正しい記入の仕方ボールペンで枠内にはっきりと記入してください番号実施機関番号番号金額窓口負担額実施機関番号 4 9 円左詰めで記入してください右詰めで記入してください日付健診年月日有効期限日付生年月日健診年月日 4 年月日生年月日昭和年 4 月日西暦で記入し

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かねろううばら
5 years ago
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1 特定健康診査入力原票の記入要領本記入要領は入力原票の記入に関する共通事項と各部の説明により構成されていますはじめに正しい記入の仕方をお読みのうえ ( 入力原票 ) や ( 質問票 ) で具体的な記入イメージを確認し各項目の詳細については 4 入力原票の記入要領を参照しながらご記入ください特定健診データ入出力代行サービス入力原票記入について留意事項 ( 別紙 ) もご覧ください入力原票 ( および質問票 ) の取り扱い入力原票 ( および質問票 ) は実施機関にて必要部数をコピーしてお使いください原本 ( 白紙 ) が必要となった場合は旭川市医師会事務局へお問い合わせください < 記入要領の構成 > 正しい記入の仕方各項目の正しい記入方法とを記載しております ( 入力原票 ) 入力原票のを示しております ( 質問票 ) 入力原票の転記元となる質問票のを示しております 4 入力原票の記入要領各項目の記入要領を下記グループ毎に説明しております受診者情報基本情報質問票に関する情報検査結果に関する情報 4 詳細な検査に関する情報医師の判断に関する情報代行サービスによる自動入力項目

2 正しい記入の仕方ボールペンで枠内にはっきりと記入してください番号実施機関番号番号金額窓口負担額実施機関番号 4 9 円左詰めで記入してください右詰めで記入してください日付健診年月日有効期限日付生年月日健診年月日 4 年月日生年月日昭和年 4 月日西暦で記入し桁の箇所は前ゼロで埋めてください和暦で記入し桁の箇所はゼロで埋めてくださいカナカナ氏名日本語医師名カナ氏名アサヒカワゲンキ医師名旭川一郎カタカナでスペースを空けずに記入してください濁点半濁点はカナと一緒にマス中に記入してください漢字ひらがなカタカナでスペースを空けずに記入してくださいコード質問票測定結果等コードその他の既往歴自覚症状家族歴他覚症状既往歴脳血管尿糖 - ± 自覚症状 4 選択肢より選択し数字で記入してください数字桁のコードで記入してください測定検査結果が出た場合測定検査結果が測定不能の場合体重 (kg) 中性脂肪実施扱い実施扱い小数点以下まで右詰で記入してください妊娠などが判明し測定できなかった場合はじめのマスにを記入してください測定実施しなかった場合中性脂肪未実施扱い受診者の都合で実施できなかった場合などは空欄としてくださいただし必須項目の場合は請求対象から除外されます訂正方法喫煙歴 : : 二重線で訂正し正しい選択肢をで囲んでください身長 (cm) 二重線で訂正し訂正する項目の近くに記入してください

3 ( 入力原票 )- ( 旭川市国保 ) 実施機関名旭川市国保特定健康診査入力原票旭川特定健診クリニック受診日 ( 西暦 ) 4 年月日実施機関番号番号 4 9 保険者番号 4 カナ氏名電話番号アサヒカワ有効期限 ( 西暦 ) 9 ゲン - 被保険者証等記号旭番号キ生年月日昭和 4 4 年月日年月日窓口負担 : 男性別その他健診 : 女 - 4 基本健診請求区分 : 負担なし : 定額負担 : 負担なし : 定額負担 : 基本的な健診 : 基本的な健診 + 詳細な健診 :~9 歳健診円円脳血管 : : 身身長 (cm) 既体心疾患 : : 体重 (kg) 往計腎不全歴人工透析 : : 測腹囲 (cm) : : 血収縮時血圧 (mmhg) その他の既往歴 4 圧拡張時血圧 (mmhg) 自覚症状 4 9 血中性脂肪中血圧 : 服薬あり : 服薬なし HDLコレステロール脂服血糖 : 服薬あり : 服薬なし質 LDLコレステロール薬脂質 : 服薬あり : 服薬なし肝 GOT(AST) (U/I) 喫煙歴 : : 機 GPT(ALT) (U/I) 家族歴能 4 γ-gt(γ-gtp) (U/I) 食後経過時間詳細な検査血糖空腹時 / 随時血糖今回実施する理由 : 質問票 : 診察等ヘモグロビンAc (%) 心電図眼底検査赤血球数 ( 万 / mm ) 4 9 : 質問票 : 診察等腎機能血清クレアチニン所見 : 異常所見あり : 異常所見なし代謝系血清尿酸判定区分医師の判断前年度結果に基づき今回実施する理由 : 軽度異常 : 異常 : 要観察 4: 要精密検査具体的な所見 : 質問票 : 診察等シェイエ分類 S : : : 4: :4 シェイエ分類 H : : : 4: :4 他覚症状医師の判断医師名 : 異常認めず : 要観察 : 要指導 4: 治療中 : 要医療旭川一郎 : 回目 : 回目 : その他 ( 平均値等 ) 血色素量 (g/dl) 尿蛋白 :- :± :+ 4:++ :+++ ヘマトクリット値 (%) 4 潜血 :- :± :+ 4:++ :+++ 前年度結果に基づき今回実施する理由質問票検査結果 : 空腹時 ( 食後 h 以上 ) : 随時 ( 食後 h 未満 ) 糖 :- :± :+ 4:++ :+++ 9

