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1 保 医 発 0428 第 2 号 平 成 23 年 4 月 28 日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都 道 府 県 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都 道 府 県 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 部 ( 局 ) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 厚 生 労 働 省 保 険 局 歯 科 医 療 管 理 官 医 療 機 器 の 保 険 適 用 について 標 記 について 別 紙 のとおり 平 成 23 年 5 月 1 日 から 新 たに 保 険 適 用 となるので 通 知 する また 決 定 区 分 C1とし 暫 定 価 格 にて 本 通 知 に 掲 載 したものについては 平 成 23 年 5 月 1 日 から 平 成 23 年 6 月 30 日 までに 行 われた 療 養 は 本 通 知 にある 暫 定 価 格 を 適 用 することとし 平 成 23 年 7 月 1 日 以 降 は 新 たに 設 定 する 機 能 区 分 及 び 保 険 償 還 価 格 が 適 用 されるものである こと なお 平 成 23 年 7 月 1 日 以 降 に 適 用 される 機 能 区 分 及 び 保 険 償 還 価 格 等 詳 細 については 別 途 通 知 する

2 1. 医 科 ( 別 紙 ) 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 22200BZX カンガルー Joeyポンプ カンガルーJOEYポンプ コヴィディエン ジャパン 株 式 会 社 注 入 ポンプ(Ⅲ) 222ACBZX Optima CT580 シリーズ Optima CT580 シリーズ GE ヘルスケア ジャパン 株 式 会 社 CT 撮 影 装 置 222ACBZX 東 芝 スキャナ Aquilion PRIME TSX-302A 東 芝 スキャナ Aquilion PRIME TSX-302A 東 芝 メディカルシステムズ 株 式 会 社 CT 撮 影 装 置 22300BZX CARESCAPE TM ベッドサイドモニタ B650 CARESCAPE TM ベッドサイドモニタ B650 GE ヘルスケア ジャパン 株 式 会 社 モニタ 22300BZX マルチカラーレーザ 光 凝 固 装 置 ビズラス TRIONⅡ マルチカラーレーザ 光 凝 固 装 置 ビズラス TRIONⅡ カールツァイスメディテック 株 式 会 社 眼 科 用 光 凝 固 装 置 223AABZX 超 音 波 診 断 装 置 Nemio MX SSA-590A 超 音 波 診 断 装 置 Nemio MX SSA-590A 東 芝 メディカルシステムズ 株 式 会 社 超 音 波 検 査 装 置 (Ⅱ) 223AABZX 超 音 波 計 測 診 断 システム UD-8000AB 超 音 波 計 測 診 断 システム UD-8000AB 株 式 会 社 トーメーコーポレーション 超 音 波 検 査 装 置 (Ⅰ) 223ABBZX デジタル 式 乳 房 用 X 線 診 断 装 置 FDR MS-2500 デジタル 式 乳 房 用 X 線 診 断 装 置 FDR MS-2500 富 士 フイルム 株 式 会 社 診 断 用 X 線 装 置 223ABBZX デジタル 撮 影 装 置 223ABBZX デジタル 式 乳 房 用 X 線 診 断 装 置 FDR MS-2000 デジタル 式 乳 房 用 X 線 診 断 装 置 FDR MS-2000 富 士 フイルム 株 式 会 社 診 断 用 X 線 装 置 223ABBZX デジタル 撮 影 装 置 223ABBZX 耳 鼻 咽 喉 ビデオスコープ OLYMPUS ENF-V3 耳 鼻 咽 喉 ビデオスコープ OLYMPUS ENF-V オリンパスメディカルシステムズ 株 式 会 社 内 視 鏡 223ABBZX ENDOEYE FLEX 先 端 湾 曲 ビデオスコープ OLY ENDOEYE FLEX 先 端 湾 曲 ビデオスコープ OLY オリンパスメディカルシステムズ 株 式 会 社 内 視 鏡 MPUS LTF-S190-5 MPUS LTF-S ABBZX 胆 道 ビデオスコープ OLYMPUS CHF TYPE Y0 胆 道 ビデオスコープ OLYMPUS CHF TYPE Y オリンパスメディカルシステムズ 株 式 会 社 内 視 鏡 ABBZX 移 動 型 X 線 装 置 Sirius Ubiquitas2 Sirius Ubiquitas2 株 式 会 社 日 立 メディコ 診 断 用 X 線 装 置 223ABBZX デジタル 撮 影 装 置 223ACBZX Ingenuity CT シリーズ Ingenuity CT/Brilliance ect 株 式 会 社 フィリップスエレクトロニクスジャ CT 撮 影 装 置 パン 223AGBZX EDAN H100B パルスオキシメータ EDAN H100B パルスオキシメータ 紫 明 半 導 体 株 式 会 社 パルスオキシメータ 223AGBZX コンフォライフ SL-3 コンフォライフ SL 株 式 会 社 医 器 研 酸 素 供 給 装 置 (Ⅰ) 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 22000BZX テクニス ワンピース ZCB エイエムオー ジャパン 株 式 会 社 後 房 レンズ ADBZX スペクトラルドメイン OCT SPOCT-HR スペクトラルドメイン OCT SPOCT-HR ライト キヤノンマーケティングジャパン 株 式 会 社 眼 底 三 次 元 画 像 解 析 装 置 220ADBZX 眼 底 カメラ(Ⅰ) 221AABZX 無 散 瞳 眼 底 カメラ TRC-NW8F 無 散 瞳 眼 底 カメラ TRC-NW8F 株 式 会 社 トプコン 眼 底 カメラ(Ⅱ) 22200BZX ダイナスコープ 7000シリーズ DS-7700システ セントラルモニタ DS-7740W フクダ 電 子 株 式 会 社 モニタ ム 22200BZX ワインマン シリーズ ワインマン バランス JP 日 本 エア リキード 株 式 会 社 在 宅 人 工 呼 吸 器 (Ⅲ) ワインマン バランス 2 JP BZX ワインマン バランス JP 人 工 呼 吸 器 ワインマン バランス 2 JP

