Translation Supervisor: Satoko Otsu, MD, MPH, DTMH, CTH Director, Division of Infectious Diseases Japanese Red Cross Society Wakayama Medical Center K

Transcription

1 人 工 関 節 感 染 の 診 断 と 治 療 : 米 国 感 染 症 学 会 による 実 践 的 臨 床 ガイドライン 監 訳 のことば 2012 年 12 月 米 国 感 染 症 学 会 (IDSA:Infectious Disease Society of America)から 人 工 関 節 感 染 の 診 断 と 治 療 : 米 国 感 染 症 学 会 による 実 践 的 臨 床 ガイドライン が 公 表 された 人 工 関 節 は QOL の 改 善 に 極 めて 有 効 である 一 方 で 人 工 関 節 感 染 (prosthetic joint infection;pji)は 最 も 深 刻 な 合 併 症 である PJI の 治 療 のためには 抗 菌 薬 の 長 期 投 与 が 必 要 になることが 多 く 侵 襲 的 な 手 術 を 1 回 のみならず 何 度 も 受 けねばならない 場 合 があ り 最 悪 の 場 合 肢 切 断 や 歩 行 不 能 に 至 ることもある PJI は 医 療 関 連 感 染 症 (healthcare-associated infection;hai)の1つである 手 術 部 位 感 染 症 (surgical site infection;ssi)という 側 面 を 有 し 予 防 が 重 要 なことは 論 をまた ない しかし 現 在 の 医 療 では 一 生 涯 に 発 症 するリスクは 1~2%でありゼロにはできない また PJI の 治 療 のための 濃 厚 な 医 療 曝 露 は さらなる 医 療 関 連 感 染 症 のリスクにもなる 本 ガイドラインでは 整 形 外 科 医 だけではなく 感 染 症 科 医 や 内 科 医 など 関 係 する 様 々 な 専 門 家 どうしの 緊 密 なコラボレーションを 推 奨 している このガイドラインを 利 用 する ことで 人 工 関 節 を 有 する 患 者 のマネージメント(PJI を 疑 う 段 階 を 含 む)の 見 通 しがよく なり ひいては 予 後 の 改 善 につながることが 期 待 される 本 ガイドラインは 欧 米 の 専 門 家 が 集 まって 作 成 されたものである 当 然 だが 国 によっ て 患 者 背 景 医 療 体 制 治 療 方 針 には 相 違 点 がある 興 味 深 いことに 本 文 中 にあるよう に 米 国 では 2 期 的 再 置 換 術 が 好 まれ 欧 州 では 1 期 的 再 置 換 術 が 好 まれる 日 本 での 抗 菌 薬 に 焦 点 をあてると 用 法 用 量 や 承 認 状 況 が 本 邦 では 異 なっており 単 純 にガイドライン 通 りの 治 療 をあてはめることはできないだろう PJI に 特 徴 的 な 点 として 長 期 静 注 治 療 の 必 要 性 があるが 外 来 静 注 抗 菌 薬 療 法 (OPAT)ができるかどうかによって 患 者 の QOL 向 上 病 院 の 在 院 日 数 短 縮 化 そして 医 療 費 抑 制 が 達 成 できるかどうか 変 わってくる 最 後 に 今 回 の 翻 訳 で 重 視 した 点 は2つある 1つ 目 は 感 染 症 科 医 と 整 形 外 科 医 が 共 同 で 翻 訳 作 業 に 携 わった 点 である 2 つ 目 は 感 染 症 科 医 と 整 形 外 科 医 のお 互 いが 不 慣 れな 専 門 用 語 を 巻 末 の 用 語 集 に 整 理 統 一 する 形 で 監 訳 したことである なお SCVs という まれな 細 菌 や chronic suppression という 感 染 症 治 療 の 用 語 など 定 まった 日 本 語 訳 が 存 在 しないものはそのままにした PJI 診 療 は コントロバーシャルの 塊 といってもいいぐらい 議 論 を 呼 ぶ 分 野 であるが こ のガイドラインの 存 在 が 困 難 に 直 面 したときに 参 考 になると 幸 いである 監 訳 者 日 本 赤 十 字 社 和 歌 山 医 療 センター 感 染 症 内 科 部 久 保 健 児

2 Translation Supervisor: Satoko Otsu, MD, MPH, DTMH, CTH Director, Division of Infectious Diseases Japanese Red Cross Society Wakayama Medical Center Kenji Kubo, MD Division of Infectious Diseases Japanese Red Cross Society Wakayama Medical Center Translators (text): Ryota Hase, MD Division of Infectious Diseases Kameda Medical Center Nobuhiro Komiya, MD, MPH, DTMH Division of Infectious Diseases Japanese Red Cross Society Wakayama Medical Center Kenji Nakatani, MD Terunobu Iwai, MD Sadaki Mitsuzawa, MD Division of Orthopedic Surgery Japanese Red Cross Society Wakayama Medical Center Translators (figures, tables): Hirosuke Nakata, MD Kohei Ohmune, MD Division of Infectious Diseases Japanese Red Cross Society Wakayama Medical Center

3 The IDSA wishes to express its gratitude to Dr Hiroo Toyoda for his careful review of this translation. 米 国 感 染 症 学 会 は 本 翻 訳 についての 詳 細 なレビューをしていただいた Hiroo Toyoda 博 士 に 対 し 感 謝 の 意 を 表 明 する

4 人 工 関 節 感 染 の 診 断 とマネージメント: 米 国 感 染 症 学 会 の 実 践 的 臨 床 ガイドライン このガイドラインは 人 工 関 節 感 染 の 患 者 の 治 療 に 関 わる 感 染 症 専 門 家 整 形 外 科 医 やその 他 の 医 療 従 事 者 のために 作 成 された 人 工 関 節 感 染 の 治 療 とマネージメントについてエビ デンスやオピニオンベースでの 推 奨 を 掲 載 している 治 療 としては デブリードメントの みで 人 工 関 節 を 温 存 する 治 療 法 や 2 期 的 再 置 換 術 1 期 的 再 置 換 術 永 久 的 人 工 関 節 抜 去 術 切 断 術 などが 含 まれる キーワード 人 工 関 節 感 染 (PJI) 外 科 的 治 療 抗 菌 薬 エグゼクティブサマリー 背 景 人 工 関 節 置 換 術 は 患 者 の QOL の 改 善 に 非 常 に 有 効 である 手 術 のメリットは 症 状 の 緩 和 四 肢 関 節 機 能 の 回 復 移 動 能 力 の 改 善 自 立 である この 手 術 の 最 も 深 刻 な 合 併 症 の 一 つが 人 工 関 節 感 染 (Prosthetic joint infection:pji)である PJI のマネージメント は ほぼ 全 例 で 外 科 的 治 療 と 長 期 抗 菌 薬 治 療 ( 静 注 経 口 )が 必 要 になる [1-4] 莫 大 な 数 の 基 礎 研 究 や 臨 床 研 究 が 行 われてきたにもかかわらず PJI の 定 義 診 断 マネージ メントについて 多 くの 疑 問 が 未 解 決 のままである このガイドラインは PJI に 関 する 診 断 および 内 科 的 外 科 的 治 療 についてのコンセンサスステートメントである 多 くの 状 況 でガイドライン 作 成 委 員 会 はエキスパートオピニオン( 専 門 家 の 意 見 )に 基 づいた 推 奨 を 行 っているが これは 特 定 の 推 奨 事 項 を 支 持 できるだけのデータが 限 られており また 臨 床 的 な 状 況 に 対 して 同 じように 有 効 と 考 えられるさまざまな 異 なったプラクティスのパ ターンがあるためである PJI 患 者 のケアで 必 要 不 可 欠 な 要 素 は 関 係 する 内 科 的 外 科 的 専 門 家 ( 例 整 形 外 科 形 成 外 科 感 染 症 科 内 科 ) 全 員 の 緊 密 な 協 力 である このガイドラインを 参 照 すること で PJI に 関 する 合 併 症 死 亡 率 医 療 費 を 減 らすことが 期 待 されている ガイドライン 作 成 委 員 会 は 全 医 療 機 関 が 必 ずしも このガイドラインの 推 奨 事 項 を 実 践 するために 必 要 な 資 源 を 有 しているとは 考 えていない 時 には 適 切 な 専 門 施 設 への 紹 介 が 必 要 な 場 合 も ある このガイドラインの 各 セクションは クリニカルクエスチョン(clinical questions) の 提 示 推 奨 ナンバーと 推 奨 事 項 推 奨 事 項 を 支 持 する 最 も 関 係 のあるエビデンスの 要 約 の 順 に 示 した ガイドライン 作 成 委 員 会 は 他 の IDSA ガイドラインの 作 成 プロセスに 従 い エビデンスレベルと 推 奨 グレード[5]のシステマティックな 重 みづけ( 表 1)を 使 用 し た 方 法 背 景 エビデンスサマリーの 詳 細 はフルテキストに 示 した コントロバーシャ ルな 部 分 で データが 限 られているか 意 見 がわかれていてさらなる 研 究 が 必 要 な 領 域 は この 文 章 全 体 の 中 で 示 すとともに ガイドラインのフルテキストの 今 後 の 研 究 課 題 の セクションで 取 り 上 げた

5 表 1. 推 奨 の 強 さ エビデンスの 質 カテゴリー/グレード 推 奨 の 強 さ A B C エビデンスの 質 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 定 義 使 用 すべきすべきでないという 推 奨 事 項 を 裏 付 けるエビデンスが 十 分 にある 使 用 すべきすべきでないという 推 奨 事 項 を 裏 付 けるエビデンスがある 程 度 ある 推 奨 事 項 を 裏 付 けるエビデンスが 不 十 分 である 1 件 以 上 の 適 切 な 無 作 為 化 比 較 試 験 に 基 づくエビデンス 1 件 以 上 の 適 切 にデザインされた 非 無 作 為 化 臨 床 試 験 コホート 症 例 対 照 解 析 研 究 ( 複 数 施 設 のデータが 望 ましい) 複 数 の 時 系 列 研 究 劇 的 な 結 果 を 示 した 非 対 照 試 験 に 基 づくエビデンス 臨 床 経 験 記 述 的 研 究 専 門 家 委 員 会 の 報 告 に 基 づく 権 威 ある 専 門 家 の 意 見 によるエビデンス 出 典 :[5]. カナダ 公 共 事 業 政 府 サービス 省 大 臣 の 許 可 を 得 て 転 載 改 変 (2009). I.PJI を 診 断 するために どのような 術 前 評 価 術 中 検 査 を 実 施 すべきか また PJI の 定 義 は 何 か? 推 奨 術 前 評 価 ( 図 1) 1. 次 のような 場 合 には PJI を 疑 わなければならない(B-III):1 人 工 関 節 部 位 の 廔 孔 の 存 在 や 創 部 から 排 膿 が 続 く 場 合 2 急 性 発 症 の 人 工 関 節 部 の 痛 みを 認 める 場 合 3 人 工 関 節 置 換 術 後 に 時 期 に 関 わらず 人 工 関 節 部 に 慢 性 的 な 痛 みを 認 める 場 合 (とくに 痛 み から 解 放 された 時 間 がなかった 場 合 や 置 換 術 後 数 年 以 内 に 慢 性 的 な 痛 みを 認 める 場 合 あるいは 既 往 で 人 工 関 節 部 位 の 創 傷 治 癒 に 問 題 があった 場 合 や 表 層 深 部 感 染 の 既 往 が あった 場 合 で 慢 性 的 な 痛 み 続 く 場 合 ) 2. PJI を 疑 う 場 合 には 詳 細 な 病 歴 聴 取 と 身 体 診 察 を 評 価 項 目 に 含 めるべきである(C-III) 聴 取 すべき 病 歴 項 目 として 人 工 関 節 の 種 類 人 工 関 節 置 換 術 の 施 行 日 当 該 関 節 の 手 術 歴 人 工 関 節 置 換 術 後 の 創 傷 治 癒 に 関 わる 問 題 遠 隔 部 位 感 染 現 在 の 臨 床 症 状 薬 剤 のアレルギー 歴 と 内 服 困 難 歴 (drug intolerances) 基 礎 疾 患 穿 刺 手 術 時 に 提 出 した 検 体 の 最 新 の 微 生 物 検 査 結 果 局 所 抗 菌 薬 治 療 を 含 めた 抗 菌 薬 治 療 歴 が 挙 げられる (C-III) 3. 臨 床 的 に PJI の 診 断 がはっきりしない 場 合 には PJI を 疑 う 全 ての 患 者 で 赤 血 球 沈 降 速 度 (ESR)と C 反 応 性 蛋 白 (CRP)を 測 定 すべきである ESR と CRP の 異 常 値 を 組 み 合 わせることで 最 も 優 れた 感 度 と 特 異 度 を 示 すと 考 えられる(A-III)

6 廔 孔 創 部 から 排 膿 が 続 く 場 合 急 性 発 症 の 人 工 関 節 部 の 痛 み 慢 性 的 な 人 工 関 節 部 の 痛 み 整 形 外 科 へ 紹 介 病 歴 と 診 察 人 工 関 節 の 単 純 写 真 赤 沈 とCRP 血 液 培 養 * 感 染 疑 い 感 染 を 疑 わない 関 節 穿 刺 で 細 胞 数 白 血 球 分 画 好 気 培 養 嫌 気 培 養 感 染 疑 い 確 定 手 術 を 予 定 感 染 を 疑 わない 術 中 所 見 病 理 組 織 * 3~6 検 体 の 培 養 人 工 関 節 の 超 音 波 処 理 * * 詳 細 定 義 は 本 文 を 参 照 図 1. 術 前 および 術 中 のPJIの 診 断 略 語 :CRP, C- 反 応 性 タンパク 質 4. PJI を 疑 う 全 ての 患 者 で 単 純 X 線 写 真 を 撮 影 すべきである(A-III) 5. 臨 床 的 に PJI の 診 断 が 明 らかで 手 術 が 予 定 されており かつ 抗 菌 薬 投 与 を 手 術 前 ま で 安 全 に 待 てる 状 況 以 外 においては PJI を 疑 う 全 ての 患 者 で 診 断 目 的 の 関 節 穿 刺 を 実 施 すべきである 慢 性 的 な 人 工 関 節 部 位 の 痛 みを 認 める 患 者 において 説 明 のつかない ESR や CRP の 上 昇 がある 場 合 (A-III)や 臨 床 的 に PJI を 疑 う 場 合 にも 関 節 穿 刺 が 勧 められる ただ 同 じような 状 況 であっても 手 術 が 予 定 されていて 検 査 の 結 果 に よってマネージメントが 変 わらない 場 合 には 関 節 穿 刺 は 必 要 でないこともある 関 節 液 の 検 査 項 目 には 細 胞 数 白 血 球 分 画 好 気 培 養 嫌 気 培 養 を 含 めるべきである(A-III)

