民に対して実施する場合非特定健診項目にある各検査について市区町村の一般衛生部門等が広く住民に対して実施する場合本入力票の利用範囲外と理由特定健康診査以外の各種健診 ( 検診 ) 電子化されたデータの提出が義務とされていない健診 ( 検診 ) は本帳票では対応していません 75 歳以上の後期高齢者のための健診について本入力票の健診内容の範囲であれば決済代行機関や保険者を経由して広域連合が委託する予定とされている市区町村一般衛生部門へのデータ提出が可能とされていますが受診者に対する健診受診結果 ( 帳票 ) は本仕様では策定されておりませんので利用範囲外としております 65 歳以上の生活機能評価電子化されたデータの提出が義務とされていない生活機能評価は本帳票では対応していません本仕様において電子化する BMI 値は特定健康診査の仕様に基づき数値をそのまま提出します一方で生活機能チェックにおける BMI の項目では栄養に関する判定項目として BMI が 18.5 未満であるか否かを判定した結果を表示する必要がありますそのため生活機能評価判定報告書として別途帳票の作成が必要ですが現在作成の予定はありません生活機能評価を単独実施した場合電子化されたデータは決済代行機関で受付できない場合があります 2

3 はじめに 1. 書き方ボールペンで枠内にはっきりと記入してください 2. 訂正方法二重線で訂正し訂正する項目の近くに記入してください喫煙歴 1: はい 2: いいえ =1 2 3

4 [A4 版 ] 記入必須項目等の一覧 A4 版基本基本 + 詳細特定健康診査用入力票機関番号医師の氏名受診者カナ氏名 20 健診生年月日性別 1: 男年月日昭和 2: 女年月日年月日既往歴既往歴 ( 貧保健指導の希望その他の既往歴服薬 ( 圧 ) ( 脳管 ) ) 1: 服薬あり 1: はい 1: はい 1: はい 2: 服薬なし 2: いいえ 2: いいえ 2: いいえ質服薬 ( 糖 ) 既往歴 ( 心疾患 ) 喫煙歴自覚症状診問 1: 服薬あり 1: はい 1: はい察票 2: 服薬なし 2: いいえ 2: いいえ ( 脂質 ) 既往歴 ( 腎不全人工透析服薬 ) 飲酒他覚症状 1: 服薬あり 1: はい 1: 毎日 2: 時々 2: 服薬なし 2: いいえ 3: ほとんど飲まない身長 (cm) 腹囲 (cm) 収縮時圧 (mmhg) 糖 1:1 回目 2:2 回目 1:- 2:± 3:+ 身体 3: その他 ( 平均値等 ) 4:++ 5:+++ 尿計圧体重 (kg) 腹囲測定法拡張時圧 (mmhg) 蛋白測 1: 実測 2: 自己測定 1:- 2:± 3:+ 3: 自己申告 4:++ 5:+++ (mg/dl) GOT(AST)(U/l) 空腹時糖中性脂肪 (mg/dl) 1: 空腹時 ( 食後 10h 以上 ) 2: 随時 ( 食後 10h 未満 ) 肝食後採時間で 2: 随時を選択した場合随時糖の HDLコレステロール (mg/dl) GPT(ALT)(U/l) 中結果として結果報告に記載されますまた医療保険者機糖脂には空腹時糖未実施として報告されます能質ヘモグロビンA1c(%) LDLコレステロール (mg/dl) γ-gt(γ-gtp)(u/l) 医師判断貧検査分野別判定メタボリックシンドローム判定医師の判断圧尿糖中脂質肝機能 1: 正常 1: 1: 正常 1: 正常 1: 正常正常 1: 基準該当 2: 予備群該当 1: 異常認めず 2: 要観察 2: 異常 2: 異常 2: 異常 2: 異常 2: 異常 3: 非該当 4: 判定不能 3: 要指導 4: 治療中 5: 要医療今回実施する理由前年度結果に基づき今回実施する理由前年度結果に基づき今回実施する理由シェイエ分類 S 1:0 2:1 3:2 眼 4:3 5:4 赤球数 ( 万キースワグナー分類シェイエ分類 H / mm3 ) 所見 1: 異常所見あり 1:0 2:Ⅰ 3:Ⅱa 1:0 2:1 3:2 心 2: 異常所見なし 4:Ⅱb 5:Ⅲ 6:Ⅳ 4:3 5:4 電図色素量 (g/dl) 判定区分 SCOTT 分類糖 1: 軽度異常 2: 異常 1: 異常なし 1:Ⅰa 2:Ⅰb 3:Ⅱ 4:Ⅲa 5:Ⅲb 尿 3: 要観察 4: 要精密検査 6:Ⅳ 7:Ⅴa 8:Ⅴb 9:Ⅵ 病ヘマトクリット値 (%) 具体的な所見 Davis 分類性 1: 単純網膜症 2: 増殖前網膜症網 3: 増殖網膜症膜その他の所見症詳細は別頁参照受診券受診者特定健診決済情報受診券番号受診券有効期限保険者番号 20 年月日被保険者証等記号番号郵便番号住所 - 住所は市区町村よりご記入ください 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円詳細健診 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円委託料単価 1: 個別健診代行機関 1: 国保連合会額合計区分 2: 集団健診 ( 提出先 ) 2: 支払基金 3: その他円詳細は別頁参照すべて記入してください空腹時糖またはヘモグロビン A1c のうち尐なくとも 1 つは実施必須とされているため尐なくともどちらか 1 つは記入してください診察 : 発生した場合は記入してください被保険者証等記号 : 被保険者証に記載がある場合は記入してくださいのみ実施空欄としてください + 詳細健診を実施実施した項目とそのを記入してください 4

