JAID/JSC 感染症治療ガイドライン―呼吸器感染症―

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1 1 ガイドライン JAID/JSC 感 染 症 治 療 ガイドライン 呼 吸 器 感 染 症 一 般 社 団 法 人 日 本 感 染 症 学 会, 公 益 社 団 法 人 日 本 化 学 療 法 学 会 JAID/JSC 感 染 症 治 療 ガイド ガイドライン 作 成 委 員 会 呼 吸 器 感 染 症 WG 1 委 員 長 : 三 笠 桂 一 委 員 : 青 木 信 樹 2, 青 木 洋 介 3, 阿 部 修 一 4, 岩 田 敏 5, 尾 内 一 信 6, 笠 原 敬 1, 門 田 淳 一 7, 岸 田 直 樹 8, 小 林 治 9, 坂 田 宏 10, 関 雅 文 11, 塚 田 弘 樹 12, 徳 江 豊 13, 中 村 ( 内 山 )ふくみ 14, 比 嘉 太 15, 前 田 光 一 1, 栁 原 克 紀, 吉 田 耕 一 郎 所 属 1. 奈 良 県 立 医 科 大 学 感 染 症 センター,2. 信 楽 園 病 院 内 科,3. 佐 賀 大 学 医 学 部 国 際 医 療 学 講 座 臨 床 感 染 症 学 分 野,4. 山 形 大 学 医 学 部 附 属 病 院 第 一 内 科 検 査 部,5. 慶 應 義 塾 大 学 医 学 部 感 染 制 御 センター,6. 川 崎 医 科 大 学 小 児 科,7. 大 分 大 学 医 学 部 呼 吸 器 感 染 症 内 科 学 講 座,8. 手 稲 渓 仁 会 病 院 総 合 内 科 感 染 症 科,9. 杏 林 大 学 保 健 学 部 看 護 学 科,10. 旭 川 厚 生 病 院 小 児 科,11. 大 阪 大 学 医 学 部 附 属 病 院 感 染 制 御 部,12. 新 潟 市 民 病 院 感 染 症 呼 吸 器 内 科,13. 群 馬 大 学 医 学 部 附 属 病 院 感 染 制 御 部,14. 奈 良 県 立 医 科 大 学 病 原 体 感 染 防 御 医 学 講 座,15. 琉 球 大 学 医 学 部 第 一 内 科,16. 長 崎 大 学 大 学 院 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 病 態 解 析 診 断 学 分 野 ( 臨 床 検 査 医 学 ),17. 近 畿 大 学 医 学 部 附 属 病 院 安 全 管 理 部 感 染 対 策 室

2 2 J A N 目 次 Ⅰ. 緒 言 推 奨 度 とエビデンスレベル 第 一 選 択 薬, 第 二 選 択 薬 について 3 Ⅱ. 肺 炎 ( 成 人 ) A) 市 中 肺 炎 1.Empiric therapy 5 2.Definitive therapy 8 B) 院 内 肺 炎 1.Empiric therapy:グラム 染 色 が 利 用 できない 場 合 16 2.Empiric therapy:グラム 染 色 が 利 用 できる 場 合 18 3.Definitive therapy 22 C) 医 療 介 護 関 連 肺 炎 26 D) 誤 嚥 性 肺 炎 30 E) 真 菌 ウイルス 性 肺 炎 34 Ⅲ. 肺 炎 ( 小 児 ) A) 市 中 肺 炎 43 B) 院 内 肺 炎 ( 人 工 呼 吸 器 関 連 肺 炎 ventilator-associated pneumonia:vap を 含 む) 51 C) 免 疫 不 全 症 血 液 疾 患 の 肺 炎 54 D) 新 生 児 の 肺 炎 58 Ⅳ. 膿 胸 A) 成 人 61 B) 小 児 63 Ⅴ. 抗 酸 菌 感 染 症 A) 成 人 1. 肺 結 核 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 66 B) 小 児 68 Ⅵ. 下 気 道 感 染 症 ( 成 人 ) A) 急 性 気 管 支 炎 71 B) 慢 性 呼 吸 器 疾 患 (COPD, 気 管 支 拡 張 症, 陳 旧 性 肺 結 核 等 )の 気 道 感 染 症 72 C) びまん 性 汎 細 気 管 支 炎 74 Ⅶ. 下 気 道 感 染 症 ( 小 児 ) A) クループ 症 候 群 77 B) 細 気 管 支 炎 77 C) 細 菌 性 気 管 炎 77 D) 急 性 気 管 支 炎 78 Ⅷ.インフルエンザ A) 成 人 80 B) 小 児 81 Ⅸ. 呼 吸 器 系 の 寄 生 虫 症 82 Ⅹ. 新 生 児 投 与 量 86 Ⅺ. 参 考 文 献 87 Ⅻ. 抗 菌 薬 略 語 一 覧 108

3 3 Ⅰ. 緒 言 一 般 社 団 法 人 日 本 感 染 症 学 会 と 公 益 社 団 法 人 日 本 化 学 療 法 学 会 では,2001 年 に 抗 菌 薬 使 用 の 手 引 き を,ま た,2005 年 に 抗 菌 薬 使 用 のガイドライン を 公 表 した.その 後, JAID/JSC 感 染 症 治 療 ガイド 2011 を 刊 行 し, その 改 訂 とともにガイドラインを 新 たに 作 成 することとなった. 呼 吸 器 感 染 症 ではすでに 本 邦 では 日 本 呼 吸 器 学 会 から 市 中 肺 炎, 院 内 肺 炎, 気 道 感 染 症, 医 療 介 護 関 連 肺 炎 診 療 ガイドラインが 発 表 され,また, 日 本 小 児 呼 吸 器 疾 患 学 会 と 日 本 小 児 感 染 症 学 会 からは 小 児 呼 吸 器 感 染 症 診 療 ガ イドラインが 出 され,さらに, 海 外 ではアメリカ 胸 部 学 会 とアメリカ 感 染 症 学 会 のガイドラインをはじめ 各 国 から 多 くの 優 れたガイドラインが 相 次 いで 発 表 された.その 後, 呼 吸 器 感 染 症 に 関 する 臨 床 研 究 が 進 歩 し, 疫 学 や 臨 床 診 断, 治 療 において 多 くの 成 果 が 蓄 積 された.しかし, 呼 吸 器 感 染 症 は, 原 因 微 生 物 が 耐 性 菌 の 増 加 とあいまって その 種 類 が 多 肢 にわたり,さらには 最 近 のコンプロマイズドホストの 重 症 化 により 原 因 微 生 物 とともに 病 態 が 多 様 化 し,また, 治 療 の 場 が 外 来 から ICU と 様 々で, 治 療 する 医 師 も 開 業 医 や 勤 務 医 あるいは 呼 吸 器 科 医 や 救 急 医, 感 染 症 専 門 医 や 抗 菌 化 学 療 法 認 定 医 など 多 彩 であり, 使 用 できる 抗 菌 薬 は 新 規 薬 剤 も 加 えその 選 択 肢 が 膨 大 であり, 治 療 方 針 が 混 然 としているなどの 実 態 がある. 一 方, 最 近 では,PK-PD の 概 念 が 広 がり, 科 学 的 に 抗 菌 薬 を 使 用 す ることが 重 要 視 され,さらに, 日 本 化 学 療 法 学 会 では, 抗 菌 化 学 療 法 認 定 医 制 度 を 設 け 抗 菌 薬 適 正 使 用 の 普 及 につ とめ, 抗 菌 薬 適 正 使 用 が 普 及 しつつある.それらを 包 括 して 両 学 会 では 感 染 症 治 療 ガイドラインー 呼 吸 器 感 染 症 を 作 成 し, 一 定 の 治 療 指 針 を 提 示 出 来 れば, 呼 吸 器 感 染 症 の 治 療 効 果 の 向 上 や 医 療 費 の 軽 減,さらには 耐 性 菌 の 防 止 に 寄 与 すると 考 えた. 本 ガイドラインでは,わが 国 の 呼 吸 器 感 染 症 診 療 を 反 映 しつつ, 呼 吸 器 感 染 症 全 般 を 広 く 網 羅 し, 成 人 と 小 児 を 一 括 し,できるだけ EBM に 基 づき 作 成 することを 目 標 とした. 本 ガイドラインの 作 成 にあたっては,2012 年 に 委 員 会 が 発 足 して 以 来, 十 分 に 検 討 を 重 ね 統 一 的 な 見 解 を 得, 両 学 会 の 理 事 会 を 経 て,ホームページで 公 開 し, 広 く 両 学 会 員 からの 意 見 を 集 約 し 作 成 した. 本 邦 にはこのように 呼 吸 器 感 染 症 を 広 く 網 羅 したガイドラインはいまだ 存 在 しない. 今 後 さらなる 研 究 の 発 展 によって 本 ガイドラインの 内 容 も 改 訂 を 要 する 時 期 が 到 来 するが, 現 時 点 で 最 も 進 歩 した 治 療 指 針 を 提 供 できたものと 考 える. 本 ガイドラインは 全 ての 実 地 臨 床 医 を 対 象 とし, 呼 吸 器 感 染 症 治 療 に 対 する 理 解 と 更 には 適 切 な 感 染 症 診 療 と 抗 菌 薬 適 正 使 用 の 普 及 を 願 ってのものであり, 個 々の 医 師 の 治 療 法 を 制 限 したりその 裁 量 権 を 侵 害 するものではない. 本 ガイドラインが 広 く 浸 透 し,わが 国 の 呼 吸 器 感 染 症 の 診 療 や 研 究,あるいは 教 育 に 広 く 活 用 され,ひいては 呼 吸 器 感 染 症 診 療 の 質 の 向 上 につながり, 耐 性 菌 の 増 加 を 防 止 し, 国 民 の 健 康 に 貢 献 できるものと 期 待 している. 本 ガ イドラインが 一 人 でも 多 くの 臨 床 医 に 活 用 され 日 々の 呼 吸 器 感 染 症 診 療 のお 役 に 立 てれば 幸 いである. 最 後 に 本 ガ イドライン 作 成 にあたって 多 大 な 労 力 と 時 間 を 費 やし,ご 尽 力 いただいた 委 員 の 先 生 方 と 事 務 局 の 方 々に 対 して 心 から 深 く 感 謝 する. 1. 推 奨 度 グレード, 文 献 のエビデンスレベルに 関 する 記 載 推 奨 度 エビデンスレベル A 強 く 推 奨 する Ⅰ ランダム 化 比 較 試 験 B 一 般 的 な 推 奨 Ⅱ 非 ランダム 化 比 較 試 験 C 主 治 医 による 総 合 的 判 断 Ⅲ 症 例 報 告 Ⅳ 専 門 家 の 意 見 2. 第 一 選 択 薬, 第 二 選 択 薬 の 定 義 について 第 一 選 択 薬 初 期 治 療 に 推 奨 される 薬 剤 第 二 選 択 薬 アレルギーや 臓 器 障 害,ローカルファクターなどの 理 由 により 第 一 選 択 薬 が 使 用 できない 場 合 の 代 替 薬 3. 注 意 本 項 では, 抗 菌 薬 の 選 択 や 用 法 特 に 用 量 については 概 ね 十 分 量 を 意 識 して 推 奨 しているので, 各 医 療 機 関 の 採 用 品 目 やアンチバイオグラム,また, 当 該 症 例 の 重 症 度 や 基 礎 疾 患, 年 齢 や 臓 器 障 害 の 有 無 を 鑑 みて 適 宜 増 減 す る. 静 注 用 第 3 世 代 セフェム 系 抗 菌 薬 の CTX と CTRX はスペクトラムはほぼ 同 様 であるが, 肝 機 能 障 害 がある 場 合

4 4 J A N は 主 に 腎 排 泄 型 である CTX を, 腎 機 能 障 害 がある 場 合 は 主 に 胆 汁 排 泄 型 である CTRX を 使 用 する. キノロン 系 薬 は 抗 結 核 菌 作 用 を 有 するので, 使 用 する 場 合 には 肺 結 核 を 除 外 する. 4. 巻 末 に 抗 菌 薬 略 語 一 覧 および 新 生 児 投 与 量 を 示 す. 5. 印 は 日 本 における 保 険 適 応 外 ( 感 染 症 名, 投 与 量, 菌 種 を 含 む)を 示 す.

5 5 Ⅱ. 肺 炎 ( 成 人 ) A) 市 中 肺 炎 1.Empiric therapy Executive summary 細 菌 性 肺 炎 では, 高 用 量 のペニシリン 系 薬 を 中 心 とした 治 療 を 行 う(AII). 高 齢 者 や 肺 に 基 礎 疾 患 を 有 する 患 者 の 場 合 は,レスピラトリーキノロンの 使 用 を 積 極 的 に 考 慮 してよい(BII). 非 定 型 性 肺 炎 では,マクロライド 系 薬 やテトラサイクリン 系 薬 を 第 一 選 択 とする.レスピラトリーキノロンは 代 替 薬 として 温 存 すべきであるが(BII), 地 域 の 状 況 によっては 使 用 する(CIII). 細 菌 性 肺 炎 か 非 定 型 性 肺 炎 かが 明 らかでない 場 合 は, 高 用 量 ペニシリン 系 薬 +マクロライド 系 薬 またはテトラサ イクリン 系 薬 の 併 用 治 療 を 第 一 とする(BII).レスピラトリーキノロンは, 代 替 薬 として 温 存 すべきである(BII). ICU 入 室 などより 重 症 と 考 えられる 場 合 は, 高 用 量 ペニシリン 系 薬 をはじめとする 広 域 の β ラクタム 系 薬 にマク ロライド 系 薬 もしくはニューキノロン 系 薬 を 治 療 開 始 当 初 から 積 極 的 に 併 用 すべきである(AII). 解 説 市 中 肺 炎 は, 入 院 後 48 時 間 以 上 経 過 した 後 に 発 症 する 院 内 肺 炎 や 高 齢 者 高 度 医 療 の 結 果 生 じる 医 療 介 護 関 連 肺 炎 以 外 の, 一 般 には 社 会 生 活 を 営 む 健 常 人 に 発 症 する 肺 炎 である 1-3). 自 他 覚 症 状 としては, 咳 嗽, 喀 痰, 胸 痛, 呼 吸 困 難 などの 局 所 症 状 があり,その 他, 発 熱 や 全 身 倦 怠 感 などの 全 身 症 状 で 急 性 に 発 症 する 1-3).ただし, 高 齢 者 では 症 状 が 顕 著 でない 場 合 がある.また,Mycoplasma をはじめとする 非 定 型 肺 炎 では, 喀 痰 は 少 ないなどの 特 徴 が あり 鑑 別 が 可 能 である( 表 1, 表 2) 4,5). 検 査 に 関 しては, 喀 痰 のグラム 染 色 と 培 養 を 原 因 微 生 物 の 同 定 とその 後 の 治 療 方 針 決 定 に 使 用 する 6,7) (AII). 尿 や 鼻 腔 拭 い 液 を 用 いた 迅 速 診 断 キットも 補 助 診 断 に 使 用 する 8,9) (AII). 血 液 検 査 では, 白 血 球 増 多,CRP 上 昇 など の 炎 症 所 見 があり, 病 勢 の 一 定 の 評 価 が 可 能 である 5,10). 胸 部 画 像 検 査 にてコンソリデーションやスリガラス 様 陰 影 を 認 める 1-5) (II). 基 礎 疾 患 によっては, 免 疫 抑 制 状 態 にある 場 合 は 日 和 見 感 染 の 可 能 性 を 考 え,その 原 因 微 生 物 検 査 を 行 う 1-3,11,12) (A).また, 高 齢 者 の 場 合 は 誤 嚥 性 肺 炎 であることが 多 く,その 対 応 が 必 要 である( 誤 嚥 性 肺 炎 p. 30 を 参 照 ). 腎 機 能 障 害 時 には 抗 菌 薬 の 選 択 と 投 与 量 に 注 意 が 必 要 である 11,12) (AII). 細 菌 性 肺 炎 と 非 定 型 肺 炎 の 鑑 別 については, 成 人 市 中 肺 炎 診 療 ガイドライン 2007( 日 本 呼 吸 器 学 会 呼 吸 器 感 染 症 に 関 するガイドライン 作 成 委 員 会 編 )を 参 考 にする( 表 1, 表 2) 3).なお,Legionella 肺 炎 は 通 常 非 定 型 肺 炎 に 含 ま れるが,この 鑑 別 法 では Legionella 肺 炎 を 含 んでいない. a. 細 菌 性 肺 炎 (1) 外 来 治 療 細 菌 性 肺 炎 では,Streptococcus pneumoniae,haemophilus influenzae,moraxella catarrhalis が 主 な 原 因 微 生 物 とな る 1-5,13,14) (II).これらは, 基 本 的 には 高 用 量 のペニシリン 系 薬 の 内 服 を 中 心 として 治 療 すべきである 1-4) (AII).わが 国 ではマクロライド 耐 性 の S. pneumoniae がほとんどであるため, 欧 米 と 異 なり,マクロライド 系 薬 を 第 一 選 択 と しては 推 奨 しない 4,5,10,13,14) (AII). 外 来 治 療 であれば,β ラクタマーゼ 阻 害 薬 配 合 ペニシリン 系 薬 を 用 いるのが 一 般 的 で,CVA/AMPC もしくは SBTPC を 1 回 2 錠,1 日 3~4 回 の 内 服 治 療 が, 有 効 性 からも 耐 性 菌 抑 制 の 観 点 からも 推 奨 される 1,4,11) (AII). 但 し, 現 時 点 では,このような 高 用 量 処 方 が 保 険 適 応 外 のため, 下 記 [ 例 ]のような 処 方 も 検 討 する. 高 齢 者 や,COPD 陳 旧 性 肺 結 核 など 肺 に 基 礎 疾 患 を 有 する 患 者 の 場 合 は,ペニシリン 耐 性 肺 炎 球 菌 への 効 果 と 組 織 移 行 性 の 観 点 から,レスピラトリーキノロンの 使 用 を 積 極 的 に 考 慮 する 11,14,15) (BII). 但 し, 多 くのニューキノ ロン 系 薬 は, 結 核 菌 にも 抗 菌 力 を 有 するため, 必 ず 活 動 性 結 核 の 存 在 がないか 厳 重 に 検 討 してから 投 与 する 16) (AII). (2) 入 院 治 療 入 院 治 療 では 注 射 薬 が 中 心 となる. 但 し, 薬 剤 選 択 の 基 本 的 考 え 方 は, 外 来 と 同 様 である.S. pneumoniae,h. influenzae,m. catarrhalis を 念 頭 におき,これらに 対 して 有 効 なペニシリン 系 薬,セフェム 系 薬 を 高 用 量 で 使 用 する 1-4) (AII).より 強 力 な 治 療 が 必 要 と 判 断 される 場 合 は,レスピラトリーキノロンの 注 射 薬 を 使 用 する 15,17) (BII).

6 6 J A N 表 1 鑑 別 に 用 いる 項 目 3) 一 部 改 変 1. 年 齢 60 歳 未 満 2. 基 礎 疾 患 がない,あるいは, 軽 微 3. 頑 固 な 咳 がある 4. 胸 部 聴 診 上 所 見 が 乏 しい 5. 痰 がない.あるいは, 迅 速 診 断 法 で 原 因 菌 が 証 明 されない 6. 末 梢 血 白 血 球 数 が 10000/mm 3 未 満 である 表 2 鑑 別 基 準 3) 上 記 6 項 目 を 使 用 した 場 合 6 項 目 中 4 項 目 以 上 合 致 した 場 合 非 定 型 肺 炎 疑 い 6 項 目 中 3 項 目 以 下 の 合 致 細 菌 性 肺 炎 疑 い この 場 合 の 非 定 型 肺 炎 の 感 度 は 77.9%, 特 異 度 は 93.0% (1) 外 来 治 療 推 奨 される 治 療 薬 CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) SBTPC 経 口 (375mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 3 錠 / 日 ) CVA/AMPC および SBTPC については, 添 付 文 書 通 りの 投 与 法 では AMPC としては 最 大 1,000mg,ABPC とし ては 最 大 750mg までしか 投 与 できないので,さらに AMPC 経 口 薬 の 併 用 も 考 慮 する. [ 例 ]CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 1 錠 1 日 3 回 +AMPC 経 口 (250mg)1 回 1 錠 1 日 3 回 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 b. 非 定 型 肺 炎 (1) 外 来 治 療 非 定 型 肺 炎 では,Mycoplasma pneumoniae,chlamydophila pneumoniae,legionella pneumophila が 主 な 原 因 微 生 物 と なる 1-5,10,11,13,14) (II).マクロライド 系 薬 やテトラサイクリン 系 薬 の 内 服 を 第 一 選 択 とする 1,4,5,7) (AII). 耐 性 菌 抑 制 の 観 点 から,レスピラトリーキノロンは 代 替 薬 として 温 存 すべきである 1,4,11,12,18) (BII). 但 し, 近 年, 成 人 においてもマクロライド 系 薬 に 耐 性 の M. pneumoniae の 出 現 が 問 題 となりつつあり, 地 域 の 状 況 によってはレスピラトリーキノロンを 第 一 選 択 として 使 用 せざるを 得 ない 18) (CIII). (2) 入 院 治 療 入 院 治 療 では 注 射 薬 が 中 心 となる. 但 し, 薬 剤 選 択 の 基 本 的 考 え 方 は, 外 来 と 同 様 である.より 強 力 な 治 療 が 必 要 と 判 断 される 場 合 は,ニューキノロン 系 注 射 薬 を 使 用 する 1-4,11,15,17) (BII). (1) 外 来 治 療 AZM 徐 放 製 剤 経 口 1 回 2g 単 回 CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回 MINO 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 推 奨 される 治 療 薬

7 7 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 AZM 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 MINO 点 滴 静 注 1 回 100mg 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 c. 細 菌 性 肺 炎 か 非 定 型 肺 炎 かが 明 らかでない 場 合 (1) 外 来 治 療 この 場 合, 細 菌 性 肺 炎 と 非 定 型 肺 炎 の 両 者 をカバーするために, 高 用 量 ペニシリン 系 内 服 薬 +マクロライド 系 薬 またはテトラサイクリン 系 薬 の 併 用 治 療 を 第 一 とする 1-4,11,13,14,17,18) (BII). レスピラトリーキノロンは, 両 者 をカバーできるため,きわめて 便 利 ではあるが, 耐 性 菌 抑 制 の 観 点 から, 代 替 薬 として 温 存 すべきである 1-4,11,15,17,18) (BII). 但 し, 高 齢 者 や,COPD 陳 旧 性 肺 結 核 など 肺 に 基 礎 疾 患 を 有 する 患 者 の 場 合 は,ペニシリン 耐 性 肺 炎 球 菌 への 効 果 と, 組 織 移 行 性 の 観 点 から,レスピラトリーキノロンの 使 用 を 積 極 的 に 考 慮 する 11,14,15) (BII).また, 近 年, 成 人 においてもマクロライド 系 薬 に 耐 性 の M. pneumoniae の 出 現 が 問 題 となりつつあるため, 地 域 の 状 況 によっては, レスピラトリーキノロンを 第 一 選 択 として 使 用 する 18) (CIII). (2) 入 院 治 療 入 院 治 療 では 注 射 薬 が 中 心 となる. 但 し, 薬 剤 選 択 の 基 本 的 考 え 方 は, 外 来 と 同 様 である.より 強 力 な 治 療 が 必 要 と 判 断 される 場 合 は,ニューキノロン 系 注 射 薬 を 使 用 する 1-4,11,15) (BII). (3)ICU 入 室 など,より 重 症 と 考 えられる 場 合 ICU 入 室 など,より 重 症 と 考 えられる 場 合 は,S. pneumoniae をまず 念 頭 におきつつ, 潜 在 する 非 定 型 菌 のカバー ( 特 に L. pneumophila をカバーしない 場 合 は 致 死 的 となりうる)を 主 目 的 に, 高 用 量 ペニシリン 系 薬 をはじめとする 広 域 の β ラクタム 系 薬 にマクロライド 系 薬 もしくはニューキノロン 系 薬 を 治 療 開 始 当 初 から 積 極 的 に 併 用 すべき である 1-4,11,17,18) (AII).サイトカインなどによる 過 剰 な 炎 症 を 抑 制 する 免 疫 学 的 見 地 からは, 特 にマクロライド 系 薬 の 併 用 が 推 奨 される 傾 向 にある 19) (CII). なお, 原 因 微 生 物 が, 腸 内 細 菌 で,ESBL 産 生 菌 などである 可 能 性 も 否 定 できないため,ESBL 産 生 菌 の 検 出 頻 度 が 高 い 背 景 を 有 する 場 合 では,カルバペネム 系 注 射 薬 を 第 一 選 択 薬 として 使 用 する 11,20) (BII). 尿 中 抗 原 キットは S. pneumoniae,legionella spp. 共 に 感 度 は 60% 程 度 であるため,これらが 病 初 期 に 陰 性 であっ ても, 除 外 診 断 してはいけない 1-4,8,9) (II). (1) 外 来 治 療 推 奨 される 治 療 薬 CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) SBTPC 経 口 (375mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 3 錠 / 日 ) CVA/AMPC および SBTPC については, 添 付 文 書 通 りの 投 与 法 では AMPC としては 最 大 1,000mg,ABPC とし ては 最 大 750mg までしか 投 与 できないので,さらに AMPC 経 口 薬 の 併 用 も 考 慮 する. [ 例 ]CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 1 錠 1 日 3 回 +AMPC 経 口 (250mg)1 回 1 錠 1 日 3 回 + 以 下 のいずれか AZM 徐 放 製 剤 経 口 1 回 2g 単 回 CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回

8 8 J A N MINO 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 + 以 下 のいずれか AZM 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 MINO 点 滴 静 注 1 回 100mg 1 日 2 回 CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 (3)ICU 入 室 を 要 する 超 重 症 の 場 合 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2~3 回 BIPM 点 滴 静 注 1 回 0.3~0.6g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 1.2g/ 日 ) DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3 回 + 以 下 のいずれか AZM 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 MINO 点 滴 静 注 1 回 100mg 1 日 2 回 2.Definitive Therapy Executive summary 良 質 の 喀 痰 検 査 および 血 液 培 養 検 査, 尿 中 抗 原 検 査 (S. pneumoniae,l. pneumophila) 等 による 原 因 微 生 物 同 定 お よび 薬 剤 感 受 性 成 績 に 基 づき 原 因 微 生 物 が 確 定 された 場 合 には, 可 能 な 限 り definitive therapy を 行 う 2,3) (BIII). 重 症 度 に 応 じて 治 療 の 場 および 薬 剤 を 決 定 する 2,3) (AII). 実 際 の 抗 菌 薬 選 択 は, 分 離 菌 の 抗 菌 薬 感 受 性 および 地 域 における 薬 剤 感 受 性 傾 向 を 参 考 にして 行 う 2,3,13,22) (AII). 抗 菌 薬 の 投 与 期 間 は 症 状 および 検 査 所 見 の 改 善 に 応 じて 決 定 する.5~7 日 間 が 目 安 となる 2,21) (BIII). L. pneumophila や C. pneumoniae の 場 合 には 約 14 日 間 を 目 安 とする 21) (BIV). 解 説 a.streptococcus pneumoniae CLSI では, 髄 膜 炎 以 外 の 非 経 口 抗 菌 薬 投 与 時 におけるペニシリン 感 受 性 のブレイクポイント 判 定 基 準 を 高 めに 設 定 した 23). 根 拠 として,S. pneumoniae による 重 症 肺 炎 で PCG 低 感 受 性 (MIC:0.12~4μg/mL)と PCG 感 受 性 と の 治 療 予 後 に 差 がないことが 示 されている 24,25) (II). 肺 炎 球 菌 性 肺 炎 の 治 療 においては,ペニシリン 系 薬 の 増 量 が 推 奨 される 23,26) (A).

9 9 本 邦 ではマクロライド 耐 性 が 極 めて 高 頻 度 にみられる 13,21). レスピラトリーキノロンは 優 れた 抗 肺 炎 球 菌 活 性 を 有 している(III).こうしたキノロン 系 薬 は AMPC 高 用 量 と 同 様 の 臨 床 効 果 が 示 されている 27) (II). 本 邦 ではキノロン 耐 性 S. pneumoniae が 数 % 検 出 されている 13).キノロン 耐 性 は DNA gyrase や topoisomerase 遺 伝 子 の 点 変 異 で 容 易 に 誘 導 される 可 能 性 があるため 28),キノロン 系 薬 の 適 正 な 使 用 が 必 要 である(AIII). b.haemophilus influenzae 本 菌 の ABPC 耐 性 機 序 には,1 β ラクタマーゼ 産 生 および,2 PBP の 変 異,がある. 従 来 は β ラクタマーゼ 産 生 が 主 体 であったが, 近 年 は PBP 変 異 による β ラクタマーゼ 陰 性 ABPC 耐 性 (BLNAR)が 増 加 傾 向 にある. 1および2 両 者 を 有 する 耐 性 株 は β ラクタマーゼ 陽 性 CVA/ABPC 耐 性 (BLPACR)と 分 類 される. 本 邦 の 全 国 調 査 では,H. influenzae 全 体 に 占 める BLNAR は 49/123(39.8%),β ラクタマーゼ 産 生 株 は 7/123 (5.7%)である 13). BLNAR は 第 1 第 2 世 代 セフェム 系 薬 にも 耐 性 である. PIPC は BLNAR に 抗 菌 力 を 示 す.ただし,BLPACR には 無 効 である. c.klebsiella spp.,escherichia coli,proteus spp. Extended spectrum β-lactamase(esbl) 産 生 菌 の 比 率 は 増 加 傾 向 にある. 本 邦 の 全 国 調 査 では, 呼 吸 器 検 体 由 来 Klebsiella spp. のうち,ESBL の 割 合 は 1.8~3.4%である 13,29). ESBL 産 生 株 の 多 くはキノロン 耐 性 を 同 時 に 有 していることが 多 い 30). 分 離 菌 の 薬 剤 感 受 性 まで 確 認 して 薬 剤 を 選 択 する. 本 邦 ではカルバペネマーゼ 産 生 株 は 極 めて 稀 である. d.mycoplasma pneumoniae 小 児 科 領 域 においてマクロライド 耐 性 M. pneumoniae の 著 しい 増 加 が 認 められており, 成 人 においてもマクロラ イド 耐 性 の 増 加 が 予 測 される 31,32). マクロライド 耐 性 M. pneumoniae に 対 する 臨 床 効 果 はテトラサイクリン 系 薬 が 優 れている 33). レスピラトリーキノロンは M. pneumoniae に 対 して 高 い 活 性 を 有 する 34,35). e.legionella spp. L. pneumophila SG1 以 外 の Legionella spp. による 肺 炎 はレジオネラ 尿 中 抗 原 検 査 で 診 断 できないことに 留 意 する. β ラクタム 系 薬 およびアミノ 配 糖 体 は 細 胞 内 で 増 殖 する Legionella spp. に 対 して 抗 菌 活 性 を 有 していないため, 全 く 臨 床 的 に 無 効 である. Legionella spp. に 対 する 臨 床 効 果 はキノロン 系 薬,マクロライド 系 薬,テトラサイクリン 系 薬 において 確 認 されて いる.かつては EM が 用 いられていたが, 今 日 では LVFX,AZM の 優 越 性 を 示 す 報 告 が 多 い 36,37). RFP は EM との 併 用 効 果 があり, 推 奨 される.LVFX とマクロライドの 併 用 効 果 を 示 唆 する 報 告 がなされてい る 38) (CIII). 抗 菌 薬 感 受 性 における Legionella spp. 菌 種 間 の 差 は 少 ないが,これを 検 証 する 臨 床 検 討 は 限 定 的 である 39). f.chlamydophila pneumoniae 抗 菌 薬 の 臨 床 効 果 を 裏 付 ける 報 告 は 限 定 的 である. テトラサイクリン 系 薬,マクロライド 系 薬,キノロン 系 薬 の 有 効 性 が 期 待 される. 主 に 基 礎 的 成 績 に 基 づいた 推 奨 である 34,40). g.staphylococcus aureus 本 邦 における S. aureus について, 市 中 においてもメチシリン 耐 性 の 増 加 が 認 められるが, 特 に 近 年 Panton-Valentine-Leucocidine(PVL)を 有 する 市 中 発 症 型 MRSA(CA-MRSA)が 検 出 され 問 題 となっている 41). MSSA 感 染 ( 菌 血 症 )の 場 合 には CEZ の 方 が VCM よりも 臨 床 効 果 が 高 い 42). MRSA では 経 口 抗 菌 薬 の 感 受 性 について 分 離 株 間 の 差 が 認 められるので, 薬 剤 感 受 性 を 確 認 して 薬 剤 を 選 択 すべ

10 10 J A N きである. h.streptococcus spp. 連 鎖 球 菌 の 中 では Streptococcus anginosus group が 検 出 されることが 多 く, 膿 瘍 形 成 性 が 強 いのが 特 徴 である 43). Streptococcus pyogenes および Streptococcus agalactiae も 肺 炎 の 原 因 微 生 物 となりうる. 前 者 は 極 めて 重 篤 な 肺 感 染 をもたらす 可 能 性 がある 44) (V). ペニシリン 耐 性 は 殆 ど 認 められないが,マクロライド 耐 性 が 低 頻 度 に 認 められる 45). キノロン 系 薬 は 薬 剤 によって 抗 連 鎖 球 菌 活 性 がばらつき,キノロン 系 薬 の 中 では GRNX,MFLX,STFX が 比 較 的 強 い 抗 菌 活 性 を 有 する 13,46). i.moraxella catarrhalis 1990 年 代 から β ラクタマーゼ 産 生 株 が 増 加 し, 現 在 は 殆 どが β ラクタマーゼ 産 生 株 である 13,47). M. catarrhalis の 産 生 する β ラクタマーゼはペニシリン 系 薬 を 分 解 する. 本 邦 におけるマクロライド 系 およびキノロン 系 薬 に 対 する 耐 性 化 は 認 められていない 13). j.anaerobes 肺 炎 の 原 因 微 生 物 となる 嫌 気 性 菌 の 多 くは 口 腔 内 常 在 しており,Peptostreptococcus spp.,prevotella spp.,fusobacterium spp. などが 関 与 している. 微 好 気 性 連 鎖 球 菌 等 との 混 合 感 染 も 少 なくない. 嫌 気 性 菌 感 染 の 多 くは 誤 嚥 と 関 連 するものと 推 定 される. 殆 どの 口 腔 内 嫌 気 性 菌 (Prevotella spp.,fusobacterium spp.,porphyromonas spp. 等 )はペニシリンと β ラクタ マーゼ 阻 害 薬 の 合 剤,CLDM,MNZ に 対 する 感 受 性 を 有 する 48). k.pseudomonas aeruginosa P. aeruginosa は 慢 性 気 道 感 染 を 有 する 患 者 において 気 道 定 着 が 認 められ, 市 中 肺 炎 の 原 因 微 生 物 となりうる 49). P. aeruginosa は 抗 菌 薬 の 感 受 性 について 分 離 株 間 の 差 が 認 められるので, 薬 剤 感 受 性 を 確 認 して 薬 剤 を 選 択 すべ きである. 推 奨 される 治 療 薬 22) 各 分 離 菌 の 薬 剤 感 受 性 分 類 は CLSI の 基 準 に 準 拠 する. 本 項 の 推 奨 処 方 の 設 定 について 各 抗 菌 薬 の 添 付 文 書 における 適 応 疾 患 と 菌 種 は 臨 床 試 験 成 績 に 基 づいたものであり, 原 則 としてこれを 参 照 す る(AII).ただし, 近 年 の 薬 剤 感 受 性 の 動 向 を 参 考 にすべきである. 本 邦 における 薬 剤 感 受 性 成 績 を 標 準 としている 13,23). 添 付 文 書 における 適 応 疾 患 および 適 応 菌 種 以 外 については, 個 々の 推 奨 グレードとエビデンスレベルを 設 定 す る. 1 S. pneumoniae(pc 感 受 性 ) (1) 外 来 治 療 AMPC 経 口 (250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 (2) 入 院 治 療 PCG 点 滴 静 注 1 回 200~300 万 単 位 1 日 4 回

11 11 ABPC 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 3~4 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 2 S. pneumoniae(pc 耐 性 ) (1) 外 来 治 療 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 (2) 入 院 治 療 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 PAPM/BP 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) 3 H. influenzae(abpc 感 受 性 ) (1) 外 来 治 療 AMPC 経 口 (250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 ABPC 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 3~4 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 4 H. influenzae(β-lactamase 産 生 ) (1) 外 来 治 療 CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) SBTPC 経 口 (375mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 3 錠 / 日 ) LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回

12 12 J A N STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 5 H. influenzae[β-lactamase negative ampicillin resistant(blnar)] (1) 外 来 治 療 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 PIPC 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 3~4 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 6 H. influenzae[β-lactamase positive amoxicillin clavulanate resistant(blpacr)] (1) 外 来 治 療 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 7 Klebsiella spp.[extended-spectrum β-lactamase(esbl) 非 産 生 菌 ] 薬 剤 感 受 性 成 績 を 確 認 すること. (1) 外 来 治 療 CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 )

13 13 SBTPC 経 口 (375mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 3 錠 / 日 ) LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 CTM 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 8 Klebsiella spp.(esbl 産 生 菌 ) 薬 剤 感 受 性 成 績 を 確 認 すること (1) 外 来 治 療 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2~3 回 PAPM/BP 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) BIPM 点 滴 静 注 1 回 0.3~0.6g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 1.2g/ 日 ) DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 9 M. pneumoniae (1) 外 来 治 療 CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回 AZM 徐 放 製 剤 経 口 1 回 2g 単 回 MINO 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 (2) 入 院 治 療

14 14 J A N MINO 点 滴 静 注 1 回 100mg 1 日 2 回 AZM 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 10 Legionella spp. 入 院 治 療 を 原 則 とする LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 600mg/ 日 ) PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 AZM 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 EM 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 3 回 +RFP 経 口 1 回 450~600mg 1 日 1 回 11 C. pneumoniae (1) 外 来 治 療 AZM 徐 放 製 剤 経 口 1 回 2g 単 回 CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回 MINO 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 (2) 入 院 治 療 MINO 点 滴 静 注 1 回 100mg 1 日 2 回 12 MSSA AZM 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 (1) 外 来 治 療 CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) SBTPC 経 口 (375mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 3 錠 / 日 ) ( 薬 剤 感 受 性 成 績 を 確 認 すること) AZM 徐 放 製 剤 経 口 1 回 2g 単 回 CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回 MINO 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 CLDM 経 口 1 回 300mg 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 900mg/ 日 ) (2) 入 院 治 療 CEZ 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 5g/ 日 ) SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 13 MRSA MINO 点 滴 静 注 1 回 100mg 1 日 2 回 CLDM 点 滴 静 注 1 回 600mg 1 日 2~4 回 (1) 外 来 治 療 薬 剤 感 受 性 成 績 を 確 認 すること

15 15 ST 合 剤 (SMX 400mg/TMP 80mg) 経 口 1 回 2 錠 1 日 2 回 LZD 経 口 1 回 600mg 1 日 2 回 CA-MRSA:マクロライド 系 薬,キノロン 系 薬,テトラサイクリン,CLDM などに 感 受 性 がある 場 合 には, これらを 使 用 できる. (2) 入 院 治 療 院 内 肺 炎 Definitive Therapy MRSA (p. 23) 参 照 14 M. catarrhalis (1) 外 来 治 療 CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) SBTPC 経 口 (375mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 3 錠 / 日 ) AZM 徐 放 製 剤 経 口 1 回 2g 単 回 CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 15 Streptococcus spp. (1) 外 来 治 療 AMPC 経 口 (250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) AZM 徐 放 製 剤 経 口 1 回 2g 単 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 PCG 点 滴 静 注 1 回 100~200 万 単 位 1 日 3~4 回 ABPC 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 3~4 回 AZM 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 VCM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2 回 16 Anaerobes (1) 外 来 治 療

16 16 J A N CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) SBTPC 経 口 (375mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 3 錠 / 日 ) CLDM 経 口 1 回 300mg 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 900mg/ 日 ) MNZ 経 口 1 回 500mg 1 日 3~4 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 (2) 入 院 治 療 SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CLDM 点 滴 静 注 1 回 600mg 1 日 2~4 回 MNZ 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 3~4 回 IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2~3 回 PAPM/BP 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) BIPM 点 滴 静 注 1 回 0.3~0.6g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 1.2g/ 日 ) DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3 回 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 17 P. aeruginosa 薬 剤 感 受 性 成 績 を 確 認 すること (1) 外 来 治 療 CPFX 経 口 1 回 200mg 1 日 3 回 LVFX 経 口 500mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 TFLX 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 (2) 入 院 治 療 院 内 肺 炎 Definitive Therapy P. aeruginosa (p. 24) 参 照 B) 院 内 肺 炎 1.Empiric therapy:グラム 染 色 が 利 用 できない 場 合 Executive Summary 治 療 の 原 則 は 適 切 な 抗 菌 薬 の 早 期 投 与 である. 院 内 肺 炎 を 疑 った 時 点 で 直 ちに 十 分 量 の 抗 菌 薬 の 投 与 を 開 始 す る 50-54) (AII). 抗 菌 薬 投 与 前 に 良 質 の 気 道 検 体 の 採 取 を 行 うべきであるが,そのために 治 療 開 始 を 遅 延 させるべきではない 50-53) (BII). 耐 性 菌 のリスク 因 子 の 有 無 を 判 断 し 抗 菌 薬 を 選 択 する 50-53) (AII). 原 因 微 生 物 が 同 定 され 感 受 性 が 判 明 した 時 点 もしくは 治 療 反 応 性 を 評 価 した 後 に de-escalation が 可 能 か 検 討 す る 50-53) (AII). 解 説 定 義 : 院 内 肺 炎 は, 入 院 48 時 間 以 降 に 新 しく 出 現 した 肺 炎 と 定 義 づけられる. 基 礎 疾 患 をもち, 免 疫 能 や 全 身 状 態 などあらゆる 面 で 患 者 の 条 件 が 悪 いために 治 療 がきわめて 困 難 になることが 多 い 50-52). 検 査 所 見 : 胸 部 異 常 陰 影 の 出 現 に 加 えて, 発 熱, 白 血 球 数 異 常, 膿 性 分 泌 物 のうち 2 項 目 を 満 たす 症 例 を 院 内 肺 炎 と 診 断 する 50-52). 1) 人 工 呼 吸 器 関 連 肺 炎 (VAP:ventilator-associated pneumonia):vap とは 気 管 挿 管 人 工 呼 吸 器 開 始 後 48 時

17 17 間 以 降 に 新 たに 発 生 した 肺 炎 である. 気 管 挿 管 後 4~5 日 以 内 の 発 症 を 早 期 型,それ 以 降 の 発 症 を 晩 期 型 と 分 類 する 50,51,54,55). 2) VAP 以 外 の 院 内 肺 炎 :VAP 以 外 の 院 内 肺 炎 には,(1) 免 疫 不 全 状 態,たとえば 抗 癌 薬 治 療 中 の 好 中 球 減 少 状 態,ステロイドや 免 疫 抑 制 薬 投 与 による 細 胞 性 免 疫 不 全 状 態,(2) 不 顕 性 誤 嚥 も 含 む 誤 嚥 性 肺 炎 ( 誤 嚥 性 肺 炎 p. 30 参 照 )が 主 なもので,それぞれの 病 態 に 応 じた 適 切 な 対 処 法, 抗 菌 薬 の 選 択 が 必 要 となる 50). 想 定 される 微 生 物 については 院 内 肺 炎 Empiric Therapy グラム 染 色 が 利 用 できる 場 合 (p. 18)を 参 照. 推 奨 される 治 療 薬 a. 耐 性 菌 のリスクがない 場 合 原 因 微 生 物 としては Streptococcus pneumoniae,haemophilus influenzae,klebsiella spp. などを 標 的 として 抗 菌 薬 の 選 択 を 行 う 50-52) (BIII). 喀 痰 では 十 分 な 原 因 微 生 物 の 推 定, 同 定 は 困 難 であるが, 品 質 のよい 痰 である 場 合, 分 離 培 養 されない 細 菌 は 原 因 微 生 物 である 可 能 性 は 低 い. 喀 痰 培 養 で MRSA,Pseudomonas aeruginosa などの 耐 性 菌 が 検 出 されず,かつ 臨 床 症 状 の 悪 化 がなければ 初 期 治 療 薬 を 継 続 する 50) (BIII). 誤 嚥 のエピソードが 明 らかな 患 者, 口 腔 衛 生 が 保 たれていない 患 者,あるいは 意 識 障 害 のある 患 者 においては, 嫌 気 性 菌 の 関 与 を 考 慮 して 抗 嫌 気 性 菌 活 性 のある 薬 剤 を 選 択 する 50) (BIII). 適 正 な 抗 菌 薬 が 投 与 されれば,P. aeruginosa や MRSA などを 除 き, 治 療 期 間 は 7~ 10 日 である 50,53) (BII). SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 嫌 気 性 菌 の 関 与 が 疑 われる 場 合 は SBT/ABPC を 選 択 する. LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 ( 嫌 気 性 菌 に 対 する 抗 菌 活 性 が 弱 いため 誤 嚥 性 肺 炎 では 単 剤 使 用 は 避 け る) b. 多 剤 耐 性 菌 のリスクがある 場 合 ( 表 3) 51) P. aeruginosa をはじめとする 多 剤 耐 性 菌 をカバーするため 抗 緑 膿 菌 活 性 をもつ 広 域 の 抗 菌 薬 を 選 択 する 50-52) (AIII). 施 設 における ESBL の 頻 度 も 勘 案 し,Klebsiella spp. や Escherichia coli を 含 めた 腸 内 細 菌 属 が 疑 われる 場 合 でもカルバペネム 系 薬 の 選 択 を 考 慮 する(BIV). 品 質 のよい 喀 痰 などの 培 養 で P. aeruginosa 等 が 分 離 されない 場 合 は 耐 性 菌 のリスクがない 場 合 の 薬 剤 へ de-escalation する 50-52) (AII). 誤 嚥 を 疑 う 場 合 やグラム 陽 性 菌 の 関 与 が 疑 われる 場 合 は CLDM などの 併 用 を 考 慮 する(BIV).MRSA 保 菌 リスクがある 場 合 ( 表 4)は 抗 MRSA 薬 の 併 用 も 考 慮 する. 表 3 多 剤 耐 性 菌 のリスク 因 子 表 4 MRSA 保 菌 リスク 50) 一 部 改 変 1. 過 去 90 日 以 内 の 抗 菌 薬 使 用 の 既 往 2. 現 在, 入 院 後 5 日 以 上 経 過 3. 耐 性 菌 の 多 い 地 域 や 院 内 からの 入 院 4. 免 疫 抑 制 状 態 もしくは 治 療 以 下 の MRSA 保 菌 リスクがあれば,グラム 染 色 の 所 見 も 鑑 みて, 抗 MRSA 薬 の 併 用 を 積 極 的 に 考 慮 する. 1.2 週 間 以 上 の 広 域 抗 菌 薬 投 与 歴 2. 長 期 入 院 の 既 往 3.MRSA 感 染 や 定 着 の 既 往 改 善 例 における 原 因 微 生 物 別 の 抗 菌 薬 投 与 期 間 からみると 平 均 では 10 日 程 度 であったが,P. aeruginosa,mrsa 等 の 耐 性 菌 では 12 日 程 度 であったとされる 53) (BII). 原 因 微 生 物 が 判 明 し, 適 切 な 抗 菌 薬 が 投 与 できれば 10 日 前 後 の 治 療 期 間 が 推 奨 される 53,56,57) (BII). TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 0.5g 1 日 4 回 または 1 回 1g 1 日 3 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3 回 BIPM 点 滴 静 注 1 回 0.3~0.6g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 1.2g/ 日 )

