授業料免除申請のしおり

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1 北 海 道 大 学 授 業 料 免 除 申 請 のしおり ( 平 成 25 年 度 版 ) 目 次 〇 授 業 料 免 除 の 概 要 申 請 資 格 について 1 本 学 の 授 業 料 免 除 について 授 業 料 免 除 の 申 請 について 授 業 料 免 除 の 申 請 資 格 学 力 基 準 留 年 者, 修 業 年 限 超 過 者 の 申 請 について 〇 提 出 書 類 申 請 書 類 の 記 入 等 について 3 提 出 書 類 等 について 授 業 料 免 除 申 請 書 の 記 入 について 申 請 時 の 注 意 事 項 東 日 本 大 震 災 の 被 災 学 生 の 申 請 について 〇 書 類 提 出 期 限 判 定 結 果 問 い 合 わせ 等 について 9 申 請 書 類 の 提 出 期 限 申 請 書 類 の 提 出 窓 口 判 定 結 果 が 告 知 されるまでの 注 意 事 項 判 定 結 果 の 告 知 通 知 について 問 い 合 わせ 窓 口 〇 関 係 書 類 等 一 覧 表 11 申 請 書 類 授 業 料 免 除 申 請 書 授 業 料 免 除 申 請 書 記 入 例 付 属 書 類 提 出 一 覧 表 様 式 1 年 収 見 込 証 明 書 様 式 2 年 金 恩 給 所 得 内 訳 書 様 式 3-1 長 期 療 養 に 係 る 医 療 費 控 除 金 額 内 訳 書 様 式 3-2 長 期 療 養 に 係 る 領 収 書 等 貼 付 用 紙 様 式 4 無 職 無 収 入 申 立 書 様 式 5-1 家 計 支 持 者 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 経 費 控 除 金 額 内 訳 書 様 式 5-2 家 計 支 持 者 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 領 収 書 等 貼 付 用 紙 様 式 6 退 職 金 支 給 証 明 書 様 式 7 生 活 状 況 申 立 書 その 他 授 業 料 免 除 に 関 するQ&A

2 〇 授 業 料 免 除 の 概 要 申 請 資 格 について 本 学 の 授 業 料 免 除 について 本 学 では, 授 業 料 免 除 の 区 分 を 全 額 免 除, 半 額 免 除,1/4 免 除 の3 区 分 で 実 施 しており, 本 学 の 授 業 料 免 除 予 算 額 の 範 囲 内 で 免 除 者 を 決 定 します 免 除 の 対 象 者 は, 本 学 が 定 める 学 力 基 準 及 び 家 計 基 準 ( 家 計 困 窮 度 )の 双 方 を 満 たした 者 で あり,このうち, 家 計 困 窮 度 の 高 い 者 から 順 に 全 額 免 除 ( 最 低 100 名 ), 半 額 免 除,1/4 免 除 と 決 定 されます そのため, 授 業 料 免 除 予 算 額 及 び 申 請 者 数 により 免 除 者 数 は 毎 年 度, 増 減 します また, 上 記 基 準 に 満 たないため 不 許 可 になる 場 合 もありますので,ご 留 意 ください 授 業 料 免 除 の 申 請 について 授 業 料 免 除 申 請 は 各 期 ( 前 期 後 期 )で 申 請 が 必 要 です ただし,1 年 間 を 通 して 家 族 状 況, 修 学 状 況 及 び 家 計 状 況 等 に 変 更 がないと 見 込 まれる 場 合 は, 前 期 申 請 時 にのみ 前 後 期 一 括 申 請 ができます 前 後 期 一 括 申 請 をした 場 合 には 後 期 の 申 請 を 省 略 することができますが, 後 期 に 家 族 状 況, 修 学 状 況 及 び 家 計 状 況 等 に 変 更 がある 場 合 には 再 度 申 請 が 必 要 です ( 前 後 期 一 括 申 請 の 詳 細 については3ページ 目 授 業 料 免 除 申 請 書 の 記 入 について をご 覧 ください ) なお, 前 期, 後 期, 前 後 期 一 括 申 請 のいずれを 選 択 した 場 合 でも, 来 年 度 に 授 業 料 免 除 を 希 望 する 場 合 には 再 度 申 請 が 必 要 ですので,ご 注 意 ください 授 業 料 免 除 の 申 請 資 格 申 請 する 学 期 において 全 期 間 在 学 している 者 で( 申 請 する 学 期 の 途 中 で 休 学, 退 学 及 び 修 了 を 予 定 している 者 は 申 請 できません), 次 のいずれかに 該 当 する 場 合 です (1) 経 済 的 理 由 によって 授 業 料 の 納 入 が 困 難 であり,かつ, 学 業 優 秀 と 認 められる 場 合 (2) 各 期 ( 前 期 又 は 後 期 )の 開 始 前 6ヶ 月 以 内 ( 新 入 学 生 については, 入 学 前 1 年 以 内 )に おいて, 学 資 負 担 者 が 死 亡 し,または 学 生 若 しくは 学 資 負 担 者 が 風 水 害 等 の 災 害 を 受 けた 場 合 で, 授 業 料 の 納 入 が 著 しく 困 難 であると 認 められる 場 合 東 日 本 大 震 災 については, 地 震 発 生 後 1 年 を 経 過 していますが, 特 例 として 本 項 目 に 該 当 しますので 被 災 者 の 方 は 対 象 となります ただし, 被 災 したことを 証 明 する 書 類 ( 被 災 又 は 罹 災 証 明 書 )の 提 出 が 必 要 です (3)(2)に 準 ずる 場 合 であって 総 長 が 相 当 と 認 める 事 由 がある 場 合 で, 授 業 料 の 納 入 が 著 しく 困 難 であると 認 められる 場 合 学 力 基 準 以 下 の 学 力 基 準 を 満 たした 者 を 学 業 優 秀 と 認 めます なお, 母 子 家 庭 等 の 特 別 な 理 由 があり 家 計 困 窮 度 が 非 常 に 高 い 場 合 については, 学 力 基 準 を 若 干 緩 和 することがあります 学 力 基 準 外 の 者 が 申 請 しても 不 許 可 となりますので, 注 意 してください 上 記 の 授 業 料 免 除 の 申 請 資 格 の(2) (3)に 該 当 する 場 合 には 学 力 基 準 は 適 用 され ず, 家 計 基 準 のみの 審 査 となります 1

3 学 部 学 生 (1) 学 部 等 で 定 める 標 準 修 得 単 位 数 以 上 を 修 得 した 者 で, 免 除 申 請 時 において 通 算 GPAが 2.0 以 上 の 者 (2) 第 1 年 次 に 入 学 した 者 ( 編 入 学 者 等 途 中 年 次 に 入 学 した 者 を 含 む)は, 入 学 時 ( 1) における 学 業 成 績 については(1)の 学 力 基 準 を 満 たしているものとします ただし, 次 学 期 (4 月 入 学 者 であれば 後 期,10 月 入 学 者 であれば 次 年 度 の 前 期 ) 以 降 については, (1)の 学 力 基 準 が 適 用 されます 大 学 院 生 1 修 士 課 程 及 び 専 門 職 学 位 課 程 (1) 研 究 科 ( 学 院 ) 等 で 定 める 標 準 修 得 単 位 数 以 上 を 修 得 した 者 で, 免 除 申 請 時 までの 修 得 科 目 の 学 業 成 績 の 評 定 平 均 値 が2.0( 2) 以 上 の 者 (2) 第 1 年 次 に 入 学 した 者 は, 入 学 時 ( 1)における 学 業 成 績 については(1)の 学 力 基 準 を 満 たしているものとします ただし, 次 学 期 (4 月 入 学 者 であれば 後 期,10 月 入 学 者 であれば 次 年 度 の 前 期 ) 以 降 については,(1)の 学 力 基 準 が 適 用 されます 2 博 士 課 程 (1) 研 究 科 ( 学 院 ) 等 において, 優 秀 と 認 められた 者 (2) 第 1 年 次 に 入 学 した 者 は, 入 学 時 ( 1)における 学 業 成 績 については(1)の 基 準 を 満 たしているものとします ただし, 次 学 期 (4 月 入 学 者 であれば 後 期,10 月 入 学 者 であれば 次 年 度 の 前 期 ) 以 降 については,(1)の 学 力 基 準 が 適 用 されます 1 4 月 入 学 者 であれば 前 期,10 月 入 学 者 であれば 後 期 2 修 得 科 目 の 秀 :4, 優 :3, 良 :2, 可 :1とした 総 和 を, 修 得 した 科 目 数 で 除 し た 値 留 年 者, 修 業 年 限 超 過 者 の 申 請 について 留 年, 修 業 年 限 超 過 が1 年 を 超 えない 場 合 は 申 請 を 認 めていますが( 免 除 対 象 者 となる), 前 年 度 に 引 き 続 き 留 年 した 者, 修 業 年 限 超 過 が1 年 を 超 える 者 はいかなる 理 由 があっても 免 除 対 象 者 となりませんので, 注 意 してください なお, 授 業 料 免 除 の 取 扱 いでは 休 学 期 間 は 修 業 期 間 に 含 みますので, 注 意 してください ( 休 学 期 間 が 累 計 で2 年 の 者 は, 最 終 学 年 時 に 修 業 年 限 超 過 2 年 となります ) 上 記 の 授 業 料 免 除 の 申 請 資 格 の(2) (3)に 該 当 する 場 合 には, 前 年 度 に 引 き 続 き 留 年 した 者, 修 業 年 限 超 過 が1 年 を 超 える 者 であっても 免 除 対 象 者 となりますので, 申 請 するこ とができます 2

4 〇 提 出 書 類 申 請 書 類 の 記 入 等 について 提 出 書 類 等 について 提 出 書 類 を 必 ず 事 前 に 確 認 の 上, 不 備 のないように 申 請 してください 本 学 所 定 の 様 式 ( 申 請 書, 付 属 書 類 一 覧 表, 様 式 1~ 様 式 7) 以 外 については, 住 民 票 戸 籍 謄 本, 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 を 除 き, 写 し(コピー)で 構 いません (1) 必 ず 提 出 する 書 類 ( 4 5は 該 当 するいずれかを 提 出 ) 1 平 成 25 年 度 授 業 料 免 除 申 請 書 2 付 属 書 類 提 出 一 覧 表 3 平 成 24 年 分 所 得 証 明 書 又 は 課 税 証 明 書 ( 市 役 所 等 で 発 行 されます) 必 ず 父 母 双 方 の 証 明 書 を 提 出 してください 父 母 以 外 でも, 父 母 の 扶 養 親 族 になっていない 同 一 生 計 の 家 族 については 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 を 提 出 してください 前 期 申 請 時 には,まだ 平 成 24 年 分 の 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 が 発 行 されませんので, 平 成 23 年 分 を 提 出 してください ( 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 の 証 明 内 容 にご 注 意 ください 平 成 24 年 度 所 得 証 明 書 とあっても, 証 明 内 容 は 平 成 23 年 分 の 場 合 があります ) 4 平 成 24 年 分 源 泉 徴 収 票 給 与 所 得 者 の 場 合 5 平 成 24 年 分 確 定 申 告 書 給 与 所 得 者 以 外 ( 事 業 所 得 等 )の 場 合 ( 確 定 申 告 書 は 第 一 表 (A 表 またはB 表 )の 他, 第 二 表 も 併 せて 提 出 ) 給 与 所 得 者 についても 確 定 申 告 をしている 場 合 には 確 定 申 告 書 を 提 出 してください 源 泉 徴 収 票 又 は 確 定 申 告 書 を 提 出 する 場 合 でも, 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 の 提 出 は 必 要 です 同 一 生 計 の 家 族 で 所 得 のある 者 又 は 平 成 24 年 度 に 就 職 等 のため 所 得 が 見 込 まれる 者 につ いては 所 得 に 関 する 書 類 が 必 要 です 詳 細 は 別 添 の 関 係 資 料 一 覧 表 をご 覧 ください (2) 家 庭 状 況 によって 提 出 を 要 する 書 類 別 添 関 係 書 類 等 一 覧 表 を 確 認 の 上, 該 当 する 書 類 を 提 出 してください 授 業 料 免 除 申 請 書 の 記 入 について 授 業 料 免 除 申 請 書 ( 以 下, 申 請 書 )には, 申 請 者 の 家 族 状 況, 家 計 状 況 ( 申 請 者 本 人 を 含 む) 等 の 詳 細 を 記 入 するようになっています 別 紙 北 海 道 大 学 授 業 料 免 除 申 請 書 記 入 例 も 参 照 の 上, 記 入 漏 れがないように 注 意 してください なお, 申 請 書 は 前 期 については4 月 1 日 現 在, 後 期 については10 月 1 日 現 在 の 状 況 を 記 入 してください 窓 口 への 申 請 書 提 出 時 点 で 家 族 状 況 等 が 未 定 の 場 合 ( 兄 弟 の 就 学 先 が 決 定 して いない 等 )は,4 月 1 日 ( 又 は10 月 1 日 ) 時 点 における 予 定 で 記 入 し, 未 定 箇 所 については 予 定 ( 北 大 入 学 予 定 等 )と 記 入 してくだい また, 状 況 が 確 認 でき 次 第, 提 出 窓 口 にお 知 らせください (1) 申 請 期 区 分 について 申 請 期 区 分 は 前 期 後 期 前 後 期 一 括 の3 区 分 があります 申 請 する 際, 該 当 する 申 請 期 区 分 を 必 ず 〇 で 囲 んでください 前 期 : 前 期 分 のみを 申 請 する 後 期 : 後 期 分 のみを 申 請 する 前 後 期 一 括 : 前 期 分 と 併 せて 後 期 分 を 申 請 する( 前 期 にのみ 選 択 可 能 ) 3

