(2)385 事 例 の 疑 義 照 会 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 のうち 事 例 内 容 その 他 で 報 告 さ れた 疑 義 照 会 事 例 1 例 含 む)の 照 会 理 由 等 を 調 査 した 結 果 を 表 2に 示 す 表 2 疑 義 照 会 事 例 の 注 ) 事 例 数

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1 平 成 27 年 2 月 13 日 平 成 26 年 度 第 3 回 医 薬 医 療 機 器 再 生 医 療 等 製 安 全 使 用 対 策 検 討 会 結 果 報 告 - 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 - 1. 調 査 対 象 の 範 囲 独 立 行 政 法 人 医 薬 医 療 機 器 総 合 機 構 公 財 ) 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 ( 以 下 評 価 機 構 という )のホームページ 上 の 平 成 26 年 1 月 1 日 ~6 月 30 日 の 間 に 報 告 された 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 収 集 分 析 事 業 からの 事 例 (2,805 事 例 )のうち 事 例 内 容 規 格 剤 形 間 違 い 薬 剤 取 違 え その 他 に 関 する 1,186 事 例 疑 義 照 会 に 関 する 384 事 例 及 び 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 から 認 められた 院 外 調 剤 での 2 事 例 2. 検 討 方 法 薬 局 ヒヤリ ハットの 事 例 について 医 薬 の 使 用 方 法 及 び 名 称 包 装 等 の 観 点 から 安 全 管 理 対 策 に 関 する 専 門 的 な 検 討 を 行 うため 各 医 療 関 係 職 能 団 体 代 表 学 識 経 験 者 等 の 専 門 家 及 び 製 造 販 売 業 者 の 代 表 から 構 成 される 標 記 検 討 会 を 開 催 し 医 薬 の 物 的 要 因 に 対 する 安 全 管 理 対 策 について 検 討 した また 疑 義 照 会 については 疑 義 照 会 の 理 由 根 拠 について 分 析 した 3. (1) 医 薬 の 製 造 販 売 業 者 等 による 安 全 使 用 対 策 の 必 要 性 の 有 無 について 1,186 事 例 のうち 処 方 箋 からの 保 険 者 番 号 等 の 転 記 ミスや 調 剤 報 酬 の 算 定 誤 り 等 を 除 いた 981 事 例 及 び 医 療 事 故 情 報 収 集 等 事 業 から 認 められた 院 外 調 剤 での 2 事 例 の を 表 1 に 示 す 表 1 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 に 関 する 事 例 数 割 合 医 薬 の 安 全 使 用 に 関 して 製 造 販 売 業 者 等 による 対 策 が 必 要 又 は 可 能 と 考 えられた 事 例 製 造 販 売 業 者 等 により 既 に 対 策 がとられているもの もしくは 対 策 を 既 に 検 討 中 の 事 例 0 0% 6 0.6% 製 造 販 売 業 者 によるモノの 対 策 は 困 難 と 考 えられた 事 例 % 計 %

2 (2)385 事 例 の 疑 義 照 会 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 のうち 事 例 内 容 その 他 で 報 告 さ れた 疑 義 照 会 事 例 1 例 含 む)の 照 会 理 由 等 を 調 査 した 結 果 を 表 2に 示 す 表 2 疑 義 照 会 事 例 の 注 ) 事 例 数 ( 併 用 禁 忌 服 用 方 法 対 象 患 者 同 類 薬 など) 患 者 の 症 状 等 37 お 薬 手 帳 34 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 33 処 方 箋 の 書 き 方 等 ( 誤 記 を 含 む) 29 患 者 の 申 し 出 27 その 他 8 計 430 注 ) 疑 義 照 会 の 理 由 根 拠 等 については 延 べ 数 で 計 上 4. の 内 訳 1) 製 造 販 売 業 者 等 により 既 に 対 策 がとられているもの もしくは 対 策 を 既 に 検 討 中 の 事 例 (P.1~3) 1 一 般 名 称 類 似 による 取 違 えの 事 例 (1~6 番 ) 2) 製 造 販 売 業 者 によるモノの 対 策 は 困 難 と 考 えられた 事 例 (ヒューマンエラー ヒューマンファ クター) ( 省 略 ) 3) 製 造 販 売 業 者 によるモノの 対 策 は 困 難 と 考 えられた 事 例 ( 情 報 不 足 )( 参 考 資 料 P.1~24) 4) 疑 義 照 会 の 事 例 (P.4~110) 以 上

3 製 造 販 売 業 者 等 により 既 に 対 策 がとられているもの もしくは 対 策 を 既 に 検 討 中 の 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 薬 剤 取 違 え ) 1 3 年 ぶりの 患 者 の 処 方 で 一 般 名 処 方 で 般 一 硝 酸 イソソルビド 錠 20mgとの 処 方 記 載 の 処 方 が 入 り 入 力 で 一 を 見 逃 し 硝 酸 イソソルビド 徐 放 錠 サワイ と 入 力 され ていたため 入 力 監 査 でも 気 が 付 かず 調 剤 もそのままで 監 査 者 も 世 の 中 に 一 硝 酸 イソソルビド 錠 がアイトロールとは 気 が 付 かずに 薬 局 で 採 用 の 硝 酸 イソソルビド 徐 放 錠 20mg サワイ で 調 剤 してしまった 薬 剤 師 の 知 識 不 足 と 処 方 箋 記 載 を 入 力 の 事 務 も 注 意 深 くみることができな かったこと 一 般 名 記 載 だと 対 応 が 煩 雑 になるため 注 意 深 く 処 方 箋 をみるこ と 他 院 の 処 方 箋 こと 慎 重 に 商 名 と 一 般 名 も 合 わせて 棚 に 表 記 する 判 断 を 誤 った 知 識 が 不 足 していた 関 連 する 医 薬 販 売 名 アイトロー ル 錠 20mg 間 違 えた 医 薬 販 売 名 硝 酸 イソソ ルビド 徐 放 錠 20 mg サワイ 硝 酸 イソソルビド 徐 放 錠 と 一 硝 酸 イソソ ルビド 錠 の 販 売 名 類 似 については 名 称 が 類 似 しており 薬 剤 取 違 え 事 例 等 が 複 数 報 告 されている ことから 製 造 販 売 業 者 は 医 療 機 関 へ 注 意 喚 起 を 実 施 してい る 2 一 般 名 一 硝 酸 イソソルビド 錠 20mgの 処 方 に 対 して 硝 酸 イソソルビド 徐 放 錠 20mgを 誤 って 選 択 交 付 していた 事 を 休 日 代 理 の 薬 剤 師 が 気 付 き 発 覚 した 男 性 患 者 は 2か 月 間 服 薬 されていたが 健 康 被 害 なく 交 付 直 後 だったため 自 宅 へ 訪 問 謝 罪 の 上 回 収 させていただいた 主 治 医 にも 訪 問 の 上 謝 罪 し 相 談 両 患 者 とも 安 定 しているが 念 のため 当 初 処 方 へ 戻 すよう 指 示 を 受 けた 女 性 患 者 は 約 6か 月 間 服 薬 されていたが 当 日 の 夕 食 後 服 薬 前 に 訪 問 謝 罪 のうえ 回 収 交 換 させていただ いた 3 週 間 前 に 精 密 検 査 を 受 け 全 く 異 常 なく 健 康 被 害 もなかった 後 発 医 薬 名 への 変 更 時 商 名 の 確 認 が 全 く 不 十 分 で その 後 もDO 処 方 を 安 易 に 通 してしまっていた 後 発 医 薬 名 が 一 般 名 に 准 じることにより 却 っ て 判 別 に 注 意 を 要 する 場 合 もあることに 十 分 留 意 し 患 者 さんに 安 全 確 認 のためのプラスアルファ の 時 間 を 頂 戴 して 毎 回 一 語 一 句 見 逃 さない 監 査 を 心 掛 けます 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 一 硝 酸 イソ ソルビド 錠 20mg サワイ 間 違 えた 医 薬 販 売 名 硝 酸 イソソ ルビド 徐 放 錠 20 mg サワイ 硝 酸 イソソルビド 徐 放 錠 と 一 硝 酸 イソソ ルビド 錠 の 販 売 名 類 似 については 名 称 が 類 似 しており 薬 剤 取 違 え 事 例 等 が 複 数 報 告 されている ことから 製 造 販 売 業 者 は 医 療 機 関 へ 注 意 喚 起 を 実 施 してい る 1 / 110

4 製 造 販 売 業 者 等 により 既 に 対 策 がとられているもの もしくは 対 策 を 既 に 検 討 中 の 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 薬 剤 取 違 え ) 3 硝 酸 イソソルビド 徐 放 錠 20 サワイ のつ もり 思 い 込 みの 電 話 での 口 頭 発 注 が 一 硝 酸 イソソルビド 錠 20 サワイ が 届 き 包 装 変 更 等 疑 う データ 見 直 して 気 がつ く 事 なきを 得 て 硝 酸 イソソルビド 徐 放 錠 20 サワイ を 用 意 して 患 者 さんに 調 剤 した フランドル20 アイトロール20の 間 違 えは 少 ない 電 話 での 口 頭 注 文 は 注 意 が 必 要 に 思 われる 口 頭 電 話 発 注 は 注 意 をく ばり 調 剤 棚 の 区 分 け 間 違 えにくいよう 工 夫 する 記 録 などに 不 備 が あった 知 識 が 不 足 していた 技 術 手 技 が 未 熟 だった コンピュータシステム 医 薬 教 育 訓 練 関 連 する 医 薬 販 売 名 硝 酸 イソソ ルビド 徐 放 錠 20 mg サワイ 間 違 えた 医 薬 販 売 名 一 硝 酸 イソ ソルビド 錠 20mg サワイ 硝 酸 イソソルビド 徐 放 錠 と 一 硝 酸 イソソ ルビド 錠 の 販 売 名 類 似 については 名 称 が 類 似 しており 薬 剤 取 違 え 事 例 等 が 複 数 報 告 されている ことから 製 造 販 売 業 者 は 医 療 機 関 へ 注 意 喚 起 を 実 施 してい る 4 当 該 日 の 次 回 の 来 局 時 に 複 数 ある 処 方 土 曜 日 の 繁 忙 時 と 名 称 が 似 ていたこと 薬 の 残 薬 数 が 違 うのでそろえてほしいと によるエラーと 思 われる すべての 残 薬 を 持 参 確 認 したところ 一 般 名 処 方 でアロチノロール 錠 10mgが 渡 っ ているはずが アロプリノールが 入 ってい たことでエラーが 発 覚 本 人 は 包 装 が 変 わったと 思 い18 日 分 服 用 した 本 人 の 体 調 変 化 はなかった 処 方 箋 と 調 剤 薬 の 確 認 が 重 要 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 医 薬 販 売 名 アロチノ ロール 塩 酸 塩 錠 1 0mg 日 医 工 間 違 えた 医 薬 販 売 名 アロプリ ノール 錠 100mg サワイ アロチノロール 塩 酸 塩 錠 とアロプリノー ル 錠 の 販 売 名 類 似 については 名 称 が 類 似 しており 薬 剤 取 違 え 事 例 等 が 複 数 報 告 されているこ とから 製 造 販 売 業 者 は 医 療 機 関 へ 注 意 喚 起 を 実 施 してい る 2 / 110

5 製 造 販 売 業 者 等 により 既 に 対 策 がとられているもの もしくは 対 策 を 既 に 検 討 中 の 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 薬 剤 取 違 え ) 5 処 方 箋 は 一 般 名 処 方 で アロチロノール 塩 酸 塩 錠 10mg で 記 載 あり 調 剤 時 にア ロプリノール 塩 酸 塩 錠 100mg サワイ で 調 剤 して 監 査 投 薬 と 気 が 付 かず 投 薬 6 日 間 服 用 後 に 患 者 様 も 何 となく 錠 剤 が 違 うので 薬 局 に 連 絡 があって 間 違 いに 気 が 付 きました 患 者 様 の 体 調 変 化 は 全 くなく 薬 の 交 換 で 正 しい 薬 の 継 続 で 様 子 見 るこ とになりました Drにもすぐに 連 絡 してあ ります 一 般 名 の 名 称 が 似 ていて 当 薬 局 で 処 方 の 多 いアロプリノール 錠 を 調 剤 してし まった 一 般 名 処 方 のため 監 査 も 前 回 との 薬 の 確 認 などで 確 認 事 項 が 増 えて しまったため 薬 名 規 格 メーカー 名 の 確 認 を 調 剤 監 査 投 薬 時 に 徹 底 する 監 査 台 の 所 に 似 た 名 所 の 薬 は 特 に 注 意 する 様 に 大 き く 提 示 する 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 医 薬 関 連 する 医 薬 販 売 名 アロチノ ロール 塩 酸 塩 錠 1 0mg サワイ 間 違 えた 医 薬 販 売 名 アロプリ ノール 錠 100mg サワイ アロチノロール 塩 酸 塩 錠 とアロプリノー ル 錠 の 販 売 名 類 似 については 名 称 が 類 似 しており 薬 剤 取 違 え 事 例 等 が 複 数 報 告 されているこ とから 製 造 販 売 業 者 は 医 療 機 関 へ 注 意 喚 起 を 実 施 してい る 6 ラニチジン(150) 日 医 工 のところ 誤 っ てラフチジン(5) 日 医 工 をとり 一 包 化 してしまった 名 称 が 似 ていた 棚 は 離 れていた 類 似 名 称 の 再 確 認 と 注 意 喚 起 のポップをつけ る 販 売 名 ラニチジン 錠 150mg 日 医 工 間 違 えた 医 薬 販 売 名 ラフチジン 錠 5mg 日 医 工 ラニチジン 錠 とラフチ ジン 錠 の 販 売 名 類 似 については 名 称 が 類 似 しており 薬 剤 取 違 え 事 例 等 が 複 数 報 告 されている ことから 製 造 販 売 業 者 は 医 療 機 関 へ 注 意 喚 起 を 実 施 してい る 3 / 110

6 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 ) 1 他 院 でタケプロンOD15を 以 前 より 処 方 さ れている 患 者 にパリエット10が 追 加 され ていた 他 院 の 併 用 薬 を 確 認 せずに 処 方 されて いた 併 用 薬 の 有 無 は 毎 回 確 認 してから 処 方 する 関 連 する 医 薬 販 売 名 パリエット 錠 10mg 2 以 前 よりパリエット10が 処 方 されている 患 者 に 他 院 でネキシウムが 処 方 されてい て 問 い 合 わせてパリエットが 中 止 になっ た 他 院 の 併 用 薬 を 確 認 せずに 処 方 されて いる 他 院 の 併 用 薬 を 確 認 して から 処 方 する 販 売 名 パリエット 錠 10mg 3 アムロジピン2.5 ケミファ 1T 分 1 夕 食 後 14 日 分 で 出 ている 患 者 に 途 中 で 血 圧 上 昇 にてアムロジピン2.5 ケミファ 2 T 分 2 起 床 時 夕 食 後 で 追 加 になって いたのに 1T 分 1 夕 食 後 のままだった ので 問 い 合 わせると3T 分 2 起 床 時 1 T 夕 食 後 2Tに 変 更 となった カルテの 記 録 が 見 にくいのか 記 録 され ていないのか 不 明 だが 定 期 薬 を 出 さ ない 時 に 変 更 になった 内 容 が 反 映 され ない クリニックの 問 題 だが 何 を 服 用 しているのか 把 握 出 来 る 記 載 に 変 えるべき だと 思 う 販 売 名 アムロジピ ン 錠 2.5mg ケミ ファ 4 5 大 人 の 人 に50mgが 出 ていたため 電 話 に て 確 認 して 100mgに 変 更 になりまし た いつもパルレオン0.25mgを 定 期 的 に 服 用 している 患 者 さんに 新 しくハルシオン 0.25mgが 毎 日 服 用 で 処 方 された ドク ターに 疑 義 照 会 して ハルシオン0.25mg 処 方 中 止 となる ドクターが ジェネリックの 名 前 を 把 握 し ていなかったのかもしれない 処 方 薬 の 数 も20 種 類 あり 見 落 としたことも 考 えられる 記 録 などに 不 備 が あった 処 方 箋 の 確 認 を 薬 局 で その 他 医 療 機 関 側 もしっかりおこない 先 の 要 因 発 後 発 を 混 同 しないよう 気 を 付 けることが 大 切 だ 販 売 名 ミノマイシ ン 錠 50mg 販 売 名 ミノマイシ ンカプセル100m g 販 売 名 ハルシオン 0.25mg 錠 4 / 110