4 ( 入力原票 )- ( 鷹栖町国保 ) 鷹栖町国保用特定健康診査入力原票実施機関名旭川特定健診クリニック受診日 ( 西暦 ) 4 年月日実施機関番号番号 4 9 保険者番号 9 タカスゲンキカナ氏名性別本生年月日昭和 4 年 4 月日窓負担額口有効期限 ( 西暦 ) 年月日負詳負担区分郵便番号 - 9 担細鷹栖町南条丁目 - 負担額住所 * 町村から記入してください特定コーポ 4 : 負担なし 4: 保険者負担上限 : 男基負担区分 : 女円負担合計額 4 請求区分円円円円 : 基本的な健診 : 基本的な健診 + 詳細な健診 : 負担なし 4: 保険者負担上限 9 9 ( 心電図のみ実施のケース ) 被保険者証等記号鷹番号 4 既往歴服薬心電図眼底検査脳血管前年度結果に基づき今回実施する理由キースワグナー分類シェイエ分類 S シェイエ分類 H SCOTT 分類その他の所見質問票心疾患腎不全人工透析貧血その他の既往歴自覚症状血血脂今回実施する理由 : : 4 : : 4 : 質問票 : 診察等 : 異常所見あり : 異常所見なし : 軽度異常 : 異常 : 要観察 4: 要精密検査 : 質問票 : 診察等 : :Ⅰ :Ⅱa 4:Ⅱb :Ⅲ :Ⅳ : : : 4: :4 : : : 4: :4 :Ⅰa :Ⅰb :Ⅱ 4:Ⅲa :Ⅲb :Ⅳ :Ⅴa :Ⅴb 9:Ⅵ 9 : 服薬あり : 服薬なし : 服薬あり : 服薬なし : 服薬あり : 服薬なし : : 詳細な検査赤血球数 ( 万 / mm ) 血色素量ヘマトクリット値前年度結果に基づき今回実施する理由所見判定区分圧糖質喫煙歴家族歴具体的な所見 (g/dl) : : : : (%) 4 : 質問票 : 診察等身体計測血圧血中脂質肝機能血糖尿腎機能代謝系身長体重腹囲腹囲測定法収縮時血圧拡張時血圧中性脂肪糖潜血他覚症状医師の判断医師名 HDL コレステロール LDL コレステロール GOT(AST) GPT(ALT) γ-gt(γ-gtp) 食後経過時間空腹時 / 随時血糖ヘモグロビン Ac 蛋白血清クレアチニン血清尿酸検査結果医師の判断旭川一郎 (cm) (kg) (cm) (mmhg) (mmhg) 9 (U/I) (U/I) (U/I) (%) : 空腹時 ( 食後 h 以上 ) : 随時 ( 食後 h 未満 ) : 回目 : 回目 : その他 ( 平均値等 ) :- :± :+ 4:++ :+++ : 異常認めず : 要観察 : 要指導 4: 治療中 : 要医療 : 実測 : 自己測定 : 自己申告 :- :± :+ 4:++ :+++ :- :± :+ 4:++ :+++

5 ( 入力原票 )- ( 比布町国保 ) 比布町国保用特定健康診査入力原票実施機関名旭川特定健診クリニック受診日 ( 西暦 ) 4 年月日実施機関番号番号 4 9 保険者番号カナ氏名プ生年月日昭和 4 有効期限 ( 西暦 ) ピツ郵便番号住所 * 町村から記入してください比布町定コ - ゲンキ : 負担なし : 定額負担基本健診負担区分 : 男性別窓口負担負担額 : 女円 : 基本的な健診年 4 月日請求区分 : 基本的な健診 + 詳細な健診年月日 - 中ポ 9 町 - - 特被保険者証等記号比番号 4 既往歴脳血管心疾患腎不全人工透析貧その他の既往歴自覚症状服薬血血脂血圧糖質喫煙歴家族歴心電図眼底検査今回実施する理由前年度結果に基づき今回実施する理由具体的な所見 : : : : 赤血球数 ( 万 / mm ) 血色素量ヘマトクリット値所見判定区分質問票 : : : 服薬あり : 服薬なし : : 4 詳細な検査前年度結果に基づき今回実施する理由キースワグナー分類 (g/dl) (%) 4 : 質問票 : 診察等シェイエ分類 S : : : 軽度異常 : 異常 : 要観察 4: 要精密検査 : :Ⅰ :Ⅱa 4:Ⅱb :Ⅲ :Ⅳ :Ⅰa :Ⅰb :Ⅱ 4:Ⅲa :Ⅲb :Ⅳ :Ⅴa :Ⅴb 9:Ⅵ 9 : 服薬あり : 服薬なし : 服薬あり : 服薬なし血中脂質体重腹囲 (cm) 腹囲測定法拡張時血圧中性脂肪 HDL コレステロール LDL コレステロール検査結果 (cm) (kg) 肝 GOT(AST) (U/I) 機 GPT(ALT) (U/I) 能 γ-gt(γ-gtp) (U/I) : 質問票 : 診察等 9 : 異常所見あり : 異常所見なし : 質問票 : 診察等シェイエ分類 H : : : 4: :4 SCOTT 分類その他の所見 : : : 4: :4 身体計測血圧血糖尿腎機能代謝系身長収縮時血圧食後経過時間空腹時 / 随時血糖ヘモグロビン Ac 糖蛋白潜血血清クレアチニン血清尿酸他覚症状医師の判断医師名 (mmhg) (mmhg) (%) : 実測 : 自己測定 : 自己申告 9 : 空腹時 ( 食後 h 以上 ) : 随時 ( 食後 h 未満 ) : 回目 : 回目 : その他 ( 平均値等 ) :- :± :+ 4:++ :+++ : 異常認めず : 要観察 : 要指導 4: 治療中 : 要医療旭川一郎医師の判断 :- :± :+ 4:++ :+++ :- :± :+ 4:++ :+++

6 ( 入力原票 )-4 ( 上川町国保 ) 実施機関名上川町国保特定健康診査入力原票旭川特定健診クリニック受診日 ( 西暦 ) 4 年月日実施機関番号番号 4 9 保険者番号 4 カナ氏名カミカワゲンキ窓口負担区分 : 負担なし : 定額負担 : 男 : 女円性別負担負担額生年月日昭和 4 年 4 月日有効期限 ( 西暦 ) 年月日注上川町国保の窓口負担は円固定です郵便番号 - 9 上川町南条丁目 - 注心電図眼底検査は全員実施です住所 * 町村から記入してください注コリンエステラーゼの検査があります記号上川被保険者証等番号 4 既往歴問診票検査結果脳血管 : : 身長 (cm) 身心疾患 : : 体体重 (kg) 腎不全計人工透析 : : 腹囲 (cm) 測 : : 腹囲測定法 : 実測 : 自己測定 : 自己申告その他の既往歴 4 血収縮時血圧 (mmhg) 自覚症状 4 9 圧拡張時血圧 (mmhg) 9 服薬血圧 : 服薬あり : 服薬なし血中性脂肪血糖 : 服薬あり : 服薬なし中脂 HDLコレステロール脂質 : 服薬あり : 服薬なし質 LDLコレステロール喫煙歴 : : 心電図眼底検査追加検査 : 軽度異常 : 異常 : 要観察 4: 要精密検査 : :Ⅰ :Ⅱa 4:Ⅱb :Ⅲ :Ⅳ :Ⅰa :Ⅰb :Ⅱ 4:Ⅲa :Ⅲb :Ⅳ :Ⅴa :Ⅴb 9:Ⅵ 肝機能血糖 AST(GOT) (U/I) ALT(GPT) (U/I) γ-gt(γ-gtp) (U/I) コリンエステラーゼ (U/I) 食後経過時間 : 空腹時 ( 食後 h 以上 ) : 随時 ( 食後 h 未満 ) 空腹時血糖ヘモグロビン Ac (%) : 回目 : 回目 : その他 ( 平均値等 ) 糖 :- :± :+ 4:++ :+++ 赤血球数 ( 万 / mm) 4 9 尿蛋白 :- :± :+ 4:++ :+++ 血色素量 (g/dl) 潜血 :- :± :+ 4:++ :+++ ヘマトクリット値 (%) 4 腎機能血清クレアチニン所見 : 異常所見あり : 異常所見なし代謝系血清尿酸判定区分具体的な所見医師の判断キースワグナー分類他覚症状シェイエ分類 S : : : 4: :4 シェイエ分類 H : : : 4: :4 SCOTT 分類その他の所見医師の判断 : 異常認めず : 要観察 : 要指導 4: 治療中 : 要医療医師名旭川一朗

