総 説 腫 瘍 PET/CT 検 査 の 将 来 展 望 : 中 本 裕 士 かんの 焦 点 検 索 虚 血 性 心 疾 患 心 サルコイドーシ スが 適 用 を 受 けている 実 際 の 臨 床 では 悪 性 腫 瘍 の 治 療 方 針 を 決 定 するための 検 査 として 多 数 の 検 査

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1 総 説 腫 瘍 PET/CT 検 査 の 将 来 展 望 : 中 本 裕 士 腫 瘍 PET/CT 検 査 の 将 来 展 望 中 本 裕 士 京 都 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 放 射 線 医 学 講 座 画 像 診 断 学 核 医 学 抄 録 悪 性 腫 瘍 の 治 療 方 針 を 考 慮 する 上 で フルオロデオキシグルコース(FDG)を 用 いた PET/CT 検 査 は 重 要 な 画 像 診 断 法 のひとつと 認 識 されている 検 査 薬 FDG の 商 用 供 給 が 可 能 となったことで 自 施 設 にサイクロト ロンを 設 置 する 必 要 が 無 くなり 検 査 可 能 施 設 は 著 しく 拡 大 した 平 成 22 年 度 の 診 療 報 酬 改 訂 により FDG- PET/CT 検 査 の 保 険 適 用 における 悪 性 腫 瘍 の 限 定 が 撤 廃 され 現 在 では 早 期 胃 癌 を 除 くすべての 悪 性 腫 瘍 に 対 して PE T/C T 検 査 が 行 われている 腫 瘍 巣 の 検 索 においては 一 定 のエビデンスが 確 立 されている PE T/C T 検 査 であるが 臨 床 貢 献 に 向 けて 今 後 どのような 方 向 性 が 予 測 されるのか 考 察 した 第 一 に 転 移 再 発 診 断 としての 重 要 性 は 変 わらないが 今 後 は 治 療 効 果 判 定 や 予 後 予 測 に 対 して 検 査 の 目 的 が 拡 大 されるであろう 実 際 平 成 24 年 度 の 診 療 報 酬 改 訂 では 悪 性 リンパ 腫 に 対 する 効 果 判 定 に PET/CT を 施 行 することは 差 し 支 えないと 判 断 された 次 に 炎 症 性 疾 患 への 臨 床 応 用 である FDG が 炎 症 巣 にも 集 まるため 腫 瘍 か 炎 症 かの 鑑 別 に 難 渋 することが 多 いが 炎 症 巣 の 発 見 や 集 積 の 形 状 および 分 布 パターンにより 炎 症 性 疾 患 を 推 測 する ことができる その 先 駆 けとして 同 じく 平 成 24 年 度 の 診 療 報 酬 改 訂 にて 心 サルコイドーシスへの 適 用 がみとめら れることになった 撮 像 機 器 の 進 歩 としては 一 体 型 PET/MR 装 置 や 乳 房 専 用 PET 装 置 など 新 規 装 置 が 開 発 され 臨 床 画 像 が 出 始 めている どのような 状 況 で 臨 床 的 有 用 性 を 発 揮 するのか さらなる 検 討 を 継 続 する 必 要 がある さらに 核 医 学 検 査 で 使 用 される 放 射 性 薬 剤 の 発 展 も 著 しく 特 異 的 な 情 報 を 画 像 化 する 薬 剤 の 臨 床 応 用 が 一 層 進 むと 期 待 される 現 状 をふまえこれからの PET/CT 検 査 を 展 望 する key words PET, CT, PET/CT, FDG, 腫 瘍 イメージング はじめに 生 体 の 機 能 を 定 量 的 に 計 測 する 学 問 であった 核 医 学 は 医 用 工 学 の 進 歩 によって 生 体 の 代 謝 情 報 を 画 像 として 描 出 できるようになり 画 像 診 断 としての 役 割 が 期 待 されるようになってきた 今 世 紀 に 入 ると 従 来 の 画 像 診 断 の 中 心 をなしていた CT や MRI など の 形 態 画 像 と 核 医 学 によって 得 られる 代 謝 画 像 機 能 画 像 とを 重 ね 合 わせる 手 法 が 導 入 され 精 度 の 高 い 融 合 画 像 が 容 易 に 得 ることができる 一 体 型 の positron emission tomography / computed tomography(pet/ct) 装 置 や single photon emission computed