7 臨 床 的 に 結 晶 性 関 節 炎 が 鑑 別 になる 場 合 は 関 節 液 の 結 晶 分 析 も 提 出 する 6. 患 者 の 状 態 が 安 定 している 場 合 には 培 養 検 査 に 関 節 液 を 採 取 する 前 に 最 低 2 週 間 抗 菌 薬 投 与 を 控 えることで 微 生 物 の 検 出 率 を 高 めることができる(B-III) 7. 発 熱 や 急 性 発 症 の 症 状 を 認 める 場 合 や 患 者 が 他 の 感 染 を 合 併 していたり 黄 色 ブドウ 球 菌 のような 血 流 感 染 を 起 こしやすい 原 因 菌 を 保 有 していたりするような 状 態 であっ たり 疑 われるような 状 態 である 場 合 には 複 数 の 血 液 培 養 ( 好 気 培 養 嫌 気 培 養 )を 提 出 すべきである(B-III) 8. PJI の 診 断 に 骨 シンチグラフィ 白 血 球 シンチグラフィ MRI CT PET のような 画 像 検 査 はルーチンでは 使 用 すべきではない(B-III) PJI の 術 中 診 断 9. 人 工 関 節 周 囲 組 織 の 術 中 病 理 組 織 診 は 解 釈 に 精 通 した 病 理 専 門 医 がいる 場 合 には 非 常 に 信 頼 度 の 高 い 診 断 検 査 である 人 工 関 節 の 再 置 換 術 時 に 病 理 組 織 診 を 行 うべき 状 況 は 外 科 医 が 臨 床 的 に 感 染 を 疑 っていて 病 理 結 果 がマネージメントに 影 響 を 与 えるよ うな 場 合 である それは たとえば 1 期 的 再 置 換 術 を 行 うか 2 期 的 再 置 換 術 を 行 うか を 決 定 する 場 合 などである(B-III) 10. デブリードメントや 人 工 関 節 抜 去 術 を 行 う 際 には 微 生 物 学 的 診 断 を 得 る 確 率 を 最 大 に するために 最 低 でも 3 つ 理 想 的 には 5 つか 6 つの 術 中 検 体 ( 人 工 関 節 周 囲 組 織 )あ るいは 抜 去 した 人 工 関 節 そのものを 好 気 培 養 嫌 気 培 養 に 提 出 すべきである(B-II) 11. 可 能 であれば(6.を 参 照 ) 術 中 の 培 養 検 査 を 提 出 する 前 に 最 低 2 週 間 抗 菌 薬 投 与 を 控 えることで 微 生 物 の 検 出 率 を 高 めることができる(A-II) PJI の 定 義 12. 人 工 関 節 とつながる 廔 孔 (a sinus tract)を 認 めることは PJI の 明 確 な 根 拠 (definitive evidence)である(b-iii) 13. デブリードメントや 人 工 関 節 抜 去 術 時 に 提 出 された 人 工 関 節 周 囲 組 織 の 組 織 診 を 病 理 専 門 医 が 確 認 し 急 性 炎 症 所 見 (acute inflammation)を 認 める 場 合 には PJI が 強 く 示 唆 (highly suggestive evidence)される(b-ii) 14. 人 工 関 節 周 囲 に 他 の 理 由 で 説 明 できない 化 膿 所 見 (purulence)があることは PJI の

8 明 確 な 根 拠 (definitive evidence)である(b-iii) 15. 術 中 に 提 出 した 二 つ 以 上 の 培 養 術 前 の 穿 刺 液 の 培 養 と 術 中 の 培 養 において 同 じ 微 生 物 ( 属 種 名 の 同 定 検 査 および 通 常 の 感 受 性 検 査 により 区 別 がつかない)を 検 出 した 場 合 PJI の 明 確 な 根 拠 (definitive evidence)と 考 えられる 単 一 の 組 織 培 養 ま たは 関 節 液 培 養 から 病 原 性 の 強 い 微 生 物 ( 例 黄 色 ブドウ 球 菌 )が 発 育 した 場 合 も PJI が 存 在 すると 考 えられる 複 数 の 組 織 培 養 のうち 一 つだけ 単 一 の 穿 刺 液 の 培 養 から 通 常 コンタミネーションと 考 えられる 微 生 物 ( 例 CNS Propionibacterium acnes)を 検 出 した 場 合 には PJI の 明 確 な 根 拠 と 考 えるべきではなく それ 以 外 の 根 拠 に 基 づいて 評 価 を 行 うべきである(B-III) 16. 上 記 の 基 準 を 満 たしていなくとも PJI が 存 在 することはありうる 臨 床 医 は 全 ての 術 前 術 中 の 情 報 を 見 直 し 各 症 例 が PJI かどうかを 臨 床 判 断 (clinical judgment)で 見 極 めるべきである(B-III) II.PJI 患 者 の 治 療 で どのような 外 科 的 治 療 戦 略 を 検 討 すべきか? 推 奨 17. 外 科 的 治 療 に 関 する 最 終 決 定 は 必 要 に 応 じて 適 切 なコンサルテーション( 例 感 染 症 科 形 成 外 科 )を 行 った 上 で 整 形 外 科 医 が 行 うべきである (C-III) 18. PJI を 発 症 した 患 者 で 人 工 関 節 の 固 定 にゆるみがなく かつ 廔 孔 もなく 人 工 関 節 置 換 術 から 約 30 日 未 満 感 染 症 状 の 出 現 から 3 週 間 未 満 の 場 合 には 人 工 関 節 を 温 存 したままのデブリードメントを 検 討 すべきである( 図 2;A-II) 以 上 の 基 準 は 満 たし ていないが 他 の 外 科 的 治 療 ができないか リスクが 高 い 場 合 には 同 じように 人 工 関 節 を 温 存 したままのデブリードメントを 検 討 してもよい ただし 感 染 の 再 燃 は より 起 こりやすい(B-III)

9 症 状 の 期 間 <3 週 間 もしくは 人 工 関 節 術 後 <30 日 はい いいえ 人 工 関 節 の 固 定 性 が 確 実 廔 孔 がない 感 受 性 をもつ 経 口 抗 菌 薬 が 使 える はい いいえ デブリードメントと 人 工 関 節 の 温 存 人 工 関 節 抜 去 術 ** * 抗 菌 薬 はchronic suppressionやバイオフィルム 感 染 の 治 療 に 使 用 されるものが 推 奨 される ( 詳 細 は 本 文 を 参 照 ) ** 図 3 推 奨 18を 参 照 し 例 外 的 なポイントについてはエビデンスサマリーを 参 照 すること 図 2 PJIのマネジメント 患 者 の 特 徴 ** 患 者 の 特 徴 ** THA 軟 部 組 織 が 不 良 軟 部 組 織 が 良 好 微 生 物 の 治 療 が 困 難 で 術 前 に 原 因 菌 が 同 定 されている & 良 好 な 残 存 骨 量 感 染 に 対 して2 期 的 再 置 換 術 歴 がない バイオアベイラビリティの 良 好 な 2 期 的 再 置 換 術 歴 があり 失 敗 の 経 口 抗 菌 薬 に 感 受 性 がある 理 由 が 判 明 している 抗 菌 薬 含 有 骨 セメントを 固 定 用 に 使 & える 2 期 的 再 置 換 術 が 技 術 的 に 可 能 骨 移 植 の 必 要 がない & 良 好 な 機 能 的 予 後 が 期 待 できる 1 期 的 再 置 換 術 * はい いいえ *アメリカではあまり 一 般 的 ではない ** 相 対 的 な 適 応 は 本 文 を 参 照 2 期 的 再 置 換 術 図 4へ 図 3 PJIのマネジメント- 人 工 関 節 抜 去 術 略 語 : THA 人 工 股 関 節 置 換 術

10 壊 死 性 筋 膜 炎 残 存 骨 量 が 非 常 に 少 ない 軟 部 組 織 の 被 覆 ができない 失 敗 感 染 コントロールのために 人 工 関 節 抜 去 術 関 節 固 定 術 を 以 前 試 みたが 失 敗 内 科 的 治 療 法 がない 人 工 関 節 除 去 術 固 定 術 よりも 切 断 の 方 が 機 能 的 に 有 益 * いいえ はい 患 者 の 基 礎 疾 患 により 手 術 ができない* 患 者 が 手 術 を 望 まない* いいえ はい 人 工 関 節 抜 去 術 や 内 科 的 治 療 のみ 切 断 術 を 考 慮 関 節 固 定 術 * 専 門 病 院 へ 紹 介 *TKAもしくはTEAのみ 適 応 相 対 的 適 応 は 本 文 を 参 照 図 4 再 置 換 術 の 適 応 ではない 患 者 におけるPJIのマネジメント 略 語 :TEA, 肘 関 節 置 換 術 TKA, 膝 関 節 置 換 術 19. 米 国 では 2 期 的 再 置 換 術 が 一 般 的 である 2 期 的 再 置 換 術 が 適 応 となるのは 1 期 的 再 置 換 術 の 対 象 にならず 全 身 状 態 的 に 複 数 回 の 手 術 ができる 患 者 や 残 存 する 軟 部 組 織 や 骨 欠 損 の 量 から 判 断 して 外 科 医 が 人 工 関 節 の 再 置 換 術 が 可 能 と 判 断 する 患 者 である( 図 3;B-III) ガイドライン 作 成 委 員 会 としては 治 療 の 成 功 率 を 評 価 するために 再 置 換 術 前 の ESR CRP の 測 定 を 推 奨 している(C-III) ガイドライン 作 成 委 員 会 として は 最 初 の 再 置 換 術 が 失 敗 しても 状 況 によっては その 後 の 2 期 的 再 置 換 術 も 成 功 し うると 考 えている(C-III) 20. 米 国 では PJI に 対 して 1 期 的 置 換 術 は 一 般 的 ではないが THA 後 の PJI 患 者 で 術 前 に 原 因 菌 が 同 定 されていて その 原 因 菌 がバイオアベイラビリティの 良 好 な 経 口 抗 菌 薬 に 対 して 感 受 性 があり 被 覆 に 適 した 軟 部 組 織 がある 場 合 1 期 的 再 置 換 術 を 考 慮 する ことがある 骨 移 植 が 必 要 で 有 効 な 抗 菌 薬 含 有 骨 セメントが 使 えない 場 合 には 失 敗

11 のリスクがより 大 きい( 図 3;C-III) 21. 永 久 的 人 工 関 節 抜 去 術 を 考 慮 してもよい 場 合 とは 1 歩 行 不 能 の 患 者 2 残 存 骨 量 が 少 ないか 被 覆 に 必 要 な 軟 部 組 織 に 乏 しい 抗 菌 薬 の 選 択 肢 が 限 られる 高 度 耐 性 菌 の 感 染 の 場 合 3 大 手 術 を 何 回 もできない 全 身 状 態 42 期 的 再 置 換 術 に 失 敗 し 再 び 2 期 的 再 置 換 術 をした 場 合 の 再 発 リスクが 受 け 入 れられない 場 合 である( 図 4;B-III) 22. 切 断 術 は 最 後 の 選 択 肢 ではあるが 症 例 によっては 適 切 な 場 合 もある 緊 急 性 のある 症 例 を 除 いて 切 断 術 を 行 う 前 に PJI の 治 療 の 経 験 がある 専 門 家 のいる 施 設 に 紹 介 する ことが 推 奨 される( 図 4;B-III) III.デブリードメントのみで 人 工 関 節 を 温 存 した 後 の 内 科 的 治 療 をどうするべきか? 推 奨 ブドウ 球 菌 による PJI 23. 原 因 菌 別 に 最 適 な 静 注 抗 菌 薬 ( 表 2)とリファンピシン 300~450mg/ 回 1 日 2 回 の 併 用 療 法 を 2~6 週 間 行 った 後 に リファンピシンと 経 口 抗 菌 薬 の 併 用 療 法 を THA の 感 染 では 計 3 ヶ 月 TKA の 感 染 では 計 6 ヶ 月 継 続 する(A-I) 肘 関 節 肩 関 節 足 関 節 の 感 染 では THA の 感 染 と 同 じやり 方 で 治 療 してもよい(C-III) リファピシンと 併 用 する 経 口 抗 菌 薬 は シプロフロキサシン(A-I) レボフロキサシン(A-II)が 推 奨 され る 1 感 受 性 試 験 結 果 2アレルギー 3 内 服 困 難 (intolerances) 4 内 服 困 難 疑 いな どを 理 由 にキノロン 以 外 を 考 慮 する 場 合 第 二 選 択 の 併 用 薬 としては ST 合 剤 (A-II) ミノサイクリンやドキシサイクリン(C-III) 経 口 第 1 世 代 セファロスポリン( 例 セ フ ァ レ キ シ ン ) 抗 黄 色 ブ ド ウ 球 菌 用 ペ ニ シ リ ン ( 例 ダ イ ク ロ キ サ シ リ ン dicloxacillin;c-iii)などがある リファンピシンが アレルギー 毒 性 内 服 困 難 の ために 使 用 できない 場 合 には ガイドライン 作 成 委 員 会 は 原 因 菌 に 最 適 な 静 注 抗 菌 薬 に よる 4~6 週 間 の 治 療 を 推 奨 する(B-III) 24. 外 来 静 注 抗 菌 薬 療 法 のモニタリングは 公 表 されているガイドラインに 従 うべきである (A-II) 25. 経 口 抗 菌 薬 による chronic suppression( 長 期 抑 制 療 法 以 下 chronic suppression とす る)を 投 与 期 間 を 決 めずに 行 う 場 合 は 1 感 受 性 試 験 結 果 2アレルギー 3 内 服 困 難 (intolerances)を 考 慮 して セファレキシン ダイクロキサシリン dicloxacillin ST 合 剤 ミノサイクリンといった 上 記 のレジメンが 使 える( 表 3;B-III) リファ ンピシン 単 独 の chronic suppression は 推 奨 されない リファンピシンの 併 用 による chronic suppression も 一 般 的 には 推 奨 されない ガイドライン 作 成 委 員 の1 人 は 特