7 6 フロモックスにアレルギー 有 りと 薬 歴 に あったが 処 方 されてきたため 疑 義 紹 介 によりカットになった 医 者 は 分 かっていると 思 い 患 者 も 大 丈 夫 な 薬 が 出 ていると 思 っていた 連 携 ができていな かった 関 連 する 医 薬 販 売 名 フロモック ス 錠 100mg 7 他 院 にて ラシックスが 処 方 されているこ とを 医 師 は 知 らず 同 じラシックスを 処 方 してしまった 患 者 が 医 師 に 服 用 薬 を 伝 えていなかっ た 他 の 服 用 薬 も 伝 えていな かったため 薬 局 から 医 師 に 伝 えた 連 携 ができていな かった 患 者 側 販 売 名 ラシックス 錠 40mg 8 耳 鼻 科 の 処 方 せんを 母 持 参 以 前 きいて いた 体 重 からの 換 算 量 と 大 幅 に 違 うの で 疑 義 紹 介 したところ 体 重 に 合 う 量 に 変 更 になった その 他 クリニックの 確 認 ミス 販 売 名 ビオフェル ミンR 散 販 売 名 ムコダイン DS50% 販 売 名 アスベリン ドライシロップ2% 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 9 呼 吸 器 科 受 診 で 感 冒 のため イソジン ガーグル 液 7%や 他 薬 剤 が 処 方 されてい た 交 付 時 に 患 者 より 甲 状 腺 疾 患 で 定 期 的 に 受 診 している 内 科 の 医 師 からイソ ジンガーグルは 使 わないようにと 言 われ ている と 話 あり 内 科 は 定 期 検 査 だけで 薬 剤 はなく お 薬 手 帳 にも 記 載 がなかっ た 薬 歴 には 甲 状 腺 疾 患 で 他 科 受 診 が あることは 記 載 されていたが 使 用 不 可 薬 剤 などの 記 入 はなかった 疑 義 照 会 し アズノールうがい 液 4%に 変 更 になる 患 者 が 複 数 の 医 療 機 関 を 受 診 している ことは 把 握 していたが 医 師 から 止 めら れている 薬 剤 に 関 しては 聞 き 取 りがで きていなかった 甲 状 腺 疾 患 患 者 に 対 する イソジンガーグルの 処 方 を 注 意 する 他 の 患 者 に も 使 用 不 可 薬 剤 がないか 確 認 する 記 録 などに 不 備 が あった 販 売 名 イソジン ガーグル 液 7% 販 売 名 アズノール うがい 液 4% 患 者 の 申 し 出 5 / 110

8 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 ) 10 耳 鼻 科 の 処 方 せんを 母 が 持 参 前 回 ワイ ドシリンを5 日 分 服 用 していた 記 録 あり 続 けてワイドシリン5 日 分 処 方 あり 通 常 10 日 間 続 けることは 少 ないため 念 のため 疑 義 紹 介 したところ 2 日 分 の 間 違 いだったことが 判 明 その 他 クリニックの 入 力 ミス 関 連 する 医 薬 販 売 名 ワイドシリ ン 細 粒 内 科 でPLの 処 方 あり 監 査 時 にお 薬 手 帳 にてキサラタン 点 眼 液 の 処 方 あること に 気 付 く 患 者 さま 確 認 により 緑 内 障 と 判 明 疑 義 にて 緑 内 障 の 方 へのPL 禁 忌 の ため PLからアレジオンへの 変 更 となっ た フェブリク20mgが 初 回 の 患 者 に 処 方 さ れた 初 回 10mgスタートの 薬 剤 のため 疑 義 照 会 をしたところ 処 方 誤 りで10mg に 変 更 になった 連 携 ができていな かった その 他 薬 局 側 で 回 避 できた 知 識 が 不 足 していた 技 術 手 技 が 未 熟 だった 医 薬 販 売 名 PL 配 合 顆 粒 販 売 名 アレジオン 販 売 名 フェブリク 錠 20mg 販 売 名 フェブリク 錠 10mg お 薬 手 帳 6 / 110

9 13 14 複 数 医 療 機 関 からの 重 複 投 与 2013 年 8 月 腎 機 能 悪 化 のためA 医 院 からB 病 院 に 紹 介 されカリメートドライシロップを 併 用 開 始 A 医 院 からはラシックス 錠 60mg/ 日 アルダクトンA 錠 25mg 他 を 継 続 処 方 9 月 日 B 病 院 よりラシックス 錠 40mg/ 日 ほか7 日 分 処 方 がでて 別 薬 局 にて 調 剤 さ れている その2 日 後 A 医 院 受 診 アルダ クトンA 錠 25mg 処 方 削 除 となっているが この 時 点 でB 病 院 からラシックスが 処 方 さ れたことはA 医 院 当 薬 局 ともに 確 認 でき ていなかった その7 日 後 B 病 院 の 処 方 せ んを 当 薬 局 にて 受 付 け 重 複 投 薬 が 判 明 した 患 者 はB 病 院 ではA 医 院 の 処 方 が 変 更 になったことは 伝 えていないとのこ と B 病 院 に 疑 義 照 会 を 実 施 したが 昨 日 の 処 方 せんで 担 当 医 が 不 在 であるため 返 答 できないとの 回 答 B 病 院 薬 剤 部 に 連 絡 カルテから9 月 日 にも 処 方 されて いたことが 判 明 照 会 内 容 に 対 する 返 答 は 得 られず 疑 義 が 解 決 しないため A 医 院 に 疑 義 照 会 を 行 った 返 答 :これまでの 服 用 薬 はB 病 院 に 紹 介 状 で 知 らせている のでラシックスの 用 量 は 問 題 ないだろう B 病 院 ではアルダクトンAが 削 除 になった ことを 知 らずに 処 方 しているだろうから カ リウム 値 の 変 動 を 避 けるためアルダクトン Aを 継 続 すると 回 答 患 者 にA 医 院 を 受 診 してもらい アルダクトンA 錠 25mgが 処 方 された アルダクトンA25mg 及 びラシックス20m g 分 2 朝 夕 で 処 方 添 付 文 書 上 ラシック スは1 日 1 回 アルダクトンAは 分 割 となっ ていて 服 用 タイミングの 記 載 なしであっ たが 薬 効 から 夕 服 用 は 夜 間 尿 量 増 に より 睡 眠 妨 げられる 可 能 性 あることから 疑 義 分 2 朝 昼 の 変 更 となる 患 者 はお 薬 手 帳 を 持 参 していたが 9 月 日 に 別 薬 局 で 調 剤 された 処 方 につ いて 記 載 されていなかった B 病 院 は ほかの 事 例 でも 処 方 医 がいない 場 合 の 疑 義 照 会 に 応 じない 事 がある 患 者 に 対 し 別 薬 局 にいった 時 もお 薬 手 帳 を 提 出 するよう 指 導 ことができていな かった お 薬 手 帳 の 活 用 方 法 の 患 者 指 導 を 再 度 見 直 し 指 導 用 資 材 を 作 成 指 導 の 強 化 を 行 う 連 携 ができていな かった 患 者 への 説 明 が 不 十 分 であった( 怠 っ た) 患 者 側 仕 組 み 関 連 する 医 薬 販 売 名 アルダクト ンA 錠 25mg 販 売 名 アルダクト ンA 錠 25mg 販 売 名 アルダクト ンA 錠 25mg 販 売 名 ラシックス 錠 20mg 15 患 者 様 が 他 病 院 でラニチジン 錠 75 KN]を 処 方 されているので 疑 義 照 会 して ファ モチジンD 錠 10mgが 中 止 となる その 他 疑 義 照 会 販 売 名 ファモチジ ンD 錠 10mg サ ワイ 7 / 110

10 16 70 歳 代 女 性 の 患 者 さんが 内 科 の 処 方 せ んRp1.ケトプロフェンテープ20mg テイ コク (7 枚 / 袋 )3 袋 1 日 1 回 肩 に 貼 付 Rp 2.ブロプレス 錠 8mg1 日 量 1 錠 分 1 56 日 分 朝 食 後 服 用 Rp3.ニフェジピンCR 錠 20mg トーワ 1 日 量 1 錠 分 1 56 日 分 朝 食 後 服 用 Rp4.ジャヌビア 錠 50mg1 日 量 1 錠 分 1 56 日 分 朝 食 後 服 用 Rp5.ク レストール 錠 2.5mg1 日 量 1 錠 分 1 56 日 分 夕 食 後 服 用 (1 頁 目 終 了 - 続 く-)Rp 6.プルゼニド 錠 12mg1 日 量 2 錠 分 日 分 眠 前 服 用 Rp7.エクア 錠 50mg1 日 量 2 錠 分 2 56 日 分 朝 夕 食 後 服 用 (- 以 下 余 白 -)を 提 出 される その 時 待 たれて いる 他 の 患 者 さんが6 名 ほどおり 処 方 内 容 をよく 確 認 せずに 医 薬 の 調 整 を 行 い 別 の 薬 剤 師 に 鑑 査 をお 願 いしたとこ ろ ジャヌビア 錠 50mgとエクア 錠 50mg が 同 効 薬 の 重 複 となっているので 疑 義 照 会 を 行 う 必 要 がある との 指 摘 があった 薬 剤 服 用 歴 簿 の 記 録 を 見 ると 前 回 まで ジャヌビア 錠 50mgのみの 処 方 であった が 血 糖 値 の 改 善 が 見 られておらず 今 回 からエクア 錠 50mgに 変 更 となった 可 能 性 がある 為 処 方 医 師 に 疑 義 照 会 を 行 う 今 回 の 処 方 よりRp4.ジャヌビア 錠 50 mg1 日 量 1 錠 分 1 56 日 分 朝 食 後 服 用 を 削 除 するとの 回 答 があった 1) 薬 局 内 の 状 況 が 繁 忙 であり 冷 静 に 処 方 内 容 の 確 認 が 取 れていなかったこ と2) 処 方 せんが2 頁 に 渡 る 内 容 であ り 選 択 的 DPP4 阻 害 薬 の 重 複 に 気 付 きにくかったの2 点 が 今 回 の 事 例 の 要 因 と 考 えられる どんなに 多 忙 な 状 況 で あっても 処 方 内 容 をよく 確 認 する 特 に 頁 数 が 複 数 に 渡 る 処 方 の 場 合 は 処 方 内 容 の 確 認 や 薬 剤 服 用 歴 簿 の 内 容 と 確 認 を しっかり 行 うこと 知 識 が 不 足 していた 技 術 手 技 が 未 熟 だった 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 関 連 する 医 薬 販 売 名 ジャヌビア 錠 50mg 8 / 110

11 17 80 歳 代 の 女 性 が 提 出 された 整 形 外 科 か ら 発 行 された 処 方 せんにRp1.ケトプロ フェンテープ40mg テイコク (7 枚 / 袋 ) 15 袋 1 日 1 回 腰 と 太 ももに 貼 付 するRp2. ノイロトロピン 錠 4 単 位 1 日 量 4 錠 分 日 分 朝 夕 食 後 服 用 Rp3.ケトプロフェン テープ20mg テイコク (7 枚 / 袋 )8 袋 1 日 1 回 ひざに 貼 付 するRp4.エディロール カプセル0.75μg1 日 量 1カプセル 分 1 42 日 分 朝 食 後 服 用 と 記 載 あり 患 者 情 報 収 集 時 にお 薬 手 帳 の 提 示 があり そ こには 他 診 療 所 よりアリセプトD 錠 5mg, プラチビットカプセル0.5μgが 投 薬 され ていることが 記 載 されていた お 薬 手 帳 を 処 方 医 に 提 示 したかを 患 者 さんに 確 認 し たところ 今 日 はお 薬 手 帳 は 見 せてない が ここの 診 療 所 からの 紹 介 での 受 診 な ので 処 方 医 も 併 用 薬 のことはよく 分 かっ ている との 申 し 出 があった エディロール カプセル0.75μgとプラチビットカプセル 0.5μgが 同 効 薬 であることから 処 方 医 が 併 用 薬 について 確 認 が 抜 かっている 可 能 性 もあるため 疑 義 照 会 を 行 う 今 回 の 処 方 内 容 からRp4.エディロールカプセル 0.75μg1 日 量 1カプセル 分 1 42 日 分 朝 食 後 服 用 を 削 除 するよう 回 答 あり 患 者 への 説 明 が 不 十 分 であった( 怠 っ た) 関 連 する 医 薬 お 薬 手 帳 販 売 名 エディロー ルカプセル0.75 μg 9 / 110

12 18 40 歳 代 女 性 に 対 して 内 科 より 発 行 された 処 方 せんに Rpクレストール 錠 2.5mg1 日 量 3 錠 分 2 58 日 分 朝 夕 食 後 服 用 と 記 載 あり 患 者 情 報 収 集 時 に 今 までの 調 剤 方 法 を 確 認 したところ 入 院 時 より 服 用 していた 薬 で 1.5 錠 ずつ 分 包 したも のを 服 用 していた との 申 しであり この 申 し 出 に 基 づき 医 薬 の 調 整 を 行 ってい たところ 鑑 査 時 に 別 の 薬 剤 師 より クレ ストール 錠 は 吸 湿 性 があり 半 錠 に 割 錠 す るのは 問 題 がある との 指 摘 あり 患 者 さ んにもこの 旨 を 伝 えたところ 以 前 より 服 用 している 薬 なので 処 方 通 り 作 ってくれ ればいい 医 師 に 任 せているので 勝 手 な ことはするな と 少 し 興 奮 して 訴 えがあっ た 患 者 さんに 薬 の 安 定 性 について 説 明 を 行 い 家 庭 で 保 管 する 場 合 には 特 に 主 薬 の 含 量 低 下 の 危 険 もあることから 処 方 医 に 疑 義 照 会 をすることの 必 要 がある との 説 得 を 行 う その 上 で 処 方 医 に 対 し てクレストール 錠 に 吸 湿 性 があることを 伝 え 1 日 1 回 服 用 に 用 法 変 更 を 提 案 した 処 方 内 容 がRp.クレストール 錠 2.5mg1 日 量 3 錠 分 1 58 日 分 夕 食 後 服 用 に 変 更 となった 患 者 さんも 最 後 には 疑 義 照 会 について 理 解 され よく 医 師 に 問 い 合 わせをしてくれた 声 を 掛 けて 頂 いた クレストール 錠 の 吸 湿 性 についての 理 解 が 不 足 しており また 患 者 さんの 声 を 鵜 呑 みにして 医 薬 の 調 整 を 行 ったこ とが 今 回 の 事 例 の 要 因 であると 考 え る 医 師 の 処 方 意 図 を 理 解 し 患 者 さんの 声 に 耳 を 傾 けることも 必 要 である が それ 以 上 に 薬 剤 師 と して 医 薬 の 調 剤 に 責 任 を 持 つことが 重 要 である 時 には 患 者 さんを 説 得 し 医 師 により 良 いと 考 え る 処 方 提 案 を 行 うことが 薬 剤 師 には 求 められる 知 識 が 不 足 していた 医 薬 関 連 する 医 薬 販 売 名 クレストー ル 錠 2.5mg 10 / 110