3 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 20600BZZ トップ 栄 養 カテーテル 別 表 1のとおり 株 式 会 社 トップ 006 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 栄 養 用 テ ィスホ ーサ フ ル 175 カテーテル (1) 経 鼻 用 1 一 般 用 20600BZZ トップ 栄 養 カテーテル 3 Fr-35 カテーテルテー 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 栄 養 用 テ ィスホ ーサ フ ル 140 パー 0-X 不 透 過 カテーテル (1) 経 鼻 用 2 乳 幼 児 用 イ 非 DEHP 型 トップ 栄 養 カテーテル 4 Fr-40 カテーテルテー パー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 5 Fr-50 カテーテルテー パー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 6 Fr-60 カテーテルテー パー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-80 カテーテルテー パー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 3 Fr-35 カテーテルテー パー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 4 Fr-40 カテーテルテー パー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 5 Fr-50 カテーテルテー パー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 6 Fr-60 カテーテルテー パー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-80 カテーテルテー パー Y-X 不 透 過 21200BZY ATW ガイドワイヤー ATW ペリフェラルガイドワイヤー ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 会 社 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (3) 微 細 血 管 用 17,600 ATW ペリフェラルマーカーワイヤー BZZ00352A02 CKAアウターヘッド 別 表 2のとおり 日 本 メディカルマテリアル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 4 人 工 134,000 骨 頭 用 イ ハ イホ ーラカッフ 21400BZZ ユニテック CHS システム 別 表 3のとおり 株 式 会 社 日 本 ユニテック 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 6,790 合 金 Ⅰ) 21400BZZ つば 用 ロッキングピン 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (4) 中 空 スクリュー( 生 体 用 20,000 合 金 Ⅰ S) BZZ 別 表 4のとおり 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (5) 中 空 スクリュー( 生 体 用 31,400 合 金 Ⅰ L) 21400BZZ 別 表 5のとおり 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8) その 他 のスクリュー 2 114,000 特 殊 型 イ 圧 迫 調 整 固 定 用 両 端 ねじ 型 ⅰ 大 腿 骨 頸 部 用 21400BZZ 別 表 6のとおり 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (1) つばなしフ レート 74,300 ( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 21400BZZ 別 表 7のとおり 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (3) つばつきフ レート 109,000 ( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 21400BZZ 別 表 8のとおり 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (5) ラク スクリュー( 生 体 40,100 用 合 金 Ⅰ) 21400BZZ 別 表 9のとおり 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (7) スライテ ィンク ラク ス 87,200 クリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 21400BZZ ロックスクリュー 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (8) 圧 迫 固 定 スクリュー ( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 9,180 2

4 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 21400BZZ ユニテック CHS システム ロックスクリュー 株 式 会 社 日 本 ユニテック 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (8) 圧 迫 固 定 スクリュー 9,180 ( 生 体 用 合 金 Ⅰ) BZZ ワッシャー 固 定 用 内 副 子 用 ワッシャー ナット 類 (1) ワッシャー(Ⅰ) 3, つば 用 ワッシャー ロックアダプター BZZ MDM コンプレッション ヒップ スクリュー システム サブラグスクリュー 株 式 会 社 日 本 エム ディ エム 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (5) 中 空 スクリュー( 生 体 用 31,400 合 金 Ⅰ L) BZX マイクロカテーテル1 ルトラ TMGC-135HF 株 式 会 社 ハイレックスコーポレーション 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 36,000 2 造 影 能 強 化 型 22200BZX アパセラム-B2 別 表 10のとおり HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 6 骨 盤 用 ア 腸 骨 稜 用 75, BZX アパセラム-B5 B5-060-GG HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 6 骨 盤 用 ア 腸 骨 稜 用 75,100 B5-060-GG B5-060-GG B5-060-GG B5-060-GG B5-060-GG B5-060-GG BZX B5-060-CK 人 工 骨 (2) 専 用 型 6 骨 盤 用 イ その 他 197,000 B5-060-CK B5-060-CK B5-060-CK B5-063-HH B5-063-HH B5-063-HH B5-063-HH B5-063-HH B5-063-HH

5 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 22200BZX アンセム ACC アンセム ACC セント ジュード メディカル 株 式 会 社 112 ヘ ースメーカー (8) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 1,600, BZX アンセムRF ACC アンセムRF ACC セント ジュード メディカル 株 式 会 社 112 ヘ ースメーカー (8) トリフ ルチャンハ (Ⅱ 型 ) 1,600, BZX トラベキュラーメタルモノブロックCR 別 表 11のとおり ジンマー 株 式 会 社 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 (2) 脛 骨 側 材 料 1 全 置 換 201,000 用 材 料 (Ⅰ) イ 特 殊 型 222AABZX ヘモネティクス ウーンドドレナージチューブ ウーンドドレナージチューブ (3mm) ヘモネティクスジャパン 合 同 会 社 029 吸 引 留 置 カテーテル (1) 能 動 吸 引 型 4 創 部 用 イ 3,880 硬 質 型 ウーンドドレナージチューブ (5mm) AABZX フォーリー カテーテル 別 表 12のとおり コヴィディエン ジャパン 株 式 会 社 039 膀 胱 留 置 用 テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (1) 2 管 一 般 241 (Ⅰ) 222AABZX フォーリーカテーテル 膀 胱 留 置 用 テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (4) 特 定 (Ⅰ) AABZX ヘマチュリア バルーン カテーテル ヘマチュリアバルーンカテーテル コヴィディエン ジャパン 株 式 会 社 039 膀 胱 留 置 用 テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (6) 圧 迫 止 血 4, AABZX ジェイフィード 栄 養 カテーテル ジェイフィード 栄 養 カテーテル 株 式 会 社 ジェイ エム エス 005 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 栄 養 用 テ ィスホ ーサ フ ル 175 カテーテル (1) 経 鼻 用 1 一 般 用 AABZX ジェイフィード 栄 養 カテーテル 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 栄 養 用 テ ィスホ ーサ フ ル 140 カテーテル (1) 経 鼻 用 2 乳 幼 児 用 イ 非 DEHP 型 AABZX ジェイフィード 栄 養 カテーテル 栄 養 カテーテル (1) 経 鼻 用 1 一 般 用

6 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 222AABZX ジェイフィード 栄 養 カテーテル ジェイフィード 栄 養 カテーテル 株 式 会 社 ジェイ エム エス 026 栄 養 カテーテル (1) 経 鼻 用 1 一 般 用 AABZX ジェイフィード 栄 養 カテーテル 栄 養 カテーテル (1) 経 鼻 用 2 乳 幼 児 用 イ 非 DE 140 HP 型 BZI Situs 2 0TW リード Situs 2 0TW リード 日 本 ライフライン 株 式 会 社 113 埋 込 式 心 臓 ヘ ースメーカー 用 リート (1) リート 1 経 静 155,000 脈 リート ア 標 準 型 22300BZI スーチャスリーブ 埋 込 式 心 臓 ヘ ースメーカー 用 リート (3) アクセサリー 6, BZX K-NOW 人 口 肘 関 節 (Ti-M) コーティカルスクリュー ナカシマメディカル 株 式 会 社 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 6,790 合 金 Ⅰ) BZX 上 腕 骨 コンポーネント (ノンリンクタイプ) 人 工 肘 関 節 用 材 料 (1) 上 腕 骨 側 材 料 340, BZX 尺 骨 コンポーネント (ノンリンクタイプ) 人 工 肘 関 節 用 材 料 (2) 尺 骨 側 材 料 294, BZX ロッキングXプレート/2ホールプレート ( 滅 菌 ) ロッキングXプレート シンセス 株 式 会 社 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (7) 骨 端 用 フ レート( 生 体 用 89,200 合 金 Ⅰ) ロッキング 2ホールプレート BZX カネカPTAカテーテル PE-W1 別 表 13のとおり 株 式 会 社 カネカ 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 108,000 1 一 般 型 イ 特 殊 型 22300BZX COOK Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラ フト 別 表 14のとおり Cook Japan 株 式 会 社 146 大 動 脈 用 ステントク ラフト (3) 胸 部 大 動 脈 用 ステントク ラフト(メイン 部 分 ) 1,620,000 5