5 前 後 期 一 括 申 請 は 前 期 分 と 併 せて 後 期 分 を 申 請 し, 後 期 分 の 申 請 書 類 の 提 出 を 省 略 するものです 後 期 も 申 請 予 定 の 者 で 家 族 状 況, 修 学 状 況, 家 計 状 況 等 が 前 期 申 請 時 と 変 更 がないと 見 込 まれる 場 合 は, 前 後 期 一 括 申 請 することができます ただし,その 場 合 でも, 授 業 料 免 除 の 判 定 は 各 期 で 行 いますので, 申 請 者 数 の 増 加 等 に 伴 い, 前 期 と 後 期 の 判 定 結 果 が 異 なることがあります 次 のいずれかに 該 当 する 場 合 は, 前 後 期 一 括 申 請 ができません 10 月 入 学 者 ( 年 度 途 中 で 在 籍 課 程 が 変 更 する 場 合 があるため) 9 月 若 しくは12 月 修 了 予 定 の 場 合 ( 年 度 の 途 中 で 修 了 予 定 の 者 ) 年 度 内 に 休 学, 退 学 を 予 定 している 場 合 後 期 から 給 付 の 奨 学 金 を 受 ける 予 定 である 場 合 ( 貸 与 の 奨 学 金 は 該 当 しません) 前 年 10 月 ~3 月 に 退 職 金, 保 険 金 等 の 臨 時 所 得 があった 場 合 ( 臨 時 所 得 は 申 請 時 前 6ヶ 月 間 の 所 得 のみ 対 象 となりますので, 後 期 申 請 時 に 当 該 金 額 は 記 入 対 象 外 になり ます) 上 記 以 外 でも 前 期 申 請 時 と 家 族 状 況, 修 学 状 況, 家 計 状 況, 通 学 状 況 等 に 変 更 が 見 込 ま れる 場 合 には 前 後 期 一 括 申 請 はできません 前 期 申 請 時 に 前 後 期 一 括 申 請 を 行 った 者 が, 次 に 該 当 する 場 合 は, 後 期 申 請 期 間 内 に 再 申 請 をする 必 要 があります ( 後 期 申 請 時 のみ) 前 期 申 請 時 (4 月 1 日 )と 後 期 申 請 時 (10 月 1 日 )で 家 族 状 況 修 学 状 況 家 計 状 況 等 ( 申 請 者 のアルバイト, 給 付 の 奨 学 金 受 給 を 含 む)に 変 更 が 生 じた 場 合 再 申 請 の 際 には, 申 請 書 右 上 の 変 更 欄 に 〇 を 付 け, 全 ての 書 類 を 添 付 の 上, 再 提 出 してください なお, 申 請 書 2ページ 目 家 庭 事 情 欄 には, 前 期 申 請 時 から 家 計 状 況 等 がどのように 変 更 となったかを 具 体 的 に 記 入 してください 添 付 書 類 については, 変 更 に 関 わる 箇 所 のみではなく, 所 得 に 関 する 証 明 等,すべて の 書 類 が 必 要 です 次 のいずれかに 該 当 する 場 合 は, 後 期 申 請 期 間 内 に 窓 口 に 申 し 出 て 所 定 の 手 続 き( 後 期 分 授 業 料 免 除 申 請 変 更 届 )を 行 ってください ( 後 期 申 請 時 のみ) 前 期 申 請 時 に 前 後 期 一 括 で 申 請 したが, 後 期 分 を 取 り 下 げる 場 合 前 期 申 請 時 に 前 後 期 一 括 で 申 請 したが, 後 期 に 休 学, 退 学 する 場 合 前 期 申 請 時 に 前 期 で 申 請 したが, 家 族 状 況, 修 学 状 況, 家 計 状 況 に 変 更 がないこ とから, 後 期 申 請 時 に 前 後 期 一 括 に 変 更 する 場 合 前 期 のみの 申 請 者 が 後 期 に 申 請 をする 場 合 には, 後 期 に 申 請 書 又 は 後 期 分 授 業 料 免 除 申 請 変 更 届 を 提 出 する 必 要 があります 後 期 に 申 請 を 予 定 している 者 は 再 度, 申 請 期 区 分 の 確 認 をしてください 授 業 料 免 除 の 申 請 を 行 った 後, 休 学, 退 学 等 により 学 籍 が 異 動 する 場 合 には 速 やかに 担 当 窓 口 に 申 し 出 て, 申 請 の 取 り 下 げを 行 ってください (2) 奨 学 金 について 申 請 者 本 人 の 奨 学 金 ( 貸 与 給 付 ) 全 ての 奨 学 金 名, 月 額 及 び 年 額 を 記 入 してください ただし, 貸 与 の 奨 学 金 については 所 得 とはみなしません 原 則 として 前 年 度 の 奨 学 金 を 記 入 しますが, 前 年 度 に 奨 学 金 を 受 けていなかったが, 申 請 年 度 に 新 たに 奨 学 金 の 採 用 となっている 場 合 には,1 年 間 の 奨 学 金 見 込 額 を 記 入 してく ださい また, 前 年 度 に 奨 学 金 を 受 けていたが, 今 年 度 は 奨 学 金 を 受 けないことが 明 らか な 場 合 には, 記 入 する 必 要 はありません 4

6 3 所得の記入方法について 原則として前年分の所得 給与所得 給与以外の所得 を申請書に記入します ただし 前年途中で就職 転職をした場合は 現勤務先における年収が源泉徴収票及び確定申告書 からは確認できませんので 年収見込証明書 様式１ を添付の上 年収見込額を記入し ます また 児童手当 児童扶養手当等については 申請時 前期は４月１日 後期は１０月 １日 において支給対象者がいる場合 平成２５年度分の支給予定額を記入します 別添の関係書類等一覧を確認し 該当する事項がある場合には その金額を記入してく ださい また 申請書記入例も参照の上 記入してください ①給与所得の収入金額 税込 欄の記入について 〇源泉徴収票の 支払金額 欄の金額を千単位 千未満切捨 で記入します 〇複数の給与所得(年金 児童手当 児童扶養手当 生活保護費 アルバイト等)がある 場合は 申請書の該当する欄にそれぞれの金額を記入し 合計欄に合計金額を記入し ます 〇申請者本人のアルバイトの実績がある場合には 申請者の アルバイト 欄に年間金 額を記入します アルバイトについても できるだけ源泉徴収票又は確定申告書 を添付してください これらの書類がない場合には直近３ヶ月分程度の給与明細書を 添付してください 例１ 所得が給与収入のみの場合 給与所得者の源泉徴収票の 支払金額 を千単位で記入します 申請書の 給与所得の収入金額 税込 の 給与 役員報酬 欄に 6,202 千 合 計 欄にも同じ金額を記入します ホクダイ タロウ 札幌市北区北１７条西８丁目 給与 北大 太郎 前年途中で就職 転職した場合には 現勤務先での１年間 分の所得が確認できませんので 年収見込証明書 様式１ を使用して１年間分の所得を証明してください 5 0

7 例 2 給 与 収 入 と 年 金 収 入 がある 場 合 給 与 収 入 と 年 金 収 入 がある 場 合 には, 申 請 書 の 該 当 欄 に 金 額 を 記 入 します 給 与 収 入 6,202,440, 年 金 収 入 1,200,800 の 場 合, 申 請 書 の 給 与 役 員 報 酬 欄 に 6,202 千, 年 金 恩 給 欄 に 1,200 千 と 記 入 し, 合 計 欄 に 7,402 千 と 記 入 します 2 給 与 以 外 の 所 得 金 額 ( 税 込 ) 欄 の 記 入 について 〇 事 業 所 得 のみの 場 合 確 定 申 告 書 第 一 表 及 び 第 二 表 を 用 意 し, 確 定 申 告 書 の 所 得 金 額 欄 にある 合 計 金 額 を 記 入 する 〇 給 与 所 得 と 事 業 所 得 による 複 数 の 所 得 がある 場 合 確 定 申 告 書 の 収 入 金 額 等 欄 に 記 載 された 該 当 する 収 入 額 ( 給 与 年 金 等 )を 申 請 書 の 給 与 所 得 の 収 入 金 額 ( 税 込 ) の 該 当 欄 に 記 入 します さらに, 事 業 所 得 分 について 所 得 金 額 欄 の 該 当 する 事 業 所 得 額 を, 申 請 書 の 給 与 以 外 の 所 得 金 額 の 該 当 欄 に 記 入 します 例 3 確 定 申 告 書 において, 公 的 年 金 と 営 業 所 得 ( 商 業 ), 不 動 産 所 得 ( 地 代 )がある 場 合 公 的 年 金 は 収 入 金 額 等 欄 に 記 載 されている 金 額 を 申 請 書 の 給 与 所 得 の 収 入 金 額 ( 税 込 ) に, 営 業 所 得, 不 動 産 所 得 は 所 得 金 額 欄 に 記 載 されている 金 額 を 申 請 書 の 給 与 以 外 の 所 得 金 額 欄 に 記 入 する なお, 申 請 の 際 には, 確 定 申 告 書 ( 第 一 表 と 第 二 表 ) を 提 出 する 平 成 24 年 分 の 所 得 税 の 確 定 申 告 書 B 申 請 書 の 給 与 所 得 の 収 入 金 額 ( 税 込 ) の 年 金 恩 給 欄 に 記 入 申 請 書 の 給 与 以 外 の 所 得 金 額 の 該 当 する 欄 に 確 定 申 告 書 の 所 得 金 額 欄 に 記 載 された 金 額 ( 売 上 から 必 要 経 費 を 差 し 引 いた 金 額 ) を 記 入 ここでは 申 請 書 の 事 業 収 入 欄 と 利 子 配 当 家 賃 地 代 欄 にそれぞれ 記 入 6

