elastic recoil, 再 狭 窄 等,PTA 単 独 では 対 応 困 難 と 判 断 された 症 例 に 対 してのみ, 十 分 なinformed consentを 得 たうえで,ステント 留 置 術 を 行 う. 3. 血 管 内 治 療 手 技 14 病 変 中 13 病 変 が

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1 原 著 JNET 2: , 2008 症 候 性 頭 蓋 内 動 脈 狭 窄 に 対 するステント 留 置 術 1) 2) 1) 近 藤 竜 史 古 井 英 介 松 本 康 史 Stenting of symptomatic intracranial atherosclerotic stenoses Ryushi KONDOH 1) Eisuke FURUI 2) Yasushi MATSUMOTO 1) 1) Department of neuroendovascular therapy, Kohnan hospital 2) Department of stroke neurology, Kohnan Hospital Abstract Objective: Efficacy of angioplasty and stenting is assessed for treatment of intracranial atherosclerotic lesions. Methods: Procedural outcome (recurrent ischemic stroke, restenosis, and complications) was retrospectively analyzed in 13 consecutive patients with 14 lesions that underwent intracranial stenting for symptomatic intracranial arterial stenosis. Results: Average age was 70.1 years (13 males). Lesions treated involved 7 internal carotid arteries (ICA) and 7 vertebrobasilar arteries. Mean ±SD pretreatment stenosis was 82.6±10.0%. Successful placement of the coronary stent was achieved in all 14 cases. All ICA lesions were also treated with proximal protection. Three patients treated without proximal protection developed ipsilateral asymptomatic infarction associated with the procedure. Eleven patients were treated in the chronic stage, and all had excellent outcomes (modified Rankin scale [mrs] 0-1). Three patients were treated in the acute stage, of whom one died of pneumonia, one suffered contralateral symptomatic stroke, and another had a poor outcome (mrs 3). Follow-up digital subtraction angiography in 10 lesions detected no restenosis (mean follow-up period, 9.5 months). Recurrent ipsilateral symptomatic stroke (mean follow-up period, 10.8 months) did not occur. Conclusion: These findings suggest that intracranial stenting with proximal protection is an efficacious treatment option for intracranial atherosclerotic lesions. Key Words intracranial atherosclerotic stenosis, stent, atherosclerotic lesion, proximal protection, restenosis 1) 広 南 病 院 血 管 内 脳 神 経 外 科 (Received April 16, 2008:Accepted October 18, 2008) 2) 広 南 病 院 脳 血 管 内 科 < 連 絡 先 : 近 藤 竜 史 宮 城 県 仙 台 市 太 白 区 長 町 南 4 丁 目 [email protected]> 緒 言 脳 梗 塞 全 体 の 約 30%を 占 め, 頭 頸 部 主 幹 動 脈 の 粥 状 硬 化 に 起 因 するアテローム 血 栓 性 梗 塞 の 予 防 は, 内 科 的 治 療 のみでは 限 界 があり, 外 科 的 血 行 再 建 術 が 必 要 な 症 例 も 多 い 3,7). 