18 18 J A N CFPM 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~4 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 嫌 気 性 菌 の 関 与 が 疑 われる 場 合 は 以 下 のいずれかを 上 記 に 併 用 する. CLDM 点 滴 静 注 1 回 600mg 1 日 2~4 回 SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 c. 重 症 多 剤 耐 性 菌 のリスクがある 場 合 のレジメンに, 以 下 のいずれかを 併 用 することを 考 慮 する. 適 切 な 治 療 と 不 適 切 な 治 療 を 受 けた 患 者 群 での 比 較 では, 不 適 切 な 治 療 を 受 けた 群 の 予 後 が 有 意 に 不 良 であるとされている 58,59) (BII) が, 細 菌 学 的 な 原 因 検 索 が 十 分 なされた 症 例 であっても,ICU で 管 理 された 薬 剤 耐 性 菌 感 染 が 疑 われる 患 者 では, 推 奨 された 薬 剤 の 選 択 を 遵 守 した 群 の 予 後 が 非 遵 守 群 よりも 有 意 に 悪 いことが 報 告 された 60) (BII).このことから 耐 性 菌 が 原 因 であってもそれをカバーする 適 切 な 抗 菌 薬 の 投 与 が 予 後 を 改 善 するとは 限 らないことに 留 意 する 必 要 が ある. TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 0.5g 1 日 4 回 または 1 回 1g 1 日 3 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3 回 BIPM 点 滴 静 注 1 回 0.3~0.6g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 1.2g/ 日 ) 上 記 のいずれかに 加 え, 下 記 を 併 用 する. CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 AMK 点 滴 静 注 1 回 15mg/kg 1 日 1 回 ( 添 付 文 書 1 日 2 回 最 大 400mg/ 日 ) GM 点 滴 静 注 1 回 5mg/kg 1 日 1 回 ( 添 付 文 書 5mg/kg を 3~4 回 に 分 割 ) TOB 点 滴 静 注 1 回 5mg/kg 1 日 1 回 ( 添 付 文 書 1 日 2 回 最 大 180mg/ 日 ) 注 意 HCAP VAP の 場 合, 喀 痰 培 養 で 複 数 の 菌 が 分 離 されることが 多 いが, 必 ずしも 検 出 された 菌 が 原 因 微 生 物 であ るかは 不 明 であり, 抗 菌 薬 選 択 の 際 に 留 意 する. 各 施 設 で 問 題 となっている 菌 とその 感 受 性 パターンを 考 慮 して 薬 剤 を 選 択 すべきである. 原 因 微 生 物 が 同 定 され 感 受 性 が 判 明 した 時 点 で de-escalation が 可 能 か 検 討 することが 必 要 である. 2.Empiric therapy:グラム 染 色 が 利 用 できる 場 合 a.グラム 染 色 の 効 用 とその 所 見 の 解 釈 Executive summary 的 確 な 手 順 で 施 行 されたグラム 染 色 の 所 見 を 基 に, 適 切 な 初 期 抗 菌 薬 治 療 を 開 始 することができる 51,61-65) (AII). グラム 染 色 を 施 行 することで, 院 内 肺 炎 の 診 断 精 度 が 高 まる 51,61-63). グラム 染 色 で 菌 体 を 確 認 できない 場 合, 患 者 予 後 を 損 なうことなく, 抗 菌 薬 投 与 を 行 わずに,あるいは 変 更 せず にフォローすることもできる 51,63,64) (BII). 院 内 肺 炎 の 原 因 微 生 物 の 推 定 は, 発 症 に 先 立 ち 感 染 対 策 の 一 環 として 施 行 された active surveillance culture (ASC)の 分 離 菌 ではなく, 治 療 開 始 直 前 の 下 気 道 検 体 の clinical microbiological culture(cmc:ここではグラ ム 染 色 と 培 養 を 意 味 する)の 所 見 結 果 を 考 慮 して 決 定 する 66). 菌 体 のみでなく, 好 中 球 の 多 寡 や 貪 食 像 の 有 無 を 参 照 して 肺 炎 の 原 因 微 生 物 か 下 気 道 への 定 着 かを 推 定 する( 末

19 19 梢 好 中 球 数 の 減 少 や 機 能 異 常 を 伴 う 場 合 を 除 く) 50) (BII). 解 説 グラム 染 色 気 道 検 体 のグラム 染 色 により 好 中 球 や 菌 体 を 確 認 することで,まず, 院 内 肺 炎 の 診 断 がより 確 実 になる.これは, CPIS(clinical pulmonary infection score)6 点 以 上 の 場 合 の 院 内 肺 炎 の 尤 度 比 が 上 昇 することでも 確 認 されてい る 61). 入 院 患 者 の 下 気 道 から 分 離 される 菌 は 定 着 菌 であることも 多 いため, 好 中 球 貪 食 像 の 有 無 による 起 炎 性 の 判 定 においてもグラム 染 色 が 有 用 である. 従 って, 培 養 検 査 のみでなくグラム 染 色 を 併 用 することが 望 ましい 51,61-65). グラム 染 色 所 見 に 基 づく 抗 菌 薬 選 択 は, 院 内 肺 炎 の 三 分 の 二 の 患 者 で 適 切 な empiric therapy に 繋 がり,definitive therapy として 継 続 できる 場 合 も 多 い 62). 過 去 72 時 間 以 内 に 抗 菌 薬 レジメンに 変 更 が 無 い 場 合 に 下 気 道 検 体 のグラム 染 色 所 見 で 菌 体 を 認 めなければ, 感 染 症 のフォーカスが 肺 ( 下 気 道 ) 以 外 である 可 能 性 が 高 い 51).この 場 合, 胸 部 X 線 写 真 で 肺 野 透 過 性 低 下 を 認 めれば, 胸 水, 無 気 肺, 肺 水 腫 など, 非 肺 炎 (pneumonia mimic)の 可 能 性 が 高 い.また, 他 に 感 染 巣 が 無 ければ 抗 菌 薬 を 中 止 することを 考 慮 してもよい 50,66,67). 院 内 肺 炎 の 診 断 に 先 立 ち 感 染 対 策 の 一 環 として ASC が 施 行 され, 何 等 かの 細 菌 が 分 離 されていても, 肺 炎 の 原 因 微 生 物 である 割 合 は 35% 程 度 であったとする 報 告 がある 66). 従 って, 抗 菌 薬 を 開 始 する 直 前 に 気 道 検 体 を 臨 床 的 微 生 物 検 査 (CMC)に 提 出 することが 適 切 な 抗 菌 薬 治 療 のために 必 要 である. 原 因 微 生 物 と 由 来 院 内 肺 炎 の 原 因 微 生 物 は 口 腔 咽 頭, 気 道 ( 鼻 腔, 副 鼻 腔 を 含 む), 消 化 管, 環 境 に 由 来 する. 消 化 管 由 来 の 原 因 微 生 物 は 腸 内 細 菌 ( 主 として,Klebsiella spp. および E. coli,その 他 として Proteus spp.,enterobacter spp.,serratia spp.,morganella spp.,citrobacter spp.)である. 上 気 道 由 来 は,S. pneumoniae,h. influenzae,moraxella. catarrhalis, MSSA, 口 腔 内 嫌 気 性 菌 が 含 まれる. 環 境 由 来 としては MRSA,Pseudomonas spp.,acinetobacter spp.,stenotrophomonas spp. が 含 まれる 50,51,65,68). 気 道 および 消 化 管 由 来 の 上 述 の 菌 は virulence が 強 いことから 院 内 肺 炎 の core pathogen と 考 えられ, 一 般 に 環 境 由 来 菌 種 に 比 べて 起 炎 性 が 高 いと 考 えてよい 67,68). b.グラム 陽 性 菌 Executive summary グラム 陽 性 菌 は Staphylococcus aureus,streptococcus spp. の 頻 度 が 高 く,グラム 染 色 所 見 で 両 者 の 判 別 は 比 較 的 容 易 である. Streptococcus では S. pneumoniae,streptococcus anginosus group,β-streptococcus spp. を 原 因 微 生 物 として 想 定 す る. Streptococcus spp. と 判 断 した 場 合,empiric therapy はペニシリン 系 薬 を 主 体 とする. (1)ブドウの 房 状 の 集 塊 をなす 球 菌 (GPC in cluster) 推 奨 される 治 療 薬 早 期 院 内 肺 炎, 先 行 抗 菌 薬 が 無 い 場 合,あるいは 気 道 吸 引 や 気 管 切 開 など 環 境 菌 が 気 道 に 直 達 する 条 件 下 に 無 い 場 合 は MSSA が 想 定 される. SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CEZ 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 5g/ 日 ) CLDM 点 滴 静 注 1 回 600mg 1 日 2~4 回 MINO 点 滴 静 注 1 回 100mg 1 日 2 回 晩 期 院 内 肺 炎, 先 行 抗 菌 薬 投 与 がある 場 合, 気 管 切 開 や 人 工 呼 吸 器 管 理 下 にある 場 合 は 感 受 性 結 果 が 判 明 するま では MRSA をカバーする 抗 菌 薬 を 投 与 する. Definitive therapy MRSA(p. 23)を 参 照 (2) 二 つの 球 菌 が 一 対 となった 双 球 菌 (GPDC;Gram-positive diplococci) S. pneumoniae を 想 定 する.Enterococcus も GPDC の 形 態 を 示 すが non-pulmonary pathogen であるため, 本 菌

20 20 J A N と 同 定 された 場 合 は 抗 菌 薬 治 療 の 対 象 から 外 す 67). 抗 菌 薬 投 与 歴 やペニシリン 耐 性 肺 炎 球 菌 のリスクが 無 いと 考 えられる 場 合 PCG 点 滴 静 注 1 回 200~300 万 単 位 1 日 4~6 回 ABPC 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 4~6 回 先 行 抗 菌 薬 投 与 あるいは PRSP であるリスクを 有 する 場 合 CTRX 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2 回 または 1 回 2g 1 日 1 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 VCM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2 回 (trough 値 15~20μg/mL となるよう TDM を 施 行 することが 推 奨 される 69) ) (3) 陽 性 球 菌 が 長 短 種 々の 連 鎖 をなすレンサ 状 球 菌 (GPC in chain) α- あるいは β-hemolytic streptococci を 想 定 する. PCG 点 滴 静 注 1 回 200~300 万 単 位 1 日 4~6 回 ABPC 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 4~6 回 (4) 桿 状 の 形 態 を 示 すグラム 陽 性 桿 菌 (GPR;Gram-positive rod) Corynebacterium spp. を 想 定 する. VCM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2 回 (trough 値 15~20μg/mL となるよう TDM を 施 行 することが 推 奨 される 69) ) c.グラム 陰 性 菌 Executive summary グラム 陰 性 菌 を 認 めた 場 合 は,H. influenzae,m. catarrhalis, 腸 内 細 菌 科,P. aeruginosa,acinetobacter spp.,stenotrophomonas spp. を 想 定 する 50-52,65,68) (BII). グラム 染 色 上 の 菌 の 形 態 で 菌 種 を 推 定 することは 陽 性 菌 に 比 べて 困 難 である. 原 因 微 生 物 として 頻 度 の 高 いグラム 陰 性 菌 は, 腸 内 細 菌 および P. aeruginosa である. 院 内 肺 炎 の 原 因 微 生 物 を 想 定 した 場 合, 各 菌 種 (グループ)の 基 本 的 抗 菌 薬 感 受 性 パターンを 知 っておくことが 重 要 である( 表 5). 推 奨 される 治 療 薬 (1) 早 期 院 内 肺 炎 で 抗 菌 薬 先 行 投 与 や 耐 性 菌 のリスクが 低 い 場 合 H. influenzae,m. catarrhalis 等 の 気 腔 由 来 の 病 原 菌,および Klebsiella spp などの 腸 内 細 菌 を 想 定 する. SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CTRX 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2 回 または 1 回 2g 1 日 1 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 300mg 1 日 2 回 (2) 晩 期 院 内 肺 炎 や 人 工 呼 吸 器 関 連 肺 炎 など, 耐 性 菌 のリスクが 高 い 場 合 ブドウ 糖 非 発 酵 菌 を 対 象 に 抗 緑 膿 菌 活 性 をスペクトルに 含 む 抗 菌 薬 を 投 与 する 50,51,68) (BII). CAZ 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 4 回 CFPM 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 4 回 CZOP 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 2~4 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 300mg 1 日 2 回 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 (3) 重 症 患 者 では ESBL など 多 剤 耐 性 菌 の 関 与 を 想 定 しカルバペネム 系 薬 を 投 与 する. MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3 回

21 21 d. 複 数 菌 感 染 症 (polymicrobial infection) Executive summary グラム 染 色 性 や 形 態 の 異 なる 複 数 の 菌 体 を 認 めた 場 合 (polymirobial infection), 嫌 気 性 菌 が 関 与 する 可 能 性 があ る. 複 数 菌 感 染 症 は 微 小 誤 嚥 を 反 映 する. 複 数 菌 感 染 症 に 対 して 常 に 偏 性 嫌 気 性 菌 活 性 を 有 する 抗 菌 薬 の 投 与 が 必 要 であるとは 限 らない 67,70). 重 症 でなければ,ブドウ 球 菌 様 の 菌 体 を 認 めても MRSA を 最 初 からカバーする 必 要 はない 70). 解 説 グラム 染 色 で 形 状 や 染 色 性 の 異 なる 複 数 種 の 菌 を 認 めた 場 合, 微 小 誤 嚥 を 契 機 とする 誤 嚥 性 肺 炎 として 認 識 され, 嫌 気 性 菌 の 関 与 が 想 定 される 場 合 が 多 い.しかし, 実 際 には 院 内 肺 炎 (VAP を 含 む)で 嫌 気 性 菌 が 関 与 する 事 例 は 少 なく 71),polymicrobial infection が 直 ちに 偏 性 嫌 気 性 菌 活 性 を 有 する 抗 菌 薬 の 投 与 が 必 要 であるとは 限 らない. 誤 嚥 性 肺 炎 を 疑 った 場 合,SBT/ABPC が 頻 用 される 傾 向 にあるが,これは 単 に 嫌 気 性 菌 を 抑 えるためでなく, 後 述 する S. pneumoniae,h. influenzae,m. catarrhalis,klebsiella spp. の 各 菌 をカバーできるために 奏 効 する. 入 院 患 者 は 院 内 環 境 に 生 息 するグラム 陰 性 菌 に 曝 露 されることが 多 く,また, 常 在 菌 叢 が 撹 乱 されるような 抗 菌 薬 投 与 を 受 ける 機 会 も 少 なくない.このような 理 由 により, 特 に 高 齢 の 入 院 患 者 あるいは 長 期 臥 床 患 者 の 咽 喉 頭 領 域 にはグラム 陰 性 桿 菌 ( 腸 内 細 菌,あるいは P. aeruginosa など)が 定 着 する 割 合 が 高 くなる. 鎮 静 や 麻 酔 を 必 要 と する 手 術 の 後, 内 視 鏡 検 査 の 後,あるいは 種 々の 原 因 による 意 識 変 調 等 により,これらのグラム 陰 性 菌 を 主 体 とす る 咽 喉 頭 定 着 菌 が 気 道 内 に 微 小 吸 引 される 57,72,73). 即 ち, 入 院 患 者 の 誤 嚥 性 肺 炎 として 捉 えられるグラム 染 色 上 の polymicrobial infection は, 嫌 気 性 菌 が 関 与 する 場 合 もあるが,むしろ S. pneumoniae や H. influenzae,s. aureus, Klebsiella spp.,p. aeruginosa,acinetobacter spp. 等 が 原 因 となる 事 例 が 多 く, 通 常 の 院 内 肺 炎 と 原 因 微 生 物 リストが ほぼ 同 じである.この 点 が, 嫌 気 性 菌 が 病 原 の 主 体 となる, 肺 膿 瘍 や 肺 化 膿 症 に 代 表 される 市 中 発 症 の 誤 嚥 性 肺 炎 と 異 なる 67,71). 院 内 肺 炎 での 嫌 気 性 菌 の 関 与 としては, 通 性 嫌 気 性 の 口 腔 内 α-hemolytic streptococci や, 偏 性 嫌 気 性 菌 が 挙 げら れる. 口 腔 内 偏 性 嫌 気 性 菌 にはグラム 陽 性 球 菌 の Peptostreptococcus 属,グラム 陰 性 球 菌 の Veillonella 属,グラム 陰 性 桿 菌 の oral pigmented Bacteroides(Bacteroides melaninogenicus), Prevotella,Porphyromonas,Fusobacterium 属 が 含 まれる.これらの 菌 種 は β-lactamase 阻 害 薬 を 配 合 しない β ラクタム 系 薬 やニューキノロン 系 薬,マクロライ ド 系 薬,テトラサイクリン 系 薬 にも 感 受 性 を 有 するものが 多 い. 従 って, 院 内 肺 炎 患 者 で 複 数 菌 による 誤 嚥 性 肺 炎 を 疑 ったとしても, 基 本 的 に 通 常 の 院 内 肺 炎 の empiric therapy と 同 じように 治 療 して 良 い 67). 推 奨 される 治 療 薬 (1) 多 剤 耐 性 菌 の 関 与 を 考 慮 しなくて 良 い 場 合,あるいは 早 期 院 内 肺 炎 口 腔 内 レンサ 球 菌, 口 腔 内 嫌 気 性 菌,S. pneumoniae,h. influenzae, 腸 内 細 菌 の 関 与 を 考 える. SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 (2) 晩 期 院 内 肺 炎 あるいは 多 剤 耐 性 菌 のリスクがある 場 合 上 記 の 病 原 菌 以 外 にブドウ 糖 非 発 酵 菌 や ESBL 産 生 腸 内 細 菌 の 関 与 を 考 慮 する. CFPM 点 滴 静 注 1g~2g 1 日 2~4 回 CZOP 点 滴 静 注 1g~2g 1 日 2~4 回 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5g~1g 1 日 3 回 LVFX 点 滴 静 注 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回

22 22 J A N 表 5 各 種 病 原 菌 グループの 基 本 的 な 抗 菌 薬 感 受 性 GNR a GNR b ESBL-GNR c P. aeruginosa Acinetobacter Gram(+) d ABPC + e /- +/- PIPC /- +/- SBT/ABPC ++ + f + g + h ++ TAZ/PIPC ++ + f + g ++ +/- ++ CTX, CTRX ++ + i ++ CPZ ++ + i ++ + CAZ ++ + i CFPM j Carbapenem i Monobactam /- +/- CPFX i ++ i k a E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, H. influenzae, and M. catarrhalis b Enterobacter, Citrobacter, Serratia, P. vulgaris, and M. morganii c Extended-spectrum b-lactamase(+)gnr d MRSA, 腸 球 菌 を 除 く.MSSA は penicillinas 産 生 株 が 多 いことに 留 意. e 感 性 の E. coli,proteus, H. influenzae に 限 る. f b-ラクタマーゼ 阻 害 薬 は cephalosporinase 活 性 は 阻 害 できない. g 臨 床 的 経 験 は 限 られている. h SBT 自 体 が Acinetobacter に 対 する 時 間 依 存 性 抗 菌 活 性 を 有 する(BL:BLI 2:1 液 体 培 地 による 感 受 性 試 験 が 推 奨 される). i 内 因 性 耐 性, 抗 菌 薬 に 誘 導 される 耐 性,いずれも 有 り 得 る. j Cephalosporinase(AmpC) 産 生 株 にも 抗 菌 活 性 が 期 待 できる. k MRSA, 腸 球 菌,S. pneumoniae を 除 く. 文 献 74 を 引 用 改 変 3.Definitive therapy a. 抗 菌 化 学 療 法 の 原 則 Executive summary 抗 菌 薬 治 療 は empiric therapy から definitive therapy に 移 行 すべきである 50,51,65,68) (AII). 原 因 微 生 物 が P. aeruginosa や S. aureus でなく, 患 者 病 態 に 速 やかな 改 善 傾 向 を 認 める 場 合, 治 療 期 間 は 1 週 間 程 度 を 目 安 としてもよい 57,65,68) (BI). 解 説 原 因 微 生 物 が 同 定 されても 抗 菌 薬 感 受 性 試 験 が 何 らかの 理 由 で 施 行 されなかった 場 合 には, 同 定 菌 種 の 施 設 感 受 性 パターン(local sensitivity)を 参 考 に 抗 菌 薬 を 選 択 する.Local sensitivity も 得 られない 場 合 は, 各 種 病 原 菌 の 基 本 的 な 抗 菌 薬 感 受 性 に 基 づき 薬 剤 を 選 択 する( 表 5) 74). 院 内 肺 炎 は 抗 菌 薬 治 療 開 始 後 も 肺 炎 以 外 の 理 由 で 胸 部 X 線 写 真 上 の opacity が 残 存 しやすい 事, 入 院 患 者 では 発 75) 熱 や CRP 上 昇 を 来 す 非 肺 炎 (あるいは 非 感 染 症 )の 因 子 が 多 数 潜 在 し 得 る 事,などが 背 景 となり, 抗 菌 薬 投 与 が 必 要 以 上 に 期 になる 傾 向 がある.しかし, 適 正 な 抗 菌 薬 治 療 が 行 われば,1 週 間 程 度 で 治 療 を 終 了 することが 可 能 であることが 検 証 されている 57).E. coli,klebsiella spp.,h. influenzae,m. catarrhalis( 表 5 GNR a )に 比 べ,Enterobacter spp.,serratia spp.,citrobacter spp.,morganella spp.( 表 5 GNR b )は 抗 菌 薬 治 療 中 に 染 色 体 遺 伝 子 に code さ れている 内 因 性 の 抗 菌 薬 耐 性 遺 伝 子 の 発 現 が 誘 導 されるため( 表 5) 74,76,77), 適 正 に 定 めた 治 療 指 標 が 改 善 すれば, 抗 菌 薬 治 療 を 旦 終 了 したうえで 経 過 観 察 することが 望 ましい.また,SPACE(Serratia,Pseudomonas,Acinetobacter, Citorbacter,Enterobacter)という 略 称 で 知 られるこれらの 病 原 菌 を nosocomial pneumonia の 原 因 微 生 物 群 として 認 識 しておくことは 有 用 であるが,SPACE 群 は 本 来 common colonizer であり, 常 に 抗 菌 薬 治 療 の 対 象 となる 訳 では ないことを 銘 記 しておくことが, 不 要 あるいは 長 期 間 の 抗 菌 薬 投 与 に 端 を 発 する 抗 菌 薬 耐 性 菌 発 現 と 蔓 延 の 抑 止 の ために 極 めて 重 要 である 65,67).

23 23 b.グラム 陽 性 菌 Executive summary MRSA についてはグリコペプチド 系 薬 (VCM,TEIC)または LZD を 選 択 する 78,79) (AI). LZD とグリコペプチド 系 薬 の 治 療 効 果 における 優 劣 は 一 概 に 決 定 できない 50,80). 肺 胞 上 皮 被 覆 液 および 肺 胞 内 喀 痰 中 への 移 行 は LZD が 優 れているため,VAP など 痰 喀 出 が 制 限 される 場 合 には LZD の 積 極 的 な 使 用 も 考 慮 する 51) (BII). 一 つの 薬 剤 使 用 に 偏 ると 耐 性 菌 の 出 現 が 懸 念 される 81-83) (CI). DAP は 肺 サーファクタンとで 不 活 化 されるため MRSA 肺 炎 には 用 いてはならない. Corynebacterium sp については,グリコペプチド 系 薬 を 第 一 選 択 とする 84) (AII). 解 説 MRSA 肺 炎 に 対 するグリコペプチドと LZD の 有 効 性 に 明 らかな 差 異 はない.MRSA を 原 因 微 生 物 とする 院 内 肺 85,86) 炎 では, 副 作 用 発 現 率 を 加 味 した 臨 床 効 果 全 般 において LZD の 臨 床 効 果 が VCM よりも 優 れていたとする 報 告 もあるが,VCM の 適 投 与 量 についての 吟 味 が 不 十 分 であるとする 意 見 も 含 め, 現 時 点 で LZD と VCM との 間 で 臨 床 効 果 の 優 劣 を 決 定 するまでには 至 っていない 51,87). 感 受 性 試 験 により CLDM や MINO に 感 性 を 示 す 場 合, Panton-Valentine leukocidin を 産 生 する CA-MRSA と 考 え,タンパク 合 成 阻 害 薬 である LZD を 投 与 することを 推 奨 する 意 もある 78,88).LZD 600mg 1 日 2 回 の 点 滴 静 注 により 速 やかな 改 善 傾 向 が 認 められれば,あるいは 軽 症 で あれば, 生 体 利 用 率 が 高 い 同 経 薬 へ 変 更 することも 推 奨 される 89).DAP は 肺 サーファクタントで 不 活 化 されるた め MRSA 肺 炎 には 用 いてはならない. 敗 血 症 性 肺 塞 栓 ではこの 限 りではない 90). 1 MRSA VCM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2 回 推 奨 される 治 療 薬 TEIC 点 滴 静 注 最 初 の 2 日 間 1 回 400mg 1 日 2 回 により loading する. 3 日 目 より 1 回 400mg 1 日 1 回 ( 添 付 文 書 最 大 800mg 初 日, 以 後 400mg/ 日 ) VCM,TEIC 共 に trough 値 15~20μg/mL となるよう TDM を 施 行 することが 推 奨 される 11) LZD 点 滴 静 注 または 経 口 投 与 1 回 600mg 1 日 2 回 ABK 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 1 回 (TDM により trough 値 2μg/mL に 設 定 ) ST 合 剤 (SMX 400mg/TMP 80mg) 経 口 投 与 1 回 2 錠 1 日 2 回,または 点 滴 静 注 1 回 960mg 1 日 2 回 CLDM 点 滴 静 注 1 回 600mg 1 日 2~4 回 ( 感 性 であることの 確 認 が 必 要 ) 2 MSSA 市 中 肺 炎 definitive therapy MSSA 入 院 治 療 の 項 を 参 照 (p. 14) 3 S. pneumoniae 市 中 肺 炎 definitive therapy S. pneumoniae を 参 照 (p ) 4 Corynebacterium sp VCM,TEIC の 投 与 については MRSA に 同 じ c.グラム 陰 性 菌 推 奨 される 治 療 薬 1 E. coli,klebsiella spp.,proteus spp.(esbl 非 産 生 ) 市 中 肺 炎 definitive therapy 同 菌 種 の 入 院 を 参 照 (p. 12) 2 E. coli,klebsiella spp.,proteus mirabilis(esbl 産 生 ) 市 中 肺 炎 definitive therapy 同 菌 種 の 入 院 を 参 照 (p. 13)

24 24 J A N Enterobacter spp.,serratia spp.,citrobacter spp.,morganella spp.,proteus vulgaris 第 3 世 代 以 上 のセフェム 系 薬 あるいはキノロン 系 薬 を 投 与 する 50,51,68) (AII) CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2 回 抗 菌 薬 感 受 性 試 験 で cephalosporinase を 恒 常 的 に 発 現 する 菌 株 (Plasmid 遺 伝 子 により β-lactamase 阻 害 薬 配 合 β ラクタム 系 薬,oxyimino[=3 rd -generation]cephalosporin,cephamycin に 高 度 耐 性 を 示 す)であること が 推 定 されれば, 第 4 世 代 セフェムあるいはカルバペネム 系 薬 を 投 与 する. CFPM 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CZOP 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5g~1g 1 日 3 回 4 P. aeruginosa 第 3 世 代 以 上 のセフェム 系 薬,カルバペネム 系 薬,ニューキノロン 系 薬 を 投 与 する 50,51) (AII). β ラクタム 系 薬 とアミノグリコシド 系 薬 との 併 用 による 明 らかな 治 療 効 果 の 増 強 は 確 認 されていない. β ラクタム 系 薬 とニューキノロン 系 薬 (CPFX,LVFX)の 併 用 は 効 果 が 期 待 できるが, 検 証 されていない. 複 数 抗 菌 薬 に 耐 性 を 示 す 場 合, 併 用 療 法 を 積 極 的 に 行 うべきである 90,91) (AII). 併 用 療 法 を 行 う 場 合, 対 象 薬 の 併 用 効 果 について in vitro で 測 定 することが 望 ましい 50) (BIII). PIPC 点 滴 静 注 1 回 2~4g 1 日 4 回 ( 添 付 文 書 最 大 8g/ 日 ) TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 4 回 CAZ 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CFPM 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CZOP 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) AZT 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5g~1g 1 日 3 回 TOB 点 滴 静 注 1 回 5mg/kg 1 日 1 回 ( 添 付 文 書 最 大 180mg/ 日 ) CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 BIPM 点 滴 静 注 1 回 0.3~0.6g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 1.2g/ 日 ) 併 用 治 療 上 記 の β ラクタム 系 薬 +TOB 点 滴 静 注 1 回 5mg/kg 1 日 1 回 または+CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 または+PZFX 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2 回 多 剤 耐 性 の 場 合 CL(コリスチン ): 初 期 投 与 量 (loading)5mg/kg 1 回,その 4 時 間 後 に 以 下 の 維 持 用 量 を 8 時 間 ごとに 投 与 開 始 する:5 [(1.5 CLcre) +30]mg 5 Stenotrophomonas maltophilia 気 道 検 体 から 分 離 された 場 合, 定 着 菌 のことが 多 い 51). MINO 点 滴 静 注 または 経 口 投 与 ( 食 中 か 食 直 後 )1 回 100mg 1 日 2 回 ST 合 剤 (SMX 400mg/TMP 80mg) 経 口 投 与 1 回 2 錠 1 日 2 回,または 点 滴 静 注 1 回 960mg 1 日 2 回 6 M. catarrhalis 市 中 肺 炎 同 菌 種 の 入 院 definitive therapy を 参 照 (p. 15) 7 Acinetobacter baumannii SBT/ABPC に 感 性 であれば 本 剤 を 第 一 選 択 として 良 い 51,67,92,93) (AII).

25 25 CVA/AMPC,TAZ/PIPC が SBT/ABPC と 同 等 の 効 果 を 発 揮 するか, 十 分 に 検 証 されていない 92). カルバペネム 系 薬 は 効 果 が 期 待 できる. SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CAZ 点 滴 静 注 1 回 1g~2g 1 日 4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 0.5g~1g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3 回 TOB 点 滴 静 注 1 回 5mg/kg 1 日 1 回 ( 添 付 文 書 最 大 180mg/ 日 ) LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 BIPM 点 滴 静 注 1 回 0.3~0.6g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 1.2g/ 日 ) 8 H. influenzae 市 中 肺 炎 同 菌 種 の 入 院 definitive therapy を 参 照 (p ) 解 説 腸 内 細 菌 は, 第 1 世 代 セフェム 系 薬 に 感 性 を 示 す E. coli,k. pneumoniae,p. mirabilis などの sensitive Gram-negative rod と,Enterobacter spp,serratia spp,citrobacter spp. など 染 色 体 性 AmpC 遺 伝 子 を 介 して 第 3 世 代 セフェム 系 薬 にも 内 因 性 あるいは 誘 導 性 の 耐 性 を 示 す resistant Gram-negative rod に 分 する 見 方 もある 74,76,77).さらに,E. coli, Klebsiella,Proteus を 中 心 に 全 てのセフェム 系 薬 に 耐 性 を 示 す ESBL( 器 質 特 異 性 拡 張 型 β-lactamase) 産 生 株 が 増 加 傾 向 にあるため,この 点 に 留 意 した 抗 菌 薬 感 受 性 の 確 認 が 重 要 である.Enterobacter spp. など resistant GNR の 中 で, 恒 常 的 (plasmid 型 )に AmpC 型 β-lactamase(cephalosporinase)を 産 生 する 株 にも 留 意 する 必 要 がある 76,77). 非 発 酵 菌 では,P. aeruginosa,stenotrophomonas spp.,acinetobacter spp. で,それぞれ 内 因 性 の 抗 菌 薬 感 受 性 が 異 なる. 緑 膿 菌 性 肺 炎 においては,ニューキノロン 系 薬 の 単 剤 治 療 では 菌 消 失 効 果 が 不 良,あるいは 再 燃 する 可 能 性 が 指 摘 されており 90), 症 例 によっては 抗 緑 膿 菌 活 性 を 有 する β ラクタム 系 薬 (PIPC,CAZ,CFPM,カルバペネム 系 薬 ) +アミノグリコシド 系 薬 またはニューキノロン 系 薬 を 併 用 することを 考 慮 してもよい 51,90,94).Stenotrophomonas spp. は MINO あるいは ST 合 剤 に 感 性 である 菌 株 が 多 い. M. catarrhalis は 早 期 院 内 肺 炎,Acinetobacter spp. は 晩 期 院 内 肺 炎 においてそれぞれ 頻 度 の いグラム 陰 性 球 菌 で ある. 前 者 は β-lactamase 産 生 菌 が 多 い.Acinetobacter は 病 院 環 境 に 生 息 する GNR で 多 くの 抗 菌 薬 に 耐 性 傾 向 を 示 す 可 能 性 を 有 するが, 我 が 国 では 本 菌 の 多 剤 耐 性 化 傾 向 は 確 認 されていない.カルバペネム 系 薬,ニューキノロン 系 薬 の 選 択 が 推 奨 されるが,SBT/ABPC に 感 性 を 示 す 菌 株 が 多 い. 特 に SBT 体 が 本 菌 に 対 し 抗 菌 活 性 を 有 する ため,SBT/ABPC への 感 受 性 を 確 認 することが 推 奨 される. 本 菌 の 抗 菌 薬 感 受 性 試 験 の 一 次 被 検 薬 ( 日 常 的 な 検 査 パネルに 含 めるのに 適 した 薬 剤 )は SBT/ABPC,CAZ,IPM/CS,MEPM,GM,TOB,LVFX,CPFX であ る 95). H. influenzae の pan-sensitive の 菌 株 は β-lactamase(bl) 非 産 生 ABPC 感 性 (BLNAS)である.しかし,BL 産 生 ABPC 耐 性 (BLPAR),BL 非 産 生 ABPC 耐 性 (BLNAR),BL 産 生 AMPC/CVA 耐 性 (BLPACR)など, 様 々 な 耐 性 パターンがある.BLNAS は ABPC で 治 療 可 能 であるが,BLPAR には SBT/ABPC による 治 療 が 必 要 であ る.BLNAR あるいは BLPACR には CTRX あるいはニューキノロン 系 薬 の 投 与 が 必 要 である. RCT による 多 変 量 解 析 で, 細 菌 学 的 効 果 が 良 好 な 因 子 として 緑 膿 菌 肺 炎 でないこと(<0.01), 体 重 がより 重 い こと(<0.01),APACHEII スコア( 重 症 度 )が 低 いこと(0.03),CPFX での 治 療 (0.04)が 挙 げられている 90). ニューキノロン 系 薬 の 使 用 が 推 奨 される 条 件 としては,β ラクタム 系 薬 にアレルギーがある, 腎 障 害 が 存 在 する, あるいは 懸 念 される(β ラクタム 系 薬 にアミノグリコシド 系 薬 を 併 用 したくともできない 場 合 ), 細 胞 内 寄 生 菌 ま でカバーを 広 げる 必 要 がある, 積 極 的 に 経 薬 への switch therapy を 施 行 したい,などが 挙 げられる 94).LVFX の 肺 胞 上 皮 被 服 液 (ELF;epithelial lining fluid) 中 の 濃 度 は 血 清 濃 度 と 同 濃 度 に 達 することが in vitro で 報 告 されて いる.また, 点 滴 静 注 から 経 口 投 与 への 変 更 により ELF 中 の 濃 度 は 低 下 するが,それでも 多 くの 原 因 微 生 物 の MIC と 照 合 しても 治 療 可 能 な 濃 度 にあることが prospective open-label study で 報 告 されている 94).

26 26 J A N 図 1 NHCAP のエンピリック 治 療 における 抗 菌 薬 の 選 択 96) C) 医 療 介 護 関 連 肺 炎 Executive summary 医 療 介 護 関 連 肺 炎 (Nursing and Healthcare-associated pneumonia:nhcap)は, 医 療 事 情 などを 考 慮 して 我 が 国 で 独 自 に 定 義 されたカテゴリーである. 主 治 医 が 患 者 およびその 家 族 の 意 思 を 尊 重 し,いかなる 治 療 が 必 要 なのかを 判 断 の 最 重 点 項 目 に 据 えて A~D 群 の 治 療 区 分 が 提 案 されている( 図 1) 96). 耐 性 菌 のリスク 因 子 を 2 項 目 に 絞 り, 標 的 とする 原 因 微 生 物 を 想 定 し, 初 期 治 療 選 択 薬 を 推 奨 している(CIV). 合 併 症 などで 全 身 状 態 が 不 良 の 患 者 や, 終 末 期 の 患 者 に 対 しては, 無 害 性 の 観 点 から, 副 作 用 を 考 慮 した 初 期 治 療 選 択 薬 を 勧 めている(CIV). 集 中 治 療 が 必 要 な D 群 では, 耐 性 菌 や Legionella 等 も 含 めた 広 域 かつ 強 力 な 抗 菌 薬 併 用 を 推 奨 している(BI). 解 説 疾 患 の 特 徴 と 分 類 米 国 で 提 唱 された 医 療 ケア 関 連 肺 炎 (healthcare-associated pneumonia:hcap)の 概 念 を 参 考 に 51),わが 国 の 医 療 情 勢 を 考 えあわせて,2011 年 に 医 療 介 護 関 連 肺 炎 (NHCAP) 診 療 ガイドライン が 日 本 呼 吸 器 学 会 から 発 行 された 96). 定 義 は 表 6 に 示 した. 概 念 自 体 に 本 委 員 会 として 異 存 がないため,ここでは 同 ガイドラインとの 重 複 を 避 け, 治 療 薬 選 択 に 絞 ってエビデンスに 基 づき 解 説 する. NHCAP における 死 亡 率 や 耐 性 菌 の 頻 度 は, 市 中 肺 炎 (community-acquired pneumonia:cap)と 院 内 肺 炎 (hospital-acquired pneumonia:hap)の 中 間 を 示 すが, 主 に 高 齢 者 肺 炎 と 同 様 と 考 えることができる 97,98). 重 症 度 に 応 じて 耐 性 菌 の 分 離 頻 度 が 増 すという 事 実 はなく 97),また 肺 炎 が 重 症 でなくても, 宿 主 の ADL や 基 礎 疾 患 免 疫 能 低 下 によって 予 後 が 不 良 となる 場 合 も 少 なくない 98). 多 様 で 不 均 一 な 集 団 に 起 こる 肺 炎 という 特 徴 から, 重 症 度 分 類 を 単 純 に 規 定 することが 困 難 である.そこで, 種 々の 条 件 を 勘 案 して, 患 者 を 最 もよく 知 る 担 当 医 の 判 断 を 尊 重 し, 高 齢 者 医 療 の 倫 理 的 側 面 をも 含 んだ 治 療 区 分 という 考 え 方 が 導 入 された( 図 1).また, 高 齢, 中 枢 神 経 疾 患, 誤 嚥,ADL 低 下, 経 管 栄 養 管 理 などが,わが 国 の NHCAP の 基 礎 病 態, 併 存 疾 患 として 頻 度 が 高 い.また その 要 素 は, 誤 嚥 性 肺 炎 そのもの,あるいはそのリスクでもあり, 日 本 の HCAP は 誤 嚥 性 肺 炎 とオーバーラップす

27 27 ると 考 えられる 99). 一 方,MRSA,Pseudomonas aeruginosa, 嫌 気 性 菌 の 分 離 が CAP に 比 べて 多 く,それら 原 因 微 生 物 をふまえて 治 療 戦 略 を 変 える 必 要 がある. 次 項 の, 誤 嚥 性 肺 炎 の 記 述 も 参 照 されたい. 原 因 微 生 物 の 種 類 と 頻 度 NHCAP 患 者 における 原 因 微 生 物 は,CAP と 異 なり 耐 性 菌 が 多 い 傾 向 にある.しかし,HCAP の 原 因 微 生 物 に 関 しては,その 多 様 性 から CAP で 多 いとされる Streptococcus pneumoniae や Haemophilus influenzae,および HAP で 多 いとされる MRSA や P. aeruginosa,グラム 陰 性 桿 菌 などそれぞれの 頻 度 は, 国 や 地 域, 施 設 ごとで 分 布 と 頻 度 が 報 告 によって 異 なっている(III). 原 因 微 生 物 に 関 しては CAP と 大 きな 差 はなかったという 報 告 がある 100). 一 方, 101) Staphylococcus aureus が 多 いとする 米 国 の 報 告 や,CAP に 比 べて 誤 嚥 性 肺 炎,H. influenzae,s. aureus,グラム 陰 性 桿 菌 の 頻 度 が 多 かったとする,わが 国 同 様 高 齢 化 が 進 行 しているイタリアからの 報 告 がある 59).その 結 果, 耐 性 菌 の 割 合 が 増 え, 不 適 切 な 抗 菌 薬 が 選 択 される 率 が 高 いと 同 時 に,CAP に 比 し 高 い 死 亡 率 も 示 されており, 両 者 が 関 連 する 可 能 性 を 示 唆 している. 耐 性 菌 リスク 因 子 の 有 無 別 に 分 けた 代 表 的 な 原 因 微 生 物 を 表 7 に 示 した 96).このうち,CAP では 標 的 にされない 耐 性 菌 が 約 20% 程 度 に 分 離 されているが,HAP ほど 多 くないのがわが 国 の 現 状 と 言 える(III).しかし, 誤 嚥 の 関 与 を 背 景 として, 分 離 菌 不 明 例 が 約 半 数 の 症 例 を 占 める 事 実 を 念 頭 に 置 かなければならない 99).CAP で 多 く 見 られ る 菌 に 加 え, 腸 内 細 菌 や 嫌 気 性 菌 の 頻 度 が 増 していることも 示 されている 102). 抗 菌 薬 療 法 の 原 則 NHCAP における 耐 性 菌 のリスク 因 子 と 考 えられるものは, 過 去 90 日 以 内 の 2 日 以 上 の 抗 菌 薬 使 用 歴 と 経 管 栄 養 である( 表 8) 96) (II). 人 工 呼 吸 器 や ICU 管 理 された 重 症 の NHCAP でも, 抗 菌 薬 の 過 去 の 投 与 歴 がなく 良 好 な 日 常 生 活 活 動 がなされていた 患 者 では 耐 性 菌 は 分 離 されなかったという 報 告 がある 103).また, 経 管 栄 養 を 受 け ていると 緑 膿 菌 感 染 の 単 独 のリスク 因 子 (オッズ 比 :13.9)であるという 報 告 があり 104) (II),ガイドラインにおいて 治 療 区 分 C を 設 けた 根 拠 になっている.すなわち,2 項 目 とも 当 てはまらない 場 合 を 耐 性 菌 リスク 因 子 なし と して B 群 とし,いずれか 1 項 目 あるいは 2 項 目 ともに 該 当 する 場 合,あるいは 以 前 に MRSA が 分 離 された 既 往 の ある 場 合 を C 群 としてそれぞれの 推 奨 薬 を 区 別 している. 外 来 治 療 で 良 いと 判 断 された 場 合 の A 群, 主 治 医 が 人 工 呼 吸 器 や ICU 管 理 が 必 要 と 判 断 した 場 合 を D 群 に 区 分 して, 推 奨 薬 が 追 加 され, 治 療 区 分 アルゴリズム( 図 1) 96) を 作 成 している. 欧 米 の HCAP 治 療 が, 臨 床 現 場 と 実 際 のガイドライン 推 奨 薬 とにギャップがある 105) (II),という 実 情 から, 日 本 の 治 療 区 分 による empiric therapy の 方 が 実 地 臨 床 の 現 場 に 受 け 入 れやすい 可 能 性 もあり, 今 後 の 検 証 が 必 要 になる. 抗 菌 薬 の 投 与 期 間 抗 菌 薬 の 投 与 期 間 については 明 確 なエビデンスは 無 い. 日 常 的 に 最 も 多 くの 症 例 に 投 与 されている 7~10 日 間 程 度 の 投 与 期 間 が 妥 当 である(BIV).それ 以 上 投 与 する 場 合 には, 同 等 のスペクトルの 抗 菌 薬 を 選 択 するか, 抗 菌 薬 の de-escalation を 行 う.この 場 合, 発 熱 や CRP, 白 血 球 数 などを 治 療 効 果 の 指 標 として 用 いることが 多 い. 抗 菌 薬 が 有 効 な 場 合 でも 治 療 中 に 再 度 誤 嚥 するような 誤 嚥 性 肺 炎 の 場 合, 抗 菌 薬 の 効 果 が 得 られないのか, 再 発 であるの かを 判 断 する 必 要 がある. 推 奨 される 治 療 薬 a.empiric Therapy( 図 1) 96) 1 耐 性 菌 のリスクがなく, 外 来 治 療 をする 場 合 (A 群 ) わが 国 の NHCAP の 原 因 微 生 物 判 明 例 のうち,Chlamydophila spp.,mycoplasma pneumoniae がそれぞれ 34.7%, 9.3%に 認 められたという 報 告 があり 98),Chlamydophila spp. は CAP 同 様, 治 療 の 標 的 にあることを 示 唆 していたた め,A 群 において β ラクタム 系 薬 とマクロライド 系 薬 の 併 用 やレスピラトリーキノロン 単 剤 が 推 奨 される(BII). D 群 において 抗 緑 膿 菌 薬 に 注 射 用 CPFX,PZFX,AZM のいずれかを 併 用 する 根 拠 も,レジオネラ 肺 炎 への 配 慮 に 加 えて Chlamydophila spp. も 考 慮 したものである.ただし, 後 述 の, 集 中 治 療 を 必 要 とする 重 症 肺 炎 ではない 症 例 においてのマクロライド 系 薬 併 用 (CII)については, 医 療 経 済 性 や 副 作 用, 耐 性 菌 のリスク 等 の 観 点 から, 必 ず しもエビデンスレベルは 高 くはない 106).ただ, 非 定 型 病 原 体 をカバーした 治 療 を 行 ったか 否 かで 両 群 の 死 亡 率 を 比 較 したところ,カバーした 治 療 群 で 有 意 に 死 亡 率 が 低 かった,などの 報 告 が 散 見 され 17), 最 近 のメタアナリシスで も 差 がついている 107). レスピラトリーキノロンを 選 択 肢 のひとつ(BII)にした 根 拠 として,β ラクタム 系 薬 +マクロライド 系 薬 に 比 し, 同 等 もしくはそれ 以 上 の 効 果 とする 文 献 が 多 数 見 られることによる.しかし, 重 症 度 や 敗 血 症 合 併 の 有 無 など

