資料 3 平成 28 年度医療安全研修 ( ワークショップ ) 実施結果報告 実施目的 リスクマネジャーとして各部署の医療安全推進活動に取り組んでいる職員を対象に 職種横断的なグループワークや医療安全に関する講義を中心とした医療安全研修を実施し リスクマネジャーに必要な知識の取得と能力の向上を図ると

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1 資料 3 平成 28 年度医療安全研修 ( ワークショップ ) 実施結果報告 実施目的 リスクマネジャーとして各部署の医療安全推進活動に取り組んでいる職員を対象に 職種横断的なグループワークや医療安全に関する講義を中心とした医療安全研修を実施し リスクマネジャーに必要な知識の取得と能力の向上を図るとともに 各病院の医療安全推進体制のレベルアップを図る 対象者 リスクマネジャー ( 専任リスクマネジャーを除く ) 及び各部署で医療安全推進活動に取り組んでいるリスクマネジャーに準じる者 ( リスクマネジャー候補者等 ) 実施日 第 1 回 : 平成 28 年 10 月 14 日 ( 金 ) から 15 日 ( 土 ) まで第 2 回 : 平成 28 年 11 月 18 日 ( 金 ) から 19 日 ( 土 ) まで 場所 国立女性教育会館 ( 埼玉県比企郡嵐山町 ) 受講人数 第 1 回 :40 名第 2 回 :42 名 うち都立病院 27 名 ( 大塚 多摩 墨東 小児 ) 公社病院 13 名うち都立病院 28 名 ( 広尾 駒込 神経 松沢 ) 公社病院 14 名 受講者職種内訳 ( 都立病院合計 ) 職種受講人数合計 都立病院受講人数 公社病院受講人数 医師 歯科医師 22 人 15 人 7 人 看護師 19 人 12 人 7 人 助産師 1 人 1 人 薬剤師 6 人 4 人 2 人 診療放射線技師 8 人 5 人 3 人 臨床検査技師 9 人 7 人 2 人 栄養士 3 人 2 人 1 人 臨床工学技士 3 人 2 人 1 人 理学療法士 1 人 1 人 作業療法士 3 人 2 人 1 人 事務 7 人 5 人 2 人 合計 82 人 55 人 27 人

2 主なプログラム (1) グループワーク メディカルセーファーを用いた事例分析 検討事例 造影 CT 検査の同意書なしで検査を実施 を用意 ( 別紙参照 ) 病院 職種を混在させ 7 人 6グループを作成 2 日間同じ事例で検討を実施 メディカルセーファーの Step を3 段階に分け ( 下記表参照 ) それぞれの段階において 1レクチャー ( 講師 : 専任リスクマネジャー ) 2グループワーク 3グループ別に発表 ~ 質疑応答を実施メディカルセーファーの分析手順ワークショッププログラム (3 段階 ) 1レクチャー : 事例分析手法 ( メディカルセー Step 1 時系列事象関連図の作成ファー ) 説明分析 2グループワーク : 時系列事象関連図の作成 Step 2 問題点の抽出 3 全体発表 質疑応答 対策 Step 3 背後要因関連図の作成 1レクチャー : 背後要因の探索と対応策 2グループワーク : 背後要因関連図の作成 Step 4 考えられる対応策の列挙 3 全体発表 質疑応答 Step 5 実行可能な対応策の決定 実施 Step 6 対応策の実施 評価 Step 7 実施した対応策の評価 1 レクチャー : 具体的な行動について 2 グループワーク : 対応策の決定 3 全体発表 質疑応答 ( グループワーク ) ( 全体発表 ) ( 質疑応答 )

3 ( 発表模造紙 ) 時系列事象関連図 問題点を抽出する 背後要因関連図 抽出した問題点の背後要因 を分析し 考えられる対応策を 列挙する 対応策の決定 列挙した対応策について 効果 コスト 時間 労力 の点で評価を行い 対応策 を決定する