特 に, 症 候 性 頭 蓋 内 動 脈 狭 窄 は, 抗 血 栓 療 法 のみでは 再 発 率 が 高 いことが 知 られている 5). 内 科 的 治 療 無 効 の 頭 蓋 内 動 脈 狭 窄 に 対 する 治 療 法 として 頭 蓋 内 ステント 留 置 術 が 試 みられているが, 技 術 的 に 未 成 熟 で, 文 献 的 にもエビデンスレベルの 低 い 非 無 作 為 化 臨 床 試 験 の 報 告 が 数 件 あるのみである.これまでに 使 用 成 績 が 報 告 されている 頭 蓋 内 動 脈 硬 化 性 病 変 用 ステントには, Neurolink 9) とWingspan 4) があるが,いずれも 本 邦 には 導 入 されておらず, 頭 蓋 内 ステント 留 置 術 が 必 要 な 症 例 に 対 しては, 冠 動 脈 用 ステントをoff-labelで 使 用 してい るのが 現 状 である. 今 回 我 々は, 冠 動 脈 用 ステントを 用 いた 頭 蓋 内 ステント 留 置 術 の 有 効 性 と 安 全 性 を 検 討 し た. 対 象 と 方 法 1. 対 象 対 象 は,2004 年 12 月 1 日 から2007 年 10 月 31 日 までの 間 に, 当 科 でステント 留 置 術 を 行 ったアテローム 硬 化 性 頭 蓋 内 動 脈 狭 窄 患 者 の 連 続 13 例 14 病 変 である. 2. 頭 蓋 内 ステント 留 置 術 の 適 応 当 科 における,アテローム 硬 化 性 頭 蓋 内 動 脈 狭 窄 症 に 対 する 血 管 内 治 療 の 基 本 方 針 は 下 記 の 通 りである.1 WASID70% 以 上 の 症 候 性 狭 窄 を 対 象 とする.2 経 皮 的 血 管 形 成 術 (Percutaneus transluminal angioplasty; PTA) を 第 1 選 択 と す る. 3PTA 後 の 動 脈 解 離, JNET Vol.2 No.3 December

2 elastic recoil, 再 狭 窄 等,PTA 単 独 では 対 応 困 難 と 判 断 された 症 例 に 対 してのみ, 十 分 なinformed consentを 得 たうえで,ステント 留 置 術 を 行 う. 3. 血 管 内 治 療 手 技 14 病 変 中 13 病 変 が 経 大 腿 動 脈 アプローチ, 椎 骨 動 脈 狭 窄 の1 病 変 が 経 撓 骨 動 脈 アプローチで 治 療 された. Guiding catheter は, 内 頸 動 脈 病 変 で は occlusion balloon catheterの7fr Patlive(クリニカルサプライ, 岐 阜 ), 椎 骨 脳 底 動 脈 病 変 で は5Fr Envoy(Cordis, Miami, FL, USA) ま た は6Fr Launcher(ev3, Irvine, CA, USA)を 用 いた. 内 頸 動 脈 病 変 では 全 例 でproximal protectionを 行 い, 椎 骨 脳 底 動 脈 病 変 で はprotectionは 行 わ な か っ た. Proximal protectionの 詳 細 については 後 述 する. Microwireは,Choice(Boston scientific, Natick, MA, USA)もしくはSynchro14-S(Boston scientific)を 用 い, 狭 窄 部 を 通 過 した 後,microwire 先 端 を 十 分 末 梢 まで 進 めて 安 定 させた.13 病 変 で 前 拡 張 を 行 った. 前 拡 張 用 PTA balloonは,gateway (Boston scientific)または 雲 竜 (カネカメディクス, 大 阪 )を 用 いた. 使 用 するバル ーンの 径 は 正 常 血 管 径 の80% 以 下 とし, 透 視 画 像 でバル ーンが 拡 張 したと 判 断 した 時 は,nominal pressure 以 下 でもそれ 以 上 は 拡 張 させず,15~30 秒 間 の 前 拡 張 を 行 っ た.