13 19 60 歳 代 女 性 に 糖 尿 病 代 謝 科 より 発 行 さ れた 処 方 せんにRp.ラミシールクリーム2 本 ( 足 用 )と 記 載 あり 当 該 医 療 機 関 は 薬 剤 部 にFAXを 送 る 方 法 で 疑 義 照 会 をする こととなっており 用 法 の 記 載 の 不 備 が あった 為 ラミシールクリームについて 用 法 の 記 載 がありません 1 日 1 回 足 に 塗 布, 全 量 20gでよろしいでしょうか と 疑 義 照 会 を 行 う その 回 答 として 1 日 数 回 足 を 洗 ったあとに 塗 布 と 連 絡 があった こ の 回 答 に 基 づき 医 薬 の 調 整 を 行 ったと ころ 鑑 査 を 行 った 別 の 薬 剤 師 より ラミ シールクリームの1 日 数 回 投 与 はおかし い との 指 摘 あり 再 度 保 険 適 応 上 の 用 法 は1 日 1 回 患 部 に 塗 布 とされており( 第 2 相 試 験 で 白 癬 カンジダ 症 癜 風 患 者 に 対 して1 日 1 回 と2 回 塗 布 による 二 重 盲 検 試 験 を 行 った 結 果 有 効 率 副 作 用 発 現 率 に 特 に 有 意 差 は 認 められていないとさ れています) 1 日 数 回 の 用 法 で 間 違 いな いでしょうか と 疑 義 照 会 を 行 う 1 日 1 回 入 浴 後 に 塗 布 する に 変 更 するよう 回 答 あり 今 回 の 事 例 も 医 療 安 全 情 報 No.84 (2013 年 11 月 ) 誤 った 処 方 の 不 十 分 な 確 認 と 同 様 外 用 薬 の 用 法 について 十 分 に 確 認 せずに 投 薬 していた 恐 れが ある 薬 剤 部 へのFAXによる 疑 義 照 会 の 場 合 には 文 章 の 書 き 方 により 受 け 取 った 側 に 上 手 く 情 報 が 伝 わらない 場 合 があることも 今 回 のような 事 例 の 要 因 と 考 える 特 に 医 師 に 直 接 疑 義 照 連 携 ができていな 会 ができない 場 合 には かった 回 答 内 容 を 十 分 に 吟 味 し 納 得 ができない 回 答 であれば 再 度 疑 義 照 会 を 行 う 等 慎 重 に 対 応 する 必 要 がある 外 用 薬 であっ ても 過 剰 な 投 与 は 接 触 性 皮 膚 炎 の 副 作 用 の 発 現 や 十 分 な 期 間 の 投 薬 が 妨 げられる 場 合 経 済 的 な 不 利 益 を 患 者 が 被 る 可 能 性 があることを 十 分 に 留 意 して 処 方 内 容 の 確 認 を 行 う 必 要 がある 関 連 する 医 薬 処 方 箋 の 書 き 方 等 販 売 名 ラミシール クリーム1% 20 患 者 より ムコソルバンLを 服 用 すると 動 悸 が 起 こると 服 薬 指 導 時 に 訴 えがあっ た 医 師 に 疑 義 照 会 し 当 該 医 薬 は 中 止 となった その 他 疑 義 照 会 販 売 名 ムコソルバ ンLカプセル45m g 患 者 の 申 し 出 21 処 方 内 容 はフロモックス 細 粒 360mg( 力 患 者 体 重 は38kg 小 児 用 量 1 回 3mg 価 )3 だった 患 者 確 認 問 い 合 わせの ( 力 価 )/kgから 算 出 した 用 量 を 処 方 し 上 フロモックス100mg 錠 3 錠 3 へと 処 た 可 能 性 がある 方 変 更 となった 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 フロモック ス 小 児 用 細 粒 10 0mg 販 売 名 フロモック ス 錠 100mg 11 / 110

14 22 処 方 内 容 はロゼレム 錠 1 錠 1 夕 食 後 だった 食 事 との 影 響 が 考 えられる 薬 剤 の 上 服 用 時 点 に 疑 問 を 感 じる 処 方 と なっている 医 師 に 問 い 合 わせの 上 1 錠 1 眠 前 へ 変 更 となった コンピュータシステム 関 連 する 医 薬 販 売 名 ロゼレム 錠 8mg 23 処 方 せん 記 載 はガスターD20 テオドー ル200が 各 2 錠 分 1 朝 食 後 服 用 だっ た 前 回 までの 処 方 は 各 2 錠 分 2 朝 夕 食 後 であったため 患 者 に 確 認 したところ 本 日 より 各 1 錠 分 1へ 減 量 との 回 答 であっ た 問 い 合 わせの 上 各 1 錠 分 1へ 処 方 変 更 された 販 売 名 テオドール 錠 200mg 販 売 名 ガスターD 錠 20mg 24 処 方 せん 受 付 時 に 患 者 より 痛 み 止 めの ムコスタは 他 でもらっているので 痛 み 止 め は 不 要 と 申 し 出 があった 患 者 はお 薬 手 帳 未 所 持 服 用 している 薬 剤 はムコスタ 以 外 を 記 憶 していなかった また 処 方 医 にも 併 用 薬 を 伝 えていなかった まずは 併 用 薬 の 処 方 元 病 院 に 問 い 合 わせを 行 い 現 在 服 用 中 の 薬 剤 を 確 認 そのうえ で 医 師 へ 問 い 合 わせを 行 い 薬 効 重 複 のあったムコスタとセレコックスの 処 方 削 除 となった お 薬 手 帳 の 利 用 法 有 効 性 を 患 者 に 理 解 していた だく 必 要 がある 連 携 ができていな かった 患 者 側 販 売 名 ムコスタ 錠 100mg 販 売 名 セレコック ス 錠 200mg 患 者 の 申 し 出 25 定 期 薬 でアルピード ホモクリシン セレス タミンが 出 ている 患 者 に 風 邪 で 受 診 した 際 に アレロック5 ホモクリシンが 処 方 さ れて 薬 効 の 重 複 同 じ 薬 剤 の 処 方 が あったので 問 い 合 わせて アレロックは 中 止 ホモクリシンは 手 持 ち 分 を 服 用 してし まってから 服 用 と 確 認 した 臨 時 処 方 の 際 に 定 期 処 方 の 内 容 を 見 ずに 処 方 している 薬 歴 チェックをこれからも 続 けていく 販 売 名 アレロック 錠 5 販 売 名 ホモクリシ ン 錠 10mg 12 / 110

15 26 マイスリー10が 処 方 されている 患 者 の 処 方 箋 がFAXされ 入 力 ミスをしてマイス リー10 朝 食 後 のカルテ 記 載 のところ 就 寝 前 で 入 力 したので 訂 正 してほしいとクリ ニックより 電 話 があったが マイスリーは 睡 眠 薬 なので 朝 食 後 という 用 法 はないと 返 答 し 医 師 に 確 認 してもらうと 朝 食 後 か ら 就 寝 前 に 処 方 が 変 更 となった マイスリー5を 飲 んでいた 患 者 が10mg へ 変 更 となったのだが 5mgの 時 は 就 寝 前 で 処 方 していたのに なぜ10mg に 変 更 時 には 朝 食 後 に 変 えたのか 不 明 薬 剤 を 気 にすることなく1 日 1 回 なら 朝 食 後 としていたのかもしれない 服 用 時 が 通 常 と 異 なる 場 合 は 疑 義 照 会 をしていく 知 識 が 不 足 していた 関 連 する 医 薬 販 売 名 マイスリー 錠 10mg 27 患 者 家 族 が 整 形 外 科 からの 処 方 箋 を 持 参 ハイペン 錠 とレバミピド 錠 7 日 分 ロキ ソプロフェンNaテープ50mg( 一 般 名 )が 処 方 されていたが お 薬 手 帳 を 確 認 したとこ ろ 他 院 の 処 方 薬 にセレコックス 錠 100mg が 含 まれており10 日 分 残 っている 計 算 だったため 疑 義 照 会 した 結 果 内 服 薬 は 削 除 され 外 用 薬 のみの 処 方 となった 処 方 元 の 医 院 でも この 患 者 のお 薬 手 帳 の 最 新 のページをコピーしていたが 見 逃 されたようである 薬 局 で 調 剤 する 段 階 で 患 その 他 病 院 で 見 逃 さ 者 情 報 を 見 逃 さず 薬 の れた 重 複 を 防 ぐことに 努 める お 薬 手 帳 販 売 名 ハイペン 錠 200mg 販 売 名 レバミピド 錠 100mg EME C 歳 代 女 性 循 環 器 科 より 処 方 箋 が 発 行 される 当 薬 局 の 利 用 が 初 めての 患 者 その 処 方 内 容 は シベノール 錠 100mg 1 日 3 錠 分 3 毎 食 後 が 処 方 されていた が この 患 者 は 今 回 から 他 院 より 転 院 さ れ お 薬 手 帳 の 記 載 から シベンゾコハク 酸 塩 錠 50mg NP 1 日 3 錠 分 3 毎 食 後 で 継 続 服 用 されていたことが 判 明 患 者 に 話 を 聞 くと 本 日 用 量 の 変 更 の 指 示 はな かったことから 疑 義 照 会 を 実 施 シベ ノール 錠 50mg 1 日 3 錠 分 3 毎 食 後 へ の 処 方 変 更 となった 今 回 転 院 前 の 病 院 が 急 遽 閉 鎖 するこ とを12 月 末 に 患 者 は 知 らされたようで 転 院 先 などの 紹 介 状 などもなく 1 年 に1 回 定 期 受 診 をしていた 病 院 を 今 回 受 診 そのため 主 治 医 にも 十 分 な 引 継 ぎや 処 方 内 容 が 手 元 になかった こと また 今 回 処 方 発 行 した 病 院 の 採 用 薬 の 中 にシベノール 錠 の 50mg と 100mg の2 規 格 が 存 在 していた 為 今 回 のような 事 例 が 発 生 したと 考 えられ る 転 院 時 の 引 継 ぎ( 病 院 側 ) 医 師 へのお 薬 手 帳 の 提 示 持 参 し 活 用 する こと 調 剤 する 側 としては 規 格 が 複 数 ある 薬 剤 に 対 して 注 意 を 怠 らないように する 連 携 ができていな かった 販 売 名 シベノール 錠 100mg 販 売 名 シベノール 錠 50mg お 薬 手 帳 29 クラリス 錠 200mgの 用 法 が2 錠 分 2 朝 食 後 昼 食 後 となっていたため 疑 義 照 会 し 朝 食 後 夕 食 後 に 訂 正 指 示 を 主 治 医 より 受 けた 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 販 売 名 クラリス 錠 / 110

16 30 当 初 エリキュース 錠 2.5mg2 錠 分 2 朝 夕 食 後 で 処 方 されていた 患 者 が 入 院 し 退 院 時 の 処 方 がエリキュース 錠 5mg1 錠 分 2 朝 夕 食 後 に 変 更 になっていたため 疑 義 照 会 エリキュース 錠 2.5mg2 錠 分 2 朝 夕 食 後 に 変 更 の 指 示 を 主 治 医 より 受 けた エリキュース 錠 2.5mgが 院 外 採 用 だったので 退 院 時 の 処 方 のとき 院 内 採 用 のエリキュース 錠 5mgで 処 方 したた め1 錠 分 2になった 様 子 仕 組 み 関 連 する 医 薬 販 売 名 エリキュー ス 錠 5mg 販 売 名 エリキュー ス 錠 2.5mg 31 アレロック 錠 5mg2 錠 分 2 朝 夕 食 後 の 処 方 とアレジオン 錠 20mg1 錠 分 1 朝 食 後 の 重 複 処 方 疑 義 照 会 の 上 アレジオン 錠 2 0mg 削 除 の 処 方 指 示 を 主 治 医 より 受 け た 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 販 売 名 アレジオン 錠 薬 剤 名 用 法 用 量 を 印 鑑 にて 印 字 されて いる 処 方 箋 でケフラール250mg2C 分 2 5 日 分 の 処 方 疑 義 照 会 の 上 分 2の 服 用 時 を 朝 夕 食 後 と 主 治 医 に 確 認 仕 組 み 販 売 名 ケフラール カプセル250mg 販 売 名 ケフラール カプセル250mg 処 方 箋 の 書 き 方 等 33 ツムラ 葛 根 湯 エキス 顆 粒 の 処 方 があり 服 薬 指 導 時 に 患 者 との 会 話 で 葛 根 湯 で はなく 防 風 通 聖 散 であることが 分 かり 疑 義 照 会 しツムラ 防 風 通 聖 散 エキス 顆 粒 に 変 更 指 示 を 主 治 医 より 受 けた 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 患 者 の 症 状 等 販 売 名 ツムラ 葛 根 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 販 売 名 ツムラ 防 風 通 聖 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 14 / 110

17 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 ) 34 泌 尿 器 科 の 処 方 箋 を 本 人 が 持 参 これま で リストリーム0.2が2T 分 2 朝 夕 食 後 で 処 方 されていたが 今 回 から1T 分 1 寝 る 前 に 処 方 あり 本 人 に 確 認 したところ 説 明 を うけてないとのことで 疑 義 紹 介 した 処 方 の 間 違 いで これまでどおりでよかった ことが 判 明 その 他 クリニックの 入 力 ミス 関 連 する 医 薬 販 売 名 リストリー ムOD 錠 0.2mg 35 新 規 でリバロ 錠 が 処 方 となり 調 剤 お 薬 新 規 薬 剤 のため 併 用 薬 との 相 互 作 用 手 帳 を 確 認 したところ ネオーラル(シクロ を 確 認 した スポリン)が 他 院 から 処 方 されていた 併 用 禁 忌 であるため 処 方 医 に 疑 義 照 会 した ところ リバロ 錠 は 削 除 となった その 他 病 院 での 確 認 販 売 名 リバロ 錠 1 mg お 薬 手 帳 今 回 オーグメンチンの 処 方 があったが 通 常 服 用 されてるのなかにビオフェルミンが あり 問 い 合 わせする オーグメンチン 服 用 期 間 はビオフェルミンR 服 用 することにな り 処 方 追 加 になる 過 去 にムコダインで 痒 みの 副 作 用 がでた 患 者 に ムコダインが 処 方 された 過 去 にSEが 出 たことがチェックされてい なかったため 処 方 された 年 末 年 始 休 暇 の 影 響 で 繁 忙 になる 週 であり チェッ ク 機 能 が 働 きにくかった? 薬 局 で 処 方 せん 監 査 を 徹 底 して 患 者 の 健 康 被 害 を 防 ぐくらいしか 思 い 浮 か ばない 医 院 の 改 善 はう ちでは 無 理 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 ビオフェル ミン 配 合 散 販 売 名 ビオフェル ミンR 散 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た ルールの 不 備 販 売 名 ムコダイン 錠 250mg 38 血 圧 が 高 いのでアムロジピンが10mg/dで 追 加 処 方 されていたが 元 々カルブロック が 処 方 されていたので 何 かの 手 違 いで 処 方 せんに 含 まれていた Dr.の 意 図 はカ ルブロック16mg アムロジピン10mgだと 思 うが 事 務 手 続 き 中 にそれが 反 映 され ていなかった 模 様 正 月 明 けの 忙 しい 週 だったことと 医 療 事 務 の 職 員 さんではカルシウム 拮 抗 剤 の 重 複 を 見 抜 くのは 難 しいことが 原 因 と 考 えられる 見 逃 さないように 注 意 す るくらい 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 販 売 名 カルブロッ ク 錠 8mg 15 / 110