4 ( 発表内容 ) どのグループも決められた時間内に問題点を抽出し 具体的な対応策を導き出すことができた 主な問題点 1 造影剤アレルギー症状が起きた 2 説明 同意書なしに造影 CT を実施した 3 医師と技師がお互い同意書を確認していると思い込み確認を行わなかった 多職種間のコミュニケーション不足であった等 主な対応策 1 同意書があるか声をかけあう 同意書がないと CT 検査できないルールにする 2 検査のオーダー時に本人に説明し 同意を得る 同意書を取るタイミングを決める 3 同意書の最終責任者を決める ダブルチェックを徹底する 4 患者 診療予定表 同意書が一緒に動くようにする 5 同意書を読み取らないと検査できないようシステム改善を行う (2) グループワーク リスクマネジャーの役割 1レクチャー ( 講師 : 専任リスクマネジャー ) 2 職場に戻ったら あなたはリスクマネジャーとしてどのように取り組んでいきますか? をテーマにグループワーク 3グループ別に発表 ~ 質疑応答を実施 ( 発表内容 ) あいさつをする 笑顔でコミュニケーションを取り 良い環境を作る インシデント アクシデントレポートの報告を共有し 対策を考える インシデント アクシデントレポートを進んで気軽に書く 提出を勧める 対策を実行してどうなったのかを調査し ポジティブフィードバックを行う インシデントの学習会を開く 院内でもメディカルセーファーで具体的な事例を検討する (3) レクチャー 医療安全とコミュニケーション 弁護士によるレクチャー第 1 回 : 天野良弁護士第 2 回 : 工藤陽一郎弁護士医療事故に起因する紛争に関連して 事例を上げながら 訴訟 和解等の全体的な流れや各手続の内容等についてレクチャーを行って頂きました ( 第 1 回 レクチャーの様子 ) ( 第 2 回 レクチャーの様子 )

5 (4) レクチャー 病院における医療安全体制 現在の都立病院の医療安全体制及び骨格となる対策についてレクチャー第 1 回 : 廣部部会長第 2 回 : 阿部委員 まとめ 受講者アンケート結果 メディカルセーファーを用いた事例分析 大変良かった 71.6% 良かった 28.4% 普通 0% あまり良くなかった 0% 弁護士レクチャー 大変良かった 22.5% 良かった 46.3% 普通 22.5% あまり良くなかった 8.8% リスクマネジャーの役割 大変良かった 51.9% 良かった 46.9% 普通 1.2% あまり良くなかった 0% 病院における医療安全体制 大変良かった 45.7% 良かった 49.4% 普通 3.7% あまり良くなかった 1.2% 端数処理のため 合計が 100% にならないことがある 自由意見等 ( 抜粋 ) 多職種でグループワークを行ったことで 自分とは違う視点からの意見を知ることができた 日常業務の中ではここまで深く掘り下げることがなかったので良い経験となった 一つのエラーに多重の要因があることを認識できた 様々な職種の人とふれあえて楽しかった コミュニケーションの重要性を再認識した 普段何気なく行っているオーダーに何人もの人間が関わっていて 全員が間違いなく行動することで成り立っていると分かった 自分の責任を感じた 全体で共有することが事故防止のために必要であると インシデント報告の大切さを伝えたい メディカルセーファーでの検討をもっと身近なものにしていきたい スタッフ間で意見交換をするだけでもリスク対策への意識向上につながると感じた 多職種 ( 特に Dr) との検討も増やしていきたい 今まで安易な考えで従事していたことをとても反省した まずは研修医にリスク管理の重要性を説明したい 来年度実施に向けた課題多職種が関わる事例であり 当事者意識を持って検討にあたることができたため 概ね好評だったが 一文が長く 分析作業のやりづらい部分があったので 検討事例作成の際は できるだけ文章を簡潔に組み立てるようにする