ステントは,13 病 変 でコバルト 合 金 製 バルーン 拡 張 型 の Driver も し く は Micro-Driver(Medtronic, Santa Rosa, CA, USA)を 用 い, 初 期 の1 病 変 でのみナイチノ ール 製 自 己 拡 張 型 のRadius(Boston scientific)を 用 いた. 後 拡 張 は7 病 変 で 行 った. 後 拡 張 用 PTA balloonは,3 病 変 でステント 付 属 のバルーン,2 病 変 でGatewayを 用 い, 雲 竜 とAmiia(Cordis)を 各 1 病 変 で 用 いた. 4.Proximal protection Proximal protectionの 方 法 は 以 下 の 通 りである.7Fr Patliveを 内 頸 動 脈 のcervical segmentに 留 置 し,バルー ンを 拡 張 させて1 分 間 の 閉 塞 試 験 を 行 う. 虚 血 耐 性 があ れば 前 拡 張 からステント 留 置 までを1 回 の 遮 断 で 行 い, 耐 性 がなければ 前 拡 張 とステント 留 置 を2 回 の 遮 断 に 分 けて 行 う.バルーンを 拡 張 させ,ガイディングカテーテ ル 後 端 のYコネクターを 緩 めて 血 液 を 少 量 ずつ 逆 流 させ ながらガイドワイヤーと 前 拡 張 用 バルーンを 狭 窄 部 に 誘 導 して 前 拡 張 を 行 う. 次 いでステント 留 置 を 行 い, debrisや 血 栓 等 の 血 液 内 異 物 が 確 認 できなくなるまで 血 液 を 吸 引 した 後 にPatliveによる 遮 断 を 解 除 する. 後 拡 張 が 必 要 な 場 合 は, 再 びPatliveのバルーンを 拡 張 させ た 後 に 拡 張 を 行 い, 同 様 の 血 液 吸 引 後 に 遮 断 を 解 除 する. 5. 抗 血 栓 療 法 慢 性 期 症 例 では 少 なくとも 術 3 日 前 からaspirin 200mg, thienopyridine(ticlopidine 200mgまたはclopidogrel 75mg), cilostazol 200mgの3 剤 併 用 内 服 を 行 った. 急 性 期 症 例 では, 術 前 に 粉 末 にしたaspirin 200mg,thienopyridine (ticlopidine 200mgまたはclopidogrel 300mg),cilostazol 200mgの3 剤 を 内 服 させた. 術 中 はシース 挿 入 後 にheparin 5000 単 位 を 静 注 し,ACT200 秒 以 上 を 目 標 にコントロー ルした. 術 後 2 日 間 はargatroban 60mg/24 時 間,その 後 2 日 間 はargatroban 20mg/24 時 間 の 持 続 点 滴 静 注 を 行 っ た. 術 翌 日 から1ヵ 月 間 は,aspirin 200mg,thienopyridine (ticlopidine 200mgま た はclopidogrel 75mg),cilostazol 200mgを 継 続 し,それ 以 降 は 可 能 な 限 りcilostazolを 含 む 2 剤 併 用 とした. 6. 術 後 経 過 観 察 術 翌 日 にMRI, diffusion-weighted image(dwi)で 術 後 脳 梗 塞 の 有 無 を 確 認 し, 術 7 日 後,6ヵ 月 後,1 年 後, 2 年 後 にDSAもしくは3T-MRI(plaque image)で 再 狭 窄 の 有 無 を 確 認 した. 画 像 フォロー 時 に 神 経 学 的 評 価 を 行 った. 7. 評 価 項 目 試 験 デザインは 後 ろ 向 き 研 究 で, 評 価 項 目 は, 治 療 手 技, 転 帰 ( 治 療 後 ADL 自 立 患 者 比 率, 治 療 血 管 領 域 の 脳 梗 塞 再 発 率 ), 再 狭 窄 発 生 率, 合 併 症 発 生 率 ( 術 後 30 日 以 内 の 全 脳 卒 中, 術 後 30 日 以 内 の 全 死 亡,ステント 内 血 栓, 血 管 穿 孔, 動 脈 解 離, 治 療 を 要 する 穿 刺 部 合 併 症 ), 術 後 抗 血 小 板 療 法 で あ る. 治 療 後 ADLの 評 価 に は modified Rankin Scale(mRS)を 用 い,mRS0-2をADL 自 立 とした. 狭 窄 率 はDSA 画 像 上 でWASID 法 8) を 用 い て 計 測 した. 再 狭 窄 は,LevyらによるWingspanの 再 狭 窄 評 価 6) に 倣 って, 正 常 血 管 径 と 比 較 して50% 以 上 の 狭 窄 を 認 め,かつ 術 直 後 と 比 較 して20% 以 上 のluminal loss を 認 めるものと 定 義 した. 