医 療 での 乳 腺 炎 の 診 断 と 治 療 の 実 際 される うっ 滞 性 乳 腺 炎 は 物 理 的 な 炎 症 が 主 体 であるが 時 として 発 赤 熱 感 微 熱 などを 呈 することがある しかしながら 次 に 述 べる 化 膿 性 乳 腺 炎 に 比 べるとその 臨 床 症 状

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1 Clinical management of mastitis 総 説 医 療 での 乳 腺 炎 の 診 断 と 治 療 の 実 際 竹 下 茂 樹 帝 京 大 学 医 学 部 産 婦 人 科 学 教 室 ( 東 京 都 板 橋 区 加 賀 ) 電 話 : (モバイル 7155) Fax: [ 緒 言 ] 乳 腺 炎 の 発 症 する 時 期 は 妊 娠 中 や 分 娩 前 は 稀 で そのほとんどは 授 乳 期 である 乳 腺 炎 の 頻 度 は 授 乳 を 行 っている 女 性 のうちの 約 2% 前 後 との 報 告 があるが [1, 2] その 80% は 授 乳 期 に 発 症 している [3] 一 般 的 に 乳 腺 炎 は その 臨 床 症 状 や 局 所 の 所 見 から 比 較 的 診 断 が 容 易 であると 考 えられているが 適 格 な 初 期 対 応 を 誤 ると 乳 腺 膿 瘍 にまで 進 展 し 再 発 を 繰 り 返 す 症 例 も 少 なくない また 難 治 症 例 におい ては 極 めて 予 後 不 良 である 炎 症 性 乳 癌 との 鑑 別 も 念 頭 に 置 いて 対 応 しなければならない 疾 患 である 医 療 での 乳 腺 炎 の 診 断 と 治 療 の 実 際 に ついて 筆 者 の 経 験 した 乳 腺 膿 瘍 の 1 例 も 交 えて 概 説 する [ 疫 学 ] 乳 腺 炎 の 発 生 頻 度 は 通 常 10% 以 下 とされ ているが [1, 2, 4] そのうち 乳 腺 膿 瘍 にまで 進 展 するのは 乳 腺 炎 の 4 ~ 11%であると 報 告 されている [4] 発 症 時 期 は 産 褥 2 ~ 3 週 から 産 褥 12 週 以 内 に 起 こる 割 合 が 74 ~ 95% と 最 も 多 いとされている [4] 乳 腺 炎 は 授 乳 行 為 に 感 染 が 加 われば 常 に 発 症 する 可 能 性 が あり 最 近 の 授 乳 期 間 の 長 期 化 に 伴 って 産 褥 7-8 ヵ 月 という 離 乳 期 に 発 症 する 化 膿 性 乳 腺 炎 の 増 加 が 報 告 されている [5] [ 発 生 機 序 ] 産 褥 期 の 乳 房 は 乳 汁 産 生 のために 急 激 に 血 流 が 増 加 し その 結 果 乳 房 内 圧 が 高 まって 静 脈 リンパ 管 のうっ 滞 が 起 こる そのために 乳 管 が 圧 迫 されて 乳 汁 のうっ 滞 現 象 が 発 生 する さらに 授 乳 行 為 によって 乳 頭 乳 管 を 通 じて 細 菌 感 染 が 生 じるとこのうっ 滞 した 乳 管 や 小 葉 内 に 細 菌 が 増 殖 し 感 染 が 成 立 するとされている [ 各 論 ] 産 褥 期 乳 腺 炎 は 非 感 染 性 の 乳 汁 うっ 滞 性 乳 腺 炎 と 感 染 性 の 化 膿 性 乳 腺 炎 の 大 きく 2 つ に 分 けられ さらに 病 態 が 進 展 すると 乳 腺 膿 瘍 に 至 る 1. うっ 滞 性 乳 腺 炎 さまざまな 原 因 で 授 乳 の 開 始 が 遅 れ 正 しい 授 乳 がなされなかった 際 に 乳 房 が 硬 く 緊 満 する 状 態 を 乳 房 緊 満 という さらに 乳 汁 分 解 物 や 脱 落 上 皮 による 乳 管 閉 鎖 乳 頭 亀 裂 などが 起 きて 適 正 な 授 乳 ができない 場 合 や 新 生 児 乳 幼 児 の 哺 乳 力 が 弱 い 場 合 陥 没 乳 