6 平成 28 年度医療安全研修 ( ワークショップ ) 事例検討 タイトル < 造影 CT 検査の同意書なしで検査を実施した > 項目 患者 患者東京太郎さん 63 歳口腔底膿瘍 ( 登場スタッフ ) 医師 A 経験 15 年目 ( 登場スタッフ ) 外来看護師 B 経験 20 年目 ( 登場スタッフ ) 検査科技師 C 経験 18 年目 ( 登場スタッフ ) 採血室受付クラーク D 内容 ( 登場スタッフ ) 放射線科技師 E 経験 3 年目 ( 登場スタッフ ) 放射線科医師 F 経験 23 年目 事例概要 4/11 10:30 10:43 11:24 11:32 11:53 12:53 4 月 11 日耳鼻科外来受診し 手術前検査を実施して入院予定の患者だった 東京太郎さんは 耳鼻科外来を受診して手術のためのレントゲン 心電図 採血 点滴 造影 CT 検査の指示がでた 外来で採血と点滴を実施する予定であったが 外来看護師 B は他患者の対応があり 採血と点滴の準備に時間がかかりそうなため医師 A と相談して東京太郎さんへ先にレントゲンと心電図の検査に行ってもらうことにした この時医師 A は 造影 CT 検査の説明と同意書は東京太郎さんがレントゲンと心電図から戻ってきてからでいいと思った 外来看護師 B は東京太郎さんが迷わないように 診療予定表 *( 参考資料参照 ) に行く順番 場所等を記入し説明した (1B122F3 耳鼻科外来 採血 CT) 東京太郎さんはレントゲンを撮影して心電図に行った 検査科技師 C は心電図が混んでいたため 診療予定表で他の検査を確認して東京太郎さんに採血室へ行くように案内した この時 検査科技師 C は 診療室内採血 であることに気がつかず 中央採血室 だと思い込んでいた 採血室受付クラーク D が受付時 採血場所が 中央採血室 ではなく 診療室内採血 になっていたことに気づいたが主治医に確認を行わずに 中央採血室 に採血場所を変更した 採血と心電図を実施した東京太郎さんは 検査技師 C から造影 CT 検査があることを説明されレントゲンの受付に行くように言われた 東京太郎さんは CT 検査室へ行き造影 CT 検査を実施した 同じ時間に外来看護師 B は東京太郎さんがなかなか戻らないため電子カルテを確認すると造影 CT 検査が受付済みになっていたので CT 検査室へ連絡をとった 放射線科技師 E が電話にでて 今 点滴を入れて造影 CT 検査をしている と返答した 外来看護師 B は 採血をしていないことと 採血の結果を医師 A が確認していないことを伝えた 放射線科技師 E は 採血は実施してあり 検査データは放射線科医師 F が確認したので大丈夫である と返答した 外来看護師 B は医師 A に報告した後 放射線科技師 E へ点滴は抜かないで外来に戻るように伝えた 東京太郎さんは造影 CT 検査を終了して耳鼻科外来へ戻ってくる 造影 CT 検査後の気分不快は特に見られなかった 医師 A から入院の説明を東京太郎さんに実施した 入院の説明をしていると東京太郎さんは息苦しさを訴えはじめ 全身に発赤膨隆疹が出現し始めた 医師 A は造影剤のアレルギー反応であると判断して処置を施した 医師 A は造影 CT 検査の同意書をまだとっていない事に気がついたが 処置を優先した 1

7 平成 28 年度医療安全研修 ( ワークショップ ) 事例検討 13:30 13:50 14:00 15:00 東京太郎さんは徐々に息苦しさがおさまり始めてきていた 発赤膨隆疹も消退傾向になってきた 病棟看護師が迎えにきて入院となった 外来看護師 B が外来に東京太郎さんの未記入の同意書が残っていたため CT 検査室に同意書の確認をした 放射線科技師 E と放射線科医師 F は お互いに相手が同意書を確認したと思い込んでしまい 同意書未確認のまま造影 CT 検査を実施したことが発覚した 医師 A から東京太郎さんに説明と謝罪をしたところ アレルギーが出る危険な検査だとは思わなかった 危うく死ぬところだったじゃないか 検査を受ける前にちゃんと説明しないとはどういうことだ! と医師 A に対して怒りを露わにした 参考資料 東京太郎さんの予定診療の流れ耳鼻咽喉科外来診察 耳鼻咽喉科外来で採血 点滴実施 造影 CT 検査について説明を受けて同意を得る ( 同意書 2 枚作成 ) 生理検査室で心電図検査実施 放射線受付で造影 CT の同意書 1 枚提出する 単純レントゲンと造影 CT 検査を実施して耳鼻科外来に戻る 用語説明診療室内採血 : 各外来の処置室で採血をすること 中央採血室 : 採血室で採血をすること ( 通常外来患者は中央採血室で採血を実施する ) 造影 CT 検査 : 造影剤を静脈注射して撮影する CT 検査のこと 造影剤の副作用として多い症状は 吐き気 嘔吐 かゆみ じんましん 熱感 ( 造影剤注入時に熱い感じがする ) など これらの症状は 検査中 ~ 検査後 1 時間の間に起こることが多い 2

8 平成 28 年度医療安全研修 ( ワークショップ ) 事例検討 診療予定表 : 外来で患者が診察を受けると自動的に印刷される 外来受診した患者の本日の予定が記載されている表である 何科を受診したのか 何の検査があるのかが分かるようになっている * 東京太郎さんの 4/11 診療予定表 東京太郎様 診療予定表 登録番号 氏名 生年月日 トウキョウタロウ東京太郎昭和 28 年 6 月 6 日 (63 歳 ) 男 < 本日の診療予定 > 予定時間 本日の診療予定 内容 保険 コメント 10:20 耳鼻咽喉科 10:35 診療室内採血検体検査静脈血 各科処置室 放射線受付 放射線受付 外来注射 CT 単純レントゲン 1B1 看護師が記入 生理検査室 心電図 22F 3 耳鼻科外来 採血 CT 各階配置図 2F 検査科 中央採血室 1F 外来診療部門 B1 診療放射線科 (X 線撮影室 CT 撮影室 MRI 撮影室等 ) 3 この事例は 今回のワークショップ用に作成されたものです

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