tomography(spect)/ct 装 置 が 臨 床 現 場 に 導 入 され 普 及 してきた とりわ けこの 10 年 間 で 飛 躍 的 に 件 数 の 増 加 が 見 られたの が フ ル オ ロ デ オ キ シ グ ル コ ース( F D G )を 用 いた PET/CT 検 査 である 平 成 25 年 1 月 現 在 この FDG-PET 検 査 は 早 期 胃 癌 を 除 くすべての 悪 性 腫 瘍 に 適 用 が 認 められており 腫 瘍 性 疾 患 以 外 にはてん 連 絡 先 : 京 都 市 左 京 区 聖 護 院 川 原 町 54 京 都 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 放 射 線 医 学 講 座 画 像 診 断 学 核 医 学 中 本 裕 士 TEL: FAX: 投 稿 受 付 :2013 年 1 月 24 日 2013 年 2 月 33-(13)

2 総 説 腫 瘍 PET/CT 検 査 の 将 来 展 望 : 中 本 裕 士 かんの 焦 点 検 索 虚 血 性 心 疾 患 心 サルコイドーシ スが 適 用 を 受 けている 実 際 の 臨 床 では 悪 性 腫 瘍 の 治 療 方 針 を 決 定 するための 検 査 として 多 数 の 検 査 が 行 われているが 成 熟 期 に 入 った PET/CT 検 査 の 今 後 を 展 望 する Ⅰ.FDG-PET/CT を 用 いた 治 療 効 果 判 定 および 予 後 予 測 悪 性 腫 瘍 の 治 療 方 針 を 決 定 するためには 組 織 型 と 病 期 を 考 慮 する 必 要 がある 病 期 を 決 定 する 上 では 画 像 診 断 といういわゆる 非 破 壊 検 査 がきわめ て 重 要 な 役 割 を 担 う このため CT MRI などを 用 いて 形 態 の 異 常 を 描 出 することにより 病 変 の 広 がり を 評 価 してきたが 90 年 代 より 腫 瘍 疾 患 に 対 する PET 検 査 の 臨 床 研 究 が 盛 んになり 糖 代 謝 の 亢 進 を 画 像 化 する FDG-PET 検 査 で 得 られる 情 報 が 用 いられるようになってきた これは 多 くの 腫 瘍 細 胞 で 糖 代 謝 が 亢 進 している 原 理 に 基 づく 2000 年 代 に 入 って 代 謝 情 報 を 獲 得 する PET 装 置 と 解 剖 情 報 を 獲 得 する CT 装 置 が 一 体 化 した 複 合 型 PET/CT 装 置 が 登 場 し 1) 現 在 では 地 域 の 中 核 病 院 がん 拠 点 病 院 を 中 心 に 普 及 している 微 細 な 構 造 が 描 出 され る 形 態 画 像 の 長 所 と 何 らかの 特 異 的 な 情 報 を 画 像 化 する 機 能 画 像 の 長 所 をあわせて 評 価 することは 図 1. 胆 管 癌 胸 骨 転 移 に 対 する 放 射 線 治 療 後 に 2 回 のフォローアップ PET/CT 検 査 が 行 われた 症 例 M I P 像 (A:1 回 目 B:2 回 目 )と 胸 骨 転 移 レベル の 横 断 像 ( C:1 回 目 D:2 回 目 )を 示 す 胸 骨 転 移 に 対 する SUVmax を 計 測 すると 1 回 目 1.7(C: 矢 印 ) 2 回 目 0. 9(D: 矢 頭 )であった 集 積 が 半 減 しているとみなしてよ いか? 答 えは 否 である 表 示 条 件 はいずれも 同 じにもかかわらず(A,B: 白 矢 頭 ) 2 回 目 の 画 像 は 全 体 的 に 薄 いことに 気 づく この 場 合 考 えられることは 病 変 への FDG 集 積 が 低 減 したのではなく 投 与 量 体 重 使 用 核 種 の 設 定 など 何 らかの 人 為 的 なミスにより 全 体 的 に 値 が 低 くなったことを 疑 う 調 査 したところ 投 与 量 185MBq であるところに 370MBq と 入 力 されていたことが 判 明 した 34-(14) 断 層 映 像 研 究 会 雑 誌 第 39 巻 第 3 号

