447 Kekkaku Vol. 85, No. 5 : 447_452, 2010 一次感染型肺 Mycobacterium avium-intracellulare complex 症の経年的変化 恐田 尚幸 小林 英夫 要旨 目的 肺 Mycobacterium avium-intracell
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- きみのしん ふじした
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1 447 Kekkaku Vol. 85, No. 5 : 447_452, 2010 一次感染型肺 Mycobacterium avium-intracellulare complex 症の経年的変化 恐田 尚幸 小林 英夫 要旨 目的 肺 Mycobacterium avium-intracellulare complex 症 MAC 症 の病像が経年的に変遷しつ つあるかどうかを解明するための臨床的検討を試みた 方法 1993 年から 2009 年 3 月までの一次感 染型 MAC 症 130 例を経時的に均等数に 3 群化し 後方視的に年代別群間の比較検討を行った 結果 1 年間あたりの症例数は 第 1 期群 年 5.12 人/年 第 2 期群 年 人/ 年 第 3 期群 年 人/年であり 近年ほど症例増加がうかがわれた また各群にお ける女性の比率は 84.1% 74.4% 69.8% と近年ほど減少傾向であった p 0.05 BMI は推計学的有 意性を認めないものの経年的増加の様相が CRP と血沈は近年ほど低下の傾向がうかがわれた 結 論 一次型 MAC 症において定型的とされてきた 中高年のやせた女性 を中心とした発症傾向に 男性症例と非やせ型症例の増加が加わりつつある 一次型 MAC 症の臨床像解析には 経年的変化も 考慮し検討することが望まれる キーワーズ 非結核性抗酸菌症 Mycobacterium avium-intracellulare complex 一次感染型 経年的変化 小結節 _ 気管支拡張型 緒 び 2008 年肺非結核性抗酸菌症診断指針 14) に合致するよ 言 うに評価し直した いわゆる 一次感染型 15) 16) に相当 非結核性抗酸菌症 Nontuberculous mycobacterial infec- する 130 症例である すなわち 2 回以上の喀痰ないし とりわけ Myco- 1 回 以 上 の 気 管 支 洗 浄 液 か ら M. avium ま た は M. intra- bacterium avium-intracellulare complex 症 MAC 症 は本 cellulare が検出され 粒状影や気管支拡張像などの抗酸 邦検出抗酸菌の 24% を占める 1) なかでも既存肺病変を 菌感染に相当する異常影が胸部 X 線および胸部 HRCT tion NTM 症 は増加傾向にあり 1) 4) 有さない一次感染型 MAC 症については画像所見 気管支鏡所見 8) 10) 呼吸機能検査 7) 8) 11) 5) 7) などの知見が蓄 上で確認され 既往肺疾患を有さない症例である この 一 次 感 染 型 MAC 症 に 相 当 す る 画 像 所 見 と は nodular- 積され 特徴的臨床像が報告されてきた しかし ごく bronchiectatic disease とも分類される型で small nodules 最 近 の 著 者 ら の 臨 床 的 印 象 と し て Lady Windermere tree-in-bud appearance bronchiectasis bronchioloectasis な syndrome とも呼称され定型的とされてきた中高年のや どを示し 結核類似型に相当する症例を可能なかぎり排 以外の症例を経験する頻度が増えてきた 除した 2) 8) 14) 17) また 全身性の免疫低下状態 18) に該当 せた女性 12) 13) ように感じられた そこで本検討は 従来あまり着目さ れていなかった本疾患の経年的変化の側面を意図した解 析を試みた 対 象 本検討での対象は 2007 年 ATS/ IDSA statement 3) およ 防衛医科大学校呼吸器内科 する症例は含まない 方 法 1993 年から 2009 年 3 月までの 130 症例を 3 群別化し 後方視的に年代間の比較検討を行った 一定期間ごとに 群別化する検討では 症例数の群間アンバランスが大き 連絡先 小林英夫 防衛医科大学校呼吸器内科 359 _ 8513 埼玉県所沢市並木 3 _ 2 kobahide@ndmc.ac.jp Received 23 Oct / Accepted 18 Jan. 2010
