縮 の 欠 如 による) の 評 価 を 義 務 つけている また 脊 髄 損 傷 患 者 の 日 常 生 活 動 作 機 能 を 評 価 する FIM(Functional Independence Measure)という 評 価 法 がある これは 以 下 の 6 領 域 についての 能 力 を
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- みちしげ あざみ
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1 頚 椎 の 骨 折 と 脱 臼 小 熊 大 士 はじめに 米 国 165 の 外 傷 センターにおける 111,219 人 の 患 者 を 対 象 とした 最 近 の 報 告 では 頚 椎 外 傷 の 発 生 頻 度 は 4.3%を 占 め その 中 の 1.3%に 脊 髄 損 傷 を 伴 っているとしている また 米 国 では 人 口 10 万 人 当 たり 人 に 脊 髄 損 傷 が 生 じているとの 報 告 もある 脊 椎 損 傷 の 発 生 には 歳 と 50 歳 以 上 との 2 つのヒ ークがあり ここ 数 年 では 50 歳 以 上 の 占 める 割 合 が 増 加 している 一 方 外 傷 センターでの 治 療 体 制 改 善 により これらの 損 傷 に 伴 う 死 亡 率 は 減 少 してきている 各 地 域 の 脊 髄 損 傷 センターの 設 立 が 脊 髄 完 全 損 傷 の 割 合 を 65%から 46%に 脊 髄 損 傷 による 死 亡 率 も 20%から 9%に 減 少 させたとの 報 告 もあり こ の 改 善 による 社 会 的 費 用 削 減 も 明 らかである 脊 椎 脊 髄 損 傷 患 者 のほとんどは 若 年 男 性 である 30% 以 上 は 30 代 の 男 性 であり 受 傷 原 因 の 一 位 は 自 動 車 事 故 で 転 落 銃 傷 スポーツ 外 傷 と 続 く 自 動 車 事 故 は 小 児 におい ても 原 因 の 一 位 であるが 高 齢 者 では 転 落 が 一 位 である 銃 傷 による 脊 髄 損 傷 は 増 加 してお り 脊 柱 管 に 弾 が 存 在 している 場 合 の 最 適 な 治 療 法 は 異 論 のあるところである(これはア メリカらしい) 脊 椎 外 傷 に 対 する 内 固 定 は 神 経 の 除 圧 を 可 能 にし さらに 早 期 離 床 早 期 リハヒ リを 可 能 とする 脊 髄 損 傷 の 患 者 に 対 するリハヒ リの 進 歩 も 機 能 改 善 を 最 大 限 にする 臨 床 評 価 頚 椎 損 傷 の 患 者 の 治 療 は 受 傷 現 場 から 始 まる 例 外 なく 全 ての 外 傷 患 者 において 頚 椎 損 傷 の 存 在 が 疑 われるべきである 頚 椎 損 傷 は 重 度 頭 部 外 傷 高 エネルキ ー 損 傷 神 経 脱 落 所 見 と 非 常 に 関 連 がある 初 期 固 定 は 頚 椎 カラー spine board 砂 袋 によって 行 う 患 者 が 外 傷 センターに 搬 入 された 時 最 初 に 頚 椎 損 傷 を 念 頭 におき 気 道 呼 吸 循 環 の 状 態 を 評 価 する 特 に 上 位 頚 椎 の 場 合 後 咽 頭 の 軟 部 組 織 の 腫 脹 があると 上 部 気 道 の 閉 塞 を 来 たす 頚 椎 損 傷 では 横 隔 膜 呼 吸 筋 麻 痺 による 呼 吸 不 全 を 生 じる 神 経 原 性 ショッ クにより 著 明 な 血 圧 低 下 徐 脈 を 生 じることがある 気 道 および 呼 吸 の 管 理 は 挿 管 し 人 工 呼 吸 器 により 行 う 経 鼻 挿 管 が 経 口 挿 管 より 頸 椎 の 動 きが 少 ないので 比 較 的 安 全 であ る 脊 髄 への 血 流 を 最 大 限 にする 為 には 拡 張 期 圧 は 70mm Hg 以 上 に 保 持 されるべきであ る これは 多 発 外 傷 の 場 合 はまず 補 液 により 行 われるが 神 経 原 性 ショックの 診 断 がつ けば 過 負 荷 にならないよう 昇 圧 剤 による 治 療 を 行 う 蘇 生 後 は 致 命 的 な 損 傷 がないか 評 価 する 救 急 隊 員 からの 受 傷 機 転 や 受 傷 現 場 の 情 報 は 治 療 に 当 たる 医 師 に 合 併 症 の 存 在 を 示 唆 させる 次 に 全 脊 椎 の 精 査 触 診 を 施 行 する 軟 部 組 織 の 腫 脹 圧 痛 軋 音 棘 突 起 間 の 隙 間 の 存 在 は 脊 椎 損 傷 の 存 在 を 示 唆 させる 部 位 が 離 れた 脊 椎 損 傷 は 患 者 の 6%に 存 在 する(double injury が 6%に 存 在 するということ) 頚 椎 損 傷 のある 患 者 には 椎 骨 動 脈 損 傷 の 可 能 性 (20-24%)も 考 えなければならない flexion-distraction, flexion-compression 型 の 83%に 生 じていたとの 報 告 がある MR angiography が 診 断 に 有 用 である 解 剖 学 と ASIA の 神 経 学 的 評 価 法 神 経 学 的 所 見 を 注 意 深 く 観 察 し 明 確 な 評 価 をすることが 最 適 な 治 療 計 画 機 能 回 復 の 予 測 に 重 要 である 評 価 方 法 としては American Spinal Injury Association(ASIA)の 評 価 法 が 広 く 受 け 入 れられている ASIA ではまた 横 隔 膜 機 能 (C4 レヘ ル 透 視 で 確 認 ) 腹 筋 (Th10 レベル Beevor s sign 臍 が 上 部 腹 筋 の 収 縮 より 上 に 変 移 する 現 象 で 下 部 腹 筋 の 収 1
2 縮 の 欠 如 による) の 評 価 を 義 務 つけている また 脊 髄 損 傷 患 者 の 日 常 生 活 動 作 機 能 を 評 価 する FIM(Functional Independence Measure)という 評 価 法 がある これは 以 下 の 6 領 域 についての 能 力 を 測 定 するものである 1セルフケア 2 排 泄 3 移 動 4 運 動 5コミ ュニケーション 6 認 知 である 2
3 脊 髄 ショックは 脊 髄 損 傷 の 初 期 の 段 階 で 生 じる これは 損 傷 脊 髄 における 構 造 的 な 障 害 というよりは 代 謝 障 害 (ATP の 枯 渇 )が 脊 髄 機 能 不 全 すなわち 麻 痺, 反 射 の 低 下 消 失 を 起 こしている 一 旦 脊 髄 ショックが 改 善 すると 運 動 及 び 知 覚 検 査 を 機 能 的 障 害 の 評 価 とし て 行 うことが 出 来 るようになる 脊 髄 損 傷 後 の 機 能 回 復 は 年 齢, 体 型, 健 康 状 態 によっても 左 右 される 完 全 脊 髄 損 傷 患 者 はしばしば 受 傷 後 6 か 月 以 上 かかって 同 側 の 一 神 経 根 上 の 高 位 が 回 復 してくる 個 人 の 多 様 性 もあるが 通 常 ではある 特 定 の 神 経 高 位 の 損 傷 後 に 残 存 する 機 能 はある 程 度 予 想 さ れる(Table 5 脊 髄 機 能 の 一 般 的 なゴールである) 一 般 的 に 完 全 脊 髄 損 傷 になるような 外 傷 によって 同 じ 高 位 に 存 在 する 神 経 根 の 損 傷 が 惹 き 起 こされている これらの 神 経 根 は 損 傷 レベルより 近 位 で 正 常 脊 髄 から 発 しているので, 末 梢 神 経 障 害 に 陥 ることになる 神 経 根 の 機 能 は,6 ヵ 月 以 内 に 回 復 すると 期 待 されているので 患 者 の 66~80%は 完 全 脊 髄 損 傷 によって 生 じる 機 能 の1 神 経 根 上 のレベルが 回 復 すると 期 待 されている このことは はっきりと 脊 髄 機 能 の 回 復 とは 区 別 されるべきである( 損 傷 していた 神 経 根 機 能 が 回 復 し たのである) 神 経 学 的 検 査 の 他 のポイントは 反 射 と 筋 緊 張 の 評 価 である 昏 睡 状 態 か あるいは 検 査 に 応 じてくれない 患 者 では 特 に 有 用 である 通 常 の 反 射 の 評 価 に 加 えて あらゆる 病 的 な 反 射 を 考 慮 すべきである Babinski 反 射 は 外 側 の 足 部 を 鋭 利 なもので 刺 激 すると 母 趾 が 伸 展 し 他 の 趾 間 の 開 大 を 示 す Oppenheim 反 射 は 同 側 の 脛 骨 前 縁 を 刺 激 することで Babinski 反 射 と 動 揺 の 反 応 を 示 す Hoffman 兆 候 は 患 者 の 中 指 の 爪 をはじくとことで 陽 性 のと きは 母 指 が 外 転 し 示 指 の 屈 曲 を 起 こす 球 海 綿 体 反 射 の 再 出 現 は 脊 髄 ショックの 終 わり を 意 味 する ほとんどの 患 者 で 局 所 の 反 射 弓 は 48 時 間 以 内 で 回 復 する 脊 髄 ショックが 終 3
4 わると 正 確 な 患 者 の 神 経 学 的 所 見 というものがわかる すなわち この 時 点 での 完 全 運 動 知 覚 麻 痺 が Frankel の A である 画 像 診 断 単 純 レントゲンでは 正 面 側 面 開 口 位 正 面 像 を 撮 影 する 頸 椎 損 傷 の 85%は 側 面 像 で 診 断 可 能 と 言 われている しかし C7-T1 レベルは 標 準 的 な 撮 影 方 法 ではなく swimmers view あるいは 斜 位 CT 撮 影 がわかりやすい 急 性 期 に 随 意 的 な 前 後 屈 の 撮 影 は 防 御 作 用 が 働 くため 有 用 ではない 頸 椎 側 面 像 では 椎 体 前 方 の 軟 部 組 織 の 腫 脹 アライメントが 評 価 できる 軟 部 組 織 の 厚 さは C1 では 10mm 以 下 C3 では 4-5mm 以 下 C6 では 15-20mm 以 下 である この 測 定 値 は 特 異 的 なものではないが これが 正 常 範 囲 を 逸 脱 していれば 頸 椎 外 傷 を 疑 う 所 見 となる 側 面 像 でのアライメントは 以 下 の 4 項 目 をチェックすべきであ る (1) 椎 体 前 面 の line(2) 椎 体 後 面 の line(3) 椎 弓 の 前 方 皮 質 の line(4) 棘 突 起 の line 発 達 性 狭 窄 の 評 価 は Pavlov 比 (Torg 比 )で 計 測 する 脊 柱 管 前 後 径 / 椎 体 前 後 径 比 が 0.8 以 下 ならば 発 達 性 狭 窄 を 示 唆 する 脊 柱 管 前 後 径 により 脊 髄 損 傷 程 度 の 予 測 が 可 能 である 頸 椎 ( 脱 臼 ) 骨 折 患 者 288 人 の 後 ろ 向 き 研 究 によると 前 後 径 10.5mm では 完 全 脊 髄 損 傷 13.1mm では 不 全 損 傷 15.9mm では 神 経 根 損 傷 16.7mm では 脱 落 症 状 はなしとの 報 告 があ る 椎 間 不 安 定 性 は Panjabi/White による 診 断 基 準 で 評 価 される 側 面 像 で 3.5mm の 移 動 と 隣 接 椎 間 と 比 較 して 11 度 以 上 の 存 在 は 不 安 定 性 を 示 唆 する 所 見 である しかし 外 傷 以 前 の 変 性 所 見 も 考 慮 にいれる 必 要 がある CT は 頚 椎 の 骨 折 を 把 握 するには 最 も 有 用 な 手 段 である 多 発 外 傷 患 者 において CT は 頚 椎 の 損 傷 を 特 定 する 手 段 として sensitivity 90%,specificity100%とスクリーニングには 最 も 有 用 な 検 査 法 である また コスト 面 でも 効 率 が 良 い さらに sagittal,coronal,3d などがあ ればなお 複 雑 な 骨 折 型 を 把 握 することができる MRI は 椎 間 板 靭 帯 脊 髄 などの 軟 部 組 織 の 評 価 に 優 れている また 椎 体 周 囲 の 血 腫 の 評 価 にも 有 用 である また cord の 出 血 を 特 定 することができ 神 経 学 的 回 復 の 予 後 を 推 定 できる 急 性 期 の 出 血 は T2WI で 低 信 号 の 輝 度 で 描 出 され 数 日 後 は 高 輝 度 に 変 化 す る 不 全 脊 髄 損 傷 損 傷 高 位 より 遠 位 の 運 動 知 覚 の 回 復 が 見 られる 場 合 や 回 復 が 早 い 場 合 は 機 能 的 予 後 は 良 好 である 不 全 損 傷 の 90%は Brown Sequard synd.か central cord synd.か anterior cord synd.である Brown Sequard syndrome このタイプは 脊 髄 の 半 分 が 損 傷 されることにより 起 こる 例 えば 銃 器 による 損 傷 刺 傷 など 皮 質 脊 髄 路 ( 運 動 )と 後 索 ( 固 有 感 覚 深 部 覚 )が 脳 脊 髄 レベルで 交 差 し 一 方 脊 髄 視 床 路 ( 温 痛 覚 )は 脊 髄 に 入 る2,3レベル 以 内 で 反 体 側 に 入 る そのように 半 分 の 損 傷 であれば 損 傷 部 位 以 下 の 同 側 の 麻 痺 が 生 じる また 痙 性 反 射 亢 進 クローヌ ス 表 在 反 射 の 低 下 Babinski 反 射 の 出 現 が 見 られる 後 索 の 損 傷 は 損 傷 以 下 の 関 節 位 置 覚 振 動 覚 触 覚 の 脱 出 がみられる この B-S パターンの 損 傷 は 予 後 が 良 いと 考 えられ ている(60 症 例 で 90%で 神 経 回 復 が 見 られた?) Central cord syndromes このパターンは しばしば 頚 椎 の 伸 展 損 傷 でみられる 典 型 例 では 高 齢 者 でもともと 狭 窄 がある 場 合 が 多 い 上 肢 の 運 動 知 覚 機 能 が 障 害 され 下 肢 においては 遠 位 筋 より 近 位 筋 が 障 害 されやすい 近 位 筋 の 線 維 は cord のより 中 心 を 通 過 し 遠 位 筋 はより 外 側 を 通 過 するためである 肛 門 周 囲 の 知 覚 は 温 存 される 歩 行 能 力 や 膀 胱 直 腸 障 害 の 回 復 予 後 は 良 好 で 50%で 機 能 改 善 が 見 られている 4