28 28 J A N 表 6 医 療 介 護 関 連 肺 炎 (NHCAP)の 定 義 96) 表 7 NHCAP における 原 因 菌 1. 長 期 療 養 型 病 床 群 もしくは 介 護 施 設 に 入 所 している 2.90 日 以 内 に 病 院 を 退 院 した 3. 介 護 を 必 要 とする 高 齢 者, 身 障 者 4. 通 院 にて 継 続 的 に 血 管 内 治 療 ( 透 析, 抗 菌 薬, 化 学 療 法, 免 疫 抑 制 薬 等 による 治 療 )を 受 けている 介 護 の 基 準 PS3: 限 られた 自 分 の 身 の 回 りのことしかできない. 日 中 の 50% 以 上 をベッドか 椅 子 ですごす, 以 上 を 目 安 とする. 1.には 精 神 病 床 も 含 む 耐 性 菌 の リスクが ない 場 合 耐 性 菌 の リスクが ある 場 合 肺 炎 球 菌 MSSA グラム 陰 性 腸 内 細 菌 (クレブシエラ 属, 大 腸 菌 など) インフルエンザ 菌 口 腔 内 連 鎖 球 菌 非 定 型 病 原 体 (とくにクラミドフィラ 属 ) ( 上 記 の 菌 種 に 加 え, 下 記 の 菌 を 考 慮 する) 緑 膿 菌 MRSA アシネトバクター 属 ESBL 産 生 腸 内 細 菌 表 8 NHCAP における 耐 性 菌 * のリスク 因 子 過 去 90 日 以 内 に 2 日 以 上 の 抗 菌 薬 使 用 歴 がある 経 管 栄 養 をしている * 耐 性 菌 には 緑 膿 菌,MRSA,アシネトバクター 属, ESBL 産 生 腸 内 細 菌,ステノトロフォモナス マルト フィリアが 含 まれる. MRSA が 分 離 されている 既 往 がある 場 合 は,MRSA 感 染 のリスクありと 判 断 する. これらのリスク 因 子 による 耐 性 菌 検 出 の 予 測 について は, 感 度 陰 性 的 中 率 は 高 いが, 特 異 度 陽 性 的 中 率 が 低 いことに 留 意 する. の 要 素 を 加 味 した 更 なる 検 討 が 必 要 とされている 108).また, 世 界 で 共 通 して 問 題 視 されているペニシリン 耐 性 肺 炎 球 菌 とわが 国 で 顕 著 に 見 られるマクロライド 耐 性 肺 炎 球 菌 の 蔓 延 もレスピラトリーキノロンを 選 択 肢 の 一 つとした 背 景 になっている 109).NHCAP でしばしばみられる 先 行 抗 菌 薬 使 用 が 耐 性 肺 炎 球 菌 のリスクであるとされる 110).ペ ニシリンや EM 耐 性 は CAP より HCAP でより 進 んでいたとの 報 告 もある 100).619 例 の CAP で LVFX の 経 口 治 療 111) が CTRX 注 射 治 療 に 非 劣 性 であったという 報 告 や,680 例 の 重 症 でない HCAP において, 原 因 微 生 物 の 記 載 のな い 症 例 で 経 口 の LVFX が 有 用 であったという 報 告 などがある 112).しかし, 誤 嚥 性 肺 炎 を 疑 う 場 合 には,LVFX は 嫌 気 性 菌 に 対 する 効 果 が 弱 いため,GRNX や MFLX を 選 択 するほうが 望 ましい.また, 高 齢 者 が 対 象 の NHCAP で は, 腎 機 能 に 影 響 されず, 用 量 調 節 を 必 要 としない MFLX が 有 用 であるとする 報 告 がある 113,114). なお,1 回 投 与 量 が 高 用 量 で, 単 回 で 治 療 が 完 結 するため 服 薬 コンプライアンスが 良 く, 細 菌 と 非 定 型 病 原 体 を ) 同 時 にカバーできる AZM 徐 放 製 剤 や, 嫌 気 性 菌 には 良 好 な MIC 値 を 示 す STFX なども 推 奨 して 良 い 薬 剤 と 考 える 118). CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) SBTPC 経 口 (375mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) + 以 下 のいずれか AZM 徐 放 製 剤 経 口 1 回 2g 経 口 単 回 CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 または, CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) + 以 下 のいずれか

29 29 AZM 徐 放 製 剤 経 口 1 回 2g 単 回 CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回 2 耐 性 菌 のリスクがなく 入 院 治 療 をする 場 合 (B 群 ) この 区 分 では,CAP の 原 因 微 生 物 に 類 似 することと, 副 作 用 を 考 慮 した 無 害 性 の 観 点 から 単 剤 治 療 を 推 奨 す る 立 場 を 取 った. 狭 域 抗 菌 薬 による 初 期 治 療 が 必 ずしも 悪 い 予 後 をもたらさなかったという 報 告 があり 119), 特 に, 原 因 微 生 物 不 明 の HCAP については, 耐 性 菌 の 考 慮 は 必 要 なく CAP に 準 じた 治 療 で 十 分 である(BII)とする 2 つ の 論 文 がある 120,121).ただ, 高 齢 者, 中 枢 神 経 疾 患, 誤 嚥,ADL 低 下 などは 誤 嚥 性 肺 炎 の 臨 床 的 特 徴 であり, 日 本 の NHCAP の 病 態 は 誤 嚥 性 肺 炎 とオーバーラップする 122).したがって, 直 近 の 抗 菌 薬 使 用 がない 初 回 入 院 例 が 該 当 し やすい B 群 では,CAP 同 様 の β ラクタマーゼ 阻 害 薬 配 合 ペニシリン 系 薬 を 基 本 とした 抗 菌 薬 で 良 いが, 誤 嚥 性 肺 炎 が 疑 われた 場 合 は,CTRX,LVFX の 選 択 は 避 けるべきである(BIV). 腸 内 細 菌 であれば,B 群 の 候 補 薬 である PAPM/BP の 選 択 でも 良 い. 実 際, 通 常 の CAP や Non ICU での HAP は P. aeruginosa まで 考 慮 する 必 要 はなく, PAPM/BP 同 様 P. aeruginosa には 効 果 を 示 さない ertapenem が 優 れているとの 報 告 がある 122).ただし,ertapenem が 広 く 使 用 された 結 果, 他 のカルバペネム 系 薬 に 対 する P. aeruginosa の 交 差 耐 性 が 誘 導 されたとの 報 告 があり, PAPM/BP に 集 中 する 使 用 は 避 けるべきである 123) (BIV). 入 退 院 を 繰 り 返 している 誤 嚥 リスクの 高 い 高 齢 者 では Klebsiella の 関 与 がある 場 合 も 多 く,TAZ/PIPC の 方 が 有 用 との 報 告 がある 124) (BII). 喀 痰 のグラム 染 色 でグラム 陰 性 桿 菌 が 見 えたり, 腸 内 細 菌 の 関 与 が 疑 われる 背 景 を 有 する 患 者 には,PAPM/BP ないし TAZ/PIPC の 選 択 が 推 奨 される(BIV). SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 CTX 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~3 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 PAPM/BP 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) 3 耐 性 菌 のリスクがあり 入 院 治 療 をする 場 合 (C 群 ) 標 的 となる 微 生 物 は, 頻 度 の 高 い 呼 吸 器 感 染 原 因 微 生 物 に 加 えて,P. aeruginosa,mrsa,acinetobacter spp. など が 加 わる 97,99,103,125). 推 奨 される 抗 菌 薬 は,P. aeruginosa に 抗 菌 活 性 を 有 する TAZ/PIPC, 第 4 世 代 セフェム 系 薬,カ ルバペネム 系 薬,およびキノロン 系 薬 (CPFX,PZFX)である.TAZ/PIPC は, 医 療 介 護 関 連 肺 炎 において IPM/ CS や MEPM と 同 等 の 効 果 を 示 す 126,127) (BII).PZFX は 1 日 2g の 高 用 量 で 使 用 すれば S. pneumoniae にも 抗 菌 力 が ある.Chlamydophila spp. などの 非 定 型 病 原 体 による 肺 炎 が 考 えられる 場 合 にはキノロン 系 抗 菌 薬 を 選 択 する. 第 4 世 代 セフェム 系 薬 とキノロン 系 薬 は 嫌 気 性 菌 に 抗 菌 活 性 が 弱 いため,MNZ,CLDM もしくは SBT/ABPC と 併 用 で 用 いる. 近 年,Bacteroides fragilis group における CLDM への 耐 性 化 が 進 んでいる 128). 従 って, 欧 米 では 嫌 気 性 菌 抗 菌 薬 の 第 一 推 奨 薬 は MNZ になっている( 本 邦 未 発 売 ).ただし 口 腔 内 嫌 気 性 菌 における B. fragilis group が 関 与 す る 割 合 は 低 く,CLDM の 併 用 でもよい 129).したがって 第 4 世 代 セフェム 系 薬 との 併 用 には 両 者 を 推 奨 した. 入 院 歴 など MRSA のリスクがある 場 合 には,VCM や TEIC,LZD を 併 用 する. 膿 瘍 形 成 が 無 ければ ABK も 有 効 である. TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2~3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3 回 CFPM 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CPR 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 では 最 大 4g/ 日 まで) + 以 下 のいずれか CLDM 点 滴 静 注 1 回 600mg 1 日 2~4 回 MNZ 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 4 回 ( 本 邦 未 発 売 ) または, CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 1,000mg 1 日 2 回 + 以 下 のいずれか

30 30 J A N CLDM 点 滴 静 注 1 回 600mg 1 日 2~4 回 SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 1.5~3g 1 日 3~4 回 MRSA が 考 えられる 場 合 は MRSA 肺 炎 の 項 に 準 ずる 抗 菌 薬 を 加 える. 4 集 中 治 療 を 要 する 重 症 症 例 と 判 断 された 場 合 (D 群 ) C 群 の 抗 菌 薬 に 加 え, 原 因 微 生 物 としては 稀 な 頻 度 ながら 重 症 化 の 可 能 性 のある Legionella pneumophila や 非 定 型 病 原 体 をカバーするために,CPFX,PZFX または AZM 注 射 薬 を 併 用 する(BI). 重 症 肺 炎 についての β ラクタム 系 薬 とマクロライド 系 注 射 薬 併 用 の 有 用 性 については,エビデンスが 集 積 されはじめている 130,131). 敗 血 症 を 伴 うよ うな,あるいは ICU 管 理 が 必 要 な 重 症 市 中 肺 炎 では,β ラクタム 系 抗 菌 薬 にマクロライド 系 抗 菌 薬 を 併 用 する 方 が,キノロン 系 抗 菌 薬 を 併 用 する 群 より 予 後 が 良 好 とする 報 告 (I)もあり,その 機 序 として 抗 炎 症 作 用 が 関 与 して いる 可 能 性 が 指 摘 されている 132).さらに, 急 性 肺 障 害 を 伴 う 肺 炎 において,マクロライド 系 薬 投 与 群 は 非 投 与 群 に 比 べて, 人 工 呼 吸 器 離 脱 率, 生 存 率 ともに 良 くなることも 報 告 されている 19) (I).それらを 支 持 するメタアナリシス もある 107,133). TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2~3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3 回 + 以 下 のいずれか CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 1,000mg 1 日 2 回 AZM 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CFPM 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CPR 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) + 以 下 のいずれか CLDM 点 滴 静 注 1 回 600mg 1 日 2~4 回 MNZ 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 4 回 ( 本 邦 未 発 売 ) + 以 下 のいずれか CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 1,000mg 1 日 2 回 AZM 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 以 上 に 加 えて, MRSA が 考 えられる 場 合 は MRSA 肺 炎 の 項 に 準 ずる 抗 菌 薬 を 加 える. b.definitive Therapy 判 明 した 原 因 微 生 物 に 対 して, 院 内 肺 炎 の 項 に 準 じて, 抗 菌 薬 を 選 択 する. D) 誤 嚥 性 肺 炎 Executive summary 嫌 気 性 菌 を 含 めた 口 腔 内 常 在 菌 が 原 因 となるため,β ラクタマーゼ 阻 害 薬 配 合 ペニシリン 系 薬 の 選 択 で 十 分 であ る(BII). 院 内 発 症 の 場 合,Pseudomonas aeruginosa を 含 めたグラム 陰 性 桿 菌 までカバーしておいた 方 が 良 い. 重 症 人 工 呼 吸 器 関 連 肺 炎 (ventilator-associated pneumonia:vap)の 場 合, 広 域 抗 菌 薬 の 選 択 や 併 用 を 躊 躇 す べきでない(AI). ESBL 産 生 グラム 陰 性 桿 菌 が 増 加 しており, 抗 菌 薬 の 選 択 に 注 意 する. 口 腔 ケアや 頭 部 挙 上 などの 胃 食 道 逆 流 の 予 防 など 不 顕 性 誤 嚥 予 防 が 重 要 である(BII). 栄 養 状 態 の 改 善 や 不 必 要 に 睡 眠 薬 鎮 静 薬 を 使 いすぎないことも 予 防 になる(BII).

31 31 解 説 疾 患 の 特 徴 と 分 類 ADL や 全 身 機 能 の 低 下, 特 に 脳 血 管 障 害 を 有 する 場 合 に 認 められやすい 嚥 下 機 能 障 害 を 背 景 に 起 きる 肺 炎 で, 高 齢 者 の 食 事 摂 取 に 関 連 して 発 症 する 134). 現 在 のところ 誤 嚥 性 肺 炎 を 明 確 に 定 義 したガイドラインは, 日 本 呼 吸 器 学 会 の 成 人 院 内 肺 炎 (hospital-acquired pneumonia:hap) 診 療 ガイドラインのみである 135).そこでは, 嚥 下 性 肺 疾 患 研 究 会 が 提 唱 した 嚥 下 機 能 障 害 を 来 しやすい 病 態 が 示 されている( 表 9, 一 部 改 変 ) 136). 本 ガイドラインではその ような 病 態 の 際 に 選 ぶべき 抗 菌 薬 を 中 心 に 解 説 する. 医 療 介 護 関 連 肺 炎 (Nursing and Healthcare-associated pneumonia:nhcap)ガイドラインでも 上 記 の 定 義 が 踏 襲 されている 96). 長 期 療 養 型 病 床 群 もしくは 介 護 施 設 に 入 所 している 高 齢 者 は,ナーシングホームで 発 症 する 肺 炎 の 海 外 データから, 嚥 下 障 害 と 経 口 摂 取 不 能 がリスク 因 子 として 挙 げられる ).わが 国 の NHCAP 症 例 につ いても 基 礎 疾 患 として 誤 嚥 と 関 連 の 深 い 中 枢 神 経 疾 患, 認 知 症 の 頻 度 が 高 く, 経 皮 内 視 鏡 的 胃 瘻 造 設 術 (percutaneous endoscopic gastrostomy:peg) 患 者 が 多 い 140).ただし, 市 中 肺 炎 の 中 での 誤 嚥 性 肺 炎 という 診 断 名 は, 発 症 の 要 因 による 分 類 によって 付 けられるものであり, 発 症 場 所 や 介 護 の 程 度 を 主 体 とする 分 類 で 決 定 される NHCAP とはイコールではない.スペインのデータでは, 入 院 を 要 する health-care associated pneumonia(hcap)のうち 誤 嚥 性 肺 炎 の 頻 度 は 20.6%であり, 入 院 を 要 する 市 中 肺 炎 (community-acquired pneumonia:cap)における 頻 度 (3.6%)より 明 らかに 高 いとはいえ,5 分 の 1 に 過 ぎなかった 100). 一 方 で, 高 齢 化 が 進 むわが 国 での 入 院 肺 炎 症 例 の 多 施 設 共 同 研 究 で,CAP による 入 院 肺 炎 の 60.1%が 誤 嚥 性 肺 炎 であるとする 報 告 があり,NHCAP に 入 らない CAP でも 誤 嚥 の 関 与 は 無 視 できないといえる 141).また 同 報 告 では,70 歳 以 上 の 市 中 院 内 肺 炎 両 方 の 高 齢 者 肺 炎 では 86.7%が 誤 嚥 の 関 与 ありとしている 141).NHCAP や HAP の 中 で, 敢 えて 誤 嚥 性 肺 炎 を 区 別 して, 治 療 戦 略 を 変 える 意 義 は 今 後 の 検 討 課 題 だが,NHCAP は CAP よりも ADL の 障 害 度 の 大 きい 高 齢 者 肺 炎 という 側 面 が 強 く, 誤 嚥 性 肺 炎 を 積 極 的 に 診 断 し,CAP と 異 なる 治 療 戦 略 を 採 る 意 義 はあると 考 える 142). HAP に 関 しては, 免 疫 機 能 低 下 が 背 景 にあり 耐 性 菌 リスクの 高 い 肺 炎 と 中 枢 神 経 疾 患 を 背 景 とする 誤 嚥 が 関 与 し た 肺 炎 の 二 面 性 を 併 せ 持 つ. 日 本 呼 吸 器 学 会 の 成 人 院 内 肺 炎 ガイドラインでは,メンデルソン 症 候 群 と VAP を 一 群 として 扱 い, 肺 炎 所 見 に 乏 しいびまん 性 嚥 下 性 細 気 管 支 炎 も 含 めた 3 つの 分 類 を 提 唱 し, 診 断 フロチャートを 示 している( 図 2) 135).VAP の 病 態 と 治 療 に 関 しては,Chastre らの 総 説 に 詳 しい 55). 抗 菌 薬 以 外 の 対 処 も 考 慮 すべき で,bundle( 表 10)による 予 防 を 行 う 143) (AII). 表 9 嚥 下 機 能 障 害 を 来 しやすい 病 態 136) 一 部 改 変 表 10 人 工 呼 吸 器 関 連 肺 炎 予 防 の bundle 陳 旧 性 および 急 性 の 脳 血 管 障 害 変 性 神 経 疾 患 と 神 経 筋 疾 患,パーキンソン 病 意 識 障 害, 認 知 症 胃 食 道 逆 流, 胃 切 除 後 ( 特 に 胃 全 摘 ),アカラシア, 強 皮 症 寝 たきり 状 態 喉 頭 咽 頭 腫 瘍 口 腔 の 異 常 ( 歯 の 噛 み 合 わせ 障 害, 義 歯 不 適 合, 口 内 乾 燥 など) 気 管 切 開, 経 鼻 胃 管 ( 経 管 栄 養 ) 鎮 静 薬 睡 眠 薬 抗 コリン 薬 など 口 内 乾 燥 をきたす 薬 剤 1 上 体 の 挙 上 頭 部 を 30 ~ 45 度 挙 上 する 2 鎮 静 薬 の 中 止 毎 日 1 回 は 鎮 静 薬 を 休 止 し, 抜 管 可 能 か 評 価 する. 3 消 化 管 出 血 の 予 防 4 DVT( 深 部 静 脈 血 栓 ) 予 防 誤 嚥 性 肺 炎 予 防 として 上 記 以 外 に, 口 腔 ケア ACE 阻 害 薬 や シロスタゾールなど 嚥 下 機 能 を 改 善 させる 薬 物 栄 養 状 態 の 改 善 摂 食 嚥 下 リハビリテーション 肺 炎 球 菌 ワクチン 接 種 などが 挙 げられる. 原 因 微 生 物 の 種 類 と 頻 度 Streptococcus pneumoniae,staphylococcus aureus, 腸 内 細 菌 科 などの 報 告 が 多 い.Klebsiella pneumoniae が 多 いとの 報 告 もある 144).Streptococcus anginosus spp. や 嫌 気 性 菌 など 口 腔 内 常 在 菌 の 関 与 が 指 摘 されている 145,146). 院 内 発 症 の 場 合,P. aeruginosa も 含 めたグラム 陰 性 桿 菌 まで 想 定 するべきである.Escherichia coli,klebsiella spp.,proteus spp. に 関 して,ESBL 産 生 株 の 今 後 の 増 加 が 懸 念 されている. 抗 菌 薬 療 法 の 原 則 誤 嚥 の 関 与 する 肺 炎 を 積 極 的 に 診 断 し, 適 切 な 抗 菌 薬 治 療 を 選 択 しないと, 不 十 分 な 治 療 になって 致 死 的 状 態 に 陥 ったり, 過 剰 な 治 療 で 耐 性 菌 を 増 やしたりなど 負 の 効 果 をもたらすことになる. 重 症 が 多 い VAP 症 例 と 治 療 開 始 に 余 裕 が 持 てるびまん 性 嚥 下 性 細 気 管 支 炎 の 病 態 の 例 では,おのずから empiric therapy の 選 択 に 差 がつけられ る. 一 方 で, 誤 嚥 をしても 肺 炎 にならないようにしたり, 誤 嚥 しにくくしたりするアプローチが 重 要 で, 口 腔 ケア や 頭 部 挙 上, 栄 養 状 態 の 改 善 や 不 必 要 に 睡 眠 薬 鎮 静 薬 を 使 いすぎないこと 等 を 心 がける(BII).

32 32 J A N 図 2 嚥 下 性 肺 疾 患 診 断 フローチャート 135) 一 部 改 変 通 常 型 の 誤 嚥 性 肺 炎 に 対 して 最 もよい 抗 菌 薬 の 選 択 は, 好 気 性 菌 嫌 気 性 菌 の 双 方 に 抗 菌 力 のある 抗 菌 薬 である. SBT/ABPC,TAZ/PIPC は, 呼 吸 器 系 で 多 く 分 離 される Fusobacterium spp.,prevotella spp.,peptostreptococcus spp. 等 の 嫌 気 性 菌 に 対 して 有 効 とされている 147,148).それらの 菌 は 両 者 に 対 して 耐 性 率 が 低 いことから, 嫌 気 性 菌 研 究 会 のガイドライン 126) でも 第 一 選 択 としている. ただし, 先 行 抗 菌 薬 投 与 と ADL が 腸 内 細 菌 科 や P. aeruginosa による 肺 炎 の 頻 度 と 相 関 したとする 報 告 149) や90 例 の 誤 嚥 性 肺 炎 のレトロスペクティブスタディによる 評 価 で,Klebsiella pneumoniae による 頻 度 が 25%と 多 かったとす る 報 告 150) から, 一 般 病 棟 あるいは 内 科 病 棟 入 院 の 場 合 は, 抗 菌 化 学 療 法 薬 の 投 与 歴 により 選 択 薬 剤 を 変 えるべきで ある.また, 院 内 肺 炎 で 重 症 誤 嚥 性 肺 炎 や VAP の 場 合 には, 広 域 スペクトラムの 薬 剤 を 選 択 する(BII). 原 因 微 生 物 が 判 明 し, 病 状 の 改 善 が 得 られた 場 合 には,de-escalation をする. 推 奨 される 治 療 薬 a.empiric Therapy 1 耐 性 菌 リスクなし 口 腔 内 嫌 気 性 菌 に 対 して, 優 れた 抗 菌 力 をもつ 薬 剤 とされているものを 列 挙 したが, 誤 嚥 性 肺 炎 を 対 象 にした 高 いエビデンスを 持 つ 論 文 の 報 告 はない.いずれも 腸 内 細 菌 叢 を 乱 すため, 抗 菌 薬 関 連 下 痢 症 の 発 現 が 懸 念 される. 症 状 の 改 善 が 遅 いときは,いたずらに 外 来 治 療 を 延 ばすべきでなく,すみやかに 入 院 のうえ 点 滴 治 療 を 行 う. (1) 外 来 治 療 CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) SBTPC 経 口 (375mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 3 錠 / 日 ) MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 50mg 1 日 2 回 または 1 回 100mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 200mg 1 日 1 回 (2) 入 院 治 療 誤 嚥 性 肺 炎 と 診 断 された 場 合, 本 邦 では SBT/ABPC が 最 も 頻 用 されている 151).Kaneko らの 報 告 では, 原 因 微 生 物 の 可 能 性 が 高 い 口 腔 内 嫌 気 性 菌 である Peptostreptococcus spp.,prevotella spp.,fusobacterium spp. は SBT/ABPC に 対 して TAZ/PIPC と 並 んで 100%の 感 受 性 を 示 した 152). 誤 嚥 性 肺 炎 や 肺 膿 瘍 に 対 して,CLDM は SBT/ABPC と 同 等 の 効 果 を 示 す(BI) 145). 誤 嚥 性 肺 炎 に 対 して SBT/ ABPC および CLDM は,それぞれ 67.5%および 63.5%と 同 等 の 効 果 と 忍 容 性 を 示 した 147).Bacteroides spp. を 除 く 口

33 33 腔 内 嫌 気 性 菌 は,CLDM に 対 する 感 受 性 が 保 たれており,セフェム 系 薬 よりも 優 れているとの RCT もある 153). SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 1.5~3g 1 日 3~4 回 CLDM 点 滴 静 注 1 回 600mg 1 日 2~4 回 2 耐 性 菌 リスクあり,または 重 症 の 場 合 耐 性 菌 リスクあり,または 重 症 の 場 合 は,NHCAP の C 群 の 選 択 に 準 じた. 経 管 栄 養 は 誤 嚥 の 危 険 因 子 であ ると 同 時 に, 耐 性 菌 のリスク 因 子 でもある 97).K. pneumoniae や E. coli など 腸 内 細 菌 科 の 関 与 が 考 えられる 場 合 は, 耐 性 菌 リスクあり に 準 じて empiric therapy を 選 択 する 55). 日 本 の 呼 吸 器 感 染 症 における 喀 痰 培 養 菌 での ESBL 産 生 菌 の 割 合 は 5% 以 下 であるが 13),ESBL 産 生 菌 は 増 加 傾 向 にあり 今 後 留 意 すべきである 154,155).K. pneumoniae の 場 合,ESBL 産 生 菌 ではなくても TAZ/PIPC の 方 が SBT/ABPC に 比 べて 優 れた 臨 床 効 果 を 示 したとの 報 告 もあり 注 意 を 要 する 125).HCAP に 分 類 される 誤 嚥 性 肺 炎 の 場 合 は, 無 視 できない 頻 度 で 腸 内 細 菌 科 が 分 離 されることに 注 意 する.また, 院 内 で 起 きた 誤 嚥 性 肺 炎 に 関 しては, 院 内 肺 炎 として 抗 菌 薬 を 選 択 すべきであるとする 総 説 もあり, 日 本 呼 吸 器 学 会 の 院 内 肺 炎 ガイドラインに 準 じて empiric therapy を 決 定 しても 良 いと 考 えられる 156,157). 高 齢 者 に おいて, 腎 機 能 障 害 の 少 ない BIPM の 選 択 も 有 効 である(CIV)との 報 告 もあり, 耐 性 菌 リスクがある 場 合 の 選 択 薬 の 一 つに 記 載 した 158). VAP の 死 亡 率 は 高 く, 原 因 微 生 物 を 当 初 よりカバーできていなければ 患 者 の 死 亡 率 は 高 くなる 51). 従 って, 重 症 の 誤 嚥 性 肺 炎 ととらえて 治 療 薬 を 決 定 すべきである.VAP に 対 して,アミノグリコシド 系 薬 とのコンビネーション の 薬 剤 として,TAZ/PIPC を 選 んだ 群 が CAZ の 群 よりも 死 亡 率 が 低 かったとの 3 つの 報 告 がある ). 特 に P. aeruginosa が 原 因 微 生 物 の 場 合 には IPM/CS より 優 れた 臨 床 効 果 を 示 したとの 報 告 もある(BII). 単 剤 治 療 の 場 合 は,protected specimen brush(psb)サンプルか 気 管 支 肺 胞 洗 浄 (broncho-alveoler lavage:bal) 液 の 培 養 の 情 報 が 強 く 推 奨 される 70,162).その 一 方 で, 抗 緑 膿 菌 薬 2 剤 + 抗 MRSA 薬 の 3 剤 治 療 は, 観 察 研 究 ではあるが 生 命 予 後 の 悪 化 が 見 られたとの 報 告 もあり, 今 後 の RCT が 期 待 される 60).したがって, 耐 性 菌 のリスクがあれば, 少 なくと も empiric therapy には 広 域 抗 菌 薬 を 使 わざるを 得 ないが,グラム 染 色 も 参 考 にしながら 原 因 微 生 物 を 想 定 し,ロー カルファクター( 自 施 設 の 菌 ごとの 抗 菌 薬 感 受 性 パターン)に 基 づいて, 必 要 最 低 限 の 抗 菌 薬 を 選 択 することが 望 ましい. 最 近 では, 人 工 呼 吸 器 関 連 気 管 気 管 支 炎 (ventilator-associated tracheobronchitis:vat)の 概 念 が 提 唱 されており, 先 制 攻 撃 的 治 療 の 功 罪 も 議 論 されつつある 163). 多 施 設 共 同 研 究 で,ICU で 発 症 した VAT 症 例 を 2 群 に 分 け, 抗 菌 薬 を 投 与 する 群 としない 群 に 分 けて 比 較 した.その 結 果,VAT に 対 して 治 療 を 行 った 群 では VAP の 発 生 率 が 有 意 に 低 く,mechanical ventilation-free days が 有 意 に 長 く,ICU 死 亡 率 が 有 意 に 低 い 結 果 が 示 された. 一 方, 耐 性 菌 の 発 生 率 は 2 群 間 で 有 意 差 は 認 められなかった 164). TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2~3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3 回 BIPM 点 滴 静 注 1 回 0.3~0.6g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 1.2g/ 日 ) CFPM 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CPR 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) + 以 下 のいずれか CLDM 点 滴 静 注 1 回 600mg 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2.4g/ 日 ) MNZ 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 4 回 ( 本 邦 未 発 売 ) または, LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 1,000mg 1 日 2 回 + 以 下 のいずれか CLDM 点 滴 静 注 1 回 600mg 1 日 2~4 回

34 34 J A N MNZ 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 4 回 ( 本 邦 未 発 売 ) SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 1.5~3g 1 日 3~4 回 MRSA が 考 えられる 場 合 は 上 記 に 加 えて MRSA 肺 炎 の 項 に 準 ずる 抗 菌 薬 を 加 える. 抗 菌 薬 の 投 与 期 間 院 内 肺 炎 の 治 療 期 間 は 7~10 日 間 が 推 奨 されているが,P. aeruginosa などのブドウ 糖 非 発 酵 菌 の 場 合 には 14 日 ほ どが 推 奨 されている 2) (BII).VAP に 関 しては,8 日 と 15 日 で 臨 床 効 果 に 差 が 無 かったとも 報 告 されている 57). b.definitive Therapy 判 明 した 原 因 微 生 物 に 対 して, 院 内 肺 炎 の 項 に 準 じて, 抗 菌 薬 を 選 択 する.MRSA が 考 えられる 場 合 は MRSA 肺 炎 の 項 に 準 ずる. E) 真 菌 ウイルス 性 肺 炎 a. 侵 襲 性 肺 アスペルギルス 症 (invasive pulmonary aspergillosis;ipa) Executive summary IPA の 診 療 においては 可 能 な 限 り 早 期 から 有 効 な 治 療 を 開 始 する 165) (AII). VRCZ 166) (AI),または L-AMB 167) (AI)による 初 期 治 療 を 推 奨 する. 基 礎 疾 患 に 対 して 使 用 している 薬 剤 との 相 互 作 用 や 臓 器 障 害 の 有 無 などによっては CPFG,MCFG,ITCZ を 代 替 薬 として 推 奨 する ) (BII). 初 期 治 療 の 有 効 性 が 十 分 でない 重 症, 難 治 例 の 場 合, 抗 真 菌 薬 の 併 用 も 考 慮 する ) (BII). アゾール 系 薬 と AMPH-B 製 剤 の 併 用 では 効 果 が 拮 抗 する 株 があるので,これらの 併 用 は 行 わない 174) (AIII). 本 症 の 標 的 治 療 には 予 防 投 与 で 用 いられていた 薬 剤 と 別 系 統 の 抗 真 菌 薬 を 使 用 する(BIII). 解 説 疾 患 の 特 徴 自 他 覚 症 状 : 血 液 悪 性 腫 瘍 の 化 学 療 法 や 造 血 幹 細 胞 移 植 後, 臓 器 移 植 後 など, 全 身 の 免 疫 状 態 が 極 めて 不 良 な 宿 主 に 発 症 する. 広 域 抗 菌 薬 無 効 の 発 熱, 咳 嗽, 呼 吸 困 難, 喀 痰, 血 痰 喀 血 などの 症 状 がみられる. 検 査 所 見 : 胸 部 X 線 写 真 で 浸 潤 影 ( 典 型 的 には 胸 膜 を 底 辺 とする 楔 状 影 ), 胸 部 CT での 浸 潤 影, 結 節 影 (halo sign を 伴 うことがある)を 呈 する. 好 中 球 の 回 復 期 には air crescent sign を 呈 する.CRP などの 炎 症 反 応 上 昇, アスペルギルスガラクトマンナン 抗 原 陽 性 や(1 3)-β-D グルカンの 上 昇 は 診 断 上, 有 用 である.ただし, 感 度 特 異 度 は 十 分 とは 言 えず, 得 られた 成 績 の 評 価 は 慎 重 に 行 うべきである. 原 因 微 生 物 :Aspergillus fumigatus が 多 いが, 近 年,non-fumigatus Aspergillus による IPA の 増 加 も 指 摘 されてい る. 特 殊 病 態 : 副 鼻 腔, 脳 などにも 病 変 を 形 成 することがあるので 注 意 を 要 する. 早 期 診 断 : 早 期 治 療 が 本 症 の 治 療 成 功 の 原 則 である. 推 奨 される 治 療 薬 IPA の 初 期 治 療 に VRCZ を 用 いて 治 療 した 群 では,d-AMPH で 初 期 治 療 を 行 った 群 より 治 療 成 績 がよかったと する 報 告 がある 166).また,L-AMB 3mg/kg/day で 治 療 した 群 では,L-AMB 10mg/kg/day で 治 療 した 群 と 比 して, 167) 臨 床 効 果 に 有 意 差 はなかったが, 安 全 性 の 面 で 優 れていたとする 報 告 がある.CPFG,MCFG,ITCZ も 抗 アスペ ルギルス 活 性 を 有 しており, 選 択 可 能 である. 宿 主 のアレルギーや 有 害 事 象 の 出 現, 基 礎 疾 患 に 対 して 使 用 してい る 薬 物 との 相 互 作 用 などに 応 じて, 使 い 分 けを 考 えることが 重 要 である. VRCZ 点 滴 静 注 1 回 6.0mg/kg 1 日 2 回 1 日 目 のみ(loading dose),2 日 目 以 降 は 1 回 3.0~4.0mg/kg 1 日 2 回 L-AMB 点 滴 静 注 1 回 2.5~5.0mg/kg 1 日 1 回

35 35 CPFG 点 滴 静 注 1 回 70mg 1 日 1 回 1 日 目 のみ(loading dose),2 日 目 以 降 は 1 回 50mg 1 日 1 回 MCFG 点 滴 静 注 1 回 150~300mg 1 日 1 回 ITCZ 点 滴 静 注 1 回 200mg 1 日 2 回 2 日 間 のみ(loading dose),その 後 1 回 200mg 1 日 1 回 3 日 目 から 14 日 目 まで.さらに 治 療 を 継 続 する 場 合 は,ITCZ カプセル 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回 食 直 後 投 与,または ITCZ 内 用 液 経 口 1 回 20mL(ITCZ として 200mg) 1 日 1 回 空 腹 時 投 与 b. 慢 性 進 行 性 肺 アスペルギルス 症 (chronic progressive pulmonary aspergillosis;cppa) Executive summary わが 国 では,アスペルギローマに 浸 潤 影 が 生 じた 場 合 や 既 存 空 洞 が 拡 大 するなど 様 々な 病 型 を 含 んでいる. Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis(cnpa)や chronic cavitary pulmonary aspergillosis(ccpa)ま たは chronic fibrosing pulmonary aspergillosis(cfpa)などの 病 態 も 含 めた 幅 広 い 疾 患 を 含 有 し, 抗 真 菌 薬 の 投 与 が 必 須 である 一 連 の 症 候 群 を 指 す. 注 射 薬 で 治 療 を 開 始 し, 症 状, 所 見 が 安 定 してきたら 経 口 薬 へのスイッチが 推 奨 される. MCFG,CPFG による 初 期 治 療 を 推 奨 する 175,176) (AI). 宿 主 の 基 礎 疾 患 や 基 礎 疾 患 に 対 して 使 用 されている 薬 物 に 応 じて,ITCZ,VRCZ,L-AMB などによる 初 期 治 療 も 選 択 可 能 である. 維 持 療 法 は ITCZ,VRCZ の 経 口 薬 が 推 奨 される(AIII). 解 説 疾 患 の 特 徴 自 他 覚 症 状 : 肺, 気 管 支 に 空 洞 や 嚢 胞 性 疾 患 など 器 質 的 疾 患 を 有 する 宿 主 に 発 症 する. 発 熱, 喀 痰, 血 痰 喀 血, 呼 吸 困 難 などの 症 状 がみられる. 検 査 所 見 : 胸 部 X 線 写 真 および 胸 部 CT で 浸 潤 影, 空 洞 の 拡 大, 空 洞 壁 胸 膜 の 肥 厚 像, 空 洞 内 部 の 鏡 面 像 など を 呈 する.CRP は 上 昇 することが 多 い. 抗 アスペルギルス 沈 降 抗 体 は 陽 性 のことが 多 い.アスペルギルスガラク トマンナン 抗 原,および β-d グルカンは 診 断 の 決 め 手 とはならない. 原 因 微 生 物 :A. fumigatus が 多 い.non-fumigatus Aspergillus による CPPA も 少 なくない. 推 奨 される 治 療 薬 国 内 の 臨 床 試 験 では,MCFG 治 療 群 と VRCZ 治 療 群 の 比 較 で, 治 療 の 有 効 性 には 差 はなかったが, 安 全 性 の 面 で 175) MCFG 治 療 群 が 優 れていたとする 報 告 がある.また,MCFG と CPFG の 治 療 成 績 に 差 がなかったとする 臨 床 試 176) 験 がある. 発 熱 や 血 痰 など, 症 状 の 強 い 時 期 はこれらの 注 射 薬 を 用 いて 治 療 を 開 始 することが 望 ましい.その 後, 状 態 が 安 定 すれば 経 口 薬 への 切 り 替 えを 考 慮 する. 現 時 点 では 治 療 終 了 の 明 確 な 基 準 は 定 まっていない. (1) 初 期 治 療 MCFG 点 滴 静 注 1 回 150~300mg 1 日 1 回 CPFG 点 滴 静 注 1 回 70mg 1 日 1 回 1 日 目 のみ(loading dose),2 日 目 以 降 は 1 回 50mg 1 日 1 回 VRCZ 点 滴 静 注 1 回 6.0mg/kg 1 日 2 回 1 日 目 のみ(loading dose),2 日 目 以 降 は 1 回 3.0~4.0mg/kg 1 日 2 回 ITCZ 点 滴 静 注 1 回 200mg 1 日 2 回 2 日 間 のみ(loading dose),その 後 1 回 200mg 1 日 1 回 3 日 目 から 14 日 目 まで.さらに 治 療 を 継 続 する 場 合 は, 維 持 療 法 の 項 を 参 照 L-AMB 点 滴 静 注 1 回 2.5~5.0mg/kg 1 日 1 回 (2) 維 持 療 法 ITCZ 内 用 液 経 口 1 回 20mL(ITCZ として 200mg) 1 日 1 回 空 腹 時 投 与 (ITCZ 注 から 切 り 替 えの 場 合 )ITCZ カプセル 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回 食 直 後 投 与

36 36 J A N (ITCZ 注 以 外 から 切 り 替 えの 場 合,または 状 態 が 良 い 場 合 )ITCZ カプセル 経 口 1 回 200mg 1 日 1 回 食 直 後 投 与 VRCZ 錠 ( 体 重 40kg 以 上 の 場 合 ) 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 1 日 目 (loading dose)2 日 目 以 降 は 1 回 150mg または 200mg 1 日 2 回 食 間 投 与 ( 体 重 40kg 未 満 の 場 合 ) 経 口 1 回 150mg 1 日 2 回 1 日 目 (loading dose),2 日 目 以 降 は 1 回 100mg 1 日 2 回 食 間 投 与 c. 肺 アスペルギローマ Executive summary 治 療 の 目 的 は 喀 血 の 予 防 あるいは 治 療 である. 症 状 のない 場 合 は, 無 治 療 で 経 過 を 見 る 場 合 もある. 根 治 的 治 療 は 外 科 的 切 除 が 原 則 である 177). 治 療 の 必 要 があれば 年 齢, 肺 機 能, 肺 の 破 壊 や 胸 膜 癒 着 の 程 度 などを 総 合 的 に 評 価 し, 可 能 であれば 外 科 的 切 除 を 考 慮 する. 外 科 的 切 除 が 不 可 能 と 判 断 された 場 合, 必 要 に 応 じて 抗 真 菌 療 法 を 行 う. ITCZ や VRCZ の 内 服 による 治 療 を 推 奨 する(BIII). 解 説 疾 患 の 特 徴 自 他 覚 症 状 : 陳 旧 性 肺 結 核, 肺 嚢 胞, 気 管 支 拡 張 症 など, 既 存 の 空 洞 を 有 する 宿 主 に 発 症 する. 無 症 状 の 場 合 も あるが, 喀 痰, 血 痰 喀 血 の 症 状 を 示 すこともある. 検 査 所 見 : 胸 部 X 線 写 真 および 胸 部 CT で 空 洞 と 内 部 の 真 菌 球, 空 洞 壁 や 胸 膜 の 肥 厚 像 などを 呈 する. 抗 アスペ ルギルス 沈 降 抗 体 陽 性 となる. 炎 症 反 応 の 亢 進 を 認 める 場 合 もある. 原 因 微 生 物 :A. fumigatus が 多 い. 外 科 的 切 除 の 難 易 度 から simple aspergilloma と complex aspergilloma に 分 類 する 事 もある. 前 者 は 嚢 胞 など 壁 の 薄 い 病 巣 内 にアスペルギローマを 形 成 しており, 周 辺 に 副 病 変 のないものを 指 す. 一 方, 後 者 は 陳 旧 性 肺 結 核 や 気 管 支 拡 張 症 など, 肺 の 既 存 構 造 が 強 く 破 壊 されてできた 空 洞 内 にアスペルギローマが 形 成 されたもので, 空 洞 周 辺 にも 強 い 破 壊 性 病 変 や 胸 膜 癒 着 が 認 められるものを 呼 ぶ. 推 奨 される 治 療 薬 第 一 選 択 すべき 治 療 は 外 科 的 切 除 である. 外 科 的 切 除 が 不 可 能 な 場 合 に 内 科 的 治 療 を 考 慮 する. アスペルギローマの 治 療 では 通 常, 経 口 薬 が 選 択 される. 十 分 なエビデンスはないが,ITCZ カプセルや 内 用 液, VRCZ 錠 が 用 いられる. ITCZ カプセル 経 口 1 回 200mg 1 日 1 回 食 直 後 投 与 ITCZ 内 用 液 経 口 1 回 20mL(ITCZ として 200mg) 1 日 1 回 空 腹 時 投 与 VRCZ 錠 ( 体 重 40kg 以 上 の 場 合 ) 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 1 日 目 (loading dose) 2 日 目 以 降 は 1 回 150mg または 200mg 1 日 2 回 食 間 投 与 ( 体 重 40kg 未 満 の 場 合 ) 経 口 1 回 150mg 1 日 2 回 1 日 目 (loading dose),2 日 目 以 降 は 1 回 100mg 1 日 2 回 食 間 投 与 d. 原 発 性 肺 クリプトコックス 症 Executive summary 基 礎 疾 患 のない 症 例 の 肺 クリプトコックス 症 の 治 療 について 前 向 きに 明 確 な 検 討 をした 報 告 はない. FLCZ の 経 口 薬 を 推 奨 する 178) (AII). ITCZ カプセル, 内 用 液,VRCZ 錠 も 使 用 可 能 である(BIII).