7 ( 入力原票 )- ( 大雪地区広域連合 ) 実施機関名大雪地区用特定健康診査入力原票旭川特定健診クリニック受診日 ( 西暦 ) 4 年番号 4 カナ氏名住身体活動 : : 歩く速度 : : 夕食後の間食 : : 生活習慣の改善眼底検査所 * 町村から記入してくださいキースワグナー分類シェイエ分類 S シェイエ分類 H SCOTT 分類その他の所見タイセツゲンキ生年月日昭和 4 年 4 月有効期限 ( 西暦 ) 年月郵便番号 - 4 東川町東町丁記号東川被保険者証等番号 4 : : : : : 合未満 :~ 合未満 :~ 合未満 4: 合以上保健指導の利用 : : : 負担なし : 定率負担別 : 男基負担区分 : 女本 % 日負担額円 - 日負担区分 : 負担なし : 定率負担食べる速度 : 速い : ふつう : 遅い腎機能血清クレアチニン % 円 - % 円 - 円 -(++) : 基本的な健診 + 追加健診 4: 基本的な健診 + 追加健診 + 詳細健診質問票検査結果自覚症状 4 9 血中性脂肪中血圧 : 服薬あり : 服薬なし HDLコレステロール脂服血糖 : 服薬あり : 服薬なし質 LDLコレステロール薬脂質 : 服薬あり : 服薬なし肝 GOT(AST) (U/I) 喫煙歴 : : 機 GPT(ALT) (U/I) 4 能 γ-gt(γ-gtp) (U/I) 家族歴食後経過時間 : 改善するつもりはない : 概ねか月以内に改善するつもり血小板数 ( 万 / mm) : 概ねか月以内に改善するつもり 4: 既に改善に取り組んでいる (か月未満) 心所見 : 既に改善に取り組んでいる (か月以上) : 軽度異常 : 異常詳細検査目前年度結果に基づき今回実施する理由 : 質問票 : 診察等他覚症状性 : 要観察 4: 要精密検査 : :Ⅰ :Ⅱa 4:Ⅱb :Ⅲ :Ⅳ 医師の判断 : 異常認めず : 要観察 : : : 4: :4 : 要指導 4: 治療中 : 要医療 : : : 4: :4 :Ⅰa :Ⅰb :Ⅱ 4:Ⅲa :Ⅲb :Ⅳ :Ⅴa :Ⅴb 9:Ⅵ - 請求区分血糖尿電図負担額負担合計額 9 血色素量 (g/dl) ヘマトクリット値 (%) 4 医師名赤血球数 ( 万 / mm ) 白血球数追加検査全員実施判定区分具体的な所見東川 : 負担なし : 定率負担 ( mm ) 医師の判断一 9 9 朗 4 9 詳細に該当する検査は眼底検査のみです心電図は全員実施です脳血管 : : 身身長 (cm) 既体心疾患 : : 体重 (kg) 往計腎不全人工透析 : : 測歴腹囲 (cm) : : 血収縮時血圧 (mmhg) その他の既往歴 4 圧拡張時血圧 (mmhg) 9 歳からの体重増加 : : 運動 : : 年間の体重増加就寝前の夕食朝食を抜く : : 飲酒頻度飲酒量睡眠 : : 月 : 毎日 : 時々 : ほとんど飲まない ( 飲めない ) 日実施機関番号保険者番号 4 窓口負担詳細追加負担額負担区分 : 空腹時 ( 食後 h 以上 ) : 随時 ( 食後 h 未満 ) 空腹時 / 随時血糖ヘモグロビン Ac (%) 代謝系血清尿酸 : 異常所見あり : 異常所見なし : 回目 : 回目 : その他 ( 平均値等 ) 糖 :- :± :+ 4:++ :+++ 蛋白 :- :± :+ 4:++ :+++ 潜血 :- :± :+ 4:++ :+++

8 ( 入力原票 )- ( 当麻町国保 ) 実施機関名当麻町国保特定健康診査入力原票旭川特定健診クリニック受診日 ( 西暦 ) 4 年月日実施機関番号番号 4 9 保険者番号カナ氏名トウマゲンキ負担区分 : 負担なし : 定額負担性別生年月日昭和 4 年 4 月日有効期限 ( 西暦 ) 年月日郵便番号 - 9 住所 * 町村から記入してください当麻町条号東丁目窓口 : 男 : 女円 : 基本的な健診請求区分 : 基本的な健診 + 詳細な健診番負担負担額注当麻町国保の窓口負担は円固定です記号当麻被保険者証等番号 4 既往歴質問票検査結果脳血管 : : 身身長 (cm) 心疾患 : : 体計体重 (kg) 腎不全人工透析 : : 測腹囲 (cm) : : 血収縮時血圧 (mmhg) その他の既往歴 4 圧拡張時血圧 (mmhg) 9 自覚症状 4 9 血中性脂肪中血圧 : 服薬あり : 服薬なし HDLコレステロール脂服血糖 : 服薬あり : 服薬なし質 LDLコレステロール薬脂質 : 服薬あり : 服薬なし肝 GOT(AST) (U/I) 喫煙歴 : : 機 GPT(ALT) (U/I) 4 能 γ-gt(γ-gtp) (U/I) 家族歴食後経過時間血歳からの体重増加 : : 空腹時 / 随時血糖糖運動 : : ヘモグロビンAc (NGSP) (%) 身体活動 : : 糖年間の体重増加 : 合未満 :~ 合未満 :~ 合未満 4: 合以上 : 改善するつもりはない : 概ねか月以内に改善するつもり : 概ねか月以内に改善するつもり 4: 既に改善に取り組んでいる (か月未満) : 既に改善に取り組んでいる (か月以上) : : : 軽度異常 : 異常 : 要観察 4: 要精密検査 : 空腹時 ( 食後 h 以上 ) : 随時 ( 食後 h 未満 ) 前年度結果に基づき今回実施する理由 : 質問票 : 診察等 : :Ⅰ :Ⅱa 4:Ⅱb キースワグナー分類 :Ⅲ :Ⅳ シェイエ分類 S : : : 4: :4 :Ⅰa :Ⅰb :Ⅱ 4:Ⅲa :Ⅲb :Ⅳ :Ⅴa :Ⅴb 9:Ⅵ : 回目 : 回目 : その他 ( 平均値等 ) :- :± :+ 4:++ :+++ 歩く速度 : : 尿蛋白 :- :± :+ 4:++ :+++ : : 食べる速度 : 速い : ふつう : 遅い就寝前の夕食 : : 夕食後の間食 : : 朝食を抜く : : 飲酒頻度 : 毎日 : 時々 : ほとんど飲まない ( 飲めない ) 飲酒量睡眠 : : 生活習慣の改善保健指導の利用心電図今回実施する理由 : 質問票 : 診察等腎機能血清クレアチニン代謝系血清尿酸他覚症状医師の判断医師名詳細な検査医師の判断 : 異常認めず : 要観察 : 要指導 4: 治療中 : 要医療当麻一朗赤血球数 ( 万 / mm) 4 9 眼血色素量 (g/dl) 底ヘマトクリット値 (%) 4 検シェイエ分類 H : : : 4: :4 査 : 質問票 : 診察等 SCOTT 分類前年度結果に基づき今回実施する理由所見 : 異常所見あり : 異常所見なしその他の所見判定区分具体的な所見蛋白 :- :± :+ 4:++ :+++