12 定 の 状 況 下 において リファンピシン 併 用 の chronic suppression を 行 っている (A.R.B.) リファンピシンによる 治 療 を 行 った 後 の chronic suppression に 関 しては 全 員 が 一 致 して 推 奨 しているわけではない(W.Z. D.L.) chronic suppression を 行 う 場 合 効 果 と 毒 性 について 臨 床 症 状 と 検 査 所 見 のモニタリングが 勧 められる chronic suppression を 行 うかどうかの 決 断 は 1 治 療 初 期 の 段 階 でリファンピシンを 使 用 でき るかどうか 2 人 工 関 節 のゆるみの 進 行 や 残 存 骨 量 の 減 少 の 可 能 性 および3 長 期 間 の 抗 菌 薬 投 与 による 有 害 性 など 患 者 の 個 々の 状 況 を 考 慮 しなければならない したが って chronic suppression は 更 なる 人 工 関 節 再 置 換 術 人 工 関 節 抜 去 術 切 断 術 が 適 していないか 拒 否 した 患 者 のためにとっておくのが 一 般 的 である 他 の 微 生 物 による PJI 26. 原 因 菌 別 に 最 適 な 静 注 抗 菌 薬 バイオアベイラビリティの 高 い 経 口 抗 菌 薬 によ る 4~6 週 間 の 治 療 が 推 奨 される( 表 2;B-II) 27. 外 来 静 注 抗 菌 薬 療 法 のモニタリングは 公 表 されているガイドラインに 従 うべきである (A-II) 28. 経 口 抗 菌 薬 による chronic suppression を 投 与 期 間 を 決 めずに 行 う 場 合 は 1 感 受 性 試 験 結 果 2アレルギー 3 内 服 困 難 (intolerances)を 考 慮 して 上 記 レジメン( 表 3) が 使 える(B-III) グラム 陰 性 桿 菌 による PJI に 対 して フルオロキノロンによる 治 療 を 終 えた 後 に chronic suppression をするかについては 全 員 が 一 致 して 推 奨 している わけではない(W.Z. D.L.) chronic suppression を 行 う 場 合 効 果 と 毒 性 について 臨 床 症 状 と 検 査 所 見 のモニタリングが 勧 められる chronic suppression の 効 果 と 有 害 性 に 関 しては, 上 述 と 同 様 に 考 慮 する

13 表 2.PJIのコモンな 原 因 菌 に 対 する 静 注 バイオアベイラビリティの 良 好 な 経 口 抗 菌 薬 治 療 ( 本 文 に 記 載 がない 限 りB-Ⅲ) 微 生 物 第 一 選 択 薬 a 代 替 薬 a コメント オキサシリン Nafcillin g 静 注 4~6 時 間 毎 b バンコマイシン 静 注 15 mg/kg 12 時 間 毎 リファンピジンに 感 受 性 がある 感 受 性 ブドウ 球 菌 場 合 で デブリードメントのみで (MSSA MSCNS) セファゾリン 1 2 g 静 注 8 時 間 毎 ダプトマイシン 6 mg/kg 静 注 24 時 間 毎 人 工 関 節 を 温 存 した 場 合 1 期 的 再 置 換 術 の 場 合 における セフトリアキソン 1 2 g 静 注 24 時 間 毎 c リネゾリド 600mg 経 口 静 注 12 時 間 リファンピシン 併 用 療 法 に 関 す 毎 る 推 奨 は 本 文 を 参 照 すること オキサシリン バンコマイシン 静 注 15 mg/kg 12 時 間 毎 d ダプトマイシン 6 mg/kg 静 注 24 時 間 毎 リファンピジンに 感 受 性 がある 耐 性 ブドウ 球 菌 場 合 で デブリードメントのみで (MRSA MRCNS) リネゾリド 600mg 経 口 静 注 12 時 間 人 工 関 節 を 温 存 した 場 合 毎 1 期 的 再 置 換 術 の 場 合 における リファンピシン 併 用 療 法 に 関 す る 推 奨 は 本 文 を 参 照 すること ペニシリン ペニシリンG 万 単 位 静 注 24 時 間 バンコマイシン 15 mg/kg 静 注 12 時 間 毎 4-6 週 アミノグリコシドの 追 加 感 受 性 腸 球 菌 毎 持 続 静 注 6 分 割 は 選 択 肢 (Penicillin-susceptible ダプトマイシン 6 mg/kg 静 注 24 時 間 毎 バンコマイシンはペニシリンア Enterococcus spp.) アンピシリン12g 静 注 24 時 間 毎 レルギーがある 場 合 のみ 持 続 静 注 6 分 割 リネゾリド 600mg 経 口 静 注 12 時 間 毎 ペニシリン バンコマイシン 15 mg/kg 静 注 12 時 間 毎 リネゾリド 600mg 経 口 静 注 12 時 間 4-6 週 アミノグリコシドの 追 加 耐 性 腸 球 菌 毎 は 選 択 肢 (Penicillin-resistant Enterococcus spp.) ダプトマイシン 6 mg/kg 静 注 24 時 間 毎 緑 膿 菌 (Pseudomonas セフェピム 2g 静 注 12 時 間 毎 シプロフロキサシン 750mg 経 口 1 日 2 回 4-6 週 アミノグリコシドの 追 加 aeruginosa) メロペネム 1g 静 注 8 時 間 毎 e 400mg 静 注 12 時 間 毎 は 選 択 肢 セフタジジム 2 g 静 注 8 時 間 毎 2 剤 併 用 療 法 は 患 者 の 臨 床 状 況 に 基 づいて 考 慮 されうる スペーサ ーにアミノグリコシドを 使 用 し た 場 合 原 因 菌 がアミノグリコシ ドに 感 受 性 があれば 左 記 で 推 奨 した 静 注 経 口 薬 の 単 剤 療 法 を 行 うことにより ダブルカバ ー(2 剤 によるスペクトラムカバ ー)になる

14 エンテロバクター 属 セフェピム 2g 静 注 12 時 間 毎 シプロフロキサシン 750mg 経 口 4-6 週 (Enterobacter spp.) Ertapenem 1g 静 注 24 時 間 毎 400mg 静 注 12 時 間 毎 腸 内 細 菌 科 in vitroの 感 受 性 に 基 づきβラクタム 系 の 静 注 4-6 週 シプロフロキサシン 750mg 経 口 1 日 2 回 β 溶 血 性 レンサ 球 菌 ペニシリンG 万 単 位 静 注 24 時 間 バンコマイシン 15 mg/kg 静 注 12 時 間 毎 4-6 週 (β-hemolytic 毎 持 続 静 注 6 分 割 バンコマイシンはアレルギーが streptococci) ある 場 合 のみ セフトリアキソン 2 g 静 注 24 時 間 毎 プロピオニバクテリウ ペニシリンG 万 単 位 静 注 24 時 間 クリンダマイシン 600~900mg 静 注 8 時 間 4-6 週 ム アクネス(アクネ 毎 持 続 静 注 6 分 割 毎 バンコマイシンはアレルギーが 菌 ;Propionibacterium クリンダマイシン 300~450mg 経 口 1 日 4 ある 場 合 のみ acnes) セフトリアキソン2 g 静 注 24 時 間 毎 回 バンコマイシン 15 mg/kg 静 注 12 時 間 毎 a 抗 菌 薬 の 用 量 は 患 者 の 腎 機 能 肝 機 能 に 基 づいて 調 整 する 必 要 がある 抗 菌 薬 の 選 択 は in vitroの 感 受 性 だけでは なく 患 者 の 薬 物 アレルギー 内 服 困 難 薬 物 相 互 作 用 の 可 能 性 禁 忌 に 基 づくべきである 有 効 性 と 安 全 性 に 関 して の 臨 床 症 状 検 査 結 果 のモニタリングは 以 前 のIDSAのガイドラインを 参 照 すべきである[6] フルオロキノロンの 使 用 時 は QTc 間 隔 の 延 長 と 腱 断 裂 の 可 能 性 について 話 し 合 い モニタリングするべきである い かなる 抗 菌 薬 を 使 用 する 際 もクロストリジウム ディフィシル 大 腸 炎 の 可 能 性 について 話 し 合 っておく 必 要 がある b フルクロキサシリンはヨーロッパで 使 われることがある オキサシリンも 代 替 として 使 える c メチシリン 感 受 性 黄 色 ブドウ 球 菌 (MSSA)に 対 するセフトリアキソンの 使 用 に 関 してコンセンサスはない( 本 文 参 照 ) d バンコマイシンの 目 標 トラフ 値 は 原 因 菌 と 感 受 性 リファンピシンの 使 用 やバンコマイシンの 局 所 投 与 等 にもとづ いて 現 場 の 感 染 症 科 医 師 の 指 導 の 下 で 選 択 されるべきである メチシリン 耐 性 黄 色 ブドウ 球 菌 (MRSA) 感 染 症 の 治 療 のためのガイドラインが 最 近 公 開 された [155, 164] (これらのガイドラインでは バンコマイシンの 用 量 は バンコマイシンのトラフ 値 が 定 常 状 態 で15 20となるように 投 与 することを 推 奨 している MRSAによるPJI 治 療 において リファンピンを 併 用 しない 場 合 や 局 所 のバンコマイシン 含 有 スペーサーを 使 用 しない 場 合 は この15~20というトラフ 値 が 適 切 かもしれないが リファンピンバンコマ イシン 含 有 スペーサーを 併 用 する 場 合 にこのような 高 いトラフ 濃 度 が 必 要 かは 不 明 である このような 状 況 においては 少 なくとも10 以 上 のトラフ 値 が 適 切 かもしれない またオキサシリン 耐 性 コアグラーゼ 陰 性 ブドウ 球 菌 (MRCNS)の 治 療 において このような 高 いバンコマイシンレベルを 目 標 とした 用 量 が 必 要 かも 不 明 である) e 他 の 抗 緑 膿 菌 カルバペネムも 同 様 に 使 える

15 表 3.chronic suppression に 使 用 されるコモンな 経 口 抗 菌 薬 ( 本 文 に 記 載 がない 限 り B-Ⅲ)a,b 微 生 物 第 一 選 択 薬 代 替 薬 オキサシリン 感 受 性 黄 色 ブドウ 球 菌 (MSSA MSCNS) オキサシリン 耐 性 黄 色 ブドウ 球 菌 (MRSA MRCNS) β 溶 血 性 レンサ 球 菌 ( β -hemolytic streptococci) ペニシリン 感 受 性 腸 球 菌 (Penicillin-susceptible Enterococcus spp.) 緑 膿 菌 (Pseudomonas aeruginosa) エンテロバクター 属 (Enterobacter spp.) プロピオニバクテリウム アクネス(ア クネ 菌 ;Propionibacterium acnes) セファレキシン500mg 経 口 1 日 3 回 4 回 セファドキシル 500mg 経 口 1 日 2 回 ST 合 剤 1DS 錠 ( 訳 注 : 日 本 の SS 錠 では 2 錠 ) 経 口 1 日 2 回 ミノサイクリン or ドキシサイクリン 100mg 経 口 1 日 2 回 ペニシリン V 500mg 経 口 1 日 2 回 4 回 アモキシシリン 500mg 経 口 1 日 3 回 ペニシリン V 500mg 経 口 1 日 2 回 4 回 アモキシシリン 500mg 経 口 1 日 3 回 シプロフロキサシン mg 経 口 1 日 2 回 コトリモキサゾール ST 合 剤 1DS 錠 ( 訳 注 : 日 本 の SS 錠 では 2 錠 ) 経 口 1 日 2 回 ペニシリン V 500mg 経 口 1 日 2 回 4 回 アモキシシリン 500mg 経 口 1 日 3 回 ジクロキサシリン 500mg 経 口 1 日 3 回 4 回 クリンダマイシン 300 mg 経 口 1 日 3 回 アモキシシリン クラブラン 酸 500mg 経 口 1 日 3 回 セファレキシン500mg 経 口 1 日 3 回 4 回 in vitro での 感 受 性 に 基 づいた 経 口 βラクタム 系 抗 菌 薬 セファレキシン 500mg 経 口 1 日 3 回 4 回 ミノサイクリン or ドキシサイクリン 100mg 経 口 1 日 2 回 a 抗 菌 薬 の 用 量 は 患 者 の 腎 機 能 肝 機 能 に 基 づいて 調 整 する 必 要 がある 抗 菌 薬 の 選 択 は in vitroの 感 受 性 だけでは なく 患 者 の 薬 物 アレルギー 内 服 困 難 薬 物 相 互 作 用 の 可 能 性 禁 忌 に 基 づくべきである b 有 効 性 と 安 全 性 に 関 しての 臨 床 症 状 検 査 結 果 のモニタリングは 患 者 の 担 当 医 の 臨 床 判 断 にもとづいて 行 うべきで ある フルオロキノロンの 使 用 時 は QTc 間 隔 の 延 長 と 腱 断 裂 の 可 能 性 について 話 し 合 い モニタリングするべきであ る いかなる 抗 菌 薬 を 使 用 する 際 もクロストリジウム ディフィシル 大 腸 炎 の 可 能 性 について 話 し 合 っておく 必 要 があ る

