研究課題名
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- あきみ すみい
- 7 years ago
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1 大 人 のアスペルガー 症 候 群 について 考 える 加 藤 進 昌 昭 和 大 学 附 属 烏 山 病 院 JST,CREST アスペルガー 症 候 群 は オーストリアの Asperger(1944)が 初 めて 記 載 したのですが そ もそもは Kanner(1943)が 報 告 した 自 閉 症 に 似 ているけれども 知 能 は 高 いパーソナリテ ィの 障 害 として 報 告 されました 今 日 では 自 閉 症 とつながる 一 連 の 自 閉 症 スペクトラム (autism spectrum disorder; ASD)の 1 型 として 分 類 されるようになっています( 図 1) 最 近 は 発 達 障 害 ではないかと 心 配 して 精 神 科 を 訪 れる 人 たちが 増 えているのですが その 代 表 がアスペルガー 症 候 群 です 図 1 自 閉 症 スペクトラムの 概 念 図 自 閉 症 ア ス ペ ル ガ ー 症 候 群 な ど の 広 汎 性 発 達 障 害 は そ れ ぞ れ 知 的 障 害 の 有 無 に か か わ ら ず 同 様 の 特 性 基 盤 を 持 つ 連 続 体 の 疾 患 と 考 え ら れ 自 閉 症 ス ペ ク ト ラ ム と 呼 ば れ て い る 私 たちは 戦 略 的 創 造 研 究 事 業 (CREST)の 一 環 として 自 閉 症 の 克 服 を 目 指 した 研 究 を 始 めるにあたり アスペルガー 症 候 群 を 中 心 とする 大 人 の 発 達 障 害 の 専 門 外 来 とデイケアを 昭 和 大 学 附 属 烏 山 病 院 に 開 設 しました これは 病 気 の 解 明 には 当 事 者 の 皆 さんの 協 力 が 不 可 欠 であり そのためには 社 会 に 受 け 入 れられない 当 事 者 の 人 たちの 受 け 皿 を 作 らなけれ ばと 考 えたからです そのために 大 人 のアスペルガー 症 候 群 って? という 疑 問 に 私 な りに 答 えられるようにと 一 般 の 読 者 を 想 定 した 本 も 出 しました 1)2) これには 自 分 の 経 験 からみて いかがなものかという 内 容 の 本 がかなり 出 回 っており 患 者 さんがそうい った 本 を 根 拠 にして 医 療 機 関 を 訪 れるという 事 例 も 多 いという 感 触 を 持 っていたこともあ ります そういった 試 みが 功 を 奏 したといえるかどうか 2008 年 スタート 以 来 の 外 来 受 付 数 の 推 移 を 示 す 図 2で 明 らかなように その 反 響 は 想 像 以 上 でした この 病 気 で 悩 んでい る 方 がいかに 多 いかを 改 めて 教 えてもらいました -1-
2 図 2 発 達 障 害 外 来 初 診 予 約 件 数 ( 注 :2013 年 3 月 現 在 までのデータにさしかえています) デイケアのプログラムを 図 3に 示 します ASD と 診 断 された 場 合 精 神 科 で 使 われる 薬 に 多 くを 期 待 することはできません 彼 らの 社 会 での 生 きづらさを 軽 減 するには デイケ アでのコミュニケーション スキルの 訓 練 が 有 効 であることを 私 たちはこの 3 年 間 の 経 験 で 実 感 することができました 当 事 者 同 士 が 交 流 することで 自 分 の 欠 点 を 自 覚 し 居 心 地 の 良 さから 長 年 のうつ 状 態 の 回 復 につながるといった 効 果 も 見 逃 せません ただし 発 達 障 害 を 疑 って 受 診 されても ASD と 私 たちが 診 断 できる 人 たちは 約 4 割 にとどまること 図 3 デイケアプログラムの 実 際 DC(デイケア):6 時 間 SC(ショートケア):3 時 間 集 団 精 神 療 法 ( 外 来 ):1.5 時 間 網 かけ 部 分 が 発 達 障 害 専 門 プログラム -2-