9 ( 入力原票 )- ( その他 ) 実施機関名その他特定健康診査入力原票旭川特定健診クリニック受診日 ( 西暦 ) 4 年月日実施機関番号番号 4 9 保険者番号カナ氏名既往歴服薬貧ア記被保険者証等番心疾患サヒカ血その他の既往歴自覚症状血血脂旭川特号号脳血管腎不全人工透析圧糖質喫煙歴心電図眼底検査今回実施する理由赤血球数血色素量前年度結果に基づき今回実施する理由市定コーゲンキ : : : : : : : : 4 ( 万 / mm ) 4 9 : 服薬あり : 服薬なし : 服薬あり : 服薬なし : 服薬あり : 服薬なし : : 詳細な検査 (%) ワ生年月日昭和 4 年 4 月有効期限 ( 西暦 ) 年月郵便番号 - 9 住所 * 市区町村から記入してくださいヘマトクリット値所見判定区分具体的な所見前年度結果に基づき今回実施する理由キースワグナー分類金性別星町丁目ポ : 軽度異常 : 異常 : 要観察 4: 要精密検査 : :Ⅰ :Ⅱa 4:Ⅱb :Ⅲ :Ⅳ :Ⅰa :Ⅰb :Ⅱ 4:Ⅲa :Ⅲb :Ⅳ :Ⅴa :Ⅴb 9:Ⅵ : 負担なし : 定額負担 : 定率負担 4: 保険者負担上限 : 男基負担区分 : 女円又は % 日日 4 窓口負担本負担額詳細負担区分負担額負担合計額 4 円 - 4 : 負担なし : 定額負担 : 定率負担 4: 保険者負担上限 4 円又は % 円 - 円 -(+) 請求区分 : 基本的な健診 : 基本的な健診 + 詳細な健診代行機関 ( 提出先 ) 身体計測血圧血中脂質 4 HDL コレステロール : 国保連合会 : 支払基金 (U/I) (U/I) (U/I) 4 9 食後経過時間血空腹時血糖糖 4 ヘモグロビンAc (%) : 質問票 : 診察等糖尿 : 異常所見あり : 異常所見なし蛋白 : 質問票 : 診察等 : 質問票 : 診察等シェイエ分類 S : : : 4: :4 シェイエ分類 H SCOTT 分類その他の所見 4 質問票 (g/dl) : : : 4: :4 - 肝機能身長体重腹囲腹囲測定法収縮時血圧拡張時血圧中性脂肪他覚症状医師の判断医師名旭 LDL コレステロール GOT(AST) GPT(ALT) γ-gt(γ-gtp) 検査結果 : 実測 : 自己測定 : 自己申告医師判断郎 : 空腹時 ( 食後 h 以上 ) : 随時 ( 食後 h 未満 ) : 異常認めず : 要観察 : 要指導 4: 治療中 : 要医療川一 (cm) (kg) (cm) (mmhg) (mmhg) 9 : 回目 : 回目 : その他 ( 平均値等 ) :- :± :+ 4:++ :+++ :- :± :+ 4:++ :+++

10 ( 質問票 )- ( 旭川市国保 / 鷹栖町比布町 ) 旭川市 / 鷹栖町比布町特定健康診査質問票受診日 4 年月日番号 4 フリガナ氏名アサヒカワゲンキ旭川元気 9 性別男女生年月日昭和 4 年 4 月日主な既往歴について伺いますこれまで治療したことのある病気または現在治療中の病気についてかをで囲んでください脳卒中狭心症脳血管脳出血 ( 脳卒中 ) 心筋梗塞脳梗塞 ( 脳卒中 ) 心疾患心不全その他の脳血管疾患虚血性心疾患腎不全慢性的な腎不全その他の心疾患人工透析人工透析その他の既往歴について伺います上記以外にこれまで治療したことのある病気または現在治療中の病気がありましたら病名右の空欄にを記入してください高血圧高尿酸血症 9 胃十二指腸潰瘍低血圧腎不全以外の腎疾患うつ不整脈糖尿病骨粗鬆症 4 高脂質血症肝臓病自覚症状について伺います次の症状について自覚症状がある場合はを特にない場合はをで囲んでください胸の圧迫感めまい立ちくらみ心臓の鼓動が激しい 9 いつも調子が悪い動悸がするおなかが張っている 4 息切れがする下痢不眠便秘肩こり腰痛下痢と便秘の両方手足のしびれ感 4 痔の傾向がある 4 服薬の状況について伺います現在次の薬を使っている場合はを使っていない場合はをで囲んでくださいまた使っているお薬の名前がわかれば記入してください薬を使っている薬の名前血圧を下げる薬インスリン注射や血糖を下げる薬コレステロールを下げる薬喫煙歴について伺います現在習慣的にたばこを吸っていますか習慣的とはこれまで本以上またはヶ月以上吸っていて最近ヶ月以上も吸っている場合をいいます家族歴について伺います血縁関係 ( 父母兄弟等 ) で次の病気をお持ちの方がいる場合は病名右の空欄にを記入してください高血圧脳卒中 ( 脳出血脳梗塞等 ) 糖尿病心臓病 ( 狭心症心筋梗塞等 ) 脂質異常症 ( 高脂血症 ) 腎臓病 4 高尿酸血症 ( 痛風 ) 食後経過時間について伺います最後に食事を摂ってからどのくらいの時間が経過していますか時間以上経過時間未満医師の記入欄 [ 他覚症状所見 ] 診察 : 眼瞼結膜蒼白 (+) 今回詳細な健診を実施する場合の理由他覚症状 : 浮腫 : 眼瞼 (+) 心電図眼底 : 質問票 : 質問票 : 質問票 : 肝臓肥大 (+) 4: 浮腫 : 下腿 (+) : 診察等 : 診察等 : 診察等 : 心音不純 : 不整脈あり医師の署名旭川一郎