5 [A3 版 ] 記入必須項目等の一覧 A3 版基本基本 + 詳細基本 + 非特定基本 + 詳細 + 非特定特定健康診査非特定健康診査用入力票機関番号医師の氏名受診者カナ氏名 20 健診生年月日性別 1: 男年月日昭和 2: 女年月日年月日既往歴既往歴 ( 貧保健指導の希望その他の既往歴服薬 ( 圧 ) ( 脳管 ) ) 1: 服薬あり 1: はい 1: はい 1: はい 2: 服薬なし 2: いいえ 2: いいえ 2: いいえ質服薬 ( 糖 ) 既往歴 ( 心疾患 ) 喫煙歴自覚症状診問 1: 服薬あり 1: はい 1: はい察票 2: 服薬なし 2: いいえ 2: いいえ ( 脂質 ) 既往歴 ( 腎不全人工透析服薬 ) 飲酒他覚症状 1: 服薬あり 1: はい 1: 毎日 2: 時々 2: 服薬なし 2: いいえ 3: ほとんど飲まない身長 (cm) 腹囲 (cm) 収縮時圧 (mmhg) 糖 1:1 回目 2:2 回目 1:- 2:± 3:+ 身体 3: その他 ( 平均値等 ) 4:++ 5:+++ 尿計圧体重 (kg) 腹囲測定法拡張時圧 (mmhg) 蛋白測 1: 実測 2: 自己測定 1:- 2:± 3:+ 3: 自己申告 4:++ 5:+++ (mg/dl) GOT(AST)(U/l) 空腹時糖中性脂肪 (mg/dl) 1: 空腹時 ( 食後 10h 以上 ) 2: 随時 ( 食後 10h 未満 ) 肝食後採時間で 2: 随時を選択した場合随時糖の HDLコレステロール (mg/dl) GPT(ALT)(U/l) 中結果として結果報告に記載されますまた医療保険者機糖脂能には空腹時糖未実施として報告されます質ヘモグロビンA1c(%) LDLコレステロール (mg/dl) γ-gt(γ-gtp)(u/l) 受診券受診者特定健診決済情報受診券番号受診券有効期限保険者番号 20 年月日被保険者証等記号番号郵便番号住所 - 住所は市区町村よりご記入ください 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円詳細健診 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円非特定健診項目 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円委託料単価 1: 個別健診代行機関 1: 国保連合会額合計区分 2: 集団健診 ( 提出先 ) 2: 支払基金 3: その他円詳細は別頁参照医師判断貧非特定健診検査分野別判定メタボリックシンドローム判定医師の判断圧尿糖中脂質肝機能 1: 正常 1: 1: 正常 1: 正常 1: 正常正常 1: 基準該当 2: 予備群該当 1: 異常認めず 2: 要観察 2: 異常 2: 異常 2: 異常 2: 異常 2: 異常 3: 非該当 4: 判定不能 3: 要指導 4: 治療中 5: 要医療今回実施する理由前年度結果に基づき今回実施する理由前年度結果に基づき今回実施する理由シェイエ分類 S 1:0 2:1 3:2 眼 4:3 5:4 赤球数 ( 万キースワグナー分類シェイエ分類 H / mm3 ) 所見 1: 異常所見あり 1:0 2:Ⅰ 3:Ⅱa 1:0 2:1 3:2 心 2: 異常所見なし 4:Ⅱb 5:Ⅲ 6:Ⅳ 4:3 5:4 電図色素量 (g/dl) 判定区分 SCOTT 分類糖 1: 軽度異常 2: 異常 1: 異常なし 1:Ⅰa 2:Ⅰb 3:Ⅱ 4:Ⅲa 5:Ⅲb 尿 3: 要観察 4: 要精密検査 6:Ⅳ 7:Ⅴa 8:Ⅴb 9:Ⅵ 病ヘマトクリット値 (%) 具体的な所見 Davis 分類性 1: 単純網膜症 2: 増殖前網膜症網 3: 増殖網膜症膜その他の所見症尿潜清クレアチニン (mg/dl) 清尿酸 (mg/dl) 1:- 2:± 3:+ 4:++ 5:+++ 総コレステロール (mg/dl) 総ビリルビン (mg/dl) ALP(U/l) 総蛋白 (g/dl) 清フェリチン (ng/ml) 清アルブミン (g/dl) 詳細は別頁参照すべて記入してください診察 : 発生した場合は記入してください被保険者証等記号 : 被保険者証に記載がある場合は記入してください空腹時糖またはヘモグロビン A1c のうち尐なくとも 1 つは実施必須とされているため尐なくともどちらか 1 つは記入してくださいのみ実施空欄としてください + 詳細健診 + 非特定健診 + 詳細健診 + 非特定健診実施した項目とそのを記入してください 5

