排水設備新設等確認申請書記入例 申請時 1 排水設備新設等確認申請書 うす紙 別記弟 2 号様式 ( 第 5 条関係 ) 2 排水設備新設等確認申請書 厚紙 別記弟 1 号様式 ( 第 4 条関係 ) 3 工事明細書 (B4 サイズ ) 1 枚 1 枚 2 枚 1~4 の各枚数を用意して提出してくだ
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- えりか あきます
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1 排水設備新設等確認申請書記入例 申請時 排水設備新設等確認申請書 うす紙 別記弟 2 号様 ( 第 5 条関係 ) 2 排水設備新設等確認申請書 厚紙 別記弟 号様 ( 第 4 条関係 ) 3 工事明細書 (B4 サイズ ) 枚 枚 2 枚 ~4 の各枚数を用意して提出してください 4 図面 (B4 サイズ ) 2 枚
2 別記弟 2 号様 (5 条関係 ) 課決確認長 主担受付番号 日付は記入しないで下さい 査 市役所記入当 受付番号 受付日 排水設備工事費 工種単位工事金額 申請時 記入例 図書審査日図書確認日竣工検査日 裁 完成 課 長 主 査 排水設備新設等確認申請書 担 当 うす紙 資 材 費一 労 務 費一 便槽解体関連費 一 便室改造関連費 一 25, ,840 検査合格日 検査済証交付日手数料領収日 石狩花男 必ず本人に記入してもらうこと 日付は記入しないで下さい 様 石狩市長田岡克介 申請のあった排水設備等について 石狩市下水道条例第 5 条第 項の規定により下記の通り画内容を確認しました 排水設備設置場所 設置義務者住所氏名 使用者住所氏名 石狩市 花川北 7 条 丁目 番地 同上 平成年月日 石狩市花川北 6 条 丁目 番地 2 石狩花男 印 5 小 446,325 6 諸経費 運搬費 一 85,675 7 排水工事費 一 532,000 8 給水装置工事費 一 9 総 工 事 費 排水工事費手数料 図 書 確 認 日 竣 工 検 査 500 円 0 公印使用承認 500 受益者負担金確認 工事明細書の合金額を 2567 まで 記入してください 水洗化改造申請 個別排水に伴う改造の場合は 34 を追記してください イ自宅 イ住宅専用 ニ店舗建住宅 家屋の区分 ロ借家 利 用 区 ロアパート分 ホその他 ( ) ハその他 ハ店舗 使用人数 4 人 工事の種別 新設 増改築 改造 資 金 区 分貸付金 自己資金 備 考 この枠は 記入しないで下さい 検査後市役所側記入 施工期間許可日 ~ 年 月 日 設備の種類 個数 和便器 ( ) 洋便器 ( ) 浴槽 ( ) 洗面器等排水 ( ) ダクト排水 ( 有 無 ) 注意事項 () 申請者自ら太枠のみ黒ボールペン等で丁寧に記入し 捺印してください (2) 画又は施行にあたり疑義が生じた場合は その都度担当者に申し出て指示を受けること 排水設備指定業 電話 設備 - - 建築業者 責任技術者花川正男責任者 電話 建設 - - 樽川良男
3 別記弟 号様 (4 条関係 ) 課決確認長 受付番号 日付は記入しない主担で下さい 市役所記入査当 受付番号 受付日 排水設備工事費 申請時記入例 工種単位工事金額図書審査日図書確認日竣工検査日 裁 完成 課 長 排水設備新設等確認申請書 4 便室改造関連費一 石狩市長田岡克介様 必ず本人に記入してもらうこと 主 査 申請者 平成年月日 現住所石狩市花川北 6 条 丁目 番地 2 ふりがないしかりはなお氏名石狩花男印電話 下記のとおり排水設備新設等の工事施行したいので 関係書類を添えて申請します 担 当 日付は記入しないで下さい 厚紙 資材費一 2 労務費一 3 便槽解体関連費一 5 小 6 諸経費 運搬費一 7 排水工事費一 8 給水装置工事費一 9 総工事費 検査合格日検査済証交付日手数料領収日 公印使用承認受益者負担金確認 厚紙のこの枠は 記入しないで下さい 排水設備設置場所石狩市花川北 7 条 丁目 番地 設置義務者住所氏名石狩市花川北 6 条 丁目 番地 2 石狩花男 使用者住所氏名同上 排水工事費手数料図書確認日竣工検査 500 円 家屋の区分 イ自宅 イ住宅専用 ニ店舗建住宅 ロ借家 利 用 区 ロアパート分 ホその他 ( ) ハその他 ハ店舗 使用人数 4 人 備 考 この枠は 記入しないで下さい 検査後市役所側記入 工事の種別新設 増改築 改造資金区分貸付金 自己資金施工期間許可日 ~ 年 月 日 設備の種類 個数 和便器 ( ) 洋便器 ( ) 浴槽 ( ) 洗面器等排水 ( ) ダクト排水 ( 有 無 ) 裏面には記載や 貼り付けをしないでくだ 注意事項 () 申請者自ら太枠のみ黒ボールペン等で丁寧に記入し 捺印してください (2) 画又は施行にあたり疑義が生じた場合は その都度担当者に申し出て指示を受けること 排水設備指定業 設備 建築業者 建設 電話 - - 電話 - - 責任技術者花川正男責任者樽川良男
4 平面図 ( 縮尺 / ) 方位 位置図 方位 既存便室平面図 立面図 裏面には何も記載をしないでください B4 サイズの用紙に別紙で各枠内に入るように 2 枚作成してください ( 枠の作成は要りません ) 検査が終了後 市役所で図面をコピーして貼り付けます 公共のますの位置及び底部より深さを記入すること 2 私設汚水ますは算用数字 私設雨水ますはローマ字の文字を使用すること 3 図記号は排水設備工事責任技術者テキストの凡例を使用すること