3 もわかってきました( 図 4) 多 くの 方 はクリニックなどか ら ASD として 紹 介 されてい るので その 見 極 めがいかに 困 難 かがわかります ASD の 診 断 は 本 人 やご 家 族 からこれまでの 発 達 の 過 程 を 聴 取 することで 行 われます とくに 小 学 校 に 上 がる 前 を 含 む 幼 児 期 児 童 期 の 対 人 関 係 がどうであったかが 決 定 的 に 重 要 です しかし ご 家 族 な 図 4 発 達 障 害 外 来 の 診 断 結 果 ( 総 計 708 名 ) どから 診 断 の 根 拠 はどこに あるのか? と 食 い 下 がられ ることも 多 く 説 得 に 難 渋 することもしばしばです そのためもあって さまざまな 質 問 紙 や 心 理 テストを 利 用 した 評 価 の 試 みも 続 けています 有 名 な 自 己 記 入 式 質 問 紙 に AQ(Autism Spectrum Quotient)というものがあります 自 閉 症 研 究 で 有 名 なイギリスの Baron-Cohen が 考 案 したもので 50 問 中 33 点 以 上 であれ ば ASD の 可 能 性 が 高 いとされています 私 たちの 外 来 ではすべての 初 診 患 者 さんに 記 入 してもらっています 図 5はその 結 果 を 示 しています ASD ではアスペルガー 症 候 群 (AS) 高 機 能 自 閉 症 (HFA) 特 定 不 能 の 広 汎 性 発 達 障 害 (PDD-NOS) のいずれの 群 でも 平 均 点 は 33 点 を 越 えて いました しかし 注 目 すべき は ASD ではないと 診 断 した 人 たちのポイントもかなり 高 かったことです パーソナリ ティ 障 害 や 社 交 性 不 安 障 害 な どでは 33 点 を 越 えることは 珍 しくありません 図 6は ASD の 当 事 者 たち 図 5 AQ( 自 閉 症 スペクトラム 質 問 紙 ) に 大 人 の 標 準 的 知 能 検 査 であ る WAIS-Ⅲをしてもらった 結 果 を 示 しています 多 数 例 の 一 般 人 口 で 行 うと 平 均 値 (FIQ) は 100 に 収 斂 し 言 語 性 知 能 (VIQ)も 動 作 性 知 能 (PIQ)もほぼ 同 じ 値 をとることが 知 られて います ASD では VIQ と PIQ の 差 が 大 きいことが 一 目 瞭 然 です とくにアスペルガー 症 候 群 では VIQ が 他 の 2 群 よりも 有 意 に 高 い 結 果 でした 彼 らが 言 語 的 知 識 に 長 けて 外 国 語 の 習 得 が 早 い 翻 訳 家 などに 向 いているといわれることを まさに 裏 付 ける 結 果 でした しかし AQ と 同 じく WAIS も 診 断 の 武 器 としては 万 能 ではないことに 注 意 すべきです 私 は 現 状 では 参 考 データにとどめるべきだと 思 っています 大 人 の 当 事 者 たちをたくさん 診 ていく 中 で 私 たちも これまでの 子 どもの 自 閉 症 中 心 の 考 え 方 を 変 えねばと 感 じるようになりました 典 型 的 な 自 閉 症 の 多 くは 知 的 障 害 を 持 ち また 子 どもなので なぜその 行 動 をとるのか といった 疑 問 の 答 は 当 人 から 聞 くことがで きません しかし 大 人 であれば 悩 みの 内 容 を 直 接 詳 しく 聞 くことができます しかも 彼 ら はしばしば 通 常 以 上 の 高 い 知 能 を 持 ち かなり 高 度 な 文 章 力 をもつ 当 事 者 もまれではあり -3-
4 ません まさに あの 症 状 の 背 景 はこうだったのか!とい う 目 からウロコ の 体 験 談 を 聞 くことができるわけです 男 性 に 圧 倒 的 とされてきた 自 閉 症 と 違 い ASD では 女 性 当 事 者 も 少 なくないこともわか ってきました( 図 7) しか し 一 方 で 慣 れてくると 男 性 は 外 見 からなんとなく 特 徴 が 見 えるのに 女 性 は 一 見 した だけではわからない 症 状 も 図 6 WAIS-Ⅲ やや 軽 いようだという 男 女 差 も 見 えてきました 従 来 発 達 障 害 は 子 どもの 病 気 という 固 定 観 念 がありま した それが 大 人 の 発 達 障 害 って? というインパクト になり マスコミにも 注 目 さ れたのですが 考 えてみると 発 達 障 害 の 特 徴 は 終 生 続 くわ けで 大 人 になって 症 状 が 出 現 したり 年 を 取 ると 消 える ものではありません これに は 典 型 的 な 自 閉 症 は 障 害 が 重 いこともあって 大 学 に 進 図 7 男 女 比 のグラフ 学 することは 無 いと 考 え ま してや 社 会 に 出 て 結 婚 し 子 孫 を 作 るとはほとんど 想 定 していなかったことも 関 係 するかもしれません しかし 状 況 は 劇 的 に 変 わりつつあります むしろ 大 人 の 当 事 者 をしっかり 診 ていくことで 自 閉 症 の 本 質 がわかり 病 気 の 克 服 につながるのだと 私 たちは 確 信 しつつあります 私 たちの 研 究 の 意 義 を 理 解 し 協 力 してくれる 当 事 者 の 方 も 少 なくありません 心 理 的 な 課 題 を 与 えた 時 の 脳 の 働 きをみる 機 能 的 脳 画 像 検 査 (ファンクショナル MRI)によって 客 観 的 な 診 断 が 可 能 になることも 期 待 できます CREST 研 究 では 大 人 での 成 果 をもとに いずれは 出 生 後 早 期 に ASD を 見 つけて 治 療 や 養 育 に 早 くつなげることも 大 きな 目 的 のひとつです そのためには 子 どもでもできる 検 査 法 の 開 発 も 重 要 です その 手 段 として 視 線 に 私 たちは 注 目 しています 図 8は 3 丁 目 の 夕 日 の 有 名 な 一 場 面 です 最 初 に 左 の 男 の 子 がしゃべり 右 の 男 の 子 が 答 える 場 面 で 定 型 発 達 の 場 合 は 当 たり 前 ですが 子 どもでも 成 人 でもしゃべっている 登 場 人 物 の 方 に 視 線 が 移 動 しています ところがアスペルガー 症 候 群 では 二 人 を 均 等 に 眺 めています 言 い かえれば 会 話 と 視 線 が 連 動 していません 3) これは 彼 らの 辞 書 的 興 味 会 話 に 乗 れない 同 時 進 行 が 苦 手 という 症 状 の 意 味 を 如 実 に 表 現 しています -4-
5 図 8 上 段 は 左 の 子 どもと 右 の 子 どもを 注 目 する 程 度 の 時 間 経 過 中 段 は2ポイントでの 各 被 験 者 (4 群 )の 注 目 ポイント 上 2つが 健 常 者 下 2つがアスペルガー 症 候 群 成 人 と 自 閉 症 児 下 段 は 左 の 子 ども( 左 バー)と 右 の 子 ども( 右 バー)を 平 均 して 各 群 がどれだけ 見 ていたかの 度 合 を 示 す 3) この 仕 事 は 共 同 研 究 者 である 順 天 堂 大 学 生 理 学 教 室 ( 現 大 阪 大 学 大 学 院 生 命 機 能 研 究 科 )の 北 澤 茂 教 授 と 中 野 珠 実 先 生 によるものですが 中 野 先 生 は 最 近 視 線 のほかに 社 会 的 機 能 を 客 観 的 に 評 価 する 指 標 の 一 つとして まばたき に 注 目 した 面 白 い 研 究 をしてお られます 4) 有 名 な 俳 優 であるキムタクが 総 理 大 臣 を 演 じている 場 面 を 被 験 者 に 何 の 指 示 も 与 えずに 見 てもらいます 定 型 発 達 の 人 では キムタクが 瞬 きをすると 約 0.25 秒 遅 れて 同 じように 瞬 きすることがわかりました( 図 9) この 現 象 は キムタクの 眼 だけを 見 て いるのではおこりません 彼 の 演 じている 状 況 にいわば 共 感 してはじめて まばたき が 同 調 するわけです そして 予 想 通 りアスペルガー 症 候 群 の 人 たちは この 同 調 がまったく ありませんでした これは 彼 らがキムタクの 眼 を 見 ていないからではありません 眼 を 注 目 する 時 間 を 計 測 すると むしろアスペルガー 症 候 群 の 人 たちの 方 が より 長 い 間 眼 を 注 目 していました 瞬 きのような 生 理 現 象 にも 人 では 自 然 な 形 で 共 感 が 現 れることがわか ります そして ASD の 人 たちは 目 を 合 わせる 訓 練 は 学 習 によって 出 来 ても その 底 流 に 流 れる 共 感 性 については やはり 何 かが 欠 けている と 言 わざるをえません 男 女 差 も 重 要 な 手 がかりと 考 えています 定 型 発 達 の 場 合 女 性 は 男 性 よりも 協 調 性 が 高 いといえます 共 同 研 究 者 である 東 京 大 学 精 神 医 学 教 室 の 山 末 英 典 准 教 授 たちは 協 調 性 と 脳 部 位 の 大 きさの 関 係 を 見 ると 協 調 性 が 高 い 人 ほど 右 大 脳 の 弁 蓋 部 ( 下 前 頭 回 )が 大 きいことを 発 見 しました 5) この 脳 部 位 は 模 倣 行 動 に 関 係 するとされるミラーニューロ ンの 場 所 と 言 われています 彼 らの 研 究 によって アスペルガー 症 候 群 では 逆 にこの 脳 部 位 が 小 さいことがわかりました さらに 対 人 的 なコミュニケーションの 障 害 が 重 いほど 弁 蓋 部 が 小 さい 結 果 でした( 図 10) 6) 彼 らはコンピュータが 得 意 オタク 的 興 味 など -5-