3 総 説 腫 瘍 PET/CT 検 査 の 将 来 展 望 : 中 本 裕 士 個 々の 診 断 法 のみでは 診 断 できない 病 変 の 検 出 にも 役 立 ち 実 際 の 治 療 を 考 慮 する 上 での 病 変 の 確 信 度 の 向 上 は 臨 床 上 きわめて 大 きな 意 味 をもつ 予 期 せぬ 転 移 巣 や 再 発 巣 を 発 見 することによって 治 療 方 針 が 変 更 される 可 能 性 があり 肺 癌 の 病 期 診 断 をはじめ 様 々な 悪 性 腫 瘍 の 治 療 前 精 査 として 用 いられている 画 像 診 断 で 確 定 に 至 らないことも 多 く 100% の 正 診 率 を 得 ることは 永 遠 の 課 題 であ るが 少 なくとも 以 前 と 比 較 して 適 切 な 治 療 方 針 の 選 択 につながっていることは 確 かである 病 変 の 検 索 に 対 するエビデンスはある 程 度 確 立 していると 考 えてよいが 近 年 のトレンドは 治 療 の 途 中 や 終 了 後 に 行 われる PET/CT 検 査 の 結 果 に 基 づいて 次 の ステップを 考 慮 したり 予 後 を 予 測 したりする い わゆる 早 期 の 治 療 効 果 判 定 や 予 後 予 測 に 関 心 が 移 行 しつつある これは 化 学 療 法 や 放 射 線 治 療 が 行 われた 場 合 には 代 謝 の 変 化 が 形 態 の 変 化 に 先 行 するという 原 理 に 基 づくものである 特 に 悪 性 リンパ 腫 においては 2007 年 に 改 訂 効 果 判 定 規 準 が 発 表 さ れ びまん 性 大 細 胞 型 B 細 胞 リンパ 腫 やホジキンリ ンパ 腫 などの FDG の 集 積 が 見 られる 組 織 型 におい ては 形 状 の 変 化 がなくても 異 常 集 積 が 消 失 すれ ば CR(complete remission)とみなす などとする 提 言 が 行 われた 2) このため 治 療 効 果 判 定 を 目 的 と した FDG-PET/CT 検 査 の 要 望 が 強 まり 平 成 24 年 度 の 診 療 報 酬 改 訂 に 伴 い 悪 性 リンパ 腫 の 場 合 には 治 療 効 果 判 定 目 的 であって 病 期 再 病 期 診 断 と して 保 険 適 用 がみとめられるという 疑 義 解 釈 上 の 見 解 が 得 られた その 他 の 腫 瘍 についても 術 前 補 助 療 法 (neoadjuvant chemotherapy, NAC)を 行 う 機 会 が 増 え ている 固 形 癌 についての 効 果 判 定 は RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) 規 準 がしばしば 用 いられているが 3) PET で 得 られ る 集 積 も 治 療 効 果 の 指 標 に 役 立 てはどうか (PERCIST, PET Response Criteria in Solid Tumors)とする 意 見 もあり 4) 現 時 点 では 臨 床 研 究 段 階 であるが 今 後 使 用 経 験 が 増 加 すると 見 込 ま れる 悪 性 リンパ 腫 以 外 の 悪 性 腫 瘍 への NAC 後 の PET/CT 検 査 に 対 して 保 険 適 用 が 得 られるのかに ついては 明 確 な 決 まりはない 術 前 であれば NAC 後 であっても 病 期 診 断 と 解 釈 できないこともないが 短 期 間 で 複 数 回 の 検 査 をみとめるかは 各 都 道 府 県 図 2.30 歳 代 女 性 の 血 管 炎 症 例 CT にて 動 脈 壁 の 肥 厚 をみとめ 臨 床 的 に 血 管 炎 として 経 過 観 察 されていた 患 者 の PET の 冠 状 断 像 連 続 スライスを 示 す 上 行 大 動 脈 両 側 総 頚 動 脈 に 沿 う 軽 度 の 集 積 亢 進 をみとめ 血 管 炎 に 合 致 する 所 見 であった( 矢 印 ) 甲 状 腺 両 葉 にはびまん 性 の 集 積 亢 進 あり( 矢 頭 ) 慢 性 甲 状 腺 炎 の 合 併 もみられる 図 3.30 歳 代 女 性 の 結 核 性 腹 膜 炎 症 例 腹 膜 に 沿 う 高 集 積 あり 生 検 にて 結 核 性 腹 膜 炎 と 診 断 された 2013 年 2 月 35-(15)