18 39 9 歳 の 患 者 の 処 方 せんを 持 って 母 親 が 来 局 処 方 内 容 は クラリチンDS,ムコダイ ンDS,アスベリンDSで 全 て1 日 3 回 毎 食 後 3 日 分 の 処 方 だった クラリチンDSが 分 3で 出 ていたこと 用 量 が2.2g/ 日 だっ たことから 処 方 間 違 いと 考 えて 疑 義 照 会 結 果 クラリスDSの 間 違 いで クラリ スDS 2.2g/ 日 1 日 3 回 毎 食 後 3 日 分 に 処 方 変 更 となった 医 療 機 関 側 で 処 方 せん 入 力 の 際 に クラリ で 呼 び 出 し 確 定 の 際 に 間 違 え たと 思 われる 受 け 付 けた 薬 剤 師 が 用 法 用 量 に 疑 問 を 持 ち もう1 人 の 薬 剤 師 が 薬 剤 の 間 違 いと 考 え 疑 義 照 会 と なった 薬 剤 名 の 最 初 が 同 じ 薬 は 入 力 時 のミスが 起 こる 可 能 性 が 高 い それを 日 頃 から 念 頭 に 置 くとともに 今 後 同 じようなケースが あった 場 合 すぐに 対 応 で きるよう 取 扱 い 医 薬 の 用 法 や 小 児 用 量 は 頭 に 入 れておく 必 要 があ る その 他 医 療 機 関 側 の 要 因 関 連 する 医 薬 年 齢 体 重 換 算 の 結 販 売 名 クラリチン 果 ドライシロップ1% 販 売 名 クラリスド ライシロップ10% 小 児 用 40 今 回 ワーファリン1mg2 錠 とワーファリン 0.5mg 半 錠 が 継 続 で 処 方 されていた が 患 者 が 診 察 時 検 査 結 果 から 減 量 する 旨 を 聞 いていた 為 疑 義 照 会 により 確 認 ワーファリン1mg2 錠 のみに 変 更 になった コンピュータシステム 販 売 名 ワーファリ ン 錠 1mg 販 売 名 ワーファリ ン 錠 0.5mg 患 者 の 申 し 出 41 定 期 的 に 来 局 している 患 者 処 方 箋 は 患 者 家 族 が 持 ち 込 み 一 包 化 調 剤 を 行 って いる 今 回 も 同 様 に 処 方 箋 受 付 し 薬 剤 服 用 歴 と 処 方 箋 を 照 合 したところ アリセ プトD5mgの 記 載 がないことが 判 明 患 者 家 族 にも 医 師 による 中 止 指 示 等 なく 有 害 事 象 訴 えもなかった 服 薬 もできてお り 薬 効 上 急 な 中 止 は 考 えづらいため 処 方 元 へ 疑 義 照 会 した 結 果 処 方 箋 記 載 漏 れであり 同 薬 剤 追 加 となった 薬 局 による 薬 剤 服 用 歴 の 管 理 により 投 薬 漏 れを 事 前 に 回 避 できた 事 例 で あった その 他 処 方 元 のシス テム 販 売 名 アリセプト D 錠 5mg 販 売 名 アリセプト D 錠 5mg 42 フルメトロン0.02%が 他 院 で5 日 前 に15 ml 出 ているのに 同 じフルメトロン0.0 2%を15ml 処 方 していたので 問 い 合 わ せて 中 止 になった 他 院 処 方 を 確 認 せずに 処 方 されていた クリニックの 問 題 なので 薬 局 では 併 用 薬 をチェッ クして 注 意 するしかない 販 売 名 フルメトロ ン 点 眼 液 0.02% 16 / 110

19 43 プロクトセディル 軟 膏 が 処 方 されていたが 患 者 に 見 せると 違 うというので 以 前 から 出 ているネリプロクト 軟 膏 を 見 せると そ れだと 言 うので 問 い 合 わせて 処 方 がプロ クトセディル 軟 膏 ネリプロクト 軟 膏 に 変 更 となった 患 者 がプロクトセディル 軟 膏 と 書 かれた 患 者 はプロクトセディル 軟 メモを 持 参 して 希 望 して 処 方 されていた 膏 が 当 該 クリニックで 処 方 されたことはなく なぜ プロクトセディル 軟 膏 と 書 いてきたのかは 不 明 だ が 初 めて 処 方 される 薬 をメモだけで 希 望 する 時 は 確 認 して 欲 しい 関 連 する 医 薬 患 者 の 申 し 出 販 売 名 プロクトセ ディル 軟 膏 販 売 名 ネリプロク ト 軟 膏 44 階 段 から 落 ちて 腰 を 痛 め 他 医 院 に 受 診 今 回 受 診 した 医 院 に 手 帳 をみせずに 受 診 による 重 複 投 与 (ロキソプロフェン60 mg)の 為 疑 義 照 会 処 方 削 除 の 指 示 あ り 他 医 院 より 鎮 痛 剤 処 方 されていたが 痛 い 時 服 用 との 指 示 があり 気 にしてい ず 今 回 受 診 した 医 院 には 骨 粗 鬆 症 の 治 療 で 来 院 痛 みも 訴 えた 為 に 重 複 患 者 に 必 ずお 薬 手 帳 をみ せる 様 に 指 導 する その 他 疑 義 照 会 販 売 名 ロキソプロ フェン 錠 60mg E MEC お 薬 手 帳 45 当 薬 局 に 新 患 で 来 局 PL 顆 粒 の 処 方 あ り 個 人 データアンケート 調 査 にて 現 病 歴 はなし 既 往 歴 に 心 疾 患 と 肺 結 核 の 記 載 があった お 薬 手 帳 忘 れの 為 併 用 薬 の 確 認 出 来 ず 80 歳 代 と 高 齢 の 男 性 患 者 のため 前 立 腺 肥 大 緑 内 障 を 疑 い 投 薬 時 に 直 接 話 を 伺 ったところ 眼 科 にて 緑 内 障 加 療 中 であることが 判 明 処 方 医 へ 疑 義 照 会 を 行 ったところ PL 顆 粒 の 処 方 は 削 除 となり 代 替 薬 としてカロナ ル (200)が 処 方 となった 高 齢 の 方 に 限 らず 初 回 アンケートのみ で 処 方 監 査 をせず 必 要 と 思 われる 部 分 については 対 面 で 確 認 をしていく 必 要 がある 記 録 などに 不 備 が あった 販 売 名 PL 配 合 顆 粒 販 売 名 カロナール 錠 200 患 者 の 症 状 等 17 / 110

20 46 A 病 院 内 科 にてアレロック 処 方 の 患 者 当 薬 局 にて 調 剤 を 行 っていた B 病 院 耳 鼻 科 に 受 診 併 用 薬 の 申 告 を 行 わなかった ようで B 病 院 にてアレロックが 処 方 され B 病 院 の 門 前 にあるC 薬 局 にて 調 剤 が 行 われ オロパタジン 錠 が 調 剤 された 数 日 後 再 度 A 病 院 受 診 され アレロックが 処 方 たまたまC 薬 局 と 当 薬 局 が 同 一 法 人 であり C 薬 局 で 当 該 患 者 様 の 処 方 を 見 かけたスタッフがいたことから 重 複 が 疑 わ れ 確 認 して 判 明 した Ptは 薬 を 自 己 管 理 ご 自 身 では 把 握 さ れているつもりになっているが 実 態 と してはかなり 厳 しい 状 況 が 介 入 を 拒 否 して 受 け 付 けず また ご 家 族 もそん な 状 況 には 介 入 できず 薬 の 管 理 は 完 全 にご 本 人 にお 任 せになっている か なりの 多 剤 併 用 になっており 薬 剤 数 も 多 い 診 察 室 にはご 本 人 だけが 入 ら れ 息 子 さんは 待 合 まで 薬 局 は 息 子 さんだけがいらっしゃるため 詳 細 を 薬 局 でも 把 握 できず 息 子 さんも 一 切 薬 の 事 は 関 知 していない お 薬 手 帳 はお 持 ちだが 持 参 されず また 医 師 への 提 示 も 行 っていない 様 子 連 携 を 取 りつつ 対 応 に 当 患 者 側 たる お 薬 手 帳 での 管 理 その 他 お 薬 手 帳 を 活 は 現 状 難 しい が 現 状 用 して 頂 けない としては 手 帳 を 活 用 する 他 手 は 無 い 息 子 さんは スマートホンをお 持 ちのた め 電 子 お 薬 手 帳 を 活 用 して 息 子 さんのスマートホ ンに 情 報 が 出 るようし そ の 内 容 を 確 認 させて 頂 い て 管 理 に 当 たるのはどう かと 提 案 する 予 定 関 連 する 医 薬 販 売 名 アレロック 錠 5 47 処 方 箋 に 患 者 の 求 める 薬 剤 が 処 方 されて いなかった (いつも ソルドール 錠 12m g1 錠 とアローゼン 顆 粒 0.5gが 処 方 され ていたのに ソルドール 錠 1 錠 しか 処 方 さ れていなかった ) 減 量 するとの 医 師 から の 指 導 は 聞 いていないという 医 師 に 疑 義 照 会 しアローゼン0.5g 追 加 になる 患 者 は 医 師 に 対 して 便 秘 薬 を 希 望 ソルドールとアローゼンも 一 緒 に 出 るも のと 思 っていた いつもどおりじゃない と お 通 じが 良 くないと 訴 えあり 患 者 が 薬 名 まで 把 握 する のは なかなか 難 しいの で 医 師 と 患 者 とのコミュ ニケーションを 円 滑 に 行 う ためにも 疑 義 照 会 を 徹 底 する また こちらでの 患 者 インタビューの 徹 底 を 行 う 連 携 ができていな かった 教 育 訓 練 販 売 名 ソルドール 錠 12mg 販 売 名 アローゼン 顆 粒 販 売 名 ソルドール 錠 12mg 販 売 名 アローゼン 顆 粒 患 者 の 申 し 出 48 他 院 でネキシウムカプセル(20)を 服 用 中 の 患 者 に ガスターD(10)の 処 方 があっ た 疑 義 照 会 の 結 果 ガスターの 処 方 削 除 となる 医 師 の 併 用 薬 の 確 認 不 足 患 者 にお 薬 手 帳 を 医 院 に も 提 示 するよう 指 導 した 販 売 名 ガスターD 錠 10mg 18 / 110

21 49 本 来 行 うこととしていた 内 容 風 邪 咳 が ひどいということで 受 診 テオドール (100)4 錠 分 1にて 処 方 あり 実 際 に 行 っ た 内 容 疑 義 照 会 を 行 い テオドール (100)1 錠 分 1に 変 更 し 調 剤 どのように 誤 りに 気 付 いたか その 経 緯 処 方 医 が 通 常 処 方 する 用 量 の4 倍 であり また 200mgの 採 用 もあったため 誤 りではない かと 思 い 疑 義 照 会 処 方 医 は 風 邪 処 方 の 時 に カロナール (200)4 錠 分 2で 処 方 することが 多 いこと から 無 意 識 のうちに4 錠 と 入 力 してし まったのだと 思 われる 用 法 用 量 について 通 常 用 量 でも 処 方 医 の 傾 向 から 疑 義 照 会 を 行 う 処 方 医 の 求 める 治 療 効 果 を あげることが 出 来 る 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た その 他 特 に 無 し その 他 特 に 無 し 関 連 する 医 薬 販 売 名 テオドール 錠 100mg 50 9 歳 児 にシングレア 錠 5mgが 処 方 された シングレア 錠 5mgは 小 児 に 保 険 適 応 がな いだけでなく 服 用 時 の 飲 み 心 地 に 差 が あるため 問 い 合 わせを 行 った その 結 果 シングレアチュアブル 錠 5mgへと 変 更 になった 医 薬 名 が 似 ているため 処 方 箋 入 力 時 に 誤 って 入 力 したと 考 えられるが 処 方 医 がシングレア 錠 5mgとシングレア チュアブル 錠 5mgが 両 方 存 在 することを 知 らなかった 可 能 性 もある 薬 局 内 ではシングレアの 剤 形 別 適 応 症 一 覧 表 を 薬 剤 の 箱 に 輪 ゴムで 取 り 付 けておき 調 剤 時 に 確 認 するようにしている 医 薬 年 齢 体 重 換 算 の 結 販 売 名 シングレア 果 錠 5mg 販 売 名 シングレア チュアブル 錠 5mg 51 ツムラ 芍 薬 甘 草 湯 エキス 顆 粒 が7.5g 分 3 毎 食 後 になっていたため 疑 義 照 会 処 方 医 より 毎 食 前 の 処 方 訂 正 指 示 を 受 け た 仕 組 み 販 売 名 ツムラ 芍 薬 甘 草 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 52 ツムラ 小 青 竜 湯 エキス 顆 粒 が5g 分 2 朝 食 後 就 寝 前 で 処 方 されていたので 疑 義 照 会 処 方 医 より5g 分 2 朝 食 前 就 寝 前 に 処 方 訂 正 指 示 を 受 けた 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 販 売 名 ツムラ 小 青 竜 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 53 1 処 方 せんにアジルバとオルメテック(10) が 混 在 していたので 疑 義 照 会 したらオル メテックが 削 除 された ともにARBであり Dr.がARB 間 の 変 更 を 意 図 していたが 処 方 せん 入 力 に 反 映 していなかった 模 様 同 系 統 薬 の 重 複 を 見 逃 さ ず 監 査 できる 者 による 処 方 監 査 を 地 道 に 行 う その 他 カルテから 処 方 せんに 起 こす 事 務 手 続 き 上 仕 組 み 販 売 名 オルメテッ ク 錠 10mg 19 / 110