結 果 Table 1に 結 果 のまとめを 示 す. 1.ステント 留 置 術 の 施 行 理 由 対 象 期 間 中 に 施 行 されたPTAは35 例 で,このうち, PTA 単 独 では 対 処 困 難 と 判 断 された13 症 例 14 病 変 でス テント 留 置 術 が 行 われた.14 病 変 中 11 病 変 は,PTA 術 中 になんらかの 理 由 で 緊 急 避 難 的 ステント 留 置 を 行 った もので,その 内 訳 は, 拡 張 不 十 分 8 例,elastic recoil2 例, 202 JNET Vol.2 No.3 December 2008

3 動 脈 解 離 1 例 であった. 残 りの3 病 変 は,PTA 後 再 狭 窄 に 対 する 再 治 療 目 的 にステント 留 置 を 行 ったもので, PTAからステント 留 置 までの 期 間 は,それぞれ2ヵ 月, 8ヵ 月,4 年 3ヵ 月 であった. 2. 患 者 背 景 ステント 留 置 が 行 われた 症 例 は 全 例 男 性 で, 平 均 年 齢 は70.1 歳 (60 歳 ~82 歳 )である. 全 例 が 症 候 性 で, 症 候 の 内 訳 は, 発 症 時 mrs3 以 上 相 当 のmajor stroke6 例, mrs2 以 下 相 当 のminor stroke2 例,TIA4 例, 虚 血 性 眼 症 2 例 であった. 狭 窄 部 位 は 内 頸 動 脈 7 例 (petrous portion(c5)6 例, cavernous portion(c4)1 例 ), 椎 骨 動 脈 (V4)4 例, 脳 底 動 脈 3 例 であった. 治 療 前 平 均 狭 窄 率 は82.6± 10.0%(mean±SD,62.9~100%)であった. 治 療 時 期 は, 慢 性 期 11 例, 急 性 期 3 例 であった. 急 性 期 治 療 3 症 例 の 最 終 発 作 から 治 療 までの 期 間 はそれぞれ 6 時 間,6 日 間,9 日 間 である. 治 療 直 前 のADL 自 立 患 者 比 率 (mrs0-2 相 当 )は, 全 体 で57.1%(14 例 中 8 例 ), 慢 性 期 治 療 群 で63.6%(11 例 中 7 例 ), 急 性 期 治 療 群 で33.3%(3 例 中 1 例 )であった. 3. 治 療 手 技 全 例 でステント 留 置 に 成 功 し, 平 均 狭 窄 率 は 術 前 82.6 ±10.0%(mean±SD, %)から 術 直 後 27.9±13.3% (mean±sd,4.1~51.7%)に 改 善 した.Proximal protection を 施 行 した 内 頸 動 脈 狭 窄 7 例 では,6 例 が 内 頸 動 脈 完 全 遮 断 下 に 治 療 できた.しかし, 残 り1 例 では 内 頸 動 脈 起 始 部 が 太 く,7Fr Patliveのocclusion balloon( 最 大 拡 張 径 約 11mm)では 完 全 には 遮 断 できなかった(Fig. 1). Proximal protection 施 行 例 で,Patliveから 吸 引 した 血 液 に 肉 眼 で 確 認 できるdebrisを 認 めた 例 はなかった. 4. 転 帰 平 均 観 察 期 間 は10.8±6.9ヵ 月 (mean±sd,0.5~24ヵ 月 )であった. 最 終 観 察 時 のADL 自 立 患 者 比 率 は78.6%(14 例 中 11 例 ) で, 特 に 慢 性 期 治 療 群 では11 例 全 例 がADL 自 立 であっ た(mRS0が8 例,mRS1が3 例 ).それに 対 して, 急 性 期 治 療 群 では3 例 中 2 例 が 術 後 入 院 中 に 死 亡,1 例 が mrs3で,adl 自 立 例 はなかった. 死 亡 例 の 詳 細 は 合 併 症 の 項 で 記 述 する. 最 終 観 察 時 までに, 治 療 血 管 領 域 の 脳 梗 塞 再 発 はなか った. 5. 再 狭 窄 DSAによる 経 過 観 察 を 行 い 得 た 症 例 は10 例 で, 平 均 観 察 期 間 は9.5±3.2ヵ 月 (mean±sd,5~12ヵ 月 )で あった. 最 終 観 察 時 の 平 均 狭 窄 率 は36.7±8.6%(mean± SD,26.4~52.1%)で, 再 狭 窄 を 来 たした 症 例 はなかった. 6. 合 併 症 治 療 血 管 領 域 では, 術 後 30 日 以 内 の 症 候 性 脳 梗 塞 はな かったが, 術 翌 日 のMRI(DWI)で,3 例 (21.4%)に 無 症 候 性 脳 梗 塞 の 増 加 を 認 めた.