11 ( 質問票 )- ( 上川町 ) 上川町国保特定健康診査質問票受診日 4 年月日番号 4 9 フリガナ氏名カミカワゲンキ上川元気性別男女生年月日昭和 4 年 4 月日主な既往歴について伺いますこれまで治療したことのある病気または現在治療中の病気についてかをで囲んでください脳卒中狭心症脳血管腎不全人工透析脳出血 ( 脳卒中 ) 心筋梗塞脳梗塞 ( 脳卒中 ) 心疾患心不全その他の脳血管疾患虚血性心疾患慢性的な腎不全その他の心疾患人工透析その他の既往歴について伺います上記以外にこれまで治療したことのある病気または現在治療中の病気がありましたら病名右の空欄にを記入してください高血圧高尿酸血症 9 胃十二指腸潰瘍低血圧腎不全以外の腎疾患うつ不整脈糖尿病骨粗鬆症 4 高脂質血症肝臓病自覚症状について伺います次の症状について自覚症状がある場合はを特にない場合はをで囲んでください胸の圧迫感めまい立ちくらみ心臓の鼓動が激しい 9 いつも調子が悪い動悸がするおなかが張っている 4 息切れがする下痢不眠便秘肩こり腰痛下痢と便秘の両方手足のしびれ感 4 痔の傾向がある 4 服薬の状況について伺います現在次の薬を使っている場合はを使っていない場合はをで囲んでくださいまた使っているお薬の名前がわかれば記入してください薬を使っている薬の名前血圧を下げる薬インスリン注射や血糖を下げる薬コレステロールを下げる薬喫煙歴について伺います現在習慣的にたばこを吸っていますか習慣的とはこれまで本以上またはヶ月以上吸っていて最近ヶ月以上も吸っている場合をいいます食後経過時間について伺います最後に食事を摂ってからどのくらいの時間が経過していますか時間以上経過時間未満医師の記入欄 [ 他覚症状所見 ] 診察 : 眼瞼結膜蒼白 (+) 他覚症状 : 浮腫 : 眼瞼 (+) : 肝臓肥大 (+) 4: 浮腫 : 下腿 (+) : 心音不純 : 不整脈あり医師の署名旭川一郎

12 ( 質問票 )- ( 大雪 ) 大雪地区用特定健康診査質問票 No 質問票は枚あります枚とも記入してください番号 4 9 フリガナタイセツゲンキ氏名大雪元気性別男女受診日生年月日 4 年月日昭和 4 年 4 月日主な既往歴について伺いますこれまで治療したことのある病気または現在治療中の病気についてかをで囲んでください脳血管腎不全人工透析脳卒中狭心症虚血性心疾患脳出血 ( 脳卒中 ) 心筋梗塞脳梗塞 ( 脳卒中 ) 心疾患心不全その他の脳血管疾患慢性的な腎不全その他の心疾患その他の既往歴について伺います上記以外にこれまで治療したことのある病気または現在治療中の病気がありましたら病名右の空欄にを記入してください高血圧高尿酸血症 9 胃十二指腸潰瘍低血圧腎不全以外の腎疾患不整脈人工透析糖尿病 4 高脂質血症肝臓病うつ骨粗鬆症自覚症状について伺います次の症状について自覚症状がある場合はを特にない場合はをで囲んでください胸の圧迫感めまい立ちくらみ心臓の鼓動が激しい 9 いつも調子が悪い動悸がするおなかが張っている 4 息切れがする下痢不眠便秘肩こり腰痛下痢と便秘の両方手足のしびれ感 4 痔の傾向がある 4 服薬の状況について伺います現在次の薬を使っている場合はを使っていない場合はをで囲んでくださいまた使っているお薬の名前がわかれば記入してください薬を使っている血圧を下げる薬インスリン注射や血糖を下げる薬コレステロールを下げる薬薬の名前喫煙歴について伺います現在習慣的にたばこを吸っていますか習慣的とはこれまで本以上またはヶ月以上吸っていて最近ヶ月以上も吸っている場合をいいます家族歴について伺います血縁関係 ( 父母兄弟等 ) で次の病気をお持ちの方がいる場合は病名右の空欄にを記入してください高血圧脳卒中 ( 脳出血脳梗塞等 ) 糖尿病心臓病 ( 狭心症心筋梗塞等 ) 脂質異常症 ( 高脂血症 ) 腎臓病 4 高尿酸血症 ( 痛風 ) 食後経過時間について伺います最後に食事を摂ってからどのくらいの時間が経過していますか時間以上経過時間未満枚目へ記入をお願いします

13 大雪地区用特定健康診査質問票 No 氏名大雪元気歳の時の体重から kg 以上増加していますか 9 回分以上の軽く汗をかく運動を週日以上年以上実施していますか日常生活において歩行または同等の身体活動を日時間以上実施していますかほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですかこの年間で体重の増減が ±kg 以上ありましたか人と比較して食べる速度が速いですか速いふつう遅い 4 就寝前の時間以内に夕食をとることが週に回以上ありますか夕食後に間食 ( 食以外の夜食 ) をとることが週に回以上ありますか朝食を抜くことが週に回以上ありますかお酒 ( 清酒焼酎ビール洋酒など ) を飲む頻度はどれくらいですか毎日時々ほとんど飲まない ( 飲めない ) 飲酒日の日当たりの飲酒量はどれくらいですか合未満清酒合 (ml) の目安 : ビール中瓶本 ( 約 ml) 焼酎度 (ml) ~ 合未満ウィスキーダブル一杯 (ml) ワイン杯 (4ml) ~ 合未満 4 合以上 9 睡眠で休養が十分とれていますか運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか改善するつもりはない概ねか月以内に改善するつもりである概ねか月以内に改善するつもりであり少しずつ始めている 4 既に改善に取り組んでいる (か月未満) 既に改善に取り組んでいる (か月以上) 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか医師の記入欄診察他覚症状 [ 他覚症状所見 ] : 眼瞼結膜蒼白 (+) : 浮腫 : 眼瞼 (+) : 肝臓肥大 (+) 4: 浮腫 : 下腿 (+) : 心音不純 : 不整脈あり今回詳細な健診を実施する場合の理由眼底 : 質問等 : 診察等医師の署名東川一郎