7 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 22300BZX COOK Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラ 別 表 15のとおり Cook Japan 株 式 会 社 146 大 動 脈 用 ステントク ラフト (4) 胸 部 大 動 脈 用 ステントク 286,000 フト ラフト( 補 助 部 分 ) 22300BZX デュオプロ デュオプロ USCI ジャパン 株 式 会 社 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 58,100 1 一 般 型 ア 標 準 型 BZX デュオプロ 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 108,000 1 一 般 型 イ 特 殊 型 BZX CBH セメントレス ステム 別 表 16のとおり 株 式 会 社 マティス 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 1 大 腿 557,000 骨 ステム(Ⅰ) ア 標 準 型 22300BZX stellaris セメントレス ステム 別 表 17のとおり 株 式 会 社 マティス 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 1 大 腿 557,000 骨 ステム(Ⅰ) ア 標 準 型 22300BZX トグルロック システム トグルロック ZipLoop ショート バイオメット ジャパン 株 式 会 社 077 人 工 靱 帯 (2) 固 定 器 具 つき 143,000 トグルロック ZipLoop ロング トグルロック ZipLoop BZX MaxFire MarXmen 半 月 板 縫 合 デバイス MarXmen 半 月 板 縫 合 デバイス ストレート バイオメット ジャパン 株 式 会 社 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8) その 他 のスクリュー 2 34,300 特 殊 型 ア 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 ⅰ スーチャーアンカー 型 MarXmen 半 月 板 縫 合 デバイス カーブ BZX CS EZ STEER カテーテル CS EZ STEER カテーテル ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 会 社 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 111,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 2 冠 状 静 脈 洞 型 BZX ZNN ティビアネイルシステム 別 表 18のとおり ジンマー 株 式 会 社 073 髄 内 釘 (1) 髄 内 釘 2 横 止 め 型 191, BZX 別 表 19のとおり 073 髄 内 釘 (2) 横 止 めスクリュー 1 標 準 型 22, BZX ZNN アンテグレードフェモラルネイルシステム 別 表 20のとおり ジンマー 株 式 会 社 073 髄 内 釘 (1) 髄 内 釘 2 横 止 め 型 191, BZX 別 表 21のとおり 073 髄 内 釘 (2) 横 止 めスクリュー 1 標 準 型 22, BZX 別 表 22のとおり 073 髄 内 釘 (2) 横 止 めスクリュー 2 大 腿 骨 頸 部 型 56, BZX Sapphire2 バルーンカテーテル 別 表 23のとおり オーバスネイチメディカル 株 式 会 社 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 100,000 用 カテーテル 1 一 般 型 22300BZX セルシウス サーモクール SF セルシウス サーモクール SF ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 会 社 123 経 皮 的 カテーテル 心 筋 焼 灼 術 用 カテーテル (2) イリケ ー 184,000 ション 型 BZX Penta リード Penta リード セント ジュード メディカル 株 式 会 社 086 脊 髄 刺 激 装 置 用 リート (1) リート セット 2 16 極 以 357,000 上 BZX YU HIPステム 910YU ステム X-SML 日 本 メディカルマテリアル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 2 大 腿 398,000 骨 ステム(Ⅱ) 6

8 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 22300BZX YU HIPステム 910YU ステム SML 日 本 メディカルマテリアル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 2 大 腿 398,000 骨 ステム(Ⅱ) 910YU ステム STD YU ステム LAG YU ステム X-LAG YU ステム H/O X-SML YU ステム H/O SML YU ステム H/O STD YU ステム H/O LAG YU ステム H/O X-LAG BZX JuggerKnot ソフト アンカー システム JuggerKnot スーチャーアンカー バイオメット ジャパン 株 式 会 社 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8) その 他 のスクリュー 2 34,300 特 殊 型 ア 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 ⅰ スーチャーアンカー 型 22300BZX SJMエピック 生 体 弁 SJMエピック 生 体 弁 セント ジュード メディカル 株 式 会 社 120 生 体 弁 (1) 異 種 大 動 脈 弁 820, ABBZX DIB 胃 瘻 カテーテル 別 表 24のとおり 株 式 会 社 塚 田 メディカル リサーチ 037 交 換 用 胃 瘻 カテーテル (1) 胃 留 置 型 2 ハ ルーン 型 8, ABBZX エクストラクター PRO リトリーバル バルーン EXTRACTOR PRO RX 9-12 MM AB0VE ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 136 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット (2) 経 内 視 鏡 ハ ルー 47,900 会 社 ンカテーテル 2 トリフ ルルーメン EXTRACTOR PRO RX MM AB0VE EXTRACTOR PRO RX MM AB0VE EXTRACTOR PRO RX 9-12 MM BELOW EXTRACTOR PRO RX MM BELOW EXTRACTOR PRO RX MM BELOW EXTRACTOR PRO XL 9-12 MM AB0VE EXTRACTOR PRO XL MM AB0VE EXTRACTOR PRO XL MM AB0VE EXTRACTOR PRO XL 9-12 MM BELOW EXTRACTOR PRO XL MM BELOW EXTRACTOR PRO XL MM BELOW