このうち1 例 は, 内 頸 動 脈 狭 窄 でproximal protectionが 不 完 全 だった 症 例 (Fig. 1),2 例 はprotectionなしで 治 療 を 行 った 椎 骨 脳 底 動 脈 狭 窄 症 例 であった. 完 全 なproximal protectionを 行 った 6 例 では 術 後 無 症 候 性 脳 梗 塞 の 増 加 はなかった. 非 治 療 血 管 領 域 では,1 例 (7.1%)で 術 後 30 日 以 内 に 症 候 性 脳 梗 塞 が 生 じた.この 症 例 は, 右 椎 骨 動 脈 閉 塞 ( 左 椎 骨 動 脈 低 形 成 )に 対 して 急 性 期 にステント 留 置 を 行 い, 良 好 な 拡 張 と 症 状 改 善 をみたが, 術 後 16 日 目 にもともと 無 症 候 性 閉 塞 であった 右 内 頸 動 脈 領 域 に 脳 梗 塞 再 発 を 来 たし, 術 後 33 日 目 に 多 臓 器 不 全 で 死 亡 したものである. 術 後 30 日 以 内 の 死 亡 は, 急 性 期 治 療 例 のうち1 例 (7.1%)に 認 めた. 死 亡 の 原 因 は 肺 炎 であり, 治 療 手 技 に 伴 う 合 併 症 もしくは 治 療 血 管 領 域 の 脳 梗 塞 再 発 による 死 亡 はなかった. 術 後 頭 蓋 内 出 血,ステント 内 血 栓, 動 脈 穿 孔, 動 脈 解 離, 治 療 を 要 する 穿 刺 部 合 併 症 は 認 めなかった. 7. 抗 血 小 板 療 法 実 際 の 抗 血 小 板 療 法 は,14 例 中 1 例 がcilostazol 内 服 中 に 発 作 性 心 房 細 動 を 来 たした 既 往 があったため, 術 直 後 から2 剤 併 用 とせざるを 得 なかった.それ 以 外 の13 例 は 術 後 1ヵ 月 間 3 剤 を 併 用 した.2ヵ 月 目 以 降 は, 生 存 12 例 中 10 例 で2 剤 併 用 が 行 われたが,2 例 は 転 医 先 で aspirin1 剤 に 減 量 されていた.2ヵ 月 目 以 降 の 併 用 薬 剤 の 内 訳 は,thienopiridineとcilostazolが7 例,aspirinと cilostazolが2 例,aspirinとthienopiridineが1 例 ( 心 房 細 動 のためcilostazol 使 用 不 可 の 例 )であった. 経 過 観 察 中 に 出 血 性 合 併 症 を 来 した 症 例 はなく, 経 過 観 察 の 頭 部 MRIで 無 症 候 性 脳 出 血 の 増 加 を 認 めた 症 例 もなかっ た. 考 察 WASID trialのサブ 解 析 によると, 狭 窄 率 50% 以 上 の 症 候 性 頭 蓋 内 動 脈 狭 窄 症 例 は,warfarin(PT-INR 2.0 ~3.0)もしくはaspirin 1300mgによる 抗 血 栓 療 法 を 施 行 されても,1 年 間 で11%,2 年 間 で14%の 脳 梗 塞 再 発 を 生 じ, 特 に, 狭 窄 率 70% 以 上 の 症 例 では, 同 一 血 管 領 域 JNET Vol.2 No.3 December

4 A B C D E Fig. 1 A 72-year-old male with transient right hemiparesis. A: Diffusion-weighted magnetic resonance (MR) image obtained on the day of admission showing no abnormalities. B: Left internal carotid angiogram showing 95% stenosis of the petrous segment of the left internal carotid artery (ICA). Stent placement was performed. C: Proximal protection was incomplete. D: Post-procedural angiogram showing complete resolution of the stenosis. E: Follow-up diffusion-weighted MR image on the day after the procedure showing new infarction in the region supplied by the left ICA. 脳 梗 塞 再 発 率 は, 約 24%に 達 すると 報 告 されている 5). 