2 結核 第 85 巻 第 5 号 2010 年 5 月 448 く統計学的解析が困難であった そこで 症例数を均等 7 /女性 37 平均年齢 61.3±10.4 歳 男性 67.9±9.6 歳/女 3 分割する群別化を用い解析した 性 60.0±10.2 歳 p 年間あたりの症例数 5.12 検討項目は年齢 性別 喫煙歴 呼吸器症状 身長/ 人/年 男性 0.81/女性 4.31 である 第 2 期群は 2002 体重/Body mass index BMI ツベルクリン反応 白血 2006 年 の 43 例 男 性 11/女 性 ±11.3 歳 男 性 球数 リンパ球数 CRP 血沈である 結果は平均値 65.7±16.5 歳/女 性 63.9±9.2 歳 p 人/年 ±SD で示した リンパ球値は石橋らの報告 19) を基に 男性 2.81/女性 8.17 第 3 期群は 年の 43 例 全年齢層で平均値 1SD となる 1190/μl 以下を低値とし た 統計処理は χ2 検定 2 群間の差を等分散の場合 男性 13/女性 ±10.7 歳 男性 64.2±14.6 歳/女 性 60.2±8.5 歳 p 人/年 男性 4.80/女性 は Student s t 検定 等分散でない場合は Cochran Cox 法 である 1 年間あたりの症例数に示されるよう による両側検定を用いた 有意性の基準は p 0.05 とし に 近年ほど症例増加がうかがわれる Fig. 1 各群に た おける女性の占める比率は 84.1% 74.4% 69.8% と有意 に減少していた 第 2 _ 3 期群間 p 第 1 _ 3 期群間 結 果 p Fig. 1 平均年齢は 男女間でも 3 群間にも 対象 130 例の内訳は 男性 31 例 23.8% 女性 99 例 変化はなかった BMI Table は全体で 20.06±2.62 kg/m2 男性が % 平均年齢は 62.3±10.8 歳で 全体と男女別の ±3.15 kg/m2 女性は 19.72±2.35 kg/m2 であった 経年 背景因子を Table に示す 3 群別化は 第 1 期群が 年の 44 例 男性 Table Number of cases Age±S.D. (yrs) Body mass index (kg/m2) Tuberculin skin test (mm) WBC ( /μl ) Lymphocyte ( /μl ) CRP (mg/dl ) ESR (mm/h) Smoker Symptoms Cough Hemosputum 的群別では 19.53± ± ±2.87 kg/m2 Patients backgrounds ± ± ± ± ± ± ± (23.8%) 65.6± ± ± ± ± ± ± (76.0 ) 99 (76.2%) 61.3± ± ± ± ± ± ± (24.0 ) (18.9 ) 3 (10.0 ) 30 (81.1 ) 27 (90.0 ) S.D.: standard deviation, WBC : white blood cell, CRP : C-reactive protein, ESR : erythrocyte sedimentation rate p 0.05 Number of cases/yr BMI (kg/m2) _ 2009 Fig. 1 Average number of cases per year in each term. Annual cases were gradually increasing. The percentage of female cases in were lower than those in (p 0.05) and in (p 0.05). All 1993 _ 2009 _ Fig. 2 Annual transition of mean body mass index (BMI) in each term. BMI were gradually higher in time, but not significant. BMI in males of all cases were higher than those in females (p 0.05). BMI in males of each term were also higher than those in females, but not significant. Mean value±1se were plotted.