9 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 15500BZZ サーフロー 留 置 針 サーフロー 留 置 針 テルモ 株 式 会 社 020 フ ラスチックカニューレ 型 静 脈 内 留 置 針 (1) 標 準 型 BZZ スーパーキャス スーパーキャス 東 郷 メディキット 株 式 会 社 020 フ ラスチックカニューレ 型 静 脈 内 留 置 針 (2) 針 刺 し 事 108 故 防 止 機 構 付 加 型 BZZ メディキットカテーテルイントロジューサーキット 別 表 25のとおり 東 郷 メディキット 株 式 会 社 001 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (1) 一 般 用 3, BZZ 別 表 26のとおり 001 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇 行 血 4,730 管 用 20200BZZ ファンサックカテーテル ファンサックカテーテル テルモ クリニカルサプライ 株 式 会 社 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3, BZZ メディキットスーパーシース メディキットスーパーシース 東 郷 メディキット 株 式 会 社 001 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (1) 一 般 用 3, BZZ PTCAガイドワイヤー ASAHI SION support 朝 日 インテック 株 式 会 社 013 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 カテーテル 用 カ イト ワイヤー 22,000 (1) 一 般 用 ASAHI SION support 300cm BZY エンド ボタン エクステンドボタン スミス アンド ネフュー エンドスコピー 株 式 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8) その 他 のスクリュー 2 34,300 会 社 特 殊 型 ア 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 ⅰ スーチャーアンカー 型 20600BZY エンド ボタン (CL タイプBTB 用 ) 15mm 人 工 靱 帯 (2) 固 定 器 具 つき 143, BZY メディカット TPN アドミニストレーション セット イン メディカット TPN アドミニストレーション セット イン 日 本 シャーウッド 株 式 会 社 002 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セット (1) 本 体 1,930 テグラーレ テグラーレ 21000BZZ APD 回 路 PD-Mini APD 回 路 PD-Mini 株 式 会 社 ジェイ エム エス 001 腹 膜 透 析 液 交 換 セット (2) 回 路 2 APDセット 5, BZZ APD 回 路 PD-Mini 腹 膜 透 析 装 置 専 用 回 路 (2) APDセット 5, BZZ スナイパー2 スナイパー テルモ クリニカルサプライ 株 式 会 社 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり BZZ コラートBP バルーンカテーテルA2 コラートBP バルーンカテーテルA2 7Fr 22mL ショート 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 128 ハ ルーンハ ンヒ ンク 用 ハ ルーンカテーテル (1) 一 般 用 標 準 型 208,000 8

10 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 21400BZZ コラートBP バルーンカテーテルA2 コラートBP バルーンカテーテルA2 7Fr 28mL 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 128 ハ ルーンハ ンヒ ンク 用 ハ ルーンカテーテル (1) 一 般 用 標 208,000 ショート 準 型 コラートBP バルーンカテーテルA2 7Fr 36mL ショート 21400BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH PF6-TK 株 式 会 社 グッドテック 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 22,500 PF6-TK PF6-JU PF6-JU BZZ KYOCERA PerFix Cステム 910PERFIX Cカラード 日 本 メディカルマテリアル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 2 大 腿 398,000 骨 ステム(Ⅱ) 21500BZZ サイドキック 別 表 27のとおり ニプロ 株 式 会 社 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 100,000 用 カテーテル 1 一 般 型 21500BZZ アンギオカテーテル アンギオカテーテル 株 式 会 社 ユー ティー エム 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 3, BZZ EP 電 極 カテーテル EPstar 日 本 ライフライン 株 式 会 社 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 111,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 2 冠 状 静 脈 洞 型 BZZ EPstar 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 241,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 3 房 室 弁 輪 部 型 21500BZZ MDM コンプレッション ヒップ スクリュー システム コーティカルスクリュー 株 式 会 社 エム ディ エム 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 6,790 合 金 Ⅰ) BZZ プレート 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (1) つばなしフ レート 74,300 ( 生 体 用 合 金 Ⅰ) BZZ つば 付 プレート 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (3) つばつきフ レート 109,000 ( 生 体 用 合 金 Ⅰ) BZZ スライディングラグスクリュー 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (7) スライテ ィンク ラク ス 87,200 クリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ) BZZ PTCAガイディングカテーテル4 AXESS 朝 日 インテック 株 式 会 社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 22,

11 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 21600BZZ PTCAガイディングカテーテル4 AXESS 朝 日 インテック 株 式 会 社 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 22, BZZ ユニテック 橈 骨 遠 位 端 プレートシステム 別 表 28のとおり 株 式 会 社 日 本 ユニテック 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 6,790 合 金 Ⅰ) 21600BZZ 別 表 29のとおり 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (7) 骨 端 用 フ レート( 生 体 用 89,200 合 金 Ⅰ) 21600BZZ キャリー キャリー 株 式 会 社 ユー ティー エム 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 株 式 会 社 ユー ティー エム 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり BZZ00598A01 マイクロカテーテル 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 63,200 3 テ タッチャフ ルコイル 用 BZY ASD 閉 鎖 セット 別 表 30のとおり 日 本 ライフライン 株 式 会 社 131 経 皮 的 心 房 中 隔 欠 損 閉 鎖 セット 809, BZY ASDデリバリーセット デリバリーシステム 日 本 ライフライン 株 式 会 社 131 経 皮 的 心 房 中 隔 欠 損 閉 鎖 セット 809, BZZ キャリー キャリー 株 式 会 社 ユー ティー エム 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (1) 一 般 用 3, BZZ ツインクルカップ ツインクルカップ (アウターカップ+インナーライ ナカシマメディカル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 4 人 工 134,000 ナー) 骨 頭 用 イ ハ イホ ーラカッフ BZY アドバンタ PTFE グラフト VXT セント ジュード メディカル 株 式 会 社 134 人 工 血 管 (1) 永 久 留 置 型 2 小 血 管 用 ア 標 準 1cm 当 たり\3,150 型 ⅰ 外 部 サホ ートあり ADBZX セイフアクセス 輸 液 セット セイフアクセス 輸 液 セット 日 本 シャーウッド 株 式 会 社 002 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セット (1) 本 体 1, BZX 血 管 処 置 用 バルーンカテーテルⅤ ASAHI Douvan Kamui 朝 日 インテック 株 式 会 社 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 カテーテル 1 一 般 型 100,000 10

12 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 22000BZX 血 管 処 置 用 バルーンカテーテルⅤ ASAHI Douvan Kamui 朝 日 インテック 株 式 会 社 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 100,000 用 カテーテル 1 一 般 型 BZX PDA 閉 鎖 セット ダクトオクルーダー 日 本 ライフライン 株 式 会 社 153 経 皮 的 動 脈 管 閉 鎖 セット 332, デリバリーシステム BZX V-Trakマイクロプレックスコイルシステム 別 表 31のとおり テルモ 株 式 会 社 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (11) 塞 栓 用 コイル 1 コイル 133,000 ウ 電 気 式 テ タッチャフ ル 型 22100BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 オキシア 人 工 心 肺 回 路 株 式 会 社 ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (2) 体 外 循 環 型 138,000 (リサ ーハ ー 機 能 なし) BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 1 抗 血 栓 性 あり 157, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (3) 心 筋 保 護 回 路 23, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 33, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 2 カーテ ィオトミーリ 34,100 サ ーハ ー 22100BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 3 ハート シェル 静 37,700 脈 リサ ーハ ー BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 5 ラインフィルター 18, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ 18,000 ラメーター 測 定 用 セル