頭 蓋 内 ステント 留 置 術 は, 抗 血 栓 療 法 以 上 の 再 発 予 防 効 果 が 期 待 される 新 たな 治 療 法 であるが, 今 のところエビ デンスに 乏 しく, 評 価 は 定 まっていない. これまでに 使 用 成 績 が 報 告 された 頭 蓋 内 動 脈 硬 化 性 病 変 用 ス テ ン ト は, ス テ ン レ ス 製 バ ル ー ン 拡 張 型 の Neurolinkとナイチノール 製 自 己 拡 張 型 のWingspanであ る.Neurolinkは,6ヵ 月 後 の 再 狭 窄 率 32.4%,1 年 後 の 脳 卒 中 発 生 率 13.1%であり, 満 足 すべき 成 績 を 残 せな かった 9).Wingspanは,6ヵ 月 後 の 再 狭 窄 率 7.5%,1 年 後 の 治 療 血 管 領 域 脳 卒 中 発 生 率 9.3%とする 報 告 1) と, 約 6ヵ 月 間 のフォロー 期 間 中 の 再 狭 窄 率 34.5%, 治 療 血 管 領 域 脳 梗 塞 再 発 9.5%とする 報 告 4,6,10) があり, 有 効 性 が 証 明 されたとは 言 い 難 い 状 態 である. 1. 再 狭 窄 我 々の 検 討 は 少 数 例 であるが, 平 均 約 10ヵ 月 間 の 経 過 観 察 中 に 再 狭 窄 は 認 められず,Neurolink,Wingspanと 比 較 して 良 好 な 結 果 であった. 我 々の 症 例 に 再 狭 窄 がなかった 要 因 の1つとして, Wingspan 症 例 との 治 療 部 位 の 相 違 があげられる. Turkらは,Wingspanのステント 内 再 狭 窄 発 生 には 治 療 部 位 が 強 く 関 与 しており, 内 頸 動 脈 supraclinoid segment 204 JNET Vol.2 No.3 December 2008

5 にWingspanを 留 置 した 群 で 再 狭 窄 が 極 めて 多 いと 報 告 している 10). 部 位 毎 の 再 狭 窄 発 生 率 は,supraclinoid segment 66.7%(15 例 中 10 例 ),supraclinoid segment 以 外 の 内 頸 動 脈 23.5%(17 例 中 4 例 ), 中 大 脳 動 脈 および 前 大 脳 動 脈 34.8%(23 例 中 8 例 ), 後 方 循 環 18.4%(38 例 中 7 例 )であった 10). 我 々の 症 例 の 治 療 部 位 は,supraclinoid segment 以 外 の 内 頸 動 脈 7 例 (petrous6 例 /cavernous1 例 )と 後 方 循 環 7 例 ( 椎 骨 動 脈 4 例 / 脳 底 動 脈 3 例 ) で, supraclinoid segment, 中 大 脳 動 脈 および 前 大 脳 動 脈 は 含 まれていない. 我 々が 主 に 用 いたDriver stentとmicrodrive stentは, 屈 曲 部 通 過 性 が 良 好 なためsupraclinoid segmentまでの 誘 導 も 可 能 である.しかし,バルーン 拡 張 型 ステントは, 拡 張 時 に 血 管 を 直 線 化 させる 傾 向 があるため, 屈 曲 し 近 位 側 が 硬 膜 に 固 定 されているsupraclinoid segmentでは 血 管 損 傷 の 危 険 が 高 いと 推 測 される.そのため, 我 々は supraclinoid segmentより 遠 位 の 前 方 循 環 ではステント を 使 用 しなかった. 以 上 のような,バルーン 拡 張 型 ステントの 限 界 に 起 因 する 治 療 部 位 選 択 が, 結 果 として 良 好 な 転 帰 に 寄 与 した 可 能 性 がある. 一 方 で, 我 々の 症 例 の42.9%(14 例 中 6 例 )を 占 める 内 頸 動 脈 petrous portionは, 走 行 が 直 線 的 で 周 囲 を 骨 に 囲 まれているためステントの 充 分 な 拡 張 が 可 能 である. また,Guiding catheterに 近 いため,proximal protection が 有 効 に 機 能 する 可 能 性 が 高 い. 我 々の 検 討 でも 治 療 成 績 が 極 めて 良 好 であり,petrous portionはステント 留 置 に 適 した 部 位 であると 考 えられる. Wingspanのような,microcatheterからdelivery 可 能 な 自 己 拡 張 型 ステントは,バルーン 拡 張 型 ステントの 留 置 が 危 険 な 内 頸 動 脈 supraclinoid segmentや 中 大 脳 動 脈 へ の 留 置 が 比 較 的 安 全 に 行 えるという 利 点 を 有 する.