37 37 重 症 の 場 合 は 基 礎 疾 患 のある 場 合 に 準 ずる(BIV). クリプトコックスグルクロノキシロマンナン 抗 原 は 本 症 の 診 断 には 有 用 であるが, 治 療 効 果 の 評 価 や 治 療 終 了 の 目 安 には 使 用 できない. 中 枢 神 経 系 への 炎 症 波 及 の 有 無 を 確 認 するために, 明 らかな 髄 膜 刺 激 徴 候 が 確 認 されなくとも 髄 液 でもグルクロ ノキシロマンナン 抗 原 やクリプトコックス 菌 体 の 検 出 を 試 みるべきである(BIII). 髄 膜 炎 があった 場 合,L-AMB などの AMPH-B 製 剤 と 5-FC を 用 いた 初 期 治 療 を 2 週 間 以 上,その 後 FLCZ や F-FLCZ で 治 療 を 継 続 する. 国 内 でも Cryptococcus gattii 感 染 症 の 報 告 もあり, 可 能 な 限 り 原 因 真 菌 の 分 離 同 定 に 努 めるべきである. 解 説 疾 患 の 特 徴 自 他 覚 症 状 : 無 症 状 のことも 多 く, 健 康 診 断 で 発 見 されることが 少 なくない. 検 査 所 見 : 胸 部 X 線 写 真, 胸 部 CT で, 単 発 もしくは 多 発 する 結 節 影, 浸 潤 影 を 認 める. 内 部 に 空 洞 を 伴 うことも 多 い. 炎 症 反 応 は 亢 進 しないことが 多 いが,グルクロノキシロマンナン 抗 原 が 陽 性 とな る. 原 因 微 生 物 :Cryptococcus neoformans による. 近 年,カナダのバンクーバーや 米 国 西 海 岸 北 部 で C. gattii による 感 染 症 の 報 告 もあり, 注 意 が 必 要 である. C.gattii は 熱 帯 から 亜 熱 帯 を 中 心 に 分 布 し,ヒトへの 感 染 は 稀 とされていた.しかし,1999 年 以 降, 北 米 太 平 洋 沿 岸 で C. gattii による 感 染 症 例 の 報 告 が 相 次 いでいる. 健 常 者 にも 発 生 し, 致 死 率 も 高 いことが 報 告 されている. 推 奨 される 治 療 薬 肺 クリプトコックス 症 に 関 する 十 分 なエビデンスはないが, 基 礎 疾 患 がなく, 患 者 の 状 態 が 安 定 している 場 合 は, Cryptococcus に 対 して 一 般 に 良 好 な 活 性 を 有 する FLCZ 錠 を 選 択 することが 多 い.これ 以 外 のアゾール 系 薬 も 選 択 可 能 である. FLCZ 錠 経 口 1 回 400~800mg 1 日 1 回 2 日 間 のみ(loading dose),その 後 1 回 200~400mg 1 日 1 回 ITCZ カプセル 経 口 1 回 200mg 1 日 1 回 食 直 後 投 与 ITCZ 内 用 液 経 口 1 回 20mL(ITCZ として 200mg) 1 日 1 回 空 腹 時 投 与 VRCZ 錠 ( 体 重 40kg 以 上 の 場 合 ) 経 口 1 回 300mg 1 日 2 回 1 日 目 (loading dose),2 日 目 以 降 は 1 回 150mg または 200mg 1 日 2 回 食 間 投 与 ( 体 重 40kg 未 満 の 場 合 ) 経 口 1 回 150mg 1 日 2 回 1 日 目 (loading dose),2 日 目 以 降 は 1 回 100mg 1 日 2 回 食 間 投 与 e. 肺 クリプトコックス 症 基 礎 疾 患 ( 非 HIV 感 染 )のある 場 合 Executive summary F-FLCZ 注 による 初 期 治 療 を 推 奨 する 179) (AIII). ITCZ 注,VRCZ 注 も 使 用 可 能 である(BIII). 重 症 例 では L-AMB+5-FC による 治 療 を 推 奨 する 179) (AIII). クリプトコックス 抗 原 は 診 断 には 有 用 であるが, 治 療 効 果 の 評 価 や 治 療 終 了 の 目 安 には 使 用 できない. 中 枢 神 経 系 への 炎 症 波 及 の 有 無 を 確 認 するために, 明 らかな 髄 膜 刺 激 徴 候 が 確 認 されなくとも 髄 液 でもクリプト コックスグルクロノキシロマンナン 抗 原 やクリプトコックス 菌 体 の 検 出 を 試 みるべきである(BIII). 髄 膜 炎 があった 場 合,L-AMB などの AMPH-B 製 剤 と 5-FC を 用 いた 初 期 治 療 を 2 週 間 以 上,その 後 FLCZ や F-FLCZ で 治 療 を 継 続 する.

38 38 J A N 疾 患 の 特 徴 解 説 自 他 覚 症 状 : 悪 性 腫 瘍, 腎 不 全,ステロイド, 免 疫 抑 制 薬 投 与 中 の 宿 主 や AIDS 患 者 に 日 和 見 感 染 症 として 発 症 する. 原 発 性 肺 クリプトコックス 症 に 比 して, 本 症 の 症 状 は 強 く, 発 熱, 全 身 倦 怠 感, 咳 嗽, 喀 痰, 血 痰, 呼 吸 困 難, 胸 痛 などを 呈 することがある. 検 査 所 見 : 胸 部 X 線 写 真, 胸 部 CT で, 単 発 もしくは 多 発 する 結 節 影, 浸 潤 影 を 認 める. 内 部 に 空 洞 を 伴 うこと も 多 い.クリプトコックスグルクロノキシロマンナン 抗 原 が 陽 性 となる. 原 因 微 生 物 :C. neoformans による. 特 殊 病 態 :AIDS 患 者 に 発 症 した 場 合 は,ごく 早 期 に 全 身 性 感 染 症 へと 進 展 し, 特 に 髄 膜 脳 炎 を 合 併 しやすいた め,クリプトコックス 脳 髄 膜 炎 に 準 じた 治 療 を 行 う. 推 奨 される 治 療 薬 基 礎 疾 患 を 有 する 宿 主 に 発 症 した 肺 クリプトコックス 症 は, 原 発 性 に 比 して 重 症 の 場 合 が 多 い. 十 分 なエビデン スはないが, 活 性 を 有 するアゾール 系 薬 を 初 期 治 療 に 用 いる.アゾール 系 薬 が 使 用 できない 場 合 や, 臨 床 効 果 が 十 分 に 得 られない 場 合 は L-AMB と 5-FC の 併 用 を 考 慮 する. F-FLCZ 点 滴 静 注 1 回 800mg 1 日 1 回 2 日 間 のみ(loading dose),その 後 1 回 400mg 1 日 1 回 ITCZ 点 滴 静 注 1 回 200mg 1 日 2 回 2 日 間 のみ(loading dose),その 後 1 回 200mg 1 日 1 回 3 日 目 から 14 日 目 まで.さらに 治 療 を 継 続 する 場 合 は,ITCZ カプセル 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回 食 直 後 投 与,または,ITCZ 内 用 液 経 口 1 回 20mL(ITCZ として 200mg) 1 日 1 回 空 腹 時 投 与 VRCZ 点 滴 静 注 1 回 6.0mg/kg 1 日 2 回 1 日 目 のみ(loading dose),2 日 目 以 降 は 1 回 3.0~4.0mg/kg 1 日 2 回 L-AMB 点 滴 静 注 1 回 2.5~6.0mg/kg 1 日 1 回 +5-FC 錠 経 口 1 回 25mg/kg 1 日 4 回 f. 肺 接 合 菌 症 Executive summary 本 症 を 疑 った 場 合 は 可 能 な 限 り 早 期 から 有 効 な 抗 真 菌 薬 を 投 与 する(A). アゾール 系 薬 を 使 用 中 にブレークスルー 感 染 症 として 発 症 することがある(BII). 高 用 量 L-AMB による 治 療 を 推 奨 する 180) (AII). 限 局 した 病 変 であれば 外 科 的 切 除 を 考 慮 する. 鉄 キレート 薬 と L-AMB の 併 用 は 推 奨 しない 181) (AI). 解 説 疾 患 の 特 徴 自 他 覚 症 状 : 重 症 糖 尿 病, 臓 器 移 植 後, 造 血 幹 細 胞 移 植 後, 好 中 球 減 少 症,および 悪 性 腫 瘍 の 患 者 などに 日 和 見 感 染 症 として 発 症 する. 急 速 に 増 悪 し, 予 後 は 不 良 である. 剖 検 で 確 定 診 断 に 至 る 症 例 も 経 験 される. 発 熱, 呼 吸 困 難, 血 痰 喀 血 を 認 めることが 多 い. 検 査 所 見 : 胸 部 CT での 浸 潤 影, 結 節 影 (±halo sign),air crescent sign を 呈 する.reversed halo sign を 認 め る 症 例 もある. 血 清 診 断 法 を 応 用 することはできない. 原 因 微 生 物 :ムーコル 目,ムーコル 科 (Mucoraceae)の4 属,Rhizopus,Rhizomucor,Mucor,Absidia によるも のが 多 い. 最 も 多 いとされるのは Rhizopus oryzae である. 近 年 では Cunninghamella 属 による 感 染 症 の 増 加 も 指 摘 されている. 特 殊 病 態 : 肺 に 主 病 巣 を 形 成 するもの 以 外 に, 鼻 脳 型 接 合 菌 症, 皮 膚 接 合 菌 症, 播 種 性 接 合 菌 症 がある.

39 39 推 奨 される 治 療 薬 現 在, 国 内 の 臨 床 現 場 では 使 用 可 能 な 抗 真 菌 薬 のうち, 接 合 菌 に 臨 床 的 有 用 性 を 期 待 できる 薬 剤 は AMPH 製 剤 のみである. 可 能 な 限 り 早 期 に 高 用 量 での 治 療 開 始 が 求 められるので,d-AMPH ではなく L-AMB が 推 奨 される. L-AMB 点 滴 静 注 1 回 2.5~5.0mg/kg 1 日 1 回 抗 真 菌 薬 の 主 な 注 意 点 1 VRCZ 視 覚 異 常, 肝 機 能 障 害, 神 経 精 神 的 有 害 事 象 などに 注 意. RFP,RFB,エファビレンツ,リトナビル,カルバマゼピン, 長 時 間 作 用 型 バルビツール 酸 誘 導 体,ピモジド, 硫 酸 キニジン,シサプリド, 麦 角 アルカロイド,トリアゾラムなどは 併 用 禁 忌. 妊 婦 への 投 与 も 禁 忌 ( 注 射 薬 の み).Ccr 30mL/ 分 未 満 の 患 者 では, 原 則 禁 忌. 血 中 濃 度 にばらつきを 生 じやすいので TDM を 行 う. 軽 度 ~ 中 等 度 の 肝 機 能 低 下 がある 患 者 では, 用 量 の 調 節 を 行 う. 2 ITCZ 肝 障 害,うっ 血 性 心 不 全 などに 注 意. ピモジド,キニジン,ベプリジル,シンバスタチン,トリアゾラム,アゼルニジピン,エルゴタミン,ニソルジ ピン,ジヒドロエルゴタミン,バルデナフィル,エプレレノン,ブロナンセリン,シルデナフィル,タダラフィ ル,アリスキレン,ダビガトラン,リバーロキサバンなどは 併 用 禁 忌. 重 篤 な 肝 疾 患, 妊 婦 ( 注 射 薬 のみ).Ccr 30mL/ 分 未 満 の 患 者 では 禁 忌. 3 FLCZ 肝 障 害,QT 延 長 などに 注 意. トリアゾラム,エルゴタミン,ジヒドロエルゴタミン,キニジン,ピモジドは 併 用 禁 忌. 妊 婦 への 投 与 も 禁 忌. 4 F-FLCZ トリアゾラム,エルゴタミン,ジヒドロエルゴタミン,キニジン,ピモジドは 併 用 禁 忌. 妊 婦 への 投 与 も 禁 忌. 5 L-AMB 腎 障 害, 低 カリウム 血 症, 発 熱 などの 有 害 事 象 に 注 意. 白 血 球 輸 注 中 には 本 薬 は 使 用 禁 忌. 6 CPFG 一 般 に 安 全 性 は 高 いが, 肝 障 害 に 注 意. シクロスポリン,タクロリムス,RFP,エファビレンツ,ネビラピン,フェニトイン,デキサメサゾン,カルバ マゼピンは 併 用 注 意. 7 MCFG 一 般 に 安 全 性 は 高 いが, 肝 障 害 に 注 意. 8 5-FC 食 欲 不 振, 骨 髄 障 害 などに 注 意. テガフール ギメラシル オテラシルカリウム 配 合 剤 は 併 用 禁 忌.テガフール ギメラシル オテラシルカリウ ム 配 合 剤 中 止 後 も 7 日 以 内 は 併 用 しない. 妊 婦 への 投 与 も 禁 忌. g.ニューモシスチス(pneumocystis jiroveci) 肺 炎 (PCP) Executive summary ST 合 剤 による 初 期 治 療 を 推 奨 する 182) (AI). ST 合 剤 が 使 用 できない 場 合 にはペンタミジン,アトバコンによる 治 療 を 推 奨 する(AI). room air で PaO2 70mmHg 未 満,または A-aDO2 35mmHg を 上 回 る 呼 吸 不 全 を 認 める HIV 感 染 症 例 では, 補 助 療 法 として 副 腎 皮 質 ホルモン 薬 の 投 与 を 推 奨 する 183) (AI). HIV 感 染 のない 場 合 でも,room air で PaO2 70mmHg 未 満,または A-aDO2 35mmHg を 上 回 る 呼 吸 不 全 を 認 める 症 例 では, 補 助 療 法 として 副 腎 皮 質 ホルモン 薬 の 投 与 を 推 奨 する(AIII).

40 40 J A N 疾 患 の 特 徴 解 説 自 他 覚 症 状 :ステロイドや 免 疫 抑 制 薬 を 長 期 間 使 用 中 の 患 者 や HIV 感 染 者 に 日 和 見 感 染 症 として 発 症 する. 発 熱, 乾 性 咳 嗽, 呼 吸 困 難 を 3 主 徴 とする.HIV 感 染 者 の PCP では, 非 HIV 感 染 者 の PCP と 比 較 して, 発 症 様 式 は 緩 徐 であることが 特 徴 とされる.また,HIV 感 染 者 では 発 熱 や 低 酸 素 血 症 も 比 較 的 軽 度, 死 亡 率 も 低 いことが 知 られている. 検 査 所 見 : 胸 部 X 線 写 真 や 胸 部 CT で 肺 門 を 中 心 に 両 側 に 拡 がるびまん 性 スリガラス 陰 影 が 典 型 的 である.CT では 地 図 状 に 拡 がるスリガラス 陰 影 が 認 められることがある.その 他, 多 発 性 結 節, 多 発 性 嚢 胞 など 多 彩 な 陰 影 を 呈 する.CRP,LDH,KL-6,(1 3)-β-D グルカンなどが 上 昇 する. 喀 痰 や BALF の Diff-Quick 染 色 や Grocott 染 色 で 菌 体 を 確 認 することで 診 断 が 確 定 する. 推 奨 される 治 療 薬 PCP 治 療 のゴールドスタンダードは ST 合 剤 である.しかし,その 副 作 用 のために 治 療 を 中 断 しなければならな い 症 例 も 少 なくなかった. 近 年 わが 国 でも,アトバコンが 第 二 選 択 薬 として 使 用 可 能 になった. 軽 症 の PCP 患 者 に 対 し,アトバコン 錠 剤 は ST 合 剤 と 同 程 度 の 有 効 性 を 示 した. 中 等 症 の PCP 患 者 に 対 しては ST 合 剤 の 有 効 性 が 高 かったが, 統 計 的 有 意 差 を 示 すには 被 験 者 数 が 少 なかったとされる.また, 投 与 中 止 に 至 った 有 害 事 象 の 発 現 率 は, ST 合 剤 に 比 べアトバコンの 方 が 低 く, 忍 容 性 が 高 いことが 示 された 184). HIV 症 例 では 21 日 間, 非 HIV 症 例 では 14 日 間 を 目 安 に 投 与 する.トリメトプリムとして 1 日 15~20mg/kg を 目 安 とする. ST 合 剤 経 口 1 回 3~4 錠 1 日 3 回 ST 合 剤 点 滴 静 注 トリメトプリムとして 1 回 240~320mg 1 日 3 回 1~2 時 間 かけて 点 滴 静 注 ペンタミジン 点 滴 静 注 1 回 4mg/kg 1 日 1 回 1~2 時 間 かけて 点 滴 静 注 アトバコン 内 用 懸 濁 液 1 回 5mL(アトバコンとして 750mg) 1 日 2 回 21 日 間, 食 後 に 経 口 投 与 する. 補 助 療 法 room air で PaO2 70mmHg 未 満,または A-aDO2 35mmHg を 上 回 る 症 例 では 当 初 から 副 腎 皮 質 ホルモン 薬 を 併 用 する. 但 し, 症 状 に 応 じて 早 期 に 減 量 中 止 も 可. 呼 吸 状 態 が 極 めて 不 良 の 場 合 にはパルス 療 法 も 考 慮. プレドニゾロン 1~ 5 日 目 : 経 口 1 回 30~40mg 1 日 2 回 6~10 日 目 : 経 口 1 回 15~20mg 1 日 2 回 11~21 日 目 : 経 口 1 回 7.5~10mg 1 日 2 回 各 薬 剤 の 主 な 注 意 点 1 ST 合 剤 (バクタ 配 合 錠 ) 発 熱, 発 疹, 消 化 器 症 状, 肝 障 害, 腎 障 害, 血 液 障 害 などに 注 意. メトトレキサート,スルファドキシン ピリメタミン,ジアフェニルスルホン,スルホニルアミド 系 スルホニ ルウレア 系 経 口 糖 尿 病 用 剤,ワルファリン,フェニトイン,シクロスポリン,ジドブシン,ジゴキシン, 三 環 系 抗 うつ 薬,ラミブジンなどで 相 互 作 用 がみられる. 新 生 児, 低 出 生 体 重 児, 妊 婦,G-6-PD 欠 乏 症 の 患 者 への 投 与 は 禁 忌. 腎 機 能 障 害 のある 患 者 では 減 量 を 考 慮 す る. 2ペンタミジン 低 血 糖, 低 血 圧, 腎 障 害, 味 覚 障 害, 舌 口 唇 のしびれ, 心 室 性 不 整 脈, 発 疹, 発 熱 などの 副 作 用 に 注 意.ザル シタビン,PFA,アミオダロンは 併 用 禁 忌. 3アトバコン 悪 心 嘔 吐, 発 疹, 下 痢 などに 注 意. 重 度 の 腎 機 能 障 害 や 肝 機 能 障 害 を 有 する 患 者 は 慎 重 に 投 与 する.RFP, RFB,テトラサイクリン,メトクロプラミド,ジドブジン,アセトアミノフェン,ベンゾジアゼピン 系 薬 剤,ア シクロビル,オピオイド 系 鎮 痛 薬,セファロスポリン 系 抗 生 物 質, 止 しゃ 薬 及 び 緩 下 剤,インジナビルなどの 相

41 41 互 作 用 に 注 意. h.サイトメガロウイルス(cytomegalovirus,cmv) 肺 炎 Executive summary 移 植 領 域 では CMV 抗 原 血 症 検 査 をモニタリングし,GCV による 先 制 治 療 を 行 う. vgcv,pfa による 先 制 治 療 も GCV と 同 様 の 有 効 性 がある. CMV 肺 炎 と 診 断 されれば, 直 ちに GCV による 治 療 を 開 始 する 185) (AII). vgcv,pfa は GCV の 代 替 薬 となる 186,187) (BII). 抗 ウイルス 薬 と 高 用 量 免 疫 グロブリンの 併 用 が 推 奨 される 188) (AIII). 疾 患 の 特 徴 解 説 自 他 覚 所 見 : 多 くの 健 常 人 は 幼 少 期 に CMV に 初 感 染 した 後 潜 伏 感 染 の 状 態 が 続 くが, 細 胞 性 免 疫 不 全 に 陥 った 場 合, 発 症 し 重 症 化 する. 造 血 幹 細 胞 移 植 後, 臓 器 移 植 後,AIDS 患 者 などに 発 症 することが 多 い. 発 熱, 全 身 倦 怠 感, 乾 性 咳 嗽, 呼 吸 困 難, 頻 呼 吸 などの 症 状 を 呈 する. 検 査 所 見 : 胸 部 X 線 写 真,および 胸 部 CT で 肺 門 を 中 心 に 両 側 に 拡 がる 淡 いスリガラス 陰 影 が 典 型 的 である.CT では 小 粒 状 影, 小 葉 間 隔 壁 の 肥 厚 が 認 められることがある. 初 期 には 約 1/3 の 症 例 で 胸 部 X 線 写 真 上, 異 常 陰 影 を 呈 さないので 注 意 が 必 要 である. 白 血 球 減 少, 血 小 板 減 少, 異 型 リンパ 球, 低 酸 素 血 症 などが 認 められる. 病 理 組 織 で owl s eye(フクロウの 目 )と 呼 ばれる 封 入 体 細 胞 を 証 明 することで 診 断 は 確 定 するが, 臨 床 診 断 にはア ンチゲネミア 法 が 広 く 用 いられる. 移 植 など 重 度 の 免 疫 抑 制 患 者 では,empiric therapy が 必 要 なこともある. 特 殊 病 態 : 網 膜 炎, 胃 腸 炎, 肝 炎, 脳 炎 などを 呈 することもある.ニューモシスチス 肺 炎 など, 他 の 日 和 見 感 染 症 を 合 併 することがある. 推 奨 される 抗 菌 薬 CMV 肺 炎 治 療 の 第 一 選 択 薬 は 使 用 経 験 の 多 い GCV である.PFA は AIDS 患 者 の CMV 感 染 症 で 用 いられてき たが, 造 血 幹 細 胞 移 植 後 の 患 者 での 使 用 経 験 は 限 られている. (1) 初 期 投 与 GCV 点 滴 静 注 1 回 5mg/kg(1 時 間 以 上 かけて ) 12 時 間 ごと 2~3 週 間 + 抗 CMV 高 力 価 ガンマグロブリン 点 滴 静 注 1 回 2.5~5g 1 日 1 回 最 初 の 3 日 間 PFA 点 滴 静 注 1 回 60mg/kg(1 時 間 以 上 かけて ) 1 日 3 回 8 時 間 ごと 2~3 週 間 以 上 + 抗 CMV 高 力 価 ガンマグロブリン 点 滴 静 注 1 回 2.5~5g 1 日 1 回 最 初 の 3 日 間 または, PFA 点 滴 静 注 1 回 90mg/kg(2 時 間 以 上 かけて ) 1 日 2 回 12 時 間 ごと 2~3 週 間 以 上 + 抗 CMV 高 力 価 ガンマグロブリン 点 滴 静 注 1 回 2.5~5g 1 日 1 回 最 初 の 3 日 間 (2) 維 持 投 与 GCV 点 滴 静 注 1 回 5mg/kg(1 時 間 以 上 かけて ) 1 日 1 回 週 に 7 日 または, GCV 点 滴 静 注 1 回 6mg/kg(1 時 間 以 上 かけて ) 1 日 1 回 週 に 5 日 臨 床 症 状 の 消 失 と CMV 抗 原 血 症 検 査 2 回 連 続 陰 性 を 確 認 して 終 了 PFA 点 滴 静 注 1 回 90~120mg/kg(2 時 間 以 上 かけて ) 1 日 1 回 ( 国 内 の 日 常 診 療 では, 維 持 療 法 として 120mg/kg 1 日 1 回 投 与 の 経 験 は 少 なく,1 回 用 量 は 120mg/kg を 超 えな いこと.120mg/kg 投 与 の 際 は,60mg/kg の 1 日 2 回 投 与 が 一 般 的 である)

42 42 J A N 臨 床 症 状 の 消 失 と CMV 抗 原 血 症 検 査 2 回 連 続 陰 性 を 確 認 して 終 了 1 GCV 各 薬 剤 の 主 な 注 意 点 重 篤 な 白 血 球 減 少, 好 中 球 減 少, 貧 血, 血 小 板 減 少, 汎 血 球 減 少, 再 生 不 良 性 貧 血 及 び 骨 髄 抑 制 があらわれるこ とがある.また, 動 物 実 験 において 一 時 的 又 は 不 可 逆 的 な 精 子 形 成 機 能 障 害 を 起 こすこと 及 び 妊 孕 性 低 下 が 報 告 されている.ヒトにおいて 精 子 形 成 機 能 障 害 を 起 こすおそれがある. 動 物 実 験 において, 催 奇 形 性, 変 異 原 性 及 び 発 がん 性 のあることが 報 告 されている. 腎 機 能 低 下 時 には 用 量 の 調 節 が 必 要. 好 中 球 数 500/mm 3 未 満 又 は 血 小 板 数 25,000/mm 3 未 満 等, 著 しい 骨 髄 抑 制 が 認 められる 患 者, 妊 婦 では 禁 忌. ジダノシン,ジドブジン,IPM/CS, 骨 髄 抑 制 作 用 および 腎 機 能 障 害 作 用 のある 薬 剤,ザルシタビン,ST 合 剤, シクロスポリン,プロベネシド,ミコフェノール 酸 モフェチルなどで 相 互 作 用 あり. 2 VGCV GCV のプロドラッグである. 3 PFA 急 性 腎 不 全,ショック, 心 不 全, 血 栓 性 静 脈 炎, 痙 攣 などに 注 意. 腎 機 能 に 応 じて 用 量 調 節 が 必 要.ペンタミジンは 併 用 禁 忌.Ccr 0.4mL/ 分 /kg 未 満 の 患 者 には 禁 忌.

43 43 Ⅲ. 肺 炎 ( 小 児 ) A) 市 中 肺 炎 Executive summary 小 児 の 市 中 肺 炎 の 治 療 は, 年 齢 と 重 症 度 を 考 慮 し 抗 菌 薬 の 選 択 を 行 う. 抗 微 生 物 薬 は, 原 則 1 剤 を 選 択 する(BII). 解 説 疾 患 の 特 徴 と 分 類 肺 炎 の 定 義 は 発 熱, 鼻 汁, 咽 頭 痛, 咳 嗽 などの 急 性 呼 吸 器 感 染 症 症 状 を 伴 い, 胸 部 X 線 写 真 や CT などの 画 像 検 査 において 肺 に 急 性 に 新 たな 浸 潤 影 が 認 められるものとする 189).しばしば 肺 炎 では 胸 部 聴 診 所 見 において 副 雑 音 や 呼 吸 音 の 減 弱 を 聴 取 する. 呼 吸 器 感 染 症 の 大 部 分 は, 発 熱, 咳 嗽 を 主 訴 として 来 院 するが, 症 状 および 身 体 所 見 に よって 気 道 の 病 変 部 位 を 推 定 する( 図 3) 189). 胸 部 所 見 のほか, 多 呼 吸, 鼻 翼 呼 吸, 陥 没 呼 吸, 肩 呼 吸, 起 坐 呼 吸, 呻 吟,チアノーゼなど 呼 吸 困 難 徴 候 の 有 無 のチェックは 必 須 である. 抗 微 生 物 薬 の 投 与 の 有 無 および 抗 微 生 物 薬 の 選 択 などを 考 慮 するために 原 因 微 生 物 によって, 細 菌 性 肺 炎,ウイルス 性 肺 炎, 非 定 型 肺 炎 と 大 まかに 分 類 されて いる 189). 図 3 主 な 小 児 呼 吸 器 感 染 症 の 鑑 別 法 189) 発 熱, 咳 嗽 嗄 声, 呼 気 性 喘 鳴 連 続 性 副 雑 音 (ラ 音 ), 断 続 性 副 雑 音 (ラ 音 ) が 時 に 聴 取 喉 頭 狭 窄 症 状 : 無 呼 吸 音 減 弱, 断 続 性 副 雑 音 (ラ 音 )の 聴 取 呼 気 性 喘 鳴 呼 気 延 長 :± 呼 気 延 長 :+ クループ 症 候 群 気 管 支 炎 肺 炎 胸 膜 炎 細 気 管 支 炎 喘 息 + 気 道 感 染 原 因 微 生 物 の 種 類 と 頻 度 小 児 市 中 肺 炎 の 原 因 微 生 物 は, 年 齢 によって 異 なる. 日 本 の 洗 浄 喀 痰 培 養 に 基 づく 原 因 微 生 物 検 索 データでは, 2 歳 未 満 には 細 菌 性 肺 炎 とウイルス 性 肺 炎 が 多 く,2~6 歳 では 細 菌 性 肺 炎,ウイルス 性 肺 炎,および 非 定 型 肺 炎 が 同 程 度 に 見 られ,6 歳 以 上 では 非 定 型 肺 炎 が 最 も 多 くなる 189) ( 図 4). 細 菌 性 肺 炎 では, 無 莢 膜 型 Haemophilus influenzae と Streptococcus pneumoniae の 関 与 が 同 程 度 に 見 られる.ウイルスとの 混 合 感 染 はしばしば 認 められる. 欧 米 では 洗 浄 喀 痰 培 養 を 行 っていないため 原 因 微 生 物 データが 不 十 分 であるが, 総 説 では 同 様 の 報 告 がある 191) ( 表 11) 189). 小 児 では, 原 因 微 生 物 の 検 索 は 容 易 ではない. 原 因 微 生 物 の 検 索 不 可 能 な 施 設 では, 後 述 する 原 因 微 生 物 の 統 計 学 的 頻 度 に 基 づいて 治 療 を 行 わざるを 得 ないが, 検 索 可 能 な 施 設 では, 可 能 な 限 り 原 因 検 索 を 行 う. 抗 微 生 物 薬 療 法 の 原 則 的 確 に 原 因 微 生 物 を 予 想 し, 適 切 な 抗 微 生 物 薬 と 投 与 法 を 選 択 することにより 治 療 の 有 効 性 を 高 めることが 重 要 である. 抗 微 生 物 薬 の 適 応 は, 年 齢, 重 症 度, 臨 床 症 状, 身 体 所 見, 検 査 所 見,X 線 所 見 などを 参 考 にして, 細 菌 性 肺 炎,ウイルス 性 肺 炎, 非 定 型 肺 炎 かを 鑑 別 し 総 合 的 に 判 断 する 189). 抗 微 生 物 薬 は, 原 則 1 剤 を 選 択 する. 肺 炎 の 原 因 微 生 物 判 明 時 には, 薬 剤 感 受 性 や 薬 物 動 態 を 考 慮 し de-escalation して 抗 微 生 物 薬 を 選 択 する. 臨 床 症 状, 身 体 所 見 湿 性 咳 嗽 や 多 呼 吸 は 細 菌 性 肺 炎 に 多 く, 努 力 性 呼 吸 のない 症 例 はマイコプラズマ 肺 炎 に 多 い 191,192). 聴 診 所 見 では, 各 群 とも 断 続 性 副 雑 音 (ラ 音 )が 主 体 であったが,マイコプラズマ 肺 炎 では 聴 診 所 見 の 乏 しい 例 が 他 群 に 比 して 有 意 に 多 かった. 肺 炎 クラミジア 肺 炎 では 発 熱 が 軽 く, 咳 嗽 が 遷 延 する 傾 向 を 認 める.このように 臨 床 症 状 と 身 体 所 見 は, 原 因 微 生 物 によって 特 徴 は 認 めるが, 個 々の 症 例 で 臨 床 症 状 と 身 体 所 見 だけで 原 因 微 生 物 を 特 定 することは 難 しい ). 検 査 所 見 細 菌 性 肺 炎 とウイルス 性 肺 炎 の 入 院 時 検 査 所 見 は, 白 血 球 数,CRP 値, 赤 沈 値 がいずれも 両 群 間 で 有 意 差 (p< 0.01)はあるものの, 約 1/3 の 症 例 でオーバーラップした 測 定 値 を 示 す 195) ( 図 5).つまり, 白 血 球 数,CRP 値, 赤

44 44 J A N 図 4 小 児 市 中 肺 炎 の 年 齢 別 原 因 微 生 物 190) 0~1 歳 未 満 1~2 歳 未 満 不 明 25 ウイルス 性 23.2 n= 細 菌 性 全 年 齢 トラコーマ クラミジア 肺 炎 マイコプラズマ 性 不 明 トラコーマ クラミジア 1.7 ウイルス 性 2~6 歳 未 満 肺 炎 マイコプラズマ 性 ウイルス 性 0.3 n=290 n=115 細 菌 性 28.3 肺 炎 マイコ プラズマ 性 22.4 肺 炎 マイコプラズマ 性 + ウイルス 性 2.0 n= % % 6 歳 以 上 31.9% 8.0% % n=69 ( 千 葉 県 こども 病 院 1988 年 10 月 ~ 2002 年 3 月 ) 表 11 小 児 肺 炎 原 因 微 生 物 の 年 齢 分 布 189) 生 直 後 ~ 生 後 20 日 3 週 ~3カ 月 4か 月 ~4 歳 5~15 歳 B 群 連 鎖 球 菌 グラム 陰 性 腸 内 細 菌 サイトメガロウイルス リステリア 菌 トラコーマ クラミジア RS ウイルス パラインフルエンザウイルス 3 肺 炎 球 菌 百 日 咳 菌 黄 色 ブドウ 球 菌 RS ウイルス パラインフルエンザウイルス インフルエンザウイルス アデノウイルス ライノウイルス 肺 炎 球 菌 インフルエンザ 菌 肺 炎 マイコプラズマ 結 核 菌 肺 炎 マイコプラズマ 肺 炎 クラミジア 肺 炎 球 菌 結 核 菌 沈 値 の 炎 症 反 応 では, 細 菌 性 肺 炎 とウイルス 性 肺 炎 を 明 確 に 鑑 別 できない.マイコプラズマ 肺 炎 の 特 徴 は,CRP 値, 赤 沈 値 の 亢 進 はあるものの 白 血 球 数 が 正 常 ないし 若 干 減 少 する 症 例 が 多 い.また,マイコプラズマ 肺 炎 とウイ ルス 性 肺 炎 との 一 般 検 査 値 での 鑑 別 は 困 難 である 196). 胸 部 X 線 像 胸 部 X 線 像 は, 原 因 微 生 物 によってある 程 度 特 徴 は 認 めるが, 個 々の 症 例 で 原 因 微 生 物 を 特 定 することは 困 難 で ある 197).

45 45 図 5 小 児 肺 炎 の 入 院 時 炎 症 反 応 196) ( 10 3 /µl) 白 血 球 数 p<0.01 CRP 値 (mg/dl) 10 p< ウイルス 性 細 菌 性 ウイルス 性 細 菌 性 表 12 小 児 市 中 肺 炎 の 重 症 度 分 類 189) 軽 症 中 等 症 重 症 全 身 状 態 良 好 不 良 チアノーゼ なし あり 呼 吸 数 *1 正 常 多 呼 吸 努 力 呼 吸 ( 呻 吟, 鼻 翼 呼 吸, 陥 没 呼 吸 ) なし あり 胸 部 X 線 での 陰 影 一 側 肺 の 1/3 以 下 一 側 肺 の 2/3 以 上 胸 水 なし あり SpO2 >96% <90% *2 循 環 不 全 なし あり *2 人 工 呼 吸 管 理 不 要 必 要 *2 判 定 基 準 上 記 すべてを 満 たす *1 : 年 齢 別 呼 吸 数 ( 回 / 分 ): 新 生 児 <60 乳 児 <50 幼 児 <40 学 童 <30 軽 症 でも 重 症 でも ない 場 合 *2 :いずれか 一 つを 満 たす 表 13 小 児 市 中 肺 炎 の 入 院 の 目 安 189) 1. 重 症 度 分 類 で 中 等 症 以 上 2.1 歳 未 満 3. 治 療 薬 の 内 服 ができない 4. 経 口 抗 菌 薬 治 療 で 改 善 が 認 められない 5. 基 礎 疾 患 がある 6. 脱 水 が 認 められる 7. 軽 症 でも 主 治 医 が 入 院 を 必 要 と 考 えた 場 合 重 症 度 分 類 治 療 を 外 来 あるいは 入 院 で 行 うか, 抗 微 生 物 薬 が 必 要 かどうか, 必 要 であれば 抗 微 生 物 薬 を 経 口 または 経 静 脈 的 に 行 うかなどを 判 断 する 上 で, 肺 炎 の 重 症 度 を 判 定 することは 重 要 である. 小 児 呼 吸 器 感 染 症 診 療 ガイドライン 2011 の 重 症 度 分 類 を 示 す 189) ( 表 12)が, 国 内 外 で 小 児 肺 炎 の 重 症 度 分 類 のコンセンサスは 得 られていない. 今 後 の 検 討 課 題 の 一 つである. 外 来 入 院 治 療 の 判 断 の 目 安 重 症 度 分 類 で 軽 症 例 は 外 来 治 療, 軽 症 でも 脱 水 を 伴 うものは 入 院 治 療 を 行 うことを 原 則 とする.さらに, 外 来 治 療 で 症 状 の 改 善 傾 向 がないときや 社 会 的 適 応 も 考 慮 して, 入 院 を 決 定 する 必 要 がある 189) ( 表 13).

46 46 J A N 図 6 呼 吸 器 感 染 症 由 来 の S. pneumoniae,h. influenzae の 耐 性 菌 の 増 加 199) AMPC ABPC (1963) 肺 炎 球 菌 CCL CXD CVA/AMPC CXM-AI CFDN CFIX CPDX-PR CETB CFTM-PI PISP 出 現 (0 ) PRSP による Meningitis CEMT-PI FRPM CDTR-PI CFPN-PI PRSP 54.9 PISP インフルエンザ 菌 TEM 型 耐 性 菌 Low-BLNAR BLNAR による Meningitis BLNAR 図 7 マクロライド 耐 性 M.pneumoniae の 増 加 189) 初 期 抗 微 生 物 薬 療 法 の 考 え 方 肺 炎 の 小 児 を 診 察 したとき, 多 くの 場 合, 原 因 微 生 物 がまだ 特 定 できない 状 態 で 治 療 を 開 始 しなければならない. 初 期 抗 微 生 物 薬 療 法 を 考 える 際 に 重 要 な 因 子 について 述 べる. 肺 炎 の 重 症 度 および 原 因 微 生 物 を 考 慮 した empiric therapy が 基 本 である. 年 齢 と 重 症 度 によって 原 因 微 生 物 が 異 なるので, 年 齢 と 重 症 度 を 考 慮 して 抗 微 生 物 薬 の 必 要 性 と 抗 微 生 物 薬 の 選 択 を 行 う.さらに, 臨 床 症 状, 身 体 所 見, 検 査 所 見,X 線 所 見 などを 参 考 にして, 細 菌 性 肺 炎,ウイルス 性 肺 炎, 非 定 型 肺 炎 かを 鑑 別 し 総 合 的 に 判 断 する 189). 近 年,S. pneumoniae,h. influenzae,moraxella catarrhalis,mycoplasma pneumoniae など 肺 炎 の 原 因 微 生 物 の 薬 剤 耐 性 株 が 増 加 してきた ) ( 図 6,7) 189,199). 肺 炎 の 治 療 には 耐 性 微 生 物 を 考 慮 した 抗 微 生 物 薬 療 法 が 重 要 である. 細 菌 性 肺 炎 が 疑 われる 場 合,S. pneumoniae が 最 も 病 原 性 が 強 いので,S. pneumoniae をカバーできる 抗 微 生 物 薬 療 法 を 考 慮 する 必 要 がある.S. pneumoniae 肺 炎 の 治 療 に 関 しては, 従 来 髄 膜 炎 治 療 を 想 定 した 耐 性 基 準 が 設 けられ てきたが,2008 年 1 月 に 米 国 臨 床 検 査 標 準 化 委 員 会 (CLSI)の S. pneumoniae 薬 剤 感 受 性 判 定 基 準 が 改 訂 され, 髄 膜 炎 以 外 では,PCG-MIC および AMPC-MIC 2μg/mL までは 感 受 性 と 規 定 された( 図 8) 203). 現 在 原 因 微 生 物 として 分 離 される S. pneumoniae の 感 受 性 はほとんど PCG-MIC 2μg/mL 以 下 である.つまり, 現 在 でも S. pneumoniae に 関 して 呼 吸 器 感 染 症 ではあまり 耐 性 が 問 題 にならないことになる. 常 用 量 の 合 成 ペニシリン 系 薬 (AMPC,ABPC)で 対 応 可 能 である. H. influenzae 肺 炎 の 治 療 に 関 しては, 米 国 臨 床 検 査 標 準 化 委 員 会 (CLSI)のインフルエンザ 菌 の ABPC 耐 性 の 基

47 47 図 8 米 国 臨 床 検 査 標 準 化 委 員 会 (CLSI)の 肺 炎 球 菌 薬 剤 感 受 性 基 準 の 変 化 203) 抗 菌 薬 PSSP PISP PRSP PCG ~ 1 2 PCG 経 静 脈 ( 髄 膜 炎 ) PCG 経 静 脈 ( 髄 膜 炎 以 外 ) AMPC (CLSI January 2008) (µg/ml) 表 14 小 児 マイコプラズマ 肺 炎 の 診 断 と 治 療 に 関 する 考 え 方 211) 1. 急 性 期 の 血 清 抗 体 価 陽 性 所 見 のみでは, 肺 炎 マイコプラズマ 感 染 症 の 診 断 が 困 難 な 場 合 も 多 いため, 急 性 期 の 確 定 診 断 に は, 肺 炎 マイコプラズマ 核 酸 同 定 検 査 (LAMP 法 )を 実 施 することが 望 ましい. 2.マイコプラズマ 肺 炎 治 療 の 第 一 選 択 薬 に,マクロライド 系 薬 が 推 奨 される. 3.マクロライド 系 薬 の 効 果 は, 投 与 後 2 ~ 3 日 以 内 の 解 熱 で 概 ね 評 価 できる. 4.マクロライド 系 薬 が 無 効 の 肺 炎 には, 使 用 する 必 要 があると 判 断 される 場 合 は,トスフロキサシンあるいはテトラサイク リン 系 薬 の 投 与 を 考 慮 する.ただし,8 歳 未 満 には,テトラ サイクリン 系 薬 剤 は 原 則 禁 忌 である. 5.これらの 抗 微 生 物 薬 の 投 与 期 間 は,それぞれの 薬 剤 で 推 奨 さ れている 期 間 を 遵 守 する. 6. 重 篤 な 肺 炎 症 例 には,ステロイドの 全 身 投 与 が 考 慮 される. ただし, 安 易 なステロイド 投 与 は 控 えるべきである. 準 は, 微 量 液 体 希 釈 法 にて 1μg/mL 以 下 は 感 性,2μg/mL は 中 間,4μg/mL 以 上 は 耐 性 と 規 定 されている. 特 に 2μg/mL の 中 間 感 受 性 H. influenzae による 急 性 気 管 支 炎, 肺 炎 はいずれも,AMPC 内 服,ABPC 静 注 で 対 応 可 能 である 204). 最 近,ABPC 感 受 性 の 年 毎 の 低 下 傾 向 198,200) がさらに 進 み,4μg/mL 以 上 の BLNAR の 割 合 が 増 加 し, 治 療 薬 選 択 の 面 で 問 題 になってきている.BLNAR の 関 与 が 疑 われる 場 合 には, 外 来 治 療 では 高 用 量 の AMPC あるいは 新 経 口 セフェム 系 が 必 要 と 考 えられる 208). 今 後 増 加 傾 向 にある BLNAR に 対 する 外 来 抗 微 生 物 薬 の 有 効 性 については 注 意 深 く 対 応 する 必 要 がある. 入 院 治 療 では 感 受 性 検 査 が 判 明 するまでの 3~4 日 間 の ABPC 静 注 の 臨 床 効 果 を 見 ると, 約 80%の 症 例 が 著 効 を 示 し, 増 悪 例 はなかった 189). 不 応 例 や 臨 床 効 果 の 不 十 分 な 症 例 には, 抗 微 生 物 薬 の 変 更 が 必 要 になる.PIPC,CTX, CTRX が 安 定 した 抗 菌 力 を 有 する.PIPC の 小 児 気 管 支 肺 感 染 症 の 臨 床 効 果 を 見 ると, 有 効 率 95%で 満 足 のいく 結 果 が 得 られている 205). M.catarrhalis 性 肺 炎 の 治 療 に 関 しては,M. catarrhalis は β ラクタマーゼを 産 生 するが, 臨 床 経 過 を 検 討 すると AMPC は 有 効 である 205,206).M. catarrhalis の 産 生 する β ラクタマーゼの 酵 素 活 性 が 低 いことに 起 因 している 207). 202) マイコプラズマ 肺 炎 の 治 療 に 関 しては, 近 年 のマクロライド 耐 性 M. pneumoniae の 増 加 を 考 慮 する 必 要 がある. わが 国 では 2011 年 中 頃 より M. pneumoniae 感 染 症 が 大 流 行 し,その 流 行 は 2012 年 も 続 いている.この 流 行 には, マクロライド 耐 性 M. pneumoniae 感 染 症 も 数 多 く 含 まれており, 診 断 や 治 療 に 混 乱 が 生 じている 209,210). 平 成 25 年 2 月 19 日 時 点 での 小 児 呼 吸 器 感 染 症 診 療 ガイドライン 作 成 委 員 会 と 日 本 小 児 科 学 会 予 防 接 種 感 染 対 策 委 員 会 の 小 児 マイコプラズマ 肺 炎 の 診 断 と 治 療 に 関 する 考 え 方 を 示 す 211) ( 表 14). 効 果 判 定 および 投 与 期 間 抗 微 生 物 薬 の 投 与 期 間 は, 表 15 に 示 す 211). 市 中 肺 炎 に 対 する 抗 微 生 物 薬 の 投 与 は, 通 常,3~7 日 間 程 度 で 十 分 であり, 効 果 判 定 は 2~3 日 後 に 行 う. 小 児 は, 病 状 の 進 行 が 速 いことが 多 く, 最 初 の 判 定 は 年 少 児 や 重 症 例 については,3 日 目 よりも 2 日 目 に 行 う 方 がよ い 189). 臨 床 症 状 や 検 査 所 見 の 改 善 を 認 めれば, 抗 微 生 物 薬 と 薬 剤 感 受 性 が 判 明 するまでは, 同 じ 抗 微 生 物 薬 を 継 続 する. 抗 微 生 物 薬 の 投 与 期 間 について 個 々の 症 例 で 原 因 微 生 物 や 患 者 背 景 などの 因 子 が 異 なるため, 画 一 的 な 基 準 は 困 難 である.また,M. pneumoniae や Chlamydophila pneumoniae などでは 増 殖 のスピードが 遅 いため, 治 療 期 間 も 長 くなる( 表 15). 一 般 細 菌 では,おおむね 解 熱 後 3 日 を 目 安 に 抗 微 生 物 薬 投 与 を 中 止 することが 可 能 である 189). しかし,Staphylococcus aureus の 肺 炎 ではさらなる 期 間 の 抗 微 生 物 薬 投 与 が 必 要 である. 抗 微 生 物 薬 無 効 時 の 対 応 肺 炎 に 対 する 抗 微 生 物 薬 の 治 療 効 果 が 認 められない 場 合 には,まず, 肺 炎 の 診 断 が 正 しいかを 検 証 すべきであ る 189). 肺 炎 以 外 で 肺 炎 様 陰 影 を 呈 する 疾 患 の 可 能 性 を 検 討 する 必 要 がある( 表 16).それが 否 定 できたら, 予 想 し た 病 原 微 生 物 が 正 しいか 検 討 する. 原 因 微 生 物 が 予 想 通 りであれば 耐 性 微 生 物 の 可 能 性 を 考 慮 する. 新 たな 治 療 方 針 は 慎 重 かつ 迅 速 に 立 てるべきである. 治 療 変 更 にもかかわらず,さらに 増 悪 するような 場 合 には 再 検 討 を 行 う.