4 総 説 腫 瘍 PET/CT 検 査 の 将 来 展 望 : 中 本 裕 士 での 審 査 にゆだねられているのが 現 状 である PET/CT による FDG の 集 積 を 用 いて 治 療 効 果 判 定 や 予 後 予 測 を 行 う 場 合 定 量 値 については 注 意 が 必 要 と 考 えられる PET/CT 検 査 では 画 像 で 得 られる 放 射 能 濃 度 を 投 与 した 量 と 患 者 の 体 重 と で 補 正 した Standardized uptake value (SUV)を 用 いることが 一 般 的 であり さらにその 中 でも 病 変 の 1 ピクセルあたりの 最 大 値 を SUVmax として 表 示 する 機 会 が 現 状 では 多 いと 思 われる この 定 量 値 ( 計 測 する 数 値 ではあるが PET ではしばしば " 半 " 定 量 値 という 言 われ 方 もする)は 現 時 点 では 臨 床 研 究 上 の 参 考 値 としてとらえるべきものであり 日 常 診 図 4.60 歳 代 女 性 のサルコイドーシス ステロイド 治 療 前 (A)と 治 療 後 (B)の FDG-PET の MIP 像 を 示 す 両 側 肺 門 部 縦 隔 などに 多 数 認 めるリンパ 節 腫 大 への 高 集 積 は ステロイド 治 療 後 に 軽 快 していることが 明 らかである 図 5.70 歳 代 男 性 の IgG4 関 連 疾 患 症 例 F D G - P E T の M I P 像 ( A ) 顎 下 腺 レ ベ ル( B ) 膵 尾 部 レベ ル( C) 大 動 脈 分 岐 部 直 上 レベ ル( D) の 融 合 画 像 を 示 す 顎 下 腺 炎 ( B: 矢 頭 ) 縦 隔 リン パ 節 炎 自 己 免 疫 性 膵 炎 (C: 矢 印 ) 後 腹 膜 線 維 症 ( D: 矢 頭 ) 前 立 腺 炎 を 疑 わせる 集 積 亢 進 領 域 が 散 在 し ており 病 変 の 分 布 パターンから IgG4 関 連 疾 患 を 疑 うことができる IgG4 を 測 定 すると 196 mg/dl と 高 値 を 示 していた 36-(16) 断 層 映 像 研 究 会 雑 誌 第 39 巻 第 3 号

5 総 説 腫 瘍 PET/CT 検 査 の 将 来 展 望 : 中 本 裕 士 療 において 治 療 方 針 の 判 断 の 根 拠 になるカットオフ 値 は 存 在 しない PET 画 像 で 得 られる 病 変 の 定 量 値 は 様 々な 要 因 に 左 右 されるものであり 同 じ 腫 瘍 病 変 を1 週 間 以 内 に 2 回 PET を 行 った PET で 計 測 したとすると 検 査 時 の 血 糖 値 やインスリン 値 に 左 右 されるため その 値 は 10% 程 度 揺 らぎをも つ 5) 定 量 値 はさらに FDG を 投 与 してから 撮 像 開 始 までの 時 間 撮 像 に 用 いたカメラ 解 析 するワー クステーションなどによる 値 の 相 違 もあるため 他 施 設 と 自 施 設 の 値 を 単 純 に 比 較 することは 困 難 であ る 日 常 診 療 では 体 重 や 投 与 量 など 数 値 の 入 力 ミスの 可 能 性 もありうるため 数 値 の 扱 いには 注 意 が 必 要 である( 図 1) 特 に 画 像 のプロフェッショナ ルではない 依 頼 科 側 では 値 が 持 つ 意 味 を 理 解 せ ずに 議 論 されることもあり 我 々はその 意 味 を 適 切 に 伝 達 することが 求 められる Ⅱ. 腫 瘍 性 疾 患 以 外 への 適 用 拡 大 FDG-PET(/CT) 検 査 は 悪 性 腫 瘍 に 対 して 広 く 適 用 を 受 けているが さらなる 適 用 疾 患 の 拡 大 につ いても 今 後 の 動 向 が 注 目 される 早 期 胃 癌 を 除 くす べての 悪 性 腫 瘍 に 適 用 拡 大 が 得 られている 現 在 拡 大 の 余 地 があるのかと 言 えば 非 腫 瘍 性 疾 患 へ の 臨 床 応 用 である 活 動 性 の 炎 症 巣 に FDG が 集 積 することはよく 知 られ 炎 症 の 沈 静 化 とともに 集 積 が 低 下 するため( 図 2 4) この 特 徴 は 炎 症 性 疾 患 の 診 断 や 今 後 の 治 療 方 針 を 決 定 する 上 で 役 立 つ 可 能 性 がある 以 前 より 不 明 熱 の 責 任 病 巣 検 索 における 臨 床 研 究 が 行 われており その 診 断 精 度 は 報 告 によってまちまちであるが メタアナリシスによ れば FDG-PET で 感 度 83% 特 異 度 58% PET/ CT で 感 度 98% 特 異 度 86% とされ 診 断 精 度 は おおむね 