6 基本情報機関番号受診者カナ氏名ケンコウジョウジ医師の氏名 9 0 医師会太郎健診生年月日性別 1: 男年月日 20 年月日昭和年月日 2: 女左詰め空白をあけないこと機関番号特定健診機関番号 ( 支払基金に提出する機関届に記載した 10 桁の番号 ) を記入してください医師の氏名特定健康診査を実施した医師の氏名を記入してください受診者カナ氏名生年月日性別受診者の氏名はカナ生年月日は和暦で記入してください健診年月日特定健康診査を実施した年月日 ( 西暦 ) を記入してください 6

7 質問票診察質問票服薬 ( 圧 ) 既往歴 ( 脳管 ) 既往歴 ( 貧 ) 保健指導の希望その他の既往歴 1: 服薬あり 1: はい 1: はい 1: はい 2 2: 服薬なし 1 2: いいえ 2 2: いいえ 1 2: いいえ 0 3 服薬 ( 糖 ) 既往歴 ( 心疾患 ) 喫煙歴自覚症状診 1: 服薬あり 1: はい 1: はい 2 2: 服薬なし 2 2: いいえ 1 察 2: いいえ 0 服薬 ( 脂質 ) 既往歴 ( 腎不全人工透析 ) 飲酒他覚症状 1: 服薬あり 1: はい 1: 毎日 2: 時々 2 2: 服薬なし 2 2: いいえ 3: ほとんど飲まない医師判検査分野別判定メタボリックシンドローム判定医師の判断圧尿糖中脂質肝機能 1: 正常 1: 正常 1: 正常 1: 正常 1: 正常 1: 基準該当 2: 予備群該当 1: 異常認めず 2: 要観察 2: 異常 2: 異常 2: 異常 2: 異常 2: 異常 3: 非該当 4: 判定不能 3: 要指導 4: 治療中 5: 要医療断コード一覧より選択フリガナ氏名 2. 主な既往歴について伺いますこれまで治療をしたことのある病気についてはいかいいえでお答えください脳卒中はいいいえ狭心症はいいいえ脳出 ( 脳卒中 ) はいいいえ心筋梗塞はいいいえ脳管脳梗塞 ( 脳卒中 ) はいいいえ心疾患心不全はいいいえその他の脳管疾患はいいいえ虚性心疾患はいいいえ腎不全慢性的な腎不全はいいいえその他の心疾患はいいいえ人工透析人工透析はいいいえ貧貧はいいいえ 4. 自覚症状について伺います次の症状についてはいかいいえでお答えください 01 胸の圧迫感はいいいえ 08 頭痛耳鳴りがするはいいいえ 02 動悸や心臓の激しい鼓動はいいいえ 09 いつも調子が悪いはいいいえ 03 息切れがするはいいいえ 10 おなかが張っているはいいいえ 04 不眠はいいいえ 11 下痢はいいいえ 05 肩こり腰痛はいいいえ 12 便秘はいいいえ 06 手足のしびれ感はいいいえ 13 下痢と便秘の両方はいいいえ 07 めまい立ちくらみはいいいえ 14 痔の傾向があるはいいいえ 5. 現在習慣的にたばこを吸っていますか 6. 飲酒の頻度について伺いますを記入してくださいはいいいえ毎日飲む時々飲むほとんど飲まない習慣的とはこれまで100 本以上または6ヵ月以上吸っていて最近 1ヵ月以上も吸っている場合をいいます 7. 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか医師の記入欄ケンコウジョウジ健康丈二特定健康診査質問票 3. 主な既往歴以外にこれまで治療をしたことのある病気がありましたら右の空欄にを記入してください 01 高圧 05 高尿酸症 09 胃十二指腸潰瘍 02 低圧 06 腎不全以外の腎疾患 10 うつ 03 不整脈 07 糖尿病 11 骨粗鬆症 04 高脂質症 08 肝臓病診察特定健診 ( 詳細な健診 ) を実施する場合の理由他覚症状貧心電図眼検査分野別判定糖中脂質圧尿肝機能 1: 正常 1: 1: 正常 1: 正常 1: 正常正常 2: 異常 2: 異常 2: 異常 2: 異常 2: 異常 1: 基準該当 2: 予備群該当 1: 異常認めず 2: 要観察 3: 非該当 4: 判定不能 3: 要指導 4: 治療中 5: 要医療性別健診実施機関名男女生年月日医師の署名 : 受診日平成病院昭和 22 年 1 月 12 日利用する 20 年 5 月 25 日 1. 服薬の状況について伺います現在次の薬を使っているかどうかをはいかいいえでお答えくださいまた使っているお薬の名前がわかれば記入してください薬を使っている薬の名前圧を下げる薬はいいいえインスリン注射や糖を下げる薬はいいいえコレステロールを下げる薬はいいいえメタボリックシンドローム判定特定健康診査質問票より転記 1 3 医師の判断 1 年齢利用しない 2 医師会太郎 61 歳受診者の記入欄医師の記入欄診察 ( 他覚症状 ) 医師が診察した結果を記入してください医師はその他の既往歴自覚症状を確認いただき他覚症状に関する項目をコード一覧より 3 つまで選択し記入してくださいコード一覧はこれまでの基本健康診査や一般定期健康診断で用いられている主な内容を反映させたものですローカルルールによりコード内容を変更して使用することを妨げるものではありません詳細な健診を実施する場合の理由特定健診の詳細健診として実施する場合は必ず今回実施する理由の回答を選択し記入してください心電図および眼検査は前年度結果が一定の条件に該当していることが前提です検査分野別判定検査結果をもとに正常異常の別を選択し記入してくださいメタボリックシンドローム判定コード一覧の判定基準 ( いわゆる 8 学会基準 ) に従って基準該当予備群該当非該当判定丌能のいずれかを選択し記入してください医師の判断これまでの基本健康診査における総合判定と同様に記入してください要指導の判定では特定保健指導における積極的支援や動機付け支援の対象者となる可能性を考慮して記入してください要医療の判定では特定健康診査における受診勧奨値や検査機関等の基準値を考慮のうえ記入してください 7