48 48 J A N 表 15 マイコプラズマ クラミジア 肺 炎 の 治 療 に 使 用 するおもな 抗 微 生 物 薬 の 投 与 期 間 211) 抗 菌 薬 投 与 期 間 エリスロマイシンエチルコハク 酸 エステル 14 日 クラリスロマイシン 10 日 アジスロマイシン 3 日 * トスフロキサシントシル 酸 塩 水 和 物 7~14 日 ミノサイクリン 7~14 日 * トスフロキサシントシル 細 粒 小 児 用 は, 肺 炎 の 適 応 は あるが, 肺 炎 マイコプラズマは 適 応 菌 種 に 含 まれていない. 表 16 肺 炎 以 外 の 要 因 による 肺 炎 様 陰 影 を 示 す 病 態 189) 1 心 不 全, 肺 水 腫 2 肺 腫 瘍 転 移 性 腫 瘍 :Wilms 腫 瘍, 骨 肉 腫,Ewing 肉 腫, 横 紋 筋 肉 腫,リンパ 腫 など 胸 部 原 発 性 腫 瘍 : 肺 芽 腫, 肺 癌, 神 経 芽 細 胞 腫, 奇 形 腫 など 3 先 天 性 疾 患 : 気 管 支 閉 鎖 症, 肺 分 画 症, 肺 動 静 脈 奇 形 など 4びまん 性 肺 疾 患 : 薬 剤 起 因 性 肺 炎, 特 発 性 間 質 性 肺 炎, 過 敏 性 肺 臓 炎, 好 酸 球 性 肺 炎, 膠 原 病 性 肺 病 変 など 5 肺 梗 塞 症 6 肺 胞 蛋 白 症, 肺 ヘモジデローシス 7 気 管 気 管 支 内 異 物 8 放 射 線 肺 臓 炎 9 ARDS 10その 他 推 奨 される 治 療 薬 1.Empiric therapy 1 生 後 2 カ 月 ~5 歳 (1) 外 来 ( 軽 症 ) 1) 耐 性 菌 リスクのない 場 合 AMPC 経 口 1 回 10~15mg/kg 1 日 3 回 SBTPC 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 3 回 CDTR-PI 経 口 1 回 3mg/kg 1 日 3 回 CFPN-PI 経 口 1 回 3mg/kg 1 日 3 回 CFTM-PI 経 口 1 回 3mg/kg 1 日 3 回 2) 耐 性 菌 感 染 が 疑 われる 場 合 ⅰ)2 歳 以 下 ⅱ) 抗 菌 薬 の 前 投 与 (2 週 間 以 内 ) ⅲ) 中 耳 炎 の 合 併 ⅳ) 肺 炎 中 耳 炎 反 復 の 既 往 AMPC 経 口 1 回 20~30mg/kg 1 日 3 回 CVA/AMPC(1:14 製 剤 ) 経 口 1 回 48.2mg/kg 1 日 2 回 CDTR-PI 経 口 1 回 6mg/kg 1 日 3 回 CFPN-PI 経 口 1 回 6mg/kg 1 日 3 回 CFTM-PI 経 口 1 回 6mg/kg 1 日 3 回 3)2)の 治 療 を 過 去 に 受 けているにもかかわらず 発 症 再 発 再 燃 したなどの 場 合 TBPM-PI 経 口 1 回 4~6mg/kg 1 日 2 回 TFLX 経 口 1 回 6mg/kg 1 日 2 回 AZM 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 1 回 3 日 間 CAM 経 口 1 回 7.5mg/kg 1 日 2 回 (2) 入 院 ( 中 等 症, 一 般 病 棟 ) ABPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 3 回 PIPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 3 回 SBT/ABPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 75mg/kg 1 日 3 回 M. pneumoniae や Chlamydia trachomatis,c. pneumoniae 感 染 症 が 強 く 疑 われるときはマクロライド 系 薬 を 併 用 [ 用 法 用 量 は 6 歳 以 上 外 来 ( 軽 症 ) を 参 照 ]

49 49 CTX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 40mg/kg 1 日 3 回 CTRX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 25~60mg/kg 1 日 1~2 回 (50~60mg/kg/ 日 ) (3) 入 院 ( 重 症,ICU) PAPM/BP 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 MEPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 112.5mg/kg 1 日 3 回 レジオネラ 症 が 否 定 できない 場 合 はマクロライド 系 薬 を 併 用 [ 用 法 用 量 は 6 歳 以 上 重 症 を 参 照 ] 2 6 歳 以 上 (1) 外 来 ( 軽 症 ) AZM 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 1 回 3 日 間 CAM 経 口 1 回 7.5mg/kg 1 日 2 回 AMPC 経 口 1 回 10~15mg/kg 1 日 3 回 SBTPC 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 3 回 CDTR-PI 経 口 1 回 3mg/kg 1 日 3 回 CFPN-PI 経 口 1 回 3mg/kg 1 日 3 回 CFTM-PI 経 口 1 回 3mg/kg 1 日 3 回 MINO 経 口 1 回 1~2mg/kg 1 日 2 回 (8 歳 未 満 の 小 児 には 他 剤 が 使 用 できないか 無 効 の 場 合 に 限 る) (2) 入 院 ( 中 等 症, 一 般 病 棟 ) 1) 細 菌 性 肺 炎 が 疑 われる 場 合 ABPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 3 回 PIPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 3 回 SBT/ABPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 75mg/kg 1 日 3 回 CTX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 40mg/kg 1 日 3 回 CTRX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 25~60mg/kg 1 日 1~2 回 (50~60mg/kg/ 日 ) 2) 非 定 型 肺 炎 が 疑 われる 場 合 AZM 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 1 回 3 日 間 CAM 経 口 1 回 7.5mg/kg 1 日 2 回 EM 点 滴 静 注 1 回 10mg/kg 1 日 3~4 回 MINO 経 口 あるいは 点 滴 静 注 1 回 1~2mg/kg 1 日 2 回 (8 歳 未 満 の 小 児 には 他 剤 が 使 用 できないか 無 効 の 場 合 に 限 る) 3) 細 菌 性 肺 炎 か 非 定 型 肺 炎 かが 鑑 別 できない 場 合 1)と 2)からそれぞれ 1 剤 を 選 択 して 併 用 (3) 入 院 ( 重 症,ICU) PAPM/BP 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 MEPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 112.5mg/kg 1 日 3 回 レジオネラ 症 が 否 定 できない 場 合 はマクロライド 系 薬 を 併 用 [ 用 法 用 量 は 6 歳 以 上 重 症 を 参 照 ] 2.Definitive therapy 1 S. pneumoniae PCG MIC 2μg/mL AMPC 経 口 1 回 10~15mg/kg 1 日 3 回 ABPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 30~50mg/kg 1 日 3~4 回

50 50 J A N PCG MIC 4μg/mL FRPM 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 3 回 TBPM-PI 経 口 1 回 4~6mg/kg 1 日 2 回 CTX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 40mg/kg 1 日 3 回 CTRX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 25~60mg/kg 1 日 1~2 回 (50~60mg/kg/ 日 ) PAPM/BP 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 MEPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 2 H. influenzae BLNAS AMPC 経 口 1 回 10~15mg/kg 1 日 3 回 ABPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 3~4 回 BLPAR CVA/AMPC(1:14 製 剤 ) 経 口 1 回 48.2mg/kg 1 日 2 回 SBT/ABPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 75mg/kg 1 日 3 回 CTX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 40mg/kg 1 日 3 回 CTRX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 25~60mg/kg 1 日 1~2 回 (50~60mg/kg/ 日 ) BLNAR CDTR-PI 経 口 1 回 6mg/kg 1 日 3 回 TFLX 経 口 1 回 6mg/kg 1 日 2 回 PIPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 3 回 CTX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 40mg/kg 1 日 3 回 CTRX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 25~60mg/kg 1 日 1~2 回 (50~60mg/kg/ 日 ) BLPACR CDTR-PI 経 口 1 回 6mg/kg 1 日 3 回 TFLX 経 口 1 回 6mg/kg 1 日 2 回 CTX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 40mg/kg 1 日 3 回 CTRX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 25~60mg/kg 1 日 1~2 回 (50~60mg/kg/ 日 ) TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 112.5mg/kg 1 日 3 回 3 M. catarrhalis CVA/AMPC(1:14 製 剤 ) 経 口 1 回 48.2mg/kg 1 日 2 回 AZM 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 1 回 3 日 間 CAM 経 口 1 回 7.5mg/kg 1 日 2 回 SBT/ABPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 75mg/kg 1 日 3 回 4 Streptococcus pyogenes(a 群 β 連 鎖 球 菌 ) PCG 点 滴 静 注 1 回 5 万 単 位 /kg 1 日 4 回 ABPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 30~50mg/kg 1 日 3~4 回 5 Staphylococcus aureus MSSA ABPC/MCIPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 40mg/kg 1 日 3 回 CEZ 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 30mg/kg 1 日 3 回 MRSA VCM 点 滴 静 注 1 回 15mg/kg 1 日 3 回 TEIC 点 滴 静 注 1 回 10mg/kg 12 時 間 毎 3 回,その 後 1 回 6~10mg/kg 1 日 1 回 ABK 点 滴 静 注 1 回 4~6mg/kg 1 日 1 回 LZD 点 滴 静 注 あるいは 経 口 1 回 10mg/kg 8 時 間 毎 1 日 3 回 6 Bordetella pertussis( 百 日 咳 菌 ) EM 経 口 1 回 10~15mg/kg 1 日 3 回 AZM 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 1 回 3 日 間

51 51 CAM 経 口 1 回 7.5mg/kg 1 日 2 回 PIPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 3 回 7 Legionella 属 EM 経 口 1 回 10~15mg/kg 1 日 3 回 AZM 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 1 回 3 日 間 CAM 経 口 1 回 7.5mg/kg 1 日 2 回 EM 点 滴 静 注 1 回 10mg/kg 1 日 3~4 回 8 M. pneumoniae マクロライド 感 性 EM 経 口 1 回 10~15mg/kg 1 日 3 回 AZM 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 1 回 3 日 間 CAM 経 口 1 回 7.5mg/kg 1 日 2 回 EM 点 滴 静 注 1 回 10mg/kg 1 日 3~4 回 マクロライド 耐 性 MINO 経 口 あるいは 点 滴 静 注 1 回 1~2mg/kg 1 日 2 回 (8 歳 未 満 の 小 児 には 他 剤 が 使 用 できないか 無 効 の 場 合 に 限 る) TFLX 経 口 1 回 6mg/kg 1 日 2 回 9クラミジア(C. trachomatis,c. pneumoniae,chlamydia psittaci) EM 経 口 1 回 10~15mg/kg 1 日 3 回 AZM 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 1 回 3 日 間 CAM 経 口 1 回 7.5mg/kg 1 日 2 回 EM 点 滴 静 注 1 回 10mg/kg 1 日 3~4 回 MINO 経 口 あるいは 点 滴 静 注 1 回 1~2mg/kg 1 日 2 回 (8 歳 未 満 の 小 児 には 他 剤 が 使 用 できないか 無 効 の 場 合 に 限 る) B) 院 内 肺 炎 ( 人 工 呼 吸 器 関 連 肺 炎 ventilator-associated pneumonia:vap を 含 む) Executive summary 小 児 の 院 内 肺 炎 の 治 療 は, 重 症 度 と 耐 性 菌 の 関 与 を 考 慮 し 抗 菌 薬 の 選 択 を 行 う.empiric therapy は, 市 中 肺 炎 と 異 なり 幅 広 く 耐 性 微 生 物 も 考 慮 して 必 要 に 応 じて 2 剤 を 併 用 して 治 療 を 開 始 する(BIII). 疾 患 の 特 徴 と 分 類 院 内 肺 炎 の 定 義 は, 入 院 後 48 時 間 以 降 に 新 しく 発 症 した 肺 炎 である. 人 工 呼 吸 器 関 連 肺 炎 の 定 義 は, 気 管 内 挿 管 後 48 時 間 以 降 に 発 症 した 肺 炎 である 211).いずれも 基 礎 疾 患, 免 疫 能 の 低 下, 全 身 状 態 の 悪 化 などのため 重 症 化 しや すく,また 薬 剤 耐 性 微 生 物 が 原 因 微 生 物 となることが 多 く 治 療 が 困 難 になることが 多 い. 原 因 微 生 物 の 種 類 と 頻 度 小 児 の 院 内 肺 炎 の 原 因 微 生 物 は, 成 人 領 域 と 同 様 で 市 中 で 獲 得 する 微 生 物 ばかりでなく, 院 内 環 境 に 生 息 する 微 生 物 も 原 因 となる. 市 中 肺 炎 の 原 因 となる 細 菌 (S. pneumoniae,h. influenzae)ばかりでなく, 腸 内 細 菌 (Escherichia coli,klebsiella pneumoniae など),S. aureus,pseudomonas aeruginosa,acinetobacter spp. などブドウ 糖 非 発 酵 菌, 嫌 気 性 菌 なども 原 因 となる 212).さらに 一 般 細 菌 ばかりでなく, 免 疫 不 全 患 者 には 真 菌 やウイルスも 原 因 となることが ある. 院 内 感 染 では, 原 因 微 生 物 が 異 なるばかりでなく, 薬 剤 耐 性 微 生 物 の 関 与 が 非 常 に 多 い. 小 児 では, 原 因 微 生 物 の 検 索 は 容 易 ではないが, 薬 剤 感 受 性 を 知 ることは 治 療 成 功 に 直 結 するため 可 能 な 限 り 洗 浄 喀 痰 培 養 や 吸 引 喀 痰 を 培 養 し 原 因 検 索 を 行 う 189,211). 抗 微 生 物 薬 療 法 の 原 則 肺 炎 の 重 症 度 や 基 礎 疾 患 および 原 因 微 生 物 を 考 慮 した empiric therapy が 基 本 である. 特 に MRSA や 基 質 特 異 性 拡 張 型 β ラクタマーゼ 産 生 菌 (ESBL), 多 剤 耐 性 P. aeruginosa(mdrp)など 薬 剤 耐 性 微 生 物 の 関 与 を 常 に 考 慮 し て 治 療 する 必 要 がある.empiric therapy は, 市 中 肺 炎 と 異 なり 幅 広 く 耐 性 微 生 物 も 考 慮 して 必 要 に 応 じて 併 用 して 治 療 を 開 始 する 211). 施 設 によって 耐 性 菌 状 況 が 異 なるため, 自 施 設 の 抗 菌 薬 感 受 性 記 録 (アンチバイオグラム)を 把 握 して 抗 微 生 物 薬 の 選 択 をカスタマイズする.

52 52 J A N 抗 微 生 物 薬 投 与 期 間 には, 明 確 なコンセンサスはない. 抗 微 生 物 薬 の 投 与 期 間 について 院 内 感 染 では 特 に 個 々の 症 例 で 原 因 微 生 物 や 患 者 背 景 などの 因 子 が 異 なるため, 画 一 的 な 基 準 は 困 難 である.しかし, 重 度 の 免 疫 不 全 や 肺 化 膿 症, 肺 膿 瘍, 胸 膜 炎 などの 合 併 がない 場 合, 通 常 解 熱 後 5 日 間 程 度 (7~10 日 )が 大 まかな 目 安 である 50). 基 礎 疾 患 や 免 疫 状 態 を 考 慮 して, 柔 軟 な 対 応 が 必 要 である. 効 果 判 定 の 時 期 は, 小 児 では 病 状 の 進 行 が 速 いことが 多 く, 最 初 の 判 定 は 年 少 児 や 重 症 例 については,3 日 目 よりも 2 日 目 に 行 う 方 がよい 189). 臨 床 症 状 や 検 査 所 見 の 改 善 を 認 めれば, 抗 微 生 物 薬 と 薬 剤 感 受 性 が 判 明 するまでは, 同 じ 抗 微 生 物 薬 を 継 続 する. 肺 炎 の 原 因 微 生 物 判 明 時 には, 薬 剤 感 受 性 や 薬 物 動 態 を 考 慮 し de-escalation して 標 的 を 絞 った 抗 微 生 物 薬 を 選 択 する 211). なお, 多 剤 耐 性 微 生 物 に 関 しては, 標 準 予 防 策 や 飛 沫 接 触 感 染 予 防 策 など 院 内 感 染 対 策 を 徹 底 することが 重 要 である.また,VAP を 予 防 するために, 十 分 な 口 腔 ケア, 体 位 の 工 夫 ( 医 学 的 禁 忌 がなければ 頭 部 を 30~45 度 に 挙 上 )が 必 要 である 211). 本 稿 では, 重 症 度 分 類 ( 表 12,p. 45)は, 小 児 呼 吸 器 感 染 症 診 療 ガイドライン 2011 版 を 使 用 した 189) ( 肺 炎 ( 小 児 )A) 市 中 肺 炎 の 項 を 参 照 ). 1.Empiric therapy (1) 軽 症 ( 一 般 病 棟 ) 推 奨 される 治 療 薬 CAZ 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 3 回 CZOP 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 40mg/kg 1 日 3~4 回 CPR 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 40mg/kg 1 日 3~4 回 上 記 に 必 要 に 応 じて 下 記 薬 剤 を 併 用 1) 嫌 気 性 菌 感 染 の 疑 いがある 場 合 ( 誤 嚥 性 肺 炎 など) CLDM 点 滴 静 注 1 回 10mg/kg 1 日 3 回 2)MRSA 感 染 の 疑 いがある 場 合 VCM 点 滴 静 注 1 回 15mg/kg 1 日 3 回 TEIC 点 滴 静 注 1 回 10mg/kg 12 時 間 毎 3 回,その 後 1 回 6~10mg/kg 1 日 1 回 ABK 点 滴 静 注 1 回 4~6mg/kg 1 日 1 回 (2) 中 等 症 ( 一 般 病 棟,VAP を 含 む) CAZ 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 3 回 CZOP 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 40mg/kg 1 日 3~4 回 CPR 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 40mg/kg 1 日 3~4 回 + 以 下 のいずれか VCM 点 滴 静 注 1 回 15mg/kg 1 日 3 回 TEIC 点 滴 静 注 1 回 10mg/kg 12 時 間 毎 3 回,その 後 1 回 6~10mg/kg 1 日 1 回 ABK 点 滴 静 注 1 回 4~6mg/kg 1 日 1 回 (3) 重 症 (ICU,VAP を 含 む) PAPM/BP 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 MEPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 112.5mg/kg 1 日 3 回 + 以 下 のいずれか VCM 点 滴 静 注 1 回 15mg/kg 1 日 3 回 TEIC 点 滴 静 注 1 回 10mg/kg 12 時 間 毎 3 回,その 後 1 回 6~10mg/kg 1 日 1 回 ABK 点 滴 静 注 1 回 4~6mg/kg 1 日 1 回 [ 注 ] 最 重 症 例 は,レジオネラ 症 が 否 定 できない 場 合 はマクロライド 系 薬 を 併 用 ( 用 法 用 量 は 市 中 肺 炎 6 歳 以 上 入 院 ~ 重 症 p. 49 を 参 照 )

53 53 2.Definitive therapy 1 腸 内 細 菌 (E. coli,k. pneumoniae,proteus spp.) ESBL 非 産 生 CTX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 40mg/kg 1 日 3~4 回 CTRX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 2 回 ESBL 産 生 IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 MEPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 2 Enterobacter spp.,serratia spp.,citrobacter spp. CPR 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 40mg/kg 1 日 3~4 回 CFPM 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 40mg/kg 1 日 3~4 回 IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 MEPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 3 P. aeruginosa CAZ 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 4 回 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 112.5mg/kg 1 日 3~4 回 MEPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 必 要 に 応 じて 下 記 の 2 つのいずれかを 併 用 する. AMK 点 滴 静 注 1 回 5~7.5mg/kg 1 日 2 回 TOB 点 滴 静 注 1 回 2~3mg/kg 1 日 2 回 4 Stenotrophomonas maltophilia ST 合 剤 点 滴 静 注 あるいは 経 口 1 回 SMX 25/TMP 5mg/kg 1 日 3~4 回 MINO 点 滴 静 注 1 回 1~2mg/kg 1 日 2 回 (8 歳 未 満 の 小 児 には 他 剤 が 使 用 できないか 無 効 の 場 合 に 限 る) 5 Acinetobacter baumannii IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 MEPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 SBT/ABPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 75mg/kg 1 日 3~4 回 [ 注 ] 感 受 性 がなければ,チェッカーボード 法 によりアミノグリコシド 系 薬 など 併 用 薬 を 検 討.CL の 投 与 も 考 慮 する. 6 S. aureus MSSA SBT/ABPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 75mg/kg 1 日 3~4 回 CEZ 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 3 回 MRSA VCM 点 滴 静 注 1 回 15mg/kg 1 日 3 回 TEIC 点 滴 静 注 1 回 10mg/kg 12 時 間 毎 3 回,その 後 1 回 6~10mg/kg 1 日 1 回 ABK 点 滴 静 注 1 回 4~6mg/kg 1 日 1 回 LZD 点 滴 静 注 あるいは 経 口 1 回 10mg/kg 8 時 間 毎 1 日 3 回 7 嫌 気 性 菌 SBT/ABPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 75mg/kg 1 日 3 回 PAPM/BP 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 MEPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 112.5mg/kg 1 日 3~4 回

54 54 J A N CLDM 点 滴 静 注 1 回 10mg/kg 1 日 3 回 C) 免 疫 不 全 症 血 液 疾 患 の 肺 炎 Executive summary 小 児 の 免 疫 不 全 症 血 液 疾 患 に 伴 う 肺 炎 は, 基 礎 疾 患 と 免 疫 不 全 の 程 度, 多 彩 な 原 因 微 生 物 の 関 与 を 考 慮 して 抗 菌 薬 の 選 択 を 行 う. 初 期 抗 微 生 物 薬 療 法 は, 市 中 肺 炎 と 異 なり 幅 広 く 原 因 微 生 物 も 考 慮 して 必 要 に 応 じて 2 剤 を 併 用 して 治 療 を 開 始 する(BIII). 疾 患 の 特 徴 と 分 類 小 児 の 免 疫 不 全 症 血 液 疾 患 の 肺 炎 は, 院 内 で 発 症 することが 多 いため 院 内 肺 炎 の 特 徴 を 有 することが 多 い. 基 礎 疾 患, 免 疫 能 の 低 下, 全 身 状 態 の 悪 化 など 患 児 の 状 態 が 悪 いため 重 症 化 しやすく, 通 常 は 病 原 性 のない 微 生 物 も 原 因 微 生 物 となることが 多 く,また 薬 剤 耐 性 微 生 物 が 原 因 となることも 多 いため 治 療 が 困 難 になることが 多 い 213,214). 患 児 を 救 うための 集 学 的 包 括 治 療 の 一 端 を 担 うため, 他 の 専 門 領 域 との 協 調 が 必 要 である. 原 因 微 生 物 の 種 類 と 頻 度 小 児 の 免 疫 不 全 症 血 液 疾 患 の 肺 炎 の 原 因 は,さまざまな 免 疫 不 全 状 態 に 伴 って 市 中 で 獲 得 する 微 生 物 ばかりで なく, 院 内 環 境 に 生 息 する 通 常 は 病 原 性 のない 微 生 物 も 原 因 となる. 市 中 肺 炎 の 原 因 となる 細 菌 (S. pneumoniae, H. influenzae)ばかりでなく, 腸 内 細 菌 (E. coli,k. pneumoniae など),S. aureus,p. aeruginosa,acinetobacter spp. などブドウ 糖 非 発 酵 菌, 嫌 気 性 菌 なども 原 因 となる.さらに 一 般 細 菌 ばかりでなく, 真 菌 やウイルスもしばしば 原 因 となる.また, 院 内 肺 炎 と 同 様 に 薬 剤 耐 性 微 生 物 の 関 与 が 非 常 に 多 い 213,214). 表 17 CD4 陽 性 リンパ 球 の 減 少 の 程 度 と 原 因 微 生 物 の 感 染 リスク 215) CD4 陽 性 原 因 微 生 物 200 ~ 500/mL 一 般 細 菌, 結 核 菌 50 ~ 199/mL 49/mL 以 下 クリプトコックス, トキソプラズマ サイトメガロウイルス, 非 結 核 性 抗 酸 菌 免 疫 不 全 の 種 類 と 注 意 すべき 原 因 微 生 物 と 診 断 における 注 意 点 1 液 性 免 疫 不 全 : 細 菌 のオプソニン 化, 補 体 の 活 性 化 が 障 害 されるため, 一 般 細 菌 の 易 感 染 性 が 認 められる. 高 IgM 血 症 を 伴 う 免 疫 不 全 症 のうち CD40 リガンドの 異 常 によるものに 関 しては,ニューモシスチス 肺 炎 を 考 慮 する. 2 細 胞 性 免 疫 不 全 : 一 般 細 菌 に 加 え 細 胞 内 寄 生 細 菌, 真 菌, 原 虫 などが 重 症 化, 遷 延 化 しやすい.CD4 陽 性 リンパ 球 による B 細 胞,キラー T 細 胞 の 分 化 誘 導 も 障 害 されるためウイルス 感 染 細 胞 の 排 除 も 抑 制 される( 表 17) 215). 3 好 中 球 異 常 症 : 好 中 球 異 常 症 は, 好 中 球 減 少 症 と 好 中 球 機 能 異 常 症 に 分 けられる. 末 梢 血 好 中 球 絶 対 数 (absolute neutrophil count:anc)が 500/μL 未 満 または 今 後 48 時 間 以 内 に 500/μL 未 満 になることが 予 測 される 場 合 を 好 中 球 減 少 症 と 定 義 する 215).このうち ANC が 100/μL 以 下 で,かつ,その 期 間 が 7 日 間 を 超 えると 予 測 される 場 合 はよりリスクが 高 い. 好 中 球 減 少 症 では, 肺 炎 に 罹 患 している 場 合 でも 膿 性 痰 や 胸 部 X 線 写 真 上 異 常 像 を 呈 さ ないことも 多 い.したがって, 発 熱 が 持 続 する 場 合 は, 早 期 より 胸 部 CT 検 査 を 施 行 すべきである. 一 般 細 菌 (グ ラム 陽 性 菌,グラム 陰 性 菌 ), 真 菌,ウイルスすべての 微 生 物 が 原 因 となる. 特 に 同 種 造 血 幹 細 胞 移 植 後 では, 移 植 後 早 期 の 好 中 球 減 少 に 加 え, 免 疫 抑 制 剤 投 与 による 液 性 細 胞 性 免 疫 不 全 に 伴 った 易 感 染 性 が 長 期 に 持 続 する. また, 急 性 慢 性 GVHD の 合 併 は 肺 炎 発 症 のリスクファクターとなる.さらに, 前 処 置 の 薬 剤 放 射 線 による 非 感 染 性 の 肺 障 害 も 起 こり 得 るため, 感 染 症 との 鑑 別 が 重 要 である( 図 9) 214,216). 好 中 球 機 能 異 常 症 の 代 表 的 な 疾 患 である 慢 性 肉 芽 腫 症 では, 好 中 球 の 活 性 酸 素 産 生 障 害 を 来 すことで 殺 菌 がで きないため, 非 H2O2 産 生 カタラーゼ 陽 性 菌 (S. aureus,k. pneumoniae,e. coli,candida spp.,aspergillus spp.) に 対 して 易 感 染 性 を 示 す. 4 補 体 欠 損 症 :S. pneumoniae,h. influenzae( 莢 膜 株 ),Neisseria meningitidis など 莢 膜 を 有 する 細 菌 に 対 して 感 染 し やすい 特 徴 を 認 める 214). 小 児 では, 原 因 微 生 物 の 検 索 は 容 易 ではないが, 薬 剤 感 受 性 を 知 ることは 治 療 成 功 に 直 結 するため 可 能 な 限 り 各

55 55 図 9 同 種 造 血 幹 細 胞 移 植 時 の 肺 合 併 症 214) (GVHD:graft versus host disease,bo:bronchiolitis obliterans,boop:bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) 非 感 染 性 第 一 期 生 着 前 第 二 期 生 着 後 (30 日 以 内 ) (30 ~ 100 日 ) 好 中 球 減 少 粘 膜 障 害 細 胞 性 免 疫 障 害 急 性 GVHD 急 性 および 慢 性 GVHD 薬 剤 放 射 線 による 肺 障 害 第 三 期 後 期 (100 日 以 降 ) 細 胞 性 および 液 性 免 疫 障 害 慢 性 GVHD BO 肺 線 維 症 特 発 性 肺 炎 症 候 群 BOOP サイトメガロウイルス 単 純 ヘルペス アデノウイルス 帯 状 疹 ヘルペス 感 染 性 細 菌 性 肺 炎 カンジダ 属 アスペルギルス 属 被 包 性 細 菌 : 肺 炎 球 菌 等 肺 結 核 ニューモシスチス 肺 炎 Day 100 移 植 後 Day 0 Day 30 Day 360 種 培 養 を 行 い, 原 因 検 索 を 行 う.さらに,S.pneumoniae や Legionella の 尿 中 抗 原,β-D グルカン,アスペルギル ス 抗 原,クリプトコックス 抗 原,カンジダ 抗 原,サイトメガロウイルス 抗 原 など 各 種 抗 原 検 査,PCR 法 など 核 酸 増 幅 法 を 用 いた 検 査 も 可 能 な 限 り 利 用 する. 抗 微 生 物 薬 療 法 の 原 則 肺 炎 の 重 症 度 や 基 礎 疾 患 を 考 慮 しながら 初 期 抗 微 生 物 薬 療 法 を 行 うことは 当 然 であるが, 小 児 の 免 疫 不 全 症 血 液 疾 患 の 肺 炎 の 治 療 も 原 因 微 生 物 を 考 慮 した 抗 微 生 物 薬 療 法 が 基 本 である. 院 内 感 染 と 同 様 に MRSA や 基 質 特 異 性 拡 張 型 β ラクタマーゼ 産 生 菌 (ESBL), 多 剤 耐 性 P. aeruginosa(mdrp)など 薬 剤 耐 性 微 生 物 の 関 与 を 常 に 考 慮 し て 治 療 する 必 要 がある. 初 期 抗 微 生 物 療 法 は, 市 中 肺 炎 と 異 なり 幅 広 く 耐 性 微 生 物 も 考 慮 して 必 要 に 応 じて 併 用 し て 治 療 を 開 始 する 213,214). 施 設 によって 耐 性 菌 状 況 が 異 なるため, 自 施 設 の 抗 菌 薬 感 受 性 (アンチバイオグラム)を 把 握 して 施 設 毎 に 抗 微 生 物 薬 の 選 択 をカスタマイズする. 抗 微 生 物 薬 投 与 期 間 には, 明 確 なコンセンサスはない. 抗 微 生 物 薬 の 投 与 期 間 について 院 内 感 染 では 特 に 個 々の 症 例 で 原 因 微 生 物 や 患 者 背 景 などの 因 子 が 異 なるため, 画 一 的 な 基 準 は 困 難 である. 効 果 判 定 の 時 期 は, 小 児 では 病 状 の 進 行 が 速 いことが 多 く, 最 初 の 判 定 は 年 少 児 や 重 症 例 については,3 日 目 よりも 2 日 目 に 行 う 方 がよい. 臨 床 症 状 や 検 査 所 見 の 改 善 を 認 めれば, 抗 微 生 物 薬 と 薬 剤 感 受 性 が 判 明 するまでは, 同 じ 抗 微 生 物 薬 を 継 続 する. 肺 炎 の 原 因 微 生 物 判 明 時 には, 薬 剤 感 受 性 や 薬 物 動 態 を 考 慮 し de-escalation して 標 的 を 絞 った 抗 微 生 物 薬 を 選 択 す る 189). 小 児 の 免 疫 不 全 症 血 液 疾 患 の 肺 炎 の 治 療 には, 気 道 の 監 視 培 養 が 役 立 つ. 214) 一 般 的 な 予 防 法 を 表 ) に 示 す.その 他, 慢 性 気 管 支 炎 合 併 例 では,マクロライド 少 量 長 期 療 法 や,P. aeruginosa の 定 着 を 防 止 するための β ラクタム 系 薬 の 間 欠 投 与 が 有 効 な 場 合 がある 217,218). 慢 性 肉 芽 腫 症 に 対 しては,ITCZ の 内 服 (4~6mg/kg/ 日, 最 大 100mg/ 日 )と IFN-γ(25 万 国 内 標 準 単 位 /m 2, 週 1~3 回 ) 皮 下 注 が 感 染 予 防 に 有 効 と されている 219). 本 稿 では, 重 症 度 分 類 ( 表 12,p. 45)は, 小 児 呼 吸 器 感 染 症 診 療 ガイドライン 2011 版 を 使 用 した( 肺 炎 ( 小 児 ) A) 市 中 肺 炎 の 項 を 参 照 ). 推 奨 される 治 療 薬 1.Empiric therapy (1) 免 疫 不 全 状 態 が 軽 度 かつ 入 院 後 初 期 の 肺 炎 SBT/ABPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 75mg/kg 1 日 3~4 回

56 56 J A N 表 18 小 児 の 免 疫 不 全 症 血 液 疾 患 の 肺 炎 の 予 防 213) 病 原 体 予 防 細 菌 ポリミキシン B などによる 腸 管 減 菌 小 児 においてはニューキノロンによる 予 防 の 有 用 性 のエビデンスはない 真 菌 重 症 好 中 球 減 少 時 (100/mL 以 下 )ではフルコナ ゾールの 予 防 投 与 を 行 う HEPA フィルターの 使 用 ニューモシスチス 肺 炎 に 対 し ST 合 剤 ウイルス 標 準 予 防 策 の 遵 守 血 清 IgG 400mg/dL 以 下 を 指 標 にしてガンマグ ロブリン 製 剤 の 投 与 を 考 慮 する CTX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 40mg/kg 1 日 3~4 回 CTRX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 2 回 (2)その 他 の 免 疫 不 全 状 態 の 肺 炎 CAZ 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 3~4 回 CZOP 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 3~4 回 CPR 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 3~4 回 重 症 例 には PAPM/BP 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 MEPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 112.5mg/kg 1 日 3 回 VCM 点 滴 静 注 1 回 15mg/kg 1 日 3 回 ABK 点 滴 静 注 1 回 4~6mg/kg 1 日 1 回 TEIC 点 滴 静 注 1 回 10mg/kg 12 時 間 毎 3 回,その 後 1 回 6~10mg/kg 1 日 1 回 無 効 時 には AMK 点 滴 静 注 1 回 5~7.5mg/kg 1 日 2 回 TOB 点 滴 静 注 1 回 3.3mg/kg 1 日 3 回 さらに 必 要 に 応 じて, 抗 真 菌 薬 (MCFG),ST 合 剤 を 追 加 する. アスペルギルス 感 染 が 疑 われる 場 合 には,MCFG の 代 わりに VRCZ あるいは L-AMB で 治 療 を 開 始. 細 胞 性 免 疫 不 全 症 には, 早 期 から MCFG と ST 合 剤 を 併 用. 好 中 球 異 常 症 には, 早 期 から MCFG を 併 用. 最 重 症 例 は,レジオネラ 症 が 否 定 できない 場 合 はマクロライド 系 薬 を 併 用 ( 用 法 用 量 は 市 中 肺 炎 6 歳 以 上 入 院 重 症 p. 49 を 参 照. 2.Definitive therapy 1 腸 内 細 菌 (E. coli,k. pneumoniae,proteus spp.) ESBL 非 産 生 CTX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 40mg/kg 1 日 3~4 回 CTRX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 2 回 ESBL 産 生 IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 MEPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 2 Enterobacter spp.,serratia spp.,citrobacter spp. CPR 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 40mg/kg 1 日 3~4 回

57 57 CFPM 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 40mg/kg 1 日 3~4 回 IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 MEPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 3 S. aureus MSSA SBT/ABPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 75mg/kg 1 日 3~4 回 CEZ 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 3 回 MRSA VCM 点 滴 静 注 1 回 15mg/kg 1 日 3 回 TEIC 点 滴 静 注 1 回 10mg/kg 12 時 間 毎 3 回,その 後 1 回 6~10mg/kg 1 日 1 回 ABK 点 滴 静 注 1 回 4~6mg/kg 1 日 1 回 LZD 点 滴 静 注 あるいは 経 口 1 回 10mg/kg 8 時 間 毎 1 日 3 回 4 P. aeruginosa CAZ 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 4 回 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 112.5mg/kg 1 日 3~4 回 IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 MEPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 AMK 点 滴 静 注 1 回 5~7.5mg/kg 1 日 2 回 TOB 点 滴 静 注 1 回 2~3mg/kg 1 日 2 回 5 S. maltophilia ST 合 剤 点 滴 静 注 あるいは 経 口 1 回 SMX 25mg/TMP 5mg/kg 1 日 3~4 回 MINO 点 滴 静 注 1 回 1~2mg/kg 1 日 2 回 (8 歳 未 満 の 小 児 には 他 剤 が 使 用 できないか 無 効 の 場 合 に 限 る) 6 A. baumannii IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 MEPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 SBT/ABPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 75mg/kg 1 日 3~4 回 [ 注 ] 感 受 性 がなければ,チェッカーボード 法 によりアミノグリコシド 系 薬 など 併 用 薬 を 検 討.CL の 投 与 も 考 慮 する. 7 嫌 気 性 菌 SBT/ABPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 75mg/kg 1 日 3 回 PAPM/BP 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 MEPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 112.5mg/kg 1 日 3~4 回 CLDM 点 滴 静 注 1 回 10mg/kg 1 日 3 回 8 Pneumocystis jirovecii ST 合 剤 点 滴 静 注 あるいは 経 口 1 回 SMX 25mg/TMP 5mg/kg 1 日 3~4 回 ペンタミジン 点 滴 静 注 1 回 4mg/kg 1 日 1 回 9 C. neoformans,flcz 感 受 性 Candida( 主 に C. albicans) FLCZ 点 滴 静 注 1 回 10~12mg/kg 1 日 1 回 10 Aspergillus,FLCZ 耐 性 Candida MCFG 点 滴 静 注 1 回 3~6mg/kg 1 日 1 回 VRCZ 点 滴 静 注 1 日 目 1 回 6mg/kg 1 日 2 回,2 日 目 以 降 1 回 3mg/kg 1 日 2 回. 投 与 期 間 中 は 血 中 濃 度 を モニタリングすることが 望 ましい. L-AMB 点 滴 静 注 1 回 2.5~5mg/kg 1 日 1 回

58 58 J A N Cytomegalovirus GCV 点 滴 静 注 1 回 10mg/kg 1 日 2 回 [ 注 ]GCV 耐 性 に 対 して,PFA(ホスカルネット) 点 滴 静 注 1 回 60mg/kg 1 日 3 回 D) 新 生 児 の 肺 炎 Executive summary 新 生 児 の 肺 炎 は, 先 天 性 肺 炎 と 出 生 後 肺 炎 を 区 別 し 抗 菌 薬 の 選 択 を 行 う. 初 期 抗 微 生 物 薬 療 法 は, 全 身 重 症 感 染 症 として,また 幅 広 く 原 因 微 生 物 も 考 慮 して 2 剤 を 併 用 して 治 療 を 開 始 す る. 日 齢 と 出 生 体 重 を 考 慮 して 用 法 用 量 を 決 定 する(BIII). 疾 患 の 特 徴 と 分 類 新 生 児 期 の 肺 炎 は 多 いものではない. 坂 田 によれば 10 年 間 に 約 16,000 名 の 新 生 児 入 院 患 者 の 中 で 肺 炎 例 は 40 名 のみ,0.25%にすぎない 220). 肺 炎 単 独 ではなく, 敗 血 症 を 代 表 とする 全 身 感 染 症 の 一 部 として 認 められることが 多 い. 新 生 児 肺 炎 は, 先 天 性 肺 炎 と 出 生 後 肺 炎 に 大 きく 分 けられる 221). 乳 幼 児 期 に 比 べて 新 生 児 期 の 肺 炎 は, 発 熱 や 咳 嗽 など 典 型 的 な 症 状 を 伴 わないことが 多 く, 感 染 防 御 能 が 生 理 的 に 未 熟 であり 重 症 化 しやすい. 新 生 児 期 には 人 工 呼 吸 管 理 を 受 ける 場 合 が 多 く, 人 工 呼 吸 器 関 連 肺 炎 (VAP: ventilator-associated pneumonia)が 少 なくない ).さらに NICU に 長 期 入 院 する 場 合 が 多 いため 院 内 感 染 が 少 な くない. 原 因 微 生 物 の 種 類 と 頻 度 先 天 性 肺 炎 として 経 胎 盤 感 染, 前 期 破 水 などによる 感 染 羊 水 吸 引 による 子 宮 内 感 染, 出 産 時 に 産 道 において 膣 分 泌 物 に 感 染 する 産 道 感 染 が 挙 げられる.これら 先 天 性 肺 炎 においては, 各 種 ウイルス, 細 菌,クラミジア, 真 菌 が 主 な 原 因 微 生 物 となる.ウイルスではサイトメガロウイルス, 単 純 ヘルペスウイルスなどが 挙 げられ, 細 菌 では Streptococcus agalactiae(gbs),e. coli,listeria monocytogenes が 多 い. 周 産 期 に 感 染 した 肺 炎 は, 出 生 直 後 から 日 齢 7 の 間 に, 臨 床 的 に 発 症 することが 多 い 221). 出 生 後 肺 炎 は 通 常 生 後 2 週 以 後 に 発 症 し,ウイルス, 細 菌 が 原 因 微 生 物 となる.ウイルス 感 染 としては,RS ウイ ルス,パラインフルエンザウイルス,アデノウイルスなどが 病 棟 内 流 行 した 場 合 に 原 因 となるが, 発 症 に 至 ること は 少 ない. 細 菌 では S. aureus,e. coli,p. aeruginosa,acinetobacter spp.,enterobacter spp.,legionella spp. など 環 境 に 棲 息 する 細 菌 が 多 く,しばしば 院 内 感 染 の 原 因 となる 221). 超 早 産 児 においては, 気 管 内 吸 引 物 のグラム 染 色 が 初 期 投 与 抗 菌 薬 の 選 択 に 有 用 である 225). 小 児 では, 原 因 微 生 物 の 検 索 は 容 易 ではないが, 薬 剤 感 受 性 を 知 ることは 治 療 成 功 に 直 結 するため 可 能 な 限 り 血 液 および 気 管 洗 浄 液 を 培 養 し 原 因 検 索 を 行 う. 抗 微 生 物 薬 療 法 の 原 則 新 生 児 は 免 疫 不 全 状 態 にあり 全 身 感 染 を 伴 っていることが 多 いので, 敗 血 症 と 同 じ 用 法 用 量 を 使 用 する 221).し たがって, 肺 炎 の 重 症 度 は 考 慮 しない. 細 菌 性 肺 炎 が 疑 われる 初 期 治 療 としては,ABPC と CTX の 併 用 が 一 般 的 である.L. monocytogenes を 考 慮 して ABPC の 併 用 が 推 奨 される. 原 因 微 生 物 が 同 定 された 後 は,その 薬 剤 感 受 性 を 参 考 にして 抗 微 生 物 薬 を 選 択 する.VAP の 場 合 には, 各 施 設 の 病 院 感 染 の 原 因 微 生 物 の 薬 剤 感 受 性 (アンチバイ オグラム)を 把 握 して 施 設 毎 に 抗 微 生 物 薬 の 選 択 をカスタマイズする. また, 新 生 児 においては 抗 微 生 物 薬 の 体 内 動 態 は 日 齢 により 大 きく 変 化 するため, 新 生 児 期 での 抗 菌 薬 の 投 与 に は 十 分 な 配 慮 が 必 要 となる. 具 体 的 には,1 回 投 与 量 は 小 児 科 領 域 における 投 与 量 と 同 量 として, 投 与 間 隔 を 日 齢 に 応 じて 延 長 する 投 与 方 法 をとる 221). 重 症 仮 死, 急 性 腎 不 全 などではさらに 投 与 間 隔 を 延 長 する 必 要 があり, 腎 機 能 の 改 善 とともに 投 与 間 隔 を 短 縮 していく 必 要 がある ). 抗 微 生 物 薬 投 与 期 間 には, 明 確 なコンセンサスはないが, 通 常 14 日 間 が 大 まかな 目 安 である. 用 法 用 量 は Ⅹ. 新 生 児 投 与 量 を 参 照 していただきたい. 効 果 判 定 の 時 期 は, 新 生 児 では 病 状 の 進 行 が 速 いことが 多 く,3 日 目 よりも 2 日 目 に 行 う 方 がよい. 臨 床 症 状 や 検 査 所 見 の 改 善 を 認 めれば, 抗 微 生 物 薬 と 薬 剤 感 受 性 が 判 明 するまでは, 同 じ 抗 微 生 物 薬 を 継 続 する. 肺 炎 の 原 因 微 生 物 判 明 時 には, 薬 剤 感 受 性 や 薬 物 動 態 を 考 慮 し de-escalation して 標 的 を 絞 った 抗 微 生 物 薬 を 選 択 する 189).