5 Anterior cord syndrome このタイプは 脊 髄 の 前 2/3 の 損 傷 である 後 索 は 温 存 されている 受 傷 機 転 は 屈 曲 圧 迫 型 である 外 側 皮 質 脊 髄 路 の 損 傷 があるため 遠 位 筋 の 機 能 は 悪 い 損 傷 レベルでは 弛 緩 性 麻 痺 と fasciculation がおこり それ 以 下 では 痙 性 麻 痺 がおこる 外 側 脊 髄 視 床 路 が 両 側 で 損 傷 されているため 温 痛 覚 は 損 失 する 深 部 覚 振 動 覚 は 温 存 される 機 能 回 復 は 16% と 悪 い Posterior cord syndrome 非 常 にまれなタイプである 深 部 覚 振 動 覚 が 消 失 する 脊 髄 損 傷 の 薬 物 治 療 脊 髄 損 傷 は 多 段 階 を 経 る 最 初 は 外 力 により 損 傷 され 血 流 が 損 傷 されることにより 二 次 的 に 細 胞 死 をもたらす 患 者 の 全 身 状 態 を 安 定 化 させ 脊 椎 を 整 復 しアライメントを 修 復 し 神 経 を 損 傷 させている 要 素 を 除 圧 させ 骨 折 部 を 安 定 化 させることが 受 傷 時 の 損 傷 の 増 悪 を 押 さえ 障 害 を 最 小 にするのに 重 要 である ここ 数 年 薬 物 療 法 が 二 次 的 な 損 傷 の 増 悪 を 軽 減 すると 言 われてきている メチルプレド ニゾロンは 唯 一 神 経 回 復 に 影 響 があると 言 われ 臨 床 試 験 が 行 われている 薬 剤 である メチルプレドニゾロンは lipid peroxidation をへらし 細 胞 膜 を 安 定 化 させ 脊 髄 の 血 流 を 増 加 させ 血 管 の 透 過 性 浮 腫 を 減 少 させる National Acute Spinal Cord Injury(NASCIS)II では 受 傷 後 8 時 間 以 内 でメチルプレドニゾロンを 使 用 した 脊 髄 損 傷 不 全 麻 痺 には プラ セボ 群 より 有 意 に 神 経 学 的 回 復 が 見 られたとしている 逆 に 8 時 間 以 上 経 過 すると 副 作 用 の 方 が 強 くなり 結 果 が 悪 化 するとしている NASCIS III では 3 から 8 時 間 以 内 に 投 与 開 始 すると 48 時 間 まで 神 経 学 的 回 復 が 望 めるとしている Ganglioside GM-1(phase II 臨 床 試 験 )では 72 時 間 まで 運 動 の 回 復 が 見 られたとしている そのメカニズムは 明 らかではな いが 恐 らくアミノ 酸 の 活 動 性 を 選 択 的 に 中 和 し 中 枢 神 経 への 代 謝 率 を 減 らし 神 経 と fibroblast の growth factor の 神 経 防 御 因 子 の 相 乗 効 果 とも 考 えられている 動 物 実 験 では GM-1はメチルプレドニゾロンと 併 用 したときは 効 果 がなくなるとしている 頸 髄 損 傷 の 初 期 固 定 急 性 の 不 安 定 頸 椎 は 通 常 Rotorest bed にて 頭 蓋 骨 直 達 牽 引 を 行 い 不 安 定 性 を 減 弱 し 安 定 化 させる 必 要 がある Rotorest bed このベッドの 使 用 にて 呼 吸 器 合 併 症 褥 創 深 部 静 脈 血 栓 症 の 発 症 を 最 小 限 にすること ができる ステンレス 製 (MRI 撮 影 可 能 )の 牽 引 は 140 ポンド(63.5kg)まで 牽 引 でき カー ボ ン フ ァ イ バ ー の も の は 65 ポ ン ド (30kg) ま で 安 全 に 牽 引 す る こ と が で き る Gardner-Wells 牽 引 の 引 き 抜 き 強 度 は 使 用 回 数 に 従 い 減 少 する 故 に 頭 蓋 骨 直 達 牽 引 器 5
6 は使用前後に必ずチェックしなければならず もし 中のスプリングが壊れていれば交換 しておかなければならない 頚椎固定器具 頸椎外固定器具のメジャーなものは頸椎カラーとハローベストである 頸椎カラーによ る骨折の制動効果はどれもほとんど同じである これらの外固定器具には それぞれ固有 の合併症がある 頸椎カラーは圧迫による皮膚潰瘍 頭蓋内圧の亢進が起こることが知ら れている 多発外傷患者 意識喪失患者ではとりわけリスクが高くなる いくつかのカラ ーでは 圧を分散し 皮膚潰瘍予防に配慮したものもある halo ring and vest Philadelphia collar ハローベストは頸椎の外固定器の中で 最も安定した固定力を有している ほとんどの ハローベストは 1.5T 以下であれば MRI 撮影可能である 頭蓋ピンは成人では 8 ポンド (3.6kg) 小児では 4 ポンド(1.8kg)で締め付けるべきとされている 骨粗鬆症や骨形成障 害がある場合 ピンの数を多くする 小児の場合 6-8 本のピンで弱めのトルクで固定す るのが良い ベストをタイトに着用すると頸椎の可動域が減少することが死体を用いた実 験にて証明されている 手術の時期について 神経症状を有する頸椎の脱臼 骨折は可能な限り早期に整復固定すべきである 頸椎の その他の損傷の場合 適切な手術時期はあまりはっきりしたものはない 神経学的症状の 悪化する恐れのないものには早期に手術を行なう必要はないとする見解もある しかし 受傷後 5 日以内での外科的除圧と固定は 早期より患者の自由度が高まり 入院期間の短 縮やコストの削減につながることが知られている この事実はとりわけ多発外傷患者にお いて顕著である 138 例の多発外傷例を含む頸椎外傷患者の retrospective review による と受傷後 72 時間以内に手術を行なった群の方が 術後合併症が少なかったとのことである 結論として 全身状態が許すなら 可能な限り早期に手術をするのが良いであろう 成人頚椎損傷の各論 Atlanto-Occipital Injuries 6
7 Atlanto-Occipital Injuries は 外 傷 死 の 5-8%に 生 じ 頸 椎 損 傷 による 死 亡 原 因 の 19-35% を 占 めている 実 は Atlanto-Occipital dislocation 患 者 の 80% 以 上 が 1975 年 以 降 に 報 告 されている これは 救 急 蘇 生 法 と 緊 急 輸 送 法 の 改 善 により この 致 死 的 外 傷 患 者 の 多 くが 救 われるようになったためである 146 例 の 交 通 事 故 死 の review によれば 5%の 頻 度 で Atlanto-Occipital dislocation が 生 じていたとのことである 12 歳 以 下 の 小 児 では 成 人 と 比 較 し Atlanto-Occipital angle が 平 行 で 全 身 に 占 める 頭 部 の 割 合 がかなり 高 い ので この 損 傷 はこの 年 代 に 多 い 傾 向 がある C3 レベルの 軟 部 組 織 の 腫 脹 が X 線 で 認 められることがある 多 くの 解 剖 学 的 な 基 準 線 が 後 頭 -C1 間 の 正 常 な 関 係 の 指 標 として 定 められている 第 一 の 線 は 斜 台 から 歯 突 起 まで 引 いた 接 線 である もう 一 つの 線 は 大 後 頭 孔 後 縁 から C1 の 椎 弓 内 縁 に 引 いた 緩 やかな 曲 線 で ある Power s ratio は 大 後 頭 孔 前 縁 から 環 椎 後 弓 後 縁 までの 距 離 / 大 後 頭 孔 後 縁 から 環 椎 前 弓 後 縁 までの 距 離 で 表 され この 値 が 1 以 下 であれば 後 頭 環 椎 間 の 前 方 脱 臼 なしと 診 断 される(Fig3) Fig 3 Powers ratio による 後 頭 頚 椎 不 安 定 性 の 計 測 1 以 上 は 後 頭 頚 椎 の 前 方 変 位 を 示 す 最 も 一 般 的 な 後 頭 環 椎 間 脱 臼 の 分 類 ではこの 損 傷 は 3 タイプに 分 類 されている タイプ Ⅰは 後 頭 の 環 椎 に 対 する 前 方 脱 臼 である タイプⅡは 長 軸 上 での 脱 臼 である このタイプ の 場 合 いかなる 牽 引 にても 神 経 症 状 の 改 善 は 得 られない タイプⅢは 後 方 への 亜 脱 臼 また は 脱 臼 である タイプⅠとⅢは 牽 引 にて 脱 臼 を 整 復 することにより 神 経 症 状 の 改 善 が 得 ら れることがある 頭 蓋 の 脱 臼 における 致 死 性 は 非 常 に 高 く ごく 少 数 の 生 存 例 では 脳 神 経 脳 幹 延 髄 脊 髄 結 合 部 上 位 頸 髄 損 傷 が 存 在 することが 多 い 椎 骨 動 脈 損 傷 は 脱 臼 に 伴 って 生 じること が 多 い 予 測 される 損 傷 メカニズムは 伸 展 - 回 旋 力 と 思 われる このレベルでの 椎 骨 動 脈 不 全 により 同 側 の 第 脳 神 経 麻 痺 Horner s syndrome 対 側 の 知 覚 温 度 覚 喪 失 小 脳 障 害 交 差 部 位 での 損 傷 による 交 叉 性 麻 痺 からなる Wallenberg s syndrome を 生 じる 後 頭 環 椎 間 脱 臼 では 全 例 即 座 にハローベストを 装 着 しなければならない この 損 傷 は 非 常 に 不 安 定 なので 後 頭 頸 椎 間 固 定 は 治 療 法 の 一 つの 選 択 肢 である この 方 法 には 多 数 の 手 技 があり 後 方 固 定 術 (O-C fusion)が 行 われ 術 後 の 外 固 定 は 頸 椎 カラーで 十 分 であ る 7
