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1 1日目 9: 年12月5日 講義 テキストp 強度行動障害とは 社会福祉法人 とちのみ会 とちのみ学園 石塚 大志

2 この講義の位置づけ 強度行動障害支援者養成研修 基礎研修 全体の 土台 となるものです 1 強度行動障害 とはどのような状態に置か れた人たちのことなのか 2 その状態が支援によってある程度は改善する ということ 3 そのためには一貫したチームアプローチによる 支援をする必要があること などについてこれから学んでいくための言わば 足がかり になる講義です

3 この講義の内容 1. 強度行動障害とは 事例映像 どのような人が強度行動障害になるのか なぜ強度行動障害になるのか 支援はどのように考えて行ったら良いのか 2. 支援上の留意点 福祉と医療の連携 緊急時の対応 さまざまな評価の方法 情報の収集

4 強度行動障害とは 事例映像 まずはこちらの映像をご覧ください

5 強度行動障害とは 定義 Ⅰ 精神科的な診断として定義される群とは異なり 直接的他害 ( 噛み付き 頭突き等 ) や 間接的他害 ( 睡眠の乱れ 同一性の保持等 ) 自傷行為等が通常考えられない頻度と形式で出現し その養育環境では著しい処遇の困難な者であり 行動的に定義される群 家庭にあって通常の育て方をし かなりの養育努力があっても著しい処遇困難が持続している状態 ( 行動障害児者研究会 1989 年 )

6 強度行動障害とは 定義 Ⅱ 自分の体を叩いたり食べられないものを口に入れる 危険につながる飛び出しなど本人の健康を損ねる行動 他人を叩いたり物を壊す 大泣きが何時間も続くなど周囲の人のくらしに影響を及ぼす行動が 著しく高い頻度で起こるため 特別に配慮された支援が必要になっている状態のこと ( 厚生労働省, 2014)

7 強度行動障害の多様なイメージ 支援区分の行動関連項目 10 点以上 (2.5 万人程度 ) 強度行動障害特別処遇支援事業の対象者 (8 千人程度 ) 難治群? ( 千人程度?) 適切な支援がしっかりされていれば 厳密な定義より やや穏やかな状態像の人たち 障害特性にマッチした適切な支援で生活をしっかり支えれば 行動改善が見られる その後は 特別で専門的な支援を少しずつフェードアウトしても安定して生活できる 長期間専門的な支援が出来る体制が必要 研究スタート当初の基準に合致した人たち 障害特性にマッチした適切な支援を相当人材を厚くして提供することで 2~3 年後にはかなり安定した生活が可能 ただし 専門的な支援は半永久的に必要であり 医療等の密接な連携も欠かせない 福祉サービスで対応できるのか 行動改善が極めて難しい 生物学的要因の大きな人たち 障害特性にマッチした専門的な環境設定や日中活動 個別の療育的アプローチを相当集中的に行っても数年単位では行動改善が見られない 医療に強く依存

8 強度行動障害になりやすいのは 1 知的障害の程度 標準境界域軽度中度重度最重度 反社会的行動 非行 虞犯触法行為等 強度行動障害 自傷 他傷 破壊非衛生的 異食極端な固執行動等 急性期の精神科症状 興奮 混乱混迷 拒絶等 強い 自閉症の特徴 弱い

9 強度行動障害になりやすいのは 2 知的障害 知的発達症 自閉症 自閉症スペクトラム症 強度行動障害 発達 と 障害特性 の両面から見る必要がある

10 知的障害とは IQ の目安 知的障害の定義 発達期 ( おおむね18 歳未満 ) に遅れが生じること 遅れが明らか (IQ70 以下 ) であること 遅れにより日常生活への適応に困難があること 最重度重度中度軽度境界域標準