59 59 推 奨 される 治 療 薬 1.Empiric therapy 生 後 0 日 ~4 週 間 (1) 院 内 肺 炎 でない 場 合 ABPC 静 注 あるいは 点 滴 静 注 + CTX 静 注 あるいは 点 滴 静 注 ABPC 静 注 あるいは 点 滴 静 注 + 以 下 のいずれか GM 点 滴 静 注 AMK 点 滴 静 注 (2) 院 内 肺 炎 (VAP を 含 む)の 場 合 CAZ 静 注 あるいは 点 滴 静 注 CZOP 静 注 あるいは 点 滴 静 注 + 以 下 のいずれか GM 点 滴 静 注 AMK 点 滴 静 注 TOB 点 滴 静 注 ABK 点 滴 静 注 (MRSA の 関 与 が 疑 われる 場 合 ) MEPM 点 滴 静 注 + 以 下 のいずれか VCM 点 滴 静 注 TEIC 点 滴 静 注 ABK 点 滴 静 注 (MRSA の 関 与 が 疑 われる 場 合 ) 2.Definitive therapy 1 S. agalactiae ABPC 感 性 ABPC 静 注 あるいは 点 滴 静 注 ABPC 中 等 度 耐 性 ABPC 静 注 あるいは 点 滴 静 注 +GM あるいは AMK 点 滴 静 注 MEPM 点 滴 静 注 2 腸 内 細 菌 (E. coli,k. pneumoniae など) CTX 静 注 あるいは 点 滴 静 注 MEPM 点 滴 静 注 (ESBL 産 生 菌 ) 3 MSSA CEZ 静 注 あるいは 点 滴 静 注 4 MRSA VCM 点 滴 静 注 TEIC 点 滴 静 注 ABK 点 滴 静 注 5 Listeria spp. ABPC 静 注 あるいは 点 滴 静 注

60 60 J A N MEPM 点 滴 静 注 6 Enterococcus ABPC 静 注 あるいは 点 滴 静 注 ±GM あるいは AMK 点 滴 静 注 VCM 点 滴 静 注 7 P. aeruginosa CAZ 静 注 あるいは 点 滴 静 注 GM 点 滴 静 注 AMK 点 滴 静 注 TOB 点 滴 静 注 MEPM 点 滴 静 注 8 C. trachomatis EM 経 口

61 61 Ⅳ. 膿 胸 A) 成 人 Executive Summary 膿 胸 とは 一 般 的 に 胸 腔 内 に 膿 が 貯 留 した 病 態 である. 通 常 は 胸 水 穿 刺 を 行 い, ( 肉 眼 的 ) 膿 性 胸 水 または 胸 水 のグラム 染 色 または 培 養 で 微 生 物 が 検 出 される 胸 水 の ph<7.2 といった 諸 検 査 結 果 と 併 せて 膿 胸 と 診 断 する(BIII). 市 中 肺 炎 に 随 伴 して 急 性 に 発 症 した 症 例 では,Streptococcus pneumoniae などの 市 中 肺 炎 の 原 因 微 生 物 を 考 慮 し, 市 中 肺 炎 の 治 療 に 準 じた 治 療 を 行 う(BIII). 緩 徐 に 経 過 する 膿 胸 では 口 腔 内 の 好 気 嫌 気 性 菌 の 混 合 感 染 が 多 く,PCG や ABPC に CLDM や MNZ などの 抗 嫌 気 性 菌 活 性 を 有 する 抗 菌 薬 を 併 用 するか,SBT/ABPC などのように 単 剤 で 抗 嫌 気 性 菌 活 性 を 有 する 抗 菌 薬 を 選 択 する(BIII). 多 剤 耐 性 菌 のリスクがある 場 合 は,ESBL 産 生 性 の 腸 内 細 菌 や 耐 性 傾 向 の 強 い Pseudomonas aeruginosa や 嫌 気 性 菌,Acinetobacter などを 想 定 し,カルバペネム 系 薬 の 単 剤 投 与, 第 4 世 代 セファロスポリン 系 薬 と CLDM や MNZ の 併 用,キノロン 系 薬 と CLDM や MNZ の 併 用 などを 考 慮 する(BIII). 培 養 感 受 性 結 果 が 判 明 すれば 結 果 に 応 じた 抗 菌 薬 に 変 更 する(AIII). アミノグリコシド 系 薬 は 胸 腔 への 移 行 が 不 良 で,かつ ph が 低 い 場 合 に 活 性 が 低 下 するので, 原 則 として 使 用 し ない(BIII). 膿 胸 と 診 断 されたら 適 切 な 抗 菌 薬 を 開 始 すると 同 時 にドレナージが 必 要 である(AII). 可 能 なら 早 期 に 外 科 医 に 相 談 する(AIII). 胸 膜 の 肥 厚 が 著 明 な 場 合 や 胸 水 が 多 房 化 している 場 合 は 胸 腔 鏡 下 のデブリドマンが 必 要 となることもある (BIII).その 他 に 胸 腔 ドレーンから streptokinase などの 繊 維 素 溶 解 薬 を 投 与 したり, 開 胸 術 胸 膜 剥 離 術 などよ り 侵 襲 的 な 外 科 的 処 置 を 行 うこともある(BIII). 解 説 診 断 膿 胸 は 一 般 的 に 胸 腔 内 に 膿 が 貯 留 した 病 態 と 定 義 されるが,これだけでは 診 断 の 客 観 性 に 欠 ける.そこで, 通 常 は 胸 水 穿 刺 を 行 い, ( 肉 眼 的 ) 膿 性 胸 水 または 胸 水 のグラム 染 色 または 培 養 で 微 生 物 が 検 出 される ま たは 胸 水 の ph<7.2 といった 検 査 結 果 とあわせて 膿 胸 と 診 断 する 230,231). 原 因 微 生 物 細 菌 性 肺 炎 の 30~40%に 胸 水 が 出 現 するが, 膿 胸 に 至 る 例 は 0.5~2%と 稀 である.その 他 の 膿 胸 の 原 因 として, 外 科 手 術, 外 傷, 食 道 穿 孔 などがある. 膿 胸 の 原 因 微 生 物 は,その 原 因 や 経 過 によって 異 なる. 細 菌 性 肺 炎 に 随 伴 する 場 合 は, 細 菌 性 肺 炎 と 同 一 の 微 生 物 が 原 因 となる.また 急 性 の 経 過 を 辿 るものでは S. pneumoniae や Staphylococcus aureus などが 多 いが, 慢 性 の 経 過 を 辿 るものでは 嫌 気 性 菌 を 主 体 とした 混 合 感 染 が 多 い. 嫌 気 性 菌 の 中 では Fusobacterium spp( 特 に Fusobacterium nucleatum), Prevotella spp,peptostreptococcus spp,bacteroides spp などが 多 い ).また 近 年 の 報 告 では Streptococcus anginosus group の 検 出 頻 度 が 高 くなっている 235,236). それ 以 外 に, 比 較 的 緩 徐 に 経 過 するものでは 結 核 菌 によるものが 多 く, 必 ずしも 肺 病 変 を 伴 わないこともあるの で 注 意 が 必 要 である. 治 療 膿 胸 の 抗 菌 薬 治 療 に 関 する 無 作 為 比 較 試 験 はなく, 想 定 される 微 生 物,あるいは 培 養 で 得 られた 微 生 物 に 対 する 活 性 を 持 つ 抗 菌 薬 を 選 択 し 投 与 する. 急 性 発 症 で 耐 性 菌 リスクのない 症 例, 例 えば 市 中 肺 炎 に 付 随 するような 膿 胸 の 場 合 はまず S. pneumoniae を 想 定 した 抗 菌 薬 として PCG や ABPC のような 抗 菌 薬 を 選 択 する.これらの 抗 菌 薬 は 同 時 に Fusobacterium 属 や Peptostreptococcus 属,viridans Streptococcus group などもよくカバーするが, 一 部 の Prevotella 属 や Bacteroides 属 などは β-lactamase を 産 生 するため, 培 養 結 果 が 得 られていない 段 階 では CLDM や MNZ などの 嫌 気 性 菌 活 性 を 有 する 抗 菌 薬 を 併 用 するか,SBT/ABPC のように 単 剤 で 嫌 気 性 菌 活 性 を 有 する 抗 菌 薬 を 選 択 する. 多 剤 耐 性 菌 のリスクがある 場 合 は, 具 体 的 には ESBL 産 生 性 の 腸 内 細 菌 や 耐 性 傾 向 の 強 い P. aeruginosa や

62 62 J A N Acinetobacter などを 想 定 し,カルバペネム 系 薬 の 単 剤 投 与 を 第 一 選 択 とし, 第 4 世 代 セファロスポリン 系 薬 に CLDM を 併 用 するか,キノロン 系 薬 に CLDM または SBT/ABPC を 併 用 する. 培 養 感 受 性 結 果 が 判 明 すれば 結 果 に 応 じた 抗 菌 薬 に 変 更 するが, 嫌 気 性 菌 の 培 養 が 困 難 あるいは 行 われてい ない 場 合 もあるので, 検 査 室 に 確 認 するとよい. 胸 水 のグラム 染 色 で 複 数 菌 がみられていて, 培 養 検 査 で 1 種 類 しか 菌 が 検 出 されていない 場 合 なども 嫌 気 性 菌 を 考 える 根 拠 となる. アミノグリコシド 系 薬 は 胸 腔 への 移 行 が 不 良 であり,かつ ph が 低 い 場 合 に 活 性 が 低 下 するので, 膿 胸 の 治 療 に は 使 用 しない ). 治 療 期 間 膿 胸 の 治 療 期 間 は 定 まったものはないが, 肺 炎 に 伴 うもので, 肺 炎 が 速 やかに 治 療 に 反 応 し,また 胸 腔 ドレナー ジも 良 好 にできた 場 合 は 10~14 日 間,ドレナージが 難 航 したり, 著 明 な 胸 膜 肥 厚 を 伴 う,あるいは 被 包 化 隔 壁 化 した 膿 胸 などでは 4 週 間 前 後 の 治 療 期 間 が 必 要 になることが 多 い. 抗 菌 薬 以 外 の 治 療 膿 胸 では 診 断 と 同 時 に 速 やかに 適 切 な 抗 菌 薬 を 開 始 し,かつドレナージが 必 要 である. 多 房 化 しておらず, 貯 留 した 膿 の 流 動 性 が 高 い 場 合 はチェストチューブの 留 置 が 一 般 的 である. 挿 入 後 24 時 間 以 内 に 胸 部 CT で 留 置 位 置 の 確 認 を 行 う.ただし Wozniak らは 104 例 の 膿 胸 患 者 の 多 変 量 解 析 から, 最 初 のドレナージの 失 敗 が 患 者 死 亡 と 強 く 相 関 することを 示 し, 早 期 の 外 科 コンサルテーションが 必 要 としている 241). 胸 膜 の 肥 厚 が 著 明 な 場 合 や 胸 水 が 多 房 化 している 場 合 は 胸 腔 鏡 下 のデブリドマンが 必 要 となることもある.その 他 に 胸 腔 ドレーンから streptokinase などの 繊 維 素 溶 解 薬 を 投 与 したり, 開 胸 術 胸 膜 剥 離 術 などより 侵 襲 的 な 外 科 的 処 置 を 行 うこともある 242). 1.Empiric therapy 1 多 剤 耐 性 菌 リスクなし SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 PCG 点 滴 静 注 1 回 200~300 万 単 位 1 日 4 回 推 奨 される 治 療 薬 ABPC 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 3~4 回 + 以 下 のいずれか CLDM 点 滴 静 注 1 回 600mg 1 日 2~4 回 MNZ 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 4 回 ( 本 邦 未 発 売 ) 2 多 剤 耐 性 菌 リスクあり TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回 IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2~3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3 回 (その 1) CFPM 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CZOP 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CPR 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) + 以 下 のいずれか CLDM 点 滴 静 注 1 回 600mg 1 日 2~4 回 MNZ 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 4 回 ( 本 邦 未 発 売 ) (その 2) LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回

63 63 + 以 下 のいずれか CLDM 点 滴 静 注 1 回 600mg 1 日 2~4 回 SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 MNZ 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 4 回 ( 本 邦 未 発 売 ) 多 剤 耐 性 菌 のリスクは 院 内 肺 炎 p. 17 を 参 照 のこと. 特 に 院 内 発 症 や 抗 菌 薬 の 投 与 歴 がある 患 者 では,MRSA を 想 定 する 必 要 があり, 胸 水 のグラム 染 色 でブドウ 球 菌 属 が 疑 われるような 場 合 は, 初 期 から 抗 MRSA 薬 を 使 用 し,MSSA と 分 かれば de-escalation を 行 う. 2.Definitive therapy 判 明 した 原 因 微 生 物 に 対 して 抗 菌 薬 を 選 択 する. 市 中 肺 炎 Definitive therapy または 院 内 肺 炎 Definitive therapy の 項 に 準 ずる. MRSA が 考 えられる 場 合 は 院 内 肺 炎 Definitive therapy MRSA p. 23 に 準 ずる. 結 核 性 胸 膜 炎 に 対 しては, 肺 結 核 の 治 療 p. 66 に 準 ずる. B) 小 児 Executive summary 小 児 の 膿 胸 の 治 療 は, 可 能 な 限 り 胸 腔 穿 刺, 血 液 培 養 などによって 原 因 検 索 を 行 い, 抗 菌 薬 を 投 与 する. 抗 微 生 物 薬 療 法 に 加 えて, 貯 留 液 に 対 する 治 療 ( 胸 水 排 液, 持 続 ドレナージ)も 考 慮 する(BIII). 疾 患 の 特 徴 と 分 類 胸 膜 炎 とは 胸 膜 の 炎 症 であり, 胸 膜 腔 に 液 体 ( 胸 水 )が 貯 留 する. 胸 膜 炎 は 病 態 により 線 維 素 性 ( 乾 性 ) 胸 膜 炎, 滲 出 性 ( 湿 性 ) 胸 膜 炎, 化 膿 性 胸 膜 炎 ( 膿 胸 )に 分 けられる 243). 聴 診 で 呼 吸 音 減 弱, 胸 膜 摩 擦 音 が 聴 取 され, 打 診 上 濁 音 を 認 める. 慢 性 化 すると 多 彩 な 形 の 限 局 性 の 胸 膜 肥 厚 像 が 加 わる. 胸 腔 穿 刺 により 膿 液 が 得 られた 場 合 に, 膿 胸 と 確 定 診 断 される. 胸 水 が 非 膿 性 で, 蛋 白 量 の 多 い 場 合 には, 結 核 性 胸 膜 炎 を 鑑 別 すべきである 244). 原 因 微 生 物 の 種 類 と 頻 度 膿 胸 は,かつては S. aureus によるものが 多 かったが, 近 年 ではまれであり,1990 年 代 前 半 の 全 国 集 計 では S. pneumoniae, 嫌 気 性 菌 による 膿 胸 が 少 数 例 経 験 されるのみである 243).Mycoplasma pneumoniae,ウイルスなどによる 肺 炎 に 続 発 して 起 きる 胸 膜 炎 が 多 く,マイコプラズマ 肺 炎 では decubitus view まで 撮 影 すると 約 20%の 症 例 で 胸 水 貯 留 があるとされている 245). 原 因 微 生 物 の 薬 剤 感 受 性 を 知 ることは 治 療 成 功 に 直 結 するため 可 能 な 限 り 胸 腔 穿 刺 によって 得 られた 胸 水 を 培 養 し 原 因 検 索 を 行 う. 抗 微 生 物 薬 療 法 の 原 則 細 菌 感 染 による 膿 胸 が 考 えられる 場 合, 基 礎 疾 患 のない 市 中 発 症 では SBT/ABPC,CTX や CTRX の 静 注 または 点 滴 静 注 を 選 択 し, 一 方, 基 礎 疾 患 を 伴 っていたり 院 内 発 症 では S. pneumoniae, 嫌 気 性 菌,H. influenzae,s. aureus を 考 慮 して SBT/ABPC 静 注 または 点 滴 静 注 と CLDM 点 滴 静 注 の 併 用,またはカルバペネム 系 薬 の 点 滴 静 注 で 抗 菌 薬 療 法 を 開 始 する 243). 胸 水 のグラム 染 色 を 参 考 に 原 因 微 生 物 を 推 定 し 抗 菌 薬 を 再 考 する. 必 要 に 応 じて 結 核 につい ても 検 索 を 進 める. 抗 微 生 物 薬 投 与 期 間 は, 肺 炎 より 長 期 間 必 要 である. 個 々の 症 例 で 原 因 微 生 物, 患 者 背 景, 貯 留 液 の 排 液 状 況 な どが 異 なるため, 画 一 的 な 基 準 は 困 難 であるが, 大 まかな 投 与 期 間 は,S. pyogenes(gas)10 日 間,S. pneumoniae 14 日,S. aureus 21 日 以 上 である. 効 果 判 定 の 時 期 は,3~4 日 目 に 行 う. 臨 床 症 状 や 検 査 所 見 の 改 善 を 認 めれば, 原 因 微 生 物 と 薬 剤 感 受 性 が 判 明 す るまでは, 同 じ 抗 微 生 物 薬 を 継 続 する. 肺 炎 の 原 因 微 生 物 判 明 時 には, 薬 剤 感 受 性 や 薬 物 動 態 を 考 慮 し de-escalation して 標 的 を 絞 った 抗 微 生 物 薬 を 選 択 する 189). 膿 胸 の 治 療 には, 抗 微 生 物 薬 療 法 に 加 えて, 貯 留 液 に 対 する 治 療 ( 胸 水 排 液 )も 基 本 である. 必 要 に 応 じて 持 続 ドレナージを 施 行 する( 表 19) 243).また, 胸 膜 肥 厚 により 肺 膨 張 不 全 を 来 した 場 合 には 剥 皮 術 の 適 応 になる. 胸 腔 鏡 下 手 術 の 普 及 により 低 侵 襲 手 術 が 可 能 になってきている 246).

64 64 J A N 表 19 持 続 ドレナージの 適 応 243) 1 胸 腔 穿 刺 で 得 られた 胸 水 が 膿 性 である 場 合 2 抗 菌 薬 療 法 のみでは 臨 床 効 果 が 得 られない 場 合 (72 時 間 を 目 安 ) 3 貯 留 液 により 呼 吸 機 能 が 障 害 されている 場 合 推 奨 される 治 療 薬 1.Empiric therapy (1) 市 中 発 症 ( 基 礎 疾 患 なし) SBT/ABPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 75mg/kg 1 日 3 回 CTX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 40mg/kg 1 日 3~4 回 CTRX 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 50mg/kg 1 日 2 回 (2) 市 中 感 染 ( 基 礎 疾 患 あり), 院 内 発 症 CLDM 点 滴 静 注 1 回 10mg/kg 1 日 3 回 + SBT/ABPC 静 注 または 点 滴 静 注 1 回 75mg/kg 1 日 3 回 または 以 下 の 単 剤 を 投 与 TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 112.5mg/kg 1 日 3 回 PAPM/BP 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 MEPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 20mg/kg 1 日 3 回 2.Definitive therapy 小 児 の 肺 炎 ( 市 中 肺 炎, 院 内 肺 炎 )の Definitive therapy を 参 照.

65 65 Ⅴ. 抗 酸 菌 感 染 症 A) 成 人 1. 肺 結 核 Executive summary INH,RFP,PZA の 3 剤 に,EB または SM を 加 えた 4 剤 を 初 期 治 療 として 2 カ 月 間 投 与 し,その 後 維 持 治 療 と して INH,RFP の 2 剤 を 4 カ 月 間 投 与 する 標 準 治 療 (A)を 原 則 とする(AI). 何 らかの 理 由 で 初 期 治 療 に PZA が 使 用 できない 場 合 には,INH,RFP,EB または SM の 3 剤 を 初 期 治 療 として 2 ヵ 月 間 投 与 し,その 後 維 持 治 療 として INH,RFP の 2 剤 を 7 ヵ 月 間 投 与 する 標 準 治 療 (B)を 用 いる(AII). 初 診 時 ~ 初 期 治 療 中 に 胸 部 X 線 写 真 で 空 洞 を 有 する 患 者 や, 初 期 治 療 終 了 時 に 依 然 として 培 養 陽 性 が 持 続 してい る 患 者 では, 維 持 治 療 を 3 ヵ 月 間 延 長 する.その 他, 粟 粒 結 核 や 中 枢 神 経 系 の 結 核 などの 重 症 結 核, 免 疫 低 下 症 例, 再 治 療 例 などでも 同 様 に 維 持 治 療 の 延 長 を 考 慮 する(AII). 潜 在 性 結 核 感 染 症 の 治 療 としては,INH を 6 ヵ 月 または 9 ヵ 月 間 投 与 する(AI). 感 染 源 の 結 核 菌 が INH 耐 性 で ある 場 合,あるいは 患 者 が 副 作 用 などで INH の 内 服 が 困 難 な 場 合 は 第 二 選 択 薬 として RFP を 4 ヵ 月 間 または 6 ヵ 月 間 使 用 する(AI). 解 説 1950 年 代 の 結 核 の 標 準 的 治 療 は INH,SM,PAS などを 18 ヵ 月 間 併 用 するものであった.その 後 1968 年 に RFP が 登 場 し,1970 年 代 に 英 国 を 中 心 に 行 われた 比 較 対 照 試 験 によって,RFP を 併 用 した 6 ヵ 月 間 の 短 期 化 学 療 法 の 有 用 性 が 示 された 248,249).その 後, 治 療 開 始 後 2 ヵ 月 間 PZA を 併 用 する 短 期 多 剤 併 用 化 学 療 法 の 有 効 性 が 示 され た ). 英 国 胸 部 疾 患 学 会 は 結 核 菌 の INH 耐 性 率 の 増 加 を 懸 念 し,1998 年 に 初 期 2 ヵ 月 は 従 来 の INH,RFP, PZA に 加 え SM または EB を 併 用 することを 推 奨 し,2 ヵ 月 以 内 に 塗 抹 検 査 が 陰 性 化 し, 薬 剤 耐 性 がなければそ の 後 4 ヵ 月 間 は INH および RFP の 2 剤 を 使 用 する 計 6 ヵ 月 間 の 治 療 を 推 奨 している 253). なお 2012 年 に 発 表 された 我 が 国 の 結 核 診 療 ガイドライン 改 定 第 2 版 および 2003 年 に 発 表 された 米 国 の ATS/ CDC/IDSA の 結 核 治 療 に 関 する 合 同 文 書 の 双 方 でも,INH,RFP,PZA の 3 剤 に,EB または SM を 加 えた 4 剤 を 初 期 2 カ 月 間 投 与 し,その 後 INH および RFP の 2 剤 を 4 カ 月 間 投 与 する 治 療 法 が 最 も 標 準 的 かつエビデンス のある 方 法 として 推 奨 されている 254,255). 特 に 我 が 国 の 2012 年 結 核 診 療 ガイドラインではこの 方 法 を 標 準 治 療 (A) と 名 付 けており, 本 書 でもこの 名 称 を 使 用 する. リファペンチンと INH の 有 効 性 を 検 討 した 研 究 の 副 次 的 評 価 から, 治 療 失 敗 再 発 に 関 係 する 因 子 として 治 療 開 始 時 の 胸 部 X 線 写 真 の 空 洞 と 初 期 治 療 2 ヵ 月 終 了 時 の 培 養 陽 性 の 二 つが 明 らかになった 256). 同 様 に 治 療 失 敗 再 発 率 の 高 い 珪 肺 結 核 では 6 ヵ 月 から 8 ヵ 月 に 治 療 期 間 を 延 長 すると 再 発 率 が 22%から 7%に 低 下 したことから, 空 洞 を 有 する 例 や 初 期 治 療 終 了 時 に 培 養 が 陽 性 の 例 では, 維 持 治 療 を 3 ヵ 月 間 延 長 することが 各 種 ガイドライン で 推 奨 されている 254,255) 年 に Combs らは INH,RFP,PZA を 2 ヵ 月 間,その 後 INH と RFP を 4 ヵ 月 間 投 与 する 群 と,INH と RFP を 9 ヵ 月 間 投 与 する 群 で 比 較 を 行 い, 有 効 性 副 作 用 の 点 でほぼ 同 等 であることを 報 告 した 257).このような 研 究 から,PZA が 何 らかの 理 由 で 使 用 できない 場 合,INH,RFP,EB または SM の 3 剤 を 初 期 2 カ 月 間 投 与 し,そ の 後 INH,RFP の 2 剤 を 7 カ 月 間 投 与 することが 我 が 国 の 2012 年 結 核 診 療 ガイドラインでは 標 準 治 療 (B) として 推 奨 されている. 結 核 菌 に 感 染 はしているが, 結 核 症 の 発 症 はしていないものを 潜 在 性 結 核 感 染 症 (latent tuberculosis infection: LTBI)と 呼 ぶ.LTBI に 対 して INH を 投 与 することで, 結 核 発 症 率 を 25~92% 低 下 させることができる 258).こ れを 以 前 は 予 防 内 服 と 呼 んだが, 現 在 は LTBI 治 療 と 呼 んでいる.なお,この 結 核 発 症 率 の 低 下 は INH の 内 服 コ ンプライアンスと 相 関 し,コンプライアンスが 高 いほど, 高 い 発 症 予 防 効 果 が 期 待 される ). 胸 部 X 線 写 真 で 陳 旧 性 陰 影 を 認 める LTBI 患 者 を 対 象 に INH を 投 与 した 研 究 では,6 ヵ 月 治 療 群 で 65%,12 ヵ 月 治 療 群 で 75% の 発 症 抑 制 効 果 がみられた( 両 群 に 有 意 差 なし) 261).このデータを 元 に,LTBI に 対 する INH の 標 準 的 投 与 期 間 を 9 ヵ 月 とする 報 告 もある ).しかし, 有 効 性 のみならず 内 服 コンプライアンス, 費 用, 副 作 用 発 現 率 など 様 々 な 視 点 からみて 6 ヵ 月 と 9 ヵ 月 のいずれが 有 効 かは 明 確 な 結 論 は 出 ていない. 現 実 的 には 患 者 の 内 服 コンプライ アンスや 副 作 用 の 発 現 状 況 などをみて 決 定 する. LTBI 治 療 において INH の 内 服 が 何 らかの 理 由 でできない 場 合, 代 替 薬 として RFP を 4 ヵ 月 間 または 6 ヵ 月 間

66 66 J A N 使 用 する.RFP の LTBI 患 者 における 結 核 発 症 予 防 効 果 は INH と 同 等 と 考 えられ,また 肝 機 能 障 害 は INH より も 低 率 である ).ただし RFP の 使 用 にあたっては 薬 物 相 互 作 用 に 注 意 が 必 要 である. 推 奨 される 治 療 薬 INH 経 口 1 回 5mg/kg 1 日 1 回 ( 最 大 1 日 300mg) +RFP 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 1 回 ( 最 大 1 日 600mg, 食 前 内 服 を 原 則 とする ) +PZA 経 口 1 回 25mg/kg 1 日 1 回 ( 最 大 1 日 1,500mg) +EB 経 口 1 回 15mg/kg 1 日 1 回 ( 最 大 1 日 750mg)または SM 筋 注 1 回 25mg/kg 1 日 1 回 ( 最 大 1 日 750mg) 上 記 4 剤 を 2 ヵ 月,その 後 に INH および RFP の 2 剤 を 4 ヵ 月 間 投 与 する. INH 経 口 1 回 5mg/kg 1 日 1 回 ( 最 大 1 日 300mg) +RFP 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 1 回 ( 最 大 1 日 600mg, 食 前 内 服 を 原 則 とする ) +EB 経 口 1 回 15mg/kg 1 日 1 回 ( 最 大 1 日 750mg),または SM 筋 注 1 回 25mg/ kg 1 日 1 回 ( 最 大 1 日 750mg) 上 記 3 剤 を 2 ヵ 月,その 後 INH および RFP の 2 剤 を 7 ヵ 月 間 投 与 する. 2. 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 a.mycobacterium avium complex(mac) Executive summary HIV 陰 性 患 者 の M. avium complex による 肺 感 染 症 に 対 しては, 結 節 気 管 支 拡 張 型 の 場 合 は CAM および RFP および EB を 投 与 する(AI). 重 症 例, 空 洞 型 病 変 を 有 する 場 合 ではさらに SM または KM の 筋 注 を 追 加 する (BIV). 治 療 期 間 は 培 養 検 査 が 陰 性 化 してから 最 低 12 ヵ 月 間 とするが, 最 適 な 治 療 期 間 については 明 確 な 基 準 がない (BIV). 解 説 CAM が 肺 M. avium complex 症 に 使 用 されるようになったのは 1990 年 代 であるが,それ 以 前 は INH,RFP,EB といった 抗 結 核 薬 の 組 み 合 わせが 使 用 されていた.2002 年 の 英 国 呼 吸 器 学 会 研 究 委 員 会 の 報 告 によると,75 例 の HIV 陰 性 の 肺 MAC 症 患 者 の 検 討 で 5 年 以 内 に 27 例 が 死 亡 し,11 例 が 治 療 失 敗,10 例 が 再 発 した. 全 ての 患 者 で CAM が 使 用 されておらず,また INH,RFP,EB などの 各 種 抗 結 核 薬 の 薬 剤 感 受 性 と 予 後 には 相 関 が 見 られ なかった 268) 年 代 に 入 り CAM が 肺 MAC 症 の 治 療 に 使 われるようになると 治 療 効 果 や 患 者 予 後 は 大 幅 に 改 善 した.Wallace らの 報 告 では, 肺 MAC 症 39 例 に CAM(1,000mg/ 日 ),EB,RFP(または RBT)および SM の 併 用 療 法 を 行 ったところ,91%の 症 例 で 菌 陰 性 化 がみられた 269).また 我 が 国 の Tanaka らの 報 告 では 39 例 に CAM(10mg/ kg)および EB,RFP,KM を 併 用 して 治 療 したところ 初 回 治 療 例 では 89.5%の 菌 陰 性 化 率 がみられた 270).CAM に 関 しては,in vitro の 薬 剤 感 受 性 と 治 療 効 果 に 相 関 がみられるとする 研 究 が 多 い ).また AZM についても CAM と 同 様 に 有 効 であると 報 告 されている 274). 我 が 国 で 2008 年 に 薬 価 収 載 された RBT も 結 核 症, 肺 MAC 症 を 含 む 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 に 適 応 症 を 取 得 している. RBT は RFP よりも 薬 物 間 相 互 作 用 が 少 なく,HIV 感 染 症 患 者 の 播 種 性 MAC 感 染 症 では 第 一 選 択 薬 として 使 用 される 275). 一 方 で RBT はぶどう 膜 炎 を 含 む 副 作 用 もあり,また 肺 MAC 症 の 好 発 する 高 齢 者 では 胃 腸 障 害 など 種 々の 副 作 用 のために 長 期 間 内 服 を 継 続 することが 困 難 であることが 報 告 されている 276).さらに 現 在 までに 非 HIV 患 者 の 肺 MAC 症 に 対 して RBT が RFP よりも 有 効 であることを 示 した 研 究 はない.これらのことから 非 HIV 患 者 の 肺 MAC 症 に 対 しては,RFP を 第 一 選 択 薬 とする. Kobashi らは,146 名 の 肺 MAC 症 患 者 を CAM,RFP,EB に 加 えて SM(15mg/kg を 週 3 回,3 ヵ 月 間 筋 注 )を 投 与 する 群 と 生 食 を 投 与 する 群 に 分 けて 無 作 為 二 重 盲 検 比 較 試 験 を 行 った 277).SM を 投 与 された 群 では 生 食 投 与 群 よりも 喀 痰 の 菌 陰 性 化 率 が 高 かった(71.2% vs 50.7%).この 研 究 以 外 にアミノグリコシド 系 薬 の 併 用 の 有 用 性 を 示 した 質 の 高 い 研 究 はないが, 空 洞 を 伴 う 症 例 や 重 症 の 結 節 気 管 支 拡 張 型 症 例 では 経 験 的 に 治 療 初 期 の 2~ 3 ヵ 月 に SM や AMK,KM を 併 用 することが 各 種 ガイドラインでも 推 奨 されている 276,278,279). 米 国 のガイドライン

67 67 では SM,AMK を 推 奨 し, SM の 方 が 使 用 経 験 が 多 いと 考 えられるが,SM と AMK のいずれがより 有 効 かを 示 した 研 究 はない としている 276).また 我 が 国 では SM または KM が 推 奨 されている 279). 以 上 の 研 究 結 果 などを 踏 まえ, 日 本 結 核 病 学 会 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 対 策 委 員 会 は 肺 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 化 学 療 法 に 関 する 見 解 2012 年 改 訂 で, 肺 MAC 症 化 学 療 法 の 用 量 と 用 法 として RFP 10mg/kg(600mg まで )/ 日 を 分 1,EB 15mg/kg(750mg まで )/ 日 を 分 1,CAM 600~800mg/ 日 (15~20mg/kg)を 分 1 または 分 2(800mg は 分 2 とする),SM または KM の 各 々 15mg/kg 以 下 (1,000mg まで)を 週 2 回 または 3 回 筋 注 を 推 奨 してい る 279). また 米 国 胸 部 学 会 米 国 感 染 症 学 会 の 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 の 共 同 ステートメントでは, 空 洞 を 有 する 症 例 や 重 症 の 結 節 気 管 支 拡 張 型 症 例 では CAM 500 1,000mg/ 日 または AZM 250mg/ 日,EB 15mg/kg/ 日,RFP 10mg/kg/ 日 (600mg まで) を 推 奨 し,さらに 初 期 2~3 ヵ 月 の 間 に SM または AMK の 併 用 (いずれも 8~10mg/kg を 週 に 2~3 回,50 歳 以 上 では 1 回 500mg を 超 えない)を 考 慮 するよう 推 奨 している 276,280). 治 療 期 間 については 上 記 ガイドラインで 菌 陰 性 化 後 約 1 年 と 示 されているが,これは 明 確 な 根 拠 に 基 づくも のではない. 英 国 胸 部 学 会 の 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 ガイドラインでは 肺 MAC 症 の 治 療 期 間 は 2 年 とされてい る 278). 最 適 な 治 療 期 間 については 今 後 の 研 究 課 題 である. 推 奨 される 治 療 薬 CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 3 回 または 1 回 400mg 1 日 2 回 +RFP 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 1 回 ( 最 大 600mg, 食 前 内 服 を 原 則 とする ) +EB 経 口 1 回 15mg/kg 1 日 1 回 ( 最 大 1 日 750mg) 重 症 例, 空 洞 型 病 変 を 有 する 場 合 上 記 に 加 え,SM または KM の 筋 注 を 追 加 する(BIV). 治 療 期 間 は 培 養 検 査 が 陰 性 化 してから 最 低 12 ヵ 月 間. b.mycobacterium kansasii Executive summary HIV 陰 性 患 者 の M. kansasii による 肺 感 染 症 に 対 しては INH,RFP,EB を 投 与 する(AII). 治 療 期 間 は 菌 陰 性 化 から 最 低 12 ヵ 月 とする(AI). 解 説 肺 M. kansasii 症 は 薬 剤 効 果 が 最 も 高 い 肺 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 である.INH,RFP,EB をはじめとして CAM や MFLX なども in vitro での 有 効 性 が 確 認 されている.なかでも RFP は 肺 M. kansasii 症 治 療 において 重 要 な 薬 剤 で ある.244 例 の 肺 M. kansasii 感 染 症 患 者 の 治 療 の 後 ろ 向 き 検 討 では,RFP を 含 んだ 治 療 を 受 けた 32 名 の 全 員 が 6 ヵ 月 以 内 に 喀 痰 中 の 菌 が 陰 性 化 したが,RFP を 含 まない 治 療 を 受 けた 130 名 のうち 6 ヵ 月 以 内 に 喀 痰 中 の 菌 が 陰 性 化 したのは 80%であった 281).なお, 我 が 国 の 検 討 では,M. kansasii のRFP 耐 性 率 は314 株 中 3 株 ( 約 1%) であった 282). 治 療 期 間 について, 非 HIV 患 者 の 肺 M. kansasii 症 患 者 28 名 を 対 象 にした 前 向 き 研 究 で,14 名 が INH,RFP, EB の 3 剤 で 12 ヵ 月 の 治 療 を 受 け(EB は 最 初 の 6 ヵ 月 のみ), 残 りの 14 名 が 同 様 のレジメで 18 ヵ 月 の 治 療 を 受 けた. 再 発 は 12 ヵ 月 の 治 療 を 受 けた 群 で 1 名 みられた 283). 米 国 胸 部 学 会 米 国 感 染 症 学 会 の 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 の 共 同 ステートメントおよび 日 本 結 核 病 学 会 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 対 策 委 員 会 の 肺 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 化 学 療 法 に 関 す る 見 解 2012 年 改 訂 のいずれでも 治 療 期 間 は 菌 陰 性 化 から 最 低 12 ヵ 月 としている 276,279). 推 奨 される 治 療 薬 INH 経 口 1 回 5mg/kg 1 日 1 回 ( 最 大 1 日 300mg) +RFP 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 1 回 ( 最 大 1 日 600mg) + EB 経 口 1 回 15mg/kg 1 日 1 回 ( 最 大 1 日 750mg) 治 療 期 間 は 菌 陰 性 化 から 最 低 12 ヵ 月 間.

68 68 J A N c.mycobacterium abscessus Executive summary 肺 M. abscessus 感 染 症 に 対 して 推 奨 できる 有 用 な 薬 剤 (の 組 み 合 わせ)はない. M.abscessus の 薬 剤 感 受 性 は 様 々であり, 原 則 的 に 薬 剤 感 受 性 検 査 を 行 う. 通 常 CAM,AMK,CFX,IPM/CS な どに 感 受 性 を 示 すが, 薬 剤 感 受 性 と 臨 床 効 果 との 相 関 は 不 明 である. CAM と 数 種 類 の 経 静 脈 的 抗 菌 薬 (AMK,CFX,IPM/CS)の 併 用 投 与 によって 肺 M. abscessus 感 染 症 の 症 状 と 進 行 をコントロールできる 可 能 性 がある(BIII). 病 変 が 限 局 した 肺 M. abscessus 感 染 症 では, 上 記 薬 剤 と 外 科 的 切 除 の 併 用 によって 治 癒 を 目 標 とすることが 可 能 である(BIII). 解 説 M. abscessus は 土 壌 や 水 道 水 などに 増 殖 する 環 境 寄 生 菌 であり, 迅 速 発 育 性 抗 酸 菌 (rapidly growing mycobacteria:rgm)に 属 する. 米 国 や 韓 国, 台 湾 などでは MAC,M. kansasii についで 3 番 目 に 多 く 検 出 される 非 結 核 性 抗 酸 菌 であり, 従 来 は 皮 膚 軟 部 組 織 感 染 症 や 骨 感 染 症 の 報 告 が 多 かったが, 近 年 では 呼 吸 器 感 染 症 の 報 告 が 増 え,RGM による 呼 吸 器 感 染 症 の 80%を 占 める 284). M. abscessus は 抗 酸 菌 の 中 でも 最 も 耐 性 度 の 高 い 抗 酸 菌 の 一 つで, 特 にその 肺 感 染 症 は 難 治 性 である 285).INH や RFP,EB など 抗 酸 菌 感 染 症 に 使 用 する 代 表 的 な 経 口 薬 に 耐 性 を 示 し, 経 口 抗 菌 薬 で 唯 一 感 受 性 を 示 す 可 能 性 の あるものは CAM である.その 他 の 抗 菌 薬 に 対 する 薬 剤 感 受 性 は 様 々であり, 原 則 的 に 薬 剤 感 受 性 検 査 を 行 う. AMK,CFX,IPM/CS などに 感 受 性 を 示 すことがあるが, 薬 剤 感 受 性 と 臨 床 効 果 との 相 関 は 不 明 である.In vitro では LZD や TGC(チゲサイクリン),ケトライド 系 薬 へも 感 受 性 を 示 すことがあるが, 臨 床 効 果 との 相 関 は 不 明 である 286,287). CAM と 数 種 類 の 経 静 脈 的 抗 菌 薬 (AMK,CFX,IPM/CS)の 併 用 投 与 によって 肺 M. abscessus 感 染 症 の 症 状 と 進 行 をコントロールできる 可 能 性 がある 288,289).しかし 現 実 的 にはこれらの 併 用 投 与 には 入 院 治 療 を 要 し, 併 用 投 与 期 間 は 2~3 ヵ 月 が 限 界 であり,その 後 は 経 口 薬 による 治 療 となるが, 上 記 のごとく 経 口 薬 で 信 頼 できるものは CAM しかなく, 一 方 で 耐 性 誘 導 の 観 点 からその 単 剤 治 療 は 望 ましくない.LZD やキノロン 系 薬 との 併 用 の 報 告 もあるがその 有 効 性 は 確 立 していない. こういった 背 景 から, 病 変 が 限 局 した 肺 M. abscessus 感 染 症 に 対 して 唯 一 完 治 が 予 想 される 治 療 は 病 変 部 位 の 外 科 的 切 除 と 多 剤 併 用 化 学 療 法 の 併 用 とされている 284,288,289). 推 奨 される 治 療 薬 薬 剤 感 受 性 検 査 に 基 づき, 下 記 の 抗 菌 薬 を 併 用 する. CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 3 回 または 1 回 400mg 1 日 2 回 +AMK 点 滴 静 注 1 回 15mg/kg 1 日 1 回 ( 添 付 文 書 1 日 2 回 最 大 400mg/ 日 ) +IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 0.5g 1 日 4 回 または 1 回 1g 1 日 3 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) 外 科 的 治 療 を 考 慮 する. 治 療 期 間 は 菌 陰 性 化 から 最 低 12 ヵ 月 間. B) 小 児 Executive summary 小 児 結 核 の 治 療 は, 多 剤 を 併 用 し 所 定 の 期 間 投 与 する(AII). 非 結 核 性 抗 酸 菌 感 染 症 の 治 療 は, 多 剤 を 併 用 し 所 定 の 期 間 投 与 する.しかし, 治 療 に 抵 抗 することがしばしば 見 られ, 効 果 がなければ 外 科 療 法 を 考 慮 する(CIII). 解 説 疾 患 の 特 徴 と 分 類 いまだ 結 核 はわが 国 では 重 要 な 感 染 症 であり, 一 般 抗 菌 薬 が 反 応 不 良 の 慢 性 感 染 症 を 診 療 した 場 合, 鑑 別 診 断 上

69 69 忘 れてはならない 疾 患 として 重 要 である. 培 養 可 能 な 抗 酸 菌 は 結 核 菌 群 (Mycobacterium tuberculosis complex)と 非 結 核 性 抗 酸 菌 (Non-Tuberculous Mycobacteria:NTM)に 二 大 別 される 247). 結 核 菌 群 のうち 主 要 なものは 結 核 菌 (M. tuberculosis)でヒトからヒトへの 強 い 感 染 性 を 有 する. 小 児 結 核 はおおむね 年 齢 により 二 群 される 特 徴 を 持 つ 247).すなわち, 乳 幼 児 では 初 感 染 に 引 き 続 いて 発 症 する 肺 門 リンパ 節 結 核 や 髄 膜 炎 に 代 表 される 一 次 結 核 症 が 特 徴 であり, 感 染 から 発 病 までの 期 間 が 短 く, 発 病 率 が 高 く, 重 症 化 しやすいなどの 特 徴 がある. 乳 幼 児 の 肺 結 核, 肺 門 リンパ 節 結 核 ではほとんど 症 状 はないか, 発 熱 や 咳 があっても 全 身 状 態 は 良 好 なことが 多 い. 発 熱 や 咳 に 加 え 呼 吸 困 難 や 全 身 状 態 の 不 良 を 契 機 に 発 見 された 場 合 には 粟 粒 結 核 や 髄 膜 炎 であることも 少 なくない. 一 方, 中 学 生 以 上 の 年 齢 では 肺 野 に 空 洞 病 変 や 結 節 影 を 有 する 二 次 結 核 症 が 多 くを 占 め, 咳, 痰, 発 熱, 胸 痛 などの 症 状 を 有 す ることが 多 い. 小 児 においては 発 病 時 に 詳 細 に 周 辺 の 接 触 者 検 診 を 行 えば 感 染 源 を 明 らかにし 得 ることが 多 く, 通 常 2/3~3/4 で 感 染 源 が 明 らかにされ, 父 母 や 祖 父 母 が 感 染 源 であることが 多 い ). 小 児 結 核 は 通 常 肺 野 に 空 洞 を 形 成 しないために 病 巣 内 の 結 核 菌 量 が 成 人 に 比 して 少 なく,また 成 人 結 核 に 比 して 細 菌 学 的 もしくは 組 織 学 的 に 確 定 されることが 困 難 なことが 多 い. 通 常 感 染 源 の 結 核 患 者 との 接 触 機 会,ツベルク リン 反 応 やクォンティフェロン TB(QFT)による 感 染 の 証 明, 胸 部 X 線 検 査 などの 結 核 を 考 えさせる 画 像 所 見, 喀 痰 や 胃 液 からの 結 核 菌 の 証 明,BCG 接 種 による 獲 得 免 疫 の 程 度 や 年 齢 など 個 体 の 抵 抗 性 などの 疫 学 的 臨 床 的 情 報 を 総 合 的 に 判 断 して,さらに 場 合 により 治 療 への 反 応 を 考 慮 して 初 めて 可 能 になる.QFT は,BCG の 影 響 を 受 けないで IFN-γ を 定 量 的 に 測 定 し 結 核 感 染 を 診 断 する 非 常 に 有 力 な 検 査 法 であるが, 乳 幼 児 の 評 価 については 今 後 の 更 なる 検 討 が 必 要 である 293). 胸 部 X 線 所 見 だけでは 肺 結 核 の 診 断 が 曖 昧 な 場 合, 結 核 病 変 の 有 無 や 広 がりのより 詳 細 な 把 握 を 可 能 とする 胸 部 CT が 診 断 に 有 用 である.また, 結 核 症 の 画 像 所 見 は 多 くが 短 期 間 では 変 化 しないの が 特 徴 である. 非 結 核 性 抗 酸 菌 は 結 核 菌 と 同 じ 抗 酸 菌 に 属 しているため, 喀 痰 の 抗 酸 菌 塗 抹 陽 性,いわゆるガフキー 陽 性 として 見 つかる 事 も 多 く, 当 初 感 染 性 結 核 として 結 核 病 棟 に 入 院 になる 場 合 もある. 症 状 や 画 像 所 見 も 両 者 は 似 ており, 検 出 された 菌 が 同 定 される,もしくは 核 酸 増 幅 法 でどちらかの 遺 伝 子 が 検 出 されない 限 り, 両 者 の 鑑 別 は 困 難 であ る.しかし 結 核 と 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 は 全 く 別 の 疾 患 と 考 えることが 大 切 である 276,294). 最 も 重 要 な 点 は,ヒトからヒ トへと 感 染 する 疾 患 である 結 核 と 異 なり, 非 結 核 性 抗 酸 菌 がヒトからヒトへと 感 染 する 事 はないことである. 従 っ て 患 者 を 隔 離 する 必 要 は 全 くなく, 入 院 が 必 要 な 例 は 一 般 病 棟 で 管 理 するのが 原 則 である. 公 衆 衛 生 的 な 問 題 もな いので, 保 健 所 に 届 け 出 る 必 要 もない. 原 因 微 生 物 の 種 類 と 頻 度 わが 国 の 小 児 結 核 の 減 少 は 著 しく, 新 登 録 結 核 患 者 数 の 推 移 は 0~14 歳 では,1963 年 の 53,229 人 から 2008 年 95 人 へ 減 少 した ).しかし, 感 染 源 として 重 要 な 意 味 を 持 つ 塗 抹 陽 性 肺 結 核 罹 患 率 は,とりわけ 大 都 市 部 で 減 少 が 鈍 化 しており, 小 児 にとって 感 染 機 会 が 順 調 に 減 少 しているとはいえず 楽 観 はできない. 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 の 国 内 新 規 発 生 数 は 8,000 人 程 度 と 推 定 され, 成 人 領 域 では 結 核 の 1/3 程 度 の 新 規 発 生 数 があ るが, 小 児 では 比 較 的 少 ない. 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 の 約 80%は M. avium complex(m. avium と Mycoboterium intracellulare, 肺 MAC 症 )である. 約 15%は,M. kansasii が 占 める. 抗 微 生 物 薬 療 法 の 原 則 小 児 における 抗 結 核 化 学 療 法 の 特 徴 は,Pharmacokinetics 上 成 人 に 比 べて 体 重 あたり 比 較 的 多 くの 投 与 量 に 耐 え, 副 作 用 の 発 生 が 少 ないことである 247). INH,RFP,PZA を 用 いた 小 児 肺 結 核 の 6 カ 月 治 療 が 小 児 科 領 域 において 世 界 の 標 準 的 化 学 療 法 となっている. 小 児 肺 結 核 の 治 療 法 として 初 期 2 カ 月 の INH,RFP,PZA の 3 剤 連 日, 残 り 4 カ 月 の INH,RFP 連 日 の 6 カ 月 治 療 が 実 施 される.なお, 耐 性 が 疑 われるときには, 耐 性 検 査 結 果 判 明 まで 初 期 に SM か EB を 併 用 する.また, 二 次 結 核 症 に 対 しては,INH,RFP,PZA に SM(or EB)の 4 剤 併 用 療 法 を 当 初 から 実 施 する.さらに, 治 療 終 了 後 は 原 則 として 2 年 間 観 察 が 必 要 である ). 一 方, 少 数 であるが, 治 療 脱 落 者 の 中 には 薬 剤 耐 性, 転 医, 治 療 中 断 などが 存 在 し, 耐 性 と 治 療 継 続 へのサポー トなどの 配 慮 が 必 要 となる.とりわけ, 近 年, 治 療 継 続 に 難 渋 する 症 例 が 少 なからず 増 加 してきており, 保 健 所 による 対 面 服 薬 治 療 法 (direct observed therapy:dot)や 福 祉 との 連 携 などを 図 りながら 強 力 な 服 薬 支 援 を 考 慮 することが 求 められてきている 247). 治 療 中 の 副 作 用 では, 肝 機 能 障 害 があるが,AST もしくは ALT の 最 高 値 が 100 前 後 であれば 治 療 を 中 断 せずに 慎 重 に 継 続 投 与 とし,それ 以 上 であれば 治 療 をいったん 中 止 して 肝 機 能 の 正 常 化 を 確 認 した 上 で 少 量 から 漸 増 しながら 再 投 与 を 試 みる. 治 療 変 更 を 必 要 とした 肝 機 能 障 害 は 多 くない.ま た, 血 清 尿 酸 値 の 上 昇 が 認 められるが, 治 療 継 続 にて 正 常 化 し 関 節 痛 を 認 めた 者 はほとんどない.