頭 で 乳 管 の 開 口 が 不 十 分 であると 乳 房 緊 満 は 次 の 病 態 である 乳 汁 うっ 滞 に 移 行 すると 考 えられている 乳 汁 の 排 出 不 全 によって 起 こる 乳 房 の 腫 脹 がうっ 滞 性 乳 腺 炎 で その 発 症 時 期 は 産 褥 3 ~ 4 日 目 以 降 で 乳 房 の 自 発 痛 圧 痛 を 主 訴 とすることが 多 い 理 学 的 所 見 は 乳 管 の 閉 塞 部 位 に 一 致 して 乳 腺 が 腫 脹 し 乳 汁 のうっ 滞 部 分 は 硬 結 として 触 知 Journal of Japanese Society for Clinical Infectious Disease in Farm Animals Vol.5 No

2 医 療 での 乳 腺 炎 の 診 断 と 治 療 の 実 際 される うっ 滞 性 乳 腺 炎 は 物 理 的 な 炎 症 が 主 体 であるが 時 として 発 赤 熱 感 微 熱 などを 呈 することがある しかしながら 次 に 述 べる 化 膿 性 乳 腺 炎 に 比 べるとその 臨 床 症 状 熱 型 炎 症 反 応 ( 白 血 球 数 増 加 CRP 上 昇 )は 軽 度 であり 鑑 別 診 断 をする 上 で 参 考 となる 治 療 方 法 は 授 乳 後 の 搾 乳 を 十 分 に 行 い 適 切 な 乳 房 マッサージによってうっ 滞 を 改 善 させることが 重 要 である 疼 痛 などの 症 状 が 強 い 場 合 は 氷 嚢 アイスノン R 冷 湿 布 で 冷 庵 法 を 行 い 消 炎 鎮 痛 剤 を 投 与 する 抗 菌 薬 の 投 与 は 化 膿 性 乳 腺 炎 の 可 能 性 が 考 えられる 場 合 に 行 う うっ 滞 性 乳 腺 炎 の 予 防 には 乳 垢 の 除 去 扁 平 乳 頭 陥 没 乳 頭 のチェックや 乳 管 の 開 通 乳 頭 の 消 毒 搾 乳 方 法 の 指 導 など 妊 娠 中 や 産 褥 早 期 から 助 産 師 を 主 体 とする 対 応 が 必 要 となる 乳 管 の 閉 塞 がある 場 合 は 涙 腺 ブジーなどを 用 いて 乳 管 口 を 拡 張 させる 場 合 もある 2. 化 膿 性 乳 腺 炎 乳 汁 うっ 滞 に 細 菌 感 染 が 生 じた 病 態 が 急 性 化 膿 性 乳 腺 炎 で 特 徴 的 な 臨 床 症 状 は 乳 房 の 発 赤 腫 脹 硬 結 疼 痛 といった 局 所 症 状 と 共 に 悪 寒 戦 慄 を 伴 う 発 熱 や 全 身 倦 怠 感 などの 全 身 症 状 を 認 めることである また 患 側 の 腋 窩 リン パ 節 の 有 痛 性 の 腫 大 を 認 める 場 合 もある 化 膿 性 乳 腺 炎 の 発 症 する 時 期 は 産 褥 2 ~ 6 週 頃 とされている 重 症 になるにつれて 病 巣 が 拡 大 し 乳 房 全 体 が 浮 腫 状 に 腫 大 するが 乳 腺 の 炎 症 が 限 局 してくると 最 終 的 には 膿 瘍 形 成 を きたすことになる 化 膿 性 乳 腺 炎 の 原 因 として は うっ 滞 乳 腺 炎 から 移 行 して 乳 管 口 から 細 菌 が 侵 入 して 炎 症 を 起 こしたタイプと 乳 頭 亀 裂 乳 頭 のびらんからの 細 菌 感 染 による 炎 症 によっ て 引 き 起 こされたタイプの 二 種 類 がある 起 炎 菌 は 黄 色 ブドウ 球 菌 が 最 も 多 いが 連 鎖 球 菌 大 腸 菌 なども 認 められる また 頻 度 は 低 い が 嫌 気 性 菌 メチシリン 耐 性 黄 色 ブドウ 球 菌 (MRSA) メチシリン 感 受 性 黄 色 ブトウ 球 菌 (MSSA) カンジダ 菌 が 原 因 菌 となる 場 合 もある 臨 床 症 状 は うっ 滞 性 乳 腺 炎 に 比 較 し て 強 く 白 血 球 数 の 増 加 や CRP の 上 昇 が 参 