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1 耳鼻 58: ,2012 臨床ノート Zenker 憩室 梅﨑 俊郎 はじめに Zenker 憩室は 食道入口部の脆弱部 すなわち Killian の三角部に圧出性に形成される憩室であり 嚥下困難を主訴とし 逆流や誤嚥を来す疾患の一つである また 憩室粘膜からの癌化についても古くから知られている 1) 本疾患における癌発生率は報告によってばらつきが大きく 0.3% から 7% とする報告まである 2) 詳細なメカニズムは明らかではないが 長期にわたり憩室内に食物残差が停滞していることと癌化のプロセスの関連が指摘されている Zenker 憩室は 欧米において発症率が高く中高齢の男性に多いとされ 近年外切開によらない内視鏡的隔壁切開術も多く報告されている 3) 一方本邦においては頭頸部領域での報告例は少なく正確な発症率は不明であるが比較的まれな疾患と考えられ その術式についてあまり議論されることはない 本稿では自験例での嚥下機能検査所見および手術所見から 本疾患の病態生理に基づく手術方針について考察する 症例症例は 63 歳 女性で 数年来の嚥下困難感を主訴として来院した 食後 左下頸部が膨隆しその後嘔吐することがしばしばあった 嚥下造影検査にて比較的基部の広い憩室が喉頭下部の左側に大きく腫大していた ( 図 1) 明らかな輪状咽頭部の狭窄は認めず 発生部位より Zenker 憩室と診断した 図 2は術前の嚥下圧検査所見である 下咽頭の嚥下圧はやや低めで食道入口部の upper esophageal sphincter (UES) 圧は正常範囲内であ るも咽頭期の平圧化が見られず 輪状咽頭筋の弛緩不全を示す所見であった 以上の検査結果より 治療は全身麻酔下に頸部外切開により憩室を切除し輪状咽頭筋切断術 (CP myotomy) を併用する方針とした 輪状咽頭筋切断術に準じて甲状腺左葉外側よりアプローチし憩室を明視下に置いた 左反回神経を確認温存して憩室を基部より切断した ( 図 3) 切除断端は粘膜と筋層の 2 層で吸収糸により縫合閉鎖した また 憩室より下方の輪状咽頭筋は後方にて切断し筋腹の一部は切除した 摘出した憩室粘膜に癌化は認められなかった 術後経過は良好で 術後 7 日目から食事を開始した 嚥下困難感は消失し 食後の嘔吐様症状も認められなくなった 術後 3 年以上経過しているが現在まで再発の兆候はない 術後の嚥下圧検査では UES 圧の平圧化が認められ輪状咽頭筋切断術の効果が現れていた ( 図 4) 一方 下咽頭における嚥下圧は平均で 24% の上昇を認めた Zenker 憩室の病態と手術方針 Zenker 憩室は 咽頭食道後壁の下咽頭収縮筋斜走部と輪状咽頭筋横走部との間に形成される解剖学的脆弱部 すなわち Killian 三角部に圧出性に生じる憩室であるという考えが定説となっている 生理的に UES の通過抵抗は高く 誰でも憩室を生じる可能性があるが 正常例では嚥下中 UES 圧は平圧化するため 嚥下圧が以上高値を示すことはない 本症例でも見られたように UES が平圧化しない すなわち輪状咽頭部の弛緩不全があるため 嚥下圧が異常に高くなり脆弱 九州大学大学院医学研究院臨床医学外科学講座耳鼻咽喉科分野別刷請求 : 福岡市東区馬出 九州大学大学院医学研究院臨床医学外科学講座耳鼻咽喉科分野梅﨑俊郎

2 梅﨑 = Zenker 憩室 251 図 1 症例の嚥下造影検査所見嚥下と同時に造影剤の一部は 喉頭下部の高さに基部 ( 矢頭 ) を持つ嚢状構造物に流入する 輪郭は明瞭である 誤嚥は認めない 100 mmhg 食道入口部圧 ( 静止時昇圧帯 ) 0 下咽頭圧 図 2 症例の術前嚥下圧検査所見約 5 ml の飲水時の下咽頭 ( 左 ) および UES の圧変化を示す UES に平圧化が見られない ( 本文参照 )