8 検査結果 ( 基本的な健診 ) 身体計測糖身長 (cm) 腹囲 (cm) 収縮時圧 (mmhg) 糖 1:1 回目 2:2 回目 1:- 2:± 3: : その他 ( 平均値等 ) 1 4:++ 5:+++ 尿体重 (kg) 腹囲測定法圧拡張時圧 (mmhg) 蛋白 1: 実測 2: 自己測定 1:- 2:± 3: : 自己申告 :++ 5:+++ 空腹時糖 (mg/dl) 中性脂肪 (mg/dl) GOT(AST)(U/l) 1: 空腹時 ( 食後 10h 以上 ) : 随時 ( 食後 10h 未満 ) 食後採時間で 2: 随時を選択した場合随時糖の HDLコレステロール (mg/dl) 肝 GPT(ALT)(U/l) 中結果として結果報告に記載されますまた医療保険者機脂には空腹時糖未実施として報告されます 4 5 能 5 5 質ヘモグロビンA1c(%) LDLコレステロール (mg/dl) γ-gt(γ-gtp)(u/l) 実施したが測定丌能だった場合は先頭に印を記入右詰めで記入 *** 検査報告書からの転記による入力依頼とする場合 *** 測定結果が出た場合小数点以下まで右詰めで記入してください測定丌能だった場合妊娠などが判明し測定できなかった場合はじめのマスにを記入してください実施しなかった場合受診者の都合で実施できなかった場合などは空欄としてください必須項目の場合は請求対象から外されます実施扱い実施扱い未実施扱い腹囲腹囲測定法では 1: 実測 2: 自己測定 3: 自己申告を確認のうえ測定結果を記入してください BMI が 20 未満の方について医師が必要でないと認め腹囲の検査を省略した場合は測定丌能としてはじめのマスに印を記入してください圧 1:1 回目 2:2 回目 3: その他 ( 平均値等 ) を必ず選択し記入してください空腹時糖採時間 ( 食後 ) を忘れずに記入してください 8

9 検査結果 ( 詳細な健診非特定健診 ) 詳細健診として実施した場合は理由を記入貧今回実施する理由前年度結果に基づき今回実施する理由前年度結果に基づき今回実施する理由シェイエ分類 S 1:0 2:1 3:2 眼 2 4:3 5:4 赤球数 ( 万 / mm3 ) 所見キースワグナー分類シェイエ分類 H 1: 異常所見あり 1:0 2:Ⅰ 3:Ⅱa 1:0 2:1 3:2 心 1 2: 異常所見なし 4:Ⅱb 5:Ⅲ 6:Ⅳ 4:3 5:4 電色素量 (g/dl) 図判定区分 SCOTT 分類 1: 軽度異常 2: 異常糖 1: 異常なし 1:Ⅰa 2:Ⅰb 3:Ⅱ 4:Ⅲa 5:Ⅲb 1 3: 要観察 4: 要精密検査尿 1 6:Ⅳ 7:Ⅴa 8:Ⅴb 9:Ⅵ 病ヘマトクリット値 (%) 具体的な所見 Davis 分類性 1: 単純網膜症 2: 増殖前網膜症網 3: 増殖網膜症膜その他の所見症コード一覧より選択未実施の場合は空欄今回実施する理由 ( 質問票情報参照 ) 特定健診の詳細健診として実施した場合は必ず今回実施する理由の回答を選択し記入してください心電図および眼検査は前年度結果が一定の条件に該当していることが前提です心電図実施したが測定丌能であった場合は所見欄に印を記入してください心電図の具体的な所見がある場合はコード一覧より 3 つまで選択し記入してください眼眼のその他の所見は 10 文字まで記入できます非特定健診尿潜清クレアチニン (mg/dl) 清尿酸 (mg/dl) 1:- 2:± 3:+ 2 4:++ 5: 総コレステロール (mg/dl) 総ビリルビン (mg/dl) ALP(U/l) 総蛋白 (g/dl) 清フェリチン (ng/ml) 清アルブミン (g/dl) 実施した場合は該当する欄に記入してください貧心電図眼検査を契約にもとづく特定健診以外の健診として実施した場合は詳細な健診の項目の欄に記入してくださいこのとき今回実施する理由は空欄としてください 9