16 IV.2 期 的 再 置 換 術 を 行 うかどうかによらず 人 工 関 節 抜 去 術 を 実 施 した 後 の 内 科 的 治 療 は? 推 奨 29. 原 因 菌 別 に 最 適 な 静 注 抗 菌 薬 バイオアベイラビリティの 高 い 経 口 抗 菌 薬 による 4~6 週 間 の 治 療 が 推 奨 される( 表 2;A-II) 30. 外 来 静 注 抗 菌 薬 療 法 のモニタリングは 公 表 されているガイドラインに 従 うべきである (A-II)[6] V.1 期 的 再 置 換 術 を 行 った 後 の 内 科 的 治 療 は? 推 奨 ブドウ 球 菌 による PJI 31. 原 因 菌 別 に 最 適 な 静 注 抗 菌 薬 とリファンピシン 300~450mg/ 回 1 日 2 回 の 併 用 療 法 を 2~6 週 間 行 った 後 に リファンピシンと 経 口 抗 菌 薬 の 併 用 療 法 を 計 3 ヶ 月 間 投 与 するこ とが 推 奨 される( 表 2;C-III) リファンピシンと 併 用 する 経 口 抗 菌 薬 は シプロフロ キサシン(A-I) レボフロキサシンが 推 奨 される(A-II) 1 感 受 性 試 験 結 果 2アレ ルギー 3 内 服 困 難 (intolerances)などを 理 由 にキノロン 以 外 を 考 慮 する 場 合 第 二 選 択 の 併 用 薬 としては ST 合 剤 (A-II) ミノサイクリンやドキシサイクリン(B-III) 経 口 第 1 世 代 セファロスポリン( 例 セファレキシン) 抗 黄 色 ブドウ 球 菌 用 ペニシリ ン( 例 ダイクロキサシリン dicloxacillin;c-iii)などがある アレルギー 毒 性 内 服 困 難 のために リファンピシンが 使 用 できない 場 合 には ガイドライン 作 成 委 員 会 は 原 因 菌 に 最 適 な 静 注 抗 菌 薬 による 4~6 週 間 の 治 療 を 推 奨 する 32. 外 来 静 注 抗 菌 薬 療 法 のモニタリングは 公 表 されているガイドラインに 従 うべきである (A-II) 33. 経 口 抗 菌 薬 による chronic suppression を 投 与 期 間 を 決 めずに 行 う 場 合 は 1 感 受 性 試 験 結 果 2アレルギー 3 内 服 困 難 (intolerances)を 考 慮 して セファレキシン ダ イクロキサシリン dicloxacillin ST 合 剤 ミノサイクリンといった 上 記 レジメ ンが 使 える( 表 3;B-III) リファンピシン 単 独 の chronic suppression は 推 奨 されず リファンピシンの 併 用 による chronic suppression も 一 般 的 には 推 奨 されないが ガイ ドライン 作 成 委 員 の1 人 は 症 例 を 選 んでリファンピシン 併 用 の chronic suppression を 行 っている(A.R.B.) リファンピシンによる 治 療 を 行 った 後 の chronic suppression に 関 しては 全 員 が 一 致 して 推 奨 しているわけではない( D.L. W.Z) chronic suppression を 行 う 場 合 効 果 と 毒 性 について 臨 床 症 状 と 検 査 所 見 のモニタリングが 勧 められる chronic suppression を 行 うかどうかの 決 断 は 1 治 療 初 期 の 段 階 でリフ ァンピシンを 使 用 できるかどうか 2 人 工 関 節 のゆるみの 進 行 や 残 存 骨 量 の 減 少 の 可

17 能 性 および3 長 期 間 の 抗 菌 薬 投 与 による 有 害 性 など 患 者 の 個 々の 状 況 を 考 慮 しなけ ればならない したがって chronic suppression は 更 なる 人 工 関 節 再 置 換 術 人 工 関 節 抜 去 術 切 断 術 が 適 していないか 拒 否 した 患 者 のためにとっておくのが 一 般 的 である 他 の 微 生 物 による PJI 34. 原 因 菌 別 に 最 適 な 静 注 抗 菌 薬 バイオアベイラビリティの 高 い 経 口 抗 菌 薬 による 4~6 週 間 の 治 療 が 推 奨 される( 表 2;A-II) 35. 外 来 静 注 抗 菌 薬 療 法 のモニタリングは 公 表 されているガイドラインに 従 うべきである (A-II)[6] 36. 経 口 抗 菌 薬 による chronic suppression を 投 与 期 間 を 決 めずに 行 う 場 合 は 感 受 性 試 験 の 結 果 アレルギー 内 服 困 難 を 考 慮 して 上 記 レジメン( 表 3)が 使 える グラム 陰 性 桿 菌 による PJI に 対 して フルオロキノロンによる 治 療 を 終 えた 後 に chronic suppression をするかについては 全 員 が 一 致 して 推 奨 しているわけではない(D.L. W.Z) chronic suppression を 行 う 場 合 効 果 と 毒 性 について 臨 床 症 状 と 検 査 所 見 の モニタリングが 勧 められる(25. 参 照 ) Ⅵ. 切 断 術 (amputation)を 受 けた PJI 患 者 に 対 してどのように 内 科 治 療 を 行 えばよいか 推 奨 37. 感 染 した 骨 軟 部 組 織 がすべて 切 除 出 来 ており 敗 血 症 や 菌 血 症 を 伴 っていないと 判 断 されるようであれば 原 因 菌 に 最 適 な 抗 菌 薬 治 療 を 切 断 術 後 時 間 まで 行 うべき である 敗 血 症 や 菌 血 症 を 伴 っているような 場 合 には それらの 病 態 に 応 じた 治 療 期 間 が 必 要 である(C-Ⅲ) 38. 感 染 した 骨 軟 部 組 織 を 手 術 で 十 分 に 取 り 切 ることが 出 来 なかった 場 合 ( 例 THA 感 染 に 対 する 腰 の 関 節 離 断 術 (disarticulation)や TKA のロングステムが 切 断 レベルよ り 上 位 に 伸 びてしまった 場 合 )には 原 因 菌 別 に 最 適 な 静 注 抗 菌 薬 バイオアベイ ラビリティの 良 好 な 経 口 抗 菌 薬 による 4~6 週 間 の 治 療 が 推 奨 される( 表 2;C-Ⅲ) 39. 外 来 静 注 抗 菌 薬 療 法 のモニタリングは 公 表 されているガイドラインに 従 うべきである (A-II)[6]

18 緒 言 人 工 関 節 置 換 術 は 患 者 の QOL の 改 善 に 非 常 に 有 効 である 手 術 のメリットは 症 状 の 緩 和 四 肢 関 節 の 機 能 回 復 移 動 能 力 の 改 善 そして 自 立 である この 手 術 の 最 も 深 刻 な 合 併 症 の 一 つが 人 工 関 節 感 染 (Prosthetic joint infection:pji)である 累 積 発 症 率 は 人 工 関 節 のタイプや 初 回 手 術 か 再 置 換 術 かでも 異 なるが 米 国 で 2009 年 に 行 われた 約 100 万 件 の 初 回 の 人 工 股 関 節 置 換 術 (total hip arthroplasties:thas)と 膝 関 節 置 換 術 (total knee arthroplasties:tkas)のうち 約 1-2%の 患 者 が 後 に PJI を 発 症 していた[2 7-10] 米 国 では 2030 年 までに 年 間 400 万 件 の THA TKA が 行 われるようになると 見 込 まれてお り PJI の 数 も 増 加 していくと 考 えられる[11] PJI の 診 断 は 困 難 な 場 合 もあり 血 清 学 的 検 査 放 射 線 画 像 検 査 微 生 物 検 査 など 様 々な 診 断 技 術 を 駆 使 しなければならない PJI の 治 療 には 多 くの 場 合 手 術 と 長 期 間 にわたる 静 注 と 経 口 の 抗 菌 薬 治 療 が 必 要 となる[1-4] PJI に 関 しては 既 に 多 くの 基 礎 臨 床 研 究 が 行 わ れているが 最 適 な 診 断 戦 略 マネージメントに 関 しては 未 だ 一 定 の 見 解 が 得 られていな い このガイドラインの 最 大 の 目 的 は 現 在 のところ 未 解 決 となっている PJI の 診 断 治 療 に 関 する 問 題 に 対 して コンセンサスを 示 すことである 多 くの 場 面 でガイドライン 作 成 委 員 会 はエキスパートオピニオンに 基 づく 推 奨 をしている これは 特 定 の 推 奨 を 支 持 する 十 分 なデータが 限 られていたり ある 臨 床 上 の 問 題 については 有 効 性 において 同 等 と 考 えられるいろいろなやり 方 があったりするからである 治 療 に 関 するアプローチで 重 要 なのは 関 係 各 科 ( 整 形 外 科 医 形 成 外 科 医 感 染 症 科 医 総 合 内 科 医 など)の 専 門 医 の 密 接 な 協 力 である このガイドラインに 沿 った 診 療 を 行 うことで PJI に 関 連 した 合 併 症 死 亡 率 コストを 下 げることが 出 来 ることが 期 待 される 医 療 機 関 によってはこのガイドラインにある 全 ての 推 奨 に 従 うことが 出 来 ない 場 合 もある ことと 思 う 場 合 によっては 適 切 な 医 療 機 関 に 患 者 を 紹 介 することが 必 要 な 状 況 もあるだ ろう ガイドライン 作 成 委 員 会 は 以 下 のようなクリニカルクエスチョン( 臨 床 上 の 問 題 点 )に 言 及 した (Ⅰ) PJI を 診 断 するために どのような 術 前 評 価 術 中 検 査 を 実 施 すべきか また PJI の 定 義 は 何 か? (Ⅱ) PJI 患 者 の 治 療 で どのような 外 科 的 治 療 戦 略 を 検 討 すべきか? (Ⅲ) デブリードメントのみで 人 工 関 節 を 温 存 した 後 の 内 科 的 治 療 をどうするべきか? (Ⅳ) 2 期 的 再 置 換 術 を 行 うかどうかによらず 人 工 関 節 抜 去 術 を 実 施 した 後 の 内 科 的 治 療 は? (Ⅴ) 1 期 的 再 置 換 術 を 行 った 後 の 内 科 的 治 療 は? (Ⅵ) 切 断 術 (amputation)を 受 けた PJI 患 者 に 対 してどのように 内 科 的 治 療 を 行 えば

19 よいか 診 療 ガイドライン " 診 療 ガイドラインとは 医 師 や 患 者 がある 特 定 の 臨 床 的 な 状 況 に 置 かれた 際 に 適 切 に 臨 床 決 断 を 下 すための 一 助 となる 指 針 を 系 統 的 に 述 べたものである [12] 優 れたガイドライ ンであるために 必 要 であるのは 妥 当 性 信 頼 性 再 現 性 臨 床 的 適 用 可 能 性 臨 床 的 柔 軟 性 明 瞭 性 集 学 的 な 作 業 プロセス エビデンスの 吟 味 および 作 業 プロセスの 明 示 で ある[12] 方 法 論 作 成 委 員 会 の 構 成 PJI を 専 門 とする 感 染 症 科 医 整 形 外 科 医 の 専 門 家 を 北 米 欧 州 から 招 集 した 作 成 委 員 は PJI に 関 する 臨 床 および 基 礎 研 究 の 両 方 の 経 験 を 有 している 文 献 のレビューと 分 析 作 成 委 員 のうち 2 名 (D.R.O. E.F.B)が 公 表 されている 文 献 のレビューを 最 初 に 行 った 1966 年 から 2011 年 までの MEDLINE のデータベース Cochrane library のデータベース MD Consult Up to Date National Guidelines Clearinghouse からの 文 献 検 索 を 何 度 も 行 った 最 新 は 2011 年 4 月 に"joint prosthesis" "PJI"といった 複 数 のキーワードを 利 用 して 検 索 した 見 つかった 論 文 の 引 用 文 献 についても 手 作 業 で 検 索 を 行 った 作 成 手 順 の 概 要 PJI のマネージメントに 関 するエビデンスを 評 価 するに 当 たっては 他 の 米 国 感 染 症 学 会 (IDSA)ガイドラインと 同 様 の 手 順 に 従 った まずエビデンスの 質 推 奨 グレードの 系 統 的 ランク 付 けを 行 った( 表 1)[5] PJI のマネージメントに 関 する 推 奨 は 主 に 症 例 報 告 非 ランダム 化 後 方 視 的 症 例 集 積 研 究 それと 1 つの 単 施 設 ランダム 化 臨 床 試 験 の 検 討 から 行 われた エビデンスに 基 づくコンセンサス 作 成 作 成 委 員 会 のうち 2 名 (D.R.O. E.F.B)が 公 表 されている 文 献 をレビューし 最 初 の 草 案 を 作 成 した この 第 一 稿 を 電 子 媒 体 で 全 作 成 委 員 に 回 覧 しレビューした 次 にこの 2 名 (D.R.O. E.F.B)がこれらのコメントをもとに 再 編 集 し 第 2 稿 第 3 稿 が 電 子 媒 体 でレ ビューされた コンセンサスの 一 致 を 見 なかった 項 目 に 関 しては 作 成 委 員 の 中 で 電 子 メ ール 電 話 会 議 上 で あるいは 実 際 に 会 って 検 討 を 行 った 全 ての 作 成 委 員 が 最 終 稿 の 内 容 に 同 意 した ピアレビューとして 外 部 からのフィードバックを 得 て そのコメントは 全 作 成 委 員 によりレビューされ 変 更 された IDSA の 基 準 診 療 ガイドライン 委 員 会 (the IDSA

