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1 肺がんについて NTT 東日本札幌病院呼吸器内科 橋本みどり

2 1. 基礎知識

3 右側 左側 右肺と左肺の間を縦隔 ( じゅうかく ) と呼び 心臓 大血管 気管 食道等があります 縦隔には リンパ節も複数あります

4 気管と気管支 気管支分岐 分岐次元気管 0 1 気管支 気管支の構造 終末細気管支 呼吸細気管支 肺胞道 気管や太い気管支の前側壁は馬蹄形の軟骨が存在する 後壁は平滑筋や結合組織からなる 肺胞 23

5 肺胞の構造 静脈血 動脈血 肺胞でのガス交換 吸入気 肺動脈 肺静脈 毛細血管 肺胞 O 2 静脈血 動脈血 CO 2

6 肺癌とは 肺の気管 気管支 肺胞の一部の細胞が癌化したものです 肺癌は進行するにつれて周りの組織を破壊しながら増殖し 血液やリンパの流れにのってひろがっていきます 喫煙と関係が非常に深い癌ですが たばこを吸わない人でも発症することがあります

7 喫煙による肺癌のリスク 扁平上皮癌 : 男性 12 倍 女性 11 倍 腺癌 : 男性 2.3 倍 女性 1.4 倍 (2008 年のデータ ) 受動喫煙者は受動喫煙がない者と比べて 20~30% 程度高くなると推計されている

8 喫煙とがんの関係 ( 男性 ) がんの部位別死亡に及ぼす毎日喫煙の寄与危険度 (%) 咽頭がん (83) 肺がん (1454) 末梢血管の疾患 (30) 動脈瘤 (69) 食道がん (438) 95.8% 71.5% 64.7% 50.0% 47.8% 肺気腫 気管支拡張症 (318) 胃潰瘍 (455) くも膜下出血 (211) 虚血性心疾患 (2170) 47.8% 39.2% 38.2% 35.5% 肝臓がん (788) 膵臓がん (399) 胃がん (3414) 男性観察人 1,709,273 人観察年昭和 41 年 ~57 年 ( ) 内の数字は死亡数 28.3% 28.3% 25.1% がんの統計 2003 年度版 ( 財団法人がん研究振興財団発行 ) より資料 : 平山雄著 予防がん学 - その新しい展開 - メディサイエンス社 ( 東京 ) 1987 年

9 喫煙とがんの関係 非喫煙者の妻に対する喫煙夫の影響 非喫煙の妻の特定死因に及ぼす夫の喫煙の寄与危険度 (%) 脳腫瘍 (34) 副鼻腔がん (28) 肺がん (200) 虚血性心疾患 (494) 69.5% 36.2% 31.0% 11.6% 総死亡 (9106) 全部位がん (2705) 11.1% 9.9% 観察人 1,709,273 人観察年昭和 41 年 ~57 年 ( ) 内の数字は死亡数 がんの統計 2003 年度版 ( 財団法人がん研究振興財団発行 ) より資料 : 平山雄著 予防がん学 - その新しい展開 - メディサイエンス社 ( 東京 ) 1987 年

10 組織分類多く発生する場所特徴 非小細胞肺がん 腺癌 肺野部 女性の肺がんで多い症状が出にくい 扁平上皮癌 肺門部 喫煙との関連が大きい 大細胞癌肺野部増殖が速い 小細胞肺がん小細胞癌肺門部 喫煙との関連が大きい転移しやすい 肺癌の病理組織分類 注 ) 肺門 : 肺の中心部 肺野 : 肺のはじの方

11 がんができた場所による分類 肺門型 ( 中心型 ) 肺の入り口 ( 肺門 ) 近くにできたもの特徴 : 喫煙との関連が多い血痰が出ることがある このタイプの組織型に多いのは扁平上皮がん小細胞がん 肺野型 ( 末梢型 ) 肺門から遠いところ ( 肺野 ) にできたもの特徴 : 喫煙との関連が少ない自覚症状が出にくい このタイプの組織型に多いのは腺がん大細胞がん

12 肺癌の症状 肺門部肺癌 : 咳 痰 血痰等 肺野部肺癌 : 癌が小さいうちは症状が出にくい 転移による症状 : 脳転移による頭痛 めまい 意識障害等骨転移による痛み等 その他 : 発熱 体重減少 食欲低下 だるさ等

13 2009 年がん死亡数 1 位 2 位 3 位 4 位 5 位 男性 肺 胃 肝臓 結腸 膵臓 結腸と直腸を合わせた大腸は 3 位 女性 肺 胃 結腸 膵臓 乳房 結腸と直腸を合わせた大腸は 1 位 男女計 肺 胃 肝臓 結腸 膵臓 結腸と直腸を合わせた大腸は 3 位 独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センターがん情報サービスより