22 関 連 する 医 薬 アイミクスHD 錠 1 錠 とアムロジンOD 錠 5 mg 1 錠 が 処 方 された 調 剤 者 がアイミク スにもアムロジンと 同 成 分 が 含 まれて/お り 処 方 された 薬 剤 のアムロジピンとして の 量 が15mg/ 日 と 過 量 になってしまうこと に 気 がつき 疑 義 照 会 をした その 結 果 ア イミクスHD 錠 は 削 除 アジルバ40mg1 錠 医 師 がアイミクス 錠 に 含 有 されているア ムロジピンの 量 を 把 握 していなかった 可 能 性 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 アイミクス 配 合 錠 HD 販 売 名 アムロジン OD 錠 5mg 54 が 追 加 アムロジンOD 錠 5mgが1 2 錠 へ 変 更 となった 販 売 名 アジルバ 錠 40mg 販 売 名 アムロジン OD 錠 5mg 55 患 者 の 父 親 が 処 方 せんを 持 って 来 局 ロ ゼレム1 錠 / 夕 食 後 が 新 規 追 加 となってい た 食 後 投 与 では 空 腹 時 投 与 に 比 べ 血 中 濃 度 の 低 下 する 可 能 性 が 考 えられる 為 疑 義 照 会 を 実 施 するべきだったが 調 剤 者 はその 事 に 気 付 かず 調 剤 を 終 えた 鑑 査 時 に 別 の 薬 剤 師 が 気 付 き 疑 義 照 会 を 実 施 した 結 果 用 法 が 就 寝 前 へ 変 更 と なった 調 剤 者 は ロゼレムの 夕 食 後 指 示 は 見 慣 れない と 思 いながらも 夜 間 の 服 用 であれば 問 題 ないだろうと 考 えそのま ま 調 剤 を 終 えた 食 後 と 空 腹 時 の 薬 物 動 態 の 変 化 についての 知 識 がなかっ た 医 師 は 患 者 は 他 に 夕 食 後 に 服 用 している 薬 があり 同 じタイミングの 方 が 飲 みやすいだろう と 夕 食 後 で 処 方 した との 事 だった やはり 効 果 減 弱 の 可 能 性 については 知 らなかった 調 剤 時 新 規 処 方 となっ た 薬 については 必 ず 添 付 知 識 が 不 足 していた 文 書 を 用 いて 処 方 内 容 の 検 討 を 行 う 違 和 感 や 疑 問 を 感 じた 際 には 必 ず その 場 で 確 認 を 行 う 販 売 名 ロゼレム 錠 8mg 56 タケプロンOD 錠 15mg 服 用 中 の 患 者 様 に ガスターD 錠 10mgが 処 方 され 疑 義 照 会 の 結 果 ガスターD 錠 10mgが 削 除 と なった 連 携 ができていな かった 販 売 名 ガスターD 錠 10mg 57 ポララミン 錠 2mg 他 4 剤 処 方 あり イン フルエンザで 受 診 した 方 薬 歴 及 びお 薬 手 帳 から 前 立 腺 肥 大 であること を 確 認 ポララミン 錠 は 禁 忌 薬 であるた め 医 療 機 関 へ 疑 義 照 会 をしたところ ツ ムラ 小 青 竜 湯 に 変 更 となった その 他 お 薬 手 帳 の 未 活 用 販 売 名 ポララミン お 薬 手 帳 錠 2mg 販 売 名 ツムラ 小 青 竜 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 20 / 110

23 58 患 者 はインフルエンザと 診 断 を 受 ける 母 親 は 医 師 に 解 熱 剤 はあると 話 し 解 熱 剤 の 処 方 はなし 投 薬 時 熱 が 高 いとの 話 しから 解 熱 剤 が 処 方 されていない 理 由 を 伺 う 薬 剤 名 まで 聞 くと アスピリンである ことが 判 明 小 児 インフルエンザ 罹 患 中 はインフル 縁 脳 症 リスクからアスピリンは 不 適 当 であると 判 断 主 治 医 に 解 熱 剤 の 追 加 処 方 をお 願 いした 医 師 が 患 者 さんの 手 持 ちの 薬 はアセト アミノフェンと 思 い 込 んでいたことに 落 と し 穴 があった 医 師 が 患 者 さんの 手 持 ち の 薬 剤 名 を 確 認 すること が 必 要 だが 当 局 では 小 児 のインフルエンザの 患 者 さんには 手 持 ちの 解 熱 剤 があるか 確 認 し あれ ば 薬 剤 を 聞 き 出 し それ が 非 ステロイド 性 解 熱 鎮 痛 剤 だった 場 合 それは 服 用 しないよう 伝 え 医 師 に アセトアミノフェンの 処 方 を 依 頼 することとする 連 携 ができていな かった その 他 医 師 の 確 認 不 足 患 者 側 ルールの 不 備 関 連 する 医 薬 患 者 の 症 状 等 販 売 名 カロナール 細 粒 20% 販 売 名 カロナール 細 粒 20% 59 平 成 25 年 3 月 日 にジェニナック 錠 200m g 処 方 されたが ふらつきがあり 中 止 さ れたことあるので 疑 義 照 会 して ジスロ マック 錠 250mgに 変 更 された その 他 疑 義 照 会 販 売 名 ジェニナッ ク 錠 200mg 販 売 名 ジスロマッ ク 錠 250mg 60 クラリシッド 錠 が 処 方 されていたが 昨 年 7 月 に 同 薬 を 服 用 した 際 に 発 疹 が 出 た 薬 歴 及 びお 薬 手 帳 を 確 認 し 処 方 医 に 薬 剤 変 更 を 申 し 出 た ジェニナックへ 変 更 と なった その 他 疑 義 照 会 販 売 名 クラリシッド お 薬 手 帳 錠 200mg 販 売 名 ジェニナッ ク 錠 200mg 61 アドエア250ディスカス28 吸 入 用 とホクナリ ンテープ2mgが 処 方 されていた どちらも β2 刺 激 薬 が 含 有 されているので 疑 義 照 会 して ホクナリンテープ2mgが 中 止 と なる その 他 疑 義 照 会 販 売 名 ホクナリン テープ2mg 21 / 110

24 62 タケプロンカプセル15mgが 処 方 されてい たが 他 病 院 からタケプロンODが 処 方 され ていたため 疑 義 照 会 し 削 除 になった 連 携 ができていな かった 関 連 する 医 薬 販 売 名 タケプロン カプセル15 63 ムコスタが 処 方 されていたが 他 病 院 より ムコスタ 継 続 服 用 中 の 為 疑 義 照 会 により 削 除 になった 連 携 ができていな かった 販 売 名 ムコスタ 錠 100mg 64 ザンタックが 処 方 されていたが 他 病 院 より タケプロン 処 方 されていた 為 薬 効 重 複 に より 疑 義 照 会 し 削 除 になった 連 携 ができていな かった 販 売 名 ザンタック 錠 ムコスタが 処 方 されていたが 他 病 院 より セルベックス 継 続 服 用 中 薬 効 重 複 の 為 疑 義 照 会 し 処 方 削 除 になった 連 携 ができていな かった 販 売 名 ムコスタ 錠 100mg 66 患 者 の 息 子 が 来 局 した 患 者 は 認 知 症 で ドクターが 患 者 の 服 薬 状 況 を 知 らな 息 子 が 薬 の 管 理 をしているが 仕 事 をし かった ており 帰 りが 遅 いため 朝 しか 薬 を 飲 ませ られないとのことだった 新 たにポラキス 3mg3 錠 分 3の 処 方 が 追 加 されたが 昼 夜 は 飲 ませられないとのことで ドクター に 連 絡 し バップフォー20mg1 錠 朝 食 後 服 用 に 変 更 してもらった 薬 局 で 普 段 の 服 薬 状 況 を その 他 医 療 機 関 側 把 握 していることが 大 切 の 要 因 である 処 方 された 薬 を 毎 日 無 理 なく 服 薬 できて いるか 確 認 をこれからも していきたい 患 者 の 申 し 出 販 売 名 ポラキス 錠 3 販 売 名 バップ フォー 錠 / 110

25 67 以 前 ジェニナック 錠 服 用 で 顔 が 腫 れる 副 作 用 あり ( 薬 歴 お 薬 手 帳 確 認 により) 今 回 ジェニナック 錠 処 方 あり 疑 義 照 会 の 結 果 セフカペンピボキシル 塩 酸 塩 錠 100mg サワイ に 変 更 になる その 他 疑 義 照 会 関 連 する 医 薬 販 売 名 ジェニナッ お 薬 手 帳 ク 錠 200mg 販 売 名 セフカペン ピボキシル 塩 酸 塩 錠 100mg サワ イ 68 ボルタレン 錠 が 処 方 された 処 方 箋 を 持 っ て 来 られた 問 診 から 薬 剤 アレル ギーが 判 明 ボルタレン ロキソニン Dr 疑 義 照 会 カロナール 錠 200mg へ 処 方 変 更 となる その 他 疑 義 照 会 販 売 名 ボルタレン 錠 25mg 販 売 名 カロナール 錠 200 患 者 の 症 状 等 69 エクアにスイニーが 新 規 で 追 加 になった 同 効 薬 であるため 疑 義 照 会 実 施 スイ ニー 削 除 メトグルコが 追 加 になった 医 薬 販 売 名 スイニー 錠 100mg 販 売 名 メトグルコ 錠 23 / 110

26 70 ケイキサレートDS3.27g(1 包 ) 分 2の 処 方 のため 問 い 合 わせするが 今 回 他 院 より の 紹 介 のため 情 報 通 り 処 方 したとの 返 答 患 者 本 人 は1 日 1 包 朝 食 後 でのんで いたと 仰 る 薬 の 手 帳 を 見 せてもらうとケ イキサレートDS2.5g1 日 1 回 朝 食 後 の 記 載 前 回 投 薬 の 薬 局 に 問 い 合 わせすると 入 力 間 違 いで3.27g1 日 1 回 朝 食 後 だっ たとの 返 答 その 旨 処 方 医 院 に 伝 える 最 終 的 にケイキサレートDS3.27g1 日 1 回 朝 食 後 になる どこでどのようになったか はわからないが 他 の 医 療 機 関 ともきちんと 連 携 して いき 患 者 様 からの 聞 き 取 りもきちんとする 連 携 ができていな かった 技 術 手 技 が 未 熟 だった 関 連 する 医 薬 お 薬 手 帳 販 売 名 ケイキサ レートドライシロッ プ76% 71 ファモチジンOD 錠 20mgが 新 規 で 処 方 さ れた 薬 歴 とお 薬 手 帳 から 他 院 よりファモ チジン 錠 10mgが 処 方 されているのを 確 認 重 複 しているため 疑 義 照 会 したとこ ろ ファモチジンOD 錠 20mgは 削 除 と なった その 他 お 薬 手 帳 の 未 確 認 販 売 名 ファモチジ お 薬 手 帳 ンOD 錠 20mg ケ ミファ 72 アズノール 軟 膏 処 方 だったが 患 者 様 のお 話 からアズノールうがい 液 の 間 違 いでは ないかと 問 い 合 わせ アズノールうがい 液 に 変 更 になる 技 術 手 技 が 未 熟 だった 販 売 名 アズノール 軟 膏 0.033% 販 売 名 アズノール うがい 液 4% 患 者 の 症 状 等 73 胃 がムカムカして 痛 んだということで 般 ファモチジン 錠 10mgが 処 方 されていた しかし 他 の 病 院 からのネキシウムカプセ ル20mgを 服 用 中 の 為 問 い 合 わせ 般 ファモチジン 錠 10mgが 削 除 となった 忙 しかった 為 併 用 薬 の 別 の 薬 剤 師 が 調 剤 薬 と 薬 歴 お 薬 手 帳 を 確 認 したところ ネキシウムカプセル 20mgの 記 載 があり 患 者 本 人 にもま だ 服 用 中 であることを 確 認 したので 問 い 合 わせ 削 除 となった 調 剤 する 前 や 服 薬 指 導 前 にそれぞれがきちんと 処 方 薬 と 併 用 薬 ( 薬 歴 お 薬 手 帳 )を 確 認 する 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 販 売 名 般 ファモ チジン 錠 10mg お 薬 手 帳 24 / 110

27 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 ) レスリン25mgが 処 方 されたが 他 診 療 科 よりレスリン25mg 処 方 されていたので 疑 義 照 会 によりリスパダール 液 (1mg/ml) へ 変 更 になった 内 科 より セルシン 散 1% 3g/ 日 ( 他 に ドクターはよくホリゾン(2)を 処 方 してい ガスコン 錠 (40) トランコロン 錠 ラック たが 今 回 たまたまセルシン 散 1%と ビー 微 粒 の 処 方 あり) 腹 痛 で 使 用 とのこ なっていたので 疑 問 に 思 った とだったので 過 量 を 疑 い 病 院 へ 疑 義 照 会 してみた ドクターはホリゾン(2) 3 錠 / 日 と 処 方 するつもりが セルシン 散 1%での 処 方 となってしまったとのことだっ た 少 しでも 疑 問 に 思 ったこと は 疑 義 したほうがよい 後 々に 悩 まずに 済 む 連 携 ができていな かった 判 断 を 誤 った 関 連 する 医 薬 販 売 名 レスリン 錠 25 販 売 名 リスパダー ル 内 用 液 1mg/ ml 販 売 名 セルシン 散 1% 販 売 名 ホリゾン 錠 2mg 76 耳 が 不 自 由 な 方 で 手 話 通 訳 の 方 と3 者 間 での 投 薬 ランタス 注 ソロスター 夕 27 単 位 処 方 ( 前 回 夕 23 単 位 のため 増 量 ) 単 位 数 確 認 時 患 者 様 が 怪 訝 な 表 情 をされた ので 単 位 数 増 に= 病 状 悪 化 による 困 惑 と 思 われたが 医 師 に 疑 義 したところ 処 方 箋 記 載 ミスが 判 明 した その 他 患 者 様 耳 不 自 由 なかた 販 売 名 ランタス 注 ソロスター 患 者 の 申 し 出 77 患 者 はダオニール(2.5)3T 分 3 内 服 中 だっ たが 今 回 からグルベス 配 合 錠 3T 分 3 毎 食 直 前 の 処 方 が 追 加 された 両 者 ともイ ンスリン 分 泌 薬 のため 併 用 でよいか 処 方 医 に 疑 義 照 会 をしたところ グルベスの 処 方 が 削 除 されアカルボース(100)3T 分 3 毎 食 直 前 の 処 方 に 変 更 となった 医 薬 販 売 名 グルベス 配 合 錠 販 売 名 アカルボー ス 錠 100mg タイ ヨー 25 / 110

28 他 の 病 院 でリリカカプセル25mgが3カプセ ルとムコスタ 錠 100mgが3 錠 処 方 されてい たので 疑 義 照 会 して リリカカプセル 75mgとレバミピド 錠 100mg EMEC が 中 止 となり メチコバール 錠 500μg3 錠 に 変 更 となる 臨 時 処 方 で 風 邪 薬 の 他 にファモチジン(1 0) 処 方 胃 痛 があると 医 師 に 話 をしたと の 事 定 期 薬 でオメプラゾール 処 方 され 服 用 中 のため 疑 義 照 会 実 施 ファモチジ ン 中 止 フェンラーゼが 処 方 になった 以 前 メリスロン 錠 6mgで 嘔 吐 のSEあ り 今 回 もメリスロン 処 方 のため 疑 義 照 会 処 方 医 の 確 認 不 足 により セファドー ル 錠 25mgに 変 更 定 期 薬 は10 種 類 以 上 の 多 剤 服 用 の 患 者 様 処 方 医 は 主 治 医 でなく 代 診 の 医 師 であった そのため オメプラゾール 処 方 中 である 事 を 見 落 としていたと 考 えられる その 他 疑 義 照 会 医 薬 連 携 ができていな かった その 他 処 方 医 の 確 認 漏 れ その 他 処 方 医 の 確 認 漏 れ その 他 処 方 医 の 確 認 漏 れ 関 連 する 医 薬 販 売 名 リリカカプ セル75mg 販 売 名 レバミピド 錠 100mg EME C 販 売 名 メチコバー ル 錠 500μg 販 売 名 ファモチジ ン 錠 10mg 日 医 工 販 売 名 フェンラー ゼ 配 合 カプセル 販 売 名 メリスロン 錠 6mg 販 売 名 セファドー ル 錠 25mg 81 定 時 薬 でコニール 錠 4mgを 2で 服 用 同 処 方 箋 でノルバスク5mgが 追 加 同 効 果 薬 であるが 併 用 してOKかと 疑 義 照 会 コニール 服 用 させていること 忘 れてい たため ノルバスク 削 除 と 処 方 医 より 返 答 連 携 ができていな かった その 他 処 方 医 の 処 方 ミス その 他 処 方 医 の 処 方 ミス 販 売 名 ノルバスク 錠 5mg 26 / 110