良 好 である 6) 特 に 肉 芽 腫 性 疾 患 の 代 表 で あるサルコイドーシスや 最 近 話 題 となっている IgG 4 関 連 疾 患 は 局 所 の 炎 症 に 留 まらず 全 身 の あらゆる 部 位 に 病 変 の 存 在 の 可 能 性 があり 7) 全 身 評 価 の 可 能 な PET/CT は 予 期 せぬ 病 変 の 発 見 が 可 能 である またアプローチしやすく 正 しい 診 断 に 直 結 する 生 検 部 位 の 同 定 に 役 立 つ 逆 に 腫 瘍 性 疾 患 を 疑 って PET/CT 検 査 を 施 行 した 場 合 でも 特 徴 的 な 病 変 の 分 布 に 基 づいてこの 疾 患 を 推 測 し 正 しい 診 断 につながる 可 能 性 がある( 図 5) 図 6.40 歳 代 女 性 の 乳 癌 症 例 全 身 用 PET/CT の PET の MIP 像 (A) 横 断 像 (B,C) 乳 房 専 用 PET 装 置 によ る P E T 像 ( D: 右 側 E: 左 側 )を 示 す 両 側 乳 腺 に 乳 癌 が 疑 われ 全 身 用 PET/CT ではそれぞれ1つずつ 集 積 亢 進 領 域 が 描 出 されている( 矢 頭 ) 乳 房 専 用 PET 装 置 では 右 側 は 多 数 左 側 には 少 なくとも 2 箇 所 の 点 状 集 積 が 描 出 されており ( 矢 印 ) いずれも 浸 潤 性 乳 管 癌 であることが 病 理 組 織 学 的 に 確 認 された 2013 年 2 月 37-(17)

6 総 説 腫 瘍 PET/CT 検 査 の 将 来 展 望 : 中 本 裕 士 こうした 流 れを 受 けて 平 成 24 年 度 の 診 療 報 酬 改 訂 で は 心 サルコイドーシスの 評 価 に 対 する FDG-PET(/CT) 検 査 が 保 険 適 用 を 受 けた ただ し 心 筋 は 全 く 異 常 が 無 い 場 合 でも 無 集 積 の 場 合 から 高 集 積 まで 集 積 程 度 は 様 々であり 不 必 要 な 生 検 につながらないよう その 集 積 の 解 釈 には 注 意 を 要 する まだエビデンスは 不 十 分 であるが 最 低 でも 18 時 間 程 度 の 絶 食 のもとに 検 査 を 行 い 心 筋 への 生 理 的 集 積 を 低 減 させる 努 力 が 必 要 である 図 7.60 歳 代 男 性 骨 髄 腫 化 学 療 法 後 の 再 燃 症 例 FDG-PET/CT の PET の MIP 像 (A)とメチオニン -PET/CT の P E T の M I P 像 ( B) 胸 骨 レベル の 融 合 画 像 (C:FDG D: メチオニン)を 示 す FDG-PET の 画 像 と 比 較 して メチオニ ン -PET では 頸 部 や 多 数 の 骨 髄 に 活 動 性 病 変 の 存 在 が 明 らか である Ⅲ.PET 装 置 の 進 歩 診 断 機 器 の 進 歩 としては 今 話 題 となっているも ののひとつに 一 体 型 PET/MR 装 置 がある 頭 部 専 用 に 続 いて 全 身 用 の PET/MR も 登 場 し 腫 瘍 性 疾 患 に 対 する 臨 床 画 像 も 目 にするようになってき た 8) 本 邦 での 薬 事 承 認 も 得 られたところである これまでの 学 会 発 表 論 文 発 表 によれば 従 来 の PET/CTと 遜 色 ない 画 像 が 得 られることが 明 らかに なりつつある 一 体 型 PET/MR 装 置 では MRI と PET 画 像 を 同 時 にデータ 収 集 可 能 であり これ はこれまでにない 画 像 診 断 装 置 の 特 徴 のひとつにあ 図 8.80 歳 代 男 性 悪 性 神 経 内 分 泌 腫 瘍 症 例 FDG-PET/CT の PET の MIP 像 (A) DOTATOC-PET/CT の PET の MIP 像 (B) 腎 上 極 レベルの CT 融 合 画 像 (D:FDG-PET E:DOTATOC-PET)を 示 す 膵 の 原 発 巣 ( 矢 頭 ) 肝 内 に 多 発 する 転 移 巣 ( 矢 印 ) には F D G の 集 積 は 弱 いが 明 瞭 な DOTATOC の 集 積 をみとめ 膵 原 発 神 経 内 分 泌 腫 瘍 の 多 発 肝 転 移 に 合 致 する 像 である 38-(18) 断 層 映 像 研 究 会 雑 誌 第 39 巻 第 3 号