考 になる 極 めて 稀 ではあるが 乳 腺 炎 と 鑑 別 し なければいけない 疾 患 に 産 褥 期 の 炎 症 性 乳 癌 が あげられる 炎 症 性 乳 癌 に 特 徴 的 な 皮 膚 所 見 である 橙 皮 様 (peaud orange) 豚 皮 様 (pig skin) 皮 膚 を 呈 し 血 液 生 化 学 検 査 で 炎 症 反 応 の 所 見 が 乏 しい 場 合 は 本 症 も 念 頭 に 置 いて 鑑 別 診 断 の 目 的 で 組 織 生 検 などの 精 査 も 必 要 とな る 化 膿 性 乳 腺 炎 の 治 療 は まず 保 存 療 法 とし ては 局 所 の 安 静 冷 庵 法 を 行 い 乳 汁 うっ 滞 を 防 止 することが 重 要 である 特 に 乳 汁 うっ 滞 は 炎 症 を 悪 化 させるので 重 症 例 を 除 いては 基 本 的 に 授 乳 は 中 止 させる 必 要 はない 薬 物 療 法 としては 抗 菌 薬 消 炎 鎮 痛 剤 などの 投 与 を 行 う 広 域 抗 菌 スペクトラムを 有 する 合 成 ペニ シリン 系 セフェム 系 マクロライド 系 が 第 一 選 択 とされ 適 合 性 が 得 られれば 48 時 間 以 内 に 臨 床 症 状 は 改 善 するが 投 与 期 間 に 関 して は 7 ~ 10 日 間 程 度 の 長 期 投 与 を 行 う 方 が 良 好 な 経 過 が 得 られると 報 告 されている [5] 3. 乳 腺 膿 瘍 急 性 化 膿 性 乳 腺 炎 が 軽 快 せずに 重 症 化 する と 乳 房 のさまざまな 部 位 に 膿 瘍 を 形 成 するこ とがある これを 乳 腺 膿 瘍 という 表 在 性 膿 瘍 の 場 合 は 乳 房 の 皮 膚 は 暗 紫 色 に 変 色 し その 中 心 部 は 柔 らかく 触 診 すると 波 動 を 認 めるこ とがある 一 方 深 在 性 膿 瘍 では 乳 房 の 局 所 所 見 に 乏 しく 発 熱 悪 寒 戦 慄 などの 全 身 症 状 が 主 体 となることがあるので 注 意 が 必 要 であ る 化 膿 性 乳 腺 炎 と 同 様 に 患 側 腋 窩 リンパ 節 の 腫 脹 疼 痛 を 伴 う 場 合 がある 産 褥 期 の 化 膿 性 乳 腺 炎 は 急 速 に 進 行 して 短 期 間 で 乳 腺 膿 瘍 に まで 至 る 症 例 があるので 早 期 診 断 と 治 療 が 肝 要 であると 言 われている [2, 3] 日 本 家 畜 臨 床 感 染 症 研 究 会 誌 5 巻 3 号

3 Clinical management of mastitis 乳 腺 膿 瘍 の 診 断 は 化 膿 性 乳 腺 炎 と 同 様 に 臨 床 症 状 と 白 血 球 数 の 増 加 や CRP の 上 昇 さ らには 膿 瘍 の 確 認 からなされるが 深 在 性 の 乳 腺 膿 瘍 では 局 所 症 状 に 乏 しい 場 合 があるので 膿 瘍 の 局 在 診 断 をするためには 乳 房 超 音 波 検 査 を 行 い 膿 瘍 の 存 在 部 位 が 同 定 できれば 超 音 波 ガイド 下 に 穿 刺 を 施 行 して 確 定 診 断 をするこ とが 必 要 である 通 常 の 産 褥 期 乳 腺 を 乳 房 超 音 波 検 査 で 観 察 すると 乳 腺 は 均 一 で 緊 満 した 肥 厚 所 見 を 呈 す るが( 図 1) 乳 腺 炎 を 発 症 するとその 重 症 度 によってさまざまな 画 像 を 呈 するようになる [6] 乳 腺 炎 の 超 音 波 所 見 に 関 しては 篠 原 ら 5) が 産 褥 期 乳 腺 炎 の 超 音 波 所 見 を 低 エコー 所 見 構 築 の 乱 れ 膿 瘍 像 に 分 類 し 炎 症 所 見 と 比 較 検 討 をしている 低 エコー 所 見 は うっ 滞 した 乳 汁 の 軽 度 な 液 状 変 化 によって 正 常 産 