29 82 1 月 日 に 脳 出 血 でA 病 院 に 入 院 し 退 院 した 患 者 が21 日 後 に 来 られた プラ ビックスは 従 前 からの 処 方 で さらさらの 薬 が 出 てますね と 問 うと あれ なくなっ たんじゃなかったかね とのこと 診 療 所 のDr.に 問 い 合 わせすると A 病 院 からの 書 面 には1ヶ 月 間 プラビックス 休 薬 との 連 絡 があったらしいが うっかりそれを 処 方 せんに 反 映 していなかったらしい プラ ビックスは 削 除 された ついでにメチコ バールが 追 加 された 意 外 に 医 師 間 の 書 簡 のやり 取 りは 抜 け ることがあるが 特 に 問 題 が 起 きていな いため 表 面 化 していない 様 子 今 回 も プラビックスを 飲 んだからといって すぐ 脳 出 血 が 再 発 するということはないかも しれないが あったときに 大 変 なことに なる 従 来 のシステムではどう しても 抜 けがあるので 完 全 に 手 を 離 れるまではリ リースしないとか 退 院 時 処 方 を 出 してからとか 書 簡 のやり 取 りだけではな い 歯 止 めをかけることで 二 重 三 重 に 対 策 した 方 が よいと 思 われる Dr.も 人 間 だから 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た その 他 医 師 の 意 思 の 疎 通 仕 組 み 関 連 する 医 薬 販 売 名 プラビック ス 錠 75mg 患 者 の 申 し 出 歳 の 子 供 の 処 方 タミフル20mgと 剤 当 薬 局 ではインフルエンザの 場 合 主 同 様 の 事 例 を 防 ぐため 今 形 や 用 法 などの 指 示 もない 手 書 きの 処 方 にイナビルの 処 方 が 多 いため 適 正 用 量 まで 通 り 注 意 を 払 う せん 用 法 がなく 用 量 も 不 適 切 であるた などもすぐに 提 案 することができた め 疑 義 照 会 したところ イナビルの 処 方 の 間 違 いとのことだった 10 歳 以 上 が1 回 2 キットであるため 用 量 も 間 違 いであるこ とが 判 明 その 場 で 適 正 な 用 量 を 伝 え 用 量 も 変 更 となった その 他 処 方 ミス 販 売 名 タミフル 販 売 名 イナビル 吸 入 粉 末 剤 20mg 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 処 方 箋 の 書 き 方 等 27 / 110

30 84 60 歳 代 男 性 が 整 形 外 科 から 発 行 された 処 方 せんを 提 出 される 処 方 せんにはRp 1.トラムセット 配 合 錠 1 日 2 錠 分 2 朝 夕 食 後 服 用,Rp2.リリカカプセル150mg1 日 2 錠 分 2 朝 夕 食 後 服 用,Rp3.プルゼニド 錠 12mg1 日 2 錠 分 2 朝 夕 食 前 服 用 と 記 載 あり 記 載 通 り 薬 剤 の 調 整 を 行 い 鑑 査 を 行 う 別 の 薬 剤 師 に 手 渡 した 所 この まま 調 剤 を 行 うには 問 題 があると 指 摘 が あった 1. 薬 剤 服 用 歴 簿 の 記 録 からトラ ムセット 配 合 錠 とリリカカプセル150mgを 調 剤 を 行 うのが 初 めてであり 同 効 薬 の 重 複 である 2.リリカカプセルの 初 回 用 量 としては 1 日 300mgの 投 与 は 過 量 であ る 3.プルゼニド 錠 12mgの 用 法 が 保 険 適 応 上 のものと 異 なる の3 点 について 処 方 医 師 に 疑 義 照 会 を 行 う( 当 該 医 療 機 関 の 薬 剤 部 にFAXにて 問 い 合 わせ) 1, 2については 処 方 通 り 調 剤 するよう 回 答 あり また 3については プルゼニド 錠 1 2mgを 中 止 し プリンペラン 錠 5mg1 日 2 錠 分 2 朝 夕 食 前 服 用 として 調 剤 するよう 回 答 があった 処 方 せんに 書 かれた 内 容 を 鵜 呑 みにし て 医 薬 の 調 整 をしてしまい 処 方 内 容 の 妥 当 性 についての 吟 味 を 行 うこと が 抜 けてしまった どのような 処 方 であって も 薬 剤 師 として 処 方 の 医 薬 妥 当 性 について しっかり 確 認 の 上 調 剤 を 行 うよう 改 めて 薬 局 内 で 意 識 をす る 為 朝 礼 で 話 し 合 う 関 連 する 医 薬 販 売 名 プルゼニド 錠 12mg 販 売 名 プリンペラ ン 錠 5 85 以 前 ロキソプロフェンNa 錠 でむかむかす るので 中 止 になっていたが 今 日 も 処 方 さ れていたので 疑 義 照 会 して 中 止 となる その 他 疑 義 照 会 販 売 名 ロキソプロ フェンNa 錠 60mg サワイ 86 以 前 より 緑 内 障 の 治 療 を 受 けている 患 者 様 ( 左 目 ) 今 回 お 持 ちになった 処 方 箋 で 点 眼 薬 が 処 方 されており 適 応 部 位 が 右 目 となっている 患 者 様 に 確 認 のところ どちらの 目 に 点 眼 するのか 指 示 不 明 との こと 疑 義 照 会 したところ 左 目 に 変 更 患 者 様 受 診 時 使 用 部 位 ( 目 )の 確 認 ができていなかった 毎 度 のことではあるが 使 用 部 位 の 確 認 をするよ う 患 者 様 に 指 導 記 録 などに 不 備 が あった その 他 処 方 箋 内 容 に 疑 義 その 他 処 方 箋 内 容 に 疑 義 その 他 処 方 箋 内 容 に 疑 義 販 売 名 クラビット 点 眼 液 0.5% 販 売 名 ベストロン 点 眼 用 0.5% 28 / 110

31 87 内 科 の 処 方 せん 臨 時 の 処 方 で( 一 般 名 )イブプロフェン 錠 100mg ジスロマック 錠 フラベリック 錠 イソジンガーグルが 処 方 される 投 薬 時 本 人 に 他 に 飲 んでい る 薬 はないかと 確 認 した 所 胆 石 を 溶 か す 薬 と 十 二 指 腸 潰 瘍 の 薬 リウマチの 薬 を 服 用 中 とのことだった 十 二 指 腸 潰 瘍 は 現 在 も 治 療 中 とのことだったので 処 方 医 に 確 認 したところ イブプロフェン 錠 から エンピナースPカプセルに 変 更 になった 現 在 治 療 中 の 疾 患 を 本 人 が 医 師 に 伝 えていなかった 十 二 指 腸 潰 瘍 に 使 え ない 薬 があるという 認 識 が 患 者 本 人 に なかった 疾 病 禁 忌 のある 薬 は 禁 忌 に 該 当 する 疾 患 がない かを 必 ず 本 人 に 確 認 す る 現 在 治 療 中 の 病 気 があるときや 他 に 飲 ん でいる 薬 があるときは 必 ず 医 師 に 伝 えるように 患 者 本 人 に 促 す 患 者 側 関 連 する 医 薬 患 者 の 症 状 等 販 売 名 イブプロ フェン 錠 100mg タイヨー 販 売 名 エンピナー ス Pカプセル 以 前 チモプトール 点 眼 液 0.5% レスキュ ラ 点 眼 液 0.12%を 使 用 していると 確 認 し ていたので 再 度 確 認 したところ 緑 内 障 で あるとのことであった そのためDrに 疑 義 照 会 を 行 いポララミン 錠 2mgは 削 除 と なった その 他 お 薬 手 帳 の 普 及 率 の 悪 さ 販 売 名 ポララミン 錠 2mg 89 禁 忌 の 患 者 様 聞 き 取 りにより 緑 内 障 を お 持 ちである 事 が 確 認 出 来 た 処 方 内 に 緑 内 障 禁 忌 のジソピラミドがあった 為 Dr に 疑 義 照 会 を 行 ったところ 削 除 となった ルールの 不 備 患 者 の 症 状 等 販 売 名 ジソピラミド カプセル50mg S W 90 一 般 名 アモキシシリン 錠 250mgの 処 方 薬 歴 にオーグメンチンで 下 痢 あり 処 方 医 に 連 絡 一 般 名 セフジトレンピボ キシル 錠 100mgへ 変 更 の 指 示 あり その 他 医 師 の 確 認 不 足 販 売 名 パセトシン 錠 250 販 売 名 セフジトレ ンピボキシル 錠 1 00mg サワイ 29 / 110

32 91 一 般 名 ロキソプロフェンナトリウム 錠 60m g3 錠 の 処 方 薬 歴 にアスピリン 喘 息 の 情 報 あり 医 師 に 問 い 合 わせ カロナール 錠 200mg6 錠 への 変 更 の 指 示 あり その 他 医 師 の 確 認 不 足 関 連 する 医 薬 販 売 名 ロキソプロ フェンNa 錠 60mg サワイ 販 売 名 カロナール 錠 他 院 よりムコダインDSが 処 方 されていて が 抗 生 剤 整 腸 剤 とともにさらに 処 方 あ り お 薬 手 帳 をお 持 ちではなく 患 者 の 母 親 が 申 し 出 てすぐに 発 覚 Drに 確 認 し ム コダイン 削 除 となる その 他 すぐに 母 親 が 申 しでたが お 薬 手 帳 があると 尚 よかっ た 販 売 名 ムコダイン DS50% 患 者 の 申 し 出 8か 月 の 小 児 にタミフルDS 処 方 あり 1 歳 未 満 の 小 児 には 安 全 性 が 確 立 されてな いことから 処 方 医 に 疑 義 シンメトレル 細 粒 に 処 方 変 更 となる その 他 Dr.の 間 違 え 販 売 名 タミフルド ライシロップ3% 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 93 販 売 名 シンメトレ ル 細 粒 10% 94 処 方 監 査 した 際 初 来 局 の 患 者 さまでサ ムスカの 処 方 のため 処 方 元 に 新 規 薬 か の 確 認 を 行 った 入 院 中 からの 継 続 であ ることが 確 認 できた そのまま 調 剤 を 進 め 最 終 鑑 査 の 際 に 他 利 尿 剤 の 併 用 が ないことに 気 付 き 再 び 処 方 元 に 確 認 サ ムスカ 錠 が 削 除 となった 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 販 売 名 サムスカ 錠 7.5mg 30 / 110

33 95 薬 歴 には 前 回 確 認 の 他 薬 局 で 投 与 され 手 帳 にアジルバが 記 載 されていなかっ たアジルバが 患 者 併 用 薬 として 記 録 され たのが 大 きな 問 題 であると 考 える ていた 今 回 処 方 せんにミカルディスが 記 載 お 薬 手 帳 にはアジルバの 記 載 はな かった 念 のため 調 剤 前 に 患 者 に 確 認 を 取 ったところ アジルバは 継 続 服 用 だっ た 医 師 へ 疑 義 照 会 し ミカルディスは 処 方 削 除 となった 薬 局 が 患 者 に 対 して 正 し 記 録 などに 不 備 が いお 薬 手 帳 の 使 用 方 法 を あった 啓 蒙 し 続 けなければなら 患 者 側 ない 教 育 訓 練 ルールの 不 備 関 連 する 医 薬 販 売 名 ミカルディ ス 錠 20mg 96 手 書 き 処 方 を 受 付 処 方 せん 受 付 をした 事 務 が 薬 剤 師 に 在 庫 確 認 を 行 ったとこ ろ 薬 剤 師 が 処 方 内 容 に 不 審 を 感 じて 疑 義 照 会 し 処 方 変 更 となった 処 方 せん 記 載 リンデロン 5mg プレドニゾロ ン 5mgプレドニゾロン 換 算 で リンデロ ンは5 倍 ~6 倍 程 度 の 力 価 で 記 載 されて いた 換 算 となる 医 師 の 処 方 ミス その 他 医 師 の 処 方 ミ ス 販 売 名 リンデロン 錠 0.5mg 販 売 名 プレドニン 錠 5mg 31 / 110

34 97 90 歳 代 男 性 に 整 形 外 科 から 処 方 せんが 発 行 され 当 薬 局 にて 受 け 取 る 処 方 せ んにはRp.セレコックス 錠 100mg1 日 4 錠,ムコスタ 錠 100mg1 日 2 錠 分 2 朝 夕 食 後 服 用 と 記 載 あり 当 薬 局 における 薬 剤 服 用 歴 簿 の 記 録 には 膝 の 痛 み があり 通 院 中 との 記 載 あり 患 者 情 報 収 集 時 にも 今 日 も 血 液 検 査 などは 行 って おらず 膝 の 関 節 の 変 形 による 痛 みの 診 察 を 受 けた との 申 し 出 があり セレコック ス 錠 が 投 薬 されるのも 今 回 が 初 回 であっ た セレコックス 錠 の 保 険 適 応 上 の 用 法 用 量 は 変 形 性 関 節 症, 腰 痛 症 などに 対 しては 通 常 成 人 にはセレコキシブとし て1 回 100mgを1 日 2 回 朝 夕 食 後 に 経 口 投 与 する とされていること また 患 者 の 年 齢 が90 歳 代 と 高 齢 であることからセ レコックス 錠 の 用 量 が 過 量 であると 判 断 し 処 方 医 師 に 疑 義 照 会 を 行 う 処 方 内 容 がRp.セレコックス 錠 100mg1 日 2 錠, ムコスタ 錠 100mg1 日 2 錠 分 2 朝 夕 食 後 服 用 に 変 更 となった 患 者 の 痛 みに 対 する 訴 えが 非 常 に 大 き く 医 師 も 判 断 に 悩 んでいた 様 子 であっ た 初 回 用 量 としては 保 険 適 応 上 の 用 量 を 守 ることが 薬 剤 師 としては 妥 当 で あると 判 断 したことを 医 師 に 伝 え 次 回 診 察 時 に 効 果 判 定 を 行 い 今 後 の 薬 物 療 法 の 検 討 を 行 うよう 薦 めた 適 応 症 によって 投 与 すべ き 用 量 がことなる 薬 が 知 識 が 不 足 していた 存 在 することに 留 意 し 処 方 内 容 の 鑑 査 をしっかり 行 っていく 関 連 する 医 薬 販 売 名 セレコック ス 錠 100mg 32 / 110