8 (4) 特 別 控 除 について 該 当 する 項 目 に 必 ず を 付 け, 証 明 書 類 を 添 付 の 上, 必 要 事 項 を 記 入 してください なお, 過 去 の 免 除 申 請 時 に 証 明 書 類 等 を 提 出 した 場 合 でも, 申 請 の 度 に 証 明 書 類 等 の 提 出 が 必 要 です 特 に 母 子 父 子 家 庭 に 係 る 証 明 書 ( 世 帯 全 員 分 の 住 民 票,なお 世 帯 全 員 分 の 住 民 票 の 提 出 が 困 難 な 場 合 には 戸 籍 謄 本 でも 構 いません)の 提 出 漏 れが 目 立 ちますので 注 意 してください (5) 家 庭 事 情 記 入 欄 について 家 計 状 況 等 を 具 体 的 に 記 入 してください なお,ローン 等 の 自 己 都 合 によるものは, 授 業 料 免 除 の 判 定 には 特 に 考 慮 されませんので, 注 意 してください (6) 申 請 者 本 人 の 異 動 履 歴 について 現 在 の 課 程 において, 留 年, 休 学 等 の 学 籍 の 異 動 がある 場 合 には, 必 ず 詳 細 を 記 入 して ください ( 学 籍 の 異 動 がある 場 合 のみ 記 入 する ) (7) 申 請 者 ( 学 生 本 人 ) 及 び 連 帯 保 証 人 署 名 について 申 請 者 ( 学 生 本 人 ) 及 び 連 帯 保 証 人 の 自 署 により 署 名 してください なお, 連 帯 保 証 人 は 原 則 として, 授 業 料 の 連 帯 保 証 人 と 同 一 人 物 としてください また, 後 日, 記 入 内 容 等 について 確 認 を 行 うことがありますので, 電 話 番 号 は 必 ず 連 絡 の 取 れる 番 号 を 記 入 してください 申 請 時 の 注 意 事 項 (1) 授 業 料 免 除 申 請 は 学 期 単 位 ( 前 期 後 期 ) 又 は 年 度 単 位 ( 前 後 期 一 括 申 請 )です 来 年 度 以 降 に 免 除 申 請 をする 場 合 には, 新 たに 申 請 手 続 きが 必 要 となります (2) 申 請 書 は 本 しおり, 申 請 書 記 入 例 をよく 読 み, 保 護 者 家 族 に 家 計 状 況 等 を 十 分 確 認 の 上, 記 入 漏 れ, 誤 記 入 及 び 不 足 書 類 がないように 注 意 してください また, 本 学 所 定 の 様 式 1 ~ 様 式 7を 提 出 する 場 合 は, 注 意 書 きをよく 読 み 記 入 してください なお, 申 請 書 類 を 提 出 後, 指 定 された 期 限 までに 不 足 書 類 を 提 出 しなかった 場 合 は 書 類 不 備 として 判 定 の 対 象 から 除 外 することがあります (3) 申 請 書 等 の 提 出 書 類 において 記 入 内 容 が 事 実 と 異 なることが 判 明 した 場 合 は, 免 除 とな った 場 合 であっても, 免 除 を 取 り 消 すことになるので 注 意 してください (4) 金 額 の 単 位 を 間 違 わないように 注 意 してください( 千 単 位 : 千 未 満 切 捨 ) (5) 外 国 人 留 学 生 の 申 請 については, 用 紙 が 別 になりますので 窓 口 に 申 し 出 て 受 け 取 ってくだ さい 東 日 本 大 震 災 の 被 災 学 生 の 申 請 について 東 日 本 大 震 災 の 被 災 学 生 については, 特 例 として 授 業 料 免 除 の 申 請 資 格 (2)に 該 当 しますが, 申 請 の 際 には 次 のことに 注 意 してください (1) 申 請 書 1ページ 目 の 特 別 控 除 欄 6ヶ 月 以 内 に 被 災 した 世 帯 に 必 ず を 付 けてください ( 東 日 本 大 震 災 については, 発 生 後 1 年 を 経 過 していますが, 申 請 の 対 象 となります ) (2) 被 災 したことを 証 明 する 書 類 ( 被 災 又 は 罹 災 証 明 書 )の 提 出 が 必 要 です 7

9 被 災 又 は 罹 災 証 明 書 のほか, 必 ず 提 出 する 書 類 及 び 家 庭 状 況 によって 提 出 を 要 す る 書 類 (しおり3ページ 目 )も 必 要 です (3) 被 災 額 が 証 明 できる 書 類 ( 損 壊 した 自 宅 の 修 繕 の 見 積 書, 請 求 書 等 )がある 場 合 には,そ の 写 し(コピー)を 提 出 してください (4) 申 請 書 2ページ 目 の 家 庭 事 情 記 入 欄 に 被 災 状 況 及 び 現 在 の 状 況 を 詳 細 に 記 入 してくだ さい 8

10 〇 書 類 提 出 期 限 判 定 結 果 問 い 合 わせ 等 について 申 請 書 類 の 提 出 期 限 学 期 課 程 学 年 提 出 期 限 前 期 後 期 学 部 新 入 生 ( 平 成 25 年 度 入 学 者 ) 平 成 25 年 4 月 5 日 ( 金 ) 上 記 以 外 ( 平 成 25 年 度 編 入 学 者 を 含 む) 平 成 25 年 3 月 29 日 ( 金 ) 大 学 院 平 成 25 年 3 月 29 日 ( 金 ) 学 部 大 学 院 平 成 25 年 9 月 30 日 ( 月 ) 平 成 25 年 度 一 般 入 試 ( 総 合 入 試, 学 部 別 入 試 ) AO 入 試 帰 国 子 女 入 試 により 入 学 す る 新 1 年 次 生 注 意 事 項 1 前 期 については2 月 上 旬, 後 期 については8 月 上 旬 に 実 施 案 内 を 掲 示 します, 2 上 記 提 出 期 限 内 に 必 ず 提 出 してください いかなる 理 由 があっても, 上 記 期 限 を 過 ぎての 申 請 書 の 提 出 は 受 け 付 けません なお, 期 限 内 に 証 明 書 類 等 が 準 備 できない 場 合 には 事 前 にご 相 談 ください 3 郵 送 による 申 請 は 誤 配 遅 配 及 び 未 着 紛 失 等 のおそれがあるため, 特 別 の 事 情 ( 海 外 留 学 中, 災 害 により 期 限 内 に 窓 口 に 来 ることができない 等 )を 除 き, 受 け 付 けておりません 特 別 な 事 情 がある 場 合 には 事 前 にご 相 談 ください 申 請 書 類 の 提 出 窓 口 学 期 課 程 学 年 提 出 窓 口 前 期 後 期 学 部 大 学 院 学 部 大 学 院 新 入 生 ( 平 成 25 年 度 入 学 者 ) 1 年 次 生 ( 平 成 24 年 度 現 在 ) 水 産 学 部 2 年 次 生 ( 平 成 24 年 度 現 在 ) 高 等 教 育 推 進 機 構 4 番 窓 口 上 記 以 外 ( 平 成 25 年 度 編 入 学 者 を 含 む) 所 属 学 部 の 担 当 窓 口 新 入 生 ( 平 成 25 年 度 入 学 者 ) 水 産 学 部 2 年 次 生 ( 平 成 25 年 度 現 在 ) 所 属 研 究 科 等 の 担 当 窓 口 高 等 教 育 推 進 機 構 4 番 窓 口 上 記 以 外 ( 平 成 25 年 度 編 入 学 者 を 含 む) 所 属 学 部 の 担 当 窓 口 所 属 研 究 科 等 の 担 当 窓 口 平 成 25 年 度 一 般 入 試 ( 総 合 入 試, 学 部 別 入 試 ) AO 入 試 帰 国 子 女 入 試 により 入 学 す る 新 1 年 次 生 注 意 事 項 上 記 窓 口 に 提 出 が 難 しい 場 合 には 事 前 にご 相 談 ください 判 定 結 果 が 告 知 されるまでの 注 意 事 項 (1) 判 定 結 果 が 告 知 ( 決 定 )されるまで, 当 該 学 期 の 授 業 料 の 納 入 が 猶 予 されますので 授 9

11 業 料 を 納 入 しないように 注 意 してください 口 座 振 替 の 手 続 きをしている 者 は, 判 定 結 果 が 出 るまで 引 き 落 しはされません (2) 授 業 料 免 除 申 請 をした 後, 学 籍 に 異 動 が 生 じる 場 合 ( 休 学, 退 学, 修 了 等 )は, 速 やか に 高 等 教 育 推 進 機 構 4 窓 口 又 は 所 属 学 部 研 究 科 ( 学 院 ) 等 の 窓 口 に 申 し 出 て, 申 請 の 取 り 下 げを 行 ってください (3) 申 請 受 付 後 でも, 書 類 の 不 備 や 確 認 が 必 要 な 事 項 がある 場 合 は, 追 加 書 類 の 提 出 を 求 めたり, 事 実 確 認 をすることがあります 学 生 支 援 課 奨 学 支 援 担 当 ( )から 連 絡 があった 際 には, 速 やかに 対 応 してください 判 定 結 果 の 告 知 通 知 について 判 定 結 果 に 係 る 告 知 については, 掲 示 により 行 います ( 前 期 :7 月 上 旬, 後 期 :12 月 上 旬 ) 掲 示 場 所 : 高 等 教 育 推 進 機 構 掲 示 板 3 及 び 各 学 部 研 究 科 ( 学 院 ) 等 の 掲 示 板 判 定 結 果 に 係 る 掲 示 後, 決 定 通 知 を 次 の 窓 口 で 受 け 取 ってください 課 程 学 年 受 取 窓 口 新 入 生 ( 平 成 25 年 度 入 学 者 ) 学 部 水 産 学 部 2 年 生 ( 平 成 25 年 度 現 在 ) 高 等 教 育 推 進 機 構 4 番 窓 口 上 記 以 外 ( 平 成 25 年 度 編 入 学 者 を 含 む) 所 属 学 部 の 担 当 窓 口 大 学 院 所 属 研 究 科 等 の 担 当 窓 口 平 成 25 年 度 一 般 入 試 ( 総 合 入 試, 学 部 別 入 試 ) AO 入 試 帰 国 子 女 入 試 により 入 学 する 新 1 年 次 生 注 意 事 項 1 判 定 結 果 の 告 知 がありましたら, 速 やかに 通 知 を 受 け 取 ってください 2 判 定 結 果 が 不 許 可, 半 額 免 除 若 しくは1/4 免 除 の 場 合 は,おって 本 学 財 務 部 経 理 課 から 授 業 料 納 入 の 案 内 を 送 付 しますので, 案 内 に 基 づき 授 業 料 を 納 入 してください 授 業 料 納 入 の 案 内 は 授 業 料 免 除 の 決 定 通 知 ではありません 決 定 通 知 については, 申 請 者 ( 学 生 ) 本 人 が 所 定 の 窓 口 で 受 け 取 ってください 問 い 合 わせ 窓 口 授 業 料 免 除 について 北 海 道 大 学 学 務 部 学 生 支 援 課 奨 学 支 援 担 当 TEL (011) ,5281 ( 直 通 ) [ 高 等 教 育 推 進 機 構 4 番 窓 口 ] 授 業 料 の 納 入 方 法 等 について 北 海 道 大 学 財 務 部 経 理 課 収 入 担 当 TEL (011) ( 直 通 ) 10