11 知的障害とは ICD-10 の分類 軽度 (Mild mental retardation : IQ 50-69) B2/Ⅳ 成人期においてその精神年齢は概ね 9 歳から 12 歳相当 学齢時に学業不振が表面化する場合が多い 社会的な興味は年齢相応である 成人になってから 仕事に就き 良好な人間関係を保ち 結果的に地域社会の一員として周囲から評価されている事例が多く そのような能力をもっている 中度 (Moderate mental retardation : IQ35-49) B1/Ⅲ 成人期においてその精神年齢は概ね 6 歳から 9 歳相当 幼児期から発達の遅れが顕著であるが 基本的な身辺自立やコミュニケーション能力 そして読み書きについては一定レベルの学習は可能である 社会生活や就業生活に必要な支援の程度には個人差がある 重度 (Severe mental retardation : IQ20-34) A2/Ⅱ 成人期においてその精神年齢は概ね 3 歳から 6 歳相当 12 歳頃までに 2 語文程度を用いる 人生のどの時期においても 生活のさまざまな場面で他者からの継続的な支援が必要である 最重度 (Profound mental retardation : IQ 20 以下 ) A1/Ⅰ 成人期においてその精神年齢は概ね 3 歳未満 身辺自立や節制 ( がまん ) コミュニケーション能力 さらには外出 移動において相当の制限がある

12 知的障害とは 社会生活能力の目安 軽度 (Mild mental retardation : IQ 50-69) B2/Ⅳ 時間管理 ~ 分後に待ち合わせは OK 通勤時間の質問に多くは回答できる 金銭計算 日常の買い物や銀行振込 通帳記帳等は OK ただし金銭管理は支援必要 ストーリー理解 コミックや簡単な小説から 筋書きや人間関係の理解がある程度可能 コミュニケーション 少人数のグループで適切な会話が可能 中度 (Moderate mental retardation : IQ35-49) B1/Ⅲ 時間管理 ~ 時 ~ 分に待ち合わせは OK ~ 分後に の理解は難しい 金銭計算 日常の買い物は可能 振込や引き落としなどには支援必要 ストーリー理解 文章の読みは可能だが 理解や記憶は部分的 コミュニケーション 1 対 1 で個別で確認しながらの話し合いが必要 重度 (Severe mental retardation : IQ20-34) A2/Ⅱ 時間管理 時計 ( デジタル ) の読みは可能であっても 日常生活に応用できる時間管理は難しい 金銭計算 買い物場所 ( コンビニ等 ) や品物 金額などは限定されるが買い物は可能 ストーリー理解 文章の読みと理解は結び付きにくい 単語で表現できる指示が必要 コミュニケーション 2~4 語程度の指示理解は可能 言語のやり取りは 1~2 往復程度 最重度 (Profound mental retardation : IQ 20 以下 ) A1/Ⅰ 時間管理 時計による行動コントロールは困難 タイマー等の利用が可能の場合も 金銭計算 自動販売機や特定の商品のみの金銭利用が可能な場合も 多くは他者に依存 ストーリー理解 比較的限定された単語の理解が可能な場合も 発語と意味とは無関係な場合もある コミュニケーション 意思の疎通には 本人の生活パターンの理解が必要になる

13 自閉症とは 三つ組の障害 三つ組 社会的相互作用の質的な障害 人に対する独特な関わり方 その他 感覚過敏 鈍麻 多動 睡眠の問題 想像力の障害 見通しが持ちにくく急な変更が苦手 コミュニケーションの質的な障害 言葉や表情等の使い方や理解の仕方が独特

14 自閉症とは 社会的相互交渉 社会的相互作用の 4 つのタイプ 孤立群 受容群 積極 奇異群 形式ばった大仰な群 独特の関わり方 人への無関心 名前を呼ばれても反応せずに自分の活動に没頭 道具のように人と接する ( 例 : クレーン ) 一方的な関わり 相手の反応を気にせずに一方的に話しかける 相手の話には興味を示さない ルールへのこだわり 過度に堅苦しい態度

15 社会的相互交渉の質的な障害 障害特性 1 人を意識しにくいまたは過剰に反応する 2 相手の立場に立ちにくい共感性が乏しい 3 表情や感情を読み取るのが苦手 4 場の雰囲気を読み取るのが苦手空気が読めない 5 人よりも物に愛着を示す 6 自分と人の物の区別がつかない 実際の場面で想定される行動 無視しているような反応 一方的に話す 質問する 見知らぬ人に話しかける 相手の思いや事情を汲み取れない 相手が嫌がることも繰り返す 相手が怒っても平然としている 静かにすべきところでも騒がしい 友だちとの遊びよりもミニカーに夢中になる 断りなく人の物を持っていく 人も食べ物を食べてしまう

16 自閉症とは コミュニケーション 独特の伝達の仕方 知っている言葉を会話でうまく使えない 伝える意図のない独語 意味を伴わないフレーズの繰り返し オウム返し ( エコラリア ) 言葉以外の手段をうまく使えない 視線が合わない 過剰に目が合う 抑揚のない話し方 独特の理解の仕方 言葉自体の理解ではなくパターンによる理解 字句どおりの解釈 冗談や皮肉の理解が難しい