13 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 22100BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 オキシア 人 工 心 肺 回 路 株 式 会 社 ジェイ エム エス 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 8 熱 交 換 器 18, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5, BZX アパセラム-C1 C1-133-BH HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 2 開 頭 穿 孔 術 用 10,400 C1-132-DA C1-132-DA PC C1-132-DA C1-130-DC C1-130-DC C1-130-DE BZX C1-013-TA 人 工 骨 (2) 専 用 型 3 頭 蓋 骨 喉 頭 気 管 用 48,900 C1-013-TE C1-013-TE C1-013-TE C1-013-TE C1-013-TF C1-014-TG C1-014-TG C1-014-TG C1-014-TG C1-013-TH BZX アパセラム-C5 C5-036-UA HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 2 開 頭 穿 孔 術 用 10,400 C5-023-AA-089-H5SS C5-023-AA-086-H6S C5-023-AA-087-H7M C5-023-AA-088-H8L C5-006-AA-164-H10LL C5-023-AB-090-AC5SS C5-023-AB-091-AC6S C5-023-AB-092-AC7M C5-023-AB-093-AC8L C5-006-AB-165-AC10LL BZX アパセラム-S2 S2-150-HR HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 4 椎 弓 棘 間 用 41,900 S2-150-HR S2-150-HS S2-150-HT BZX S2-004-SG 人 工 骨 (2) 専 用 型 5 椎 体 固 定 用 ア 1 椎 体 用 190,000 S2-004-SG S2-004-SG S2-004-SG S2-004-SG S2-004-SJ S2-004-SJ S2-004-SJ

14 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 22200BZX アパセラム-S2 S2-004-SU HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 5 椎 体 固 定 用 ア 1 椎 体 用 190,000 S2-059-SU S2-059-SU S2-059-TR S2-158-TR S2-158-TR S2-158-TR BZX 別 表 32のとおり 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 5 椎 体 固 定 用 イ その 他 364, BZX アパセラム-S4 S4-150-HF HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 4 椎 弓 棘 間 用 41,900 S4-150-HF S4-150-HG S4-150-HG BZX 別 表 33のとおり 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 5 椎 体 固 定 用 ア 1 椎 体 用 190, BZX S4-005-SH 人 工 骨 (2) 専 用 型 5 椎 体 固 定 用 イ その 他 364,000 S4-154-KE S4-154-KE S4-154-KE BZX スーパーポア HG-5-2 (2g 入 り) HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (1) 汎 用 型 2 吸 収 型 ア 顆 粒 フィラー 1g 当 たり\14,900 HG-5-5 (5g 入 り) HG-6-2 (2g 入 り) HG-6-5 (5g 入 り) BZX KB 人 工 骨 (1) 汎 用 型 2 吸 収 型 イ 多 孔 体 1mL 当 たり\15,700 KB KB KB KB KB KB HB HB HB HB HB HB HB BZX コンファーム コンファーム セント ジュード メディカル 株 式 会 社 155 埋 込 型 心 電 図 記 録 計 422, BZX Sleek PTA カテーテル スリーク ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 会 社 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 108,000 1 一 般 型 イ 特 殊 型 BZX Inter Blade Nail システム ネイル ナカシマメディカル 株 式 会 社 073 髄 内 釘 (1) 髄 内 釘 3 大 腿 骨 頸 部 型 187, BZX アパセラム-U5 ZH-B HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (1) 汎 用 型 1 非 吸 収 型 イ 多 孔 体 1mL 当 たり\16,000 ZH-B ZH-B

15 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 償 還 価 格 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 22200BZX アパセラム-U5 ZH-B HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (1) 汎 用 型 1 非 吸 収 型 イ 多 孔 体 1mL 当 たり\16, BZX アパセラム-G ZH-GS HOYA 株 式 会 社 078 人 工 骨 (1) 汎 用 型 1 非 吸 収 型 ア 顆 粒 フィラー 1g 当 たり\6,480 ZH-GS ZH-GM ZH-GM ZH-GL ZH-GL ZH-GL ZH-GL ZH-GL ZH-GL BZX トレライトNV トレライトNV NV-10S 東 レ 株 式 会 社 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,710 む ) (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅳ) トレライトNV NV-13S BZX トレライトNV NV-16S 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 1,760 む ) (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅳ) トレライトNV NV-18S トレライトNV NV-21S BZX トレライトNV NV-10S 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) 1,710 (1) タ イアライサ ー 4 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 未 満 )(Ⅳ) トレライトNV NV-13S BZX トレライトNV NV-16S 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) 1,760 (1) タ イアライサ ー 9 ホローファイハ ー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積 1.5m2 以 上 )(Ⅳ) トレライトNV NV-18S トレライトNV NV-21S BZX デルニエール デルニエール クリエートメディック 株 式 会 社 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 50,300 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり AABZX ジェイフィード 栄 養 カテーテル ジェイフィード 栄 養 カテーテル 株 式 会 社 ジェイ エム エス 005 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 栄 養 用 テ ィスホ ーサ フ ル 175 カテーテル (1) 経 鼻 用 1 一 般 用 AABZX ジェイフィード 栄 養 カテーテル 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 栄 養 用 テ ィスホ ーサ フ ル 140 カテーテル (1) 経 鼻 用 2 乳 幼 児 用 イ 非 DEHP 型

16 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 222AABZX ジェイフィード 栄 養 カテーテル ジェイフィード 栄 養 カテーテル 株 式 会 社 ジェイ エム エス 005 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 栄 養 用 テ ィスホ ーサ フ ル 140 カテーテル (1) 経 鼻 用 2 乳 幼 児 用 イ 非 DEHP 型 AABZX ジェイフィード 栄 養 カテーテル 栄 養 カテーテル (1) 経 鼻 用 1 一 般 用 AABZX ジェイフィード 栄 養 カテーテル 栄 養 カテーテル (1) 経 鼻 用 2 乳 幼 児 用 イ 非 DE 140 HP 型 ADBZX ディスポーザブル 内 視 鏡 局 所 注 射 針 エム ジェクター ニードル 株 式 会 社 メディコスヒラタ 097 食 道 静 脈 瘤 硬 化 療 法 用 セット (1) 食 道 静 脈 瘤 硬 4,720 化 療 法 用 穿 刺 針 BZX EPシリーズ 5F-20HN4/4gCS ハナコメディカル 株 式 会 社 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 241,000 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 3 房 室 弁 輪 部 型 6F-20HN4/4gCS F-20SN4/4gCS

17 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 22300BZX EPシリーズ 6F-20SN4/4gCS ハナコメディカル 株 式 会 社 114 体 外 式 ヘ ースメーカー 用 カテーテル 電 極 (2) 心 臓 電 気 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 3 房 室 弁 輪 部 型 6F-20KN5/5gCS BZX パリテックス コンポジット メッシュ パリテックス コンポジット メッシュ コヴィディエン ジャパン 株 式 会 社 099 組 織 代 用 人 工 繊 維 布 (2) ヘルニア 修 復 胸 壁 補 強 用 3 腹 膜 欠 損 用 償 還 価 格 241,000 1cm2 当 たり\394 16