しか し,supraclinoid segmentより 遠 位 におけるステントの 成 績 不 良 を 考 慮 すると, 現 時 点 でのステント 留 置 術 の 適 応 は, 内 頸 動 脈 petrous-cavernous portionと 椎 骨 脳 底 動 を 主 体 とすべきだと 考 えられる.これらの 部 位 に 限 定 し た 場 合,バルーン 拡 張 型 ステントでも 良 好 な 成 績 を 挙 げ 得 ることを, 我 々の 検 討 結 果 は 示 唆 している. 2. 抗 血 小 板 療 法 抗 血 小 板 療 法 に 関 しては,Neurolinkでは, 周 術 期 ( 術 前 から 術 30 日 後 )はaspirinとclopidogrelの2 剤 併 用,31 日 以 降 はaspirin 単 剤 9) とされ,Wingspanでは 術 前 から DSAま た は3D-CTAに よ る 再 狭 窄 の 有 無 確 認 ま で aspirinとclopidogrelの2 剤 併 用 と 定 められていた 6,10). 一 方, 我 々のプロトコールの 特 徴 は, 周 術 期 はaspirin, thienopiridine(ticlopidineまたはclopidogrel),cilostazol の3 剤 を 併 用 し,31 日 以 降 は 可 能 な 限 りcilostazolを 含 む2 剤 併 用 とした 点 である. 冠 動 脈 ステントでは, 他 の 抗 血 小 板 薬 にcilostazolを 併 用 することで 再 狭 窄 が 減 少 することが 報 告 されており 2), 頭 蓋 内 動 脈 ステントにお いてもcilostazol 併 用 が 再 狭 窄 抑 制 に 有 効 な 可 能 性 があ る. 3.Protection Proximal protectionにより 術 中 に 内 頸 動 脈 を 完 全 遮 断 できた6 例 では, 術 後 脳 梗 塞 の 増 加 はなかったが, proximal protection 非 施 行 例 7 例 (すべて 椎 骨 脳 底 動 脈 病 変 )および 不 完 全 例 1 例 ( 内 頸 動 脈 病 変 )のうち3 例 (37.5%) で 術 後 無 症 候 性 脳 梗 塞 の 増 加 を 認 め た. Protection 施 行 例 でPatliveから 回 収 した 血 液 内 にdebris は 確 認 できなかったが, 術 後 MRIの 結 果 は, 頭 蓋 内 ステ ント 留 置 術 においてもproximal protectionを 積 極 的 に 行 うべきであることを 示 唆 している.しかし, 実 際 には, 全 例 でprotectionを 行 うには 解 決 すべき 問 題 点 が 多 い. 内 頸 動 脈 では,cervical portionの 屈 曲 が 強 い 場 合 にはカ テ 先 が 屈 曲 部 と 干 渉 して 十 分 な 遮 断 ができない 等 の 問 題 がある. 椎 骨 脳 底 動 脈 では, 椎 骨 動 脈 の 解 剖 学 的 特 徴 か ら, 起 始 部 付 近 で 遮 断 しても, 種 々の 側 副 血 行 路 を 介 す る 血 流 が 残 存 する 可 能 性 が 高 い.このため, 椎 骨 脳 底 動 脈 で 完 全 なproximal protectionを 成 功 させるためには, 狭 窄 部 直 前 で 動 脈 を 遮 断 する 必 要 があり, 現 実 的 ではな い. 4. 転 帰 慢 性 期 治 療 群 11 例 では,ADL 自 立 患 者 比 率, 再 発 予 防 効 果 のいずれも 良 好 であった.それに 対 し, 急 性 期 治 療 群 3 例 では, 治 療 手 技 とは 無 関 係 な 肺 炎 と 非 治 療 血 管 領 域 の 脳 梗 塞 再 発 により,それぞれ1 症 例 が 死 亡 した. 慢 性 期 治 療 群 は, 急 性 期 治 療 群 と 比 較 して 全 身 合 併 症 や 他 血 管 領 域 脳 梗 塞 のリスクが 少 なく, 頭 蓋 内 ステント 留 置 術 の 有 効 性 をより 直 接 的 に 反 映 したものと 推 測 され る. 結 論 冠 動 脈 用 ステントを 用 いた 頭 蓋 内 ステント 留 置 術 は, 適 応 部 位 を 選 択 し, 適 切 な 抗 血 小 板 療 法 と 治 療 手 技 を 用 いれば, 良 好 な 長 期 成 績 が 期 待 できる. JNET Vol.2 No.3 December