8 Ransford loop fixation Fracture of the Atlas 環 椎 骨 折 は 頸 椎 骨 折 中 2-13%を 占 めており 比 較 的 年 齢 層 が 低 く( 平 均 30 歳 ) 大 多 数 は 交 通 事 故 により 受 傷 している これらの 骨 折 は axial loading により 生 じ それ 故 一 般 的 に 頭 部 外 傷 を 伴 う 多 発 外 傷 患 者 に 生 じることが 多 い 加 えて C1-C2 複 合 体 の 骨 折 や 非 連 続 性 頸 椎 骨 折 と 密 接 に 関 係 している X 線 により 後 弓 骨 折 外 側 塊 骨 折 Jefferson 骨 折 に 分 類 される 開 口 位 像 での 外 側 塊 の 6.9mm 以 上 の 転 位 は 横 靭 帯 不 全 を 示 唆 している 単 純 CT は 骨 折 型 を 明 らかにすることがで きる 外 側 塊 の 6.9mm 以 下 の 転 位 を 伴 う 環 椎 骨 折 の 治 療 はハローベスト 固 定 を 3 ヵ 月 施 行 する ハローベスト 除 去 後 に 動 態 撮 影 を 行 い C1-C2 間 の 不 安 定 性 を 評 価 し 明 らかな 不 安 定 性 が 残 存 していれば C1-C2 の 固 定 手 術 を 行 う 外 側 塊 の 転 位 が 6.9mm 以 上 の 場 合 の 治 療 は controversial である 第 一 の 方 法 として 頭 蓋 牽 引 を 6-8 週 間 行 ない その 後 6 週 間 ハ ローベストを 装 着 するという 方 法 がある 第 二 の 方 法 として 即 座 にハローベストを 装 着 す るという 方 法 がある これは 長 期 臥 床 に 伴 う 合 併 症 予 防 の 点 で 優 れており 予 後 が 比 較 的 良 いことがわかっている この 2 つの 方 法 はいずれも acceptable な 方 法 であり 患 者 の 状 態 により 使 い 分 けるのが 良 いであろう ハローベスト 抜 去 後 の 動 態 撮 影 にて C1-C2 間 に 5mm 以 上 の 不 安 定 性 が 存 在 するなら 手 術 治 療 が 推 奨 される もし C1 の 後 弓 が intact なら C1-C2 の 後 方 固 定 が 推 奨 される 後 弓 が 偽 関 節 になっている 場 合 または 後 頭 窩 に 明 らかな 損 傷 がある 場 合 には 後 頭 -C2 間 の 固 定 が 推 奨 される 後 弓 の 単 独 骨 折 は 頚 部 の 過 伸 展 損 傷 により 生 じる これらは 安 定 型 損 傷 であり 頸 椎 カ ラーによる 保 存 治 療 で 十 分 である Atlantoaxial Subluxation and Dislocation 環 軸 椎 回 旋 不 安 定 性 に 対 しては まず 3 週 間 の 頭 蓋 牽 引 を 行 なう 牽 引 により 変 形 矯 正 されなければ 観 血 的 整 復 +C1-C2 間 固 定 をおこなうべきである C1-C2 間 固 定 には Gallie 法 Brooks 法 C1-C2 transarticular screw+brooks 法 など 多 くの 方 法 が 報 告 されている Transarticular screw 固 定 は 術 後 ハローベスト 固 定 が 必 要 ないくらい 十 分 な 固 定 性 が 得 ら れる Gallie 法 Brooks 法 C1-C2 Transarticular screw+brooks 法 8
9 Fractures of the Odontoid 歯 突 起 骨 折 は 頚 部 痛 以 外 の 症 状 に 乏 しいことからしばしば 見 逃 される 頭 部 外 傷 合 併 例 中 毒 例 などではさらに 診 断 が 難 しい 屈 曲 伸 展 いずれの 受 傷 機 転 でも 歯 突 起 骨 折 は 起 こ り 過 屈 曲 では 歯 突 起 の 前 方 転 位 過 伸 展 では 後 方 転 位 を 来 たす 診 断 は 開 口 位 撮 影 側 面 の X 線 で 行 われ Anderson-d Alonzo 分 類 に 基 づき 治 療 が 行 われている TypeⅠ: 通 常 カラー 固 定 3 ヶ 月 の 保 存 治 療 を 行 う TypeⅡ: 他 の 2 型 と 比 べ 予 後 予 測 が 困 難 である 歯 突 起 骨 折 の 偽 関 節 は 全 体 で 32%と 言 われるが 1 転 位 が 5mm 以 上 2 角 状 変 形 が 10 以 上 340 歳 以 上 4 後 方 転 位 では 偽 関 節 率 は 高 くなる 転 位 が 6mm 未 満 では 偽 関 節 率 が 10%であるのに 対 し 6mm を 超 え ると 78%と 高 率 である 転 位 のない typeⅡ 骨 折 では halo vest が 好 んで 用 いられる 偽 関 節 のリスクが2つ 以 上 ある 場 合 C1-2 固 定 か odontoid screw による 骨 接 合 が 良 い C1-2 固 定 の 場 合 頚 部 回 旋 の 50%が 失 われることから 回 旋 のことを 考 えると 理 論 的 に は 歯 突 起 の 骨 接 合 の 方 が 有 利 であるが 実 際 には 術 後 の 回 旋 には 大 きな 差 はないようであ る 歯 突 起 骨 接 合 を 行 うためには 横 骨 折 であり 粉 砕 がなく 整 復 可 能 である 必 要 があ る また 椎 体 と 歯 突 起 の 解 剖 が 適 していなければならない 高 齢 者 に 対 する odontoid screw の 使 用 は 高 率 に 合 併 症 を 伴 う TypeⅢ: 患 者 背 景 要 求 により 治 療 は 異 なる Halo vest では 13%の 偽 関 節 15%の 変 形 治 癒 がある これに 対 し C1-2 固 定 では 96%の 癒 合 率 である Anderson-d Alonzo 分 類 A: Type I B: TypeⅡ C: TypeⅢ Traumatic Spondylolisthesis of the Axis 軸 椎 の 外 傷 性 辷 り(Hangman s fracture)は 伸 展 屈 曲 伸 延 を 含 むあらゆる 受 傷 機 転 で 生 じ 骨 折 線 は 椎 弓 に 及 ぶ Effendi 分 類 を 修 正 したものが 用 いられ TypeⅠ: 単 独 の 場 合 3 ヶ 月 の 硬 性 カラーで 治 療 TypeⅡ:3mm 以 上 の 転 位 11 以 上 の 角 状 変 形 C2 椎 体 の 楔 状 圧 迫 骨 折 亜 型 として typeⅡa があり 著 明 な 角 状 変 形 だが 転 位 は 認 めず 椎 間 板 と 後 縦 靱 帯 の 著 明 な 破 綻 を 伴 う わずかな 牽 引 力 で 明 らかな 椎 間 板 腔 の 開 大 を 生 じる 別 の 亜 型 として 骨 折 線 が 椎 体 後 面 に 抜 けるタイプのものもあり この 場 合 33%の 確 率 で 神 経 学 的 異 常 を 認 める ⅡA を 除 く 全 ての typeⅡ 骨 折 で halo vest を 用 いた 保 存 治 療 が 行 われる 11 以 上 の 角 状 変 形 に 伴 う 偽 関 節 の 場 合 後 方 固 定 が 必 要 である TypeⅢ: 片 側 あるいは 両 側 の C2/3 椎 間 関 節 脱 臼 があり 著 明 な 転 位 角 状 変 形 を 伴 う 不 安 定 型 損 傷 である 前 後 縦 靭 帯 C2/3 椎 間 板 の 破 綻 を 生 じる 全 ての typeⅢ 骨 折 は 手 術 的 整 復 と C2/3 後 方 固 定 を 要 する 内 固 定 は 棘 突 起 間 wiring か C2 pedicle screw C3 lateral mass screw を 用 いた 後 方 plating が 行 われる 9
10 A: TypeⅡ 骨 折 B:C2 椎 体 axial 像 では 椎 体 後 面 に 抜 け る 骨 折 線 が 見 られる Injuries to the Subaxial Spine Allen 分 類 を 用 いる 圧 迫 屈 曲 損 傷 から 側 方 屈 曲 損 傷 まで 受 傷 機 転 によって 大 きく 6 つの class に 分 けられ 各 class は 更 に 複 数 の stage に 細 分 されている Anterior Wedge Compression Fractures 屈 曲 位 での 軸 圧 によって 生 じ 典 型 的 には C4/5 C5/6 レベルである 神 経 学 的 異 常 を 来 たすことは 稀 であるが 骨 折 が 重 度 の 場 合 には 後 弯 変 形 の 残 存 という 結 果 をもたらす 多 くは 保 存 的 に 治 療 されるが 11 以 上 の 角 状 変 形 や 25% 以 上 の 椎 体 高 損 失 がある 場 合 に は 後 弯 変 形 を 防 ぐために 固 定 術 を 考 慮 しても 良 い Cervical Burst Fractures 重 度 の 軸 圧 負 荷 によって 生 じ 一 般 的 には C4 から C7 まで 広 く 起 こり 得 る 骨 片 の 脊 柱 管 内 転 位 による 完 全 あるいは 不 完 全 脊 髄 損 傷 を 伴 う 頚 椎 破 裂 骨 折 の 治 療 法 は 神 経 学 的 所 見 によって 決 定 される 神 経 学 的 異 常 がある 場 合 前 方 からの 椎 体 切 除 と 骨 移 植 プレートによる 前 方 固 定 が 最 も 良 い 前 方 プレートのデ ザインは 後 方 要 素 の 損 傷 がある 場 合 でも 単 独 で 使 用 出 来 るように 改 善 されているが 後 方 要 素 の 破 綻 が 重 度 の 場 合 には 前 方 後 方 固 定 instrumentation の 併 用 が 必 要 かも 知 れない Allen-Ferguson 分 類 A: 圧 迫 屈 曲 損 傷 B: 軸 圧 損 傷 C: 伸 延 屈 曲 損 傷 D: 圧 迫 伸 展 損 傷 E: 伸 延 伸 展 損 傷 F: 側 方 屈 曲 損 傷 10
11 C5 破 裂 骨 折 A: 側 面 X 線 B:T2 強 調 MRI 像 C: 骨 折 椎 体 の CT 像 D: 椎 体 切 除 と 前 方 から の 腸 骨 移 植 プレート 固 定 による 治 療 椎 間 関 節 損 傷 椎 間 関 節 損 傷 は 頚 椎 外 傷 の 中 では 最 も 一 般 的 である 片 側 あるいは 両 側 純 粋 な 骨 折 から 純 粋 な 脱 臼 まで 見 られる Facet Fractures 片 側 の facet fracture は 上 下 の 椎 間 関 節 を 含 むことがあり 頚 椎 の 軽 度 屈 曲 による 回 旋 力 により 生 じる 上 関 節 突 起 骨 折 はよくある 損 傷 で 全 体 の80%を 占 める 軽 度 から 中 等 度 の 棘 間 靭 帯 断 裂 や 椎 間 板 の 部 分 損 傷 に 伴 って 関 節 包 断 裂 が 生 じる 側 面 X-P では 椎 体 が 軽 度 傾 いて(5-7 度 )Translation して(4-4.5mm) 見 える 下 関 節 突 起 骨 折 は 普 通 椎 弓 の 基 部 から 始 まることが 多 く 椎 弓 骨 折 と 合 併 しやすい 骨 折 の 不 安 定 性 により 片 側 椎 間 関 節 骨 折 の 治 療 は 変 わってくる 転 位 がなく 小 骨 片 であ れば 装 具 で 十 分 である 回 旋 転 位 が 著 明 であれば 整 復 関 節 固 定 が 必 要 である 前 方 後 方 アプローチの 両 方 がある 前 方 法 は 安 定 化 するために 必 要 な 固 定 のレベルが 最 小 で 済 む 内 固 定 は 回 旋 したコンポーネントを 中 和 するものでなければならない 椎 弓 根 の 骨 折 が 椎 弓 から 関 節 突 起 に 平 行 に 広 がる 外 側 塊 が 分 離 する 骨 折 は 伸 展 回 旋 損 傷 である これらはもっぱら 片 側 の 骨 折 で2 椎 間 の 不 安 定 性 を 生 じる 神 経 根 症 (48%) 脊 髄 症 状 (16%)が 発 生 する 側 面 X-P では 古 典 的 には 外 側 塊 の 水 平 化 が 見 られるとさ れている この 損 傷 は 極 めて 不 安 定 なため 不 安 定 部 位 の 整 復 関 節 固 定 が 必 要 である これらも 前 方 後 方 法 がある 両 側 の 椎 間 関 節 骨 折 は Translation Shear force( 剪 断 力 )の 両 方 で 生 じる 著 明 な 椎 間 板 の 損 傷 と 合 併 しやすい Translation の 程 度 は 重 傷 度 を 表 す Translation が 著 明 な(3.5mm 以 上 ) 両 側 椎 間 関 節 骨 折 は 直 接 間 接 的 に 整 復 してインストルメントで 固 定 するのが 良 い ( 前 方 または 後 方 ) Facet Subluxations and Dislocations 片 側 両 側 の 椎 間 関 節 の 亜 脱 臼 は 屈 曲 伸 延 損 傷 で 後 方 の 靭 帯 関 節 包 は 断 裂 しているが 椎 間 板 は 損 傷 されない 軽 度 の 後 弯 (10 度 以 下 )が 側 面 像 でわかることがある これらの 亜 脱 臼 は 頚 椎 伸 展 により 自 然 に 整 復 された 重 度 の 屈 曲 伸 延 損 傷 とは 異 なる 両 側 の 椎 間 関 節 が 脱 臼 した 状 態 は より 重 度 な 屈 曲 伸 延 損 傷 である 下 関 節 突 起 は 上 関 節 突 起 を 前 上 方 に 乗 り 越 える 椎 間 関 節 が 脱 臼 すると 著 明 な 後 弯 をきたす 黄 色 靭 帯 椎 間 板 の 後 方 髄 核 の 破 綻 が 生 じる 整 復 後 方 固 定 インストルメントの 使 用 が 必 要 である 片 側 の 椎 間 関 節 脱 臼 は 屈 曲 伸 延 に 加 えて 回 旋 力 が 加 わり 発 生 し 棘 間 靭 帯 関 節 包 椎 11