3 449 Chronological Change of Primary MAC / H. Osoreda et al. と有意差はなかった 男性のみの経年的変化は見られ 性 0.50±0.72 男女差なし で 0.3 mg / dl 以下の正常 ず 女性のみでは 19.18± ± ±2.50 kg/m2 第 1 _ 3 期群間 p と推計学的有意性はな 症例は 108 / 129 例 83.7% 男性 23/女性 85 であった いものの経年的増加の様相を示した Fig. 2 男女間に 経 年 的 群 別 で は 0.78± ± ±0.10 は 全体で有意差が見られ p Table 第 1 期 mg / dl と 有意性はないものの近年の減少傾向が示唆さ れた 第 1 _ 3 期群間 p 男性は 1.87± 群 p 第 2 期群 p 第 3 期群 p と各 ± ±0.10 mg / dl 群間差なし 女性は 0.576± 群内での差はなかった Fig ± ±0.105 mg / dl p と ツベルクリン反応発赤径 Table は 16.01±10.78 mm 男性 15.81±9.06 女性 16.07±11.19 男女差なし 発 赤陰性症例は 38 / 116 例 32.8% 男性 7 /女性 31 であっ た 経年的群別では 13.18± ± ±10.54 mm と 第 1 _ 3 期群間では有意に増加していた p Fig. 3 男 性 で は 17.80± ± ±9.66 mm と経年差はなかったが 女性では ± ± ±10.50 mm 第 1 _ 3 期 群 間 p と経年的増加を示した Fig. 3 男女間では 第 1 期群 p 第 2 期群 p 第 3 期群 p と差はなかった 白血球数 Table は 5268±1519 /μl 男性 5803±1819 有意性はないものの近年の減少傾向を示した 男女間で は 第 1 期群 p 第 2 期群 p 第 3 期群 p と差はなかった 血沈 Table は 26.17±27.64 mm / h 男性 24.37±31.50 女性 26.72±26.51 男女差なし 37 / 128 例 28.9% 男 性 7 /女性 30 が正常であった 経年的群別では 30.54± ± ±24.40 mm / h と 第 1 _ 3 期群 間では有意に減少していた p Fig. 4 男性は 30.0± ± ±10.82 mm / h 第 1 _ 3 期 群 間 p 女 性 は 30.27± ± ±28.28 mm / h 第 1 _ 3 期 群 間 p と 有 意 性はないものの近年の減少傾向を示した Fig. 4 男女 女性 5099±1378 男女差なし で 4000 /μl 以下の低値 間では 第 1 期群 p 第 2 期群 p 第 3 期 が 27/129 例 20.9% 男性 2 /女性 25 に見られた 低 群 p と差はなかった 値症例における女性の比率は 92.6% を占めた リンパ球 有喫煙歴は 25 / 121 例 20.7% 男性 19/女性 6 呼吸 数 Table は 1335±448 /μl 男性 1419±463 女性 1309 器症状は咳嗽 37/123 例 30.1% 男性 7 /女性 30 血痰 ±443 男女差なし で 1190 /μl 以下の低値症例は / 123 例 24.4% 男性 3 /女性 27 で Table いずれ 例 40.3% 男性 9 /女性 43 だった 3 群間の経年的変 も経年的な差は認めなかった data not shown 全症例 化 は 見 ら れ な か っ た 白 血 球 数 5330± ± 中の女性比率と比し 喫煙者中の女性比率が 24.0% と有 ±1190 /μl リ ン パ 球 数 1353± ± 意に p 少なかった ±478 /μl 群別の男女間では 白血球数 リ ンパ球数ともに有意差は見られなかった 第 1 期 群 79.5%/28.2% 第 2 期 群 94.4%/8.3% 第 3 期 CRP Table は 0.66±1.60 mg / dl 男性 1.16±2.99 女 群 87.5%/15.0% と経年的変化は見られなかった 70 ESR (mm/h) Diameters of tuberculin skin reaction (mm) 35 また 菌種別の比率 M. avium / M. intracellulare は _ 2009 Fig. 3 Transition of diameter of tuberculin skin reaction in each term. Diameters of tuberculin skin reaction were gradually higher in time. Diameters of tuberculin skin reaction in total and females of were higher than those of (p 0.05). Mean value±1se were plotted _ 2009 Fig. 4 Annual transition of mean erythrocyte sedimentation rate (ESR) in each term. ESR was gradually lower in time. ESR in total of were lower than those of (p 0.05). Mean value±1se were plotted.