10 検査結果 ( 測定丌能の場合 ) 測定丌能となる可能性のある項目以下の印が記載されている検査は何らかの理由で測定丌能となる可能性が考えられます検査の結果が測定丌能となった場合は該当する検査項目について以下の通りに記入してください中性脂肪 (mg/dl) 身体計測糖身長 (cm) 腹囲 (cm) 収縮時圧 (mmhg) 糖 1:1 回目 2:2 回目 1:- 2:± 3:+ 3: その他 ( 平均値等 ) 4:++ 5:+++ 尿体重 (kg) 腹囲測定法圧拡張時圧 (mmhg) 蛋白 1: 実測 2: 自己測定 1:- 2:± 3:+ 3: 自己申告 4:++ 5:+++ 空腹時糖 (mg/dl) 中性脂肪 (mg/dl) GOT(AST)(U/l) 1: 空腹時 ( 食後 10h 以上 ) 2: 随時 ( 食後 10h 未満 ) 食後採時間で 2: 随時を選択した場合随時糖の HDLコレステロール (mg/dl) 肝 GPT(ALT)(U/l) 中結果として結果報告に記載されますまた医療保険者機脂には空腹時糖未実施として報告されます能質ヘモグロビンA1c(%) LDLコレステロール (mg/dl) γ-gt(γ-gtp)(u/l) 医師判断検査分野別判定メタボリックシンドローム判定医師の判断圧尿糖中脂質肝機能 1: 正常 1: 正常 1: 正常 1: 正常 1: 正常 1: 基準該当 2: 予備群該当 1: 異常認めず 2: 要観察 2: 異常 2: 異常 2: 異常 2: 異常 2: 異常 3: 非該当 4: 判定不能 3: 要指導 4: 治療中 5: 要医療貧今回実施する理由前年度結果に基づき今回実施する理由前年度結果に基づき今回実施する理由シェイエ分類 S 1:0 2:1 3:2 眼 4:3 5:4 赤球数 ( 万 / mm3 ) 所見キースワグナー分類シェイエ分類 H 1: 異常所見あり 1:0 2:Ⅰ 3:Ⅱa 1:0 2:1 3:2 心 2: 異常所見なし 4:Ⅱb 5:Ⅲ 6:Ⅳ 4:3 5:4 電色素量 (g/dl) 図判定区分 SCOTT 分類 1: 軽度異常 2: 異常糖 1: 異常なし 1:Ⅰa 2:Ⅰb 3:Ⅱ 4:Ⅲa 5:Ⅲb 3: 要観察 4: 要精密検査尿 6:Ⅳ 7:Ⅴa 8:Ⅴb 9:Ⅵ 病ヘマトクリット値 (%) 具体的な所見 Davis 分類性 1: 単純網膜症 2: 増殖前網膜症網 3: 増殖網膜症膜その他の所見症非特定健診尿潜清クレアチニン (mg/dl) 清尿酸 (mg/dl) 1:- 2:± 3:+ 4:++ 5:+++ 総コレステロール (mg/dl) 総ビリルビン (mg/dl) ALP(U/l) 総蛋白 (g/dl) 清フェリチン (ng/ml) 清アルブミン (g/dl) 糖尿病性網膜症として SCOTT 分類 Davis 分類以外の分類法で測定丌能であった場合にその他の所見に印を記入してください 10

11 受診券情報受診券受診者受診券番号受診券有効期限保険者番号被保険者証等記号いろは郵便番号住所は市区町村よりご記入ください住所番号年月日 1 区町左詰めで記入空白をあけないこと 0 0 案受診券整理番号受診者の氏名特定健康診査受診券性別生年月日注意事項有効期限 1. この券の交付を受けたときはすぐに下記の住所欄にご自宅の住所を自署してください健診内容特定健康診査 ( 特定健康診査受診結果等の送付に用います ) 2. 特定健康診査を受診するときにはこの券と被保険者証を窓口に提出してその他 ( ) くださいどちらか一方だけでは受診できません窓口での自己負担 3. 特定健康診査はこの券に記載してある有効期限内に受診してください特定健診 ( 基本部分 ) 4. 特定健康診査受診結果は受診者本人に対して通知するとともに保険者 30% 負担額又において保存し必要に応じ保健指導等に活用しますのでご了承の上は負担率受診願います特定健診 ( 詳細部分 ) 1000 円 5. 健診結果のデータファイルは決済代行機関で点検されることがある他国への実施結果報告として匿名化され部分的に提出されますのでご了承その他 ( 追加項目 ) 負担額又の上受診願いますは負担率 6. 被保険者の資格が無くなったときは 5 日以内にこの券を保険者に返してくださいその他 ( 人間ドック ) 負担額又 7. 丌正にこの券を使用した者は刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けは負担率ることもあります負担額又 8. この券の記載事項に変更があった場合にはすぐに保険者に差し出して訂は負担率正を受けてください保険者所在地保険者電話番号保険者番号名称契約とりまとめ機関名支払代行機関番号支払代行機関名住所ケンコウジョウジ男昭和 22 年 1 月 12 日 XXXXXXXXX XXXXXXXX 国保連合会 2008 年 4 月 1 日交付 2008 年 12 月 31 日県市 xx-x XX-XXXX-XXXX 区町受診券番号受診券に記載されている受診券整理番号を転記してください受診券有効期限受診券より西暦で転記してください保険者番号受診券より転記してください被保険者証等記号番号受診者の持参した被保険者証より転記してください郵便番号住所受診者の住所を受診券より転記してください被保険者証の記載と相違がないか必ず窓口にて確認してください支払代行機関名窓口での自己負担の記入要領は次頁を参照してください 11