12 間 板 後 外 側 の 損 傷 が 生 じる 24%に 脊 髄 症 状 68%に 神 経 根 症 状 が 発 生 する 両 側 椎 間 関 節 脱 臼 は 屈 曲 伸 延 損 傷 の 最 終 段 階 である 側 面 像 では 椎 体 が 50% 程 度 まで 前 方 に 変 移 する 両 側 脱 臼 の 60% 位 は 椎 間 板 の 破 裂 があり 55% 程 度 は 整 復 前 にヘルニアが ある 椎 間 板 の 断 片 が 変 移 した 上 方 の 椎 体 についていれば 整 復 によって 脊 柱 管 に 押 し 込 むことになる 覚 醒 していて 神 経 学 的 に 異 常 のない 患 者 の 椎 間 板 の 画 像 診 断 について 実 用 性 があるかど うかは 議 論 がある これらの 損 傷 でヘルニアの 合 併 が 高 いことは 知 られているが これら ヘルニアの 大 部 分 は 無 症 状 で ほとんどの 神 経 学 的 損 傷 は 全 身 麻 酔 下 の 手 術 的 整 復 時 に 発 生 する いくつかの 報 告 では 事 前 に MRI を 撮 影 することなしに ただちに 椎 間 関 節 脱 臼 を 安 全 に 牽 引 整 復 できている また ただちに 整 復 するほうが 後 で 整 復 するより 神 経 症 状 の 回 復 が 良 いことも 示 されている 整 復 時 に 牽 引 を 増 やしていくときには 詳 細 な 神 経 所 見 を 評 価 することが この 方 法 では 非 常 に 重 要 である 神 経 所 見 が 悪 化 しないか 注 意 深 く 見 守 る 必 要 がある また Frankel A,B のような 重 度 の 脊 髄 損 傷 はただちに 非 手 術 的 に 整 復 しなければならない 頚 椎 の 穿 通 性 損 傷 ( 銃 器 損 傷 ) アメリカでは 年 間 50 万 人 の 銃 外 傷 が 発 生 する 1973 年 から 1981 年 では 脊 損 の 発 生 原 因 は 1 位 転 落 (38%) 2 位 交 通 外 傷 (16%) 3 位 小 火 器 による 銃 外 傷 (13%)である 銃 による 場 合 は 脊 髄 の 直 接 外 傷 椎 体 に 弾 丸 が 当 たった 衝 撃 による 震 盪 毒 性 ( 鉛 銅 ) が 原 因 である 脊 柱 管 から 弾 丸 を 摘 出 するかは 議 論 がある 1991 年 の 研 究 では 弾 丸 を 摘 出 しても 知 覚 や 疼 痛 の 改 善 には 効 果 がなかった 弾 丸 を 摘 出 して 運 動 が 回 復 するという 報 告 もない スポーツ 外 傷 フットボール 選 手 の 頚 椎 損 傷 は 10-15%と 言 われている ラインマン ラインバック(デ ィフェンス)はタックルをするプレイが 多 いため 頚 椎 損 傷 の 危 険 性 が 高 い 防 具 やタック ルの 技 術 が 進 歩 したためコンタクトスポーツの 重 度 な 頚 椎 損 傷 は 減 少 している 発 生 のメ カニズムは 頚 椎 の 屈 曲 と 軸 圧 である 救 急 室 に 運 び 込 まれるまで 頚 椎 のアライメントを 変 えないようパッドやヘルメットは 取 らないでおく 近 年 フットボール 選 手 の 一 過 性 四 肢 麻 痺 の 治 療 は 進 歩 してきた およそ 1 万 人 の 大 学 生 フットボール 選 手 に 7.3 人 の 割 合 で 発 生 する タックルを 行 うような 選 手 の 頚 椎 椎 間 板 ヘルニアは 放 置 すると 悲 惨 な 結 果 を 招 く 明 ら かなヘルニアが 無 く bulging のみで 神 経 根 症 が 改 善 して 頚 部 の 痛 みや ROM 制 限 が 無 く なればスポーツに 復 帰 できる 保 存 治 療 が 上 手 くいかなければ 頚 椎 椎 間 板 ヘルニアは 前 方 固 定 という 選 択 肢 がある 1 2 椎 間 の 前 方 固 定 後 症 状 が 消 失 して 運 動 も 改 善 頚 部 運 動 痛 も 無 く 骨 癒 合 すればスポーツ 復 帰 できる 不 安 定 な 脱 臼 骨 折 は 損 傷 の 種 類 不 安 定 性 の 方 向 によって 前 方 後 方 法 あるいは 両 方 を 組 み 合 わせて 治 療 する 競 技 レベルと 一 般 人 との 間 で 手 術 法 に 差 はない しかし 競 技 レベ ルで 不 安 定 な 損 傷 を 受 傷 した 場 合 は 競 技 を 中 止 しなければならない 特 に 手 術 を 要 するよ うな 頚 椎 の 骨 折 不 安 定 な 靭 帯 損 傷 を 受 傷 したのであればスポーツは 絶 対 に 禁 止 である 12
観血的治療を勧められたＣｏｌｌｅ’ｓ骨折２症例に対する非観血的治療
手 術 適 応 とされたColle s 骨 折 2 症 例 に 対 する 保 存 療 法 淀 川 ブロック ヒグチ 整 骨 院 樋 口 正 宏 はじめに Colle s 骨 折 の 非 観 血 的 治 療 の 一 般 適 応 は dorsal tiltが15 度 以 下 radial lengthの 短 縮 が8mm 以 下 関 節 内 骨 折 で 転 位 がない 関 節 外 骨 折 では 粉 砕
3 保 険 料 ( 掛 金 )を 納 めていること 原 則 として 初 診 日 月 前 々 月 まで 国 民 年 金 加 入 期 間 全 体 うち 3 分 2 以 上 きち んと 納 めている( 保 険 料 免 除 期 間 も 含 む)ことが 必 要 です 現 在 は 特 例 として 初 診 日 が
厚 生 年 金 手 当 金 支 援 制 度 概 要 厚 生 年 金 手 当 金 は 疾 病 (がんも 対 象 )やケガで が 残 った 場 合 生 活 保 をする 給 付 であり 支 給 要 件 を 満 たし 厚 生 年 金 1 2 級 に 該 当 すれば 基 礎 年 金 に 厚 生 年 金 が 上 乗 せされ 支 給 され 厚 生 年 金 3 級 に 該 当 すれば 厚 生 年 金 厚 生 年 金
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Ⅸ 上 肢 ( 上 肢 及 び 手 指 )の 障 害 ( 第 9 次 改 正 全 部 ) 1 障 害 の 等 級 及 び 程 度 (1) 上 肢 ( 上 肢 及 び 手 指 )の 障 害 について 省 令 別 表 第 二 に 定 める 障 害 は 次 のと おりである ( 第 10 次 改 正 一 部 ) ア 上 肢 の 障 害 (ァ) 欠 損 障 害 ( 系 列 区 分 18 21) 第 1 級
診療行為コード
別 添 5 オンライン 又 は 光 ディスク 等 による 請 求 に 係 る 診 療 行 為 コード ( 医 科 用 DPC 用 ) 平 成 20 年 4 月 版 凡 例 1 診 療 行 為 コードは 次 により 設 定 している (1) コードの 設 定 対 象 範 囲 コードの 設 定 対 象 範 囲 は 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 3 月 5 日 厚 生 労 働
公 営 企 業 職 員 の 状 況 1 水 道 事 業 1 職 員 給 与 費 の 状 況 ア 決 算 区 分 総 費 用 純 利 益 職 員 給 与 費 総 費 用 に 占 める ( 参 考 ) 職 員 給 与 費 比 率 22 年 度 の 総 費 用 に 占 A B B/A める 職 員 給 与
電 子 版 職 員 給 与 のあらまし < 公 営 企 業 版 > 平 成 24 年 度 目 次 公 営 企 業 職 員 の 状 況 1 水 道 事 業 2 工 業 用 水 道 事 業 3 下 水 道 事 業 4 自 動 車 運 送 事 業 5 高 速 度 鉄 道 事 業 6 病 院 事 業 < 問 い 合 わせ 先 > 上 下 水 道 局 総 務 部 総 務 課 交 通 局 総 務 部 労 務 課
図 表 1 1,000 万 円 以 上 高 額 レセプト ( 平 成 25 年 度 ) 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷
平 成 25 年 度 高 額 レセプト 上 位 の 概 要 健 保 連 が 行 う 平 成 25 年 度 の 高 額 医 療 交 付 金 交 付 事 業 に 申 請 された 医 療 費 のうち 1ヵ 月 の 医 療 費 が1,000 万 円 以 上 のものは 前 年 度 比 82 件 増 (32.28% 増 )の336 件 で 過 去 最 高 となった 全 336 件 のうち 先 天 性 疾 患 が125
<5461726F2D3038303232315F97CC8EFB8F91814596BE8DD78F9192CA926D>
保 発 第 0305002 号 平 成 20 年 3 月 5 日 地 方 社 会 事 務 局 長 都 道 府 県 知 事 殿 厚 生 労 働 省 局 長 医 療 費 の 内 容 の 分 かる 領 収 証 の 交 付 について の 一 部 改 正 について 標 記 については 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 59 号 )が 制 定 され 同 告
2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 号 給 の 給 料 月 額 ( 単 位 : ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 135,600 185,800 222,900 261,900 289,200 320,600
本 巣 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 21 年 度 住 民 基 本 台 帳 口 (21 年 度 末 ) (A) (B) 35,523 歳 出 額 14,360,892 実 質 収 支 件 費 999,985 2,521,801 件 費 率 ( 参 考 ) B/A 17.6 20 年 度 の 件 費 率 18.8
第 15 回 先 端 医 療 センター 再 生 医 療 審 査 委 員 会 審 査 結 果 日 時 : 平 成 20 年 2 月 26 日 ( 火 )16:00~ 場 所 : 先 端 医 療 センター4 階 大 会 議 室 委 員 長 : 山 岡 義 生 委 員 : 井 上 明 大 内 ますみ 大 田 清 志 守 殿 貞 夫 神 田 勉 玉 岡 かおる 永 井 謙 一 西 田 芳 矢 村 上 雅 義
目次
政 府 管 掌 健 康 保 険 における 分 析 手 法 等 に 関 する 調 査 研 究 ( 概 要 ) 医 療 経 済 研 究 機 構 では 社 会 保 険 庁 より 委 託 を 受 け 政 府 管 掌 健 康 保 険 における 分 析 手 法 等 に 関 する 調 査 研 究 を 実 施 した 調 査 研 究 の 主 なポイントは 以 下 の 通 り Ⅰ. 調 査 研 究 の 背 景 と 目
深く靭帯の伸長と短縮を考えたい
靭 帯 の 伸 長 と 短 縮 を 考 えたい 聞 きたかった 疑 問 を 患 者 さんのためにはっきり させたい のような 同 じ 疑 問 を 持 つ 仲 間 のため に なぜ と 聞 き 深 く 理 解 をして 施 術 効 果 通 電 効 果 を 最 大 限 に 引 き 出 したい 身 体 に 無 駄 な 機 能 は 有 りません 靭 帯 の 機 能 は 運 動 器 系 を 守 っています 総
別紙３
別 紙 3 1 総 括 平 成 26 年 度 栃 木 市 の 給 与 定 員 管 理 等 に つ い て (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (26 年 1 月 1 日 ) A B B / A 24 年 度 の 件 費 率 % % 25 年 度 146,544 56,331,297
Microsoft PowerPoint - 090706_GP向けGL_final
睡 眠 障 害 のスクリーニングガイドライン 満 足 のいく 睡 眠 がとれているか 必 ず 問 診 する 症 状 のより 詳 しい 特 徴 や 専 門 用 語 につ いては 別 紙 に 解 説 してあります 睡 眠 の 問 題 がある どのような 睡 眠 の 問 題 か 特 定 する 不 眠 過 眠 睡 眠 中 の 呼 吸 異 常 睡 眠 中 の 異 常 感 覚 異 常 運 動 睡 眠 中 の 異
<31352095DB8CAF97BF97A6955C2E786C73>
標 準 報 酬 月 額 等 級 表 ( 厚 生 年 金 ) 標 準 報 酬 報 酬 月 額 厚 生 年 金 保 険 料 厚 生 年 金 保 険 料 率 14.642% ( 平 成 18 年 9 月 ~ 平 成 19 年 8 月 ) 等 級 月 額 全 額 ( 円 ) 折 半 額 ( 円 ) 円 以 上 円 未 満 1 98,000 ~ 101,000 14,349.16 7,174.58 2 104,000
( 医 療 機 器 の 性 能 及 び 機 能 ) 第 3 条 医 療 機 器 は 製 造 販 売 業 者 等 の 意 図 する 性 能 を 発 揮 できなければならず 医 療 機 器 としての 機 能 を 発 揮 できるよう 設 計 製 造 及 び 包 装 されなければならない 要 求 項 目 を
様 式 3の 記 載 方 法 基 本 要 件 基 準 の 基 本 的 考 え 方 ( 別 紙 3)も 併 せて 参 照 すること チェックリストの 作 成 にあたっては 添 付 のテンプレートファイル(ワード 版 )を 用 いること 注 意 改 正 基 準 であっても 規 定 書 式 に 整 合 させるために 添 付 のテンプレートファイル(ワード 版 )を 用 いて 作 成 すること( 不 欄 適