70 70 J A N 結 核 の 予 防 : 結 核 未 感 染 者 に 対 する 発 病 の 予 防 には,BCG 接 種 が 行 われるが,その 有 効 性 については, 結 核 性 髄 膜 炎 や 粟 粒 結 核 などの 重 症 播 種 性 の 結 核 症 の 予 防 効 果 に 関 しては 極 めて 高 い 評 価 で 一 致 しており, 結 核 性 髄 膜 炎 の 予 防 の 重 要 性 を 考 慮 すれば,わが 国 ではまだ 乳 児 期 早 期 ( 標 準 的 には 生 後 5~8 カ 月 であるが, 周 囲 の 結 核 蔓 延 状 況 によってはより 早 期 から)の 接 種 が 必 要 である 290). 潜 在 性 結 核 の 治 療 : 結 核 既 感 染 者 に 対 する 発 病 予 防 には 潜 在 性 結 核 の 治 療 ( 従 来 の 化 学 予 防 )が 行 われる. 投 薬 による INH の 有 効 性 は 大 規 模 な 対 照 試 験 では 結 核 発 病 を 約 50~60% 減 少 させるといわれている. 投 薬 の 実 施 に あっては, 症 例 ごとに,ツベルクリン 反 応 の 大 きさだけにとどまらず, 感 染 機 会, 年 齢,BCG 接 種 状 況 を 参 考 に し, 発 病 の 危 険 を 具 体 的 に 評 価 していく 個 別 的 で 柔 軟 な 判 断 が 必 要 である 247). 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 の 治 療 : 非 結 核 性 抗 酸 菌 症 は, 抗 結 核 薬 を 併 用 投 与 しても 難 治 性 であり, 特 に 小 児 では 治 療 に 関 するエビデンスが 乏 しい 276). 単 剤 による 治 療 は 効 果 が 弱 いうえに, 特 に CAM 単 剤 投 与 では 数 カ 月 以 内 に CAM 耐 性 菌 が 出 現 することが 警 告 されているため 279), 決 して 行 ってはならない.M. kansasii は, 抗 結 核 薬 の 反 応 が 比 較 的 よく 治 癒 させることができるが, 肺 MAC 症 は 治 療 に 抵 抗 することがしばしば 見 られ, 効 果 がなければ 外 科 療 法 を 考 慮 する 必 要 がある. 治 療 終 了 後 の 再 発 もしばしば 見 られる. 推 奨 される 治 療 薬 1 M. tuberculosis RFP+INH+PZA 2 ヵ 月 その 後 RFP+INH 4 ヵ 月 ( 二 次 結 核 症 など) RFP+INH+PZA に SM あるいは EB 2 ヵ 月 その 後 RFP+INH あるいは RFP+INH+EB 4 ヵ 月 PZA 投 与 ができない 場 合 RFP+INH に SM あるいは EB 6 ヵ 月 その 後 RFP+INH あるいは RFP+INH+EB 3 ヵ 月 抗 結 核 薬 の 用 法 用 量 INH: 経 口 1 回 10~15mg/kg 1 日 1 回 ( 最 大 400mg/ 日 ) RFP: 経 口 1 回 10~20mg/kg 1 日 1 回 ( 最 大 450mg/ 日 ) PZA: 経 口 1 回 20~30mg/kg 1 日 1 回 ( 最 大 1.2g/ 日 ) SM: 筋 注 1 回 20~40mg/kg 1 日 1 回 ( 最 大 750mg/ 日 ) EB: 経 口 1 回 15~25mg/kg 1 日 1 回 ( 最 大 750mg/ 日 ) 2 M. avium complex RFP 経 口 1 回 10mg/kg( 最 大 600mg) 1 日 1 回 +EB 経 口 1 回 15mg/kg( 最 大 750mg) 1 日 1 回 +CAM 経 口 1 回 7.5~10mg/kg( 最 大 1 回 400mg,1 日 800mg) 1 日 2 回 重 症 例 では,SM または KM の 各 々 1 日 1 回 15mg/kg( 最 大 1000mg)を 週 2 回 または 3 回 筋 注 を 併 用. 効 果 がなければ 外 科 療 法 を 考 慮. 3 M. kansasii INH 経 口 1 回 5mg/kg( 最 大 300mg) 1 日 1 回 +RFP 経 口 1 回 10mg/kg( 最 大 600mg) 1 日 1 回 +EB 経 口 1 回 15mg/kg( 最 大 750mg) 1 日 1 回 を 菌 陰 性 化 後 1 年 間 併 用 結 核 よりも 投 与 期 間 が 長 いのでこの 投 与 量 でも 視 力 障 害 の 発 生 に 注 意 を 要 する. 効 果 がなければ 外 科 療 法 を 考 慮.

71 71 Ⅵ. 下 気 道 感 染 症 ( 成 人 ) A) 急 性 気 管 支 炎 Executive summary ウイルスが 原 因 微 生 物 の 大 部 分 を 占 める. 慢 性 呼 吸 器 疾 患 などの 合 併 症 がない 場 合 には, 急 性 気 管 支 炎 に 対 して 原 則 的 に 抗 菌 薬 投 与 は 推 奨 されない(AI). 百 日 咳 の 場 合 にはマクロライド 系 薬 による 治 療 の 適 応 がある(AI).カタル 期 を 過 ぎてからの 治 療 は 咳 の 程 度 や 持 続 期 間 の 改 善 効 果 はないが, 周 囲 への 感 染 を 防 止 するために 抗 菌 薬 を 投 与 する. Mycoplasma pneumoniae や Chlamydophila pneumoniae が 原 因 の 急 性 気 管 支 炎 に 対 して 抗 菌 薬 を 用 いる 場 合 の 第 一 選 択 薬 はマクロライド 系 薬 である(CIII). 解 説 急 性 気 管 支 炎 の 臨 床 症 状 は 5 日 間 以 上 続 く 咳 嗽 が 特 徴 であり, 多 くは 1~3 週 間 持 続 するが, 通 常 は 自 然 に 軽 快 す る 295,296). 喀 痰 は 伴 う 場 合 と 伴 わない 場 合 とがあり, 喀 痰 の 性 状 はウイルス 感 染 が 原 因 であっても 膿 性 となり 得 る. 肺 炎 と 異 なり, 胸 部 X 線 写 真 や CT で 新 たな 異 常 陰 影 の 出 現 を 認 めない. 原 因 微 生 物 はインフルエンザ A 型 B 型 ウイルス,ライノウイルス,コロナウイルス,アデノウイルス,RS ウ イルス,ヒトメタニューモウイルス,パラインフルエンザウイルスなどのウイルスが 約 90%を 占 める ).その 他, 約 10%においては Bordetella pertussis や,M. pneumoniae,c. pneumoniae も 原 因 微 生 物 となる ).その 他 の 細 菌 感 染 が 基 礎 疾 患 のない 成 人 において 直 接 原 因 となるエビデンスはない 296).ただし, 本 邦 での 経 気 管 吸 引 法 を 用 い た 検 討 では, 細 菌 性 の 急 性 気 管 支 炎 と 診 断 された, 基 礎 に 慢 性 下 気 道 感 染 症 がない 症 例 において,Haemophilus influenzae,streptococcus pneumoniae,moraxella catarrhalis が 主 に 分 離 されている 299). 百 日 咳 の 場 合, 咳 が 特 に 長 期 間 持 続 し, 発 作 性 の 咳 き 込 みや 吸 気 性 笛 声, 咳 込 み 後 の 嘔 吐 などを 伴 いやすい 300). M. pneumoniae が 原 因 微 生 物 の 場 合 も, 長 く 続 く 強 い 咳 を 呈 する.インフルエンザの 場 合 には 高 熱 となり, 頭 痛 全 身 倦 怠 感 関 節 痛 などを 伴 う.また, 基 礎 に 慢 性 呼 吸 器 病 変 がある 場 合,ウイルスによる 急 性 気 管 支 炎 を 契 機 と して 細 菌 性 の 急 性 増 悪 をきたすことがあり, 発 熱 や 膿 性 痰 の 増 加 がみられる. 原 則 的 に, 基 礎 疾 患 や 合 併 症 がない 場 合 には, 急 性 気 管 支 炎 に 対 してルーチンの 抗 菌 薬 投 与 は 推 奨 されない 297,298). 咳 などの 症 状 に 対 して 必 要 があれば 対 症 療 法 を 行 う. 一 方, 百 日 咳 に 対 してはマクロライド 系 薬 による 抗 菌 薬 治 療 の 適 応 となる.これは,カタル 期 を 過 ぎてからの 治 療 は 咳 の 程 度 や 持 続 期 間 の 改 善 効 果 はないが, 周 囲 への 感 染 を 防 止 する 目 的 で 抗 菌 薬 を 投 与 する 301,302).M. pneumoniae や C. pneumoniae が 原 因 の 急 性 気 管 支 炎 で 抗 菌 薬 治 療 を 行 う 場 合 もマクロライド 系 薬 が 第 一 選 択 となるが,マクロライド 耐 性 M. pneumoniae の 増 加 の 動 向 には 注 意 が 必 要 であ る 303).インフルエンザの 場 合 には 発 症 後 48 時 間 以 内 に 抗 インフルエンザ 療 法 を 行 う 304). 健 常 者 では 少 ないが, 基 礎 疾 患 がある 患 者 や 合 併 症 のある 高 齢 者 などでは,ウイルス 感 染 に 続 いて S. pneumoniae などの 細 菌 感 染 が 起 こる 可 能 性 がある. 胸 部 X 線 写 真 で 新 たな 浸 潤 影 はないが, 咳 嗽 喀 痰 とともに 発 熱 や 白 血 球 増 多, 喀 痰 のグラム 染 色 で 原 因 微 生 物 の 存 在 を 示 唆 する 所 見 を 認 めるなど, 二 次 感 染 を 含 めて 細 菌 感 染 による 急 性 気 管 支 炎 が 強 く 疑 われる 場 合 には, 市 中 発 症 の 細 菌 性 肺 炎 に 対 する 治 療 に 準 じて 抗 菌 薬 投 与 を 行 う 305,306). 推 奨 される 治 療 薬 1ウイルスが 原 因 の 場 合 慢 性 呼 吸 器 疾 患 などの 合 併 症 がない 場 合 には, 急 性 気 管 支 炎 に 対 して 原 則 的 に 抗 菌 薬 投 与 は 推 奨 されない. ( 慢 性 呼 吸 器 疾 患 に 合 併 した 急 性 気 管 支 炎 で, 二 次 性 に 細 菌 感 染 を 発 症 した 場 合 の 抗 菌 薬 選 択 については, 慢 性 呼 吸 器 疾 患 の 気 道 感 染 症 p. 72 を 参 照.) 2 百 日 咳 の 場 合 EM 経 口 (200mg)1 回 2 錠 1 日 3 回 14 日 間 CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 2 回 7 日 間 AZM 徐 放 製 剤 経 口 1 回 2g 単 回 または AZM 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 3 日 間 3 M. pneumoniae または C. pneumoniae の 場 合 市 中 肺 炎 1.Empiric therapy( 非 定 型 肺 炎 ) p. 6 を 参 照.

72 72 J A N インフルエンザの 場 合 Ⅷ.インフルエンザ p. 80 を 参 照. 5 細 菌 感 染 が 原 因 として 強 く 疑 われる 場 合 a.empiric therapy 市 中 肺 炎 1 Empiric therapy 細 菌 性 肺 炎 p. 6 を 参 照. b.defenitive therapy 市 中 肺 炎 2 Defenitive therapy p. 9 を 参 照. B) 慢 性 呼 吸 器 疾 患 (COPD, 気 管 支 拡 張 症, 陳 旧 性 肺 結 核 等 )の 気 道 感 染 症 Executive summary 感 染 性 増 悪 とは, 慢 性 安 定 期 の 状 態 から, 細 菌 感 染 に 伴 い 咳, 膿 性 痰, 発 熱 ならびに 息 切 れなどの 症 状 が 増 悪 す ることをいう 305,307,308). 白 血 球 や CRP などの 炎 症 反 応 が 亢 進 し, 血 液 ガス 分 析 でしばしば PaO2 が 低 下 する. 胸 部 X 線 写 真 や 胸 部 CT 写 真 は, 基 礎 疾 患 の 評 価 や 陰 影 を 呈 する 他 疾 患 との 鑑 別 に 役 立 つ. 持 続 感 染 時 は, 咳 や 痰 の 排 出 が 継 続 し, 血 液 検 査 でも 軽 度 の 炎 症 反 応 がみられることがある.このような 場 合 は, 原 則 として 抗 菌 薬 を 投 与 すべきではない. 感 染 の 評 価 に 喀 痰 のグラム 染 色 が 有 用 である 309) (AIII). 原 因 微 生 物 としては,H. influenzae,pseudomonas aeruginosa,m. catarrhalis,s. pneumoniae の 頻 度 が 高 い.P. aeruginosa は 持 続 感 染 している 場 合 が 多 いが, 臨 床 症 状 や 検 査 成 績 などから 急 性 増 悪 と 区 別 する 必 要 がある. 他 には, Staphylococcus aureus や Klebsiella pneumoniae などを 考 慮 する( 表 20) 310,311). 抗 菌 薬 の 選 択 :レスピラトリーキノロンは 原 因 微 生 物 全 てに 優 れた 抗 菌 活 性 を 有 し, 臨 床 効 果 も 高 いことから 第 一 選 択 である 15, ) (AI).β ラクタム 系 やマクロライド 系 薬 の 使 用 は 症 例 毎 に 考 慮 する. 抗 菌 薬 の 投 与 期 間 は 5~7 日 間 程 度 で 十 分 とされている ) (BII). 表 20 主 な 原 因 微 生 物 細 菌 ウイルス 非 定 型 病 原 体 Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Haemophilus haemolyticus Haemophilus parainfluenzae Staphylococcus aureus Rhinovirus Parainfluenza Influenza Respiratory syncytial virus Coronavirus Adenovirus Human metapneumovirus Chlamydophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae 表 21 痰 の 膿 性 度 Miller & Jones の 分 類 305) M1: 唾 液, 完 全 な 粘 液 痰 M2: 粘 液 痰 の 中 に 少 量 の 膿 性 痰 を 含 む P1: 膿 性 部 分 が 1/3 以 下 の 痰 P2: 膿 性 部 分 が 1/3 ~ 2/3 の 痰 P3: 膿 性 部 分 が 2/3 以 上 の 痰 ( 文 献 310,311 より 改 変 ) 解 説 臨 床 症 状 慢 性 呼 吸 器 疾 患 の 気 道 感 染 症 は,COPD, 気 管 支 拡 張 症, 陳 旧 性 肺 結 核 などの 基 礎 疾 患 の 慢 性 安 定 期 の 状 態 から, 細 菌 感 染 に 伴 い 咳, 膿 性 痰 の 増 加 ならびに 膿 性 度 の 増 強 といった 呼 吸 器 症 状 に 加 え, 発 熱 ならびに 息 切 れなどの 感 染 症 状 が 新 たに 出 現 することをいう. 検 査 成 績 では, 白 血 球 や CRP などの 炎 症 反 応 が 亢 進 し, 血 液 ガス 分 析 でしば しば PaO2 が 低 下 する. 画 像 所 見 肺 炎 との 鑑 別 をするために 画 像 所 見 が 必 要 であり, 陰 影 が 認 められないことを 確 認 する. 肺 気 腫 や 気 管 支 拡 張 症 などの 基 礎 疾 患 を 評 価 するために CT も 施 行 する 方 が 望 ましい. 原 因 微 生 物 の 推 定 とグラム 染 色 喀 痰 が 採 取 できる 症 例 が 多 く,グラム 染 色 は 原 因 微 生 物 の 推 定 や 持 続 感 染 との 鑑 別 に 有 用 である. 喀 痰 の 色 調 が

73 73 膿 性 度 よりも 病 原 微 生 物 の 存 在 を 示 唆 するとの 報 告 もあり, 肉 眼 的 観 察 も 必 要 である 319). 喀 痰 には 多 くの 情 報 が 含 まれており, 最 も 重 要 な 検 体 である. 検 体 は 抗 菌 薬 投 与 前 に 採 取 されるべきであり, 早 朝 起 床 時 に 採 取 されたもの が 理 想 的 である. 痰 の 膿 性 度 は Miller & Jones 分 類 ( 表 21) 305) が 用 いられるが,P2 以 上 の 検 体 であればグラム 染 色 で 原 因 微 生 物 を 推 定 できる 可 能 性 が 高 い.グラム 染 色 像 は,まず 低 倍 率 で 炎 症 細 胞 が 多 い 部 分 を 探 し, 高 倍 率 で 詳 細 に 観 察 する. 抗 菌 薬 投 与 前 に, 喀 痰 を 必 ず 感 受 性 検 査 に 提 出 しておく. 原 因 微 生 物 原 因 微 生 物 としては,H. influenzae,p. aeruginosa,m. catarrhalis,s. pneumoniae の 頻 度 が 高 い.P. aeruginosa は 持 続 感 染 している 場 合 が 多 いが, 臨 床 症 状 や 検 査 成 績 などから 急 性 増 悪 と 鑑 別 する 必 要 がある. 他 には,S. aureus や K. pneumoniae などを 考 慮 する 310).C. pneumoniae などの 非 定 型 病 原 体 の 関 与 やウイルスと 細 菌 の 混 合 感 染 も 考 慮 す る. 治 療 法 治 療 の 目 的 は, 臨 床 症 状 の 改 善, 再 発 の 予 防, 次 回 の 増 悪 までの 期 間 の 延 長 ならびに 肺 組 織 へのダメージの 抑 止 である. 適 切 な 抗 菌 薬 投 与 は 臨 床 症 状 を 消 失 させるだけでなく, 呼 吸 機 能 の 保 持 にも 貢 献 できることが 示 されてい る 320). 一 方, 不 適 切 な 抗 菌 薬 は, 予 後 の 悪 化 に 加 え 再 発 もさせやすい. 我 が 国 では,S. pneumoniae や H. influenzae のマクロライド 系 薬 や β ラクタム 系 薬 に 対 する 耐 性 化 が 進 んでい る 13,29).β ラクタム 系 薬 に 比 べニューキノロン 系 薬 の 有 用 性 が 報 告 されている 15, ).レスピラトリーキノロンは 原 因 微 生 物 全 てに 対 して 良 好 な 抗 菌 活 性 を 有 しており, 耐 性 菌 にも 抗 菌 活 性 を 有 する ). 投 与 期 間 については 5 日 間 が 7 日 間 と 比 べ, 有 効 性 は 同 等 で 安 全 性 は 高 かったとする 報 告 もあり, 投 与 期 間 の 短 縮 に 努 めるべきである 324). 推 奨 される 治 療 薬 a.empiric therapy β ラクタム 系 薬 の 有 用 性 を 支 持 する 報 告 も 海 外 にはあるが 325,326), 我 が 国 では,S. pneumoniae や H. influenzae のマ クロライド 系 薬 や β ラクタム 系 薬 に 対 する 耐 性 化 が 進 んでおり,P. aeruginosa も 時 折 分 離 されることから β ラクタ ム 系 薬 やマクロライド 系 薬 の 使 用 はリスクファクターのない 症 例 に 限 定 的 に 使 用 する.AZM 徐 放 製 剤 は 海 外 での 比 較 試 験 で,ニューキノロン 系 薬 との 同 等 性 が 報 告 されている 327).しかしながら, 我 が 国 ではマクロライド 長 期 投 与 が 施 行 されている 症 例 が 多 いため, 状 況 が 異 なる. (1) 外 来 治 療 LVFX 経 口 1 回 500mg 1 日 1 回 GRNX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 MFLX 経 口 1 回 400mg 1 日 1 回 STFX 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 または 1 回 200mg 1 日 1 回 これら4 薬 剤 は 推 定 される 原 因 微 生 物 すべてに 優 れた 抗 菌 活 性 を 有 しており, 第 一 選 択 薬 として 推 奨 される(AII). CVA/AMPC 経 口 (125mg/250mg)1 回 2 錠 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4 錠 / 日 ) SBTPC 経 口 (375mg)1 回 1 錠 1 日 3 回 AZM 徐 放 製 剤 経 口 1 回 2g 単 回 (2) 入 院 治 療 軽 症 例 CTRX 点 滴 静 注 1 回 2g 1 日 1 回 または 1 回 1g 1 日 2 回 LVFX 点 滴 静 注 1 回 500mg 1 日 1 回 SBT/ABPC 点 滴 静 注 1 回 3g 1 日 3~4 回 重 症 例 (P. aeruginosa を 考 慮 する.) MEPM 点 滴 静 注 1 回 1g 1 日 2~3 回 DRPM 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 3 回 BIPM 点 滴 静 注 1 回 0.3~0.6g 1 日 3~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 1.2g/ 日 ) IPM/CS 点 滴 静 注 1 回 0.5~1g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 2g/ 日 ) TAZ/PIPC 点 滴 静 注 1 回 4.5g 1 日 3~4 回

74 74 J A N PZFX 点 滴 静 注 1 回 500~1,000mg 1 日 2 回 CPFX 点 滴 静 注 1 回 300mg 1 日 2 回 CAZ 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CFPM 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CZOP 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) CPR 点 滴 静 注 1 回 1~2g 1 日 2~4 回 ( 添 付 文 書 最 大 4g/ 日 ) * 症 例 に 応 じてアミノグリコシド 系 薬 の 併 用 を 考 慮 する. AMK 点 滴 静 注 1 回 200mg 1 日 2 回 GM 点 滴 静 注 1 回 60mg 1 日 2 回 TOB 点 滴 静 注 1 回 90mg 1 日 2 回 b.definitive therapy 市 中 肺 炎 2 Defenitive therapy の 項 を 参 照. 1 H. influenzae 10~20% 程 度 の 頻 度 で β ラクタマーゼを 産 生 する 株 が 認 められ,β ラクタマーゼ 非 産 生 アンピシリン 耐 性 株 (BLNAR;β-lactamase negative ampicillin resistant)が 20% 程 度 存 在 する. 従 って, 薬 剤 感 受 性 が 不 明 の 場 合 は, 経 口 抗 菌 薬 の 第 一 選 択 は,ニューキノロン 系 薬 となる. 薬 剤 感 受 性 が 判 明 したら, 有 効 でかつ 狭 域 なものに 変 更 する. 注 射 薬 では,ペニシリン 系 薬,β ラクタマーゼ 阻 害 薬 配 合 ペニシリン 系 薬,カルバペネム 系 薬,ニュー キノロン 系 薬 の 順 に 選 択 する. 2 M. catarrhalis β ラクタマーゼ 産 生 菌 がほぼ 100%にみられる. 経 口 抗 菌 薬 は,マクロライド 系 薬,β ラクタマーゼ 阻 害 薬 配 合 ペニシリン 系 薬, 第 2 3 世 代 セフェム 系 薬,ニューキノロン 系 薬 の 順 に 選 択 する. 注 射 薬 では,β ラクタマー ゼ 阻 害 薬 配 合 ペニシリン 系 薬, 第 2 3 世 代 セフェム 系 薬,ニューキノロン 系 薬,カルバペネム 系 薬 が 良 い 選 択 と なる. 3 P. aeruginosa 経 口 薬 としては,ニューキノロン 系 薬, 注 射 薬 では, 抗 緑 膿 菌 セフェム 系 薬,モノバクタム 系 薬,カルバペネム 系 薬,ニューキノロン 系 薬 を 選 択 する. 本 菌 は 菌 株 間 の 感 受 性 が 大 きくことなるので, 培 養 検 査 結 果 など 参 考 に して 薬 剤 選 択 を 行 う. 4 S. pneumoniae 経 口 薬 としては,ペニシリン 系 薬,ニューキノロン 系 薬 の 順 に 選 択 する. 耐 性 菌 のリスクがある 患 者 に 対 しては, LVFX や GRNX といったいわゆるレスピラトリーキノロンを 選 択 する. 注 射 薬 としては,ペニシリン 系 薬 や CTRX などが 選 択 されるが, 重 症 例 に 対 してはカルバペネム 系 薬 を 考 慮 する. 5 S. aureus メチシリン 感 受 性 黄 色 ブドウ 球 菌 (MSSA)を 想 定 して 治 療 薬 を 選 択 する.β ラクタマーゼ 阻 害 薬 配 合 ペニシリ ン 系 薬, 第 1 2 世 代 セフェム 系 薬,カルバペネム 系 薬 などが 選 択 される.メチシリン 耐 性 黄 色 ブドウ 球 菌 (MRSA) と 判 明 した 際 は, 抗 MRSA 薬 を 選 択 する. 6 K. pneumoniae 第 2 世 代 セフェム 系 薬 が 第 一 選 択 となる. 第 二 選 択 薬 としては,β ラクタマーゼ 阻 害 薬 配 合 ペニシリン 系 薬, 第 2 3 世 代 セフェム 系 薬,カルバペネム 系 薬,ニューキノロン 系 薬 が 挙 げられる. C)びまん 性 汎 細 気 管 支 炎 Executive summary びまん 性 汎 細 気 管 支 炎 (Diffuse panbronchiolitis,dpb)に 対 する 治 療 の 第 一 選 択 は,EM 1 回 200mg 1 日 2~ 3 回 である(AII). EM 無 効 例 や 投 与 継 続 困 難 例 に 対 する 第 二 選 択 薬 としては,CAM 1 回 200mg 1 日 1~2 回,または RXM 1 回 150mg 1 日 1~2 回 に 変 更 する(AIII). 14 員 環 マクロライド 系 薬 による 治 療 難 渋 例 では,15 員 環 マクロライド 系 薬 である AZM 1 回 250mg 1 週 2~3 回

75 75 を 代 替 治 療 として 考 慮 する(BIII). まず EM 内 服 を 6 ヶ 月 間 継 続 し, 臨 床 効 果 を 判 定 する. 自 覚 症 状 や 検 査 所 見 が 改 善 したまま 安 定 すれば, 合 計 2 年 間 治 療 を 継 続 する(BIII). 急 性 増 悪 時 は,H. influenzae,s. pneumoniae,m. catarrhalis,p. aeruginosa をカバーできるような 抗 菌 薬 を 追 加 投 与 する(BIII). 解 説 疾 患 の 特 徴 分 類 :DPB は 日 本 人 をはじめとする 東 アジア 人 に 多 く 集 積 する 慢 性 炎 症 性 気 道 疾 患 である. 男 女 差 はなく,40~50 歳 での 発 症 が 多 い.しばしば 慢 性 副 鼻 腔 炎 の 既 往 あるいは 併 発 が 知 られており, 副 鼻 腔 気 管 支 症 候 群 のカテゴリーに 入 る 疾 患 である. 自 覚 症 状 :DPB の 最 も 典 型 的 な 自 覚 症 状 は 持 続 性 の 咳 嗽, 膿 性 喀 痰 である. 疾 患 の 進 行 に 伴 い, 労 作 時 息 切 れや 呼 吸 困 難 などの 症 状 が 出 現 する. 慢 性 副 鼻 腔 炎 の 併 発 例 では, 膿 性 鼻 汁 や 鼻 閉 を 認 める. 検 査 所 見 : 胸 部 X 線 写 真 で 肺 過 膨 張 やびまん 性 散 布 性 粒 状 影, 胸 部 HRCT でびまん 性 小 葉 中 心 性 粒 状 影 を 認 め る.また, 閉 塞 性 呼 吸 機 能 障 害, 低 酸 素 血 症, 寒 冷 凝 集 素 価 上 昇 ( 赤 血 球 凝 集 法 で 64 倍 以 上 )を 認 める. 原 因 微 生 物 の 種 類 や 頻 度 :DPB では,しばしば H. influenzae,s. pneumoniae,m. catarrhalis などによる 持 続 的 な 気 道 感 染 が 認 められるが, 進 行 とともに P. aeruginosa の 持 続 感 染 が 多 くなる. マクロライド 長 期 療 法 :かつて DPB は 気 道 感 染 による 急 性 増 悪 を 繰 り 返 しながら, 徐 々に 呼 吸 不 全 が 進 行 し, やがて 死 に 至 る 予 後 不 良 の 疾 患 であった.しかし,EM などの 14 員 環 マクロライド 系 抗 菌 薬 を 長 期 間 投 与 する, いわゆるマクロライド 長 期 療 法 が 確 立 されてから,DPB の 予 後 は 飛 躍 的 に 改 善 した ).DPB は 早 期 に 診 断 治 療 開 始 されればほぼ 完 治 できる 疾 患 となったため,DPB と 診 断 したら 直 ちにマクロライド 長 期 療 法 を 開 始 するべ きである. 推 奨 される 治 療 薬 1 持 続 感 染 EM 400~600mg/ 日 の 内 服 を 6 ヶ 月 間 継 続 し, 臨 床 効 果 を 判 定 する 328). 多 くの 場 合, 投 与 開 始 後 1~3 ヶ 月 以 内 に 自 覚 症 状 の 改 善 ( 喀 痰 量 の 減 少 など)が 認 められる. さらに 3~6 ヶ 月 で 画 像 所 見 や 呼 吸 機 能 などの 改 善 が 認 められる. 自 覚 症 状 や 検 査 所 見 が 改 善 したまま 安 定 すれば, 合 計 2 年 間 治 療 を 継 続 する 328,341). 2 年 間 の 治 療 後 も 症 状 が 残 存 する 場 合 は,さらに 引 き 続 き 治 療 を 継 続 する. EM 600mg/ 日 でも 無 効 の 場 合,あるいは 胃 腸 障 害 などにより EM の 内 服 を 継 続 できない 場 合 などは, 第 二 選 択 薬 として 他 の14 員 環 マクロライド 系 薬 であるCAM 200~400mg/ 日 やRXM 150~300mg/ 日 に 変 更 する 328, ). 14 員 環 マクロライド 系 薬 が 無 効 である 場 合 は,AZM 1 回 250mg 1 週 2~3 回 を 代 替 治 療 として 考 慮 する 345). 16 員 環 マクロライド 系 薬 は 無 効 である. 持 続 感 染 する 細 菌 (P. aeruginosa など)の 薬 剤 感 受 性 の 有 無 は,マクロライド 長 期 療 法 の 臨 床 効 果 に 影 響 しな い. 例 えば, 喀 痰 培 養 で P. aeruginosa が 消 失 しなくても,マクロライド 長 期 療 法 により DPB の 臨 床 症 状 は 改 善 する.したがって,マクロライド 長 期 療 法 の 効 果 判 定 では, 喀 痰 培 養 の 結 果 だけにとらわれず, 自 覚 症 状 の 変 化 や 他 の 検 査 所 見 の 結 果 も 併 せて 総 合 的 に 判 断 する 必 要 がある. 気 管 支 拡 張 症 や 慢 性 気 管 支 炎 などにおいてもしばしば 下 気 道 の 細 菌 持 続 感 染 が 認 められるが,このような 病 態 に 対 しても DPB と 同 様 にマクロライド 長 期 療 法 の 有 用 性 が 報 告 されている ). 慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患 (Chronic obstructive pulmonary disease,copd)について,em や AZM によるマクロラ イド 長 期 療 法 が COPD の 急 性 増 悪 のリスクを 減 少 させると 報 告 されている 349,350). EM 経 口 1 回 200mg 1 回 2~3 回 CAM 経 口 1 回 200mg 1 日 1~2 回 RXM 経 口 1 回 150mg 1 日 1~2 回 2 急 性 増 悪 DPB の 臨 床 経 過 中, 他 の 慢 性 呼 吸 器 疾 患 と 同 様 に 急 性 増 悪 することがあり, 咳 嗽 や 膿 性 痰 の 増 加, 発 熱, 呼 吸

76 76 J A N 不 全 などの 症 状 が 急 激 に 進 行 する. 急 性 増 悪 時 の 原 因 微 生 物 も 持 続 感 染 と 同 様,H. influenzae,s. pneumoniae,m. catarrhalis,p. aeruginosa が 多 い. 急 性 増 悪 時 には, 上 記 の 原 因 微 生 物 をカバーできるように 抗 菌 薬 を 追 加 投 与 する 351). a.empiric therapy 慢 性 呼 吸 器 疾 患 (COPD, 気 管 支 拡 張 症, 陳 旧 性 肺 結 核 など)の 気 道 感 染 症 の Empiric therapy の 項 (p. 73) に 準 じて 抗 菌 薬 を 選 択 する. b.definitive therapy 慢 性 呼 吸 器 疾 患 (COPD, 気 管 支 拡 張 症, 陳 旧 性 肺 結 核 など)の 気 道 感 染 症 の Definitive therapy の 項 (p. 74) に 準 じて 抗 菌 薬 を 選 択 する.

77 77 Ⅶ. 下 気 道 感 染 症 ( 小 児 ) A)クループ 症 候 群 Executive summary 一 般 的 にクループ 症 候 群 はウイルスが 原 因 であり, 抗 菌 薬 は 必 要 ない(AI). 解 説 疾 患 の 特 徴 と 分 類 クループ 症 候 群 は, 急 性 に 発 症 する 喉 頭 の 狭 窄 に 基 づく 犬 吠 様 咳 嗽, 嗄 声, 吸 気 性 喘 鳴 などの 呼 吸 障 害 を 呈 する 疾 患 である. 病 変 は 喉 頭 だけに 限 らず, 気 管, 気 管 支 にも 及 ぶことが 多 く, 喉 頭 気 管 気 管 支 炎 と 呼 ばれることもあ る 352). 原 因 には 感 染 性 とアレルギーや 異 物 による 非 感 染 性 に 分 類 される 352,353). 感 染 性 は, 生 後 7 カ 月 から 3 歳 に 発 症 率 が 高 い 354,355). 原 因 微 生 物 の 種 類 と 頻 度 主 要 な 原 因 はウイルスである.パラインフルエンザウイルス 1 型 が 最 も 多 い 356).それ 以 外 に 比 較 的 頻 度 が 高 いも のとして,パラインフルエンザウイルス 2 型 と 3 型,インフルエンザウイルス A 型 と B 型,RS ウイルス,ヒトメ タニューモウイルス,コロナウイルス,アデノウイルス, 麻 疹 ウイルスがある 353,357). 抗 菌 薬 療 法 の 原 則 原 因 のほとんどがウイルスであり, 抗 菌 薬 は 必 要 ない 疾 患 である.したがって,クループにおける 抗 菌 薬 の 有 効 性 を 評 価 した 報 告 は 認 められない.クループに 関 する 診 療 指 針 で 抗 菌 薬 を 推 奨 しているものはない 358,359). B) 細 気 管 支 炎 Executive summary 細 気 管 支 炎 はウイルスが 原 因 であり, 抗 菌 薬 の 投 与 は 不 要 である(AI). 解 説 疾 患 と 特 徴 と 分 類 細 気 管 支 炎 は, 細 気 管 支 を 中 心 とした 急 性 炎 症 性 の 閉 塞 性 疾 患 である. 粘 膜 上 皮 損 傷, 炎 症 細 胞 浸 潤, 間 質 浮 腫, 粘 液 分 泌 増 加 による 細 気 管 支 腔 の 狭 小 化 がおこり, 末 梢 気 道 で air trapping をきたし, 閉 塞 性 の 呼 吸 障 害 を 呈 する. 2 歳 以 下 の 小 児 で 好 発 するが,1 歳 未 満 の 児 が 80% 以 上 を 占 める 360). 原 因 微 生 物 の 種 類 と 頻 度 主 要 な 原 因 はウイルスである.RS ウイルスが 原 因 の 60~80%を 占 める. 他 にはパラインフルエンザウイルス, ヒトメタニューモウイルス,アデノウイルス,インフルエンザウイルスが 比 較 的 原 因 として 多 い ). 抗 菌 薬 療 法 の 原 則 364) 原 因 のほとんどがウイルスであり, 抗 菌 薬 は 必 要 なく, 治 療 の 基 本 は 対 症 療 法 である.ABPC 群 と 非 投 与 群, 365) 366) AZM と 非 投 与 群,ABPC 静 注,EM 経 口 と 非 投 与 のそれぞれの 二 重 盲 検 比 較 試 験 で, 入 院 期 間 や 症 状 の 改 善 に 有 意 差 は 認 めなかった.ただし, 小 規 模 の 二 重 盲 検 比 較 試 験 で CAM 投 与 群 が 非 投 与 群 より 回 復 が 早 かったとい 367) う 報 告 がある.RS ウイルスによる 細 気 管 支 炎 の 経 過 中 に 二 次 性 の 細 菌 感 染 を 生 じる 頻 度 は 1.2%であり, 抗 菌 薬 投 与 群 と 非 投 与 群 で 差 を 認 めなかった 368).したがって, 細 気 管 支 炎 の 小 児 にルーチンで 治 療,あるいは 細 菌 の 二 次 感 染 防 止 のために 抗 菌 薬 を 投 与 する 必 要 はない.ただし, 罹 患 中 は 注 意 深 く 経 過 観 察 が 必 要 であり, 二 次 性 の 細 菌 感 染 による 肺 炎, 中 耳 炎 が 判 明 した 際 には 抗 菌 薬 を 開 始 する. C) 細 菌 性 気 管 炎 Executive summary 急 激 に 呼 吸 困 難 が 進 行 する 細 菌 性 疾 患 であり, 症 状 が 進 行 性 であれば 確 定 診 断 がされていなくとも, 抗 菌 薬 を 使 用 する(AIII).

78 78 J A N 解 説 疾 患 の 特 徴 と 分 類 高 熱 とクループ 症 候 群 様 の 咳 嗽 および 喘 鳴 で 発 症 し, 急 速 に 呼 吸 障 害 が 進 行 するが, 急 性 喉 頭 蓋 炎 にみられる 特 異 的 な 姿 勢, 流 涎 や 嚥 下 困 難 は 認 めない. 特 徴 的 な 臨 床 像 と 気 道 からの 膿 性 分 泌 液 でほぼ 診 断 は 確 定 できる. 喉 頭 の 側 面 X 線 写 真 で, 喉 頭 下 に 狭 窄 所 見 が 認 められることもある 352). 好 発 年 齢 は 3~8 歳 である 369). 原 因 微 生 物 の 種 類 と 頻 度 Staphylococcus aureus によるものが 約 60%を 占 め, 他 には Moraxella catarrhalis,haemophilus influenzae,stroptococcus pneumoniae,streptococcus pyogenes が 多 い ).ウイルスと 細 菌 の 混 合 感 染 が 多 く,しばしば 検 出 されるウイル 373) 374) スとしてはパラインフルエンザウイルス 1 型,インフルエンザウイルス A 型 がある. 抗 菌 薬 療 法 の 原 則 急 激 に 進 行 すること, 内 服 が 困 難 なことが 多 いため 抗 菌 薬 は 必 ず 経 静 脈 的 に 投 与 する.empiric therapy としては S. aureus が MRSA であっても 効 果 が 期 待 できる VCM と M. catarrhalis,h. influenzae,s. pneumoniae,s. pyogenes に 対 して 優 れた 抗 菌 力 を 有 する 第 3 世 代 セフェム 薬 (CTRX,CTX)の 併 用 が 推 奨 される. 投 与 期 間 は 10~14 日 である 369). 推 奨 される 治 療 薬 Ⅲ. 肺 炎 ( 小 児 ) の 推 奨 される 治 療 薬 (p. 48)を 参 照 D) 急 性 気 管 支 炎 Executive summary 原 因 がウイルスによることが 多 いため, 抗 菌 薬 投 与 の 必 要 性 は 低 い(AI). Mycoplasma pneumoniae,chlamydophila pneumoniae,bordetella pertussis が 原 因 であれば, 必 要 に 応 じて 抗 菌 薬 を 投 与 する(AIII). 頻 度 は 不 明 であるが, 二 次 性 に S. pneumoniae や H. influenzae が 感 染 することがあるので, 改 善 を 認 められない 時 に 抗 菌 薬 の 投 与 を 考 慮 する(AIII). 解 説 疾 患 の 特 徴 と 分 類 気 管 支 炎 は 咳 嗽 を 中 心 とする 症 状 を 示 し,しばしば 発 熱 や 全 身 倦 怠 感 を 伴 うことがある.さまざまな 原 因 微 生 物 によって, 気 管 気 管 支 の 上 皮 組 織 に 炎 症 を 起 こして 発 症 する. 臨 床 的 には, 聴 診 上 で 特 別 な 所 見 がないか 粗 い 呼 吸 音 ( 断 続 性 副 雑 音 )を 聴 取 するのみである. 胸 部 X 線 写 真 でも 明 らかな 浸 潤 性 陰 影 を 認 めない. 発 症 後 3 週 間 に 満 たない 場 合 を 急 性 気 管 支 炎 と 通 常 は 定 義 される 360). ただし, 欧 米 における 気 管 支 炎 と 本 邦 で 診 断 される 気 管 支 炎 とは 少 し 様 相 が 異 なる. 欧 米 での 気 管 支 炎 は 症 状 として 主 に 長 引 く 咳 嗽 を 中 心 とする 疾 患 であり, 本 邦 では 臨 床 的 に 肺 炎 の 徴 候 を 示 すが, 胸 部 X 線 写 真 で 所 見 を 認 めないあるいは 胸 部 X 線 写 真 を 撮 影 していない 例 も 気 管 支 炎 と 診 断 されることが 多 く, 疾 患 概 念 の 整 理 を 行 う 必 要 があると 思 われる. 原 因 微 生 物 の 種 類 と 頻 度 原 因 微 生 物 の 90%はライノウイルス,インフルエンザウイルス,RS ウイルス,アデノウイルス,パラインフル エンザウイルス,ヒトメタニューモウイルス,ヒトボカウイルスなどのウイルスである. 比 較 的 まれではあるが, M. pneumoniae,c. pneumoniae,b. pertussis も 気 管 支 炎 の 原 因 となっている 360,375). 抗 菌 薬 療 法 の 原 則 一 般 的 にウイルスが 原 因 であるので, 抗 菌 薬 投 与 は 必 要 がない. 成 人 では 気 管 支 炎 の 治 療 に 抗 菌 薬 投 与 例 と 非 投 与 例 を 比 較 し, 効 果 に 差 がなかったとする meta-analysis がある 376). 小 児 を 対 象 とした 臨 床 試 験 の 報 告 は 極 めて 少 ないうえに, 小 規 模 であり, 客 観 性 が 乏 しいが, 抗 菌 薬 が 有 効 であるという 報 告 は 認 められない ).しかし,ウ イルス 感 染 後 に 二 次 性 の 細 菌 感 染 を 合 併 し, 高 熱, 膿 性 痰, 白 血 球 増 多 や CRP 上 昇 などを 認 めれば S. pneumoniae や H. influenzae を 考 慮 して 抗 菌 薬 を 投 与 する.