12 関 係 書 類 等 一 覧 表 住 民 票 ( 場 合 により 戸 籍 謄 本 ), 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 については 原 本 を 提 出 してください それ 以 外 の 関 係 書 類 については 写 し(コピー)で 構 いません 区 分 関 係 書 類 等 発 行 場 所 等 就 職, 転 職 1 2ともに 様 式 1 年 収 見 込 証 明 書 ただ 勤 務 先 1 前 年 度 の 途 中 ( 平 成 25 年 1 月 ~3 月 )で, 就 職, 転 職 した 者 がいる 場 合 2 平 成 25 年 4 月 以 降 に 就 職 する 者 がいる 場 合 同 一 生 計 の 兄 弟 で 所 得 があ る 者 又 は 平 成 25 年 度 に 所 し, 年 収 見 込 証 明 書 の 提 出 が 困 難 な 場 合 には 直 近 の3ヶ 月 程 度 の 給 与 明 細 書 2の 場 合 で 年 収 見 込 証 明 書 の 提 出 が 困 難 な 場 合 で,まだ 給 与 が 支 払 われていない 場 合 には, 採 用 条 件 ( 月 収 )が 記 載 された 書 類 1については, 場 合 により 平 成 24 年 分 の 源 泉 徴 収 票 を 求 めることがあります 得 が 見 込 まれる 者 について は 所 得 に 関 する 書 類 が 必 要 です 年 金 恩 給 受 給 者 様 式 2 年 金 恩 給 所 得 内 訳 書 に 年 金 の 源 祖 父 母 がいる 場 合 は 必 ず 確 泉 徴 収 票, 年 金 額 決 定 通 知 又 は 支 払 窓 口 ( 日 認 すること 本 年 金 機 構 等 ) 発 行 のハガキを 添 付 ( 年 金 額 が 確 認 できる 書 類 を 添 付 する) 非 課 税 の 年 金 ( 障 害 年 金, 遺 族 年 金 等 )に ついても 対 象 となるので, 必 ず 申 請 書 に 記 入 の 上, 上 記 書 類 を 添 付 してください 長 期 療 養 者 様 式 3-1 長 期 療 養 に 係 る 医 療 費 控 除 金 額 内 ( 申 請 時 において 6 か 月 以 上 訳 書, 医 師 の 診 断 書, 様 式 3-2 長 期 療 養 に の 期 間 療 養 中 又 は 療 養 を 認 め 係 る 領 収 書 等 貼 付 用 紙 ( 医 療 費 の 領 収 書, 健 られる 者 ) 康 保 険 による 医 療 給 付 ( 還 付 )の 支 払 明 細 書 領 収 書 等 がないものは 認 定 等 を 貼 付 け) されません 保 険 外 診 療 の 特 別 室 料 文 書 料 等 について は 対 象 外 です 生 命 保 険 で 支 払 われた 保 険 金, 損 害 賠 償 等 で 補 填 された 金 額 については, 証 明 書 等 を 添 付 の 上, 申 請 書 1ページ 目 の 一 時 所 得 ( 給 与 以 外 の 所 得 金 額 )に 記 入 してください 無 職 無 収 入 の 者 別 紙 様 式 4 無 職 無 収 入 申 立 書 就 学 者 を 除 く18 歳 以 上 の 者 専 業 主 婦 についても 提 出 が 必 要 です が 無 職 又 は 無 収 入 の 場 合 無 職 であっても, 年 金 等 により 一 定 の 所 得 がある 場 合 は 提 出 の 必 要 はありません 失 業 している 者 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証, 場 合 により 平 成 24 年 分 源 泉 徴 収 票 日 本 年 金 機 構 都 道 府 県 保 険 課 市 区 町 村 等 医 師 ( 病 院 ) 薬 局 市 区 町 村 等 該 当 者 の 申 し 立 て ハローワーク 11

13 区 分 証 明 書 関 係 書 類 等 発 行 場 所 等 家 計 支 持 者 が 無 職 無 収 入 な 世 帯 世 帯 全 体 の 総 所 得 額 が 200 万 以 下 の 世 帯 様 式 7 生 活 状 況 申 立 書, 場 合 によっては 家 賃 等 の 領 収 書 を 添 付 家 計 支 持 者 が 無 職 又 は 無 収 入 の 場 合 は 様 式 4 無 職 無 収 入 申 立 書 も 併 せて 提 出 し てください 家 計 支 持 者 の 申 立 家 計 支 持 者 が 単 身 赴 任 等 のため 別 居 中 の 世 帯 住 居 費 光 熱 水 費 のみ 対 象 領 収 書 等 がないものは 認 定 されません 退 職 者 臨 時 所 得 があった 場 合 様 式 5-1 家 計 支 持 者 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 経 費 控 除 金 額 内 訳 書, 様 式 5-2 家 計 支 持 者 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 領 収 書 等 貼 付 用 紙 ( 領 収 書, 預 金 通 帳 等 を 貼 付 け) 家 計 支 持 者 が 証 明 1 退 職 の 場 合 様 式 6 退 職 金 支 給 証 明 書 勤 務 していた 会 社 保 険 会 社 等 申 請 時 前 6 ヶ 月 ( 前 期 は 前 年 10 月 ~3 月, 後 期 は 今 年 4 月 ~9 月 )の 間 に, 退 職 者 及 び 臨 2 臨 時 的 所 得 の 場 合 保 険 金, 退 職 一 時 金, 資 産 の 譲 渡 金, 山 林 所 得 等 の 支 払 証 明 書 時 的 所 得 があった 場 合 母 子 父 子 世 帯 生 活 保 護 世 帯 母 子 父 子 世 帯 世 帯 全 員 分 の 住 民 票 ( 世 帯 全 員 分 の 住 民 票 の 提 出 が 困 難 な 場 合 には 戸 籍 謄 本 でも 構 い 市 区 町 村 社 会 福 祉 事 務 所 等 都 道 府 県 ません) 申 請 時 において 児 童 扶 養 手 当 の 給 付 を 受 け ている 場 合 は 児 童 扶 養 手 当 通 知 書 生 活 保 護 世 帯 保 護 決 定 通 知 書 ( 受 給 額 が 確 認 できる 書 類 ) 母 子 父 子 世 帯, 生 活 保 護 世 帯 のいずれにも 該 当 する 場 合 には 上 記 の 該 当 する 全 ての 書 類 が 必 要 です 過 去 の 免 除 申 請 時 に 証 明 書 類 等 を 提 出 した 場 合 でも, 申 請 の 度 に 提 出 が 必 要 です 身 体 障 害 者, 知 的 障 害 者 障 害 者 手 帳 の 氏 名, 障 害 等 が 確 認 できるペー 市 区 町 村 等 ジのコピー 家 計 支 持 者 死 亡 風 水 害 等 の 災 害 〇 死 亡 死 亡 証 明 書 等 ( 死 亡 の 事 実 がわかる 書 類 ), 退 職 金 死 亡 保 険 金 の 所 得 証 明 書 等 〇 災 害 被 災 ( 罹 災 ) 証 明 書, 被 災 金 額 を 証 明 できる 書 類, 保 険 金 損 害 賠 償 等 で 補 填 された 金 額 の 証 明 書 被 災 金 額 を 証 明 できる 書 類 がない 場 合 には 被 災 ( 罹 災 ) 証 明 書 のみ 出 してください 市 区 町 村 消 防 署 警 察 署 勤 務 していた 会 社 保 険 会 社 等 12

14 区 分 証 明 書 関 係 書 類 等 発 行 場 所 等 独 立 生 計 者 〇 申 請 者 本 人 に 関 する 書 類 市 区 町 村 本 人 の 所 得 証 明 書 が 発 行 さ 所 得 証 明 書, 確 定 申 告 書 又 は 源 泉 徴 収 票, 国 税 務 署 れ, 所 得 税 法 上 父 母 等 の 扶 養 親 族 ではなく, 生 活 に 必 要 な 収 入 があり 別 居 独 立 生 計 をし ていることが 確 認 できる 者 ( 既 婚 者 親 と 絶 縁 元 社 会 人 父 母 の 経 済 状 態 が 悪 く 独 立 生 計 として 申 請 せざるを 得 な い 者 のほか 特 別 の 事 情 がある 者 ) なお, 家 業 の 従 業 員 ( 専 従 者 )となっている 場 合 は 原 則 として 認 めません 民 健 康 保 険 等 の 保 険 証 の 写 し, 世 帯 全 員 分 の 住 民 票, 様 式 7 生 活 状 況 申 立 書 国 民 健 康 保 険 への 切 り 替 えを 申 請 中 の 者 は, 切 り 替 え 申 請 中 であることが 確 認 でき る 書 類 を 提 出 してください 住 民 票 の 転 出 転 入 手 続 きをしておらず, 住 民 票 上 では 父 母 等 と 同 一 世 帯 になってい る 者 については, 世 帯 全 員 分 の 住 民 票 に 加 えて, 申 請 者 の 現 住 所 が 確 認 できる 種 類 ( 公 共 料 金 等 の 領 収 書 のコピー 等 )を 提 出 して ください 〇 父 母 に 関 する 書 類 所 得 証 明 書 独 立 生 計 者 として 申 請 する 詳 細 な 理 由 を 申 請 書 2 枚 目 家 庭 事 情 欄 に 必 ず 記 入 して ください 上 記 書 類 の 提 出 がない 場 合 は 独 立 生 計 者 と 認 定 されませんので 注 意 してください 日 本 学 術 振 興 会 特 別 研 平 成 25 年 度 採 用 者 で 源 泉 徴 収 票 がまだ 発 行 日 本 学 術 振 興 会 等 究 員 されていない 場 合 には, 採 用 通 知 又 は 採 用 見 込 証 明 書 を 提 出 上 記 書 類 の 提 出 が 困 難 な 場 合 には 日 本 学 術 振 興 会 の 電 子 申 請 システムの 審 査 結 果 詳 細 画 面 を 印 刷 し, 氏 名, 学 生 番 号 を 記 入 の 上, 提 出 してください 補 助 金 等 を 受 けている 場 合 で, 確 定 申 告 書 に 記 載 されていない 場 合 補 助 金 等 に 関 する 通 知 書 ( 補 助 金 等 の 金 額 が わかる) 国 都 道 府 県 市 区 町 村 13