平成25年度 独立行政法人日本学生支援機構の役職員の報酬・給与等について
平 成 25 年 度 独 立 行 政 法 日 本 学 生 支 援 機 構 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 25 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 日 本 学 生 支 援 機 構 は 奨 学 金 貸 与 事 業 留 学 生 支 援
１．H26年エイズ発生動向年報ー概要
Ⅰ. 平 成 26(2014) 年 エイズ 発 生 動 向 概 要 厚 生 労 働 省 エイズ 動 向 委 員 会 エイズ 動 向 委 員 会 は 3 ヶ 月 ごとに 委 員 会 を 開 催 し 都 道 府 県 等 からの 報 告 に 基 づき 日 本 国 内 の 患 者 発 生 動 向 を 把 握 し 公 表 している 本 稿 では 平 成 26(2014) 年 1 年 間 の 発 生 動 向 の
Microsoft Word - 【溶け込み】【修正】第２章～第４章
第 4 章 金 要 件 と 金 額 1 ( 高 齢 になった 場 合 に 受 け 取 れる 金 ) 要 件 1 受 資 格 期 間 保 険 料 納 付 済 期 間 と 保 険 料 免 除 期 間 を 合 わせて25 以 上 あること (ただし 金 額 には 反 映 されないが 受 資 格 期 間 には 算 入 される 合 算 対 象 期 間 があります) 消 費 税 が 引 き 上 げられる 27
<4D6963726F736F667420576F7264202D2087472D3188C091538AC7979D8B4B92F6814594F292B98CF092CA81698A94816A2E646F63>
飛 鳥 交 通 株 式 会 社 安 全 管 理 規 程 平 成 23 年 11 月 10 日 改 定 目 次 第 一 章 総 則 第 二 章 輸 送 の 安 全 を 確 保 するための 事 業 の 運 営 の 方 針 等 第 三 章 輸 送 の 安 全 を 確 保 するための 事 業 の 実 施 及 びその 管 理 の 体 制 第 四 章 輸 送 の 安 全 を 確 保 するための 事 業 の 実
( 別 紙 ) 以 下 法 とあるのは 改 正 法 第 5 条 の 規 定 による 改 正 後 の 健 康 保 険 法 を 指 す ( 施 行 期 日 は 平 成 28 年 4 月 1 日 ) 1. 標 準 報 酬 月 額 の 等 級 区 分 の 追 加 について 問 1 法 改 正 により 追 加
別 添 事 務 連 絡 平 成 27 年 12 月 18 日 日 本 年 金 機 構 厚 生 年 金 保 険 部 長 殿 厚 生 労 働 省 年 金 局 事 業 管 理 課 長 持 続 可 能 な 医 療 保 険 制 度 を 構 築 するための 国 民 健 康 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 による 健 康 保 険 法 及 び 船 員 保 険 法 改 正 内 容 の 一 部 に
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の 給 与 定 員 管 理 等 について ( 平 成 23 年 4 月 1 日 ) 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 (21 年 度 末 ) A 21 年 度 3,455 19,33,478 実 質 収 支 472,685 件 費 B 3,364,471 件 費 率 ( 参 考 ) B/A 2 年 度 の 件 費 率 17.7
障 害 者 政 策 委 員 会 第 2 小 委 員 会 ( 第 3 回 ) 資 料 一 覧 資 料 1-1 論 点 4 15 24 条 所 得 保 障 等 ( 年 金, 諸 手 当, 経 済 的 負 担 の 軽 減 等 )について に 関 する 厚 生 労 働 省 資 料 1 資 料 1-2 論 点 4 15 24 条 所 得 保 障 等 ( 年 金, 諸 手 当, 経 済 的 負 担 の 軽 減
Taro-iryouhoken
医 療 保 険 制 度 2014 社 会 保 障 法 1 国 民 皆 保 険 国 民 皆 保 険 医 療 保 険 全 体 図 国 民 共 済 制 度 健 康 民 間 労 働 者 公 務 員 等 保 家 族 険 自 営 業 者 無 職 他 国 民 健 康 保 険 1961( 昭 36) 年 4 月 ~ 2 健 康 保 険 制 度 の 被 保 険 者 と 被 扶 養 者 (1) 強 制 被 保 険 者
3 職 員 の 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び の 状 況 (24 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 ( ベース) 43.7 歳 32,743 353,826 341,321
平 成 24 年 度 職 員 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (23 年 度 末 ) A B B/A 22 年 度 の 件 費 率 千 千 千 23 年 度 16,465 1,969,859 183,816 2,34,765 21.3
経 常 収 支 差 引 額 等 の 状 況 平 成 26 年 度 予 算 早 期 集 計 平 成 25 年 度 予 算 対 前 年 度 比 較 経 常 収 支 差 引 額 3,689 億 円 4,597 億 円 908 億 円 減 少 赤 字 組 合 数 1,114 組 合 1,180 組 合 66
平 成 26 年 度 健 保 組 合 予 算 早 期 集 計 結 果 の 概 要 平 成 26 年 4 月 18 日 健 康 保 険 組 合 連 合 会 問 い 合 わせ 先 : 健 保 連 企 画 部 調 査 分 析 グループ :03-3403-0926 本 概 要 は 平 成 26 年 度 における 健 保 組 合 の 財 政 状 況 等 を 早 期 に 把 握 するため 26 年 度 予 算
<4D6963726F736F667420506F776572506F696E74202D2095C493639B8920837A815B83808379815B835797708358838983438368>
競 技 継 続 がほとんど 不 能 になってから 復 帰 した 全 国 大 会 レベル 以 上 の 柔 道 選 手 米 田 病 院 米 田 實 福 山 陽 子 林 克 彦 症 例 紹 介 症 例 1 症 例 2 症 例 3 症 例 4 症 例 5 症 例 6 症 例 7 症 例 8 症 例 9 (28 歳 男 性 ) (26 歳 男 性 ) (25 歳 男 性 ) (24 歳 男 性 ) (17 歳
首 は 下 あ ご の 骨 の 下 か ら 鎖 骨 の 上 ま で 自 分 の 首 を 両 手 で は さ ん で お さ え て み ま し ょ う 師 首 っ て ど ん な 仕 事 を し て い る か な 子 頭 を の せ て い る 頭 を お さ え て い る 頭 を 動 か し
の ど の 仕 事 2 0 1 5 年 3 月 4 日 黒 川 理 科 研 究 会 永 澤 義 人 私 は ふ だ ん は 自 分 の か ら だ に つ い て 深 く 考 え る こ と は ほ と ん ど あ り ま せ ん で も 一 昨 年 食 道 癌 に な り 担 当 医 か ら 食 道 癌 の 後 遺 症 で い ち ば ん 多 く 恐 ろ し い の は 誤 飲 に よ る 肺 炎
Microsoft Word - 佐野市生活排水処理構想（案）.doc
佐 野 市 生 活 排 水 処 理 構 想 ( 案 ) 平 成 27 年 12 月 佐 野 市 目 次 1. 生 活 排 水 処 理 構 想 について 1.1 生 活 排 水 処 理 構 想 とは P.1 1.2 生 活 排 水 処 理 施 設 の 種 類 P.1 2. 佐 野 市 の 現 状 と 課 題 2.1 整 備 状 況 P.2 2.2 主 な 汚 水 処 理 施 設 P.2 2.3 生 活
2 平 均 病 床 数 の 平 均 病 床 数 では 療 法 人 に 対 しそれ 以 外 の 開 設 主 体 自 治 体 社 会 保 険 関 係 団 体 その 他 公 的 の 規 模 が 2.5 倍 程 度 大 きく 療 法 人 に 比 べ 公 的 病 院 の 方 が 規 模 の 大 き いことが
II 病 院 経 営 管 理 指 標 に 関 する 調 査 研 究 結 果 1. 平 成 22 年 度 病 院 経 営 管 理 指 標 の 概 要 平 成 22 年 度 病 院 経 営 管 理 指 標 の 詳 細 については 後 述 の 平 成 22 年 度 病 院 経 営 管 理 指 標 に 示 し 以 下 ではその 概 況 を 述 べる 注 有 効 回 答 数 が 5 以 下 の 項 目 には
1 予 算 の 姿 ( 平 成 25 当 初 予 算 ) 長 野 県 財 政 の 状 況 H25.11.15 現 在 長 野 県 の 予 算 を 歳 入 面 から 見 ると 自 主 財 源 の 根 幹 である 県 税 が 全 体 の5 分 の1 程 度 しかなく 地 方 交 付 税 や 国 庫 支
長 野 県 における 行 政 財 政 改 革 の 取 組 について 参 考 資 料 3 1 行 政 財 政 改 革 を 推 進 するための 計 画 1 財 政 改 革 推 進 プログラム(H14~H18 ) 2 長 野 県 行 財 政 改 革 プラン(H19~H23 ) 3 長 野 県 行 政 財 政 改 革 方 針 (H24~H28 ) 事 務 事 業 の 見 直 し 民 間 委 託 など 外 部
頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 のために 講 ずる 具 体 的 な 施 策 等 について 定 めることにより 子 宮 頸 がんの 確 実 な 予 防 を 図 ることを 目 的 とする ( 定 義 ) 第 二 条 この 法 律 において 子 宮 頸 がん 予 防 措 置 とは 子 宮
子 宮 頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 に 関 する 法 律 ( 案 ) 目 次 第 一 章 総 則 ( 第 一 条 第 二 条 ) 第 二 章 子 宮 頸 がん 予 防 方 針 等 ( 第 三 条 第 六 条 ) 第 三 章 子 宮 頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 に 関 する 具 体 的 な 施 策 第 一 節 子 宮 頸 がん 及 び 子 宮 頸 がんの 予
<4D6963726F736F667420576F7264202D203032208E598BC68A8897CD82CC8DC490B68B7982D18E598BC68A8893AE82CC8A76905682C98AD682B782E993C195CA915B9275964082C98AEE82C382AD936F985E96C68B9690C582CC93C197E1915B927582CC898492B75F8E96914F955D89BF8F915F2E646F6
様 式 租 税 特 別 措 置 等 に 係 る 政 策 の 事 前 評 価 書 1 政 策 評 価 の 対 象 とした 産 業 活 力 の 再 生 及 び 産 業 活 動 の 革 新 に 関 する 特 別 措 置 法 に 基 づく 登 録 免 租 税 特 別 措 置 等 の 名 称 許 税 の 特 例 措 置 の 延 長 ( 国 税 32)( 登 録 免 許 税 : 外 ) 2 要 望 の 内 容
2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 (24 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 号 級 の 給 料 月 額 最 高 号 級 の 給 料 月 額 1 級 ( 単 位 : ) 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 8 級 9 級 1 級 135,6 185,8 222,9 261,
別 紙 3 宇 治 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 (23 年 度 末 ) A B B/A 23 年 度 19,158 6,283,229 364,56 11,757,664 19.5 ( 参 考 ) 22 年 度 の 件 費 率 2.9
1.3. 距 離 による 比 較 距 離 による 比 較 を 行 う ( 基 本 的 に 要 求 される 能 力 が 違 うと 思 われるトラック 別 に 集 計 を 行 った ) 表 -3 に 距 離 別 の 比 較 を 示 す 表 -3 距 離 別 比 較 1000 2.27 8 1000 2.