79 79 その 他 の 抗 菌 薬 投 与 の 適 応 としては, 咳 嗽 が 遷 延 する 場 合 の M. pneumoniae や C. pneumoniae,b. pertussis による 気 管 支 炎 である.M. pneumoniae や C. pneumoniae による 気 管 支 炎 は 自 然 治 癒 傾 向 が 強 いので, 必 ずしも 抗 菌 薬 の 投 与 は 必 要 としないが, 症 状 の 強 さや 経 過 を 考 慮 して 投 与 を 決 める( 投 与 する 際 の 適 応 や 投 与 方 法 については 小 児 の 肺 炎 の 項 を 参 照 ).M. pneumoniae や C. pneumoniae,b. pertussis による 気 管 支 炎 の 第 一 選 択 薬 は,マクロライド 系 薬 である.ただし,B. pertussis の 場 合, 抗 菌 薬 はカタル 期 でないと 症 状 を 改 善 する 効 果 はないが, 臨 床 症 状,ワクチ ンの 既 往 歴,リンパ 球 優 位 の 白 血 球 増 加, 抗 PT 抗 体 価,LAMP 法 などの 所 見 から B. pertussis を 疑 えば, 抗 菌 薬 を 使 用 する.ただし,B. pertussis に 対 して 16 員 環 マクロライド 系 薬 は 無 効 である. 症 状 的 には 肺 炎 と 変 わらないが, 胸 部 X 線 所 見 で 異 常 が 認 められない 場 合,あるいは 胸 部 X 線 写 真 の 撮 影 が 困 難 で, 気 管 支 炎 と 肺 炎 を 厳 密 に 鑑 別 できない 場 合 には, 肺 炎 に 準 じて 治 療 を 行 う. 推 奨 される 治 療 薬 1.Empiric therapy ウイルス 感 染 後 の 細 菌 の 二 次 感 染 ( 高 熱, 膿 性 痰, 白 血 球 増 多 や CRP 上 昇 を 認 める 場 合 ) AMPC 経 口 1 回 10~15mg/kg 1 日 3 回 SBTPC 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 3 回 CDTR-PI 経 口 1 回 3mg/kg 1 日 3 回 CFPN-PI 経 口 1 回 3mg/kg 1 日 3 回 CFTM-PI 経 口 1 回 3mg/kg 1 日 3 回 AZM 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 1 回 3 日 間 CAM 経 口 1 回 7.5mg/kg 1 日 2 回 2.Definitive therapy 1 B. pertussis EM 経 口 1 回 10~15mg/kg 1 日 3 回 CAM 経 口 1 回 7.5mg/kg 1 日 2 回 AZM 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 1 回 3 日 間 2 M. pneumoniae マクロライド 感 性 EM 経 口 1 回 10~15mg/kg 1 日 3 回 AZM 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 1 回 3 日 間 CAM 経 口 1 回 7.5mg/kg 1 日 2 回 マクロライド 耐 性 MINO 経 口 あるいは 点 滴 静 注 1 回 1~2mg/kg 1 日 2 回 (8 歳 未 満 の 小 児 には 他 剤 が 使 用 できないか 無 効 の 場 合 に 限 る) TFLX 経 口 1 回 6mg/kg 1 日 2 回 (MINO が 使 用 できない 8 歳 未 満 の 小 児 への 投 与 に 限 る) 3クラミジア(C. pneumoniae,c. psittaci,c. trachomatis) EM 経 口 1 回 10~15mg/kg 1 日 3 回 AZM 経 口 1 回 10mg/kg 1 日 1 回 3 日 間 CAM 経 口 1 回 7.5mg/kg 1 日 2 回

80 80 J A N Ⅷ.インフルエンザ A) 成 人 Executive summary 2013 年 7 月 現 在, 抗 インフルエンザ 薬 として M2 タンパク 阻 害 薬 とノイラミニダーゼ 阻 害 薬 (neuraminidase inhibitors,nais)が 市 販 されている. M2 タンパク 阻 害 薬 のうち 日 本 で 使 用 できるアマンタジンは A(H3N2)および 現 在 季 節 性 インフルエンザになっ ている A(H1N1)pdm09 への 耐 性 が 報 告 されており,しばらくは 抗 インフルエンザ 薬 としての 使 用 を 控 えるべ きである 380,381). インフルエンザ 流 行 期 において,インフルエンザ 様 症 状 をきたす 患 者 の 迅 速 診 断 結 果 が 陰 性 であっても,インフ ルエンザを 有 意 に 否 定 しないので, 臨 床 診 断 によって 直 ちに 抗 インフルエンザ 療 法 を 開 始 する 382) (AI). NAIs によってインフルエンザ 生 存 は 有 意 に 改 善 されるだけではなく, 本 薬 の 2 日 以 内 の 投 与 は 重 症 化 率 も 有 意 に 抑 制 する 383,384) (AI). 日 本 では 現 在, 以 下 の NAIs が 選 択 可 能 である. 流 行 期 においては 患 者 背 景 に 加 えて,インフルエンザ 流 行 株 の 最 新 情 報 から 適 切 な 薬 剤 を 選 択 する. オセルタミビル( 経 口 ), 有 効 性 :A(H1N1)pdm09,A(H3N2),B, 耐 性 :H275Y 変 異 株 ザナミビル( 吸 入 ), 有 効 性 :A 型 B 型. ラニナミビル( 吸 入 ), 有 効 性 :A 型 B 型. ペラミビル( 点 滴 静 注 ), 有 効 性 :A 型 B 型. 推 奨 される 治 療 薬 2013 年 7 月 現 在,オセルタミビルとザナミビル 以 外 の meta-analysis 報 告 はないが,インフルエンザに 対 する 早 期 の 抗 インフルエンザ 療 法 の 導 入 は 対 症 療 法 に 比 較 して 死 亡 率, 入 院 率 のみならず, 関 連 する 肺 炎 や 中 耳 炎, 虚 血 性 心 疾 患 の 発 症 も 有 意 に 抑 制 することが 判 明 している.なお,NAIs であるラニナミビル,ペラミビルもそれぞれ 開 発 時 にオセルタミビルと 同 等 の 有 効 性 が 確 認 されている 385) (AI). 外 来 治 療 オセルタミビル 経 口 1 回 75mg 1 日 2 回 5 日 間 (ただし,10 歳 代 への 投 与 は 原 則 行 わない) ザナミビル 吸 入 1 回 10mg 1 日 2 回 5 日 間 ラニナミビル 吸 入 1 回 40mg 単 回 ペラミビル 点 滴 静 注 1 回 300mg 単 回 入 院 治 療 1 重 症 で 生 命 の 危 険 がある 患 者 重 症 で 生 命 の 危 険 があるインフルエンザとして 入 院 適 応 となる 患 者 は, 呼 吸 不 全 や 脳 症 などを 合 併 している.い ずれも 合 併 症 の 治 療 を 行 うが,NAIs の 導 入 は 原 則 としてインフルエンザの 発 症 後 48 時 間 以 内 でないと 効 果 が 期 待 できない. オセルタミビル 経 口 1 回 75mg 1 日 2 回 5 日 間 (ただし,10 歳 代 への 投 与 は 原 則 行 わない) ペラミビル 点 滴 静 注 1 回 600mg 単 回 ( 症 状 に 応 じて 連 日 反 復 投 与 できる) 2 生 命 に 危 険 は 迫 っていないが, 肺 炎 を 合 併 している 患 者 オセルタミビル 経 口 1 回 75mg 1 日 2 回 5 日 間 (ただし,10 歳 代 への 投 与 は 原 則 行 わない) ペラミビル 点 滴 静 注 1 回 300mg( 重 症 化 するおそれがある 患 者 には 600mg) 単 回 ( 症 状 に 応 じて 連 日 反 復 投 与 できる) 3 生 命 に 危 険 は 迫 っておらず, 肺 炎 を 合 併 していない 患 者 オセルタミビル 経 口 1 回 75mg 1 日 2 回 5 日 間 (ただし,10 歳 代 への 投 与 は 原 則 行 わない) ザナミビル 吸 入 1 回 10mg 1 日 2 回 5 日 間 ラニナミビル 吸 入 1 回 40mg 単 回 ペラミビル 点 滴 静 注 1 回 300mg 単 回 ( 症 状 に 応 じて 連 日 反 復 投 与 できる) 鳥 インフルエンザ A(H7N9)の 患 者 抗 インフルエンザ 薬 の 早 期 投 与 が 基 本 である 386).

81 81 オセルタミビルの 倍 量 投 与 は 通 常 量 に 比 較 して 投 与 5 日 目 のウイルス 量 や 死 亡 率 での 有 意 差 は 認 めない 387) とあ るが, 当 該 論 文 の 症 例 の 全 てが 発 症 後 48 時 間 以 内 に 治 療 が 開 始 された 訳 ではない. B) 小 児 Executive summary インフルエンザの 原 因 はインフルエンザウイルスであり, 抗 菌 薬 は 不 要 であるが, 発 症 後 48 時 間 以 内 にノイラミ ニダーゼ 阻 害 薬 を 投 与 することが 推 奨 されている(AI). 細 菌 の 二 次 感 染 により 肺 炎, 中 耳 炎 などを 合 併 すれば, 抗 菌 薬 投 与 を 考 慮 する(BIII). 解 説 疾 患 の 特 徴 と 分 類 インフルエンザは 突 然 の 発 熱 と 悪 寒 頭 痛 全 身 倦 怠 感 筋 肉 痛 乾 性 咳 嗽 をしばしば 伴 って 発 症 する. 引 き 続 き, 呼 吸 器 症 状 や 消 化 器 症 状 が 顕 著 に 認 められるようになる. 基 礎 疾 患 などがない 小 児 では,3~7 日 の 経 過 で 回 復 する 388,389).しかし, 流 行 期 には 基 礎 疾 患 がない 小 児 においても 脳 症, 心 筋 炎, 人 工 呼 吸 を 要 する 肺 炎 など 重 篤 な 症 状 を 呈 して 入 院 することが 少 なからず 認 められる. 毎 年 12 月 から 3 月 が 流 行 期 であるが, 地 域 によって 夏 季 に 流 行 することもある 388,389). 原 因 微 生 物 の 種 類 と 頻 度 2009 年 に A(H1N1)pdm09 が 流 行 して 以 来,A(H1N1)pdm09 と A(H3N2)および B 型 の 3 種 が 流 行 を 繰 り 返 している.その 頻 度 は 年 によって 異 なる. 抗 菌 薬 療 法 の 原 則 インフルエンザ 自 体 は 抗 菌 薬 の 適 応 はない. 発 症 後 48 時 間 以 内 にノイラミニダーゼ 阻 害 薬 を 投 与 することが 推 奨 されている 390). 本 邦 で 認 められているノイラミニダーゼ 阻 害 薬 の 投 与 量 を 表 22 に 記 載 する.インフルエンザの 経 過 中 に, 肺 炎 や 中 耳 炎 などの 細 菌 感 染 症 を 発 症 することがある. 小 児 における 二 次 性 の 細 菌 感 染 の 頻 度 は,かつては 10%を 超 えていた 391) が,ノイラミニダーゼ 阻 害 薬 が 開 発 された 以 降 では 3% 以 下 である 392,393).しかし,intensive care を 必 要 とした 重 症 例 に 限 ると 25 33%に 細 菌 感 染 症 を 認 めている 394,395). 原 因 微 生 物 としては Streptococcus pneumoniae や Staphylococcus aureus,haemophilus influenzae が 多 い 388,389,394,395). インフルエンザ 罹 患 時 に 予 防 的 に 抗 菌 薬 を 投 与 して, 二 次 性 の 細 菌 感 染 を 防 止 できることを 証 明 する 試 験 は 行 わ れていない.インフルエンザの 小 児 においては,ノイラミニダーゼ 阻 害 薬 を 投 与 しても, 肺 炎 や 中 耳 炎 の 徴 候 の 改 善 が 認 められない 例 において, 抗 菌 薬 投 与 を 考 慮 する. 表 22 ノイラミニダーゼ 阻 害 薬 の 小 児 標 準 投 与 量 薬 剤 名 投 与 方 法 投 与 量 オセルタミビル * 経 口 2mg/kg/ 回 1 日 2 回 5 日 間 (10 歳 代 の 使 用 は 差 し 控 える) ザナミビル ** 吸 入 10mg/ 回 1 日 2 回 5 日 間 ラニナミビル 吸 入 10 歳 以 上 :40mg, 10 歳 未 満 :20mg 単 回 ペラミビル 点 滴 静 注 10mg/kg/ 回 1 日 1 回 * 予 防 投 与 として 2mg/kg/ 回 1 日 1 回 10 日 間 が 認 められているが, 自 己 負 担 である ** 予 防 投 与 として 10mg/ 回 1 日 1 回 10 日 間 が 認 められているが, 自 己 負 担 である

82 82 J A N Ⅸ. 呼 吸 器 系 の 寄 生 虫 症 Executive summary 寄 生 虫 症 は 世 界 中 に 広 く 分 布 する. 国 内 での 感 染 と 海 外 の 流 行 地 で 日 本 人 渡 航 者 が 感 染 する 可 能 性 がある.また 流 行 地 から 来 日 した 外 国 人 患 者 に 注 意 する 396) (BIV). 呼 吸 器 症 状, 胸 部 画 像 異 常 に 末 梢 血 好 酸 球 増 多 を 伴 う 場 合 は, 寄 生 虫 症 を 鑑 別 に 挙 げ 検 査 を 進 める 396) (BIV). 原 因 寄 生 虫 は, 肺 吸 虫 (Paragonimus spp.), 回 虫 (Ascaris lumbricoides),ズビニ 鉤 虫 (Ancylostoma duodenale), アメリカ 鉤 虫 (Necator americanus), 糞 線 虫 (Strongyloides stercoralis),イヌ 回 虫 (Toxocara canis),ネコ 回 虫 (Toxocara cati),バンクロフト 糸 状 虫 (Wuchereria bancrofti),マレー 糸 状 虫 (Brugia malayi),イヌ 糸 状 虫 (Dirofilaria immitis)が 挙 げられる. 寄 生 虫 症 の 検 査 は,1 喀 痰 や 便 から 虫 卵 あるいは 虫 体 を 検 出 する 方 法,2 血 清 や 胸 水 を 検 体 とし, 寄 生 虫 特 異 的 抗 体 を 検 出 する 方 法 ( 免 疫 診 断 )がある. 抗 寄 生 虫 抗 体 スクリーニング 検 査 は 12 種 類 の 寄 生 虫 に 対 する 抗 体 が 検 索 可 能 である. 本 稿 で 取 り 上 げる Paragonimus spp.,strongyloides sp.,t. canis,d. immitis のほか,ブタ 回 虫 (Ascaris suum),アニサキス(anisakis simplex), 顎 口 虫 (Gnathostoma spp.), 肝 蛭 (Fasciola hepatica), 肝 吸 虫 (Clonorchiasis sinensis),マンソン 孤 虫 (Spirometra erinaceieuropaei), 有 鉤 囊 虫 (Cysticercus cellulosae)である. 日 本 寄 生 虫 学 会 が 寄 生 虫 病 に 関 する 診 断 治 療 のコンサルテーションを 受 け 付 けている(2013 年 現 在 ).ホーム ページ( 参 照 のこと. 解 説 肺 吸 虫 (Paragonimus spp.) ヒトに 感 染 する 肺 吸 虫 種 は 複 数 あるが, 日 本 に 分 布 しているのはウエステルマン 肺 吸 虫 (Paragonimus westermani) と 宮 崎 肺 吸 虫 (Paragonimus miyazakii)の 2 種 である.メタセルカリア( 感 染 性 を 有 する 幼 虫 )で 汚 染 された 淡 水 産 のカニ( 中 間 宿 主.モクズガニ, 上 海 ガニ,サワガニなど)やイノシシ( 待 機 宿 主 )を 生 あるいは 調 理 不 十 分 な 状 態 で 摂 取 することで 感 染 する 397). 咳, 痰, 胸 痛, 労 作 時 呼 吸 困 難 などの 症 状 が 出 現 する. 有 症 状 者 は 末 梢 血 好 酸 球 増 多 の 存 在 がきっかけで 本 症 を 疑 われ, 問 診 その 他 の 検 査 所 見 から 診 断 がつくことが 多 い. 症 状 がなく 健 診 を 契 機 に 発 見 される 例 もある.すなわ ち 胸 部 X 線 写 真 で 異 常 を 指 摘 され 医 療 機 関 を 受 診 し, 末 梢 血 好 酸 球 増 多, 気 管 支 鏡 検 査 や 抗 寄 生 虫 抗 体 検 査 により 診 断 に 至 るものである. 異 所 寄 生 により 移 動 性 の 皮 下 腫 瘤 を 呈 すること( 皮 膚 肺 吸 虫 症 )や 中 枢 神 経 系 へ 移 行 して 好 酸 球 性 髄 膜 炎 や 脳 肺 吸 虫 症 を 起 こすこともある 397). 肺 吸 虫 症 は 世 界 に 広 く 流 行 する 疾 患 で, 日 本 人 が 中 国, 韓 国, タイ,フィリピンなどの 流 行 地 で 感 染 することと 流 行 地 から 来 日 した 外 国 人 の 患 者 に 注 意 する 必 要 がある 398). 胸 部 X 線 所 見 は 多 彩 で, 結 節 影 (± 空 洞 形 成 ), 浸 潤 影 などの 肺 実 質 病 変 だけでなく, 胸 水 貯 留, 気 胸 といった 胸 膜 病 変 が 見 られることもある 399). 末 梢 血 好 酸 球 増 多 や 総 IgE 上 昇 を 伴 うことが 多 い. 診 断 は 免 疫 診 断 が 有 用 で, 血 清, 胸 水 中 の 肺 吸 虫 特 異 的 抗 体 を 検 出 する. 抗 寄 生 虫 抗 体 スクリーニング 検 査 の 利 用 が 可 能 である. 喀 痰 気 管 支 肺 胞 洗 浄 液 の 虫 卵 検 査 で 虫 卵 が 検 出 される 割 合 はおおよそ 半 数 である 397,399). 確 定 診 断 後 に 内 服 治 療 を 開 始 する. 外 来 治 療 か 入 院 治 療 かは 患 者 の 全 身 状 態 によるが, 通 常, 外 来 治 療 が 可 能. 胸 水 貯 留 例 は 可 能 な 限 りドレナージを 行 ってから 投 与 する 400) (BIII). 慢 性 化 し 被 包 化 胸 水 が 存 在 する 症 例 では 外 科 的 治 療 を 要 することもある 401) (CIII). 推 奨 される 治 療 薬 ( 成 人, 小 児 用 量 とも 同 じ) プラジカンテル 402) 経 口 1 回 25mg/kg 1 日 3 回 2~3 日 (AIII). 回 虫 (A. lumbricoides) ズビニ 鉤 虫 (A. duodenale) アメリカ 鉤 虫 (N. americanus) これらの 寄 生 虫 の 幼 虫 はヒト 体 内 を 移 行 する 際 に 肺 を 通 過 し, 一 過 性 の 発 熱, 咳, 呼 吸 困 難 などの 喘 息 様 あるい は 肺 炎 様 症 状 を 起 こす. 胸 部 X 線 写 真 で 一 過 性 の 結 節 影, 浸 潤 影 が 見 られる. 末 梢 血 好 酸 球 増 多 や 総 IgE 上 昇 を 伴 うことが 多 い. 古 くは Löffler 症 候 群 と 呼 ばれ, 現 在 は PIE 症 候 群 の 中 の 単 純 性 肺 好 酸 球 増 多 症 に 分 類 される 402). A. lumbricoides 幼 虫 包 蔵 卵 の 経 口 摂 取 後,1~2 週 間 で 症 状 が 出 る.N. americanus 幼 虫 の 経 皮 感 染,A. duodenale 幼 虫 の 経 皮 あるいは 経 口 感 染 では, 潜 伏 期 間 が 10 日 程 度 である.ヒト 体 内 に 侵 入 した 幼 虫 は 血 流 に 乗 って 肝 臓 肺

83 83 気 管 に 移 行 し, 咽 頭 から 食 道 胃 を 経 て 小 腸 に 達 し 成 虫 となる 403). 寄 生 虫 による 単 純 性 肺 好 酸 球 増 多 は, 数 週 間 程 度 で 自 然 軽 快 する. 診 断 は 喀 痰 から 幼 虫 が 検 出 されることもある が, 多 くは 検 便 で 虫 卵 を 検 出 して 診 断 が 確 定 する 403). ( 成 人, 小 児 用 量 とも 同 じ) ピランテルパモエイト 経 口 1 回 10mg/kg 1 回 投 与 推 奨 される 治 療 薬 小 児 用 にドライシロップがある. 本 薬 剤 は 腸 管 内 の 成 虫 にしか 効 果 はなく, 体 内 移 行 中 の 幼 虫 へは 無 効 である. 従 って 内 服 から 2 週 間 後 に 検 便 を 行 い, 虫 卵 が 検 出 されたら 再 投 与 を 行 う. ( 成 人, 小 児 用 量 とも 同 じ) アルベンダゾール 経 口 1 回 400mg 1 回 投 与 メベンダゾール 経 口 1 回 100mg 1 日 2 回 3 日 間 または 1 回 500mg 1 回 投 与 イベルメクチン 経 口 1 回 150~200μg/kg 1 回 投 与 ( 空 腹 時 ) 糞 線 虫 (S. stercoralis) 日 本 では 沖 縄 奄 美 が 糞 線 虫 の 分 布 地 で, 若 年 者 の 新 規 感 染 はほとんどないが 高 齢 者 の 感 染 率 が 高 い 404). 世 界 の 熱 帯 亜 熱 帯 地 域 に 流 行 がみられ, 日 本 人 渡 航 者 と 流 行 地 からの 外 国 人 患 者 に 注 意 が 必 要 である. S. stercoralis は 経 皮 的 にヒトに 感 染 する. 体 内 に 入 った 幼 虫 は 血 流 に 乗 って 肝 臓 肺 気 管 に 移 行 し, 咽 頭 から 食 道 胃 を 経 て 小 腸 に 達 し 成 虫 となる. 成 虫 から 産 下 された 虫 卵 は 腸 管 を 下 降 する 間 に 孵 化 し, 糞 便 とともに 外 界 へ 出 る. 一 部 の 幼 虫 は 肛 門 周 囲 の 粘 膜 から 再 度 侵 入 移 行 しヒト 体 内 で 生 活 環 を 維 持 する.このような 感 染 形 式 を 自 家 感 染 と 言 う. 回 虫 鉤 虫 で 見 られる 単 純 性 肺 好 酸 球 増 多 症 と 同 様, 幼 虫 の 肺 移 行 に 伴 い 一 過 性 の 発 熱, 咳, 呼 吸 困 難 などの 喘 息 様 あるいは 肺 炎 様 症 状 を 呈 する. 胸 部 X 線 写 真 で 一 過 性 の 結 節 影, 浸 潤 影 が 見 られる. 末 梢 血 好 酸 球 増 多 や 総 IgE 上 昇 を 伴 うことが 多 い. 宿 主 の 細 胞 性 免 疫 が 低 下 している 場 合 (ATL 患 者,HIV/AIDS 患 者, 免 疫 抑 制 剤 投 与 者 )は, 自 家 感 染 により 糞 線 虫 の 数 が 増 加 し, 全 身 の 諸 臓 器 に 幼 虫 が 播 種 して 重 症 化 する( 播 種 性 糞 線 虫 症 ).このような 場 合, 喘 鳴, 血 痰, 呼 吸 促 迫,タンパク 漏 出 性 胃 腸 炎,イレウス, 移 動 性 の 皮 疹 が 見 られる.また 幼 虫 とともに 播 種 された 腸 内 細 菌 による 重 症 肺 炎, 肺 膿 瘍, 細 菌 性 髄 膜 炎 などを 合 併 する 403). 糞 便, 喀 痰 から 糞 線 虫 の 幼 虫 を 検 出 して 診 断 する. 免 疫 診 断 も 有 用 である 403). ( 成 人, 小 児 用 量 とも 同 じ) 推 奨 される 治 療 薬 イベルメクチン 経 口 1 回 200μg/kg 1 回 空 腹 時 に 内 服.2 週 間 後 に 再 度 同 量 を 服 用 (AI). 播 種 性 の 場 合 には 反 復 投 与 を 考 慮 する 405). 消 化 器 症 状 のため 経 口 投 与 の 効 果 が 期 待 できない 場 合, 経 直 腸 あるいは 経 皮 的 投 与 が 有 用 であったという 報 告 もある 406). 第 2 選 択 ( 成 人, 小 児 用 量 とも 同 じ) アルベンダゾール 経 口 1 回 400mg 1 日 2 回 7 日 間 (BI) イヌ 回 虫 (T. canis) ネコ 回 虫 (T. cati) T. canis あるいは T. cati の 幼 虫 包 蔵 卵 を 経 口 摂 取 することで 感 染 する 407). 幼 虫 で 汚 染 された 牛 鶏 肝 や 鶏 肉 を 生 あ るいは 加 熱 不 十 分 な 状 態 で 摂 取 して 感 染 する 経 路 もあり, 日 本 ではこちらが 主 な 感 染 経 路 と 考 えられている 407).ヒ ト 体 内 に 侵 入 した 幼 虫 は 腸 管 粘 膜 から 血 流 によって 全 身 の 諸 臓 器 に 運 ばれるが, 標 的 臓 器 は 肺 肝 臓 眼 中 枢 神 経 系 ( 脊 髄 )である.これらの 回 虫 にとってヒトは 好 適 宿 主 ではないため,ヒト 体 内 で 成 虫 になることはない( 幼 虫 移 行 症 ) 408). 病 変 は 肺 肝 臓 に 見 られることが 多 く( 内 臓 幼 虫 移 行 症 ), 症 状 はほとんどないかあっても 非 特 異 的 である. 末 梢 血 好 酸 球 増 多 と CT 検 査 で 肺 や 肝 の 多 発 小 結 節 影 を 指 摘 され 診 断 されることが 多 い. 眼 や 中 枢 神 経 系 に 症 状 が 出 る こともある. 幼 虫 移 行 症 なので 検 便 では 診 断 できず, 免 疫 診 断 が 有 用 である. 診 断 確 定 後 に 治 療 を 開 始 する. 内 臓 幼 虫 移 行 症 で 無 症 状 の 場 合 には 経 過 観 察 してもよい.

84 84 J A N ( 成 人, 小 児 用 量 とも 同 じ) 推 奨 される 治 療 薬 アルベンダゾール 経 口 1 回 5mg/kg 1 日 2 回 または 3 回 4~8 週 間 409) (BIII). 食 事 と 共 に 服 用 する. 服 用 は 28 日 間 連 続 服 用 し,14 日 間 の 休 薬 期 間 を 設 ける. ( 成 人, 小 児 用 量 とも 同 じ) アルベンダゾール 経 口 1 回 400mg 1 日 2 回 5 日 間 410) (BIII). メベンダゾール 経 口 1 回 100~200mg 1 日 2 回 5 日 間 411) (CIII). バンクロフト 糸 状 虫 (W. bancrofti) マレー 糸 状 虫 (B. malayi) W. bancrofti B. malayi はリンパ 系 糸 状 虫 と 呼 ばれ, 成 虫 がリンパ 系 に 寄 生 する 糸 状 虫 (フィラリア)である.い ずれも 蚊 によって 媒 介 される.リンパ 系 糸 状 虫 症 は 成 虫 によるリンパ 系 の 障 害 が 基 本 病 態 である.W. bancrofti 感 染 では 熱 発 作,リンパ 浮 腫 象 皮 病, 陰 嚢 水 腫, 乳 び 尿 を 特 徴 とし,B. malayi 感 染 では 陰 嚢 水 腫 と 乳 び 尿 が 見 られず, 下 肢 のリンパ 浮 腫 象 皮 病 は 下 腿 部 に 限 局 する. 一 般 に 成 虫 が 産 出 するミクロフィラリアに 病 害 性 がないが,まれ にアレルギー 反 応 を 起 こすことがあり,これが 熱 帯 性 好 酸 球 増 加 症 の 病 態 である 403). 単 純 性 肺 好 酸 球 増 多 症 と 異 なっ て 慢 性 の 経 過 をたどり, 咳, 呼 吸 困 難, 夜 間 に 増 悪 する 喘 鳴 が 見 られる. 発 熱 や 倦 怠 感, 体 重 減 少 が 見 られること もある. 胸 部 X 線 写 真 上, 両 側 性 の 網 状 結 節 性 病 変 を 特 徴 とする. 末 梢 血 好 酸 球 増 多 とフィラリアに 対 する 抗 体 価 の 上 昇 を 認 める.ミクロフィラリアは 検 出 されない 403). 治 療 しなければ 徐 々に 増 悪 する. 本 症 を 鑑 別 に 挙 げ, 適 切 に 診 断 することが 重 要 である. 世 界 で 1 億 3,000 万 人 がリンパ 系 糸 状 虫 に 感 染 しているが, 熱 帯 性 肺 好 酸 球 増 多 症 を 起 こすのは 0.5% 未 満 である. 渡 航 者 のリスクは 明 らかではなく, 患 者 の 多 くは 流 行 地 からの 外 国 人 である 412). 推 奨 される 治 療 薬 ( 成 人, 小 児 用 量 とも 同 じ) ジエチルカルバマジン 2mg/kg 1 日 3 回 12 日 間 マレー 糸 状 虫 症 の 場 合, 消 化 器 症 状, 発 熱,リンパ 管 リンパ 節 炎, 睾 丸 副 睾 丸 炎 などの 副 作 用 が 強 く 出 る ことがあるので 半 量 の 1mg/kg 1 日 3 回 12 日 間 とする 413). イヌ 糸 状 虫 (D. immitis) D. immitis はイヌの 右 心 室 および 肺 動 脈 に 寄 生 し,ミクロフィラリアを 産 出 する.このミクロフィラリアを 摂 取 した 蚊 にヒトが 刺 されることで 偶 然 感 染 する. 症 状 はほとんどない 402). 有 症 状 の 場 合 には 胸 痛, 咳, 血 痰, 喘 鳴, 発 熱 などが 報 告 されている. 胸 部 X 線 写 真 の 典 型 像 は 孤 発 性 の 銭 型 陰 影 である. 健 診 で 胸 部 異 常 陰 影 を 指 摘 され, 肺 がんを 疑 われて 摘 出 された 組 織 から 病 理 学 的 に 診 断 されることが 多 い.その 際 に 末 梢 血 好 酸 球 増 多 が 見 られるこ とは 少 ない 403). 推 奨 される 治 療 薬 ( 成 人, 小 児 用 量 とも 同 じ ) 多 くは 病 理 標 本 で 診 断 されるため, 内 服 治 療 を 必 要 とすることは 少 ない. もし 使 用 するならジエチルカルバマジン 経 口 2mg/kg 1 日 3 回 12 日 間 各 薬 剤 の 主 な 注 意 点 1プラジカンテル 薬 剤 添 付 文 書 では 40mg/kg/ 日, 分 2,2 日 間 経 口 服 用 すると 記 載 されているが, 文 献 400 を 根 拠 に 75mg/kg/ 日, 分 3,2~3 日 を 推 奨 する. 副 作 用 は 少 ないが, 時 に 発 熱, 腹 部 不 快 感, 悪 心, 下 痢, 頭 痛 などが 見 られる. 併 用 禁 忌 :RFP 併 用 注 意 : 血 中 濃 度 低 下 デキサメタゾン,フェニトイン,カルバマゼピン,クロロキン 血 中 濃 度 上 昇 シメチジン 2ピランテルパモエイト 食 事 に 関 係 なく 服 用 することができる. 副 作 用 はほとんど 認 められない. 3アルベンダゾール 食 事 と 共 に 服 用 する. 服 用 は 28 日 間 連 続 服 用 し,14 日 間 の 休 薬 期 間 を 設 ける.

85 85 肝 機 能 障 害 が 高 頻 度 で 見 られるため, 服 薬 期 間 中 は 注 意 が 必 要 である. 骨 髄 抑 制,Stevens-Johnson 症 候 群 にも 注 意 を 要 する. 併 用 注 意 : 血 中 濃 度 低 下 リトナビル,フェニトイン,カルバマゼピン,フェノバルビタール 血 中 濃 度 上 昇 プラジカンテル 4メベンダゾール 小 児 等 に 対 する 使 用 経 験 は 少 ないが, 通 常, 成 人 と 同 量 が 用 いられる. 体 重 が 20kg 以 下 の 小 児 は 半 量 にする. 妊 婦 又 は 妊 娠 している 可 能 性 のある 人 には 投 与 禁 忌.シメチジンとの 併 用 で 血 中 濃 度 の 上 昇 が 見 られ,メトロニ ダゾールとの 併 用 で 中 毒 性 表 皮 壊 死 融 解 症 (Toxic Epidermal Necrolysis:TEN),Stevens-Johnson 症 候 群 があ らわれたとの 報 告 がある. 5イベルメクチン 空 腹 時 に 水 で 内 服 する. 副 作 用 は 少 ないが, 時 に 悪 心 嘔 吐, 軽 度 の 肝 障 害 などが 見 られる. 妊 婦, 体 重 15kg 未 満 の 小 児 に 対 する 安 全 性 は 確 立 されておらず,これらの 患 者 に 対 する 投 与 は 治 療 上 の 有 益 性 が 危 険 性 を 上 回 ると 判 断 される 場 合 にのみ 投 与 する. 6ジエチルカルバマジン 副 作 用 は 腹 部 不 快 感, 嘔 気, 腹 痛 のほか, 抗 寄 生 虫 作 用 の 結 果 として 発 熱,リンパ 管 リンパ 節 炎, 睾 丸 副 睾 丸 炎 などが 見 られる. 妊 婦 に 対 する 安 全 性 は 確 立 されていない. 利 益 相 反 自 己 申 告 : 著 者 小 林 治 は 富 山 化 学 工 業 株 式 会 社 の 役 員 であり 報 酬 を 受 けている. 著 者 青 木 信 樹 は 第 一 三 共 株 式 会 社 から, 同 青 木 洋 介 は MSD 株 式 会 社, 大 正 富 山 医 薬 品 株 式 会 社 から 講 演 料 を 受 けている. 著 者 岩 田 敏 は 大 正 富 山 医 薬 品 株 式 会 社,MSD 株 式 会 社,グラクソスミスクライン 株 式 会 社 から 講 演 料 を 受 けている. 著 者 尾 内 一 信 は 大 正 富 山 医 薬 品 株 式 会 社,グラクソスミスクライン 株 式 会 社,ファイザー 株 式 会 社,Meiji Seika ファルマ 株 式 会 社 から 講 演 料 を 受 けている. 著 者 坂 田 宏 は Meiji Seika ファルマ 株 式 会 社 から 講 演 料 を 受 けている. 著 者 関 雅 文 は 塩 野 義 製 薬 株 式 会 社, 大 正 富 山 医 薬 品 株 式 会 社 から 講 演 料 を 受 けている. 著 者 吉 田 耕 一 郎 は 大 日 本 住 友 製 薬 株 式 会 社 より 講 演 料 を 受 けている. 著 者 門 田 淳 一 はファイザー 株 式 会 社, 大 正 富 山 医 薬 品 株 式 会 社, 大 日 本 住 友 製 薬 株 式 会 社,MSD 株 式 会 社, 第 一 三 共 株 式 会 社 から 講 演 料 を 受 けている. 著 者 柳 原 克 紀 は 第 一 三 共 株 式 会 社,ファイザー 株 式 会 社, 大 正 富 山 医 薬 品 株 式 会 社, 大 日 本 住 友 製 薬 株 式 会 社 から 講 演 料 を 受 けている. 著 者 門 田 淳 一 は 南 江 堂 株 式 会 社 より 原 稿 料 を 受 けている. 著 者 岩 田 敏 は 株 式 会 社 ニコンから 研 究 費 助 成 金 を 受 けている. 著 者 柳 原 克 紀 は Meiji Seika ファルマ 株 式 会 社, 大 正 富 山 医 薬 品 株 式 会 社,ファイザー 株 式 会 社 より 研 究 助 成 を 受 けている. 著 者 吉 田 耕 一 郎 は 大 日 本 住 友 製 薬 株 式 会 社 から 奨 学 寄 付 金 を 受 けている. 著 者 門 田 淳 一 は 大 日 本 住 友 製 薬 株 式 会 社,アステラス 株 式 会 社 から 奨 学 寄 付 金 を 受 けている. 著 者 青 木 洋 介 は MSD 株 式 会 社, 大 正 富 山 医 薬 品 株 式 会 社 から 旅 費 を 受 けている.

86 86 J A N Ⅹ. 新 生 児 投 与 量 上 段 1 回 投 与 量 (mg/kg), 下 段 1 日 投 与 回 数 体 重 <1.2kg 1.2 ~ 2kg 2kg 生 後 ( 日 ) ~ 28 ~7 7~28 ~7 7~28 ABPC 髄 膜 炎 ( 髄 膜 炎 を 除 外 できない 場 合 ) その 他 の 感 染 症 PIPC CEZ CTX CTRX CAZ 50 ~ ~ ~ ~ CZOP 重 症 難 治 感 染 症 10 ~ ~ ~ ~ 53 3~4 3~4 3~4 3~4 その 他 の 感 染 症 13 ~ ~ ~ ~ 27 2~3 3~4 2~3 3~4 MEPM 髄 膜 炎 IPM/CS GM ABK AMK TOB VCM TEIC CLDM CAM( 経 口 ) AZT ACV( 経 口 ) 時 間 毎 (ピーク 5 ~ 12mg/mL,トラフ 値 <2mg/mL) 2~6 2~6 2~6 2~ (ピーク 9 ~ 12mg/mL,トラフ 値 <2mg/mL) (ピーク 20 ~ 30mg/mL,トラフ 値 <10mg/mL) または 18 時 間 毎 2または 18 時 間 毎 2~3 2 3 (ピーク 5 ~ 12mg/mL,トラフ 値 <2mg/mL) (トラフ 値 10 ~ 20mg/mL) 初 回 のみ 16mg/kg, 以 後 8mg/kg を 24 時 間 毎 に 30 分 以 上 かけて 投 与 ~3 2~3 2~3 2~ AMPH-B(1 日 量 ) L-AMB(1 日 量 ) FLCZ 時 間 毎 1 48 時 間 毎 1

87 87 Ⅺ. 参 考 文 献 1 ) Donowitz GR. Acute pneumonia. In:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Mandell, Douglas, and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th edition, Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia, p ) Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al.:infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community- Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis. 2007;44:S ) 日 本 呼 吸 器 学 会 呼 吸 器 感 染 症 に 関 するガイドライン 作 成 委 員 会 : 成 人 市 中 肺 炎 診 療 ガイドライン, 日 本 呼 吸 器 学 会, 東 京, ) Watanabe A. Goto H, Kohno S, Matsushima T, Abe S, Aoki N, et al. Nationwide survey on the 2005 Guidelines for the Management of Community-Acquired Adult Pneumonia:Validation of differentiation between bacterial pneumonia and atypical pneumonia. Respir Investig. 2012;50: )Kohno S, Seki M, Watanabe A;CAP Study Group. Evaluation of an assessment system for the JRS 2005: A-DROP for the management of CAP in adults. Intern Med. 2011;50: ) Gleckman R, DeVita J, Hibert D, Pelletier C, Martin R. Sputum gram stain assessment in communityacquired bacteremic pneumonia. J Clin Microbiol. 1988;26: ) García-Vázquez E, Marcos MA, Mensa J, de Roux A, Puig J, Font C, et al. Assessment of the usefulness of sputum culture for diagnosis of community-acquired pneumonia using the PORT predictive scoring system. Arch Intern Med. 2004;164: ) Helbig JH, Uldum SA, Lück PC, Harrison TG. Detection of Legionella pneumophila antigen in urine samples by the BinaxNOW immunochromatographic assay and comparison with both Binax Legionella Urinary Enzyme Immunoassay (EIA) and Biotest Legionella Urin Antigen EIA. J Med Microbiol. 2001;50: ) Marcos MA, Jiménez de Anta MT, de la Bellacasa JP, González J, Martínez E, et al. Rapid urinary antigen test for diagnosis of pneumococcal community-acquired pneumonia in adults. Eur Respir J. 2003;21: )Seki M, Watanabe A, Mikasa K, Kadota J, Kohno S. Revision of the severity rating and classification of hospital-acquired pneumonia in the Japanese Respiratory Society guidelines. Respirology 2008;13: ) 日 本 呼 吸 器 学 会 呼 吸 感 染 症 に 関 するガイドライン 作 成 委 員 会 医 療 介 護 関 連 肺 炎 診 療 ガイドライン 日 本 呼 吸 器 学 会 12) 日 本 呼 吸 器 学 会 呼 吸 感 染 症 に 関 するガイドライン 作 成 委 員 会 成 人 院 内 肺 炎 診 療 ガイドライン 日 本 呼 吸 器 学 会 13)Watanabe A, Yanagihara K, Matsumoto T, Kohno S, Aoki N, Oguri T, et al. Nationwide surveillance of bacterial respiratory pathogens conducted by the Surveillance Committee of Japanese Society of Chemotherapy, Japanese Association for Infectious Diseases, and Japanese Society for Clinical Microbiology in 2009:general view of the pathogens antibacterial susceptibility. J Infect Chemother. 2012;18 (5): )Saito A, Kohno S, Matsushima T, Watanabe A, Oizumi K, Yamaguchi K, et al. Prospective multicenter study of the causative organisms of community-acquired pneumonia in adults in Japan. J Infect Chemother. 2006; 12: ) 東 山 康 仁, 渡 辺 彰, 青 木 信 樹, 二 木 芳 人, 河 野 茂 : 慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患 症 例 の 急 性 増 悪 に 対 するニューキノ ロン 系 抗 菌 薬 と β ラクタム 系 抗 菌 薬 の 有 用 性. 日 化 療 会 誌.2009;56(1): )van der Heijden YF, Maruri F, Blackman A, Holt E, Warkentin JV, Shepherd BE, et al.:fluoroquinolone exposure prior to tuberculosis diagnosis is associated with an increased risk of death. Int J Tuberc Lung Dis. 2012;16: )Arnold FW, Summersgill JT, Lajoie AS, Peyrani P, Marrie TJ, Rossi P, et al. A Worldwide Perspective of Atypical Pathogens in Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175: ) 国 立 感 染 症 研 究 所 感 染 症 情 報 センター: 注 目 すべき 感 染 症 マイコプラズマ 肺 炎.IDWR. 2012;39: 7 9.

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108 108 J A N Ⅻ. 抗 菌 薬 略 語 一 覧 内 服 薬 略 語 一 般 名 PCs ペニシリン 系 penicillins PCG benzylpenicillin(penicillin G) ABPC ampicillin ABPC/MCIPC ampicillin/cloxacillin ACPC ciclacillin AMPC amoxicillin CVA/AMPC clavulanate/amoxicillin BAPC bacampicillin PMPC pivmecillinam SBTPC sultamicillin セフェム 系 cephems CEX cephalexin CCL cefaclor CXD cefroxadine CDX cefadroxil CFIX cefixime CETB ceftibuten CFDN cefdinir CXM-AX cefuroxime axetil CTM-HE cefotiam hexetil CPDX-PR cefpodoxime proxetil CFTM-PI cefteram pivoxil ペネム 系 penems FRPM faropenem カルバペネム 系 carbapenems TBPM-PI tebipenem pivoxil b-ラクタマーゼ 阻 害 薬 b-lactamase inhibitors CVA clavulanic acid AGs アミノグリコシド 系 aminoglycosides KM kanamycin MLs マクロライド 系 macrolides EM erythromycin SPM spiramycin JM josamycin MDM midecamycin RKM rokitamycin CAM clarithromycin RXM roxithromycin AZM azithromycin LCMs リンコマイシン 系 lincomycims LCM lincomycin CLDM clindamycin TCs テトラサイクリン 系 tetracyclines TC tetracycline DMCTC demethylchlortetracycline DOXY doxycycline MINO minocycline CPs クロラムフェニコール 系 chloramphenicols CP chloramphenicol OZs オキサゾリジノン 系 oxazolidinones LZD linezolid PLs ポリペプチド 系 polypeptides CL colistin PL-B polymyxin B GPs グリコペプチド 系 glycopeptides VCM vancomycin 略 語 一 般 名 QLs キノロン 系 quinolones NA nalidixic acid PA piromidic acid PPA pipemidic acid CINX cinoxacin NFLX norfloxacin OFLX ofloxacin CPFX ciprofloxacin LFLX lomefloxacin TFLX tosufloxacin LVFX levofloxacin PUFX prulifloxacin STFX sitafloxacin MFLX moxifloxacin GRNX garenoxacin mesilate その 他 の 抗 菌 薬 FOM fosfomycin ST sulfamethoxazole-trimethoprim MNZ metronidazole 抗 結 核 薬 RFP rifampicin RBT rifabutin CS cycloserine INH isoniazid INMS(IHMS) isoniazid sodium methanesulfonate PAS-Ca calcium p-aminosalycylate acid Al-PAS-Ca alumino p-aminosali-cylicylate calcium EB ethambutol PZA pyrazinamide ETH ethionamide 抗 真 菌 薬 AMPH-B amphotericin B NYS nystatin 5-FC flucytosine(5-fluorocytosine) MCZ miconazole FLCZ fluconazole ITCZ itraconazole VRCZ voriconazole terbinafine 抗 ウイルス 薬 VGCV valganciclovir amantadine hydrochloride zanamivir laninamivir octanoate oseltamivir phosphate 注 射 薬 略 語 一 般 名 PCs ペニシリン 系 penicillins PCG benzylpenicillin(penicillin G) ABPC ampicillin ABPC/MCIPC ampicillin/cloxacillin SBT/ABPC sulbactam/ampicillin ASPC aspoxicillin PIPC piperacillin TAZ/PIPC tazobactam/piperacillin MPIPC Oxacillin( 日 本 未 発 売 ) NFPC Nafcillin( 日 本 未 発 売 ) MCIPC Cloxacillin( 日 本 未 発 売 )

109 109 略 語 一 般 名 略 語 一 般 名 セフェム 系 cephems CEPs cephalo- sporins CET cephalothin CEZ cefazolin CTM cefotiam CPZ cefoperazone SBT/CPZ sulbactam/cefoperazone CTX cefotaxime CMX cefmenoxime CAZ ceftazidime CTRX ceftriaxone CDZM cefodizime CPR cefpirome CFPM cefepime CZOP cefozopran セファマイシン 系 cephamycins CMZ cefmetazole CMNX cefminox オキサセフェム 系 oxacephems FMOX flomoxef LMOX latamoxef PLs ポリペプチド 系 polypeptides CL colistin GPs グリコペプチド 系 glycopeptides VCM vancomycin TEIC teicoplanin リポペプチド 系 lipopeptides DAP daptomycin QLs キノロン 系 quinolones CPFX ciprofloxacin LVFX levofloxacin PZFX pazufloxacin その 他 の 抗 菌 薬 FOM fosfomycin ST sulfamethoxazole-trimethoprim MNZ metronidazole 抗 結 核 薬 INH isoniazid SM streptomycin KM kanamycin EVM enviomycin(tuberactinomycin) カルバペネム 系 carbapenems IPM/CS imipenem/cilastatin PAPM/BP panipenem/betamipron MEPM meropenem BIPM biapenem DRPM doripenem モノバクタム 系 monobactams AZT aztreonam CRMN carumonam b-ラクタマーゼ 阻 害 薬 b-lactamase inhibitors SBT sulbactam TAZ tazobactam AGs アミノグリコシド 系 aminoglycosides SM streptomycin KM kanamycin AKM bekanamycin RSM ribostamycin GM gentamicin DKB dibekacin TOB tobramycin AMK amikacin ISP isepamicin ABK(HBK) arbekacin SPCM spectinomycin MLs マクロライド 系 macrolides EM erythromycin AZM azithromycin SGs ストレプトグラミン 系 streptogramins QPR/DPR quinupristin/dalfopristin LCMs リンコマイシン 系 lincomycims LCM lincomycin CLDM clindamycin TCs テトラサイクリン 系 tetracyclines MINO minocycline CPs クロラムフェニコール 系 chloramphenicols CP chloramphenicol OZs オキサゾリジノン 系 oxazolidinones LZD linezolid 抗 真 菌 薬 AMPH-B MCZ FLCZ ITCZ MCFG F-FLCZ VRCZ L-AMB 抗 ウイルス 薬 GCV PFA amphotericin B miconazole fluconazole itraconazole micafungin fosfluconazole voriconazole liposomal amphotericin B ganciclovir foscarnet sodium peramivir