14 ( 質問票 )-4 ( 当麻 ) 当麻町国保特定健康診査質問票 No 質問票は枚あります枚とも記入してください受診日番号 4 9 フリガナ氏名トウマゲンキ当麻元気性別男女生年月日 4 年月日昭和 4 年 4 月日主な既往歴について伺いますこれまで治療したことのある病気または現在治療中の病気についてかをで囲んでください脳血管腎不全人工透析脳卒中狭心症脳出血 ( 脳卒中 ) 心筋梗塞脳梗塞 ( 脳卒中 ) 心疾患心不全その他の脳血管疾患虚血性心疾患慢性的な腎不全その他の心疾患人工透析その他の既往歴について伺います上記以外にこれまで治療したことのある病気または現在治療中の病気がありましたら病名右の空欄にを記入してください高血圧高尿酸血症 9 胃十二指腸潰瘍低血圧腎不全以外の腎疾患うつ不整脈糖尿病骨粗鬆症 4 高脂質血症肝臓病自覚症状について伺います次の症状について自覚症状がある場合はを特にない場合はをで囲んでください胸の圧迫感めまい立ちくらみ心臓の鼓動が激しい 9 いつも調子が悪い動悸がするおなかが張っている 4 息切れがする下痢不眠便秘肩こり腰痛下痢と便秘の両方手足のしびれ感 4 痔の傾向がある 4 服薬の状況について伺います現在次の薬を使っている場合はを使っていない場合はをで囲んでくださいまた使っているお薬の名前がわかれば記入してください薬を使っている血圧を下げる薬インスリン注射や血糖を下げる薬コレステロールを下げる薬薬の名前喫煙歴について伺います現在習慣的にたばこを吸っていますか習慣的とはこれまで本以上またはヶ月以上吸っていて最近ヶ月以上も吸っている場合をいいます家族歴について伺います血縁関係 ( 父母兄弟等 ) で次の病気をお持ちの方がいる場合は病名右の空欄にを記入してください高血圧脳卒中 ( 脳出血脳梗塞等 ) 糖尿病心臓病 ( 狭心症心筋梗塞等 ) 脂質異常症 ( 高脂血症 ) 腎臓病 4 高尿酸血症 ( 痛風 ) 食後経過時間について伺います最後に食事を摂ってからどのくらいの時間が経過していますか時間以上経過時間未満枚目へ記入をお願いします

15 当麻町国保特定健康診査質問票 No 氏名当麻元気歳の時の体重から kg 以上増加していますか 9 回分以上の軽く汗をかく運動を週日以上年以上実施していますか日常生活において歩行または同等の身体活動を日時間以上実施していますかほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですかこの年間で体重の増減が ±kg 以上ありましたか人と比較して食べる速度が速いですか速いふつう遅い 4 就寝前の時間以内に夕食をとることが週に回以上ありますか夕食後に間食 ( 食以外の夜食 ) をとることが週に回以上ありますか朝食を抜くことが週に回以上ありますかお酒 ( 清酒焼酎ビール洋酒など ) を飲む頻度はどれくらいですか毎日時々ほとんど飲まない ( 飲めない ) 飲酒日の日当たりの飲酒量はどれくらいですか合未満清酒合 (ml) の目安 : ビール中瓶本 ( 約 ml) 焼酎度 (ml) ~ 合未満ウィスキーダブル一杯 (ml) ワイン杯 (4ml) ~ 合未満 4 合以上 9 睡眠で休養が十分とれていますか運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか改善するつもりはない概ねか月以内に改善するつもりである概ねか月以内に改善するつもりであり少しずつ始めている 4 既に改善に取り組んでいる (か月未満) 既に改善に取り組んでいる (か月以上) 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか医師の記入欄診察他覚症状 [ 他覚症状所見 ] : 眼瞼結膜蒼白 (+) : 浮腫 : 眼瞼 (+) : 肝臓肥大 (+) 4: 浮腫 : 下腿 (+) : 心音不純 : 不整脈あり今回詳細な健診を実施する場合の理由心電図眼底 : 質問等 : 診察等 : 質問等 : 質問等 : 診察等 : 診察等医師の署名当麻一郎

16 ( 質問票 )- ( その他 ) その他特定健康診査質問票受診日 4 年月日番号 4 9 フリガナアサヒカワゲンキ氏名旭川元気性別男女生年月日昭和 4 年 4 月日主な既往歴について伺いますこれまで治療したことのある病気または現在治療中の病気についてかをで囲んでください脳卒中狭心症脳血管腎不全人工透析その他の既往歴について伺います上記以外にこれまで治療したことのある病気または現在治療中の病気がありましたら病名右の空欄にを記入してください高血圧高尿酸血症 9 胃十二指腸潰瘍 4 自覚症状について伺います次の症状について自覚症状がある場合はを特にない場合はをで囲んでください胸の圧迫感めまい立ちくらみ 4 脳出血 ( 脳卒中 ) 脳梗塞 ( 脳卒中 ) その他の脳血管疾患慢性的な腎不全低血圧不整脈高脂質血症人工透析心臓の鼓動が激しい動悸がする息切れがする不眠肩こり腰痛 4 服薬の状況について伺います現在次の薬を使っている場合はを使っていない場合はをで囲んでくださいまた使っているお薬の名前がわかれば記入してください薬を使っている薬の名前血圧を下げる薬インスリン注射や血糖を下げる薬コレステロールを下げる薬手足のしびれ感腎不全以外の腎疾患肝臓病糖尿病心疾患痔の傾向がある喫煙歴について伺います現在習慣的にたばこを吸っていますか習慣的とはこれまで本以上またはヶ月以上吸っていて最近ヶ月以上も吸っている場合をいいます 9 4 いつも調子が悪いおなかが張っている下痢便秘下痢と便秘の両方心筋梗塞心不全うつ虚血性心疾患その他の心疾患骨粗鬆症食後経過時間について伺います最後に食事を摂ってからどのくらいの時間が経過していますか時間以上経過時間未満医師の記入欄 [ 他覚症状所見 ] 診察 : 眼瞼結膜蒼白 (+) 今回詳細な健診を実施する場合の理由他覚症状 : 浮腫 : 眼瞼 (+) 心電図眼底 : 質問票 : 質問票 : 質問票 : 肝臓肥大 (+) 4: 浮腫 : 下腿 (+) : 診察等 : 診察等 : 診察等 : 心音不純 : 不整脈あり医師の署名旭川一郎