1. 性 別 による 競 争 能 力 の 違 い 競 走 馬 にとって 性 別 による 競 争 能 力 にどのくらいの 違 いがあるのかについて 集 計 したデータを 基 に 解 析 する 1.1. 全 成 績 の 比 較 全 成 績 による 比 較 を 行 う 表 -1 に 競 争 成 績 比 較 を 示 す 表 -1 全 成 績 比 較 1 着 2 着 3 着 4 着 5 着 着 外 全 数 勝
神の錬金術プレビュー版
みみ 増! 神 錬 術 God's alchemy Prologue ロローグ God's alchemy 4 神 錬 術! 人 非 常 重 素 ば 必 ず 幸 わ 幸 人 極 め 少 数 派 思 ぎ 困 困 大 変 起 ぎ 直 接 原 因 命 落 充 活 保 障 取 直 ず 命 安 全 味 欠 乏 人 存 重 大 危 険 有 無 私 達 非 常 密 接 関 係 代 有 無 私 達 活 直 接 左
市 町 村 税 の 概 況 市 町 村 税 の 概 況 は 平 成 25 年 度 地 方 財 政 状 況 調 査 平 成 26 年 度 市 町 村 税 の 課 税 状 況 等 の 調 及 び 平 成 26 年 度 固 定 資 産 の 価 格 等 の 概 要 調 書 等 報 告 書 等 の 資 料 に
第 3 市 町 村 税 関 係 市 町 村 税 の 概 況 市 町 村 税 の 概 況 は 平 成 25 年 度 地 方 財 政 状 況 調 査 平 成 26 年 度 市 町 村 税 の 課 税 状 況 等 の 調 及 び 平 成 26 年 度 固 定 資 産 の 価 格 等 の 概 要 調 書 等 報 告 書 等 の 資 料 に 基 づいてとりまとめた 一 平 成 25 年 度 決 算 状 況 1
2 職 員 の 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び の 状 況 (26 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 静 岡 県 国 類 似 団 体 2 技 能 労 務 職 区 41.8 歳 42.6 歳 43.5
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 一 般 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 )24 年 度 の (26 年 1 月 1 日 ) A B B/A 件 費 率 25 年 度 千 円 千 円 千 円 % % 61,419 20,666,887 1,276,279 4,024,627
積 載 せず かつ 燃 料 冷 却 水 及 び 潤 滑 油 の 全 量 を 搭 載 し 自 動 車 製 作 者 が 定 める 工 具 及 び 付 属 品 (スペアタイヤを 含 む )を 全 て 装 備 した 状 態 をいう この 場 合 に おいて 燃 料 の 全 量 を 搭 載 するとは 燃 料
別 添 72 後 退 灯 の 技 術 基 準 1. 適 用 範 囲 等 この 技 術 基 準 は 自 動 車 に 備 える 後 退 灯 に 適 用 する( 保 安 基 準 第 40 条 関 係 ) ただし 法 第 75 条 の2 第 1 項 の 規 定 によりその 型 式 について 指 定 を 受 けた 白 色 の 前 部 霧 灯 が 後 退 灯 として 取 付 けられている 自 動 車 にあっては
Microsoft PowerPoint - 報告書(概要).ppt
市 町 村 における 地 方 公 務 員 制 度 改 革 に 係 る 論 点 と 意 見 について ( 概 要 ) 神 奈 川 県 市 町 村 における 地 方 公 務 員 制 度 改 革 に 係 る 検 討 会 議 について 1 テーマ 地 方 公 務 員 制 度 改 革 ( 総 務 省 地 方 公 務 員 の 労 使 関 係 制 度 に 係 る 基 本 的 な 考 え 方 )の 課 題 の 整
○
愛 知 県 都 市 職 員 共 済 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 規 則 ( 平 成 22 年 10 月 1 日 ) 平 成 22 年 規 則 第 9 号 改 正 平 成 22 年 11 月 30 日 規 則 第 11 号 愛 知 県 都 市 職 員 共 済 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 規 則 ( 平 成 10 年 愛 知 県 都 市 職 員 共 済
Microsoft Word - ３大疾病保障特約付団体信用生命保険の概要_村上.docx
3 大 疾 病 保 障 特 約 付 団 体 信 用 生 命 保 険 の 概 要 一 般 団 体 信 用 生 命 保 険 3 大 疾 病 保 障 特 約 死 亡 保 障 + 高 度 障 害 保 障 全 国 保 証 ( 一 社 )しんきん 保 証 基 金 保 険 契 約 者 全 国 保 証 信 金 中 央 金 庫 申 込 時 年 齢 と 実 行 時 年 齢 満 20 歳 以 上 満 50 歳 未 満 満
第 9 条 の 前 の 見 出 しを 削 り 同 条 に 見 出 しとして ( 部 分 休 業 の 承 認 ) を 付 し 同 条 中 1 日 を 通 じて2 時 間 ( 規 則 で 定 める 育 児 休 暇 を 承 認 されている 職 員 については 2 時 間 から 当 該 育 児 休 暇 の
大 和 市 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 の 一 部 を 改 正 する 条 例 大 和 市 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 ( 平 成 4 年 大 和 市 条 例 第 4 号 )の 一 部 を 次 のよ うに 改 正 する 第 1 条 中 第 8 条 の 次 に 第 10 条 第 1 項 及 び 第 2 項 第 14 条 及 び 第 15 条 (こ れらの
(2) 特 別 障 害 給 付 金 国 民 年 金 に 任 意 加 入 していなかったことにより 障 害 基 礎 年 金 等 を 受 給 していない 障 がい 者 の 方 に 対 し 福 祉 的 措 置 として 給 付 金 の 支 給 を 行 う 制 度 です 支 給 対 象 者 平 成 3 年 3
1. 障 害 年 金 制 度 等 (1) 障 害 年 金 障 害 年 金 は 疾 病 又 は 負 傷 し これらに 起 因 する 傷 病 について 一 定 の 障 がい 等 級 に 該 当 する 程 度 の 障 がいの 状 態 にある 時 に 支 給 される 公 的 年 金 制 度 です 支 給 要 件 障 がいの 原 因 となった 傷 病 の 症 状 を 初 めて 医 師 に 診 察 してもらった
3 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 (23 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 平 均 給 与 月 額
白 鷹 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について( 平 成 23 年 度 ) 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (22 年 度 末 ) A H22 年 度 15,653 7,495,399 471,366 1,214,22 16.1 B B/A H21 年 度 の 件
Microsoft Word - 通知 _2_.doc
医 政 発 第 0331042 号 平 成 20 年 3 月 31 日 各 都 道 府 県 知 事 殿 厚 生 労 働 省 医 政 局 長 広 告 可 能 な 診 療 科 名 の 改 正 について 平 成 18 年 の 良 質 な 医 療 を 提 供 する 体 制 の 確 立 を 図 るための 医 療 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ( 平 成 18 年 法 律 第 84 号 以 下
(Microsoft Word - \213\213\227^\201E\222\350\210\365\212\307\227\235\214\366\225\\\201iH27.03.01\)\201iHP\227p\201j.doc)
津 島 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 市 職 員 の 給 与 は 地 方 自 治 法 地 方 公 務 員 法 等 の 定 めに 基 づき 市 の 条 例 規 則 により 定 められてい ます 今 回 はその 状 況 を 公 表 します 平 成 26 年 4 月 1 日 の 数 値 は 平 成 26 年 の 地 方 公 務 員 給 与 実 態 調 査 地 方 公 共 団 体 定 員 管
Microsoft Word - nagekomi栃木県特定医療費（指定難病）支給認定申請手続きのご案内 - コピー
栃 木 県 特 定 医 療 費 ( 指 定 難 病 ) 支 給 認 定 申 請 手 続 きのご 案 内 はじめに 発 病 の 機 構 が 明 らかでなく かつ 治 療 方 法 が 確 立 していない 希 少 な 疾 病 であって 当 該 疾 病 にかか ることにより 長 期 にわたり 療 養 を 必 要 とすることとなるもののうち 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 疾 病 を 指 定 難 病 といいます
Microsoft Word - Ｈ24様式（那珂市版）.doc
1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) (2) 職 員 給 与 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) (3) 特 記 事 項 (4) ラスパイレス 指 数 の 状 況 2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 3 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均
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職 員 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 人 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 人 口 歳 出 額 実 質 収 支 人 件 費 人 件 費 率 (H6.1.1 現 在 ) A B B/A ( 参 考 ) 4 年 度 の 人 件 費 率 5 年 度 85,650 人 40,99,763 1,445,080 7,48,057 18.1%
４ ぼうこう又は直腸機能障害
第 9 章 ぼうこう 又 は 直 腸 機 能 障 害 第 1 障 害 程 度 等 級 表 解 説 1 等 級 表 1 級 に 該 当 する 障 害 は 次 のいずれかに 該 当 し かつ 自 己 の 身 辺 の 日 常 生 活 活 動 が 極 度 に 制 限 されるものをいう (1) 腸 管 のストマに 尿 路 変 向 ( 更 )のストマを 併 せもち かつ いずれかのス トマにおいて 排 便 排
技 能 労 務 職 公 務 員 民 間 参 考 区 分 平 均 年 齢 職 員 数 平 均 給 与 月 額 平 均 給 与 月 額 平 均 給 料 月 額 (A) ( 国 ベース) 平 均 年 齢 平 均 給 与 月 額 対 応 する 民 間 の 類 似 職 種 東 庄 町 51.3 歳 18 77
1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 東 庄 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) 分 ( 年 度 末 ) A B B/A 1 年 度 の 件 費 率 千 千 千 年 度 15,408 5,093,505 1,033,984 517,441 0.3 0.8 ()
Microsoft Word - H25普通会計決算状況 .docx
平 成 25 年 度 佐 倉 市 決 算 ( 普 通 会 計 )の 概 要 各 地 方 公 共 団 体 は 毎 年 度 決 算 状 況 を 1 枚 のカード( 決 算 カード)にまとめて 公 表 していま す この 決 算 状 況 のまとめは 総 務 省 が 行 う 地 方 財 政 状 況 調 査 の 会 計 区 分 である 普 通 会 計 に より 算 定 されます これは 一 般 会 計 及 び
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第 7 章 健 康 指 標 分 野 ( 糖 尿 病 循 環 器 疾 患 がん COPD) 1 推 進 の 方 向 糖 尿 病 (1) 糖 尿 病 の 発 症 を 予 防 するための 生 活 習 慣 の 改 善 あらゆる 機 会 に 多 様 な 伝 達 手 段 を 使 って 県 民 に 糖 尿 病 の 正 しい 知 識 や 糖 尿 病 発 症 予 防 のため の 生 活 習 慣 の 改 善 について
5 月 27 日 4 子 宮 頸 癌 1 GIO: 子 宮 頸 癌 の 病 態 診 断 治 療 について 理 解 する SBO: 1. 子 宮 頸 癌 の 発 癌 のメカニズムや 発 癌 過 程 について 説 明 できる 2. 子 宮 頸 癌 および 前 癌 病 変 の 分 類 ついて 説 明 でき
日 付 時 限 内 4 月 8 日 4 婦 人 科 腫 瘍 学 総 論 GIO: 女 性 に 特 有 の 腫 瘍 疾 患 を 総 論 的 に 捉 え 理 解 する 容 SBO: 1. 生 殖 器 の 解 剖 生 殖 器 腫 瘍 の 病 理 細 胞 診 断 画 像 診 断 などについて 説 明 ができる 2. 子 宮 頸 部 悪 性 腫 瘍 の 発 癌 メカニズム( 特 にHPV) 診 断 治 療 について
Microsoft Word - 2章.doc
第 2 章 1. 人 口 の 構 成 と 動 態 (1) 人 口 総 数 と 年 齢 構 成 住 民 基 本 台 帳 人 口 及 び 外 国 人 登 録 人 口 による 平 成 21 年 (29 年 )9 月 末 現 在 の 本 市 の 人 口 総 数 は358,756 人 で 前 計 画 が 策 定 された 平 成 16 年 (24 年 )と 比 べる と 約 2,8 人 の 増 加 となっています
2 ペインクリニック ペインクリニック 科 に 関 しては 先 ずは 様 々な 痛 みの 症 例 を 正 確 に 診 断 できる 能 力 の 養 成 を 最 大 の 目 標 にします その 過 程 で 薬 物 療 法 神 経 ブロック( 超 音 波 透 視 下 を 含 む) Intervention
専 攻 医 ( 後 期 臨 床 研 修 )プログラム 西 宮 市 立 中 央 病 院 6. 麻 酔 科 ペインクリニック 科 当 院 の 麻 酔 科 は 手 術 臨 床 麻 酔 に 加 えて 活 発 なペインクリニック 科 と 緩 和 医 療 に 特 徴 があります 日 本 麻 酔 科 学 会 日 本 ペインクリニック 学 会 日 本 緩 和 医 療 学 会 の 研 修 指 定 病 院 であり 2
試 験 概 略 試 験 目 的 同 同 一 一 規 規 格 格 の の 電 電 熱 熱 線 線 式 式 ヒーティングユニットを2 台 台 並 並 べ べ 片 片 方 方 のユニットに 遠 遠 赤 赤 外 外 線 線 放 放 射 射 材 材 料 料 である アルミ 合 金 エキスパンションメタルを 組