7 総 説 腫 瘍 PET/CT 検 査 の 将 来 展 望 : 中 本 裕 士 げられる 従 来 の PET/CT では 同 時 に 画 像 が 得 られると 言 っても 実 際 はCT 撮 影 とPET 撮 像 の 間 に 時 間 差 があった 一 体 型 PET/MR 装 置 を 用 い た 等 時 性 のデータ 収 集 を 利 用 して 何 らかの 薬 剤 の 分 布 と MRI 上 のシーケンスを 用 いた 画 像 の 対 比 に おける 信 頼 性 は 向 上 するものと 思 われる ハード 面 の 進 歩 としては 検 出 器 に 半 導 体 を 用 い た 半 導 体 PET 装 置 や 9) 乳 房 専 用 PET 装 置 のよ うな 臓 器 特 異 的 な PET 装 置 の 開 発 があげられる 10) 後 者 はターゲットとなる 乳 房 に 近 接 させて PE T 画 像 を 得 ることにより 空 間 分 解 能 と 感 度 の 両 立 を 図 ることができるため 小 病 変 の 発 見 に 役 立 つ 可 能 性 があり 当 施 設 には 平 成 21 年 秋 に 導 入 され 乳 癌 の 初 発 症 例 を 対 象 として 実 際 の 乳 癌 患 者 の 撮 像 を 行 ってきた( 図 6) 乳 癌 が 単 に FDG の 集 積 亢 進 領 域 として 描 出 されるのみならず 内 部 の 性 状 を 反 映 して 明 瞭 に 描 出 されるため より 病 理 像 に 近 い 情 報 が 予 後 を 含 めた 何 か 臨 床 貢 献 に 結 びつく 情 報 と なり 得 ないか 検 証 を 進 めているところである 以 前 であれば 実 際 の 患 者 には 薬 事 承 認 前 の 医 療 機 器 を 使 用 することは 原 則 として 不 可 能 であった しかしそれでは 薬 事 承 認 が 得 られるまで 実 際 の 異 常 所 見 を 描 出 することができず 臨 床 現 場 で 本 当 に 役 立 つ 可 能 性 の 高 い 医 療 機 器 の 開 発 が 遅 れ ひいて は 国 際 競 争 力 の 低 下 をまねいていた 乳 房 専 用 PET 装 置 を 用 いた 臨 床 研 究 は 薬 事 承 認 前 の 装 置 であっても 実 際 の 患 者 に 使 った 臨 床 研 究 を 進 められ る スーパ ー 特 区 という 規 制 緩 和 のひとつ である 特 例 措 置 によって 可 能 となったものである このよう な 産 官 学 連 携 の 元 に 行 われる 臨 床 研 究 はますます 重 要 となるであろう 新 たに 開 発 された 画 像 診 断 装 置 が 臨 床 現 場 に 受 け 入 れられるためには 様 々な 必 要 条 件 がある( 表 1) 我 々はエンドユーザーとして 臨 床 側 の 使 用 感 や 要 望 をメーカー 側 にフィードバックし 連 携 することによ ってより 良 いものを 目 指 していくべきであろう 表 1. 新 規 技 術 が 日 常 診 療 に 受 け 入 れられる 条 件 臨 床 的 に 使 える( 処 理 時 間 やコストを 含 む) 許 容 できる 診 断 精 度 を 有 する 従 来 の 診 断 法 に 追 加 する 情 報 が 得 られる 得 られた 情 報 が 治 療 方 針 に 影 響 を 与 える 表 2. 腫 瘍 に 対 して 用 いられる FDG 以 外 の 様 々な PET 製 剤 タンパク 合 成 アミノ 酸 代 謝 11 C-Methionine, 18 F-FAMT, 18 F-FET, 18 F-FACBC, 11 C-MeAIB, 18 F-DOPA DNA 合 成 核 酸 代 謝 18 F-FLT, 18 F-FMAU, 76 Br-BFU 細 胞 膜 の 脂 質 代 謝 11 C-Choline, 18 F-Fluorocholine, 11 C-Acetate 骨 代 謝 18 F-NaF 低 酸 素 18 F-FMISO, 18 F-FAZA, 62 Cu- あるいは 64 Cu-ATSM アポトーシス 18 F-Annexin V, 18 F-ML-10 受 容 体 抗 原 血 管 新 生 など ソマトスタチン 受 容 体 ( 18 F-DOTATOC, DOTANOC, DOTATATE), エストロゲン 受 容 体 ( 18 F-FES), インテグリン 受 容 体 ( 18 F-RGD peptides) 2013 年 2 月 39-(19)