18 新 たな 保 険 適 用 区 分 C1( 新 機 能 )( 新 たな 機 能 区 分 が 必 要 で 技 術 は 既 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 暫 定 価 格 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 類 似 機 能 区 分 22300BZX コンサルタCRT-P コンサルタCRT-P 日 本 メドトロニック 株 式 会 社 112 ヘ ースメーカー (7) トリフ ルチャンハ (Ⅰ 型 ) 1,540,000 17

19 2. 歯 科 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 220ACBZX トロフィーパンプラス トロフィーパンプラス 株 式 会 社 エム ディ インスツルメンツ CT 撮 影 装 置 223ACBZX オーピー300 オーピー300 株 式 会 社 エム ディ インスツルメンツ 歯 科 パノラマ 断 層 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 223ACBZX パノラマ 断 層 撮 影 装 置 223ALBZX パックスプリモ パックスプリモ 株 式 会 社 バテック ジャパン 歯 科 パノラマ 断 層 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 223ALBZX00001A01 プレビスタプリモ プレビスタプリモ 株 式 会 社 バテック ジャパン 歯 科 パノラマ 断 層 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 221AABZX プレビスタ-ユニスリーディー UNI-3DMULTI 日 本 メディカルマテリアル 株 式 会 社 歯 科 パノラマ 断 層 撮 影 デジタル 映 像 化 処 理 装 置 UNI-3DMULTI8 5OS UNI-3DMULTI UNI-3DMULTI OS UNI-3DMULTI UNI-3DMULTI12 8.5OS AABZX UNI-3DMULTI CT 撮 影 装 置 UNI-3DMULTI8 5OS UNI-3DMULTI UNI-3DMULTI OS UNI-3DMULTI UNI-3DMULTI12 8.5OS

20 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 20600BZZ トップ 栄 養 カテーテル 別 表 34のとおり 株 式 会 社 トップ 014 栄 養 カテーテル (1) 経 鼻 用 1 一 般 用 BZZ トップ 栄 養 カテーテル 3 Fr-35 カテーテルテー 栄 養 カテーテル (1) 経 鼻 用 2 乳 幼 児 用 イ 非 DE 140 パー 0-X 不 透 過 HP 型 トップ 栄 養 カテーテル 4 Fr-40 カテーテルテー パー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 5 Fr-50 カテーテルテー パー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 6 Fr-60 カテーテルテー パー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-80 カテーテルテー パー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 3 Fr-35 カテーテルテー パー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 4 Fr-40 カテーテルテー パー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 5 Fr-50 カテーテルテー パー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 6 Fr-60 カテーテルテー パー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-80 カテーテルテー パー Y-X 不 透 過 222AKBZX ビューティシーラント ビューティシーラント セット 株 式 会 社 松 風 049 歯 科 充 填 用 材 料 Ⅰ 1g\704 ビューティシーラント ペースト 1.2G ビューティシーラント プライマー 3ML AFBZX エスディーアール SDR エコパック デンツプライ 三 金 株 式 会 社 049 歯 科 充 填 用 材 料 Ⅰ 1g\704 SDR SDR サンプルパック AKBZX プレフォームワイヤー プレフォームワイヤー ラウンド 014 上 顎 株 式 会 社 歯 愛 メディカル 016 矯 正 用 線 ( 丸 型 ) 1 本 \380 プレフォームワイヤー ラウンド 014 下 顎 プレフォームワイヤー ラウンド 016 上 顎 プレフォームワイヤー ラウンド 016 下 顎 プレフォームワイヤー ラウンド 018 上 顎 プレフォームワイヤー ラウンド 018 下 顎 プレフォームワイヤー ラウンド 020 上 顎 プレフォームワイヤー ラウンド 020 下 顎 AKBZX プレフォームワイヤー スクエア 上 顎 矯 正 用 線 ( 角 型 ) 1 本 \261 プレフォームワイヤー スクエア 下 顎 プレフォームワイヤー レクト 上 顎 プレフォームワイヤー レクト 下 顎 プレフォームワイヤー レクト 上 顎 プレフォームワイヤー レクト 下 顎 プレフォームワイヤー レクト 上 顎 プレフォームワイヤー レクト 下 顎 プレフォームワイヤー レクト 上 顎 プレフォームワイヤー レクト 下 顎 プレフォームワイヤー レクト 上 顎 プレフォームワイヤー レクト 下 顎 プレフォームワイヤー レクト 上 顎 プレフォームワイヤー レクト 下 顎 プレフォームワイヤー レクト 上 顎 プレフォームワイヤー レクト 下 顎

21 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 223AKBZX ラボワイヤー ラボワイヤー, 0.35mm, 12m/Roll, 株 式 会 社 歯 愛 メディカル 016 矯 正 用 線 ( 丸 型 ) 1 本 \380 ラボワイヤー, 0.40mm, 12m/Roll, ラボワイヤー, 0.45mm, 12m/Roll, ラボワイヤー, 0.50mm, 12m/Roll, ラボワイヤー, 0.60mm, 12m/Roll, ラボワイヤー, 0.70mm, 12m/Roll, ラボワイヤー, 0.80mm, 12m/Roll, ラボワイヤー, 0.90mm, 12m/Roll, ラボワイヤー, 1.0mm, 12m/Roll, ラボワイヤー, 1.2mm, 12m/Roll, ラボワイヤー, 0.60mm, 500g/Roll, ラボワイヤー, 0.70mm, 500g/Roll, ラボワイヤー, 0.80mm, 500g/Roll, ラボワイヤー, 0.90mm, 500g/Roll, ラボワイヤー, 1.0mm, 500g/Roll, ラボワイヤー, 1.2mm, 500g/Roll, AKBZX ストレートワイヤー ストレートワイヤー ラウンド 株 式 会 社 歯 愛 メディカル 016 矯 正 用 線 ( 丸 型 ) 1 本 \380 ストレートワイヤー ラウンド ストレートワイヤー ラウンド AKBZX ストレートワイヤー レクト 矯 正 用 線 ( 角 型 ) 1 本 \261 ストレートワイヤー レクト ストレートワイヤー レクト ストレートワイヤー レクト ストレートワイヤー レクト ストレートワイヤー レクト ストレートワイヤー レクト AKBZX スムーズワイヤー 別 表 35のとおり 株 式 会 社 歯 愛 メディカル 020 超 弾 性 矯 正 用 線 ( 丸 型 及 び 角 型 ) 1 本 \ AKBZX サーモスワイヤー サーモスワイヤー ラウンド 012 上 顎 株 式 会 社 歯 愛 メディカル 020 超 弾 性 矯 正 用 線 ( 丸 型 及 び 角 型 ) 1 本 \527 サーモスワイヤー ラウンド 012 下 顎 サーモスワイヤー ラウンド 014 上 顎 サーモスワイヤー ラウンド 014 下 顎 サーモスワイヤー ラウンド 016 上 顎 サーモスワイヤー ラウンド 016 下 顎 サーモスワイヤー ラウンド 018 上 顎 サーモスワイヤー ラウンド 018 下 顎 サーモスワイヤー レクト 上 顎 サーモスワイヤー レクト 下 顎 サーモスワイヤー レクト 上 顎 サーモスワイヤー レクト 下 顎 サーモスワイヤー レクト 上 顎 サーモスワイヤー レクト 下 顎 サーモスワイヤー レクト 上 顎 サーモスワイヤー レクト 下 顎 AKBZX センターデンプルワイヤー センターデンプルワイヤー ラウンド 014 上 顎 株 式 会 社 歯 愛 メディカル 020 超 弾 性 矯 正 用 線 ( 丸 型 及 び 角 型 ) 1 本 \527 センターデンプルワイヤー ラウンド 014 下 顎 センターデンプルワイヤー ラウンド 016 上 顎 センターデンプルワイヤー ラウンド 016 下 顎 センターデンプルワイヤー ラウンド 018 上 顎