15 平 成 年 度 北 海 道 大 学 授 業 料 免 除 申 請 書 授 業 料 申 請 期 区 分 ( で 囲 む) 前 期 後 期 前 後 期 一 括 後 期 変 更 10 月 入 学 者 及 び6ヶ 月 以 内 に 退 職 金 保 険 等 の 一 時 所 得 がある 世 帯 の 者 は 前 後 期 一 括 申 請 はできません フ リ ガ ナ 氏 名 男 女 通 学 区 分 自 宅 自 宅 外 入 学 年 度 平 成 年 度 入 学 申 請 者 昭 和 平 成 所 属 研 究 科 ( 院 ) 学 部 部 及 び 課 程 学 科 奨 学 金 日 本 学 生 支 援 機 構 奨 学 金 そ の 他 貸 与 の 奨 学 金 そ の 他 給 与 の 奨 学 金 独 立 生 計 年 月 日 生 ( 歳 ) 月 額 研 究 科 ( 院 ) 学 部 部 千 千 千 年 額 ( 月 額 12ヶ 月 ) 千 千 千 課 程 学 科 学 年 学 生 番 号 受 験 番 号 ( 入 学 時 のみ) 貸 与 種 別 ( 〇 で 囲 む) 一 種 二 種 併 用 奨 学 団 体 名 奨 学 団 体 名 独 立 生 計 者 として 申 請 する ( 親 の 扶 養 から 外 れ 国 民 健 康 保 険 を 自 分 で 支 払 い 別 居 独 立 していること) 1.はい 2.いいえ 年 家 族 数 人 ( 本 人 を 含 む 同 一 生 計 の 家 族 数 ) 申 請 者 と の 続 柄 氏 名 本 人 父 就 学 者 を 除 く 家 族 母 ( ) ( ) ( ) 年 齢 家 族 及 び 所 得 職 給 与 所 得 の 収 入 金 額 ( 税 込 ) 給 与 以 外 の 所 得 金 額 年 金 恩 給 失 業 手 当 児 童 手 当 児 童 扶 養 手 当 生 活 保 護 費 ア ル バ イ ト 合 事 業 収 入 ( 必 要 経 費 控 除 後 の 金 額 ) 利 子 配 当 家 賃 地 代 ( 必 要 経 費 控 除 後 の 金 額 ) ( 同 一 生 計 世 帯 以 外 か ら の ) 援 助 養 育 費 退 職 金 保 険 金 資 産 譲 渡 等 の 一 時 所 得 その 他 合 業 給 与 役 員 報 酬 計 計 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 氏 名 続 柄 年 齢 在 学 学 校 名 学 年 通 学 区 分 ( 〇 で 囲 む) 学 生 番 号 ( ) ( 本 就 人 以 学 外 者 ) 立 立 立 自 宅 自 宅 外 自 宅 自 宅 外 自 宅 自 宅 外 北 海 道 大 学 に 在 籍 している 場 合 は 学 生 番 号 を 記 入 してください 立 自 宅 自 宅 外 を 付 ける 項 目 人 数 金 額 その 他 記 載 事 項 ( ) 添 付 する 証 明 書 類 等 ( 関 係 書 類 等 一 覧 表 で 確 認 すること) 母 子 父 子 世 帯 年 月 から 理 由 ( ) 世 帯 全 員 の 住 民 票 ( 場 合 により 戸 籍 謄 本 ) 特 別 控 除 障 害 者 がいる 世 帯 生 活 保 護 世 帯 被 爆 者 がいる 世 帯 長 期 療 養 者 (6ヶ 月 以 上 )がいる 世 帯 障 害 者 数 医 療 費 人 障 害 者 手 帳 ( 写 ) 生 活 保 護 決 定 通 知 千 様 式 3 及 び 医 師 の 診 断 書 領 収 書 等 家 計 支 持 者 別 居 世 帯 か か る 経 費 千 様 式 5 及 び 住 居 光 熱 水 費 にかかる 領 収 書 6ヶ 月 以 内 に 被 災 した 世 帯 被 害 額 該 当 する 項 目 について 年 月 人 数 又 は 金 額 を 記 入 してください なお 記 入 項 目 に 係 る 証 明 書 類 等 を 必 ず 添 付 してください 千 被 災 ( 罹 災 ) 証 明 書, 修 繕 の 見 積 書 及 び 保 険 金 で 支 払 を 受 けた 証 明 書 長 期 障 療 害 養 氏 名 種 類 ( で 囲 む ) 手 帳 番 号 期 間 長 期 療 養 身 体 障 害 心 身 喪 失 又 は 知 的 障 害 原 爆 被 爆 ( 障 害 の 有 無 ) 年 月 から 長 期 療 養 身 体 障 害 心 身 喪 失 又 は 知 的 障 害 原 爆 被 爆 ( 障 害 の 有 無 ) 年 月 から 大 学 記 入 欄 独 立 生 計 該 当 する 家 族 数 人 申 請 理 由 1. 一 般 2. 特 例 3. 災 害 4. 東 日 本 大 震 災 5:その 他 そ の 他

16 家 庭 事 情 記 入 欄 申 請 者 本 人 の 異 動 履 歴 ( 異 動 がある 場 合 のみ 記 入 してください) 現 在 の 課 程 に 入 学 後 留 年 休 学 等 の 異 動 がある 場 合 は, 異 動 内 容 理 由 等 を 記 入 する 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( ) 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( ) 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( ) 申 請 者 及 び 連 帯 保 証 人 署 名 北 海 道 大 学 総 長 殿 以 上 のとおり 記 載 事 項 に 虚 偽 相 違 はありません 平 成 年 度 [ 前 期 後 期 前 後 期 一 括 ] の 授 業 料 免 除 を 受 けたいので 関 係 書 類 を 添 え 連 帯 保 証 人 連 署 の 上 申 請 します なお 免 除 の 結 果 が 決 定 されるまでの 間 授 業 料 の 納 入 を 猶 予 していただきたく 併 せてお 願 いします 平 成 年 月 日 申 請 者 ( 学 生 本 人 ) 氏 名 ( 自 署 ) 住 所 電 話 連 帯 保 証 人 氏 名 ( 自 署 ) 住 所 電 話

17 申 請 者 平 成 25 年 度 入 学 者 で 学 生 番 号 が 決 定 していない 場 合 は 学 生 番 号 を 空 欄 とし 受 験 番 号 のみを 記 入 する 独 立 生 計 で 申 請 する 者 は その 旨 を 該 当 欄 に 記 入 国 民 健 康 保 険 証 及 び 住 民 票 ( 世 帯 全 員 )を 添 付 する なお 家 業 の 従 業 員 ( 専 従 者 )となっている 場 合 は 原 則 として 認 めない 家 族 及 び 所 得 家 族 父 母 は 必 ず 記 入 し 家 族 は 同 居 別 居 を 問 わず 申 請 者 と 生 計 を 同 一 に する 者 全 員 を 記 入 する 働 いている 兄 弟 等 でも 生 計 が 同 一 の 場 合 には 家 族 に 含 まれる 申 請 者 が 結 婚 している 場 合 は 配 偶 者 を 夫 又 は 妻 と 記 入 する 専 業 主 婦 家 事 手 伝 い 無 職 等 の 場 合 もその 旨 を 職 業 に 記 入 する 父 又 は 母 が 死 別 離 別 している 場 合 等 については 職 業 にその 旨 を 記 入 する また 下 欄 の 特 別 控 除 の 母 子 父 子 世 帯 に を 付 け その 年 月 と 理 由 ( 死 別 離 別 等 )を 記 入 する 申 請 時 点 で 死 亡 している 者 については 記 入 しない( 家 族 には 含 まれない) 就 学 者 を 除 く 家 族 のみを 記 入 する 就 学 者 については 下 欄 の 就 学 者 に 記 入 する 独 立 生 計 者 の 場 合 でも 父 母 の 氏 名 年 齢 職 業 を 記 入 する 所 得 所 得 には 該 当 する 種 類 別 に 原 則 として 前 年 分 (1 月 ~12 月 ) 収 入 額 ( 所 得 額 )を 記 入 する 前 年 の 途 中 で 就 職 転 職 ( 開 業 転 業 等 を 含 む)した 場 合 は 申 請 時 現 在 の 月 収 賞 与 などを 考 慮 し 推 定 年 収 を 記 入 し 様 式 1 年 収 見 込 証 明 書 を 併 せて 提 出 する 日 本 学 術 振 興 会 特 別 研 究 員 は 職 業 にその 旨 を 記 入 し 年 度 内 に 受 給 予 定 の 研 究 奨 励 金 の 総 額 を 給 与 役 員 報 酬 に 記 入 する なお 金 額 につい ては 非 課 税 分 を 含 む 金 額 を 記 入 する また 平 成 25 年 度 採 用 者 で 源 泉 徴 収 票 がまだ 発 行 されていない 場 合 には 採 用 通 知 等 の 写 (コピー)を 併 せて 提 出 する 前 年 に 収 入 のあった 者 が 失 業 している 場 合 は 失 業 給 付 金 等 の 金 額 を 記 入 する( 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 に 記 載 の 日 額 と 日 数 から 算 出 ) 年 金 については 非 課 税 の 年 金 ( 障 害 年 金 遺 族 年 金 等 )についても 対 象 と なるので 必 ず 記 入 する 申 請 者 本 人 のアルバイトについては 原 則 として 前 年 度 実 績 について 記 入 し できるだけ 源 泉 徴 収 票 又 は 確 定 申 告 書 を 添 付 する これらの 書 類 がない 場 合 には 直 近 3ヶ 月 分 程 度 の 給 与 明 細 書 を 添 付 する 退 職 金 ( 退 職 一 時 金 ) 保 険 金 資 産 譲 渡 などの 臨 時 所 得 については 該 当 する 欄 に 金 額 を 記 入 する 千 単 位 で 記 入 する( 千 未 満 切 り 捨 て) 就 学 者 ( 本 人 以 外 ) 申 請 時 点 (4 月 1 日 又 は10 月 1 日 )で 就 学 している 者 ( 就 学 予 定 の 者 を 含 む)を 記 入 する なお 未 定 箇 所 については 予 定 と 記 入 する 就 学 者 については 上 欄 の 家 族 ではなく 本 欄 に 記 入 する 北 海 道 大 学 に 兄 弟 等 が 在 籍 している 場 合 には 学 生 番 号 を 記 入 する 予 備 校 各 種 学 校 高 等 技 術 専 門 学 院 ( 旧 職 業 訓 練 校 ) 防 衛 大 学 校 等 に 在 学 する 者 は 本 欄 ではなく 家 族 及 び 所 得 に 記 入 する( 就 学 者 扱 いでは ない) 特 別 控 除 記 入 例 該 当 する 項 目 がある 場 合 は 必 ず を 付 け 必 要 事 項 を 記 入 する 証 明 書 類 等 を 必 ず 添 付 する ( 証 明 書 類 等 がない 場 合 には 控 除 を 受 けら れません) 長 期 療 養 障 害 者 長 期 療 養 者 ( 申 請 時 において6か 月 以 上 の 期 間 療 養 中 又 は 療 養 を 認 めら れる 者 ) 及 び 障 害 者 については 上 欄 の 特 別 控 除 に を 付 けるとともに, 該 当 者 を 本 欄 に 記 入 する 申 請 者 家 族 及 び 所 得 10 月 入 学 者 及 び6ヶ 月 以 内 に 退 職 金 保 険 等 の 一 時 所 得 がある 世 帯 の 者 は 前 後 期 一 括 申 請 はできません 千 千 そ の 他 貸 与 の 奨 学 金 奨 学 団 体 名 千 千 そ の 他 給 与 の 奨 学 金 奨 学 団 体 名 千 千 独 立 生 計 者 として 申 請 する ( 親 の 扶 養 から 外 れ 国 民 健 康 保 険 を 自 分 で 支 払 い 別 居 独 立 していること) 家 族 数 7 人 ( 本 人 を 含 む 同 一 生 計 の 家 族 数 ) 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 児 童 手 当 児 童 扶 養 手 当 千 千 千 千 千 千 生 活 保 護 費 120 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 事 業 収 入 千 千 千 千 千 千 ( 必 要 経 費 控 除 後 の 金 額 ) 2,000 利 子 配 当 家 賃 地 代 ( 必 要 経 費 控 除 後 の 金 額 ) 千 500 千 千 千 千 千 ( 同 一 生 計 世 帯 以 外 か ら の ) 援 助 養 育 費 千 千 千 千 千 千 退 職 金 保 険 金 資 産 譲 渡 等 の 一 時 所 得 その 他 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 氏 名 続 柄 年 齢 在 学 学 校 名 学 年 通 学 区 分 ( 〇 で 囲 む) 学 生 番 号 ( ) ( 北 大 一 郎 兄 26 国 立 北 海 道 大 学 ( 博 士 ) 2 自 宅 自 宅 外 本 就 人 学 立 自 宅 自 宅 外 以 北 大 二 郎 兄 21 私 早 稲 田 大 学 ( 学 部 ) 3 外 者 ) 北 大 四 郎 弟 14 市 立 北 辰 中 学 校 2 自 宅 自 宅 外 立 自 宅 自 宅 外 北 海 道 大 学 に 在 籍 している 場 合 は 学 生 番 号 を 記 入 してください 特 別 控 除 長 期 障 療 害 養 昭 和 平 成 7 年 10 月 1 日 生 ( 18 歳 ) 学 生 番 号 研 究 科 所 属 研 究 科 ( 院 ) 学 部 課 程 学 年 1 年 部 及 び 課 程 学 科 総 合 教 育 ( 院 ) 学 科 学 部 部 受 験 番 号 ( 入 学 時 のみ) A 奨 学 金 月 額 年 額 ( 月 額 12ヶ 月 ) 日 本 学 生 支 援 機 構 奨 学 金 貸 与 種 別 ( 〇 で 囲 む) 一 種 二 種 併 用 給 与 所 得 の 収 入 金 額 ( 税 込 ) 給 与 以 外 の 所 得 金 額 独 立 生 計 長 期 療 養 者 (6ヶ 月 以 上 )がいる 世 帯 医 療 費 千 様 式 3 及 び 医 師 の 診 断 書 領 収 書 等 家 計 支 持 者 別 居 世 帯 か か る 経 費 千 様 式 5 及 び 住 居 光 熱 水 費 にかかる 領 収 書 6ヶ 月 以 内 に 被 災 した 世 帯 被 害 額 千 被 災 ( 罹 災 ) 証 明 書, 修 繕 の 見 積 書 及 び 保 険 金 で 支 払 を 受 けた 証 明 書 該 当 する 項 目 について 年 月 人 数 又 は 金 額 を 記 入 してください なお 記 入 項 目 に 係 る 証 明 書 類 等 を 必 ず 添 付 してください 大 学 記 入 欄 ア ル バ イ ト 合 計 120 3,400 1,200 合 計 2,500 長 期 療 養 身 体 障 害 心 身 喪 失 又 は 知 的 障 害 原 爆 被 爆 ( 障 害 の 有 無 ) 1.はい 2.いいえ 申 請 者 と の 続 柄 本 人 父 母 ( 祖 父 ) ( ) ( ) 氏 名 北 大 太 郎 北 大 花 子 北 大 和 夫 年 齢 職 業 自 営 業 会 社 員 無 職 給 与 役 員 報 酬 千 千 3,400 千 千 千 千 年 金 恩 給 失 業 手 当 平 成 25 年 度 北 海 道 大 学 授 業 料 免 除 申 請 書 授 業 料 申 請 期 区 分 ( で 囲 む) 前 期 後 期 前 後 期 一 括 後 期 変 更 フ リ ガ ナ ホクダイ サブロウ 男 通 学 区 分 氏 名 女 北 大 三 郎 自 宅 自 宅 外 入 学 年 度 平 成 25 年 度 入 学 就 学 者 を 除 く 家 族 を 付 ける 項 目 人 数 金 額 その 他 記 載 事 項 ( ) 添 付 する 証 明 書 類 等 ( 関 係 書 類 等 一 覧 表 で 確 認 すること) 母 子 父 子 世 帯 年 月 から 理 由 ( ) 世 帯 全 員 の 住 民 票 ( 場 合 により 戸 籍 謄 本 ) 障 害 者 がいる 世 帯 障 害 者 数 1 人 障 害 者 手 帳 ( 写 ) 生 活 保 護 世 帯 生 活 保 護 決 定 通 知 被 爆 者 がいる 世 帯 氏 名 種 類 ( で 囲 む ) 手 帳 番 号 期 間 北 大 和 夫 長 期 療 養 身 体 障 害 心 身 喪 失 又 は 知 的 障 害 原 爆 被 爆 ( 障 害 の 有 無 ) H12 独 立 生 計 家 族 数 申 請 理 由 そ の 他 該 当 する 人 1. 一 般 2. 特 例 3. 災 害 4. 東 日 本 大 震 災 5:その 他 1,200 年 年 4 月 から 月 から 申 請 期 区 分 前 期 と 後 期 で 申 請 状 況 ( 修 学 状 況 家 族 構 成 家 計 状 況 通 学 状 況 等 )が 変 わる 見 込 みがある 場 合 は 前 後 期 一 括 申 請 はできないので 注 意 する その 場 合 には 前 期 と 後 期 でそれぞれ 申 請 が 必 要 となる 後 期 変 更 前 期 に 前 後 期 一 括 で 申 請 をしたが 修 学 状 況 家 族 構 成 家 計 状 況 通 学 区 分 等 が 変 わったため 後 期 に 再 申 請 をする 場 合 には 〇 を 付 ける 所 属 研 究 科 ( 院 ) 学 部 部 平 成 25 年 度 学 部 入 学 者 ( 学 部 別 入 試 総 合 入 試 ) 入 試 区 分 に 関 わらず 総 合 教 育 と 記 入 し 学 部 を 〇 で 囲 む 平 成 25 年 度 学 部 編 入 学 者 編 入 学 する 学 部 名 を 記 入 し 学 部 を 〇 で 囲 む 平 成 24 年 度 学 部 入 学 者 学 部 別 入 試 入 学 者 : 進 級 予 定 の 学 部 を 記 入 し 学 部 を 〇 で 囲 む 総 合 入 試 入 学 者 : 申 請 書 提 出 時 に 移 行 学 部 が 決 まっている 場 合 は 移 行 先 の 学 部 名 を 記 入 し 移 行 学 部 が 決 まっていない 場 合 は 未 定 と 記 入 し 学 部 を で 囲 む 上 記 以 外 の 学 部 学 生 所 属 する 学 部 名 を 記 入 し 学 部 を で 囲 む 医 学 部 については 学 科 名 ( 医 学 科 保 健 学 科 )を 記 入 する 大 学 院 生 所 属 する 研 究 科 ( 学 院 ) 名 を 記 入 し 研 究 科 ( 院 )を で 囲 み 課 程 ( 修 士 奨 学 金 貸 与 給 与 のいずれの 奨 学 金 についても 記 入 する 奨 学 金 は 原 則 として 前 年 度 金 額 を 記 入 する 日 本 学 術 振 興 会 特 別 研 究 員 の 研 究 奨 励 金 については 奨 学 金 ではなく 給 与 役 員 報 酬 に 記 入 する 合 計 給 与 所 得 の 収 入 金 額 の 合 計 と 給 与 以 外 の 所 得 金 額 の 合 計 をそれぞれ 記 入 する 就 学 者 ( 本 人 以 外 )の 在 学 学 校 名 学 年 通 学 区 分 設 置 区 分 ( 国 立 公 立 市 立 私 立 等 )を 必 ず 記 入 する 学 校 名 は 正 確 に 記 入 し 大 学 生 の 場 合 には 課 程 ( 学 部 修 士 博 士 等 )に ついても 記 入 する 学 年 については 申 請 時 点 (4 月 1 日 又 は10 月 1 日 )における 学 年 を 記 入 する 通 学 区 分 を 必 ず 記 入 する 障 害 者 身 体 障 害 者 福 祉 法 第 15 条 第 4 項 の 規 定 により 交 付 を 受 けた 身 体 障 害 者 手 帳 に 身 体 障 害 がある 人 として 記 載 されている 者 又 はこれに 準 ずる 者 公 害 疾 病 の 認 定 を 受 け 身 体 上 の 障 害 のある 者 原 子 爆 弾 による 被 爆 者 心 身 喪 失 の 状 況 にある 者 知 的 障 害 者 常 に 就 床 を 要 し 自 分 で 排 泄 できない 程 度 以 上 の 者 で 複 雑 な 介 護 を 必 要 とする 者 長 期 療 養 における 医 療 費 医 師 歯 科 医 師 に 対 して 支 払 った 診 療 代 治 療 費 入 院 費 ( 保 険 内 診 療 分 のみ 対 象 となります 保 険 外 診 療 の 特 別 室 料 診 断 書 料 等 については 対 象 外 です ) あんま 師 はり きゅう 師 柔 道 整 復 師 等 に 支 払 った 費 用 看 護 人 に 対 して 支 払 った 費 用 治 療 又 は 療 養 のため 支 出 した 医 薬 品 代 病 院 診 療 所 へ 通 院 するために 支 出 した 交 通 費 高 額 療 養 費 制 度 により 健 康 保 険 組 合 等 から 医 療 費 の 給 付 ( 還 付 )を 受 け た 場 合 は 上 記 の 支 出 額 から 給 付 額 を 控 除 した 金 額 となります