4 結核 第 85 巻 第 5 号 2010 年 5 月 450 考 免 疫 グ ロ ブ リ ン に は 経 年 的 変 化 を 認 め な か っ た が 察 MAC 発症における栄養障害の関与が変化している可能 本邦では 1970 年代より下出や束村らが一次感染型 原 発型 NTM 症についての詳細な検討を行い それ 15) 16) 性について 今後 nutritional index などを追加し検討し たい 24) らの知見を基盤に 一次感染型 MAC 症の増加傾向が報 ツベルクリン反応も経年的増加を示し 一部は統計学 告されている 1) 4) その臨床像として Lady Windermere 的有意性が得られた 栄養障害 25) BMI 血清アルブミ syndrome と称される中年以降のやせ型女性 中葉 舌 ンなどの低下によりツベルクリン反応も低下するの 区領域での好発などの特徴が欧米文献においても記述さ で 22) 本稿でのツベルクリン反応の増加傾向は BMI の れてきた 1) 4) 12) 13) 17) 20) 増加傾向と合致する成績であった また ツベルクリン 著者らは最近 15 年間における症例増加を実感し よ 反応における偽陽性反応の一仮説として 古くから非結 り積極的な診断を意図して 気管支鏡的アプローチを中 核 性 抗 酸 菌 の 関 与 が 挙 げ ら れ て き た が 22) 26) 一 次 型 心とした非結核性抗酸菌症の検討を報告してきた 8) 10) MAC 症の 30% 以上は陰性であり 仮説をすべて支持す そして 一定の診断方針を継続してきたにもかかわらず ることは困難な成績であった 近年は病像 症例背景が変化しているのではとの印象を CRP 血沈は 経年的減少を示し 一部は統計学的有 有した 著者らが最も実感した点は 男性症例の増加と 意性が得られた 一次型 MAC 症でも炎症反応と画像所 非やせ型症例の増加である そこで 経年的変化に主眼 見の重症度が相関することから 27) 重症例が減少して をおき 臨床的検討を行った 本稿では症例の群別化に いる可能性 と 軽症診断症例が増加している可能 際して 一定期間単位での群別化ではなく サンプル数 性 2) について今後の追跡を要する 著者らの印象は の均等化による群別化を選択した 症例数が少なく か 症例増加とともに本症の認知が普及し より早期の症例 つバラツキが大きい集団を把握する目的では 特定時期 発見に結びついたバイアスを推測している どうしを比較するよりも 大きな経時的な流れを認識す 以上 本検討により 一次型 MAC 症における経年的 るうえでの推計学的有意性をより評価できるからである 変化と背景因子の男女差が明らかとなり 近年の一次型 なお 画像所見 気管支鏡所見 呼吸機能については MAC 症は定型的とされてきた 中高年のやせた女性 近年の本邦検討がなされており 5) 11) 本対象において に加え 男性症例と非やせ型症例の増加がうかがわれ もそれらの経年的変化を認識しえなかったため 今回の た さらに症例を重ね 一次型 MAC 症の経年的変化を 検討項目には含めなかった 検討することで新たな臨床像が確認できる可能性が示唆 まず 年間症例数は初期の約 3 倍に増加してきた 一 された 方で 女性優位の傾向が徐々に減少傾向を呈し 男性発 文 症の増加が見られてきている この性差傾向については 従来 1) 4) は記載が乏しく 今後のさらなる症例集積が望 まれる重要所見であろう 女性優位発症の機序が解決さ れていない現況では男性症例増加の機序も明確ではない が 菌の環境内蔓延や病原性変化といった菌 ヒト 環 境などの多角的な視点から検討されるべき課題と思われ る 1) 3) 4) 21) 献 1 坂谷光則 第79回総会教育講演 非定型抗酸菌症. 結 核 ; 80 : 25 _ Field SK, Cowie RL: Lung disease due to the more common nontuberculous Mycobacteria. Chest ; 129 : 1653 _ Griffith DE, Akasamit T, Brown-Elliot BA, et al.: An official ATS/IDSA statement : diagnosis, treatment, and prevention 次に 統計学的有意性は得られなかったものの BMI も経年的に増加している様相がうかがわれた 従来 MAC 症では やせ型 が多いとされていた 2) 4) 一方 では本稿対象である結節性気管支拡張型で BMI は低値 とならないとも報告される 22) 23) 本対象での BMI は第 3 期群においてさえも 21 kg/m2 と低値であり やせ型体型 of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med ; 175 : 367 _ Glassroth J : Pulmonary disease due to nontuberculous mycobacteria. Chest ; 133 : 243 _ Tanaka E, Amitani R, Niimi A, et al.: Yield of computed tomography and bronchoscopy for the diagnosis of Myco- が主である点は不変だが やせの程度が減じている可能 bacterium avium complex pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med ; 155 : 2041 _ 性があろう 加えて女性に比し男性 BMI は有意に高値 6 Jeong YJ, Lee KS, Koh WJ, et al. : Nontuberculosis で 今後も継続着目すべき結果と思われる 22) 23) 今回は栄養状態の指標となりうるアルブミンやトラン スフェリンなどの検討が十分なしえていない リンパ球 数 検討できた一部症例のアルブミン コレステロール mycobacterial pulmonary infection in immunocompetent patients: comparison of thin section CT and histopathologic findings. Radiology ; 231 : 880 _ Song JW, Koh WJ, Lee KS, et al. : High-resolution CT