17 4 入力原票の記入要領受診者情報基本情報主により必要情報を転記してください記入項目転記元記入方法受診日 ( 西暦 ) 健診実施日を西暦で記入月日が桁のときは前ゼロで埋めてください番号カナ氏名姓と名の間にスペースを空けずに記入濁点半濁点はカナと一緒にマス中に記入性別 : 男 : 女を選択し数字で記入生年月日生年月日を和暦で記入年月日が桁のときは前ゼロで埋めてください有効期限 ( 西暦 ) 有効期限を西暦で記入月日が桁のときは前ゼロで埋めてください電話番号 - 裏面 ( 旭川市国保のみ ) 電話番号を - で区切って左詰めで記入 ( 例 --4) 郵便番号 - 裏面 ( 旭川市国保以外 ) 住所 - 裏面 ( 旭川市国保以外 ) 郵便番号を記入住所を左詰めで市区町村名からスペースを空けずに記入被保険者証等記号番号実施機関番号保険者番号旭川市国保の場合基本健診窓口負担 ( 旭川市国保の場合 ) その他健診基本健診窓口負担 ( 比布町の場合 ) 窓口負担 ( 鷹栖町 / 大雪地区 / その他の場合 ) 鷹栖町 / 大雪地区 / その他の場合基本詳細負担合計額請求区分代行機関 ( 提出先 ) 負担区分負担額負担区分負担額負担区分負担額負担区分負担額 - 負担区分負担額 - 被保険者証計算 ( その他のみ ) 被保険者証より記号番号をそれぞれ左詰めで記入協会けんぽについては別紙協会けんぽ受診者のその他原票への記入についてを参照健診実施機関番号を左詰めで記入一般の場合は上位桁にを記入退職者の場合はを記入保険者番号を右詰めで記入不足桁は前ゼロで埋めてください基本健診分の負担区分を : 負担なし : 定額負担から選択し数字で記入実施対象外のときはを記入基本健診分の窓口負担額を記入その他健診分 (-9 健診等 ) の負担区分を : 負担なし : 定額負担から選択し数字で記入実施対象外のときはを記入その他健診分 (-9 健診等 ) の窓口負担額を記入負担区分を : 負担なし : 定額負担から選択し数字で記入窓口負担額を記入基本健診分の負担区分を : 負担なし : 定額負担 : 定率負担 4: 保険者負担上限から選択し桁のマスに数字で記入実施対象外のときは桁のマスにを記入負担区分が : 定額負担または 4: 保険者負担上限の場合はその額を : 定率負担の場合は負担率を桁のマスに右詰めで記入基本健診分の窓口負担額を記入負担区分が : 負担なしの場合はを : 定額負担の場合はその額を : 定率負担の場合は契約単価に負担率を掛けた額を 4: 保険者負担上限額の場合は契約単価より保険者負担上限額を差し引いた額を右詰めで記入 ( 負担額 -) 詳細健診分の負担区分を : 負担なし : 定額負担 : 定率負担 4: 保険者負担上限から選択し桁のマスに数字で記入実施対象外のときは桁のマスにを記入負担区分が : 定額負担または 4: 保険者負担上限の場合はその額を : 定率負担の場合は負担率を桁のマスに右詰めで記入実施した詳細健診分の窓口負担合計額を記入負担区分が : 負担なしの場合はを : 定額負担の場合はその額を : 定率負担の場合は契約単価に負担率を掛けた額を 4: 保険者負担上限額の場合は契約単価より保険者負担上限額を差し引いた額を右詰めで記入 ( 負担額 -) 基本健診分の負担額 (-) と詳細健診分の負担額 (-) を合算した額を右詰めで記入協会けんぽについては別紙協会けんぽ受診者のその他原票への記入についてを参同時に実施する健診の組み合わせを数字で記入に記載されている支払代行機関名により : 国保連合会 : 支払基金を選択し数字で記入

18 質問票に関する情報受診者の記載した質問票より必要事項を転記してください記入項目転記元記入方法脳血管脳血管 4 項目のうちつでもがあればを質問票 - 質問すべてであればを記入既心疾患項目のうちつでもがあればを心疾患質問票 - 質問往すべてであればを記入歴腎不全人工透析項目のうちつでもがあればを腎不全人工透析質問票 - 質問すべてであればを記入質問票 - 質問がであればをであればを記入その他の既往歴からまでの病名についての記入があれば最大つまで質問票 - 質問その番号を数字桁で記入 ( 例高血圧であれば ) 自覚症状から4までの症状についてがあれば最大つまで質問票 - 質問その番号を数字桁で記入 ( 例不眠であれば ) 血圧服薬を使っている欄がであればを記入血糖質問票 - 質問 4 薬であればを記入脂質喫煙歴質問票 - 質問喫煙歴がであればをであればを記入家族歴質問票 - 質問からまでの病名についての記入があれば最大つまで ( 上川町その他以外 ) その番号を数字桁で記入 ( 例糖尿病であれば ) 以下の質問項目は大雪地区当麻町のみとなります記入項目転記元記入方法歳からの体重増加歳の時の体重からkg 以上増加していますかが質問票 - 質問であればをであればを記入回分以上の軽く汗をかく運動を週日以上年以上実施し運動質問票 - 質問 9 ていますかがであればをであればを記入日常生活において歩行または同様の身体活動を日時間以上身体活動質問票 - 質問実施していますかがであればをであればを記入歩く速度人と比較して食べる速度が速いですかが質問票 - 質問であればをであればを記入年間の体重増加この年間で体重の増減が ±kg 以上ありますかが質問票 - 質問であればをであればを記入食べる速度人と比較して食べる速度が速いですかについて質問票 - 質問の記入がある番号を数字桁で記入就寝前の夕食就寝前の時間以内に夕食をとることがありますかが質問票 - 質問 4 であればをであればを記入夕食後の間食夕食後に間食をとることが週に回以上ありますかが質問票 - 質問であればをであればを記入朝食を抜く飲酒頻度朝食を抜くことが週回以上ありますかがであればを質問票 - 質問であればを記入質問票 - 質問お酒を飲む頻度についての記入がある番号を数字桁で記入飲酒量質問票 - 質問日あたりの飲酒量についての記入がある番号を数字桁で記入睡眠生活習慣の改善睡眠で休養が十分とれていますかがであればを質問票 - 質問 9 であればを記入質問票 - 質問生活習慣を改善についての記入がある番号を数字桁で記入保健指導の利用保健指導を受ける機会があれば利用しますかが質問票 - 質問であればをであればを記入