22 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 23 年 5 月 1 日 薬 事 法 承 認 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 決 定 機 能 区 分 償 還 価 格 223AKBZX センターデンプルワイヤー センターデンプルワイヤー ラウンド 018 下 顎 株 式 会 社 歯 愛 メディカル 020 超 弾 性 矯 正 用 線 ( 丸 型 及 び 角 型 ) 1 本 \527 センターデンプルワイヤー レクト 上 顎 センターデンプルワイヤー レクト 下 顎 センターデンプルワイヤー レクト 上 顎 センターデンプルワイヤー レクト 下 顎 センターデンプルワイヤー レクト 上 顎 センターデンプルワイヤー レクト 下 顎 センターデンプルワイヤー レクト 上 顎 センターデンプルワイヤー レクト 下 顎 AKBZX ウルトラシールXTプラスJ クリアキット ULTRADENT JAPAN 株 式 会 社 049 歯 科 充 填 用 材 料 Ⅰ 1g\704 オペークホワイトキット A1 シェードキット A2 シェードキット クリアリフィル オペークホワイトリフィル A1 シェードリフィル A2 シェードリフィル オペークホワイトエコノリフィル

23 別 表 1 別 表 3 別 表 4 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-80 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 コーティカルスクリュー キャニュレイテッド キャンセラスラグ スクリュー トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-80 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-80 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-80 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-80 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-80 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-80 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-80 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 別 表 製 品 名 製 品 コード EX アウターヘツド EX アウターヘツド EX アウターヘツド EX アウターヘツド EX アウターヘツド EX アウターヘツド EX アウターヘツド EX アウターヘツド EX アウターヘツド EX アウターヘツド つば 用 ロッキング スクリュー EX アウターヘツド EX アウターヘツド EX アウターヘツド EX アウターヘツド EX アウターヘツド EX アウターヘツド EX アウターヘツド EX アウターヘツド EX アウターヘツド EX アウターヘツド つば 用 ロッキング ピン

24 別 表 5 別 表 61 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード つば 用 スライディングキャンセラススクリュー プレート TMスライディングHIPスクリュー MISプレート TMスライディングHIPスクリュー スライディングキャンセラススクリュー

25 別 表 62 別 表 71 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード TMスライディングHIPスクリュー つば 付 プレート TMスライディングHIPスクリューつば 付 MISつば 付 プレート MISダブルラグプレート TMスライディングHIPスクリューつば 付

26 別 表 72 別 表 81 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード TMスライディングHIPスクリューつば 付 TMスライテ ィンク HIPスクリュー TMスライテ ィンク HIPスクリュー TMスライディングHIPスクリューつば 付

27 別 表 82 別 表 9 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード TMスライディングHIPスクリューつば 付 TMスライディングHIPスクリューつば 付 スライディングラグスクリュー MISスライディングラグスクリュー MISキータイプスライディングラグスクリュー

28 別 表 10 別 表 11 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード B2-061-SS B2-061-EE トラベキュラーメタルモノブロックティビアC B2-061-SS B2-061-EE B2-061-SS B2-061-FF B2-061-SS B2-061-FF B2-061-SS B2-061-FF B2-061-SS B2-061-FF B2-061-SS B2-061-FF B2-061-SS B2-061-FF B2-061-SS B2-061-FF B2-061-SS B2-061-FF B2-061-SS B2-061-FF B2-061-SS B2-061-FF B2-061-SS B2-061-FF B2-061-AA B2-061-FF B2-061-AA B2-061-FF B2-061-AA B2-061-AA B2-061-AA B2-061-AA B2-061-AA B2-061-AA B2-061-AA B2-061-AA B2-061-AA B2-061-AA B2-061-AA ZH-B61H-A ZH-B61H-A 別 表 12 ZH-B61H-A 製 品 名 製 品 コード ZH-B61H-A フォーリーカテーテル ZH-B61H-A ZH-B61H-A ZH-B61H-A ZH-B61H-A ZH-B61H-A ZH-B61H-A ZH-B61H-A ZH-B61H-A B2-061-AC B2-061-AC B2-061-AC B2-061-AC B2-061-AC B2-061-AC B2-061-AC B2-061-AC B2-061-AC B2-061-AC B2-061-AC B2-061-AC B2-061-AC B2-061-AD B2-061-AD 別 表 13 B2-061-AD 製 品 名 製 品 コード B2-061-AD カネカPTAカテーテル PE-W B2-061-AD B2-061-AD B2-061-AD B2-061-AD B2-061-AD B2-061-AD B2-061-AD B2-061-AD B2-061-AD B2-061-BB B2-061-BB B2-061-BB B2-061-BB B2-061-BB B2-061-BB B2-061-BB B2-061-BB B2-061-BB B2-061-BB B2-061-BB B2-061-BB B2-061-BB B2-061-EE B2-061-EE B2-061-EE B2-061-EE B2-061-EE B2-061-EE B2-061-EE B2-061-EE B2-061-EE B2-061-EE B2-061-EE

29 別 表 14 別 表 16 別 表 18 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード COOK Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラフト CBH セメントレス ステム ZNN ティビアネイル 別 表 製 品 名 製 品 コード stellaris セメントレス ステム 別 表 製 品 名 製 品 コード COOK Zenith TX2 TAA エンドバスキュラーグラフト

30 別 表 19 別 表 201 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード ZNN スクリュー パーシャルスレッド ZNN スクリュー フルスレッド ZNN PF フェモラルネイル ZNN スクリュー フルスレッド