6 4) 図 9 対 人 同 調 の 障 害 まばたきの 同 期 が 健 常 者 が 全 身 像 を 見 ている 時 にのみ 出 現 している 5) 図 10 健 常 成 人 群 で 右 半 球 弁 蓋 部 の 体 積 ( 横 軸 )と 社 会 性 の 障 害 (CARSテストのSC 評 価 点 縦 軸 )が 逆 相 関 する 男 性 専 科 といった 特 徴 を 持 っていますが それを 脳 の 形 態 で 裏 付 けるものといえ それに はミラーニューロンが 関 係 するのかもしれません 私 たちは 最 近 の 研 究 で 信 頼 を 増 すホルモンとして 注 目 されているオキシトシンが 自 閉 症 の 症 状 緩 和 に 役 立 つのではないかと 期 待 しています そのための 臨 床 試 験 も 当 事 者 の 協 力 で 始 めました オキシトシンは 陣 痛 乳 汁 分 泌 の 促 進 剤 として 女 性 には 昔 から 使 われて いる 性 ホルモンの 一 種 です これに 着 目 した 研 究 もチームで 続 けています 7) が 臨 床 的 に アスペルガー 症 候 群 の 男 女 差 に 気 づいたことも 理 由 の 一 つです こういった 研 究 がいず れは 治 療 薬 の 開 発 につながり 当 事 者 の 皆 さんの 社 会 参 加 コミュニケーション 能 力 の 改 善 に 役 立 つことを 願 ってやみません -6-
7 文 献 1) 加 藤 進 昌 :ササっとわかる 大 人 のアスペルガー 症 候 群 との 接 し 方. 講 談 社 ) 加 藤 進 昌 :あの 人 はなぜ 相 手 の 気 持 ちがわからないのか もしかしてアスペルガー 症 候 群!? PHP 文 庫 )Nakano T, Tanaka K, Endo Y, Yamane Y, Yamamoto T, Nakano Y, Ohta H, Kato N, and Kitazawa S. Atypical gaze patterns in children and adults with autism spectrum disorders dissociated from developmental changes in gaze behaviour. Proc R Soc B. 277: , )Nakano T, Kato N, Kitazawa S: Lack of eyeblink entrainments in autism spectrum disorders. Neuropsychologia 49: , )Yamasue H, Abe O, Suga M, Yamada H, Rogers MA, Aoki S, Kato N, Kasai K. Sex-linked neuroanatomical basis of human altruistic cooperativeness. Cereb Cortex 18: , )Yamasaki S, Yamasue H, Abe O, Suga M, Yamada H, Inoue H, Kuwabara H, Kawakubo Y, Yahata N, Aoki S, Kano Y, Kato N, and Kasai K. Reduced gray matter volume of pars opercularis is associated with impaired social communication in high-functioning autism spectrum disorders. Biol Psychiatry, 68: , ) Inoue H, Yamasue H, Tochigi M, Abe O, Liu X, Kawamura Y, Takei K, Suga M, Yamada H, Rogers MA, Aoki S, Sasaki T, Kasai K. Association between the oxytocin receptor gene (OXTR) and amygdalar volume in healthy adults. Biol Psychiatry. 68: 年 追 加 ( 出 典 : 心 と 社 会 No 巻 4 号 pp 年 ) 8)1)の 内 容 をリニューアルして 文 庫 本 としたものが 2012 年 6 月 刊 行 されました 加 藤 進 昌 : 大 人 のアスペルガー 症 候 群. 講 談 社 +α 文 庫 ) 烏 山 病 院 の 発 達 障 害 デイケアを 雑 誌 記 者 が 取 材 した 記 録 (2012 年 7 月 )が 以 下 より ご 欄 頂 けます あなたの 健 康 百 科 by メディカルトリビューン 10) 研 究 者 向 けの 総 説 として 単 行 本 の 一 章 を 執 筆 しました 加 藤 進 昌 : 第 7 章 -3 発 達 障 害 - 自 閉 症 スペクトラムと ADHD 脳 神 経 科 学 イラ ストレイテッド 改 訂 第 3 版 羊 土 社 ) 雑 誌 最 新 医 学 68 巻 9 月 増 刊 号 (2013)に 発 達 障 害 についての 特 集 が 掲 載 され る 予 定 です 総 説 25 編 と 座 談 会 記 録 および 当 事 者 の 手 記 数 編 で 構 成 される 予 定 です -7-
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