17 コミュニケーションの質的な障害 障害特性 1 話し言葉をコミュニケーションの道具としてうまく使えない 2 文字は読めても意味までは伝わりにくい 3 オウム返し ( エコラリア ) 4 身振りやジェスチャーの理解が難しい 実際の場面で想定される行動 言葉を使わず直接行動する 言葉で伝えてもうまく伝わらない 気に入ったフレーズの繰り返し 伝えている内容が伝わらず勘違いしやすい 字義通りに受け取ってしまう 伝えられたことをそのままオウム返しする ジェスチャー等が ( 暗黙では ) 伝わらない 5 独特のコミュニケーション方法 人を叩いてジュースを要求する等

18 自閉症とは 想像力 反復的な行動 目の前にないことの理解が困難 物事の先の展開 ( これからどうなるのか ) その展開に至った背景 ( どうしてそうなったのか ) 急な予定の変更を苦手とする 過去の経験や知識を生かすことを苦手とする興味や関心の偏り 反復的な行動 ごっこ遊びよりも感覚遊び ( 幼児期 ) パターン化したこと以外の見通しを持ちにくい 特定の物やパターンへの執着 いつも同じ状態であることへの強いこだわり

19 想像力の障害 障害特性 1 興味関心が乏しい 狭い 偏る限局した興味関心に没頭する 2 物事や行動の意味理解が難しいルールや手続きどおりに行動する 3 経験していないことは難しい 4 目に見えないことを想像できない 実際の場面で想定される行動 レジャー施設に行っても無関心 店の商品を並べ替える 家のトイレには決まった時間に行くが 外ではトイレに行けない 毎日 同じ服を着ようとする 初めての場所では不安が強く 行動停止する 指示があるまで待っている 経験したやり方だけにこだわる 時間や予定がイメージできずに待てない 5 見通しが持ちにくい 予定が変更されるとパニックに

20 その他の特性 障害特性 1 感覚の過敏さ 鈍感さ 実際の場面で想定される行動 偏食が目立つ ケガをしても平然としている 2 五感への反応が独特で一貫性がない 3 感覚の選択性の問題情報の取捨選択ができない 4 シングルフォーカス一部に意識が向きがちで全体に注意が向かない 5 能力の発達がアンバランス 子どもの声には過敏だが TV は大音量で見る 電車のアナウンスや周囲の音 親の声が一度に入ってきて ひとつに注目できない 車が好きかと思ったらタイヤを見るのが好きだった 名前は書けないが計算は得意 計算は得意だが支払いはできない

21 知的障害と自閉症 まとめ 情報を受け取ること 表現することが難しい 感じ方や考え方が独特で共有しにくい わかろうとする努力 と 伝える工夫 が必要 知的障害と自閉症の併存 知的障害が重度であればあるほど 自閉症の併存率は高くなる IQ30 以下では併存率は 7 割以上 ( 杉山, 2008) 診断がついていなくても自閉症の人はいる

22 知的障害と自閉症 ヒントシート 想定される リフレ-ミング 強みの表現に変換 してみると 障害特性 社 会 性 ① ことばを聞いて理解することが苦手 ② 表情や身振りを 誤って理解してしまう ③ 人や場面によって態度を変えられない ④ 他の人の興味あることに関心が薄い ⑤ 全体をとらえて関係性をつかむことが苦手 ⑥ 別のやり方を探したり臨機応変な対応が苦手 ⑦ 集団で一斉に行動することが苦手 ⑧ いつ終わる かを理解するのが苦手 ⑨ 抽象的 あいまいなことの理解が苦手 ⑩ 経験していないことを想像することが苦手 ⑪ 特定の物事に強く固執 ⑫ 記憶することが苦手 ⑬ 発達 認知能力 がアンバランス ⑭ 特定の行動を何度もくりかえしてしまう ⑮ 期待されていることに注意が向かない 落ち着きがなく その場にとどまっていられない 結果をかえりみず突然反応してしまう ⑯ 特定の感覚が過敏 または鈍い 意 思 疎 通 遅発 れ 達 と の 偏 り そ の 他 目で見た情報は理解しやすい 明瞭に はっきりと 区別された指示を好む ルールをきっちりと守ろうとする 物怖じしない 状況に左右されず 自分の好きなことに取り組むことができる 細部に 強く意識を向けることができる 状況に左右されず ねばり強く取り組むことができる マイペースに課題を完了することができる 決められたことを やり続けようとする 具体的で はっきりとしたことを好む 経験したことは しっかりと覚える 興味があること 趣味 仕事 に 積極的に取り組める 繰り返し体験することで記憶する 興味 関心 好きなことは抜群にできる 決まったパターンを几帳面に行うことができる 興味 関心があるものに 強く注意 集中を向けることがでことができる 些細な違いや変化に気がつくことができる または非常に我慢強い