31 別 表 202 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード ZNN PF フェモラルネイル ZNN GT フェモラルネイル ZNN GT フェモラルネイル ZNN GT フェモラルネイル

32 別 表 21 別 表 23 別 表 25 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード ZNN スクリュー フルスレッド Sapphire2 バルーンカテーテル レギュラータイプ メディキットスーパーシース ウルトラハイフローシース 別 表 製 品 名 製 品 コード ZNN スクリュー パーシャルスレッド 別 表 製 品 名 製 品 コード メディキットスーパーシース Sapphire2 バルーンカテーテル ロングタイプ 別 表 27 製 品 名 製 品 コード SK-A10150X SK-A10200X 別 表 24 SK-A10225X 製 品 名 製 品 コード SK-A10250X DIB 胃 瘻 カテーテル SK-A15150X SK-A15200X SK-A15225X SK-A15250X SK-A15275X SK-A15300X SK-A15325X SK-A15350X SK-A15400X SK-A20150X SK-A20200X SK-A20225X SK-A20250X SK-A20275X SK-A20300X SK-A20325X SK-A20350X SK-A20400X

33 別 表 281 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード ロックピン mmコーティカルスクリュー mmキャンセラススクリュー mmロッキングキャンセラススクリュー mmロッキングコーティカルラグスクリュー mmコーティカルスクリュー mmロッキングキャンセラスラグスクリュー mmキャンセラススクリュー

34 別 表 282 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 3.0mmロッキングキャンセラスラグスクリュー テーパーロッキングキャンセラススクリュー テーパースクリュー ロッキングSPスクリュー テーパーロッキングキャンセラスラグスクリュー テーパーロックピン テーパーロッキングスクリュー テーパースクリュー テーパーロッキングキャンセラススクリュー

35 別 表 291 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 背 側 フックプレート 掌 側 プレート 左 ミディアム- 前 方 4 穴 背 側 スタンダードプレート 右 ラージ 掌 側 プレート 右 ラージ 背 側 スタンダードプレート 左 スモール 掌 側 プレート 右 ラージ- 前 方 5 穴 背 側 スタンダードプレート 左 ミディアム 背 側 スタンダードプレート 左 ラージ 掌 側 プレート 左 ラージ 掌 側 スタンダードプレート 右 スモール 掌 側 プレート 左 ラージ- 前 方 5 穴 掌 側 スタンダードプレート 左 スモール 背 側 ストレートプレート 掌 側 ロッキングプレート 右 スモール 掌 側 スタンダードプレート 右 ミディアム 掌 側 スタンダードプレート 左 ミディアム 掌 側 スタンダードプレート 右 ラージ 掌 側 ロッキングプレート 左 スモール 掌 側 スタンダードプレート 左 ラージ 背 側 アングルプレート 右 掌 側 テーパーロックプレート 右 スモール 掌 側 ロッキングプレート 右 ミディアム 掌 側 テーパーロックプレート 左 スモール 背 側 アングルプレート 左 掌 側 ロッキングプレート 右 ミディアム- 前 方 4 穴 掌 側 テーパーロックプレート 右 ミディアム 掌 側 ロッキングプレート 左 ミディアム 背 側 ロッキングプレート 右 スモール 掌 側 テーパーロックプレート 左 ミディアム 背 側 ロッキングプレート 右 ミディアム 掌 側 ロッキングプレート 左 ミディアム- 前 方 4 穴 背 側 ロッキングプレート 右 ラージ 背 側 ロッキングプレート 左 スモール 掌 側 テーパーロックプレート 右 ラージ 背 側 ロッキングプレート 左 ミディアム 掌 側 ロッキングプレート 右 ラージ 背 側 ロッキングプレート 左 ラージ 掌 側 プレート 右 スモール 掌 側 テーパーロックプレート 左 ラージ 掌 側 ロッキングプレート 左 ラージ 掌 側 プレート 左 スモール 掌 側 プレート 右 ミディアム T4プレートラージ 掌 側 プレート 右 ミディアム- 前 方 4 穴 背 側 スタンダードプレート 右 スモール 掌 側 プレート 左 ミディアム 背 側 スタンダードプレート 右 ミディアム 掌 側 プレート 左 ミディアム- 前 方 4 穴

36 別 表 292 別 表 30 別 表 31 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード T3プレートラージ セプタルオクルーダー スタンダードタイプ V-Trakマイクロプレックスコイルシステム T2プレートラージ T4プレートスモール T3プレートスモール セプタルオクルーダー MF タイプ T2プレートスモール 掌 側 ストレートプレート T3アングルプレートラージ 右 T3アングルプレートラージ 左 別 表 製 品 名 製 品 コード S2-154-RB S2-154-RB S2-154-RB S2-154-RB S2-154-RB S2-154-RB T3アングルプレートスモール 右 S2-154-RB S2-154-RB S2-154-RB S2-005-RC S2-005-RC S2-005-RC S2-005-RC S2-005-RC T3アングルプレートスモール 左 S2-005-RC S2-005-RC S2-005-RC S2-005-RD S2-005-RD S2-005-RD

37 別 表 33 製 品 名 製 品 コード S4-154-KB S4-006-CB S4-055-KM S4-055-KM S4-055-KM S4-055-KJ S4-055-KJ S4-055-KJ S4-055-KJ S4-004-KU S4-004-KU S4-004-KU S4-004-KU S4-004-KS S4-004-KS S4-004-KS S4-004-KS S4-004-KS S4-004-KS 別 表 34 製 品 名 製 品 コード トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-80 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-80 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-80 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-80 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-120 カテーテルテーパー 0-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-80 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-80 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-80 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-80 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-120 カテーテルテーパー Y-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 8 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 10 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 12 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 14 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 トップ 栄 養 カテーテル 16 Fr-120 カテーテルテーパー G-X 不 透 過 別 表 35 製 品 名 製 品 コード スムーズワイヤー ラウンド 012 上 顎 スムーズワイヤー ラウンド 012 下 顎 スムーズワイヤー ラウンド 014 上 顎 スムーズワイヤー ラウンド 014 下 顎 スムーズワイヤー ラウンド 016 上 顎 スムーズワイヤー ラウンド 016 下 顎 スムーズワイヤー ラウンド 018 上 顎 スムーズワイヤー ラウンド 018 下 顎 スムーズワイヤー ラウンド 020 上 顎 スムーズワイヤー ラウンド 020 下 顎 スムーズワイヤー スクエア 上 顎 スムーズワイヤー スクエア 下 顎 スムーズワイヤー レクト 上 顎 スムーズワイヤー レクト 下 顎 スムーズワイヤー レクト 上 顎 スムーズワイヤー レクト 下 顎 スムーズワイヤー レクト 上 顎 スムーズワイヤー レクト 下 顎 スムーズワイヤー レクト 上 顎 スムーズワイヤー レクト 下 顎