6 文 献 1)Bose A, Hartmann M, Henkes H, et al: A novel, selfexpanding, nitinol stent in medically refractory intracranial atherosclerotic stenoses: the Wingspan Study. Stroke 38: , )Douglas JS, Holmes DR, Kereiakes DJ, et al: Coronary stent restenosis in patients treated with cilostazol. Circulation 112: , )European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group: MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 337: , )Fiorella D, Levy EI, Turk AS, et al: US multicenter experience with the wingspan stent system for the treatment of intracranial atheromatous disease: periprocedural results. Stroke 38: , )Kasner SE, Chimowitz MI, Lynn MJ, et al: Predictors of ischemic stroke in the territory of a symptomatic intracranial arterial stenosis. Circulation 113: , )Levy EI, Turk AS, Albuquerque FC, et al: Wingspan instent restenosis and thrombosis: incidence, clinical presentation, and management. Neurosurgery 61: , )North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators: Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 325: , )Samuels OB, Joseph GJ, Lynn MJ, et al: A standardized method for measuring intracranial arterial stenosis. AJNR 21: , )The SSYLVIA Study Investigators: Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries (SSYLVIA): study results. Stroke 35: , )Turk AS, Levy EI, Albuquerque FC, et al: Influence of patient age and stenosis location on wingspan in-stent restenosis. AJNR 29:23-27, 要 旨 JNET 2: , 2008 目 的 頭 蓋 内 動 脈 狭 窄 に 対 するステント 留 置 術 の 有 効 性 を 検 討 する. 方 法 ステント 留 置 術 を 行 った 症 候 性 頭 蓋 内 動 脈 狭 窄 14 例 について, 術 後 ADL 自 立 (mrs0-2) 患 者 比 率, 脳 梗 塞 再 発 率, 再 狭 窄 発 生 率, 合 併 症 発 生 率 を 後 ろ 向 きに 検 討 した. 結 果 全 例 男 性. 平 均 年 齢 70.1 歳. 狭 窄 部 位 は, 内 頸 動 脈 (ICA)7 例, 椎 骨 脳 底 動 脈 7 例. 術 前 平 均 狭 窄 率 (WASID 法 ) 82.6±10.0(mean±SD)%. 治 療 時 期 は, 慢 性 期 11 例, 急 性 期 3 例. 使 用 ステントは 全 例 冠 動 脈 用 ステント.ICA 狭 窄 全 7 例 でproximal protectionを 行 った.Proximal protection 非 施 行 の3 例 に 術 後 無 症 候 性 脳 梗 塞 の 増 加 を 認 めた. 慢 性 期 治 療 群 は 全 例 術 後 ADL 自 立. 急 性 期 治 療 群 は,1 例 が 肺 炎 で 死 亡,1 例 が 非 治 療 血 管 領 域 脳 梗 塞 発 症,1 例 が 術 後 mrs3であった. DSAで 経 過 観 察 した10 例 に 再 狭 窄 なし( 平 均 観 察 期 間 :9.5ヵ 月 ). 治 療 血 管 領 域 の 脳 梗 塞 再 発 なし( 平 均 観 察 期 間 :10.8ヵ 月 ). 結 論 頭 蓋 内 ステント 留 置 術 は, 慢 性 期 症 例 において 有 用 であった.Proximal protectionの 有 用 性 が 示 唆 された. 206 JNET Vol.2 No.3 December 2008