23 なぜ強度行動障害になるのか? 環境 ( 物理的な環境 支援者 その他の人 状況等 ) 情報 刺激が 偏ったり 分かりにくい 独特な形で入ってくる 人や場に対する 嫌悪感 不信感 伝えたいことを 言葉ではない 独特の表現や行動を通して伝えようとする 分からない の積み重ね 伝わらない の積み重ね 障害特性 環境要因 強度行動障害 行動障害は 本人が困っているサイン

24 強度行動障害の推移 人 歳 3-6歳 小学校 前期 小学校 後期 中学校 高等学校 卒業後 Fig. 行動障害が最も大変だったと思う時期 強 度 行 動 障 害 判 定 基 準 の 全 体 得 点 平 均 高 卒業後 1 2 就学前 小 中 Fig. 強度行動障害得点の時期別の平均 最初から強度行動障害なのではない あくまでも状態像 中学校 高校 高校卒業直後に問題が大きくなるケース が多い 学校卒業後に比較的落ち着くケースもある 社会福祉法人全日本手をつなぐ育成会 2012 強度行動障害の評価基準等に関する調査について報告書 より引用

25 強度行動障害対策の歴史的経緯 1943 年 1958 年 ~ 1961 年 ~ 自閉症 ( 初めての症例報告 ) 重度知的障害児施設 ( 国立秩父学園 ) 重症心身障害児対策 ( 島田療育園 ) 1970 年代 動く重症児対策 医療機関を中心とした 重度 の障害児への対応 1988 年 ~ 強度行動障害対策 入所施設を中心に本格的な対策が取られる時代に 強度行動障害研究事業 2005 年 ~ 行動援護事業の開始 入所施設で支える仕組みから地域生活を支える仕組みへ

26 強度行動障害に有効だった支援 n=32 構造化 コミュニケーション 薬物療法 キーパーソン 静音環境 生活リズム 成功体験 時間をかける 許容導入 障害理解 対処方法獲得 折り合い 安定集団 0% 20% 40% 60% 80% 100% 飯田, 2004

27 共通する支援の枠組み 構造化された環境の中で 医療と連携しながら リラックスできる強い刺激を避けた環境で 一貫した対応をできるチームを作り 自尊心を持ちひとりでできる活動を増やし 地域で継続的に生活できる体制づくりを進める

28 大切なキーワード 構造化 本人の強みを活かし 情報を整理して その人が理解でき る環境を作る 試行錯誤を重ねて変化に合わせてアップデートする

29 さまざまな環境の構造化 物理的な環境 時間的な環境 人的な環境 苦手な刺激を取り除く 直接的な対処 : イヤーマフ 遮光カーテン パーテーション 根本的な対応 : 日課の変更 場所の変更 場所と活動を 1 対 1 対応にする トランジッションエリア ( 中継地点 ) を設定する やることや予定を写真等で提示する 作業手順や中 長期のスケジュール (1 日 1 週間 1 ヶ月 ) 予定の変更を写真で知らせる / 予め練習して慣れる 待ち時間を視覚化する ( トークン エコノミー タイマー等 ) ひとりでできる活動の用意 ( 自立課題 ワークシステム ) 本人に理解できる写真等の視覚刺激 短い言葉で伝える 本人の要求や拒否の仕方を理解して読み取る 話ことばに頼らないコミュニケーション手段 (PECS 等 ) 本人の取り組みや努力に対する強化 ( 報酬 ) を明確にする 人によって対応が変わらないよう一貫した対応をする