35 98 70 歳 代 男 性 が 泌 尿 器 科 より 発 行 された 相 互 作 用 における 禁 忌 のチェックはで 処 方 せんを 提 出 される 処 方 せんには R きていたが 希 望 禁 忌 までは 確 認 で p.ベタニス 錠 50mg1 日 1 錠,( 般 )タムス きていなかった ロシン 塩 酸 塩 口 腔 内 崩 壊 錠 0.2mg1 日 1 錠,アボルブカプセル0.5mg1 日 1カプ セル 分 1 21 日 分 朝 食 後 服 用 と 記 載 あ り 処 方 通 り 医 薬 の 調 整 を 行 った 鑑 査 を 行 うもう 一 人 の 薬 剤 師 に 準 備 できた 医 薬 を 渡 した 所 電 子 薬 歴 の 相 互 作 用 の 監 査 に 希 望 禁 忌 との 記 載 がでてい るので このまま 投 薬 はできない との 申 し 出 があった ベタニス 錠 50mgの 添 付 文 書 を 確 認 したところ 重 要 な 基 本 的 注 意 事 項 (6) 現 時 点 では ステロイド 合 成 代 謝 系 への 作 用 を 有 する5アルファ 還 元 酵 素 阻 害 薬 と 併 用 した 際 の 安 全 性 及 び 臨 床 効 果 が 確 認 されていない 為 併 用 は 避 け ることが 望 ましい との 記 載 があり 処 方 医 にこのことを 確 認 した 所 処 方 内 容 がR p.ベシケアod 錠 5mg1 日 1 錠,( 般 )タム スロシン 塩 酸 塩 口 腔 内 崩 壊 錠 0.2mg1 日 1 錠,アボルブカプセル0.5mg1 日 1カ プセル 分 1 21 日 分 朝 食 後 服 用 自 身 の 相 互 作 用 のチェッ クだけではなく 電 子 薬 歴 知 識 が 不 足 していた 等 における 監 査 内 容 に も 注 意 する 関 連 する 医 薬 販 売 名 ベタニス 錠 50mg 販 売 名 ベシケア 錠 5mg 99 クラビット 錠 の 服 用 で 激 しい 下 痢 が 発 生 し た 経 歴 のある 方 に クラビット 錠 が 処 方 さ れた 処 方 医 に 確 認 したところ 以 前 服 用 して 問 題 がなかったクラリス 錠 に 変 更 と なった この 問 い 合 わせは 以 前 にも 行 わ れていたが 今 回 もクラビット 錠 が 処 方 さ れ 前 回 同 様 の 変 更 が 行 われた 医 療 機 関 側 で クラビット 錠 に 副 作 用 歴 当 薬 局 においてはコン があることが 記 録 されていないか 参 照 ピュータにて 当 該 患 者 に されていないと 考 えられる クラビット 錠 を 入 力 した 時 点 で 警 告 が 出 るように 設 定 している 医 療 機 関 側 も 同 様 の 処 置 をするとよ いと 考 えられるが 設 備 面 がどうなっているかはこ ちらからは 判 断 でいな い 記 録 などに 不 備 が あった その 他 医 療 機 関 側 の 要 因 販 売 名 クラビット 錠 250mg 販 売 名 クラリス 錠 / 110

36 100 精 神 神 経 科 からメマリー 抑 肝 散 内 科 からドネペジル 錠 5mgを 服 用 中 の 患 者 さ ん 精 神 神 経 科 の 薬 はいつも 当 薬 局 で 調 剤 している 今 回 メマリー 抑 肝 散 に 追 加 でアリセプトD 錠 3mgが 精 神 神 経 科 の 薬 に 追 加 になる 内 科 ですでにドネペジ ル 錠 5mgを 服 用 中 だったため 処 方 医 に 疑 義 照 会 したところ アリセプトD 錠 3mg の 処 方 が 削 除 になった 精 神 神 経 科 の 医 師 が 内 科 でドネペジ ル 錠 を 服 用 中 だということを 理 解 してい なかった お 薬 手 帳 を 薬 局 に 毎 回 持 参 していたが 病 院 間 の 連 携 ツールと しての 活 用 がされていなかった お 薬 手 帳 を 毎 回 医 師 に 確 認 してもらうようにす る 特 に 新 しい 薬 が 追 加 になった 時 は 一 緒 に 飲 ん でも 大 丈 夫 かを 医 師 にも 尋 ねるように 患 者 本 人 に 促 す 患 者 側 その 他 医 療 機 関 側 の 要 因 関 連 する 医 薬 販 売 名 アリセプト D 錠 3mg 歳 代 男 性 に 広 域 病 院 ( 内 科 )より 処 方 せんが 発 行 され 当 薬 局 にて 受 け 付 け る 処 方 内 容 はRp1.イミグラン 点 鼻 液 20 mg(0.1ml/ 個 )5 個 用 法 : 片 頭 痛 発 現 時 に 点 鼻 するRp2.セレコックス 錠 100m g1 日 1 錠 分 1 56 日 分 朝 食 後 であった セレコックス 錠 には 片 頭 痛 の 適 応 症 はな いことから 調 剤 をこのまま 行 うのは 問 題 があると 判 断 した 患 者 情 報 収 集 時 に 本 人 より 今 日 は 片 頭 痛 の 症 状 について 医 師 に 相 談 した 以 前 腰 痛 の 症 状 があっ た 際 に セレコックス 錠 が 処 方 されていた ことはある との 申 し 出 があり 処 方 医 に 患 者 さんの 申 し 出 も 含 め 適 応 症 のない セレコックス 錠 の 処 方 で 間 違 いないか 疑 義 照 会 を 行 った 処 方 医 より Rp2.セレ コックス 錠 100mg1 日 1 錠 分 1 56 日 分 朝 食 後 は 中 止 するとの 回 答 があった セレコックス 錠 は 規 格 投 与 量 により 適 応 症 が 異 なる 医 薬 である 為 日 頃 よ り 調 剤 に 注 意 が 必 要 であるとの 認 識 を 薬 局 内 で 共 有 していたことが 今 回 の ケースでは 役 立 った 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 セレコック ス 錠 100mg 34 / 110

37 歳 代 女 性 に 内 科 より 発 行 された 処 方 せんを 受 け 付 けた 処 方 せんにはRp.バ ラクルード 錠 0.5mg1 日 1 錠 分 1 59 日 分 夕 食 後 との 記 載 あり バラクルード 錠 の 保 険 適 応 上 の 用 法 は 本 剤 は 空 腹 時 ( 食 後 2 時 間 以 降 かつ 次 の 食 事 の2 時 間 以 上 前 )に 経 口 投 与 する( 食 事 の 影 響 に より 吸 収 率 が 低 下 するため) とされてい る 為 処 方 医 に 疑 義 照 会 を 行 う 用 法 を 分 1 就 寝 前 に 変 更 するとの 回 答 あり 食 事 の 影 響 により 吸 収 率 が 変 化 する 医 薬 の 一 知 識 が 不 足 していた 覧 を 作 成 の 上 薬 局 内 で 情 報 の 共 有 を 行 っておく 関 連 する 医 薬 販 売 名 バラクルー ド 錠 0.5mg 103 クラリシッド 錠 200mg( 他 2 種 )の 処 方 事 務 員 が 処 方 内 容 を 入 力 した 際 に 当 該 薬 に 対 してチェックがかかった 旨 薬 剤 師 に 報 告 された 薬 歴 を 確 認 したところ クラリスで 薬 疹 の 記 載 があり 直 ちに 疑 義 照 会 以 前 にも 同 様 の 内 容 で 疑 義 照 会 を 行 った 記 録 があり その 際 にはクラビッ ト 錠 500mgへ 変 更 されており 薬 疹 等 の 副 作 用 もないことが 確 認 されていた 結 果 クラビット 錠 500mgへ 変 更 された 当 該 患 者 においてお 薬 手 帳 の 有 効 活 用 がなされていなかった 副 作 用 の 記 録 をレセコンでチェックできるよう 登 録 し ておいたため 事 務 員 でも 気 付 くことが できた 以 前 の 記 録 を 参 考 にすることに より 問 題 のなかった 薬 を 提 案 するこ とができた お 薬 手 帳 の 活 用 について の 声 かけを 引 き 続 き 実 施 していく 引 き 続 きレセコ ンでのチェック 及 び 薬 歴 の 参 照 を 徹 底 していく その 他 1.お 薬 手 帳 を 活 用 していなかっ た 2. 医 療 機 関 の 体 質 の 聴 取 漏 れ 販 売 名 クラリシッド 錠 200mg 販 売 名 クラビット 錠 500mg 104 処 方 せんの 記 載 がプラビックス 錠 75mgの ところプラザキサ 錠 75mgであった 他 病 院 からの 紹 介 で 新 しく 追 加 になった 薬 剤 であったが 患 者 が 持 参 していた 薬 情 に より 薬 剤 が 異 なっていることが 発 覚 した プラビックス 錠 75mgとプラザキサ 錠 75mgは 名 称 類 似 で 規 格 も 同 様 のため 誤 って 入 力 されたと 考 えられる お 薬 手 帳 の 活 用 を 徹 底 化 する 投 薬 時 に 薬 の 確 認 を 患 者 と 一 緒 に 行 う コンピュータシステム 医 薬 販 売 名 プラザキサ カプセル75mg 販 売 名 プラビック ス 錠 75mg 105 他 院 でガスターD 錠 10mg 服 用 中 のとこ ろ ラベプラゾールNa10mgが 新 規 で 処 方 された 処 方 医 療 機 関 での 他 院 併 用 薬 の 確 認 を 怠 った お 薬 手 帳 の 記 載 がない 病 院 のため 薬 情 や 本 人 に 内 容 を 毎 回 確 認 する 連 携 ができていな かった その 他 処 方 医 療 機 関 の 併 用 確 認 不 足 販 売 名 ラベプラ ゾールNa 塩 錠 10 mg 明 治 35 / 110

38 106 患 者 はカルデナリン 錠 1mgの 用 法 を 寝 る 前 と 聞 いているが 朝 食 後 で 処 方 疑 義 照 会 をしたところ 患 者 の 話 したとおり 寝 る 前 で 調 剤 するようにとのこと 病 院 で 患 者 に 話 した 内 容 と 処 方 入 力 内 容 の 矛 盾 入 力 チェックや 確 認 が 不 十 分 薬 の 追 加 変 更 時 には 医 師 から 薬 の 内 容 服 用 時 点 などの 説 明 があったか どうかを 患 者 に 確 認 す る その 他 処 方 病 院 の 入 力 ミス 関 連 する 医 薬 患 者 の 申 し 出 販 売 名 カルデナリ ン 錠 1mg 107 ヨーデルS80mg2 錠 就 寝 前 41 日 分 で の 処 方 常 用 している 患 者 であれば 調 節 服 用 可 で 処 方 日 数 的 にも 問 題 ないた め 患 者 に 便 秘 ひどいですか? と 尋 ね たところバリウム 検 査 後 のバリウム 排 便 補 助 目 的 での 下 剤 処 方 と 判 明 医 師 に 疑 義 照 会 を 行 い 1 日 分 に 日 数 変 更 となっ た 処 方 せん 発 行 時 の 1 日 分 の 入 力 の 際 に 41 が 誤 入 力 されたものと 思 わ れる 排 便 補 助 剤 受 付 時 に 不 自 然 であれば 受 付 時 に すぐに 常 用 している 患 者 か 確 認 し 新 規 処 方 であ れば 高 度 便 秘 かどうか 確 認 する その 他 処 方 せん 受 付 時 の 確 認 不 足 販 売 名 ヨーデルS 糖 衣 錠 80 患 者 の 症 状 等 歳 4 歳 の 兄 弟 男 児 にCチステンシロップ 8ml アスベリンシロップ5mlが 同 量 処 方 されていた 確 認 後 兄 4 歳 児 の 方 の 用 量 変 更 :Cチステンシロップ11ml アスベリン シロップ7mlとなる 技 術 手 技 が 未 熟 だった コンピュータシステム 販 売 名 C チステ ンシロップ5% 販 売 名 アスベリン シロップ0.5% 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 109 当 該 患 者 は3 年 ぶりの 来 局 だった 副 鼻 腔 炎 との 診 断 で 処 方 としてクラリスとム コダインが 処 方 されていた ご 本 人 からの 聞 き 取 りにより 現 在 シクロスポリンを 服 用 しているとの 事 医 師 にも 問 診 表 にて 伝 えたとの 事 だった クラリスとシクロスポ リンは 併 用 注 意 であり クラリスによりシク ロスポリンの 血 中 濃 度 が 上 がる 旨 を 医 師 に 伝 えたところ シクロスポリンと 相 互 作 用 のないクラビットへ 変 更 となった 当 該 患 者 は 持 病 を 持 っており 一 度 は 寛 解 したものの 数 ヶ 月 前 より 再 発 免 疫 抑 制 剤 であるシクロスポリンを 使 用 し た 治 療 を 始 めていた 医 師 には 問 診 表 では 伝 えていたものの 口 頭 では 伝 え ていなかったとの 事 だった クラリスとシ クロスポリンは 併 用 注 意 であり 慎 重 な 投 与 を 行 うまたは 今 回 のように 短 期 の 処 方 であればそのまま 服 用 する 可 能 性 も 考 えられる しかし 今 回 疑 義 照 会 をし た 理 由 として シクロスポリンによる 治 療 を 始 めたばかりでまだシクロスポリン の 体 内 濃 度 が 安 定 していない 可 能 性 も 考 えられたためである 医 師 への 併 用 薬 を 伝 達 する 手 段 を しつこいくら いに 行 うことも 重 要 であ る また 予 防 策 として 併 用 薬 をきちんと 把 握 し 少 しでもおかしいと 考 えたら 疑 義 照 会 を 行 う 事 が 重 要 である 知 識 が 不 足 していた 教 育 訓 練 販 売 名 クラリス 錠 200 販 売 名 クラビット 錠 500mg 患 者 の 症 状 等 36 / 110