8 総 説 腫 瘍 PET/CT 検 査 の 将 来 展 望 : 中 本 裕 士 Ⅳ.FDG 以 外 の PET 製 剤 の 臨 床 応 用 核 医 学 検 査 では 様 々な 放 射 性 薬 剤 を 投 与 して 画 像 を 得 るため 診 断 機 器 の 進 歩 とともに 薬 剤 開 発 が PET の 発 展 にかかせない 両 輪 のひとつである 受 容 体 イメージング 低 酸 素 イメージングなど 特 異 的 な 情 報 を 画 像 化 するための 様 々な 放 射 性 薬 剤 の 開 発 が 進 んでいる( 表 2) PET/CT 検 査 においても これからは FDG 以 外 の 薬 剤 の 使 用 が 増 加 するもの と 推 測 される たとえば 腫 瘍 性 疾 患 への 臨 床 応 用 ではないが 心 筋 評 価 のために 平 成 24 年 度 の 診 療 報 酬 改 訂 にて 13 N- アンモニアを 用 いた PET 検 査 がみとめられた 11 C- メチオニンは 決 して 新 しい 薬 剤 ではないが 当 施 設 では 骨 髄 腫 などのタンパク 合 成 の 盛 んな 腫 瘍 細 胞 の 検 出 に 用 いており( 図 7) FDG-PET では 得 られない 活 動 性 病 変 の 同 定 に 関 する 情 報 が 得 られ ることを 経 験 している 11) また 68 Ga 標 識 オクトレオ タイドによるソマトスタチン 受 容 体 イメージングはヨー ロッパで 進 んでいるが 12) 平 成 23 年 度 からは 当 施 設 でも 施 行 可 能 となり CT MR FDG-PET/CT など 従 来 の 画 像 診 断 法 で 得 られない 情 報 が 追 加 さ れることをしばしば 経 験 している( 図 8) ヨーロッ パでは 68 Ga 製 剤 で 病 変 の 集 積 を 確 認 した 後 に 90 Y や 177 Lu 標 識 製 剤 を 投 与 し それぞれの 核 種 から 放 出 されるβ 線 で 殺 細 胞 効 果 を 期 待 する 治 療 が 行 われ ており 13) さらには 90 Yや 177 Lu 標 識 製 剤 による 治 療 に 難 治 性 の 病 変 に 対 して 213 Bi 標 識 製 剤 を 投 与 し α 線 治 療 の 効 果 を 検 証 するという 臨 床 研 究 が 進 んで いる 核 医 学 の 長 所 の 一 つに 診 断 と 治 療 の 融 合 が あり 治 療 を 前 提 とした 診 断 の 重 要 性 も 高 まるもの と 推 測 される まとめ 成 熟 期 に 入 った PET/CT 検 査 の 将 来 展 望 を 総 説 として 簡 単 にまとめた 腫 瘍 性 疾 患 非 腫 瘍 性 疾 患 を 問 わず 形 態 情 報 と 代 謝 情 報 の 組 合 せによって 従 来 は 診 断 できなかった 責 任 病 巣 予 期 せぬ 転 移 巣 を 画 像 化 し 適 切 な 治 療 につなげることが 期 待 され る このような 画 像 診 断 法 を 用 いることで 根 治 性 が 得 られるに 越 したことはないが たとえ 根 治 が 不 可 能 であっても 個 々の 症 例 にて Quality of life の 向 上 をもたらす 可 能 性 がある これまで 画 像 化 でき なかった 情 報 の 画 像 化 にむけて 我 々は 日 々 努 力 を 続 けていく 責 務 を 負 っている 本 稿 の 内 容 は 平 成 24 年 10 月 26 日 に 広 島 で 開 催 された 第 41 回 断 層 映 像 研 究 会 のイブニングセミナ- にて 発 表 した 参 考 文 献 1. Beyer T, Townsend DW, Brun T, et al. A combined PET/CT scanner for clinical oncology. J Nucl Med 2000;41: Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME, et al. Revised response criteria for malignant lymphoma. J Clin Oncol 2007; 25: Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009;45: Wahl RL, Jacene H, Kasamon Y, et al. From RECIST to