20 Standards and Practice Guidelines Committee;SPGC)および 理 事 会 の 評 価 承 認 を 受 けた 後 に 公 表 された ガイドラインおよび 利 益 相 反 全 作 成 委 員 は IDSA の 実 際 に 潜 在 的 に 明 確 な 利 益 相 反 であると 判 断 される 金 銭 的 あるいはそのほかの 利 害 関 係 を 開 示 する 方 針 に 従 った 専 門 家 委 員 会 のメンバーは IDSA の 利 益 相 反 開 示 文 書 を 手 渡 され 本 ガイドラインの 施 行 によって 影 響 を 受 ける 可 能 性 のあ る 製 品 を 開 発 している 企 業 との 関 係 を 開 示 するように 求 められた 雇 用 関 係 コンサルタ ント 関 係 株 式 保 有 謝 礼 金 の 受 領 研 究 資 金 の 受 領 専 門 家 としての 証 言 企 業 の 顧 問 委 員 の 就 任 などの 情 報 開 示 が 要 求 された 作 成 委 員 会 では 利 益 相 反 により 各 メンバーの 役 割 を 制 限 すべきかについて 個 々の 事 例 ごとに 判 断 した 利 益 相 反 の 可 能 性 が 考 えられる 関 係 を" 付 記 の 項 に 記 した 今 後 の 改 訂 時 期 作 成 委 員 長 SPGC リエゾンアドバイザーおよび 委 員 長 が 毎 年 最 近 の 文 献 を 調 査 した 結 果 に 基 づき ガイドラインの 改 定 の 必 要 性 を 決 定 する 必 要 であれば 全 作 成 委 員 が 改 訂 すべき 点 があるかどうか 検 討 のため 再 び 招 集 される 作 成 委 員 会 は 適 宜 SPGC および IDSA の 理 事 会 にガイドラインの 改 訂 を 勧 告 し その 評 価 と 承 認 を 仰 ぐ PJI の 診 断 と 治 療 に 関 する 推 奨 事 項 I.PJI を 診 断 するために どのような 術 前 評 価 術 中 検 査 を 実 施 すべきか また PJI の 定 義 は 何 か? 推 奨 術 前 評 価 ( 図 1) 1. 次 のような 場 合 には PJI を 疑 わなければならない(B-III):1 人 工 関 節 部 位 の 廔 孔 の 存 在 や 創 部 から 排 膿 が 続 く 場 合 2 急 性 発 症 の 人 工 関 節 部 の 痛 みを 認 める 場 合 3 人 工 関 節 置 換 術 後 に 時 期 に 関 わらず 人 工 関 節 部 に 慢 性 的 な 痛 みを 認 める 場 合 (とくに 痛 み から 解 放 された 時 間 がなかった 場 合 や 置 換 術 後 数 年 以 内 に 慢 性 的 な 痛 みを 認 める 場 合 あるいは 既 往 で 人 工 関 節 部 位 の 創 傷 治 癒 に 問 題 があった 場 合 や 表 層 深 部 感 染 の 既 往 が あった 場 合 で 慢 性 的 な 痛 み 続 く 場 合 ) 2. PJI を 疑 う 場 合 には 詳 細 な 病 歴 聴 取 と 身 体 診 察 を 評 価 項 目 に 含 めるべきである(C-III) 聴 取 すべき 病 歴 項 目 として 人 工 関 節 の 種 類 人 工 関 節 置 換 術 の 施 行 日 当 該 関 節 の 手 術 歴 人 工 関 節 置 換 術 後 の 創 傷 治 癒 に 関 わる 問 題 遠 隔 部 位 感 染 現 在 の 臨 床 症 状 薬 剤 のアレルギー 歴 と 内 服 困 難 歴 (drug intolerances) 基 礎 疾 患 穿 刺 手 術 時 に 提 出

21 した 検 体 の 最 新 の 微 生 物 検 査 結 果 局 所 抗 菌 薬 治 療 を 含 めた 抗 菌 薬 治 療 歴 が 挙 げられる (C-III) 3. 臨 床 的 に PJI の 診 断 がはっきりしない 場 合 には PJI を 疑 う 全 ての 患 者 で 赤 血 球 沈 降 速 度 (ESR)と C 反 応 性 蛋 白 (CRP)を 測 定 すべきである ESR と CRP の 異 常 値 を 組 み 合 わせることで 最 も 優 れた 感 度 と 特 異 度 を 示 すと 考 えられる(A-III) 4. PJI を 疑 う 全 ての 患 者 で 単 純 X 線 写 真 を 撮 影 すべきである(A-III) 5. 臨 床 的 に PJI の 診 断 が 明 らかで 手 術 が 予 定 されており かつ 抗 菌 薬 投 与 を 手 術 前 ま で 安 全 に 待 てる 状 況 以 外 においては PJI を 疑 う 全 ての 患 者 で 診 断 目 的 の 関 節 穿 刺 を 実 施 すべきである 慢 性 的 な 人 工 関 節 部 位 の 痛 みを 認 める 患 者 において 説 明 のつかない ESR や CRP の 上 昇 がある 場 合 (A-III)や 臨 床 的 に PJI を 疑 う 場 合 にも 関 節 穿 刺 が 勧 められる ただ 同 じような 状 況 であっても 手 術 が 予 定 されていて 検 査 の 結 果 に よってマネージメントが 変 わらない 場 合 には 関 節 穿 刺 は 必 要 でないこともある 関 節 液 の 検 査 項 目 には 細 胞 数 白 血 球 分 画 好 気 培 養 嫌 気 培 養 を 含 めるべきである(A-III) 臨 床 的 に 結 晶 性 関 節 炎 も 疑 われる 場 合 は 関 節 液 の 結 晶 分 析 も 行 う 6. 患 者 の 状 態 が 安 定 している 場 合 には 培 養 検 査 に 関 節 液 を 採 取 する 前 に 最 低 2 週 間 抗 菌 薬 投 与 を 控 えることで 微 生 物 の 検 出 率 を 高 めることができる(B-III) 7. 発 熱 や 急 性 発 症 の 症 状 を 認 める 場 合 や 患 者 が 他 の 感 染 を 合 併 していたり 黄 色 ブドウ 球 菌 のような 血 流 感 染 を 起 こしやすい 原 因 菌 を 保 有 していたりするような 状 態 であっ たり 疑 われるような 状 態 である 場 合 には 複 数 の 血 液 培 養 ( 好 気 培 養 嫌 気 培 養 )を 提 出 すべきである(B-III) 8. PJI の 診 断 に 骨 シンチグラフィ 白 血 球 シンチグラフィ MRI CT PET のような 画 像 検 査 はルーチンでは 使 用 すべきではない(B-III) PJI の 術 中 診 断 9. 人 工 関 節 周 囲 組 織 の 術 中 病 理 組 織 診 は 解 釈 に 精 通 した 病 理 専 門 医 がいる 場 合 には 非 常 に 信 頼 度 の 高 い 診 断 検 査 である 人 工 関 節 の 再 置 換 術 時 に 病 理 組 織 診 を 行 うべき 状 況 は 外 科 医 が 臨 床 的 に 感 染 を 疑 っていて 病 理 結 果 がマネージメントに 影 響 を 与 えるよ うな 場 合 である それは たとえば 1 期 的 再 置 換 術 を 行 うか 2 期 的 再 置 換 術 を 行 うか を 決 定 する 場 合 などである(B-III)

22 10. デブリードメントや 人 工 関 節 抜 去 術 を 行 う 際 には 微 生 物 学 的 診 断 を 得 る 確 率 を 最 大 に するために 最 低 でも 3 つ 理 想 的 には 5 つか 6 つの 術 中 検 体 ( 人 工 関 節 周 囲 組 織 )あ るいは 抜 去 した 人 工 関 節 そのものを 好 気 培 養 嫌 気 培 養 に 提 出 すべきである(B-II) 11. 可 能 であれば(6.を 参 照 ) 術 中 の 培 養 検 査 を 提 出 する 前 に 最 低 2 週 間 抗 菌 薬 投 与 を 控 えることで 微 生 物 の 検 出 率 を 高 めることができる(A-II) PJI の 定 義 12. 人 工 関 節 とつながる 廔 孔 (a sinus tract)を 認 めることは PJI の 明 確 な 根 拠 (definitive evidence)である(b-iii) 13. デブリードメントや 人 工 関 節 抜 去 術 時 に 提 出 された 人 工 関 節 周 囲 組 織 の 組 織 診 を 病 理 専 門 医 が 確 認 し 急 性 炎 症 所 見 (acute inflammation)を 認 める 場 合 には PJI が 強 く 示 唆 (highly suggestive evidence)される(b-ii) 14. 人 工 関 節 周 囲 に 他 の 理 由 で 説 明 できない 化 膿 所 見 (purulence)があることは PJI の 明 確 な 根 拠 (definitive evidence)である(b-iii) 15. 術 中 に 提 出 した 二 つ 以 上 の 培 養 術 前 の 穿 刺 液 の 培 養 と 術 中 の 培 養 において 同 じ 微 生 物 ( 属 種 名 の 同 定 検 査 および 通 常 の 感 受 性 検 査 により 区 別 がつかない)を 検 出 した 場 合 PJI の 明 確 な 根 拠 (definitive evidence)と 考 えられる 単 一 の 組 織 培 養 ま たは 関 節 液 培 養 から 病 原 性 の 強 い 微 生 物 ( 例 黄 色 ブドウ 球 菌 )が 発 育 した 場 合 も PJI が 存 在 すると 考 えられる 複 数 の 組 織 培 養 のうち 一 つだけ 単 一 の 穿 刺 液 の 培 養 から 通 常 コンタミネーションと 考 えられる 微 生 物 ( 例 CNS Propionibacterium acnes)を 検 出 した 場 合 には PJI の 明 確 な 根 拠 と 考 えるべきではなく それ 以 外 の 根 拠 に 基 づいて 評 価 を 行 うべきである(B-III) 16. 上 記 の 基 準 を 満 たしていなくとも PJI が 存 在 することはありうる 臨 床 医 は 全 ての 術 前 術 中 の 情 報 を 見 直 し 各 症 例 が PJI かどうかを 臨 床 判 断 (clinical judgment)で 見 極 めるべきである(B-III) エビデンスサマリー 診 断 : 術 前 評 価 PJI の 分 類 は 人 工 物 留 置 後 の 感 染 のタイミングと 考 えられる 感 染 経 路 に 基 づいたもの である[13 14] この 分 類 は 治 療 選 択 の 臨 床 決 断 に 際 して 役 立 つことがある 留 置 後 1~ 3 か 月 以 内 の 感 染 は 早 期 型 (early) と 分 類 され 留 置 後 数 か 月 から 1 2 年 してから 生 じた

23 感 染 は 遅 延 型 (delayed) と 分 類 される 両 タイプとも 人 工 物 を 留 置 する 最 中 に 感 染 するこ とが 最 も 多 いと 考 えられている 早 期 型 感 染 はしばしば 局 所 症 状 として 蜂 窩 織 炎 紅 斑 腫 脹 痛 み 排 膿 創 傷 治 癒 遅 延 が 起 こり 発 熱 や 悪 寒 といった 全 身 症 状 は 伴 う 場 合 もあれば 伴 わない 場 合 もある[4 15] 遅 延 型 感 染 は 人 工 物 を 留 置 後 何 年 かしてから 生 じ る 慢 性 感 染 と 同 様 に 通 常 明 確 な 症 状 を 示 さず 発 症 する たとえば 全 身 症 状 を 伴 わない 慢 性 の 痛 みや 人 工 物 の 緩 みなどである 病 歴 や 身 体 所 見 からは 感 染 のない 人 工 物 の 緩 み と 区 別 することは 難 しい 人 工 物 の 痛 みはどんな 痛 みであっても PJI のことがあり 得 るが とくに 留 置 後 2 3 年 以 内 の 痛 みで 明 らかな 機 械 的 理 由 がない 場 合 や 創 傷 治 癒 に 問 題 があ った 場 合 表 層 や 深 部 の 感 染 の 既 往 がある 場 合 には PJI をより 疑 うべきである 留 置 後 1~2 年 以 上 たってから 生 じた 晩 期 型 (late) 感 染 は 人 工 物 への 血 行 性 転 移 によ る 感 染 か 留 置 時 に 感 染 していたものが 遅 れて 発 症 したものと 考 えられる 血 行 性 感 染 は 留 置 後 早 期 にも 起 こることもある[16] 晩 期 型 感 染 でよくみられる 特 徴 は 体 のあらゆる 部 位 ( 例 : 皮 膚 軟 部 組 織 呼 吸 器 尿 路 )に 同 時 最 近 の 感 染 症 がある 状 況 下 で 急 性 発 症 の 痛 みを 伴 う 急 性 化 膿 性 関 節 炎 症 候 群 (acute septic arthritis syndrome)として 発 症 することである[ ] PJI の 診 断 の 際 人 工 物 の 種 類 留 置 の 日 付 関 節 の 手 術 歴 臨 床 症 状 薬 のアレルギー と 内 服 困 難 な 薬 剤 歴 基 礎 疾 患 PJI に 対 する 過 去 最 近 の 抗 菌 薬 治 療 歴 ( 局 所 投 与 を 含 む)などの 情 報 を 臨 床 医 は 集 めるべきである[19 20] PJI の 診 断 が 不 確 かなときの 診 断 の 補 助 として さまざまな 血 液 検 査 や X 線 検 査 がある [21-23] 単 純 X 線 写 真 はよく 撮 影 されるが 感 度 特 異 度 は 低 い[24] 単 純 X 線 写 真 は 皮 質 骨 の 瘻 孔 のような 明 らかな 感 染 の 証 拠 を 認 めることはめったにないが 慢 性 疼 痛 の 他 の 原 因 が 明 らかとなったり 診 断 治 療 の 経 過 観 察 のためのベースラインになったりする 繰 り 返 しの 検 査 がもっとも 有 用 かもしれない CT MRI シンチ(FDG-PET を 含 む)は 費 用 が 高 く 検 査 できる 施 設 が 限 られており 人 工 物 による 画 像 のアーチファクトもあるた め 他 の 検 査 に 比 べてめったに 有 用 ではない[1 4 22] 使 われるとすれば テクネシウム 標 識 骨 シンチと 白 血 球 シンチグラフィの 併 用 がよく 用 いられる その 理 由 は 利 用 がしや すいことと 感 度 特 異 度 が 妥 当 だからである 白 血 球 数 CRP 赤 沈 の 有 用 性 について は 何 人 もの 研 究 者 によって 長 く 議 論 されてきた[ ] こういった 検 査 は 感 染 の 証 拠 たとえば 瘻 孔 があったり 急 性 化 膿 性 関 節 炎 があるような 時 には 診 断 に 必 要 ではないのは 明 らかである 白 血 球 数 CRP 赤 沈 は 非 特 異 的 で とくに 人 工 物 を 留 置 し た 直 後 や 炎 症 性 関 節 炎 がある 場 合 は 偽 陽 性 であることが 非 常 に 多 い[21] これらの 場 面 に おいて PJI を 予 測 するカットオフ 値 は 最 近 提 案 されているが まだ 検 証 が 必 要 である[27] ベースラインとして 利 用 できるならば 有 用 かもしれない 人 工 物 の 部 位 に 痛 みがあり 慢 性 PJI の 疑 いがある 患 者 の 評 価 には CRP は 赤 沈 よりも 正 確 と 考 えられる[ ] CRP と 赤 沈 の 両 者 が 同 時 に 陽 性 陰 性 であれば もっとも 良 い 陽 性 予 測 値 (PPV) 陰 性 予 測 値 (NPV)が 得 られる[ ] IL-6 やプロカルシトニン 値 の 有 用