遠 赤 外 線 アルミ 合 金 併 用 融 雪 システム 融 雪 試 験 報 告 書 平 成 20 年 2 月 試 験 概 略 試 験 目 的 同 同 一 一 規 規 格 格 の の 電 電 熱 熱 線 線 式 式 ヒーティングユニットを2 台 台 並 並 べ べ 片 片 方 方 のユニットに 遠 遠 赤 赤 外 外 線 線 放 放 射 射 材 材 料 料 である アルミ 合 金 エキスパンションメタルを
佐渡市都市計画区域の見直し
都 市 計 画 区 域 の 拡 大 について 佐 渡 市 建 設 課 都 市 計 画 とは 土 地 の 使 い 方 や 建 物 の 建 て 方 についての ルールをはじめ まちづくりに 必 要 なことがら について 総 合 的 一 体 的 に 定 め まちづく り 全 体 を 秩 序 だてて 進 めていくことを 目 的 と した 都 市 計 画 法 という 法 律 で 定 められた 計 画 です 住
Ⅶ 東 海 地 震 に 関 して 注 意 情 報 発 表 時 及 び 警 戒 宣 言 発 令 時 の 対 応 大 規 模 地 震 対 策 特 別 措 置 法 第 6 条 の 規 定 に 基 づき 本 県 の 東 海 地 震 に 係 る 地 震 防 災 対 策 強 化 地 域 において 東 海 地 震
Ⅶ 東 海 地 震 に 関 して 注 意 情 報 発 表 時 及 び 警 戒 宣 言 発 令 時 の 対 応 東 海 地 震 注 意 情 報 発 表 時 (1) 医 務 課 衛 生 薬 務 課 Ⅶ-1 Ⅶ-1 Ⅶ-2 2 病 院 診 療 所 の 対 応 (1) 院 内 の 安 全 確 保 等 (2) 医 療 救 護 活 動 の 準 備 Ⅶ-3 Ⅶ-4 Ⅶ-4 3 基 幹 災 害 拠 点 病 院 基
添 付 資 料 の 目 次 1. 当 四 半 期 決 算 に 関 する 定 性 的 情 報 2 (1) 経 営 成 績 に 関 する 説 明 2 (2) 財 政 状 態 に 関 する 説 明 2 (3) 連 結 業 績 予 想 などの 将 来 予 測 情 報 に 関 する 説 明 2 2.サマリー 情 報 ( 注 記 事 項 )に 関 する 事 項 3 (1) 当 四 半 期 連 結 累 計 期 間
2) 効 果 の 高 い 治 療 薬 が 限 定 されているので 病 診 間 で 意 思 統 一 した 薬 物 治 療 を 行 いやすい 3) 薬 物 治 療 などの 効 果 が 緩 徐 であるので 長 期 の 通 院 が 必 要 である 4) 手 術 が 必 要 になる 場 合 でも 徐 々に 増
地 域 医 療 連 携 のシステムを 利 用 した 腰 部 脊 柱 管 狭 窄 症 の 治 療 循 環 型 地 域 医 療 連 携 システムは 長 期 の 通 院 や 治 療 を 要 する 疾 患 の 患 者 を 維 持 期 には 診 療 所 で 診 療 し 精 密 検 査 や 入 院 手 術 が 必 要 になった 場 合 には 病 院 で 診 療 する さらに 症 状 が 安 定 化 したらまた
5 月 25 日 2 口 腔 咽 頭 唾 液 腺 の 疾 患 2 GIO: 口 腔 咽 頭 唾 液 腺 の 疾 患 を 理 解 する SBO: 1. 急 性 慢 性 炎 症 性 疾 患 を 説 明 できる 2. 扁 桃 の 疾 患 を 説 明 できる 3. 病 巣 感 染 症 を 説 明 できる 4
日 付 時 限 内 容 4 月 6 日 2 総 論 GIO: 耳 鼻 咽 喉 科 疾 患 を 持 つ 患 者 の 診 断 と 治 療 ができるようになるために これらの 系 の 基 本 的 知 識 特 性 を 理 解 する SBO: 1. 耳 疾 患 について 説 明 できる 2. 鼻 疾 患 について 説 明 できる 3. 咽 頭 喉 頭 疾 患 について 説 明 できる 4 月 13 日 2 鼻
ミニ統計平成２７年（HP用 訂正版）
平 成 2 7 年 宮 崎 県 の 交 通 事 故 平 成 28 年 宮 崎 県 交 通 安 全 スローガン 高 齢 者 事 故 抑 止 部 門 ま だ 行 け る! 若 い つ も り は 事 故 の も と 脇 見 安 全 不 確 認 等 の 漫 然 運 転 追 放 部 門 一 瞬 の 脇 見 や 油 断 が 事 故 の も と 飲 酒 運 転 根 絶 部 門 あ ぶ ね え が! 飲 ん で
(2) 職 員 の 初 任 給 の 状 況 ( 平 成 17 年 4 月 1 日 現 在 ) 初 任 給 2 年 後 の 給 料 初 任 給 2 年 後 の 給 料 一 般 行 政 職 技 能 労 務 職 大 学 卒 171,1 151,5 19,2 164,7 17,7 184,4 中 学 卒 1
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 (16 年 度 末 ) A 千 16 年 度 実 質 収 支 千 件 費 B 千 件 費 率 ( 参 考 ) B/A 15 年 度 の 件 費 率 (2) 職 員 給 与 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 予 算 ) 職 員 数 給 与 費 A
<5461726F2D303120323031333033323988C482C682EA2081758B40945C8BE6>
事 務 連 絡 平 成 25 年 3 月 29 日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 都 道 府 県 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 都 道 府 県 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 部 ( 局 ) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 御 中 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 特 定 保 険 医 療 材 料 及 び
(5) 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しの 実 施 状 況 について 概 要 の 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しにおいては 俸 給 表 の 水 準 の 平 均 2の 引 き 下 げ 及 び 地 域 手 当 の 支 給 割 合 の 見 直 し 等 に 取 り 組 むとされている
清 瀬 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (25 年 度 末 ) 25 年 度 千 74,247 27,195,534 A 768,602 千 4,616,550 B 千 17.0 B/A 昨 年 度 の 件 費 率 17.3
11 切 断 又 は 離 断 変 形 麻 痺 11 切 離 断 部 位 手 関 節 前 腕 肘 関 節 上 腕 肩 関 節 左 リスフラン 関 節 部 位 左 ショパール 関 節 足 関 節 下 腿 膝 関 節 大 腿 股 関 節 左 左 手 ( 足 ) 関 節 手 ( 足 ) 指 の 切 離 断
診 断 書 ( 肢 体 の 障 害 用 )[ 様 式 第 120 号 の3] 新 旧 対 照 表 ( 傍 線 部 分 は 改 訂 部 分 ) ( 表 面 ) (フリガナ) 氏 名 改 訂 案 現 行 ( 表 面 ) (フリガナ) 氏 名 昭 和 生 年 月 日 平 成 年 月 日 生 ( 歳 ) 性 別 男 女 昭 和 平 成 年 月 日 生 ( 歳 ) 男 女 住 所 住 所 地 の 郵 便 番
5 月 19 日 5 新 生 児 の 呼 吸 障 害 GIO: 新 生 児 期 に 生 じる 呼 吸 障 害 の 病 態 の 特 徴 を 説 明 でき 胸 部 XPから 診 断 できる SBO: 1. 新 生 児 呼 吸 障 害 の 病 態 に 基 づく 症 状 の 特 徴 を 説 明 できる 2.
日 付 時 限 4 月 7 日 5 小 児 医 療 GIO: 小 児 科 学 とは 何 か を 学 ぶ SBO: 1. 小 児 疾 病 の 特 徴 について 概 説 できる 内 容 2. 新 生 児 幼 児 学 童 思 春 期 青 年 期 の 発 育 発 達 を 説 明 できる 発 育 過 程 の 各 年 齢 におけるエネルギー 蛋 白 質 所 要 量 を 説 明 できる 小 児 薬 用 量 について
Ⅰ 調 査 の 概 要 1 目 的 義 務 教 育 の 機 会 均 等 その 水 準 の 維 持 向 上 の 観 点 から 的 な 児 童 生 徒 の 学 力 や 学 習 状 況 を 把 握 分 析 し 教 育 施 策 の 成 果 課 題 を 検 証 し その 改 善 を 図 るもに 学 校 におけ
Ⅰ 調 査 の 概 要 Ⅱ 札 幌 の 子 どもの 学 力 学 習 意 欲 等 について Ⅲ 学 力 調 査 の 結 果 概 要 及 び 改 善 の 方 向 等 について Ⅰ 調 査 の 概 要 1 目 的 義 務 教 育 の 機 会 均 等 その 水 準 の 維 持 向 上 の 観 点 から 的 な 児 童 生 徒 の 学 力 や 学 習 状 況 を 把 握 分 析 し 教 育 施 策 の 成 果
添 付 資 料 の 目 次 1. 当 四 半 期 決 算 に 関 する 定 性 的 情 報 2 (1) 経 営 成 績 に 関 する 説 明 2 (2) 財 政 状 態 に 関 する 説 明 2 (3) 連 結 業 績 予 想 などの 将 来 予 測 情 報 に 関 する 説 明 2 2.サマリー 情 報 ( 注 記 事 項 )に 関 する 事 項 3 (1) 当 四 半 期 連 結 累 計 期 間
(4) 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しの 実 施 状 況 について 概 要 国 の 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しにおいては 俸 給 表 の 水 準 の 平 均 2の 引 下 げ 及 び 地 域 手 当 の 支 給 割 合 の 見 直 し 等 に 取 り 組 むとされている.
別 紙 高 山 村 の 給 与 定 員 管 理 等 について 総 括 () 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (26 年 月 日 ) A B B/A 24 年 度 の 件 費 率 年 度 千 千 千 2,9 2,64,628 6,8 467,928 8. 2.4 (2) 職 員 給 与 費
監 修 北 辰 会 有 澤 総 合 病 院 内 科 大 八 木 秀 和 1 時 間 目 子 宮 内 膜 症 名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 産 婦 人 科 中 原 辰 夫 NAKAHARA Tatsuo 月 経 困 腎 難 不 を 全 訴 とはどのような えて 来 院 される
お 詫 びと 訂 正 本 誌 2014 年 7 月 号 連 載 医 師 とのmutual respectに 必 要 な 臨 床 医 学 知 識 中 に 誤 りが ございました 著 者 の 中 原 辰 夫 先 生 はじめ 読 者 の 方 々にお 詫 びして 訂 正 いたします( 編 集 部 ) また, 以 下 に 全 文 を 掲 載 いたします 127 頁 誤 正 監 修 北 辰 会 有 澤 総 合
市 の 人 口 密 度 は 5,000 人 を 超 え 図 4 人 口 密 度 ( 単 位 : 人 /k m2) に 次 いで 高 くなっている 0 5,000 10,000 15,000 首 都 圏 に 立 地 する 政 令 指 定 都 市 では 都 内 に 通 勤 通 学 する 人 口 が 多
政 令 指 定 都 市 市 の 特 徴 ~ 他 都 市 等 との 比 較 と 政 策 の 方 向 性 市 が 政 令 指 定 都 市 となって 4 年 経 過 した 2007( 平 成 19) 年 4 月 に 市 と 市 が 加 わり 政 令 指 定 都 市 は 全 国 で 17 市 となった そこで 改 めて 他 の 政 令 指 定 都 市 と 比 較 分 析 を 実 施 した 図 1 政 令 指
平成24年度税制改正要望 公募結果 153. 不動産取得税
項 目 : 153. 不 動 産 取 得 税 岩 手 県 ( 商 工 労 働 観 光 部 企 業 立 地 推 進 課 ) 被 災 地 域 の 企 業 が 投 資 する 再 生 可 能 エネルギー 設 備 に 対 する 課 税 免 除 大 震 災 津 波 において 被 災 地 域 では 電 気 水 道 ガスなどのインフラ 機 能 が 喪 失 し 工 場 では 稼 働 再 開 まで 長 期 間 を 要
17 外 国 人 看 護 師 候 補 者 就 労 研 修 支 援 18 看 護 職 員 の 就 労 環 境 改 善 19 8020 運 動 推 進 特 別 20 歯 科 医 療 安 全 管 理 体 制 推 進 特 別 21 在 宅 歯 科 医 療 連 携 室 整 備 22 地 域 災 害 拠 点 病
資 料 22 ( 別 紙 第 1 2 号 様 式 ) 平 成 24 年 度 医 療 提 供 体 制 推 進 費 補 助 金 における 計 画 評 価 シート 1 の 概 要 神 奈 川 県 ( 金 額 の 単 位 は 千 円 ) 補 助 金 等 名 称 医 療 提 供 体 制 推 進 費 補 助 金 補 助 年 度 平 成 24 年 度 担 当 課 神 奈 川 県 保 健 福 祉 局 保 健 医 療
経 常 収 支 差 引 額 の 状 況 平 成 22 年 度 平 成 21 年 度 対 前 年 度 比 較 経 常 収 支 差 引 額 4,154 億 円 5,234 億 円 1,080 億 円 改 善 赤 字 組 合 の 赤 字 総 額 4,836 億 円 5,636 億 円 800 億 円 減
平 成 22 年 度 健 保 組 合 決 算 見 込 の 概 要 平 成 23 年 9 月 8 日 健 康 保 険 組 合 連 合 会 問 い 合 わせ 先 : 健 保 連 企 画 部 調 査 分 析 グループ :03-3403-0926 本 概 要 は 平 成 23 年 3 月 末 に 存 在 した 1,458 組 合 の 22 年 度 決 算 見 込 状 況 を 集 計 した 結 果 をまとめたものである
神 経 系 統 の 機 能 神 経 系 統 の 機 能 の 著 しい 障 害 とは 脳 の 器 質 障 害 四 肢 その 他 の 神 経 の 損 傷 によって 生 じる 灼 熱 痛 脳 神 経 及 び 脊 髄 神 経 の 外 傷 その 他 の 原 因 による 神 経 痛 等 により 特 に 軽 易
障 害 に 係 る 認 定 基 準 ( 別 添 ) 障 害 の 区 分 留 意 事 項 視 覚 (1) 両 眼 の 視 力 の 和 とは 各 眼 毎 の 視 力 を 別 々に 測 定 した 数 値 を 合 算 したものをいう (2) 矯 正 視 力 とは 眼 科 的 に 最 も 適 正 な 常 用 し 得 る 矯 正 眼 鏡 コン タクトレンズ 又 は 眼 内 レンズによって 得 られた 視 力 をいう
当 機 構 では 補 償 対 象 と 考 えられる 児 が 満 5 歳 の 誕 生 日 を 過 ぎたために 補 償 を 受 けることができないという 事 態 が 生 じることがないよう 昨 年 に 引 き 続 き 広 く 関 係 者 の 皆 様 に 本 制 度 の 周 知 をお 願 いしているところ
公 益 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 産 科 医 療 補 償 制 度 に 係 るお 知 らせ ( 平 成 26 年 7 月 ) 産 科 医 療 補 償 制 度 の 補 償 申 請 の 状 況 につきましては 関 係 者 の 皆 様 のご 協 力 によ り 平 成 25 年 度 に 新 たに 補 償 申 請 が 行 われた 件 数 は526 件 ( 平 成 24 年 度 は2