14 主要悪性新生物罹患数 (2005 年 ) と死亡数 (2009 年 ) 人口動態統計

15 死亡率肺がんによる死亡率 日本における死因の第 1 位は がん です また 部位別がん死亡率の第 1 位は 肺がん です 主な死因別死亡数の割合 (2005 年 ) 主な部位別がん死亡率 (2005 年 ) 60 人口 10 万対 老衰 2.4% 自殺 2.8% その他 22.9% 悪性新生物 ( がん ) 30.1% 不慮の事故 3.7% 肺炎 9.9% 脳血管疾患 ( 脳卒中 ) 12.3% 心疾患 ( 心臓病 ) 16.0% 10 0 肺 *1 胃大腸 *2 肝 *3 膵前立腺 *4 *1: 気管 気管支および肺の悪性新生物 *2: 結腸の悪性新生物 直腸 S 状結腸移行部および直腸の悪性新生物 *3: 肝および肝内胆管の悪性新生物 *4: 男子人口 10 万対 厚生労働省 : 平成 17 年人口動態統計

16 2. 診療の流れ

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19 3. 検査 診断

20 60 代男性喫煙歴あり 咳を主訴に来院 胸部レントゲン 気管支鏡

21 60 代女性 息切れを主訴に来院

22 60 代女性 咳を主訴に来院

23 腫瘍マーカー : がんが産生するがんに特徴的な物質のうち 測定可能なものが検査として使われている

24 肺癌の病期 ( ステージ ) 分類 T: 原発巣の大きさや周囲の組織との関係 ( 原発腫瘍 primary Tumor) N: 胸部のリンパ節転移の程度 ( 所属リンパ節 regional lymph Node) M: 原発巣以外の肺転移や胸水 その他の臓器への遠隔転移の有無 ( 遠隔転移 distant Metastasis) * 原発巣 : 最初にがんになった病変部のこと

25 T1a T1b T2a T2b 腫瘍の最大径が 2cm 以下 腫瘍の最大径が 2cm を超え 3cm 以下 腫瘍の最大径が 3cm を超え 5cm 以下 あるいは 3cm 以下で臓側胸膜に浸潤がある 腫瘍の最大径が 5cm を超え 7cm 以下 T3 腫瘍の最大径が 7cm を超え 胸壁 胸膜 横隔膜 心膜などに広がっている または主気管支への広がりが気管分岐部から 2cm 未満 T4 縦隔 心臓 大血管 気管などへの広がりがある 肺癌の T 分類

26 肺癌の病期 ( ステージ )

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32 4. 治療

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34 1. 外科的治療 ( 手術 )

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37 2. 放射線治療 放射線治療とは? 高エネルギーのX 線を体の外から照射して がんを小さくする治療 副作用 ~ 主として放射線が照射された部位に起こる 胸部への治療の副作用の例 : 1 放射線肺炎 ~ 咳 痰 発熱 息切れ 2 食道炎 ~ 胸のつかえ 痛み 胸やけ 3 皮膚炎 ~ かゆみ 赤み 皮がむける それぞれ症状をやわらげる方法があります

38 放射線治療装置 リニアック ライナック Linea-accelelator 高エネルギー X 線治療装置

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41 動体追跡照射 (RTRT) 装置 肺や肝臓のような動く臓器に放射線をかけるときに使う 2mm の純金マーカー 体内に埋め込んだマーカーの動きを追跡しながら照射できるので 正確に目標を狙い撃ちすることができる

42 肺腫瘍への動体追跡照射 1 金マーカーの留置 23 次元治療計画 5 実際の照射 照射は 1 日 1 回 4~10 回行う 3 照射野合成画像の作成 (DRR) 4 照射野確認画像 (LG) の撮像

43 動体追跡照射 ( 体幹部定位放射線治療 ) 原発性または転移性の肺腫瘍 肝腫瘍 前立腺癌が治療の対象 手 術では治療しにくい部位の病変や高齢の方 合併症のため手術が難しい 方の治療も可能となります ちなみに 道内では当院と北海道大学のみ可能 日本国内でも 10 ヶ所のみです

44 3. 薬物治療 ( 抗がん剤 ) 使用する薬剤は がんの組織型 がん細胞の遺伝子の状態 患者さんの体力 健康状態により 異なる 抗がん剤の点滴 : 特に初回治療では 2 剤組み合わせることが多い 分子標的薬 : がん細胞の遺伝子の状態により 対象となる

45 非小細胞肺がんに対する薬物療法の適応 手術のできない Ⅲ 期の場合は 放射線療法と化学療法の併用が勧められます 放射線が使用できない場合 ( 胸水がたまっている 放射線をあてる範囲が広すぎる場合など ) には 抗がん剤の単独治療を行います 手術で取りきれる範囲を超えている Ⅳ 期の肺がんには 抗がん剤が治療の主体になります 抗がん剤の対象になる非小細胞肺がん 一部のⅢa 期 Ⅲb 期 Ⅳ 期 再発例 45

46 小細胞肺がんに対する薬物療法 小細胞肺がんは非小細胞肺がんに比べ 化学療法剤による効果が得られやすいため 化学療法が治療の主体となります 治療により 限局型の約 90% 進展型の約 80% の患者さんにおいて がんの大きさを半分以下に縮小させることが可能です 限局型の約 30~40% 進展型の約 10~20% の患者さんにおいては がんがほぼ消失した状態になります ただし 多くの患者さんは治癒せず 次の治療が必要となります 通常の検査でわからないくらいになった場合は その状態が2~3 年以上続くと 再発の危険性は大きく減少します 46