5 Chronological Change of Primary MAC/H.Osoreda et al. 451 findings of Mycobacterium avium-intracellulare complex pulmonary disease: correlation with pulmonary function test results. Am J Roentgenol ; 191 : 1070 _ ,,, Mycobacterium avium-intracellulare complex ; 26 : 73 _ 77. 9,,, MAC ; 27 : 630 _ Kobayashi H, Sugimoto C, Kanoh S, et al.: Granulomatous bronchitis caused by Mycobacterium avium in an immunocompetent patient. J Bronchol ; 13 : 23 _ Kubo K, Yamazaki Y, Masubuchi T, et al.: Pulmonary infection with Mycobacterium avium-intracellulare leads to air trapping distal to the small airways. Am J Respir Crit Care Med ; 158 : 979 _ Reich JM, Johnson RE : Mycobacterium avium complex pulmonary disease presenting as an isolated lingular or middle lobe pattern. The Lady Windermere syndrome. Chest ; 101 : 1605 _ Yeager H: The Lady Windermere syndrome: is there a racial as well as a gender bias? Chest ; 134 : 889 _ , ; 83 : 525 _ Mycobacterium intracellulare X ; 50 : 17 _ ,, ; 49 : 866 _ Wallace RJ, Zhang Y, Brown BA, et al. : Polyclonal Mycobacterium avium complex infections in patients with nodular bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med ; 158 : 1235 _ ; 78 : 569 _ ; 62 : Prince DS, Peterson DD, Steiner RM, et al.: Infection with Mycobacterium avium complex in patients without predisposing conditions. N Engl J Med ; 321 : 896 _ Archuleta RJ, Yvonne Hoppes P, Primm TP: Mycobacterium avium enters a state of metabolic dormancy in response to starvation. Tuberculosis (Edinb) ; 85 : 147 _ Mycobacterium avium complex MAC ; 44 : 3 _ ,, MAC, ; 83 : 711 _ ,,, ; 84 : 611 _ Chandra RK : Nutrition and immunoregulation. Significance for host resistance to tumors and infectious diseases in humans and rodents. J Nutr ; 122 (3 Suppl) : 754 _ PPD _ B. 67. Mycobacterium avium complex ; 68 : 47 _ ,,, M. avium complex ; 42 : 232 _ 238.
6 Original Article CHRONOLOGICAL CHANGE OF PRIMARY TYPE PULMONARY MYCOBACTERIUM AVIUM-INTRACELLULARE COMPLEX INFECTION Hisayuki OSOREDA and Hideo KOBAYASHI Abstract [Objectives] Primary pulmonary Mycobacterium avium-intracellulare complex (MAC) disease was evaluated from the viewpoint of chronological change. [Method] From 1993 to March 2009, 130 patients with primary-type MAC disease were divided into three groups according to the period of time when they were diagnosed as below, and compared between groups by retrospective review. [Results] Average numbers of cases per year were 5.12 patients in the 1st period (from 1993 to 2002), in the 2nd period (from 2002 to 2006), in the 3rd period (from 2006 to 2009). The number of cases per year gradually increased with time, while the percentage of females gradually decreased with time (84.1%, 74.4%, 69.8% for each period, p<0.05). Patient BMIs (body mass indexes) showed an upward trend while CRP (C-reactive protein) and ESR (erythrocyte sedimentation rate) showed downward trends though these changes were not significant. [Conclusion] Though primary-type MAC disease typically affects mid-elderly