決済情報例 : + 詳細健診 (A4 版の場合 ) 特定健診特決定済健情診報決済情報 3 0 2 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円 3 3 0 詳細健診 1: 1: 負担なし 2: 2: 定額負担 2 3: 3: 定率負担 4: 4: 保険者負担上限 1 0 0 円又は 0 円又は % % 1 0 0円 0 円詳細健診委託料単価 2 3: 1: 定率負担個別健診 4:

その他 3 4 0 0 円例 : + 非特定健診 ( 詳細健診は未実施 )(A3 版の場合 ) 3 2 4 4 0 0 0 0 特定健診決済情報詳細健診 3 3 0 2 4 0 0 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円 2 1 0 0 0 1 0 0 0 非特定健診項目 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円

12 決済情報例 : + 詳細健診 (A4 版の場合 ) 特定健診特決定済健情診報決済情報 : 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円詳細健診 1: 1: 負担なし 2: 2: 定額負担 2 3: 3: 定率負担 4: 4: 保険者負担上限円又は 0 円又は % % 1 0 0円 0 円詳細健診委託料単価 2 3: 1: 定率負担個別健診 4: 保険者負担上限代行機関 1 1: 0国保連合会 0 0 額合計円又は % 円区分 1 2: 集団健診 ( 提出先 ) 1 2: 支払基金 3: その他円非特定健診項目 1 3: 定率負担 4: 保険者負担上限 0 円又は % 0 円委託料単価 1: 個別健診代行機関 1: 国保連合会額合計区分 1 2: 集団健診 ( 提出先 ) 1 2: 支払基金 3: その他円例 : + 非特定健診 ( 詳細健診は未実施 )(A3 版の場合 ) 特定健診決済情報詳細健診 : 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円非特定健診項目 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円委託料単価 1: 個別健診代行機関 1: 国保連合会額合計区分 1 2: 集団健診 ( 提出先 ) 1 2: 支払基金 3: その他円受診券に記載されている窓口での自己負担区分負担額または負担率を転記してください合計左側の区分負担額率契約書にもとづく特定健診契約単価 ( 黄色部分 ) より計算し記入してください記入例右詰めで記入委託料単価区分特定健康診査を実施した形態を個別集団から選択してください ( 契約に含まれる形態であること ) 代行機関 ( 提出先 ) 受診券の支払代行機関名が連合会の場合は 1: 国保連合会支払基金の場合は 2: 支払基金支払代行機関名が記載されておらず保険者に直接送付する場合等は 3: その他を選択し記入してください 12

13 [A4 版 ] 検査結果との対応のみ実施特定健診決済情報 : 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円詳細健診 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円委託料単価 1: 個別健診代行機関 1: 国保連合会額合計区分 1 2: 集団健診 ( 提出先 ) 1 2: 支払基金 3: その他円のは必ず記入してください詳細健診の健診結果とは空欄としてください貧を詳細健診として実施した場合 + 詳細健診を実施健診結果貧心電図眼糖尿病性網膜症今回実施する理由赤球数 ( 万 / mm3 ) 色素量 (g/dl) ヘマトクリット値 (%) 前年度結果に基づき今回実施する理由所見 1: 異常所見あり 2: 異常所見なし判定区分 1: 軽度異常 2: 異常 3: 要観察 4: 要精密検査具体的な所見必ず記入してくださいいずれか 1 つ以上心電図を詳細健診として実施した場合眼を詳細健診として実施した場合前年度結果に基づき今回実施する理由シェイエ分類 S 1:0 2:1 3:2 4:3 5:4 キースワグナー分類シェイエ分類 H 1:0 2:Ⅰ 3:Ⅱa 1:0 2:1 3:2 4:Ⅱb 5:Ⅲ 6:Ⅳ 4:3 5:4 SCOTT 分類 1: 異常なし 1:Ⅰa 2:Ⅰb 3:Ⅱ 4:Ⅲa 5:Ⅲb 6:Ⅳ 7:Ⅴa 8:Ⅴb 9:Ⅵ その他の所見 Davis 分類 1: 単純網膜症 2: 増殖前網膜症 3: 増殖網膜症必ず記入してください所見 1: 異常所見ありのときは記入してください今回実施する理由は必ず記入してくださいいずれか 1 つ以上実施した項目のを合計し記入してください特定健診決済情報 : 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円詳細健診 2 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円委託料単価 1: 個別健診代行機関 1: 国保連合会額合計区分 1 2: 集団健診 ( 提出先 ) 1 2: 支払基金 3: その他円の詳細健診の健診結果とを必ず記入してください区分が 1: 負担なしのときは内容金額の省略が可能です 13