褥 期 の 乳 腺 より 低 いエコー 域 を 呈 し うっ 滞 性 乳 腺 炎 や 軽 度 の 炎 症 状 態 にある 化 膿 性 乳 腺 炎 の 所 見 である とされている 炎 症 所 見 が 進 行 すると 乳 腺 の 構 造 が 乱 れ 低 エコー 域 の 中 に 点 状 あるいは 線 状 の 高 輝 度 領 域 が 混 在 して 構 築 の 乱 れを 呈 し さらに 炎 症 が 進 行 すると 辺 縁 不 整 境 界 不 明 瞭 な 膿 瘍 貯 留 像 内 部 に 壊 死 物 質 や 乳 汁 の 浮 遊 像 膿 瘍 壁 の 肥 厚 像 などさまざまな 超 音 波 画 像 を 呈 することが 示 されている 乳 腺 膿 瘍 の 治 療 は 起 因 菌 に 適 合 する 抗 菌 薬 の 投 与 と 切 開 排 膿 が 基 本 である 切 開 は 乳 輪 を 中 心 とした 同 心 円 状 に 行 い 十 分 に 排 膿 がなさ れるように 場 合 によっては 2 か 所 に 切 開 を 施 行 する 排 膿 後 は 生 理 食 塩 水 やイソジン 液 で 十 分 に 洗 浄 し ペンローズドレーンを 留 置 す る 授 乳 に 関 しては 授 乳 が 禁 忌 とされている 抗 菌 薬 使 用 中 以 外 は 特 に 中 止 する 必 要 はなく 疼 痛 が 著 しい 時 や 乳 頭 から 膿 汁 の 分 泌 がある 時 は 搾 乳 のみで 健 常 側 で 授 乳 をする 場 合 もある 図 1 産 褥 期 乳 腺 の 超 音 波 所 見 乳 腺 が 全 体 的 に 均 一 に 肥 厚 している [ 症 例 報 告 ] 授 乳 行 為 が 原 因 と 推 察 された 乳 腺 膿 瘍 の 1 例 を 経 験 したので その 概 要 を 報 告 する [7] 症 例 は 34 歳 の 2 回 経 産 婦 既 往 歴 は 平 成 15 年 に 第 2 子 を 正 常 経 腟 分 娩 産 褥 期 に 軽 度 の 乳 腺 炎 様 症 状 を 呈 したことがあったが それ 以 外 は 特 記 すべきことはなかった 今 回 の 現 病 歴 は 平 成 17 年 4 月 に 1 歳 6 か 月 の 子 供 に 右 乳 房 を 強 く 押 された 後 右 乳 房 痛 と 発 赤 が 出 現 したために 産 婦 人 科 医 院 を 受 診 し た 産 婦 人 科 医 院 での 初 診 時 の 乳 房 所 見 は 視 触 診 では 右 乳 房 下 方 に 軽 度 の 発 赤 を 認 め その 部 分 は 硬 結 を 呈 し 圧 痛 を 伴 っていた 左 乳 房 に は 異 常 所 見 はなく 両 側 腋 窩 リンパ 節 の 腫 大 は 認 めなかった( 図 2) 乳 房 超 音 波 所 見 は 視 触 診 の 硬 結 部 位 に 一 致 して 右 乳 腺 内 に 境 界 不 明 瞭 な 低 エコー 域 を 認 めていた( 図 3) 乳 腺 炎 の 診 断 でセフェム 系 の 抗 菌 薬 を 経 口 投 与 し 保 存 的 に 経 過 観 察 を 行 っていた 抗 菌 薬 投 与 後 4 日 目 の 超 音 波 所 見 は 初 診 時 の 所 見 とほぼ 同 様 に 低 エコー 域 は 存 在 していたが 拡 大 所 見 は 認 めなかった 約 2 週 間 後 には 右 乳 房 の 発 赤 硬 結 圧 痛 は 軽 快 したが 超 音 波 所 見 では 低 エ コー 域 の 拡 大 所 見 が 得 られた( 図 4) 臨 床 症 状 の 改 善 があったためにしばらく 経 過 観 察 をし ていたが 初 診 時 から 約 1 か 月 後 に 再 び 右 乳 房 に 発 赤 疼 痛 が 出 現 し 急 激 な 症 状 を 呈 した Journal of Japanese Society for Clinical Infectious Disease in Farm Animals Vol.5 No