and slender women, the authors demonstrated that it is increasing among male and non-slender females. Changes in the clinical features of primary-type MAC disease over time were also observed. Key words: Nontuberculous mycobacterial infection, Mycobacterium avium-intracellulare complex, Primary type, Chronological change, Nodular-bronchiectatic disease Division of Respiratory Medicine, Department of Medicine, National Defense Medical College Correspondence to: Hideo Kobayashi, Division of Respiratory Medicine, Department of Medicine, National Defense Medical College, 3 _ 2, Namiki, Tokorozawa-shi, Saitama 359 _ 8513 Japan. ( kobahide@ndmc.ac.jp)
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2010 年 6 月 25 表 身体所見 134 cm 31 kg /60 mmhg 83/ ,
24 シンポジウム Ⅲ 要旨 NPPV NPPV 緒 IPF 4 5 1 IPF 2004 2 QOL 179 10 現 10 18 2008 10 言 状 3.4 8.3 76.2 41 37.2 13.6 3 1 症 例 呈 示症例 患者 61 主訴 既往歴 30 45 家族歴 喫煙歴 飲酒歴 職歴 現病歴 13 NSIP 15 1 HOT 15 7 2010 年 6 月 25 表 1 1998
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2011 Vol.60 No.4 p.332 338 Usefulness of regional education program for dietary salt reduction: Self-monitoring of urinary salt excretion Kenichiro YASUTAKE[1] Kayoko SAWANO[1] Shoko YAMAGUCHI[1] Hiroko
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* *** ** **** * ** *** **** 1910 204203 [] [] [] [] 2004 36 4071822204203 13 t 2 P0.05 [] BMI 68 90% 26.6% 68% 66.2% 37 847% 34% 20.6% 11.3% 34.3% 28.1% 30% 38 31.4%41.9% 145%3 38.7%21.2% B 4 C 35.2% 16.0%
1) Barat, I. u. Wagner, R.: Brauer, Beitrage Zur Klinik der Tub., Bd. 71 (1929) 2) Warnecke, F.: Zeitschr. f. Tbk. Bd. 54 (1929) 3) Leoni, Alfonso: Zbl. f. g. Tbk. Forsch. Bd. 33 (1930) 4) Jalavisto, Eva
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220 28;29) 30 35) 26;27) % 8.0% 9 36) 8) 14) 37) O O 13 2 E S % % 2 6 1fl 2fl 3fl 3 4
Vol. 12 No. 2 2002 219 239 Λ1 Λ1 729 1 2 29 4 3 4 5 1) 2) 3) 4 6) 7 27) Λ1 701-0193 288 219 220 28;29) 30 35) 26;27) 0 6 7 12 13 18 59.9% 8.0% 9 36) 8) 14) 37) 1 1 1 13 6 7 O O 13 2 E S 1 1 17 0 6 1 585
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2017 年 8 月 9 日放送 結核診療における QFT-3G と T-SPOT 日本赤十字社長崎原爆諫早病院副院長福島喜代康はじめに 2015 年の本邦の新登録結核患者は 18,820 人で 前年より 1,335 人減少しました 新登録結核患者数も人口 10 万対 14.4 と減少傾向にありますが 本邦の結核では高齢者結核が多いのが特徴です 結核診療における主な検査法を示します ( 図 1) 従来の細菌学的な抗酸菌の塗抹
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/ / A/ B 16/17 COPD 18mcg COPD COPD COPD 1
11 1 -------------------- 19 205.117/205.128 14/15 205.126A/205.126B 16/17 COPD 18mcg COPD 11.1 11.1.1 COPD 100 19 205.227 COPD 1 FEV1.0 %FEV1.0 70% 1 FEV1.0 / FVC 70% 2 1 200 3 40 COPD 1 10mg ACE 1 1
2007 18 12 2 3 30 1998 16.2 10 10 1 2008 1 44.5 41.2 39.6 6.0 2.2 1819 Bostock hay fever 4 1964 5 2008 15,673 1 1998 2008 17 300 6 10 23.4 26.5 15.4 2
30 2008 1,172 30 2008 39.6 3 1.5 2008 5 Pollen allergy due to Japanese cedar pollen and preventive measures by Tochigi Prefectural Government Abstract TAKAISHI Masaki, AOYAGI Tatsuya, MASUDA Takashi and