PERCIST: Evolving Considerations for PET response criteria in solid tumors. J Nucl Med 2009;50 (suppl 1) :122S-150S. 5. Nakamoto Y, Zasadny KR, Minn H, et al. Reproducibility of common semi-quantitative parameters for evaluating lung cancer glucose metabolism with positron emission tomography using 2-deoxy-2-[18F]fluoro-Dglucose. Mol Imaging Biol 2002;4: Dong MJ, Zhao K, Liu ZF, et al. A metaanalysis of the value of fluorodeoxyglucose- PET/PET-CT in the evaluation of fever of unknown origin. Eur J Radiol 2011;80: (20) 断 層 映 像 研 究 会 雑 誌 第 39 巻 第 3 号

9 総 説 腫 瘍 PET/CT 検 査 の 将 来 展 望 : 中 本 裕 士 7. Nakatani K, Nakamoto Y, Togashi K. Utility of FDG PET/CT in IgG4-related systemic disease. Clin Radiol 2012;67: Wiesmüller M, Quick HH, Navalpakkam B, et al. Comparison of lesion detection and quantitation of tracer uptake between PET from a simultaneously acquiring whole-body PET/MR hybrid scanner and PET from PET/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2013;40: Shiga T, Morimoto Y, Kubo N, et al. A new PET scanner with semiconductor detectors enables better identification of intratumoral inhomogeneity. J Nucl Med 2009;50: Iima M, Nakamoto Y, Kanao S, et al. Clinical performance of 2 dedicated PET scanners for breast imaging: Initial evaluation. J Nucl Med 2012;53: Nakamoto Y, Kurihara K, Nishizawa M, et al. Clinical value of 11 C-methionine PET/CT in patients with plasma cell malignancy: comparison with 18 F-FDG-PET/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging (in press) 12. Ambrosini V, Campana D, Tomassetti P, et al. 68 Ga-labelled peptides for diagnosis of gastroenteropancreatic NET. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2012;39 (Suppl 1):S Villard L, Romer A, Marincek N, et al. Cohort study of somatostatin-based radiopeptide therapy with [(90)Y-DOTA]- TOC versus[(90)y-dota]-toc plus [(177) Lu-DOTA]-TOC in neuroendocrine cancers. J Clin Oncol 2012;30: 年 2 月 41-(21)

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