4 医 療 での 乳 腺 炎 の 診 断 と 治 療 の 実 際 再 診 時 の 所 見 は 右 乳 房 の 下 方 には 発 赤 が 広 範 囲 に 認 められ 圧 痛 も 著 明 であった 臨 床 症 状 の 悪 化 に 伴 って 超 音 波 検 査 では 低 エコー 域 の さらなる 拡 大 所 見 を 認 めた( 図 5) 化 膿 性 乳 腺 炎 から 乳 腺 膿 瘍 への 移 行 や 外 傷 による 血 腫 乳 癌 の 鑑 別 のために 低 エコー 域 の 超 音 波 ガイ ド 下 での 穿 刺 吸 引 細 胞 診 を 行 った しかしなが ら 検 体 は 赤 血 球 成 分 が 主 体 で 細 胞 診 断 としては クラスⅠであった 図 2 乳 腺 膿 瘍 の 乳 房 所 見 ( 初 診 時 ) 右 乳 房 下 方 に 発 赤 と 腫 脹 が 認 められている 図 3 乳 腺 膿 瘍 に 認 められた 境 界 不 明 瞭 な 低 エ コー 域 ( 初 診 時 ) 図 4 膿 瘍 貯 留 像 と 思 われる 低 エコー 域 の 拡 大 所 見 ( 症 状 発 現 2 週 間 後 ) 外 科 的 処 置 が 必 要 と 判 断 し 大 学 病 院 の 乳 腺 外 科 への 紹 介 を 行 った 乳 腺 外 科 では 超 音 波 検 査 に 加 えてマンモグラフィ 検 査 を 施 行 し 精 査 を 行 った マンモグラフィは 両 側 乳 腺 は 散 在 性 右 乳 頭 直 下 から 下 方 への 乳 腺 濃 度 の 増 強 が 認 められたが 明 らかな 腫 瘤 石 灰 化 構 築 の 乱 れの 所 見 はなかった( 図 6) 乳 腺 膿 瘍 の 形 成 と 診 断 し 直 ちに 切 開 排 膿 ペンローズド レーンを 留 置 した 後 抗 菌 薬 の 経 口 投 与 を 行 っ た 膿 瘍 の 細 菌 培 養 は 陰 性 であった 血 液 生 化 図 5 乳 腺 膿 瘍 の 症 状 発 現 1 か 月 後 の 所 見 図 4 に 認 められた 低 エコー 域 のさらなる 拡 大 所 見 を 呈 している 学 所 見 では 白 血 球 CRP 6.12mg/dl と 炎 症 反 応 は 高 値 であった 外 科 的 処 置 時 に 生 検 を 行 った 乳 腺 組 織 の 病 理 所 見 は 強 い 好 中 球 の 浸 潤 を 認 め マクロファージと 線 維 芽 細 胞 が 反 応 している 所 見 で 乳 腺 組 織 周 囲 には 反 応 性 の 濾 胞 様 に 小 リンパ 球 の 集 簇 がみられていたが 悪 性 所 見 は 認 めなかった( 図 7) 切 開 排 膿 を 行 った 創 部 の 消 毒 に 連 日 通 院 していたが 硬 結 が 強 く 発 赤 が 著 明 となり 抗 菌 薬 の 点 滴 投 与 も 追 加 した その 後 は 再 度 膿 瘍 を 形 成 したため 2 日 本 家 畜 臨 床 感 染 症 研 究 会 誌 5 巻 3 号

5 Clinical management of mastitis 図 6 乳 腺 膿 瘍 のマンモグラフィ 所 見 (MLO) 右 乳 房 の 乳 頭 直 下 から 下 方 の 乳 腺 組 織 が 高 濃 度 になっている 回 目 の 切 開 排 膿 抗 菌 薬 の 点 滴 と 非 ステロイド 系 抗 炎 症 薬 の 投 与 を 行 い 6 月 に 乳 腺 膿 瘍 は 軽 快 した 平 成 18 年 再 び 右 乳 房 痛 の 訴 えで 産 婦 人 科 医 院 を 受 診 した 乳 腺 膿 瘍 の 再 発 も 考 えられた が 視 触 診 乳 房 超 音 波 検 査 で 特 記 すべき 所 見 はなく 今 回 は 抗 菌 薬 の 経 口 投 与 のみで 症 状 は 軽 快 した 急 性 化 膿 性 乳 腺 炎 が 軽 快 しない 場 合 にはその 後 皮 下 実 質 内 乳 腺 後 部 に 膿 瘍 が 形 成 され る 一 般 に 産 褥 期 の 急 性 化 膿 性 乳 腺 炎 の 25% が 乳 腺 