(Microsoft Word - 1004_10\214\216\222\262\215\270\203\212\203\212\201[\203X_\215\305\217I\215e.doc)
10 月 8 日 は 入 れ 歯 の 日 - 口 腔 ケアと 体 の 健 康 に 関 する 意 識 と 歯 科 医 院 に 行 く 頻 度 の 実 態 調 査 - 2012 年 10 月 吉 日 歯 の 健 康 と 体 の 健 康 は 関 係 があると 思 う 人 は 94.5% しかし 同 じ 歯 科 医 院 に 定 期 的 に 通 っている 人 は 16.9% かかりつけ 歯 科 医 を 持 って
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社 会 保 険 加 入 状 況 等 の 実 態 調 査 結 果 平 成 27 年 6 月 18 日 一 般 社 団 法 人 日 本 電 設 工 業 協 会 社 会 保 険 加 入 状 況 等 の 実 態 調 査 結 果 について 1. 調 査 の 目 的 社 会 保 険 加 入 促 進 計 画 の 計 画 期 間 (H24 年 度 ~H28 年 度 までの5 年 間 )の 中 間 時 点 として 1
平成１６年年金制度改正 ～年金の昔・今・未来を考える～
第 2 回 社 会 保 険 料 労 働 保 険 料 の 賦 課 対 象 となる 報 酬 等 の 範 囲 に 関 する 検 討 会 平 成 24 年 9 月 20 日 資 料 1 通 勤 手 当 について 1 これまでの 通 勤 に 要 する 費 用 に 関 する 考 え 方 では 通 勤 手 当 の 金 額 が 実 費 弁 償 的 に 算 定 される 場 合 でも それは 通 常 使 用 者 が 負
2 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 (26 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 区 分 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 平 均 給 与
1 総 括 (1) 人 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 人 口 歳 出 額 実 質 収 支 人 件 費 人 件 費 率 ( 参 考 ) (26 年 1 月 1 日 ) A B B/A 24 年 度 の 人 件 費 率 人 千 千 千 % % 25 年 度 41,213 25,799,074 423,690 4,234,063 16.4 18.0 (2)
公平委員会設置条例
熊 本 県 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 の 一 部 を 改 正 する 条 例 熊 本 県 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 ( 平 成 19 年 条 例 第 13 号 )の 一 部 を 次 のように 改 正 する 第 1 条 中 法 を 育 児 休 業 法 に 改 め
取 り 消 された 後 当 該 産 前 の 休 業 又 は 出 産 に 係 る 子 若 しくは 同 号 に 規 定 する 承 認 に 係 る 子 が 死 亡 し 又 は 養 子 縁 組 等 により 職 員 と 別 居 することとなったこと (2) 育 児 休 業 をしている 職 員 が 休 職 又
群 馬 県 市 町 村 会 館 管 理 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 平 成 5 年 4 月 1 日 条 例 第 2 号 改 正 平 成 5 年 6 月 8 日 条 例 第 1 号 平 成 7 年 3 月 31 日 条 例 第 4 号 平 成 12 年 2 月 15 日 条 例 第 1 号 平 成 12 年 11 月 10 日 条 例 第 2 号 平 成 14 年 2
する ( 評 定 の 時 期 ) 第 条 成 績 評 定 の 時 期 は 第 3 次 評 定 者 にあっては 完 成 検 査 及 び 部 分 引 渡 しに 伴 う 検 査 の 時 とし 第 次 評 定 者 及 び 第 次 評 定 者 にあっては 工 事 の 完 成 の 時 とする ( 成 績 評 定
射 水 市 建 設 工 事 施 行 に 関 する 工 事 成 績 評 定 要 領 平 成 8 年 3 月 7 告 示 第 44 号 ( 目 的 ) 第 条 この 要 領 は 射 水 市 が 所 掌 する 工 事 の 成 績 評 定 ( 以 下 評 定 という )に 必 要 な 事 項 を 定 め 公 正 かつ 的 確 な 評 定 を 行 うことにより もって 請 負 業 者 の 選 定 及 び 指
(5) 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しの 実 施 状 況 概 要 国 の 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しにおいては 俸 給 表 の 水 準 の 平 均 2の 引 下 げ 及 び 地 域 手 当 の 支 給 割 合 の 見 直 し 等 に 取 り 組 むとされている 総 合 的
矢 掛 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 総 括 () 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (25 年 度 末 ) A B B/A 24 年 度 の 件 費 率 25 年 度 5,055 千 7,78,45 千 48,9 千 877,259.3 2.8 (2) 職 員 給
4-3-4共立蒲原総合病院組合職員の育児休業等に関する条例
共 立 蒲 原 総 合 病 院 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 平 成 4 年 3 月 2 6 日 条 例 第 1 号 改 正 平 成 7 年 3 月 16 日 条 例 第 2 号 平 成 13 年 3 月 26 日 条 例 第 4 号 平 成 14 年 12 月 24 日 条 例 第 8 号 平 成 21 年 3 月 19 日 条 例 第 5 号 平 成 22 年 9
2 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 ( 平 成 25 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 給 与 月 額 平 均 年 齢 平 均 給 料
1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 の 給 与 定 員 管 理 等 について 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) ( 平 成 24 年 度 末 ) A B B/A 平 成 23 年 度 の 件 費 率 平 成 24 年 度 81,619 27,450,520 1,365,377 4,783,695 17.4%
独立行政法人国立病院機構呉医療センター医療機器安全管理規程
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 呉 医 療 センタ- 医 療 機 器 安 全 管 理 規 程 目 次 第 1 章 総 則 ( 第 1 条 ~ 第 4 条 ) 第 2 章 組 織 及 び 職 務 ( 第 5 条 ~ 第 10 条 ) 第 3 章 研 修 ( 第 11 条 ~ 第 12 条 ) 第 4 章 保 守 点 検 及 び 修 理 ( 第 13 条 ~ 第 16 条 ) 第 5 章
3 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 ( 平 成 24 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 岐 阜 県 類 似 団 体 平 均 年 齢 平 均 給
1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 H23 年 度 (H23 年 度 末 ) 92,515 の 給 与 定 員 管 理 等 について 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 A B 47,237,799 3,355,983 7,34,613 件 費 率 B/A 15.5 ( 参 考 ) H22 年 度 の 件 費 率 14.3 (2) 職
目 次
年 金 手 当 について 障 害 基 礎 年 金 公 的 年 金 制 度 に 加 入 している 期 間 中 に 被 った 傷 病 により 障 害 者 になった 場 合 に 年 金 や 一 時 金 が 支 給 されます( 申 請 は 原 則 65 歳 までとなりま) 制 度 の 種 類 支 給 要 件 年 金 額 中 央 窓 口 センター 国 民 年 金 係 823-9439 国 民 年 金 障 害
001-00 セルフメディケーション推進のための一般用医薬品等に関する所得控除制度の創設（個別要望事項：ＨＰ掲載用）
平 成 28 年 度 地 方 税 制 改 正 ( 税 負 担 軽 減 措 置 等 ) 要 望 事 項 ( 新 設 拡 充 延 長 その 他 ) No 1 府 省 庁 名 厚 生 労 働 省 対 象 税 目 個 人 住 民 税 法 人 住 民 税 事 業 税 不 動 産 取 得 税 固 定 資 産 税 事 業 所 税 その 他 ( ) 要 望 項 目 名 要 望 内 容 ( 概 要 ) セルフメディケーション
社会保険加入促進計画に盛込むべき内容
一 般 社 団 法 人 日 本 造 園 建 設 業 協 会 社 会 保 険 等 加 入 促 進 計 画 平 成 24 年 10 月 一 般 社 団 法 人 日 本 造 園 建 設 業 協 会 1 計 画 策 定 の 趣 旨 目 的 この 計 画 は 一 般 社 団 法 人 日 本 造 園 建 設 業 協 会 ( 以 下 日 造 協 という ) 及 び 日 造 協 の 正 会 員 ( 以 下 会 員
月 額 を100として 計 算 した 指 数 2 類 似 団 体 平 均 とは 人 口 規 模 産 業 構 造 が 類 似 している 団 体 のラスパイレス 指 数 を 単 純 平 均 し たものです 3 参 考 値 は 国 家 公 務 員 の 時 限 的 な(2 年 間 ) 給 与 改 定 臨 時
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1. 総 括 (1) 人 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 歳 出 額 人 口 (24 年 度 末 ) A 人 24 年 度 18,191 10,065,529 実 質 収 支 人 件 費 人 件 費 率 ( 参 考 ) B B/A 23 年 度 人 件 費 率 % ( 注 ) 人 件 費 には 町 長 や 副 町
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第 5 節 糖 尿 病 の 医 療 体 制 1 現 状 (1) 罹 患 死 亡 の 状 況 北 海 道 では 糖 尿 病 が 強 く 疑 われる 者 は40~74 歳 の 男 性 で183,372 人 ( 14.8% ) 女 性 で98,903 人 (7.1%)で 合 計 282,275 人 と 推 計 され 糖 尿 病 の 可 能 性 が 否 定 で きない 者 は 男 性 で144,963 人
(4) 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しの 実 施 状 況 について 1 給 料 表 の 見 直 し [ 実 施 ] 実 施 内 容 ( 給 料 表 の 改 定 実 施 時 期 ) 平 成 27 年 4 月 1 日 ( 内 容 ) 行 政 職 給 料 表 について 国 の 見 直 し 内
![(4) 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しの 実 施 状 況 について 1 給 料 表 の 見 直 し [ 実 施 ] 実 施 内 容 ( 給 料 表 の 改 定 実 施 時 期 ) 平 成 27 年 4 月 1 日 ( 内 容 ) 行 政 職 給 料 表 について 国 の 見 直 し 内](/thumbs/41/22754041.jpg "(4) 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しの 実 施 状 況 について 1 給 料 表 の 見 直 し [ 実 施 ] 実 施 内 容 ( 給 料 表 の 改 定 実 施 時 期 ) 平 成 27 年 4 月 1 日 ( 内 容 ) 行 政 職 給 料 表 について 国 の 見 直 し 内")
千 歳 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 人 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 人 口 歳 出 額 ( 平 成 26 年 1 月 1 日 ) 25 年 度 人 95,459 43,717,187 実 質 収 支 A 418,757 人 件 費 B 6,088,907 人 件 費 率 ( 参 考 ) B/A 24 年 度 の 人
Microsoft Word - 目次.doc
長 寿 医 療 制 度 と 国 民 健 康 保 険 一 体 化 に 関 する 舛 添 大 臣 私 案 イメージ < 現 行 > < 見 直 し 後 > 75 歳 長 寿 医 療 制 度 ( 県 単 位 広 域 連 合 ) 長 寿 医 療 ( 都 道 府 県 ) 1 両 者 を 一 体 化 し 都 道 府 県 が 運 営 75 歳 65 歳 被 用 者 保 険 から 財 政 調 整 国 保 国 保 被
Microsoft Word - 04特定任期付職員（特任事務）給与規程【溶込】
特 定 任 期 付 職 員 ( 特 定 事 務 ) 給 与 規 程 平 成 20 年 3 月 31 日 平 成 19 年 度 規 程 第 56 号 一 部 改 正 平 成 21 年 3 月 31 日 平 成 20 年 度 規 程 第 45 号 一 部 改 正 平 成 21 年 12 月 1 日 平 成 21 年 度 規 程 第 42 号 一 部 改 正 平 成 22 年 3 月 31 日 平 成 21
192 1925 193 1935 194 1945 195 1955 196 1965 197 1975 198 1985 199 1995 2 25 21 215 22 225 23 235 24 245 25 255 26 Ⅰ 人 口 の 現 状 分 析 Ⅰ 人 口 の 現 状 分 析 1 人
北 海 道 人 口 ビジョン 骨 子 全 体 構 成 Ⅰ 人 口 の 現 状 分 析 1 人 口 動 向 分 析 (1) 時 系 列 による 人 口 動 向 分 析 1 年 齢 3 区 分 別 人 口 の 推 移 と 将 来 推 計 2 自 然 増 減 ( 出 生 死 亡 )の 推 移 (ⅰ) 出 生 数 死 亡 数 の 推 移 (ⅱ) 出 生 数 合 計 特 殊 出 生 率 の 推 移 3 社 会
H28記入説明書（納付金・調整金）8
1 常 用 雇 用 労 働 者 の 総 数 の 把 握 ( STEP1 ) (1) 常 用 雇 用 労 働 者 とは 障 害 者 雇 用 納 付 金 制 度 における 常 用 雇 用 労 働 者 とは あなたの 企 業 で の 形 式 の 如 何 を 問 わず 1 雇 用 ( 契 約 ) の 定 めがなく 雇 用 されている 労 働 者 及 び 一 定 の 雇 用 ( 契 約 ) を 定 めて 雇