14 [A3 版 ] 検査結果との対応 (1) のみ実施特定健診決済情報詳細健診のを必ず記入してください詳細健診非特定健診の健診結果とは空欄としてください : 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円非特定健診項目 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円委託料単価 1: 個別健診代行機関 1: 国保連合会額合計区分 1 2: 集団健診 ( 提出先 ) 1 2: 支払基金 3: その他円貧を詳細健診として実施した場合 + 詳細健診を実施健診結果貧心電図眼糖尿病性網膜症今回実施する理由赤球数 ( 万 / mm3 ) 色素量 (g/dl) ヘマトクリット値 (%) 前年度結果に基づき今回実施する理由所見 1: 異常所見あり 2: 異常所見なし判定区分 1: 軽度異常 2: 異常 3: 要観察 4: 要精密検査具体的な所見必ず記入してくださいいずれか 1 つ以上心電図を詳細健診として実施した場合眼を詳細健診として実施した場合前年度結果に基づき今回実施する理由シェイエ分類 S 1:0 2:1 3:2 4:3 5:4 キースワグナー分類シェイエ分類 H 1:0 2:Ⅰ 3:Ⅱa 1:0 2:1 3:2 4:Ⅱb 5:Ⅲ 6:Ⅳ 4:3 5:4 SCOTT 分類 1: 異常なし 1:Ⅰa 2:Ⅰb 3:Ⅱ 4:Ⅲa 5:Ⅲb 6:Ⅳ 7:Ⅴa 8:Ⅴb 9:Ⅵ その他の所見 Davis 分類 1: 単純網膜症 2: 増殖前網膜症 3: 増殖網膜症必ず記入してください所見 1: 異常所見ありのときは記入してください今回実施する理由は必ず記入してくださいいずれか 1 つ以上実施した項目のを合計し記入してください特定健診決済情報 : 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円詳細健診 2 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円非特定健診項目 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円委託料単価 1: 個別健診代行機関 1: 国保連合会額合計区分 1 2: 集団健診 ( 提出先 ) 1 2: 支払基金 3: その他円詳細健診を実施した場合は詳細健診の健診結果とを記入してください区分が 1: 負担なしのときは内容金額の省略が可能です 14

15 [A3 版 ] 検査結果との対応 (2) 貧を非特定健診として実施した場合今回実施する理由赤球数 ( 万 / mm3 ) 実施理由 : 必ず空欄としてください + 非特定健診を実施健診結果貧心電図眼糖尿病性網膜症非特定健診色素量 (g/dl) 実施した項目に記入心電図を非特定健診として実施した場合実施理由 : 必ず空欄としてください眼を非特定健診として実施した場合所見 1: 異常所見ありのときは記入してください尿潜清クレアチニン (mg/dl) 清尿酸 (mg/dl) 1:- 2:± 3:+ 2 4:++ 5: 総コレステロール (mg/dl) 総ビリルビン (mg/dl) ALP(U/l) 2 3 ヘマトクリット値 (%) 前年度結果に基づき今回実施する理由所見 1: 異常所見あり 2: 異常所見なし判定区分 1: 軽度異常 2: 異常 3: 要観察 4: 要精密検査具体的な所見前年度結果に基づき今回実施する理由シェイエ分類 S 1:0 2:1 3:2 4:3 5:4 キースワグナー分類シェイエ分類 H 1:0 2:Ⅰ 3:Ⅱa 1:0 2:1 3:2 4:Ⅱb 5:Ⅲ 6:Ⅳ 4:3 5:4 SCOTT 分類 1: 異常なし 1:Ⅰa 2:Ⅰb 3:Ⅱ 4:Ⅲa 5:Ⅲb 6:Ⅳ 7:Ⅴa 8:Ⅴb 9:Ⅵ その他の所見 5 総蛋白 (g/dl) 清フェリチン (ng/ml) 清アルブミン (g/dl) 7 5 Davis 分類 1: 単純網膜症 2: 増殖前網膜症 3: 増殖網膜症非特定健診項目を実施した場合所見 : 実施した場合は必ず記入してください実施理由 : 必ず空欄としてください実施した項目に記入してください 5 0 実施した項目に記入実施した項目のを合計し記入してください特定健診決済情報 : 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円詳細健診 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円非特定健診項目 2 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円委託料単価 1: 個別健診代行機関 1: 国保連合会額合計区分 1 2: 集団健診 ( 提出先 ) 1 2: 支払基金 3: その他円非特定健診を実施した場合は非特定健診の健診結果とを記入してください詳細健診のは空欄としてください区分が 1: 負担なしのときは内容金額の省略が可能です 15