3 252 耳 図3 鼻 と 臨 床 58 巻 手術所見 憩室の基部は Killian の三角部位にあり 嚢胞壁 矢印 は比較的厚 い結合織からなる 切除部位を腸鉗子でクランプしている 100 mmhg 下咽頭圧の変化 0 5回の嚥下の平均 術前 術後 食道入後部圧 静止時昇圧帯 mmhg 図4 術後の嚥下圧検査所見 UES の圧は低下しているが 一方で下咽頭圧は上昇している 5号

4 梅﨑 = Zenker 憩室 253 図 5 Zenker 憩室の病態と治療方針 CP myotomy: 輪状咽頭筋切断術 部の咽頭壁を圧出させ憩室が形成されるものと考えられる 輪状咽頭筋の弛緩不全は 本疾患に Wallenberg 症候群などの中枢疾患の合併の報告がほとんどないこと 本疾患が高齢者に多いことから加齢などによる輪状咽頭筋の変性によるものと考えられる 実際に本疾患を来した患者の輪状咽頭筋は正常者のそれに比して 筋量が減少している反面 線維化など結合織の割合が大きいことが特徴であると報告されている 4) 以上のような観点から判断すると 特発性の輪状咽頭嚥下困難症は本疾患の予備群といえるかもしれない 憩室形成の過程では嚥下圧が上昇していることが必要であるが 紹介した症例ではむしろ低めの嚥下圧を示しており 憩室摘出後に上昇している このことは本症例のように憩室が大きく成長すると嚥下圧は憩室方向に漏逸するため嚥下圧はかえって低下するものと考えられる 嚥下圧が低下した上に食道入口部の通過抵抗が高ければ 嚥下 時の咽頭クリアランスはますます低下し 憩室内に貯留した嚥下物が嘔吐様に逆流するものと考えられる ( 図 5) 以上のような本疾患の発生機序と病態を考慮すれば 治療は憩室の摘出と輪状咽頭筋切断術が妥当である 特に 憩室基部より下方の輪状咽頭筋横走部を十分に切除することが重要である 1990 年代以降 欧米では内視鏡下のレーザーによる憩室と食道との隔壁切開および輪状咽頭筋切断術の報告が多数みられるようになっている 内視鏡下手術には 全身麻酔下に喉頭展開して硬性性内視鏡を用いて行う方法とファイバースコープ下に行う方法が報告されているが 皮下 縦隔気腫や瘻孔形成などの合併症や再発の報告も少なくなかったとされている しかしながら Collard らの硬性内視鏡下に腹腔鏡手術用のステイプラーを応用 5) した隔壁切開の報告以来 それらの合併症のリスクはかなり低減したとされている 6),7) いずれ

5 254 耳鼻と臨床 58 巻 5 号 にしても 内視鏡下手術においては癌の発生母地となる可能性のある憩室組織を残すという点において不安はあるものの 今後はわが国においてもより侵襲が少なく 外切開を入れないこの方法がある程度普及するものと予想される 結語現状でのわが国における Zenker 憩室に対する治療は 発症機序および癌化の可能性を考慮すれば外切開による憩室切除および輪状咽頭筋切断術の併用が推奨されるべき術式であると考えられる しかしながら 昨今の経口的手術のための専用手術器具の開発 普及に伴い 今後はより低侵襲の経口腔的内鏡視下手術も普及するものと思われる 文 献 1) Vinson PP:Simultaneous occurrence of multiple lesions in thebesophagus. Report of three cases. Arch Otolaryngol 5: , ) Brücher BL et al:squamous cell carcinoma and Zenker diverticulum. Dis Esophagus 20:75-78, ) Ferreira LE et al:zenker's diverticula Pathophysiology, clinical presentation, and flexible endoscopic management. Dis Esophagus 21:1-8, ) Zaninotto G et al:functional and morphological study of the cricopharyngeal muscle in patients with Zenker's diverticulum. Br J Surg 83: , ) Collard JM et al:endoscopic stapling technique of esophagodiverticulostomy for Zenker's diverticulum. Ann Thorac Surg 56: , ) Chiari C et al:significant symptomatic relief after transoral endoscopic staple assisted treatment of Zenker's diverticulum. Surg Endosc 17: , ) Scher RL and Richtsmeier WJ:Long-term experience with endoscopic staple-assisted esophagodiverticulostomy for Zenker's diverticulum. Laryngoscope 108: , 1998.

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