19 検査結果に関する情報検査結果を直接記入あるいは結果伝票等から転記してください身体計測血圧血中脂質肝機能血糖 ( 鷹栖町 / 比布町 / 上川町 / その他のみ ) 尿糖蛋白潜血 * :- :± :+ 4:++ :+++ を選択し数字で記入潜血は実施した場合のみ記入腎機能血清クレアチニン * 実施した場合に検査結果を記入代謝系血清尿酸 * 実施した場合に検査結果を記入 * 旭川市国保鷹栖町比布町上川町大雪地区は必須検査です * 旭川市国保鷹栖町比布町上川町大雪地区当麻町は必須検査です 4 詳細な検査に関する情報この情報は医師の判断等により詳細な健診を実施する場合のみ記入します ( 詳細な健診を実施しない場合はすべて空欄のまま ) 検査結果を直接記入あるいは結果伝票質問票等から転記してください血液心電図眼底検査前年度結果に基づき今回実施する理由所見判定区分具体的な所見前年度結果に基づき今回実施する理由キースワグナー分類シェイエ分類 S シェイエ分類 H 医師の判断に関する情報医師名記入項目身長体重腹囲腹囲測定法収縮時血圧拡張時血圧測定方法中性脂肪 HDLコレステロール LDLコレステロール GOT GPT γ-gt 食後経過時間空腹時 / 随時血糖ヘモクロヒンAc 記入項目今回実施する理由赤血球数血色素量ヘマトクリット値転記元転記元質問票 - 医師の記入欄医師の判断等を直接記入あるいは質問票から転記してください他覚症状医師の判断記入項目質問票 - 医師の記入欄心電図検査所見コード一覧質問票 - 医師の記入欄記入方法身長体重腹囲の測定結果を記入 : 実測 : 自己測定 : 自己申告を必ず記入血圧の測定結果を記入 : 回目 : 回目 : その他 ( 平均値等 ) を必ず記入検査結果を記入質問票 - 質問 : 空腹時 ( 食後 h 以上 ) : 随時 (h 未満 ) を必ず記入実施した検査について検査結果を記入旭川市国保鷹栖町比布町上川町大雪地区当麻町は両方実施 : 質問票 : 診察等のいずれかで記入検査結果を記入 : 質問票 : 診察等のいずれかで記入 : 異常所見あり : 異常所見なしを選択し記入 : 軽度異常 : 異常 : 要観察 4: 要精密検査を選択し記入具体的な所見がある場合は ( 別紙 ) 心電図検査所見コード一覧より最大つまで選択し記入 : 質問票 : 診察等のいずれかで記入記入方法 : 眼瞼結膜蒼白 (+) : 浮腫 : 眼瞼 (+) : 肝臓肥大 (+) 4: 浮腫 : 下腿 (+) : 心音不純 : 不整脈ありのうち該当症状があれば最大つまでその番号を数字桁で記入健診結果を総合的に判断し : 異常認めず : 要観察 : 要指導 4: 治療中 : 要医療を選択し記入医師の判断を行った医師名を記入代行サービスによる自動入力項目以下の項目につきましては入力原票に記入欄がありません計算等により自動的に求められるものですので代行サービス側で自動入力し提出用データならびに結果通知表へ反映いたします記入項目計算式等 BMI 白血球数血小板数質問票 - 医師の記入欄 : :Ⅰ :Ⅱa 4:Ⅱb :Ⅲ :Ⅳ を選択し先頭の数字を記入 : : : 4: :4 を選択し先頭の数字を記入 : : : 4: :4 を選択し先頭の数字を記入 :Ⅰa :Ⅰb :Ⅱ 4:Ⅲa :Ⅲb :Ⅳ :Ⅴa :Ⅴb 9:Ⅵ を SCOTT 分類選択し先頭の数字を記入その他の所見その他の所見があれば文字以内で記入 * 上川町は心電図眼底検査が必須検査です大雪地区は血液心電図が必須検査です転記元体重 ( 身長 (m) の乗 ) 検査結果を記入記入方法検査結果を記入大雪地区のみ実施メタボリックシンドローム判定厚生労働省が示すメタボリックシンドローム判定の条件ルールに従い該当者予備群非該当判定不能のいずれかに分類

20 < 参考 > 協会けんぽ受診者のその他原票への記入について窓口負担協会けんぽ被扶養者受診時の窓口負担の正しい記入方法は以下のとおりです () 基本検査のみ実施の場合窓口負担円又は % 円 - 円又は % 円 - 円 -(+) () 詳細な検査を ~ 種類実施の場合窓口負担円又は % 円 - 円又は % 円 - 円 -(+) () 詳細な検査を種類すべて実施の場合窓口負担負担区分基本 4 : 負担なし : 定額負担 : 定率負担 4: 保険者負担上限負担額負担区分詳細負担額負担合計額負担区分基本 : 負担なし : 定額負担 : 定率負担 4: 保険者負担上限 4 : 負担なし : 定額負担 : 定率負担 4: 保険者負担上限負担額負担区分詳細 4 負担額負担合計額負担区分基本 4 : 負担なし : 定額負担 : 定率負担 4: 保険者負担上限 4 : 負担なし : 定額負担 : 定率負担 4: 保険者負担上限負担額負担区分詳細負担額 4 負担合計額 4 円又は % 円 - 4 : 負担なし : 定額負担 : 定率負担 4: 保険者負担上限円又は % 円 - 円 -(+) 保険者番号と被保険者証等の記号番号協会けんぽ被扶養者受診時の保険者番号と被保険者証等の記号番号はに記載されている記号番号を記入します例 : 保険者番号被保険者証等記号番号 4 4 桁になります

調査の概要本調査は 788 組合を対象に平成 24 年度の特定健診の問診回答 (22 項目 ) の状況について前年度の比較から調査したものです対象データの概要 ( 全体 ) 年度被保険区分加入者 ( 人 ) 健診対象者数 ( 人 ) 健診受診者数 ( 人 ) 健診受診率 (%) 評価対象者

調査の概要本調査は 788 組合を対象に平成 24 年度の特定健診の問診回答 (22 項目 ) の状況について前年度の比較から調査したものです対象データの概要 ( 全体 ) 年度被保険区分加入者 ( 人 ) 健診対象者数 ( 人 ) 健診受診者数 ( 人 ) 健診受診率 (%) 評価対象者特定健診の問診回答の状況に関する調査平成 26 年 8 月健康保険組合連合会 IT 推進部データ分析推進グループ 1 / 52 調査の概要本調査は 788 組合を対象に平成 24 年度の特定健診の問診回答 (22 項目 ) の状況について前年度の比較から調査したものです対象データの概要 ( 全体 ) 年度被保険区分加入者 ( 人 ) 健診対象者数 ( 人 ) 健診受診者数 ( 人