24 性 のデータは 非 常 に 少 ないが IL-6 値 は 非 常 に 有 用 と 考 えられる[ ] 患 者 が 発 熱 していて 臨 床 的 に 疑 う 状 況 や 他 の 感 染 症 を 合 併 している 場 合 あるいは 菌 血 症 を 引 き 起 こしやすく 転 移 性 の 感 染 症 の 原 因 になることが 知 られている 微 生 物 (たとえば 黄 色 ブド ウ 球 菌 )を 保 菌 しているような 場 合 は 菌 血 症 の 合 併 を 除 外 するために 血 液 培 養 検 査 を 行 うべきである たとえば 感 染 性 心 内 膜 炎 の 疑 いがある 患 者 や ペースメーカー 留 置 患 者 の 場 合 は 血 液 培 養 採 取 を 考 慮 するのが 妥 当 であり 感 染 性 心 内 膜 炎 を 疑 う 度 合 いによっ ては 経 食 道 エコーも 行 うべきである 術 前 に 穿 刺 した 関 節 液 を 細 胞 数 白 血 球 分 画 グラム 染 色 好 気 培 養 嫌 気 培 養 検 査 に 提 出 するとよい 診 断 のための 関 節 穿 刺 は 急 性 PJI を 疑 ったら 全 例 で 行 うべきである ただし 臨 床 上 診 断 が 明 らかで 手 術 を 予 定 していて 術 前 の 抗 菌 薬 投 与 を 差 し 控 えるこ とができる 場 合 は 術 前 の 関 節 穿 刺 は 必 須 ではない また 関 節 穿 刺 は 人 工 物 に 慢 性 の 痛 みがある 状 況 で 赤 沈 や CRP が 上 昇 したり 臨 床 上 PJI を 強 く 疑 うような 場 合 にも 施 行 すべきである もし 手 術 を 予 定 しており 関 節 穿 刺 の 結 果 が 治 療 方 針 に 影 響 しないならば 必 要 ないかもしれない[ ] 基 礎 疾 患 に 炎 症 性 関 節 炎 がなく TKA から 6 か 月 以 上 経 った 状 況 において TKA の 感 染 を 検 出 する 感 度 は カットオフ 値 を 関 節 液 中 の 白 血 球 分 画 で 好 中 球 65% 以 上 とすると 97% 関 節 液 白 血 球 数 1700 個 /μl 以 上 とすると 94%である[34] このカットオフ 値 は 人 工 関 節 がない 状 況 で 化 膿 性 関 節 炎 を 示 唆 するカッ トオフよりずっと 低 い 最 近 のある 研 究 によれば THA に 関 連 したすべての 感 染 症 患 者 の 中 から PJI を 検 出 するのに カットオフ 値 を 関 節 液 白 血 球 数 4200 個 /μl とすると 感 度 84% 特 異 度 93%であった [35] 他 の 人 工 物 タイプにおける 関 節 液 白 血 球 数 の 有 用 性 については 研 究 中 である 関 節 液 白 血 球 数 個 /μl 以 上 および 分 画 の 多 形 核 白 血 球 が 89% 以 上 であれば 術 後 早 期 に TKA の 感 染 を 予 測 できることが 最 近 分 かってきている[27] したが って 細 胞 数 から 感 染 を 予 測 するには 人 工 物 の 種 類 と 留 置 からの 時 間 とを 照 らし 合 わ せて 解 釈 しなければならない 診 断 : 術 中 評 価 術 中 の 人 工 物 周 囲 組 織 の 病 理 組 織 検 査 は 感 度 (>80%) 特 異 度 (>90%)とも 比 較 的 高 い よって 術 前 評 価 で 感 染 が 確 定 できないときに 再 置 換 術 (revision arthroplasty) をすべきか 人 工 関 節 抜 去 術 (resection arthroplasty)をすべきかの 決 定 にあたって 熟 練 した 病 理 学 者 がいる 状 況 では 病 理 検 査 が 使 える[ ] しかし 残 念 ながらこの 病 理 組 織 検 査 の 結 果 は 感 染 がある 部 分 を 適 切 に 採 取 できたかにも 左 右 され また PJI 診 断 の 経 験 がある 病 理 医 がすべての 施 設 にいるわけではないので 各 施 設 の 病 理 医 の 専 門 分 野 に 左 右 される 最 近 の 報 告 によると 病 原 性 (virulence)が 低 い 微 生 物 によるものは 急 性 炎 症 が 少 ないとされる[39] PJI を 適 切 に 診 断 するために 少 なくとも 3 個 できれば 5 6 個 の 人 工 物 周 囲 の 術 中 組 織 検 体 を 執 刀 医 が 最 も 感 染 を 疑 う 部 位 から 採 取 し 好 気 培 養 嫌 気 培 養 に 提 出 すべきで

25 ある[40 41] 5 6 個 より 少 ない 検 体 では 培 養 の 感 度 を 下 げてしまう 人 工 物 周 囲 組 織 の 培 養 期 間 は 標 準 化 されていない 最 適 な 培 養 期 間 はわからないが 14 日 間 まで 培 養 期 間 を 延 長 すれば 原 因 微 生 物 とくに Propionibacterium spp.(プロピオニバクテリウム) を 同 定 できる 可 能 性 が 高 まる Propionibacterium は 人 工 肩 関 節 置 換 (total shoulder arthroplasty:tsa) 術 後 の 感 染 の 原 因 菌 として 一 般 的 である[42] 新 しい 検 体 処 理 技 術 が 原 因 微 生 物 の 同 定 に 役 立 つこともある[43] 可 能 であれば 検 体 採 取 前 に 少 なくとも 2 週 間 抗 菌 薬 投 与 を 差 し 控 えることで 検 出 率 が 上 昇 する[41] 再 置 換 術 の 際 の 予 防 的 抗 菌 薬 を 術 中 組 織 の 培 養 の 感 度 を 上 げるために 差 し 控 えるかどうかは 術 前 の PJI のリスクをもと に 決 めるべきである 病 歴 診 察 赤 沈 CRP そして 術 前 の 穿 刺 液 からリスクが 低 いと 判 断 されたならば 予 防 的 抗 菌 薬 は 標 準 的 なガイドラインに 沿 って 投 与 すればよい PJI のリスクが 高 いのであれば 組 織 培 養 の 検 出 率 を 最 大 にするために 再 置 換 術 前 の 予 防 的 抗 菌 薬 投 与 を 差 し 控 えることは 適 切 と 思 われる 摘 出 した 人 工 物 そのものを 超 音 波 処 理 (sonication)して 好 気 培 養 嫌 気 培 養 に 提 出 することも 可 能 である 超 音 波 処 理 は 人 工 物 表 面 から 細 菌 を 回 収 するために 使 われ 従 来 の 組 織 培 養 と 比 較 して 好 気 培 養 嫌 気 培 養 の 感 度 を 改 善 することができる[41 44] 人 工 股 関 節 人 工 膝 関 節 の PJI において 人 工 物 周 囲 組 織 1 検 体 の 培 養 の 感 度 は 超 音 波 処 理 を 行 った 場 合 処 理 を 行 わない 場 合 と 比 べ て 78.5% 対 60.8%(P<0.01)と 高 かったという 報 告 がある[41] この 技 術 は 真 菌 と 抗 酸 菌 の 分 離 については 証 明 されていない グラム 染 色 は 診 断 検 査 としては 組 織 検 体 の 感 度 が 低 いため 有 効 ではないが 超 音 波 処 理 された 検 体 では 感 度 が 高 くなる[ ] 他 の 場 合 と 同 様 検 査 室 でのコンタミネーションによるグラム 染 色 の 偽 陽 性 も 報 告 されて いる[47] グラム 染 色 陽 性 で 培 養 陰 性 という 場 合 は 臨 床 医 は 事 前 の 抗 菌 薬 の 使 用 も 含 めた 臨 床 情 報 を 再 検 討 し 細 菌 検 査 室 とグラム 染 色 の 結 果 が 抗 菌 薬 治 療 の 最 適 化 に 役 立 つかど うか 議 論 して 決 める 必 要 があるだろう PCR 等 による 迅 速 診 断 検 査 は ルーチンの 臨 床 検 査 として 用 いられていない [48-50] PJI の 定 義 何 が PJI の 構 成 要 素 なのか 標 準 化 された 定 義 はない したがって PJI の 治 療 に 関 す る 文 献 の 解 釈 は 難 しい[51] 明 確 に PJI の 診 断 ができるのは:1 複 数 の 人 工 物 周 囲 の 検 体 培 養 から 同 じ 菌 が 検 出 された 場 合 2 超 音 波 処 理 された 人 工 物 検 体 が 陽 性 の 場 合 3メタル オンメタル(metal-on-metal;MOM)の 関 節 置 換 術 の 失 敗 など 他 の 原 因 がないのに 人 工 物 周 囲 に 膿 が 観 察 される 場 合 [52] 4 人 工 物 に 続 く 瘻 孔 を 認 めた 場 合 である 典 型 的 な 感 染 の 所 見 や 症 状 がないと PJI の 診 断 はより 困 難 である たとえば 人 工 関 節 の 緩 みや 関 節 痛 は 不 顕 性 感 染 (occult infection)あるいは 非 感 染 によっても 起 こりうる 病 理 医 が 病 理 組 織 学 検 査 で 感 染 と 矛 盾 しない 急 性 炎 症 を 認 めた 場 合 は PJI を 強 く 示 唆 するが 再 置 換 術 時 の 人 工 物 周 囲 組 織 における 急 性 炎 症 の 定 義 は 単 一 ではなく 病 理 医 の 間 でも 解 釈 にきわめ て 幅 があるので 注 意 すべきである [ ] ガイドライン 作 成 委 員 会 は 術 中 検

26 体 のうち 2 つ 以 上 の 培 養 が 陽 性 であれば PJI の 明 確 な 根 拠 (definitive evidence)になる と 考 える Atkins らの 研 究 によると 3 つ 以 上 の 培 養 が 陽 性 であれば PJI であるかどう かの 検 査 後 確 率 が 最 良 になることが 示 されている しかし 同 時 に 股 関 節 膝 関 節 の 再 置 換 術 の 際 術 中 検 体 培 養 が 2 つ 陽 性 であった 場 合 感 染 の 病 理 組 織 学 的 所 見 と 比 較 して 感 度 特 異 度 は 許 容 できることも 示 している [40] この 場 合 検 査 室 に 非 現 実 的 な 量 の 検 体 を 提 出 せずにすむ 1 検 体 の 人 工 物 周 囲 組 織 培 養 だけ 陽 性 で コンタミネーションとし てよくみられる 細 菌 ( 例 :コアグラーゼ 陰 性 ブドウ 球 菌 Propionibacterium)が 検 出 され たときは 必 ずしも PJI の 明 確 な 根 拠 (definitive evidence)と 考 えるべきではなく 他 に 得 られた 証 拠 を 組 み 合 わせて 評 価 すべきである[40 51] 臨 床 医 は PJI があるのかどうか 明 確 でないときは 臨 床 判 断 (clinical judgment)をすべきであり 病 歴 や 診 察 術 前 術 中 検 査 を 再 検 討 して 感 染 があるかどうかを 決 定 すべきである II.PJI 患 者 の 治 療 で どのような 外 科 的 治 療 戦 略 を 検 討 すべきか? 推 奨 17. 外 科 的 治 療 に 関 する 最 終 決 定 は 必 要 に 応 じて 適 切 なコンサルテーション( 例 感 染 症 科 形 成 外 科 )を 行 った 上 で 整 形 外 科 医 が 行 うべきである (C-III) 18. PJI を 発 症 した 患 者 で 人 工 関 節 の 固 定 にゆるみがなく 廔 孔 もなく 人 工 関 節 置 換 術 から 約 30 日 未 満 感 染 症 状 の 出 現 から 3 週 間 未 満 の 場 合 には 人 工 関 節 を 温 存 し たままのデブリードメントを 検 討 すべきである( 図 2;A-II) 以 上 の 基 準 は 満 たしてい ないが 他 の 外 科 的 治 療 ができないか リスクが 高 い 場 合 には 同 じように 人 工 関 節 を 温 存 したままのデブリードメントを 検 討 してもよい ただし 感 染 の 再 発 はより 起 こりやすい(B-III) 19. 米 国 では 2 期 的 再 置 換 術 が 一 般 的 である 2 期 的 再 置 換 術 が 適 応 となるのは 1 期 的 再 置 換 術 の 対 象 にならず 全 身 状 態 的 に 複 数 回 の 手 術 ができる 患 者 や 残 存 する 軟 部 組 織 や 骨 欠 損 の 量 から 判 断 して 外 科 医 が 人 工 関 節 の 再 置 換 術 が 可 能 と 判 断 する 患 者 である( 図 3;B-III) ガイドライン 作 成 委 員 会 としては 治 療 の 成 功 率 を 評 価 するために 再 置 換 術 前 の ESR CRP の 測 定 を 推 奨 している(C-III) ガイドライン 作 成 委 員 会 として は 最 初 の 再 置 換 術 が 失 敗 しても 状 況 によっては その 後 の 2 期 的 再 置 換 術 は 成 功 す ると 考 えている(C-III) 20. 米 国 では PJI に 対 して 1 期 的 置 換 術 は 一 般 的 ではないが THA 後 の PJI 患 者 で 術 前 に 原 因 菌 が 同 定 されていて その 原 因 菌 がバイオアベイラビリティの 良 好 な 経 口 抗 菌 薬 に 対 して 感 受 性 があり 被 覆 に 適 した 軟 部 組 織 がある 場 合 1 期 的 再 置 換 術 を 考 慮 する ことがある 骨 移 植 が 必 要 で 有 効 な 抗 菌 薬 含 有 骨 セメントが 使 えない 場 合 には 失 敗