47 肺癌の治療に用いられるおもな薬剤 プラチナ製剤 第 1 第 2 世代抗がん剤旧来の抗がん剤 第 3 世代抗がん剤 1990 年以降に発売された薬 経口抗がん剤 分子標的薬 シスプラチン カルボプラチン ネダプラチン 硫酸ビンデシン マイトマイシン C 塩酸ドキソルビシン エトポシド イホスファミド 塩酸イリノテカン パクリタキセル ドセタキセル 酒石酸ビノレルビン ゲムシタビン ペメトレキセド 塩酸アムルビシン 塩酸ノギテカン ユーエフティ ティーエスワン 上皮成長因子受容体阻害剤ゲフィチニブエルロチニブ 未分化リンパ腫キナーゼ阻害剤 血管新生阻害剤 クリゾチニブ ベバシズマブ

48 自分でわかる副作用 急性吐き気 アレルギー反応血圧低下 不整脈 呼吸困難 便秘 遅延性吐き気 食欲低下 だるさ 便秘 口内炎 だるさ 下痢 脱毛 経過 ( 週 ) 肝障害 腎障害 骨髄抑制白血球減少 貧血 血小板減少 検査でわかる副作用

49 抗がん剤治療の目的は? 抗がん剤を投与することが目的ではありません 抗がん剤治療で得られる 症状の緩和 生活の質の向上 元気な期間の延長 を有意義に利用することが目的です どのように過ごしたいか 人それぞれの個別性を尊重します

50 4. 緩和医療 WHO( 世界保健機構 ) による緩和ケアの定義 (2002 年 ) 緩和ケアとは 生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族に対して 痛みやその他の身体的問題 心理社会的問題 スピリチュアルな問題を早期に発見し 的確なアセスメントと対処 ( 治療 処置 ) を行うことによって 苦しみを予防し 和らげることで クオリティー オブ ライフ (QOL: 生活の質 ) を改善するアプローチである

51 身体的苦痛 痛み他の身体症状日常生活動作の支障 精神的苦痛 不安いらだち孤独感恐れうつ状態怒り 全人的苦痛 Total Pain スピリチュアルペイン 人生の意味への問い価値体系の変化苦しみの意味死の恐怖神の存在への追求死生観に対する悩み 社会的苦痛 仕事上の問題経済上の問題家庭内の問題人間関係遺産相続 日本緩和医療学会 PEACE プロジェクトより引用改変

52 緩和ケアはどのような病状でもどのような時期でも受けることができます

53 痛みが生活に及ぼす影響 眠れない 気分が ふさぐ イライラ 治療どころではなくなる 食欲低下 動けない 病気の治療と日常生活をより快適に過ごすためには 身体の痛みを取ることが大切!!

54 イギリスに比較しても 1/7 の消費量

55 医療用麻薬 ( モルヒネ ) に関する迷信 今から使ったら いざという時に使えない モルヒネは最終兵器 モルヒネを使ったら すぐに呼吸を止めてしまう 依存性があり一回やったら中毒になって止められない

56 医師 緩和ケア 認定看護師 薬剤師 ソーシャルワー カー 連携室 看護師 緩和ケアチームの診療について 対象 当院に通院 入院中の患者さんとそのご家族 診療方法 主治医から勧められる場合もありますが 患者さんやご家族から希望することも できます 診療を受けたい方は 主治医や NTT東日本札幌病院 病院長 看護師にご相談下さい

57 緩和ケア病棟 (PCU) とは がんを治すことを目標とした治療 ( 抗がん剤やホルモン療法 放射線治療や手術による治療など ) が困難となったり あるいはこれらの治療を希望しない方をおもに入院の対象としており がんなどの辛さを緩和することを専門としている病棟です 苦痛症状に対処できる緩和ケア専門とする医師や看護師などがいる 面会時間の制限が少なく家族やペットとゆっくり過ごすことができる お酒が飲める日やティータイムなどがあり 日常生活で楽しみや変化を感じられるように工夫されている 点滴 検査などは必要最小限となるように配慮されている 辛さが取れたらいつでも退院することができる など

58 在宅緩和ケアとは在宅診療医や訪問看護師 薬剤師 ホームヘルパーなどが協力してサポートします 飲み薬治療だけではなく注射や点滴などの処置も自宅で継続できます 介護施設やグループハウスなどのさまざまな場所で在宅緩和ケアを受けることができます 24 時間対応している在宅診療医 訪問看護師と緊急時には 今まで通った病院と連携し対応するので 安心して最期まで在宅療養を行える体制が整ってきている

59 ~ 望ましい死を迎えるために ~ 日本人が共通して重要だと考えること 身体的 心理的な苦痛がないこと 望んだ場所で過ごすこと 医療スタッフと良好な関係 希望や楽しみがあること療養場所 他者の負担にならないことの選択 家族との良好な関係 自立していること 落ち着いた環境ですごすこと 人として尊重されること 人生を全うしたと感じられること Mlyashita M.Ann Oncol 2007

60 ご清聴ありがとうございました

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