30 福祉と医療の連携 事例より B さんは中度の知的障害と自閉症のある 18 歳の男性です 特別支援学校高等部卒業後に利用し始めた通所先が合わず 1 ヶ月程度で通うのをやめてしまいました やがて家ではお母さんに対して殴る 物を投げる等の暴力が目立つようになり とうとうお母さんの骨折を機に精神科病院に緊急入院することになりました 病院にて急性期の症状への治療を進める一方 相談支援事業所が中心となり 行動援護や短期入所等の家族のレスパイトを継続的に利用できるように調整を進めています また 通所先の確保や家庭での対応についても話し合いを進めているところです

31 福祉と医療の連携 それぞれの役割 強度行動障害の人にとって薬物療法は必須 福祉 医療を機能させるために情報交換を 福祉ができること 医療ができること 生活全般の組み立て 通院による薬物療法 精神科薬 睡眠 てんかん等 環境の整備 居住の場の提供 移動の支援 日中活動の提供 家族のレスパイト 家族や関係機関との 連携 入院治療 急性期症状の治療 家族や本人の保護 破綻した生活のリ セット

32 緊急時の対応 基本的な指針 大きな問題が目の前で起きたら 何とかしなくては! という焦りが危険 周囲あるいは本人の 安全確保 に頭を切り替える 防災訓練と同じく単純な手順をマニュアル化しておく 家庭からヘルプコールが来たら 日頃から家族と緊急時の対応について取り決めをしておく 警察や精神科救急とも連携をして駆けつけてもらえる体制を

33 緊急時の対応 一般的な手順 もし可能ならば その行動に必要以上に注目をしないようにする 本人または周囲に危険がなく 注目することで悪化する場合 1. 危険にさらされている人をその場から遠ざけて安全を確保する 2. 本人や周囲の人の身体に危険が及ばないように防御する 3. 別の行動をとるように指示 ( 手がかり ) を出す 4. その行動が収まるまで見守る

34 評価の方法 強度行動障害の判定 強度行動障害判定基準 1993~2004 テキスト p.30 強度行動障害児 ( 者 ) 研究会 ( ) 作成 ひどい自傷 や ひどい他傷 等の 11 項目 10 点以上が強度行動障害 20 点以上が強度行動障害特別処遇事業となった 行動援護の支給決定基準 2014~ テキスト p.31 障害支援区分の行動関連項目より 11 項目 +てんかんに関する1 項目 10 点以上が対象となる要件のひとつ

35 評価の方法 その他のアセスメント 自閉症スペクトラム障害 広汎性発達障害日本自閉症協会評定尺度 (PARS-TR) 適応行動 / 不適応行動 日本版 Vineland 適応行動尺度 Ⅱ 異常行動チェックリスト日本語版 (ABC-J) 行動の原因 知的な能力 / 発達の状況 ウェクスラー式成人知能検査 (WAIS-Ⅲ) ウェクスラー式児童用知能検査 (WISC-Ⅳ) 田中ビネー知能検査 Ⅴ 自閉症 発達障害児教育診断検査 (PEP-3) 機能的アセスメント / ABC 分析 / 機能分析 (FBA) これらは フォーマル な評価と呼ばれ 他にもさまざまな評価方法があります例 : 小児自閉症評定尺度 (CARS) 青年期 成人期心理教育診断評価法 (AAPEP) など 日常の行動観察や背景情報などをもとにした インフォーマル な評価も非常に重要です

36 情報の収集 組織として取組む支援 相手を理解するために必要な場合もある情報 医療情報 既往歴や これまでの経過 等 家族の情報 家族の状況 構成 生育歴 住居の構造 等 支援や教育の情報 これまでの取組みや結果 等 情報の入手手続き 厳守 サービス管理 提供 責任者に聞く サービス管理 提供 責任者が情報を収集する 支援者 ヘルパー個人の独断で情報を収集するのではなく 組 織として情報を得る 普段からの意見交換が大切

37 まとめ 強度行動障害とは 重度 最重度の知的障害を伴う自閉症児者が中心 コミュニケーションが苦手な人たち 自閉症に特有の 障害特性 にも留意が必要 反社会的な行動のある人 精神科的な症状が顕著な人は別の枠組みで考える 強度行動障害は環境との相互作用で引き起こされる 行動障害になるにはそれなりの理由がある 行動障害は本人の特性と環境とが合っていないサイン 強度行動障害への支援にはスタンダードがある キーワードは 構造化された環境 医療とも連携しながら リラックスできる強い刺激を避けた環境で 一貫した粘り強い取り組みができるチームを作りを 自尊心を持ちひとりでできる活動を増やし 地域で継続的に生活できる体制づくりを進める

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