5 工事明細書申請者名石狩花男受付番号 申請住所石狩市花川北 6 条 丁目 30 番地 2 この用紙は 記入方法の参考であって 2 排水設備工事費 3 4 排水設備工事費単価金額は 各業者によって異なります 数量 資材費 2 労務費実の金額とは全く違いますので あらかじめご了承ください 名称形単位変更設 3 便槽解体関連費原設単価原設金額変更金額単価原設金額変更金額 汚水屋外排水管 VU 00 m ,635 2,00 59,295 名称 規格 単位数量 単価 金額 VU 75 m ,760,790 28,640 便槽解体 砂里戻し 便槽清掃 消毒 汚水屋内排水管 VU 00 m ,00 基礎補修 VU 75 m 残材処理 VU 50 m ,90 汚水系 雨水系 トラフ接続は対象外 汚水私設桝 45 曲管 (L) 個 2, 曲管 (L) 個 3.0 2,70 8, , 合流 (Y) 個.0 3,0 3,0 770, 合流 (Y) 個.0 3,0 3,0 770, 合流 ( 落差付 )(YS) 個 3, 合流 ( 落差付 )(YS) 個.0 3,0 3,0 770,770 7 トラップ付合流 (UT) 個.0 4,940 4, ,770 8 トラップ付起点 (UTK) 個 4, 中間桝 ( ストレート )(ST) 個 3, 便室改造関連費 0 中間桝 ( ト ロッフ 付 )(DR) 個 4, 名称 規格 単位数量 単価 金額 2 左右合流 (WL) 個 3,0 770 便室解体 床 3 左右合流 ( 段差付 )(WL) 個 3,0 770 製材青木 2 等 連結個数を記入 4 排水ヘッダ- 個 0, 断熱材グラスウール 00mm 枚 雨水屋外排水管 雨水屋内排水管 雨水私設桝 VU 00 m , ,250 床材 m 2 VU 75 m 壁材 m 2 VU 00 m , ,095 工手間 VU 75 m 電気工事 コンセント設置 VU 50 m 配線 VA m 45 曲管 (L) 個 2, 曲管 (L) 個 2.0 2,70 5, , 合流 (Y) 個 3, 合流 (Y) 個 3, 中間桝 ( ストレート )(ST) 個.0 2,70 2,70 770,770 0 中間桝 ( ト ロッフ 付 )(DR) 個.0 3,780 3, ,770 雨水 ( 泥溜付 ) 個.0 4,90 4,90 770,770 2 左右合流 (WL) 個 3,0 770 申請時 B4 サイズ 2 枚 床下地材コンパネ 針 金物 枚 便 便器 便座一体形 普通便座付 ウオシュレット付 ,920 35, ,400 器 和便器小便器 組組 合金額 25,485 合金額 230,840 水洗化改造申請 個別排水に伴う改造の場合は 3 と 4 を記入してください 00
6 確認申請書 厚紙の裏面各枠内に入るように作成すること 外枠の作成はしませ 申請時 B4 サイズ 2 枚 公共汚水桝 公共雨水桝 汚 + 桝の中記に号を記入する 汚水は数字 ~ + 雨水はアルファヘ ット~ A~ 石狩市民図書館石狩市花川北 7 条 丁目 26 トラップ桝標準施工図 汚水桝 90 曲管桝 (L) 2 90 合流桝 (Y) 3 トラップ合流桝 (UT) 4 90 曲管桝 (L) 5 90 段差付合流桝 (YS) 6 90 曲管桝 (L) 7 45 合流桝 (Y) 8 90 段差付合流桝 (YS) 雨水桝 A 泥溜桝 B 90 曲管桝 (L) C 中間桝 (ST) 雨 点検口をつける D 90 曲管桝 (L) E ドロップ桝 (DR) E D C B 7 6 浴室 2 階トイレ 階 + + 和室 洋室 洋室 台所 SD A SD 給湯機 洗濯機 洗面 洋室 納戸 便器 2 階 3 2 既存の配管や桝を表記する場合は点線にて記入する 6 やむを得ない床下配管の 5m 以上は掃除口付ける H800 雨水桝 H520 B VU00 4.5m VU00.0 VU00 2.0m 2F トイレ H800 汚水桝 H725 7 掃除口 H670/750 E H740/770 H660 D 8 トイレ仕様 F 2F H700/730 5 INAX ベージア B3G INAX ベージア B3G VU00 3.0m VU00 4.0m VU00 5.0m VU VU75 3.0m VU 50 VU75 2.0m H590 C VU00 7.0m VU00.0m 台所 VU50.0m 風呂.0m 食洗機 ドロップ桝の書き方 VU00 7.0m 段差を使用する VU00 6.0m VU00 2m VU75 5.0m 最 2m 以上は中間桝をつける F トイレ VU75.0m VU753.0m H520 H450 A 段差を使用する VU00 4.0m 土かぶりは 管底表記で最低 420mm 以上とる 泥溜桝を付けること 給湯機 VU00 2.0m ロータンク ロータンク H590 VU00 0.5m VU50 0.5m VU00.0m 洗面 洗濯機 VU 50 VU75.0.0m VU 50.0m.0m VU00 3.0m 2 3 SD VU00 2.0m VU00 6.0m H650 4 VU00 0.5m VU00 6.0m
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