18 家 庭 事 情 記 入 欄 家 庭 事 情 記 入 欄 のため 申 請 をするに 至 った 経 緯 申 請 書 の 付 記 事 項 ( 無 職 に 近 い 状 態 経 常 的 に 収 入 が 無 い 場 合 独 立 生 計 養 育 費 の 有 無 等 ) 具 体 的 に 記 入 する 申 請 者 本 人 の 異 動 履 歴 ( 異 動 がある 場 合 のみ 記 入 してください) 申 請 者 本 人 の 異 動 履 歴 現 在 の 課 程 に 入 学 後 に 留 年 休 学 等 の 異 動 がある 場 合 のみ 記 入 する 前 年 度 に 引 き 続 き 留 年 した 者 修 業 年 限 超 過 が1 年 を 超 える 者 はいかなる 理 由 があっても 免 除 対 象 者 となりません 授 業 料 免 除 の 取 扱 いでは 休 学 期 間 は 修 業 期 間 に 含 みます ( 休 学 期 間 が 累 計 で2 年 の 者 は 最 終 学 年 時 に 修 業 年 限 超 過 2 年 となります ) 現 在 の 課 程 に 入 学 後 留 年 休 学 等 の 異 動 がある 場 合 は, 異 動 内 容 理 由 等 を 記 入 する 申 請 者 及 び 連 帯 保 証 人 署 名 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( ) 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( ) 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 ( ) 北 海 道 大 学 総 長 殿 以 上 のとおり 記 載 事 項 に 虚 偽 相 違 はありません 平 成 25 年 度 [ 前 期 後 期 前 後 期 一 括 ] の 授 業 料 免 除 を 受 けたいので 関 係 書 類 を 添 え 連 帯 保 証 人 連 署 の 上 申 請 します 申 請 期 区 分 申 請 期 区 分 に 必 ず で 囲 む 上 欄 の 申 請 期 区 分 と 同 一 になっていることを 必 ず 確 認 する なお 免 除 の 結 果 が 決 定 されるまでの 間 授 業 料 の 納 入 を 猶 予 していただきたく 併 せてお 願 いします 平 成 25 年 3 月 25 日 申 請 日 申 請 日 ( 書 類 提 出 日 又 は 書 類 作 成 日 )を 記 入 する 申 請 者 ( 学 生 ) 申 請 者 ( 学 生 本 人 ) 氏 名 ( 自 署 ) 北 大 三 郎 申 請 者 本 人 が 署 名 する 住 所 札 幌 市 北 区 北 17 条 西 8 丁 目 1-23 連 帯 保 証 人 原 則 として 授 業 料 の 連 帯 保 証 人 が 署 名 する 電 話 ( 携 帯 ) 連 帯 保 証 人 氏 名 ( 自 署 ) 北 大 太 郎 電 話 住 所 札 幌 市 北 区 北 17 条 西 8 丁 目 1-23 記 入 内 容 等 について 確 認 を 行 うことがあるので, 電 話 番 号 は 必 ず 連 絡 の 取 れる 番 号 を 記 入 する 電 話 ( 携 帯 )