27 のリスクがより 大 きい( 図 3;C-III) 21. 永 久 的 人 工 関 節 抜 去 術 を 考 慮 してもよい 場 合 とは 1 歩 行 不 能 の 患 者 2 残 存 骨 量 が 少 ないか 被 覆 に 必 要 な 軟 部 組 織 に 乏 しい 抗 菌 薬 の 選 択 肢 が 限 られる 高 度 耐 性 菌 の 感 染 の 場 合 3 大 手 術 を 何 回 もできない 全 身 状 態 42 期 的 再 置 換 術 に 失 敗 し 再 び 2 期 的 再 置 換 術 をした 場 合 の 再 発 リスクが 受 け 入 れられない 場 合 である( 図 4;B-III) 22. 切 断 術 は 最 後 の 選 択 肢 ではあるが 症 例 によっては 適 切 な 場 合 もある 緊 急 性 のある 症 例 を 除 いて 切 断 術 を 行 う 前 に PJI の 治 療 の 経 験 がある 専 門 家 のいる 施 設 に 紹 介 する ことが 推 奨 される( 図 4;B-III) エビデンスサマリー 最 もよく 行 われる PJI の 外 科 的 治 療 は 1デブリードメントメントのみで 人 工 関 節 を 温 存 する 治 療 (debridement with prosthesis retention) 21 期 的 再 置 換 術 (1-stage exchange) 2 期 的 再 置 換 術 (2-stage exchange) 3 人 工 関 節 抜 去 術 (resection arthroplasty) 4 関 節 固 定 術 (arthrodesis) そして5 切 断 術 (amputation)がある[54] これらの 外 科 的 治 療 のどれが 最 適 な 選 択 かについて 検 討 したランダム 化 臨 床 試 験 はない 現 在 入 手 できる データは 単 施 設 での 比 較 のないコホート 研 究 と これらのコホート 研 究 をもとにした 決 定 分 析 (decision analysis)[55]である 感 染 症 科 医 は 個 々の 患 者 ごとの 外 科 的 マネージ メント 戦 略 を 最 終 決 定 するために 整 形 外 科 医 と 緊 密 に 治 療 にあたるべきである 外 科 的 マネージメントを 患 者 ごとに 最 終 決 定 するにあたって 影 響 を 与 える 因 子 は 数 多 くある たとえば 1 症 状 の 期 間 2 人 工 関 節 年 齢 (joint age) 3 早 期 early 遅 延 delayed 晩 期 late 4 原 因 菌 とその 感 受 性 パターン 5 人 工 関 節 の 安 定 性 6 基 礎 疾 患 などがある 他 にも 7 人 工 関 節 周 囲 の 軟 部 組 織 の 性 状 8 抜 去 術 後 に 再 建 手 術 ができるかどうか 9 臨 床 医 の 専 門 的 経 験 10 患 者 の 考 え 方 なども 影 響 する ガイドライン 作 成 委 員 会 は THA と TKA の 外 科 的 治 療 に 関 して 入 手 可 能 な 限 りの 公 表 されているデータをレビューした 図 1~3 は それらのデータと 作 成 委 員 会 のエキスパー トオピニオンに 基 づいて 作 成 した 外 科 的 マネージメントの 初 期 アルゴリズムである 最 終 的 な 手 術 決 定 は 患 者 とよく 相 談 した 上 で 整 形 外 科 医 によって 判 断 される 感 染 した 人 工 物 を 抜 去 しない 場 合 のデブリードメントは 直 視 下 関 節 切 開 もしくは 関 節 鏡 で 施 行 が 可 能 である 直 視 下 関 節 切 開 は 広 範 なデブリードメントとポリエチレンライ ナーの 交 換 が 可 能 であり これがもっとも 実 績 のある 方 法 である 関 節 鏡 下 のデブリード メントは 直 視 下 関 節 切 開 と 比 較 してアウトカムが 悪 いという 結 果 が 増 えている[62 76] 感 染 した 人 工 物 を 抜 去 しない 場 合 のデブリードメントの 成 功 率 は 14~100%である[ ] この 外 科 手 術 の 結 果 は 術 後 早 期 (30 日 以 内 )の PJI で 固 定 が 良 好 である 場 合 や 血 行 性 感 染 で 症 状 発 症 から 短 期 間 しかたっていない 場 合 に

28 特 に 良 好 である 治 療 失 敗 のリスクが 増 加 する 報 告 があるのは 瘻 孔 のある 患 者 の 場 合 や [2,67] 黄 色 ブドウ 球 菌 でリファンピシンの 併 用 療 法 をしなかった 場 合 や[67] MRSA グ ラム 陰 性 菌 [85-90]といった 特 定 の 原 因 菌 による 感 染 症 の 場 合 である デブリードメントの みで 人 工 関 節 を 温 存 して 治 療 に 失 敗 した 場 合 は すでに 示 した PJI の 定 義 を 満 たすことに なり 患 者 にとって 耐 えがたい 痛 みが 遷 延 することになる アルゴリズムに 基 づいてマネ ージメントすることは 良 好 なアウトカムをもたらすと 考 えられ ガイドライン 作 成 委 員 会 ではそれを 推 奨 しているが アルゴリズムは 他 にもいくつかあり どんな 状 況 であって もそれぞれの 患 者 に 応 じた 判 断 をすべきである[ ] 最 近 の 研 究 で デブリードメントを 行 い 人 工 物 を 温 存 した 治 療 に 失 敗 したあと 2 期 的 再 置 換 術 を 行 った 場 合 は アウトカムがより 悪 いかもしれないと 報 告 されている このデブリードメントを 行 い 人 工 物 を 温 存 した 治 療 の 全 体 的 な 有 用 性 を 決 定 するには さらなる 臨 床 データが 必 要 で ある[84 92] 1 期 的 再 置 換 術 の 内 容 は 全 ての 人 工 物 のパーツと 骨 セメント(ポリメタクリル 酸 メチル polymethylmethacrylate:pmma)の 除 去 と 壊 死 した 骨 軟 部 組 織 のデブリードメント 人 工 物 の 抜 去 そして 新 しい 人 工 物 の 挿 入 である この 方 法 は THA の 感 染 に 対 し 80~90% の 成 功 率 であり 成 功 するかどうかはデブリードメントの 達 成 度 によることが 多 い[93 95] 新 しい 人 工 関 節 の 固 定 には 抗 菌 薬 含 有 セメントを 使 用 している 場 合 がほとんどである[94 96] 最 近 の 決 定 分 析 の 論 文 では 2 期 的 再 置 換 術 よりも 1 期 的 再 置 換 術 の 方 がよいとして いる[95] THA 以 外 の 人 工 関 節 や 抗 菌 薬 含 有 セメントではなく 骨 移 植 を 行 う 場 合 では この 1 期 的 再 置 換 術 に 関 するデータは 非 常 に 少 ない[ ] また THA の 感 染 におい ては 1 期 的 再 置 換 術 の 有 用 性 に 関 する 論 文 は アメリカよりもヨーロッパからの 報 告 の 方 が 多 い この 違 いの 理 由 は アメリカでは 適 応 になる 患 者 数 が 少 ないからかもしれない[100] 論 文 で 報 告 されている 1 期 的 再 置 換 術 の 適 応 基 準 は 患 者 が 比 較 的 健 康 であり 十 分 な 骨 軟 部 組 織 が 残 っていて 治 療 しやすい 原 因 菌 の 場 合 などである 治 療 しやすい 原 因 菌 とは 一 般 的 にはレンサ 球 菌 (streptococci)のことであり 1 腸 球 菌 (enterococci) 2メチシ リン 感 受 性 黄 色 ブドウ 球 菌 (methicillin-sensitive staphylococci;mssa) 3 緑 膿 菌 以 外 のグラム 陰 性 菌 (nonpseudomonal gram-negative organisms)は 該 当 しない 腸 球 菌 と 真 菌 は SVCs(small colony variants)による 感 染 と 同 様 に 治 療 困 難 なものと 考 えられ ている[ ] ガイドライン 作 成 委 員 会 は 少 なくとも 原 因 菌 は 経 口 抗 菌 薬 に 対 して 感 受 性 で バイオアベイラビリティ( 生 物 学 的 利 用 能 :bioavailability)がとても 優 れていなければならないと 考 えられる 瘻 孔 のある 患 者 に 対 する 1 期 的 再 置 換 術 は 一 般 的 には 推 奨 されない 1 期 的 再 置 換 術 の 潜 在 的 なメリットは 患 者 にとっても 医 療 全 体 にと っても 追 加 手 術 が 減 ることであり それにより 合 併 症 の 割 合 とコストが 低 減 できる[91 95] アメリカでは 2 期 的 再 置 換 術 は 人 工 物 の 緩 みを 伴 う 慢 性 の PJI の 治 療 に 対 して 最 もよ く 施 行 されている[ ] 最 近 のレビューでは 全 体 の 成 功 率 は 87%である 2 期 的 再 置 換 術 は 感 染 した 人 工 関 節 のパーツとセメントの 除 去 および 感 染 した 人 工 関 節 周 囲 組

29 織 のデブリードメントからなる 局 所 治 療 として 抗 菌 薬 含 有 セメントや 抗 菌 薬 含 有 デバイ スがよく 使 用 されている 抗 菌 薬 含 有 セメントは 手 術 前 手 術 中 に 外 科 医 が 手 術 室 内 で 抗 菌 薬 と 混 合 する 非 常 に 稀 ではあるが この 局 所 の 抗 菌 薬 投 与 が 全 身 性 の 毒 性 を 持 つ 可 能 性 があることを 知 っておくべきである[ ] 抗 菌 薬 含 有 のスペーサー( 非 可 動 性 可 動 性 )は 人 工 物 を 永 久 的 に 温 存 するまでの 期 間 死 腔 を 埋 め 局 所 抗 菌 薬 治 療 を 行 うのによく 用 いられる[ ] ガイドライン 作 成 委 員 の 中 には MRSA SCVs 真 菌 の 感 染 では スペーサー 使 用 を 推 奨 しないメンバーもいる その 理 由 は 感 染 の 根 治 において 有 害 と 考 えられるからである(W.Z.)[2 118] MRSA による PJI に スペーサ ーを 使 用 して 成 功 した 報 告 もある[119] 人 工 関 節 抜 去 術 から 再 置 換 までの 期 間 は 著 しく 幅 があり 2 週 間 から 数 カ 月 である 抗 菌 薬 含 有 セメントとスペーサーを 使 用 するかどうか は ランダム 化 比 較 試 験 で 評 価 されていない[ ] 全 身 的 抗 菌 薬 投 与 は 多 くのセ ンターで 人 工 関 節 抜 去 後 4~6 週 間 投 与 されている( 表 2) 限 られた 施 設 のみだが 抗 菌 薬 の 最 適 量 を 知 るために 血 清 殺 菌 試 験 (serum bactericidal test)を 行 っているところもある しかし ガイドライン 作 成 委 員 の 中 でこの 検 査 の 使 用 経 験 のある 委 員 はいなかった[120] 人 工 関 節 を 抜 去 してから 数 週 ~ 数 か 月 後 が 新 しい 人 工 物 を 挿 入 する 第 2 期 (a delayed or second stage)となるが このタイミングは 人 工 物 のタイプによって 異 なる セメント を 併 用 できるかは 技 術 的 な 問 題 によって 異 なる 米 国 FDA は 再 置 換 術 時 の 固 定 としてい くつかのアミノグリコシド 含 有 セメントを 承 認 している[107] 2 期 的 再 置 換 術 の 最 適 な 患 者 とは 慢 性 感 染 で 十 分 な 骨 量 が 残 存 していて 少 なくとも 2 回 の 手 術 を 受 ける 意 志 があって 医 学 的 に 問 題 がない 場 合 である[ ] 瘻 孔 があったり MRSA 腸 球 菌 カンジダ 属 のような 治 療 困 難 な 微 生 物 の 感 染 の 場 合 も 2 期 的 再 置 換 術 は 適 応 可 能 である 以 前 のコホート 研 究 では 抜 去 後 3 週 間 以 内 の 早 期 の 再 置 換 術 は 失 敗 率 が 高 かった[110] ヨーロッパでのコホート 研 究 では 抜 去 後 2~6 週 間 以 内 の 再 置 換 術 で 良 好 なアウトカムが 得 られたが これは MRSA 腸 球 菌 多 剤 耐 性 グラム 陰 性 菌 以 外 の 感 染 という 限 られた 状 況 で 全 身 的 な 抗 菌 治 療 を 行 った 場 合 である[2] 4~6 週 間 の 静 注 抗 菌 薬 療 法 と その 後 2~8 週 間 の 抗 菌 薬 中 止 期 間 を 経 た 後 に 待 機 的 に 再 挿 入 を 行 うと 成 功 率 は 非 常 に 高 い この 方 法 は アメリカでよく 用 いられている[ ] 可 動 性 スペーサーを 用 いることによって 患 者 の 機 能 的 アウトカム(functional outcome)を 損 なう 事 なく 抗 菌 薬 中 止 期 間 をより 延 長 することができる より 最 近 のケー スシリーズでは 抗 菌 薬 含 有 スペーサーを 使 用 して 静 注 抗 菌 薬 療 法 を 非 常 に 短 期 間 のみ 施 行 もしくはまったく 行 わずに 良 好 な 結 果 を 得 たという 報 告 があるが ガイドライン 作 成 委 員 会 は 現 時 点 で 推 奨 しない[ ] より 早 期 の 再 置 換 もしくは 可 動 式 スペーサー の 使 用 により 特 に 膝 関 節 において 機 能 改 善 を 認 めている 人 工 関 節 抜 去 術 から 再 置 換 術 までの 期 間 に 臨 床 的 評 価 と 検 査 結 果 に 基 づいて 感 染 の 残 存 がないかを 評 価 するとよい さらに 再 置 換 術 の 際 には 術 中 所 見 と 人 工 関 節 の 周 囲 組 織 の 病 理 検 査 に 基 づいて 感 染 の 残 存 がないか 評 価 できる ガイドライン 作 成 委 員 会 は 再