膿 瘍 に 進 行 するとされている 本 症 例 は 分 娩 後 1 年 6 か 月 が 経 過 してから 症 状 が 出 現 したが 妊 娠 中 や 産 褥 期 の 乳 腺 炎 が 乳 腺 膿 瘍 の 契 機 となった 可 能 性 が 推 察 された [ 結 語 ] われわれは 分 娩 前 であるにもかかわらず 乳 腺 炎 と 診 断 され 妊 娠 関 連 乳 癌 (pregnancy associated breast cancer, PABC)のために 不 幸 な 転 帰 をとった 進 行 性 乳 癌 の 症 例 を 以 前 に 経 験 しその 経 過 を 報 告 した [8] 今 回 述 べてき た 乳 腺 炎 特 に 化 膿 性 乳 腺 炎 は 分 娩 後 1 週 間 以 内 ではほとんど 認 められることはなく 分 娩 後 3 4 週 間 以 内 でも 稀 な 疾 患 である したがっ て 妊 娠 中 の 乳 腺 炎 に 遭 遇 することは 特 別 な 例 図 7 乳 腺 膿 瘍 の 病 理 組 織 所 見 強 い 好 中 球 の 浸 潤 を 認 め マクロファージ と 線 維 芽 細 胞 が 反 応 している 所 見 を 除 いては 稀 であることを 医 療 従 事 者 は 認 識 す る 必 要 がある 予 後 の 極 めて 悪 い 炎 症 性 乳 癌 の ように 化 膿 性 乳 腺 炎 や 乳 腺 膿 瘍 との 鑑 別 の 必 要 とするものもあるので 妊 娠 分 娩 管 理 を 行 う 医 療 従 事 者 特 にわれわれ 産 婦 人 科 医 は 妊 娠 分 娩 産 褥 という 特 別 な 環 境 での 乳 房 の 生 理 的 変 化 と 乳 腺 疾 患 に 関 して 熟 知 しなければな らないと 考 え 日 々 研 鑽 を 続 けている [ 引 用 文 献 ] 1. 土 橋 一 慶 産 褥 性 乳 腺 炎. 良 性 乳 腺 疾 患 アトラス, 永 井 書 店, 大 阪, pp 佐 藤 信 昭, 畠 山 勝 義.1998.Ⅱ 妊 娠, 分 娩, 産 褥 と 乳 房 D. 炎 症 性 疾 患 の 診 断 と 治 療. 新 女 性 医 学 大 系 20 乳 房 とその 疾 患, 中 山 書 店, 東 京,pp 石 川 睦 男, 石 郷 岡 哲 郎 異 常 産 褥 の 治 療 と 管 理 D. 乳 房 疾 患. 新 女 性 医 学 大 系 32 産 褥, 中 山 書 店, 東 京,pp WHO.2000.Department of child and adolescent health and development. Mastitis:causes and management. Geneva, WHO/FCH/CAH/ 菊 谷 真 理 子, 土 橋 一 慶, 篠 原 智 子 Journal of Japanese Society for Clinical Infectious Disease in Farm Animals Vol.5 No

6 医 療 での 乳 腺 炎 の 診 断 と 治 療 の 実 際 産 褥 期 乳 腺 炎 の 診 断 と 治 療. 産 婦 人 科 治 療 95: 竹 下 茂 樹 乳 房 の 観 察 と 必 要 な 検 査. ペリネイタルケア 24: 竹 下 茂 樹 乳 腺 炎. 周 産 期 医 療 と inflammatory response 周 産 期 医 学 39: 竹 下 茂 樹, 土 橋 一 慶 産 褥 期 に 発 見 された 進 行 性 乳 癌 の 1 例. 乳 癌 の 臨 床 16: Clinical Management of Mastitis Shigeki Takeshita Department of Obstetrics and Gynecology, Teikyo University School of Medicine ( Kaga Itabashi-ku Tokyo Japan) 日 本 家 畜 臨 床 感 染 症 研 究 会 誌 5 巻 3 号