16 [A3 版 ] 検査結果との対応 (3) + 詳細健診 + 非特定健診を実施健診結果貧心電図眼貧心電図眼糖尿病性網膜症非特定健診詳細健診として実施した場合今回実施する理由赤球数 ( 万 / mm3 ) 色素量 (g/dl) 尿潜清クレアチニン (mg/dl) 清尿酸 (mg/dl) 1:- 2:± 3:+ 2 4:++ 5: 総コレステロール (mg/dl) 総ビリルビン (mg/dl) ALP(U/l) 2 3 ヘマトクリット値 (%) 前年度結果に基づき今回実施する理由所見 1: 異常所見あり 2: 異常所見なし判定区分 1: 軽度異常 2: 異常 3: 要観察 4: 要精密検査具体的な所見前年度結果に基づき今回実施する理由シェイエ分類 S 1:0 2:1 3:2 4:3 5:4 キースワグナー分類シェイエ分類 H 1:0 2:Ⅰ 3:Ⅱa 1:0 2:1 3:2 4:Ⅱb 5:Ⅲ 6:Ⅳ 4:3 5:4 SCOTT 分類 1: 異常なし 1:Ⅰa 2:Ⅰb 3:Ⅱ 4:Ⅲa 5:Ⅲb 6:Ⅳ 7:Ⅴa 8:Ⅴb 9:Ⅵ その他の所見非特定健診項目を実施した場合 5 総蛋白 (g/dl) 清フェリチン (ng/ml) 清アルブミン (g/dl) 7 5 Davis 分類 1: 単純網膜症 2: 増殖前網膜症 3: 増殖網膜症貧心電図今回実施する理由赤球数 ( 万 / mm3 ) 色素量 (g/dl) 5 0 眼糖尿病性網膜症非特定健診として実施した場合ヘマトクリット値 (%) 前年度結果に基づき今回実施する理由所見 1: 異常所見あり 2: 異常所見なし判定区分 1: 軽度異常 2: 異常 3: 要観察 4: 要精密検査具体的な所見前年度結果に基づき今回実施する理由シェイエ分類 S 1:0 2:1 3:2 4:3 5:4 キースワグナー分類シェイエ分類 H 1:0 2:Ⅰ 3:Ⅱa 1:0 2:1 3:2 4:Ⅱb 5:Ⅲ 6:Ⅳ 4:3 5:4 SCOTT 分類 1: 異常なし 1:Ⅰa 2:Ⅰb 3:Ⅱ 4:Ⅲa 5:Ⅲb 6:Ⅳ 7:Ⅴa 8:Ⅴb 9:Ⅵ その他の所見 Davis 分類 1: 単純網膜症 2: 増殖前網膜症 3: 増殖網膜症実施した項目に記入実施した詳細健診項目のを合計し記入してください実施した非特定健診項目のを合計し記入してください特定健診決済情報 : 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円詳細健診 2 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円非特定健診項目 2 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円委託料単価 1: 個別健診代行機関 1: 国保連合会額合計区分 1 2: 集団健診 ( 提出先 ) 1 2: 支払基金 3: その他円詳細健診を実施した場合は詳細健診の健診結果とを記入してください非特定健診を実施した場合は非特定健診の健診結果とを記入してください区分が 1: 負担なしのときは内容金額の省略が可能です 16

17 [A3 版 ] 検査結果との対応 (4) 記入例 + 詳細健診 ( 心電図 )+ 非特定健診 ( 貧 + 非特定健診 ) を実施した場合非特定健診として実施実施理由 : 空欄結果値 : 該当項目に記入詳細健診として実施実施理由 : 記入結果値 : 該当項目に記入未実施空欄健診結果貧今回実施する理由前年度結果に基づき今回実施する理由前年度結果に基づき今回実施する理由シェイエ分類 S 1:0 2:1 3:2 1 眼 4:3 5:4 赤球数 ( 万 / mm3 ) 所見キースワグナー分類シェイエ分類 H 1: 異常所見あり 1:0 2:Ⅰ 3:Ⅱa 1:0 2:1 3: 心 1 2: 異常所見なし 4:Ⅱb 5:Ⅲ 6:Ⅳ 4:3 5:4 電色素量 (g/dl) 図判定区分 SCOTT 分類 1: 軽度異常 2: 異常糖 1: 異常なし 1:Ⅰa 2:Ⅰb 3:Ⅱ 4:Ⅲa 5:Ⅲb : 要観察 4: 要精密検査尿 6:Ⅳ 7:Ⅴa 8:Ⅴb 9:Ⅵ 病ヘマトクリット値 (%) 具体的な所見 Davis 分類性 1: 単純網膜症 2: 増殖前網膜症 5 0 網 : 増殖網膜症膜その他の所見症非特定健診尿潜清クレアチニン (mg/dl) 清尿酸 (mg/dl) 1:- 2:± 3:+ 2 4:++ 5: 総コレステロール (mg/dl) 総ビリルビン (mg/dl) ALP(U/l) 総蛋白 (g/dl) 清フェリチン (ng/ml) 清アルブミン (g/dl) 5 0 実施実施項目に記入受診券または契約情報より転記計算決済情報 : を記入詳細健診 : 心電図のを記入 ( 負担なしの場合は 0 円 ) 非特定健診 : 貧 + 非特定健診のを記入合計 : の合計額を記入特定健診決済情報詳細健診 : 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円 3: 定率負担 4: 保険者負担上限 0 円又は % 0 円非特定健診項目 3: 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円委託料単価 1: 個別健診代行機関 1: 国保連合会額合計区分 1 2: 集団健診 ( 提出先 ) 1 2: 支払基金 3: その他円 17

事象 :2 健診項目の中で特定健診必須項目に未受診の項目が存在する返戻事由健診結果データ異常備考検査項目エラー返戻コード 03 特定健診で必須となっている健診項目に実施されていない項目が存在します別表: 特定健診項目存在チェックシートを参考に健診結果を入力してください事象 :3 生活機能評価

事象 :2 健診項目の中で特定健診必須項目に未受診の項目が存在する返戻事由健診結果データ異常備考検査項目エラー返戻コード 03 特定健診で必須となっている健診項目に実施されていない項目が存在します別表: 特定健診項目存在チェックシートを参考に健診結果を入力してください事象 :3 生活機能評価国保連合会提出情報作成における留意事項事象 :1 請求データに不正な JLAC10 コードが設定されている返戻事由健診結果データ異常備考検査項目エラー返戻コード 03 健診結果情報の検査項目コード (JLAC10) に本システムで許可されているコード以外が設定されています本システムで使用されている検査項目コードは健診データの電子的管理の整備に関するホームページ (http://tokuteikenshin.jp/)