30 置 換 術 の 前 に 治 療 の 成 功 を 評 価 するために 術 前 の 赤 沈 と CRP を 検 査 するように 推 奨 する CRP と 赤 沈 の 上 昇 が 持 続 する 場 合 は 人 工 関 節 抜 去 術 後 の PJI 遷 延 を 正 確 に 反 映 しないか もしれないという 最 近 の 研 究 があるが 再 置 換 術 のタイミングを 決 定 するにあたって 追 加 のデブリードメントが 必 要 かどうかは 臨 床 の 全 体 像 を 考 慮 して 解 釈 すべきである [ ] 再 置 換 術 の 前 に 関 節 液 検 査 と 関 節 穿 刺 液 の 培 養 を 行 うことを 推 奨 する 研 究 者 も いる[ ] ガイドライン 作 成 委 員 会 は すべての 患 者 で 関 節 穿 刺 をするのは 賛 成 しな いが 臨 床 的 に 感 染 の 遷 延 が 懸 念 される 場 合 症 例 によっては 使 えると 考 えている 2 期 的 再 置 換 術 の 第 2 期 ( 再 置 換 時 )に 術 前 検 査 および 外 科 医 と 病 理 医 の 術 中 所 見 結 果 から 急 性 炎 症 が 疑 われた 場 合 は 基 本 的 にはデブリードメントが 追 加 される[53] もし 2 期 的 置 換 術 の 終 了 後 に 感 染 が 再 発 したとしたら 2 回 目 の 2 期 的 再 置 換 術 は1 回 目 より 成 功 率 が 低 い[102, 116, ] しかし ガイドライン 作 成 委 員 会 は 状 況 を 選 べば 2 回 目 の 2 期 的 再 置 換 術 も 成 功 しうると 考 える 永 久 的 人 工 関 節 抜 去 術 (Permanent resection arthroplasty)では 感 染 した 人 工 関 節 の 抜 去 を 行 うが 再 置 換 術 は 行 わない[ ] TKA の 抜 去 術 の 後 荷 重 (weight bearing) に 耐 えうる 関 節 固 定 をすることもある 関 節 固 定 術 は 外 固 定 (an external fixator)もし くは 髄 内 釘 (intramedullary nail)によりなされる[ ] 最 近 では 永 久 的 人 工 関 節 抜 去 術 の 適 応 は 限 られている これらが 有 用 なのは 1 歩 行 不 能 の 患 者 2 残 存 骨 量 が 少 ない 3 被 覆 に 必 要 な 軟 部 組 織 に 乏 しい 4 薬 物 治 療 が 無 効 効 きにくい 高 度 耐 性 菌 の 感 染 の 場 合 5 全 身 状 態 から 判 断 して 大 手 術 は 困 難 な 場 合 62 期 的 再 置 換 術 に 失 敗 し 再 び 2 期 的 再 置 換 術 をしても 再 発 の 危 険 性 が 高 くて 受 け 入 れられない 患 者 である 永 久 的 人 工 関 節 抜 去 術 は 歩 行 可 能 な 患 者 でも 切 断 を 回 避 するためにしばしば 行 われる 通 常 この 手 術 後 は 静 注 抗 菌 薬 療 法 高 いバイオアベイラビリティを 有 する 経 口 抗 菌 薬 療 法 を 4~6 週 間 行 う これによる 感 染 の 根 治 率 は 60~100%であるが 2 期 的 再 置 換 術 で 報 告 されている 成 功 率 よりは 低 い この 成 功 率 の 低 さの 違 いは 選 択 バイアスによるもの かもしれない 切 断 術 を 要 するかもしれない 状 況 は 限 られているが 1デブリードメントのみでは 反 応 しないような 壊 死 性 筋 膜 炎 がある 場 合 2 深 刻 な 骨 量 減 少 3 軟 部 組 織 による 被 覆 が 不 十 分 か 不 可 能 4 最 初 の 人 工 関 節 抜 去 術 後 も 感 染 コントロールが 困 難 な 場 合 では 切 断 術 が 考 慮 される また 5 人 工 関 節 の 抜 去 術 関 節 固 定 術 よりも 切 断 術 の 方 が 長 期 的 にみて 機 能 的 アウトカムが 良 いと 考 えられる 場 合 にも 切 断 術 を 考 慮 すべきである(たとえば 歩 行 不 能 患 者 など) III.デブリードメントのみで 人 工 関 節 を 温 存 した 後 の 内 科 的 治 療 をどうするべきか? 推 奨 ブドウ 球 菌 による PJI 23. 原 因 菌 別 に 最 適 な 静 注 抗 菌 薬 ( 図 2)とリファンピシン 300~450mg/ 回 1 日 2 回 の 併

31 用 療 法 を 2~6 週 間 行 った 後 に リファンピシンと 経 口 抗 菌 薬 の 併 用 療 法 を THA の 感 染 では 計 3 ヶ 月 TKA の 感 染 では 計 6 ヶ 月 継 続 する(A-I) 肘 関 節 肩 関 節 足 関 節 の 感 染 では THA の 感 染 と 同 じやり 方 で 治 療 してもよい(C-III) リファピシンと 併 用 する 経 口 抗 菌 薬 は シプロフロキサシン(A-I) レボフロキサシン(A-II)が 推 奨 され る 1 感 受 性 結 果 2アレルギー 3 内 服 困 難 (intolerances) 4 内 服 困 難 疑 い など を 理 由 にキノロン 以 外 を 考 慮 する 場 合 第 二 選 択 の 併 用 薬 としては 1ST 合 剤 (A-II) 2ミノサイクリンやドキシサイクリン(C-III) 3 経 口 第 1 世 代 セファロスポリン( 例 セファレキシン) 4 抗 黄 色 ブドウ 球 菌 用 ペニシリン( 例 ダイクロキサシリン dicloxacillin;c-iii)などがある リファンピシンが アレルギー 毒 性 内 服 困 難 の ために 使 用 できない 場 合 には ガイドライン 作 成 委 員 会 は 原 因 菌 に 最 適 な 静 注 抗 菌 薬 に よる 4~6 週 間 の 治 療 を 推 奨 する(B-III) 24. 外 来 静 注 抗 菌 薬 療 法 のモニタリングは 公 表 されているガイドラインに 従 うべきである (A-II) 25. 経 口 抗 菌 薬 による chronic suppression( 長 期 抑 制 療 法 以 下 chronic suppression とす る)を 投 与 期 間 を 決 めずに 行 う 場 合 は 1 感 受 性 結 果 2アレルギー 3 内 服 困 難 (intolerances)を 考 慮 して セファレキシン ダイクロキサシリン dicloxacillin ST 合 剤 ミノサイクリンといった 上 記 のレジメンが 使 える( 表 3;B-III) リファ ンピシン 単 独 の chronic suppression は 推 奨 されない リファンピシンの 併 用 による chronic suppression も 一 般 的 には 推 奨 されないが ガイドライン 作 成 委 員 の1 人 は 症 例 を 選 んでリファンピシン 併 用 の chronic suppression を 行 っている(A.R.B.) リフ ァンピシンによる 治 療 を 行 った 後 の chronic suppression に 関 しては 全 員 が 一 致 して 推 奨 しているわけではない(W.Z. D.L.) chronic suppression を 行 う 場 合 効 果 と 毒 性 について 臨 床 症 状 と 検 査 所 見 のモニタリングが 勧 められる chronic suppression を 行 うかどうかの 決 断 は 1 治 療 初 期 の 段 階 でリファンピシンを 使 用 できるかどうか 2 人 工 関 節 のゆるみの 進 行 や 残 存 骨 量 の 減 少 の 可 能 性 および3 長 期 間 の 抗 菌 薬 投 与 に よる 有 害 性 など 患 者 の 個 々の 状 況 を 考 慮 しなければならない したがって chronic suppression は 更 なる 人 工 関 節 再 置 換 術 人 工 関 節 抜 去 術 切 断 術 が 適 していないか 拒 否 した 患 者 のためにとっておくのが 一 般 的 である 他 の 微 生 物 による PJI 26. 原 因 菌 別 に 最 適 な 静 注 抗 菌 薬 バイオアベイラビリティの 高 い 経 口 抗 菌 薬 による 4~6 週 間 の 治 療 が 推 奨 される( 表 2;B-II) 27. 外 来 静 注 抗 菌 薬 療 法 のモニタリングは 公 表 されているガイドラインに 従 うべきである

32 (A-II) 28. 経 口 抗 菌 薬 による chronic suppression を 投 与 期 間 を 決 めずに 行 う 場 合 は 1 感 受 性 結 果 2アレルギー 3 内 服 困 難 (intolerances)を 考 慮 して 上 記 レジメン( 表 3)が 使 える(B-III) グラム 陰 性 桿 菌 による PJI に 対 して フルオロキノロンによる 治 療 を 終 えた 後 に chronic suppression をするかについては 全 員 が 一 致 して 推 奨 しているわ けではない(W.Z. D.L.) chronic suppression を 行 う 場 合 効 果 と 毒 性 について 臨 床 症 状 と 検 査 所 見 のモニタリングが 勧 められる(25. 参 照 ) エビデンスサマリー ブドウ 球 菌 によるPJIに 対 してデブリードメントのみで 人 工 関 節 を 温 存 した 場 合 ガイド ライン 作 成 委 員 会 は βラクタム 系 抗 菌 薬 もしくはバンコマイシンのいずれかとリファン ピシンの 併 用 療 法 を2~6 週 間 推 奨 している ただし 条 件 として 原 因 菌 がこれらの 抗 菌 薬 に 対 して 感 受 性 であり さらにリファンピシンが 安 全 に 使 用 できる 場 合 である( 表 2)[74 78] リファンピシンは 常 に 他 の 抗 菌 薬 と 併 用 で 使 用 すべきである というのもリファン ピシンの 活 性 はバイオフィルム 形 成 に 対 してであり 単 剤 使 用 すれば 高 率 に 耐 性 をもつよ うになるからである[ ] ブドウ 球 菌 がオキサシリン 感 受 性 であれば ナフシリ ン オキサシリン セファゾリンが リファンピシンと 併 用 する 静 注 薬 として 適 している オキサシリンに 感 受 性 のブドウ 球 菌 に 対 するセフトリアキソンの 使 用 は 別 記 する(IV. 人 工 関 節 抜 去 術 の 項 目 参 照 ) オキサシリン 耐 性 のブドウ 球 菌 であれば バンコマイシンがリフ ァンピシンと 併 用 する 薬 剤 として 第 1 選 択 である オキサシリン 耐 性 かつバンコマイシン 耐 性 のブドウ 球 菌 の 場 合 や 患 者 がこれらの 薬 剤 にアレルギーや 副 作 用 があって 使 えない 場 合 代 替 薬 はダプトマイシンリネゾリドである[ ] バンコマイシンの 副 作 用 はよく 知 られていて 白 血 球 減 少 耳 毒 性 まれには 腎 毒 性 といったものがある 一 方 リネゾリドで 覚 えておかねばならない 副 作 用 は 血 球 減 少 末 梢 性 ニューロパシー 視 神 経 炎 モノアミンオキシダーゼ 阻 害 薬 選 択 的 セロトニン 再 取 り 込 み 阻 害 薬 を 併 用 し た 場 合 のセロトニン 症 候 群 乳 酸 アシドーシスである[ ] また リネゾリド 開 始 前 に 貧 血 がある 患 者 は 重 症 の 貧 血 もより 多 く 認 めることがある[156] さらに リファンピ シンの 併 用 により リネゾリドの 濃 度 が 低 下 する 可 能 性 を 示 した 報 告 もある[150] しかし このリネゾリドとリファンピシンの 併 用 は ヒトでも 実 験 モデルでも 有 効 であったという 別 の 報 告 もある[ ] ダプトマイシンに 関 しては 報 告 されている 実 績 はさらに 少 ない ダプトマイシンの 副 作 用 として 横 紋 筋 融 解 症 ニューロパシー 好 酸 球 性 肺 炎 が あり モニタリングが 重 要 である[6 164] ダプトマイシンを 使 用 する 場 合 可 能 であれば スタチンを 中 止 する ダプトマイシンで 治 療 中 に ダプトマイシン 耐 性 の 出 現 も 起 こって いる[ ] ダプトマイシン 耐 性 の 出 現 は 最 近 の 実 験 モデルでは 認 められなかった [158] さらに ヒトでいえば6mg/kg 相 当 の 用 量 でダプトマイシンとリファンピシンを 併 用