19 本 用 紙 は 申 請 書 類 と 併 せて 必 ず 提 出 してください また, 提 出 の 際 は 本 用 紙 を 免 除 申 請 書 の 次 にしてください 平 成 25 年 度 ( 前 期 後 期 ) 授 業 料 免 除 申 請 付 属 書 類 提 出 一 覧 表 全 ての 項 目 を 記 入 してください 氏 名 学 生 番 号 所 属 研 究 科 ( 院 ) 学 部 部 課 程 学 科 学 年 年 連 絡 先 ( 携 帯 電 話 ) メールアドレス 提 出 書 類 区 分 書 類 名 を 提 出 す る 書 類 に 該 当 す る 全 て 付 ける の 方 を で 囲 ん で く だ さ い 備 考 必 ず 提 出 す る 書 類 前 期 申 請 時 : 平 成 23 年 分 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 後 期 申 請 時 : 平 成 24 年 分 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 平 成 24 年 分 源 泉 徴 収 票 給 与 所 得 者 平 成 24 年 分 確 定 申 告 書 事 業 所 得 者 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 配 偶 者 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 配 偶 者 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 配 偶 者 前 期 申 請 時 は 平 成 24 年 分 が 未 発 行 のた め, 平 成 23 年 分 を 提 出 該 当 するいずれ かの 書 類 を 提 出 年 収 見 込 証 明 書 ( 様 式 1) 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 配 偶 者 家 年 金 恩 給 所 得 内 訳 書 ( 様 式 2) 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 配 偶 者 年 金 の 源 泉 徴 収 票 等 を 添 付 庭 状 長 期 療 養 に 係 る 医 療 費 控 除 金 額 内 訳 書 ( 様 式 3-1, 様 式 3-2) 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 配 偶 者 医 師 の 診 断 書, 領 収 書 等 を 添 付 況 無 職 無 収 入 申 立 書 ( 様 式 4) 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 配 偶 者 等 家 計 支 持 者 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 経 費 控 除 金 額 内 訳 書 ( 様 式 5-1, 様 式 5-2) 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 配 偶 者 領 収 書 等 を 添 付 に 退 職 金 支 給 証 明 書 ( 様 式 6) 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 配 偶 者 よ り 生 活 状 況 申 立 書 ( 様 式 7) 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 配 偶 者 提 世 帯 全 員 分 の 住 民 票 ( 場 合 により 戸 籍 謄 本 ) 世 帯 全 員 分 の 住 民 票 又 は 戸 籍 謄 本 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 は 必 ず 提 出 出 生 活 保 護 決 定 通 知 生 活 保 護 決 定 通 知 ( 受 給 額 が 確 認 できる 書 類 ) 直 近 の 通 知 を 提 出 す 障 害 者 手 帳 父 母 兄 姉 弟 妹 祖 父 祖 母 本 人 配 偶 者 る 書 国 民 健 康 保 険 等 の 保 険 証 類 被 災 (り 災 ) 証 明 書 及 び 災 害 額 が 確 認 できる 書 類 被 災 (り 災 ) 証 明 書 災 害 額 の 確 認 書 類 ( ) 領 収 書, 保 険 金 証 明 書 等 その 他 添 付 書 類 ( ) 申 請 書 を 提 出 する 時 期 ( 前 期 又 は 後 期 )を で 囲 んでください 提 出 する 書 類 の 該 当 欄 に を 付 けてください また, 提 出 する 書 類 に 該 当 する 全 ての 家 族 を で 囲 んでください 住 民 票 ( 場 合 により 戸 籍 謄 本 ), 所 得 ( 課 税 ) 証 明 書 以 外 は 写 し(コピー)で 構 いません 提 出 書 類 のうち, 用 紙 サイズの 小 さいものはA4 用 紙 に 貼 付 けてください

20 様 式 1 年 収 見 込 証 明 書 ( 申 請 者 ) 学 生 番 号 学 生 氏 名 所 属 研 究 科 ( 院 ) 学 部 部 課 程 学 科 1. 該 当 者 記 入 欄 ( 必 ず 記 入 のこと) 該 当 者 氏 名 申 請 者 との 続 柄 退 職 した 会 社 名 ( ) - 退 職 離 職 ) 年 月 日 ( 該 当 する 場 合 記 入 ) 平 成 年 月 日 退 職 金 の 有 無 有 無 過 去 1 年 以 前 の 場 合 は 不 要 2. 勤 務 先 証 明 欄 ( 下 記 事 項 について 証 明 願 います) 就 職 ( 転 職 ) 年 月 日 平 成 年 月 日 職 種 正 社 員 パ-ト アルバイト その 他 ( ) ボ-ナスの 有 無 有 無 現 在 の 月 収 ( 各 諸 手 当 を 含 み 月 により 変 動 がある 場 合 は 平 均 月 収 を 記 入 してください) 年 間 収 入 見 込 金 額 (12か 月 分 及 び 賞 与 を 含 む 金 額 ) 上 記 のとおり 証 明 いたします 平 成 年 月 日 証 明 者 住 所 会 社 等 名 印 注 意 事 項 本 様 式 は 前 年 の1 月 以 降 に 就 職 転 職 等 をした 場 合 に 提 出 してください なお 提 出 の 際 には 前 年 の 所 得 証 明 書 等 も 併 せて 提 出 してください 本 様 式 は 現 職 での 勤 務 年 数 が1 年 未 満 の 場 合 に 前 職 での 所 得 額 ( 年 収 )ではなく 現 職 で 得 る 収 入 金 額 を 所 得 額 ( 年 収 )として 推 算 するために 必 要 な 書 類 です 自 営 業 等 の 場 合 で 第 三 者 の 証 明 が 受 けられない 場 合 は 年 間 の 収 支 見 積 明 細 書 ( 様 式 自 由 ) を 添 付 の 上 家 計 支 持 者 が 証 明 してください 申 請 書 の 所 得 欄 には 本 様 式 の 年 間 収 入 見 込 金 額 を 記 入 してください

21 様 式 2 年 金 恩 給 所 得 内 訳 書 ( 申 請 者 ) 学 生 番 号 学 生 氏 名 所 属 研 究 科 ( 院 ) 学 部 部 課 程 学 科 年 金 受 給 者 氏 名 現 住 所 申 請 者 と の 続 柄 年 金 支 払 団 体 名 年 金 額 ( 年 間 ) 年 金 受 給 者 氏 名 現 住 所 申 請 者 と の 続 柄 年 金 支 払 団 体 名 年 金 額 ( 年 間 ) 年 金 受 給 者 氏 名 現 住 所 申 請 者 と の 続 柄 年 金 支 払 団 体 名 年 金 額 ( 年 間 ) 注 意 事 項 年 金 恩 給 を 受 給 されている 方 全 員 について 記 入 してください 非 課 税 の 年 金 ( 障 害 年 金 遺 族 年 金 等 )についても 対 象 となります 前 年 の 支 払 金 額 が 確 認 できる 書 類 ( 公 的 年 金 の 源 泉 徴 収 票 支 払 窓 口 ( 日 本 年 金 機 構 等 ) 発 行 のハガキ 年 金 の 決 定 通 知 等 )も 併 せて 提 出 してください 証 明 書 に 年 額 が 記 入 されていない 年 金 振 込 通 知 等 の 場 合 は その 振 込 受 給 金 額 が 何 か 月 分 かを 確 認 し 月 数 を 乗 じた 金 額 ( 年 間 金 額 )を 記 入 してください 一 人 で 複 数 の 年 金 を 受 給 されている 場 合 は 年 金 支 払 団 体 名 及 び 年 金 額 を2 段 書 き にしてください

22 様 式 3-1 長 期 療 養 に 係 る 医 療 費 控 除 金 額 内 訳 書 ( 申 請 者 ) 学 生 番 号 学 生 氏 名 所 属 研 究 科 ( 院 ) 学 部 部 課 程 学 科 1. 長 期 療 養 者 氏 名 申 請 者 との 続 柄 ( ) 2. 医 療 費 等 の 月 別 内 訳 年 / 月 支 出 額 ( 医 療 費 ) 健 康 保 険 等 の 医 療 給 付 ( 還 付 ) 額 差 引 金 額 備 考 / / / / / / / / / / / / 合 計 注 意 事 項 本 様 式 を 提 出 する 際 は 医 師 の 診 断 書 を 必 ず 添 付 してください 診 断 書 が 無 い 場 合 は 医 療 費 控 除 の 対 象 と はなりませんのでご 注 意 ください 控 除 対 象 者 は 免 除 申 請 時 において6か 月 以 上 の 期 間 療 養 中 又 は 療 養 を 認 められる 者 です 6ヶ 月 未 満 の 場 合 は 対 象 外 となります また 免 除 申 請 時 に 既 に 療 養 を 終 えた 者 は 対 象 となりません 高 額 療 養 費 制 度 により 医 療 費 が 給 付 ( 還 付 )された 場 合 には 健 康 保 険 等 の 医 療 給 付 ( 還 付 ) 欄 に 給 付 ( 還 付 ) 金 額 を 記 入 してください 本 様 式 に 記 入 した 金 額 の 根 拠 が 証 明 できるもの( 例 : 医 療 費 の 領 収 書 医 療 給 付 の 支 払 明 細 書 等 )を 必 ず 様 式 3-2に 月 別 に 貼 り 付 けて 提 出 してください 記 入 する 金 額 は 免 除 申 請 時 までの 支 出 額 給 付 額 を 記 入 してください(6か 月 ~1 年 分 ) 生 命 保 険 で 支 払 われた 保 険 金 は 申 請 書 1ページ 目 の 給 与 以 外 の 所 得 金 額 ( 一 時 所 得 ) 欄 に 記 入 してくださ い

23 様 式 3-2 長 期 療 養 に 係 る 領 収 書 等 貼 付 用 紙 ( 申 請 者 ) 学 生 番 号 学 生 氏 名 所 属 研 究 科 ( 院 ) 学 部 部 課 程 学 科 長 期 療 養 者 氏 名 申 請 者 との 続 柄 ( ) ( 月 分 ) 領 収 書 等 の 該 当 月 を 記 入 ( 領 収 書 等 を 貼 付 ) 注 意 事 項 領 収 書 は 本 様 式 に 月 別 に 貼 り 付 けてください 領 収 書 が 複 数 月 にわたる 場 合 には 本 様 式 を 複 写 の 上 使 用 してください

24 様 式 4 無 職 無 収 入 申 立 書 平 成 年 月 日 現 在 私 は 無 職 又 は 無 収 入 であることを 申 し 立 てます ( 申 請 者 ) 学 生 番 号 学 生 氏 名 所 属 研 究 科 ( 院 ) 学 部 部 課 程 学 科 ( 申 立 人 ) 住 氏 所 名 申 請 者 との 続 柄 前 職 業 ( ) 退 職 ( 離 職 ) 年 月 日 ( 年 月 日 ) 退 職 ( 離 職 ) 事 由 ( ) 注 意 事 項 就 学 者 を 除 く18 歳 以 上 の 者 が 無 職 又 は 無 収 入 の 場 合 に 提 出 してください 無 職 であっても 年 金 等 により 一 定 の 所 得 がある 場 合 は 提 出 の 必 要 はありません 専 業 主 婦 についても 提 出 する 必 要 があります

25 様 式 5-1 家 計 支 持 者 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 経 費 控 除 金 額 内 訳 書 ( 申 請 者 ) 学 生 番 号 学 生 氏 名 所 属 研 究 科 ( 院 ) 学 部 部 課 程 学 科 1. 家 計 支 持 者 氏 名 2. 単 身 赴 任 先 等 住 所 3. 別 居 ( 単 身 赴 任 等 ) 開 始 年 月 年 月 4. 経 費 控 除 金 額 の 算 定 内 訳 年 / 月 住 居 費 水 道 料 電 気 料 ガス 料 灯 油 代 計 /1 /2 /3 /4 /5 /6 /7 /8 /9 /10 /11 /12 合 計 注 意 事 項 本 様 式 に 記 入 した 金 額 の 根 拠 が 証 明 できるもの( 領 収 書 等 )を 様 式 5-2に 必 ず 添 付 してください ( 添 付 のない 金 額 については 認 定 できません ) 免 除 申 請 する 前 年 の 状 況 を 記 入 してください ( 前 年 1 月 ~12 月 分 を 記 入 のこと ただし 前 年 途 中 赴 任 の 場 合 は その 月 から12 月 まで)

26 様 式 5-2 家 計 支 持 者 別 居 ( 単 身 赴 任 等 )に 係 る 領 収 書 等 貼 付 用 紙 ( 申 請 者 ) 学 生 番 号 学 生 氏 名 所 属 研 究 科 ( 院 ) 学 部 部 課 程 学 科 家 計 支 持 者 氏 名 ( 領 収 書 等 を 貼 付 ) 注 意 事 項 領 収 書 は 本 様 式 に 月 別 又 は 費 目 別 に 貼 り 付 けてください 領 収 書 が 多 数 にわたる 場 合 には 本 様 式 を 複 写 の 上 使 用 してください

27 様 式 6 退 職 金 支 給 証 明 書 ( 申 請 者 ) 学 生 番 号 学 生 氏 名 所 属 研 究 科 ( 院 ) 学 部 部 課 程 学 科 退 職 者 氏 名 住 所 所 在 地 勤 務 先 会 社 名 ( ) - 種 別 正 社 員 パ-ト アルバイト その 他 ( ) 入 社 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 退 社 年 月 日 平 成 年 月 日 退 職 金 支 給 の 有 無 有 無 退 職 金 が 支 給 された 場 合 のみ 記 入 退 職 金 の 支 払 年 月 日 平 成 年 月 日 支 給 額 上 記 のとおり 相 違 ないことを 証 明 します 平 成 年 月 日 証 明 者 住 所 証 明 者 ( 会 社 名 等 ) 印 注 意 事 項 申 請 時 ( 前 期 :4/1 後 期 :10/1)から6ヶ 月 前 に 退 職 した 場 合 に 退 職 金 支 給 の 有 無 にかかわら ず 提 出 してください

28 様 式 7 生 活 状 況 申 立 書 ( 申 請 者 ) 学 生 番 号 学 生 氏 名 平 成 年 月 日 所 属 研 究 科 ( 院 ) 学 部 部 課 程 学 科 ( 申 立 人 ) 家 計 支 持 者 氏 名 申 請 者 との 続 柄 ( ) 私 ( 家 計 支 持 者 )は 下 記 のとおり 生 活 を 行 う 予 定 であることを 申 し 立 てます 1カ 月 当 たりの 生 活 状 況 ( 同 一 生 計 世 帯 全 体 の 状 況 を 記 入 ) 記 収 入 予 定 金 額 支 出 予 定 金 額 給 与 等 の 収 入 食 費 事 業 収 入 住 居 費 失 業 手 当 光 熱 水 料 児 童 手 当 等 衣 料 費 生 活 保 護 費 教 養 娯 楽 費 年 金 等 通 信 運 搬 費 ア ル バ イ ト 医 療 費 知 人 親 戚 ( ) 就 学 費 からの 援 助 ( 1) 交 通 費 奨 学 金 ( 2) 保 険 料 等 預 金 等 引 出 し 税 金 等 その 他 ( ) 預 貯 金 その 他 ( ) その 他 ( ) 合 計 合 計 1. 別 生 計 の 親 戚 ( 叔 父 叔 母 等 ) 括 弧 内 に 記 入 する 2. 貸 与 及 び 給 付 の 全 ての 奨 学 金 を 記 入 する 注 意 事 項 1 次 のいずれかに 該 当 する 場 合 は 必 ず 提 出 してください 家 計 支 持 者 が 失 業 中 無 職 の 場 合 申 請 者 が 独 立 生 計 者 の 場 合 世 帯 全 体 の 総 所 得 額 が200 万 未 満 の 場 合 2 収 入 予 定 金 額 と 支 出 予 定 金 額 は 同 額 となるように 記 入 してください 3 本 様 式 は 同 一 生 計 世 帯 全 体 の 状 況 を 記 入 するものであり 申 請 者 本 人 のアルバイト 等 の 収 入 及 び 奨 学 金 を 含 みます 4 同 一 生 計 内 での 金 銭 の 授 受 ( 仕 送 り 等 )が 収 入 予 定 金 額 に 重 複 して 計 上 されないように 注 意 してく ださい

29 授 業 料 免 除 に 関 するQ&A 問 い 合 せが 多 いものを 抜 粋 しておりますので, 参 考 にしてください Q1 授 業 料 免 除 の 書 類 提 出 期 限 に 間 に 合 わない A1 授 業 料 免 除 の 申 請 期 間 については, 申 請 予 定 者 が 書 類 を 取 り 揃 えて 提 出 するまでの 時 間 を 十 分 考 慮 して 設 定 しています また, 期 限 を 守 って 書 類 を 提 出 している 他 の 申 請 者 との 公 平 性 も 踏 まえて, 特 定 の 方 にだけ 期 限 を 越 えて 申 請 を 認 めることはできませ ん 必 ず 書 類 提 出 期 限 までに 申 請 してください Q2 源 泉 徴 収 票 を 用 意 したが, 所 得 証 明 書 も 必 要 か また, 所 得 証 明 書 はどこで 取 り 寄 せ ることができるか A2 給 与 所 得 者 は 源 泉 徴 収 票, 事 業 所 得 者 は 確 定 申 告 書 ( 第 一 表 と 第 二 表 ) の ほか, 所 得 証 明 書 ( 課 税 証 明 書 ) を 必 ず 提 出 してください また, 所 得 証 明 書 ( 課 税 証 明 書 )は 市 役 所 等 で 交 付 を 受 けてください Q3 長 期 療 養 者 がいるが, 領 収 書 が 一 部 見 当 たらない どのように 申 請 したらよいか A3 授 業 料 免 除 申 請 において 記 述 する 内 容 は,それを 客 観 的 に 証 明 する 書 類 等 が 必 要 とな りますので, 証 明 できる 金 額 ( 領 収 書 で 確 認 できる 金 額 )のみを 記 入 してください なお, 高 額 療 養 費 制 度 により, 健 康 保 険 組 合 等 から 医 療 費 の 給 付 ( 還 付 )を 受 けた 場 合 は, 支 払 った 医 療 費 から 給 付 金 額 を 控 除 した 金 額 が 申 請 上 の 医 療 費 となります Q4 独 立 生 計 者 として 申 請 を 希 望 している 国 民 健 康 保 険 は 自 分 で 支 払 っているが, 親 と 同 居 している この 場 合, 独 立 生 計 者 とみなされるか A4 独 立 生 計 者 とは, 親 の 扶 養 に 入 っておらず,かつ, 生 計 が 異 なる 場 合 ( 別 居 している 場 合 )に 認 定 されます したがって,この 場 合 は 独 立 生 計 者 となりません 独 立 生 計 として 申 請 する 場 合 には, 住 民 票 及 び 本 人 の 健 康 保 険 の 写 し と 併 せ て 父 母 の 所 得 証 明 書 を 提 出 してください Q5 前 後 期 一 括 申 請 で 申 請 したが, 後 期 から 給 付 型 奨 学 金 の 奨 学 生 として 採 用 となった この 場 合,どのように 手 続 きをしたらよいか A5 前 後 期 一 括 申 請 については, 前 期 に 申 請 した 内 容 ( 家 計 家 族 構 成 等 )が 後 期 も 変 更 とならないことが 前 提 となります したがって, 後 期 分 の 授 業 料 免 除 については, 改 めて 申 請 をする 必 要 があります その 際, 申 請 書 の 右 上 後 期 変 更 欄 に 〇 を 付 けて ください Q6 前 後 期 一 括 申 請 で 申 請 したが, 後 期 からアルバイトをすることとなった この 場 合, どのように 手 続 きをしたらよいか A6 Q5 と 同 様 に 前 後 期 一 括 申 請 については, 前 期 に 申 請 した 内 容 ( 家 計 家 族 構 成 など) が 後 期 も 変 更 とならないことが 前 提 となります したがって 後 期 分 授 業 料 免 除 につい ては, 改 めて 申 請 をする 必 要 があります その 際, 申 請 書 の 右 上 後 期 変 更 欄 に 〇 を 付 けてください 1

30 Q7 前 期 判 定 結 果 では 全 額 免 除 となったが, 後 期 判 定 では 半 額 免 除 となることはあるのか A7 授 業 料 免 除 の 判 定 は, 前 期 と 後 期,それぞれに 行 います また, 授 業 料 免 除 者 は, 学 力 基 準 及 び 家 計 基 準 の 双 方 を 満 たした 者 の 中 から, 授 業 料 免 除 予 算 内 で 決 定 され, 家 計 困 窮 度 が 高 い 者 から 順 に 全 額 免 除, 半 額 免 除,1/4 免 除 となります したがって, 前 期 と 比 較 し 後 期 に 申 請 者 数 が 著 しく 増 加 したことにより, 家 計 困 窮 度 の 高 い 者 が 上 位 に 増 えれば, 前 期 に 全 額 免 除 であったとしても, 後 期 で 半 額 免 除 となる 場 合 があり ます Q8 前 後 期 一 括 申 請 したのに, 後 期 の 判 定 結 果 は 前 期 の 判 定 結 果 と 異 なる 結 果 となったが, 理 由 を 知 りたい A8 前 後 期 一 括 申 請 は, 前 期 分 及 び 後 期 分 の 授 業 料 免 除 の 申 請 を 一 括 して 前 期 に 申 請 でき るものであり( 後 期 分 について 申 請 を 省 略 することができる), 前 期 分 と 後 期 分 の 授 業 料 免 除 を 一 括 して 判 定 されるものではありません Q9 前 後 期 一 括 申 請 をしたが, 諸 事 情 により 後 期 の 申 請 を 取 り 消 したい どのように 手 続 きしたらよいか A9 後 期 授 業 料 免 除 申 請 期 間 内 に, 窓 口 にその 旨 を 申 し 出 て 所 定 の 用 紙 ( 変 更 届 け)を 受 け 取 り, 必 要 事 項 を 記 入 のうえ 提 出 してください Q10 前 期 申 請 時 に 申 請 期 区 分 を 前 期 としたが, 後 期 も 申 請 するにはどのような 手 続 き をしたらよいか A10 後 期 に 家 計 状 況 等 に 変 更 がない 場 合 は 後 期 授 業 料 免 除 申 請 期 間 内 に, 窓 口 にその 旨 を 申 し 出 て 所 定 の 用 紙 ( 変 更 届 け)を 受 け 取 り, 必 要 事 項 を 記 入 のうえ 提 出 してくださ い なお, 家 計 状 況 等 に 変 更 がある 場 合 は 後 期 に 再 度 申 請 書 の 提 出 が 必 要 です Qll 兄 弟 が 他 大 学 に 在 籍 し, 兄 弟 の 授 業 料 免 除 の 判 定 結 果 と 異 なる 結 果 となった 理 由 を 知 りたい A11 授 業 料 免 除 は 各 大 学 で 制 度 が 異 なります よって, 免 除 の 判 定 結 果 が 他 大 学 に 在 籍 し ている 兄 弟 の 判 定 結 果 と 異 なることがあります Q12 判 定 結 果 はどのように 保 護 者 に 知 らされるか A12 判 定 結 果 については, 掲 示 により 申 請 者 ( 学 生 )に 連 絡 し, 結 果 通 知 を 窓 口 で 手 渡 す ことになります よって, 保 護 者 への 判 定 結 果 の 通 知 は 行 っていません また, 申 請 者 以 外 の 方 の 判 定 結 果 に 関 するお 問 合 せについては, 個 人 情 報 保 護 の 観 点 からお 応 え できかねますので,ご 了 承 ください なお, 授 業 料 免 除 判 定 結 果 決 定 後, 半 額 免 除 者, 1/4 免 除 者, 不 許 可 者 の 連 帯 保 証 人 又 は 学 生 本 人 には,おって 本 学 財 務 部 経 理 課 から 授 業 料 納 入 に 関 する 案 内 が 送 付 されますが,これは 判 定 結 果 の 通 知 ではありませんの でご 注 意 ください Q13 授 業 料 免 除 の 結 果 が 不 許 可 となった 理 由 を 知 りたい ( 電 話 でのお 問 い 合 せ) A13 原 則 として, 電 話 でのお 問 い 合 せは 個 人 情 報 保 護 の 観 点 からお 応 えできかねますので, ご 了 承 ください 申 請 者 本 人 が 窓 口 にてお 問 合 せください なお, 学 力 基 準 不 適 格 者 からの 申 請, 所 得 の 高 い 世 帯 からの 申 請 も 少 なくありませんので, 申 請 の 際 には 十 分 ご 注 意 ください 2