39 歳 代 の 女 性 の 患 者 さんが 内 科 より 発 高 齢 者 における 初 回 投 与 量 の 減 量 の 行 された 処 方 せんを 持 って 来 局 される みならず 性 別 による 望 ましい 投 与 量 処 方 せんにはRp.アクトス 錠 30mg1 日 1 の 記 載 があるものは 少 ないことから 確 錠 分 1 28 日 分 朝 食 後 服 用 と 記 載 あり 認 が 抜 かった 可 能 性 があると 考 える 薬 剤 服 用 歴 簿 の 記 録 から 今 回 はじめて アクトス 錠 が 処 方 されていることが 分 かっ た アクトス 錠 の 保 険 適 応 上 の 用 法 用 量 (インスリン 製 剤 を 使 用 していない 場 合 ) は 通 常 成 人 には15~30mgを1 日 1 回 朝 食 前 または 朝 食 後 に 経 口 投 与 する なお 性 別 年 齢 症 状 により 適 宜 増 減 す るが 45mgを 上 限 とする とされている が 用 法 用 量 に 関 連 する 使 用 上 の 注 意 として 浮 腫 が 比 較 的 女 性 に 多 く 報 告 され ているので 女 性 に 投 与 する 場 合 は 浮 腫 の 発 現 に 留 意 し 1 日 1 回 15mgから 投 与 を 開 始 することが 望 ましい 一 般 に 高 齢 者 では 生 理 機 能 が 低 下 しているので 1 日 1 回 15mgから 投 与 を 開 始 することが 望 ましい との 記 載 がある 患 者 さんが80 歳 代 と 高 齢 で 女 性 であることから 1 日 1 回 15mgからの 投 与 を 処 方 医 に 提 案 を 行 った 処 方 内 容 が Rp.アクトス 錠 30m g1 日 0.5 錠 分 1 28 日 分 朝 食 後 服 用 に 変 更 となった 関 連 する 医 薬 販 売 名 アクトス 錠 クロチアゼパムが30 日 の 投 与 制 限 を 超 え て35 日 処 方 されていたため 疑 義 照 会 し て30 日 に 変 更 になった 記 録 などに 不 備 が あった 販 売 名 クロチアゼ パム 錠 5mg 日 医 工 112 ハルシオンが 投 与 制 限 の30 日 を 超 えて3 5 日 処 方 されていたため 疑 義 照 会 をして 30 日 に 変 更 になった 記 録 などに 不 備 が あった 販 売 名 ハルシオン 0.25mg 錠 113 投 与 制 限 を 超 えてロヒプノールが35 日 処 方 されていたため 疑 義 照 会 をし 他 の 薬 も 全 部 30 日 になった 記 録 などに 不 備 が あった 販 売 名 ロヒプノー ル 錠 2 37 / 110

40 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 ) 114 整 形 外 科 にてプレドニゾロン 錠 を 定 期 投 医 師 の 指 示 違 いか 処 方 箋 記 載 ミス 与 中 の 患 者 定 期 受 診 にて 処 方 箋 受 付 か 前 々 回 よりプレドニゾロン3mg 2mg/ 日 へ 減 量 となり 2mg/ 日 で 維 持 していた 今 回 処 方 箋 では3mg/ 日 の 処 方 となっており 医 師 から 患 者 への 処 方 変 更 等 の 話 もな いため 処 方 元 へ 疑 義 照 会 した 結 果 プ レドニゾロン 錠 2mg/ 日 へ 変 更 となった 薬 局 保 存 の 薬 歴 と 患 者 等 仕 組 み へのインタビューによる 処 方 内 容 の 確 認 の 徹 底 が 処 方 内 容 相 違 による 投 薬 ミスを 防 ぐことにつなが る 関 連 する 医 薬 販 売 名 プレドニゾ ロン 錠 1mg( 旭 化 成 ) 115 ベタセレミンが 前 回 朝 服 用 と 出 たときに 眠 気 が 強 く 本 人 は 途 中 から 夜 に 飲 んで みたそうだが 先 生 に 伝 えていなかったた め 朝 の 処 方 になっていた そのため 医 師 にその 事 を 伝 え 夕 食 後 に 変 更 になっ た 連 携 ができていな かった 販 売 名 ベタセレミ ン 配 合 錠 患 者 の 申 し 出 風 邪 で 来 院 した 患 者 にクラビット 錠 500mg1 錠 3 日 分 処 方 された この 患 者 は 以 前 クラビット 錠 服 用 でけいれんをおこし た 既 往 歴 あった ドクターにそのことを 伝 え ユナシン 錠 375mgに 変 更 となっ た 頻 尿 でベタニス25mg 1 錠 分 1で 処 方 さ れていた 患 者 さまが 改 善 されないので ウリトス0.1mg 1 錠 分 1が 追 加 された ア ステラスに 確 認 データが 少 なく 安 全 性 有 効 性 が 確 認 されていないので 今 の 時 点 では 併 用 はさけていただきたい( 現 在 試 験 をしているところとのこと) との 回 答 があり すぐに 処 方 医 に 疑 義 照 会 ウリト ス 中 止 してベタニス25mg 2 錠 分 1に 変 更 となった 同 じ 病 院 での 処 方 で けいれんを 起 こ したことも 病 院 側 ではわかっていたは ずだが ドクターがカルテを 確 認 してい なかったようだ 薬 の 服 用 で 副 作 用 がおき ていないか 毎 回 チェック し 薬 歴 に 記 載 しておくこ とが 大 切 処 方 が 出 た 時 も 副 作 用 歴 は 必 ず チェックすること その 他 医 療 機 関 側 の 要 因 判 断 を 誤 った その 他 不 明 販 売 名 クラビット 錠 500mg 販 売 名 ユナシン 錠 375mg 販 売 名 ベタニス 錠 25mg 販 売 名 ウリトス 錠 0.1mg 38 / 110

41 118 リウマチは 病 院 で 糖 尿 病 はクリニックで 基 本 的 に 診 てもらっている 患 者 さまで リ ウマチは3~6か 月 に1 回 のペースで 病 院 へ 受 診 するため その 間 にお 薬 がなくなっ たときは 糖 尿 をみてもらっているクリニッ クでリウマチのお 薬 をもらっているが 病 院 で56 日 分 処 方 があってから10 日 後 にク リニックからもリウマチのお 薬 処 方 あり 疑 義 照 会 してリウマチのお 薬 は 削 除 と なった その 他 不 明 関 連 する 医 薬 販 売 名 ハイペン 錠 200mg 販 売 名 プロテカジ ン 錠 10 販 売 名 メトレート 錠 2mg 販 売 名 フォリアミ ン 錠 119 患 者 が 耳 鼻 科 の 処 方 箋 を 持 って 来 局 し た Rp)エピナスチン 塩 酸 塩 シロップ 用 1%10gと 記 載 されていたが 用 量 オー バーのため 医 院 に 問 い 合 わせを 行 っ た 1 日 10mgに 変 更 になった 販 売 名 エピナスチ ン 塩 酸 塩 DS 小 児 用 1% サワイ 処 方 箋 の 書 き 方 等 セフカペンピボキシル 塩 酸 塩 錠 100mg サワイ が 処 方 されたが 以 前 同 薬 で 呼 吸 困 難 となり 中 止 したことがあるの で 疑 義 照 会 して 中 止 となる 40 歳 代 男 性 の 発 熱 時 の 処 方 でカロナー ル 錠 200mgが1 回 1 錠 になっていたた め 服 用 量 が 少 ないと 判 断 し 疑 義 照 会 カロナール 錠 200mg2 錠 発 熱 時 に 処 方 訂 正 指 示 を 処 方 医 より 確 認 した その 他 疑 義 照 会 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 販 売 名 セフカペン ピボキシル 塩 酸 塩 錠 100mg サワ イ 販 売 名 カロナール 錠 アレグラ 錠 60mg1 錠 分 2 朝 食 後 就 寝 前 の 処 方 になっていたため1 回 量 が 少 ない と 判 断 し 疑 義 照 会 アレグラ 錠 60mg2 錠 分 2 朝 食 後 就 寝 前 に 処 方 変 更 指 示 を 処 方 医 に 確 認 した 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 販 売 名 アレグラ 錠 60mg 39 / 110

42 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 ) 123 新 たに 受 診 された 皮 膚 科 でセレスタミン 配 患 者 が 服 用 中 の 薬 を 処 方 医 に 伝 えて 合 錠 とステロイド 軟 膏 の 処 方 あり 以 前 実 いなかったことが 要 因 家 近 くの 皮 膚 科 でもらった 薬 を 継 続 中 と のこと フェキソフェナジン 錠 60mgとリン デロン 錠 を 服 用 中 処 方 医 に 伝 えていな いとのことで 疑 義 照 会 リンデロン 錠 は5 日 前 からで 明 後 日 まで2 錠 分 2 その 後 は 3 日 間 1 錠 分 1で 処 方 を 受 けている 処 方 医 より 皮 膚 症 状 を 考 慮 して 併 用 するよう 指 示 を 受 けた セレスタミン 配 合 錠 の 処 方 変 更 はなくそのままで 経 過 をみることに なった 患 者 側 関 連 する 医 薬 患 者 の 症 状 等 販 売 名 セレスタミ ン 配 合 錠 販 売 名 セレスタミ ン 配 合 錠 カロナール 錠 200mg2 錠 頓 用 5 回 分 で 用 法 漏 れで 疑 義 照 会 処 方 医 より 発 熱 時 の 処 方 指 示 を 確 認 した ツムラ 排 濃 散 及 湯 エキス 顆 粒 の 処 方 が 食 後 になっていたため 疑 義 照 会 処 方 医 よ り 他 の 内 服 薬 との 服 用 回 数 を 考 慮 して 同 じ 食 後 にするとの 指 示 を 受 けた 患 者 にも その 旨 説 明 し 食 後 で 服 用 を 指 示 した 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 医 薬 販 売 名 カロナール 錠 200 販 売 名 カロナール 錠 200 販 売 名 ツムラ 排 膿 散 及 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 販 売 名 ツムラ 排 膿 散 及 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 処 方 箋 の 書 き 方 等 40 / 110

43 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 ) ツムラ 桂 枝 茯 苓 丸 加 よく 苡 仁 エキス 顆 粒 の 処 方 が 食 後 になっていたため 疑 義 照 会 処 方 医 より 他 の 内 服 薬 との 服 用 回 数 を 考 慮 して 同 じ 食 後 にするとの 指 示 を 受 けた 患 者 にもその 旨 説 明 し 食 後 で 服 用 を 指 示 した ファロム 錠 200mg3 錠 分 3 毎 食 後 28 日 分 の 処 方 で 抗 生 物 質 が 長 期 の 処 方 に なっていたため 疑 義 照 会 ニキビの 治 療 で 症 状 より28 日 分 服 用 するよう 処 方 医 よ り 指 示 を 受 け 患 者 にもその 旨 説 明 した ツムラ 大 建 中 湯 エキス 顆 粒 15g1 日 3 回 毎 食 前 60 日 分 の 処 方 で 患 者 より 残 薬 の 申 し 出 があった 患 者 に 良 く 確 認 し 残 薬 調 整 のための 疑 義 照 会 を 行 った 処 方 医 より15 日 分 の 処 方 訂 正 指 示 を 受 けた 医 薬 医 薬 患 者 側 関 連 する 医 薬 販 売 名 ツムラ 桂 枝 茯 苓 丸 加 よく 苡 仁 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 販 売 名 ツムラ 桂 枝 茯 苓 丸 加 よく 苡 仁 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 販 売 名 ファロム 錠 200mg 販 売 名 ファロム 錠 200mg 販 売 名 ツムラ 大 建 中 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 患 者 の 申 し 出 129 スリノフェン 錠 60mg3 錠 分 2 朝 夕 食 後 7 日 分 の 処 方 指 示 で 疑 義 照 会 処 方 医 より 分 3 毎 食 後 7 日 分 の 処 方 訂 正 指 示 を 受 け た 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 販 売 名 スリノフェ ン 錠 60mg 処 方 箋 の 書 き 方 等 41 / 110

44 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 ) 服 薬 指 導 中 に 以 前 入 院 中 にセフェム 系 抗 生 物 質 の 点 滴 で 具 合 が 悪 くなったと 聴 取 今 回 セフカペンピボキシル 錠 が 処 方 されていたため 処 方 医 に 疑 義 照 会 オ ゼックス 錠 150mg3 錠 分 3 毎 食 後 の 処 方 変 更 指 示 を 受 けた 前 立 腺 肥 大 でハルナール 服 用 中 の 患 者 にPL 配 合 顆 粒 が 処 方 されたため 疑 義 照 会 を 行 い 処 方 変 更 になった 妊 娠 3カ 月 であることを 処 方 医 に 伝 えてい なかったとのこと アレロック 錠 5mgの 処 方 があったため 疑 義 照 会 処 方 医 より 中 止 の 指 示 を 受 けた 患 者 が 処 方 医 に 妊 娠 を 伝 えていなかっ たことが 要 因 関 連 する 医 薬 患 者 側 患 者 の 症 状 等 販 売 名 セフカペン ピボキシル 塩 酸 塩 錠 100mg 日 医 工 販 売 名 オゼックス 錠 150 その 他 病 院 での 疾 病 禁 忌 の 確 認 もれ 販 売 名 PL 配 合 顆 粒 販 売 名 カロナール 錠 200 患 者 側 販 売 名 アレロック 錠 5 患 者 の 症 状 等 133 退 院 後 初 めての 外 来 で 入 院 中 フェロ チームが 追 加 になっていたが 処 方 箋 の 記 載 が 無 かった 薬 手 帳 を 確 認 し 退 院 時 処 方 で 追 加 が 確 認 できたので 疑 義 照 会 し フェロチーム 追 加 へ 薬 手 帳 の 活 用 その 他 薬 手 帳 販 売 名 フェロチー ム 錠 50 販 売 名 フェロチー ム 錠 50 お 薬 手 帳 42 / 110

45 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 ) 134 クラリス 錠 200mg2Tが 処 方 されたが 他 院 でセララ 錠 50mgを 服 用 中 のため セララ を 減 量 しなくてよいか 問 い 合 わせ クラリ ス 錠 削 除 になった その 他 病 院 の 併 用 薬 の 確 認 もれ 関 連 する 医 薬 販 売 名 クラリス 錠 シップ 等 と 一 緒 にコルドリン 錠 が 処 方 され たが 患 者 さんの 話 より 腰 痛 でかかり 咳 は 出 ないとのこと 疑 義 照 会 したところ ロキソプロフェンNa 錠 を 処 方 するつもり だったとのこと 変 更 になった 頭 痛 予 防 薬 としてインデラル10mg 錠 が 処 方 されたものに 追 加 処 方 としてマクサルト 錠 が 追 加 されたインデラルとマクサルトは 禁 忌 薬 として 疑 義 照 会 をした 平 成 25 年 12 月 日 にマクサルト 処 方 歴 服 薬 状 況 を 本 人 に 確 認 したとこ ろ 週 に1 回 程 度 での 服 用 をしている 現 在 残 薬 2 錠 マクサルトとインデラル の 禁 忌 に 気 付 いて 疑 義 照 会 として 対 応 した インデラルとマクサルトは 禁 忌 薬 であることを 処 方 医 に 伝 え 疑 義 照 会 マ クサルト イミグラン 錠 に 変 更 となった インデラル 服 用 中 にマクサルトを 服 用 すると 血 中 濃 度 の 上 昇 による 副 作 用 の 可 能 性 を 説 明 同 時 に お 薬 手 帳 の 重 要 性 を 患 者 にも 説 明 して 常 に 携 帯 するように 説 明 をした その 他 Drの 勘 違 い 連 携 ができていな かった その 他 薬 歴 による 確 認 販 売 名 コルドリン 錠 12.5mg 販 売 名 ロキソプロ フェンNa 錠 60mg トーワ 販 売 名 マクサルト 錠 10mg 販 売 名 イミグラン 錠 50 患 者 の 症 状 等 137 他 病 院 からブロプレス 錠 4mg0.5 錠 が 処 方 されたが 他 医 院 でブロプレス 錠 8mg1 錠 が 処 方 されているので 疑 義 照 会 して ブ ロプレス 錠 4mgが 中 止 となる その 他 疑 義 照 会 販 売 名 ブロプレス 錠 4 43 / 110

46 138 以 前 クラリスで 薬 疹 が 出 ている 患 者 にクラ リスロマイシンが 出 た 丁 度 Dr.が 大 腸 のファイバーをやる 直 前 に 診 た 患 者 だった 医 師 と 薬 剤 師 でWチェック する 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 関 連 する 医 薬 販 売 名 クラリスロ マイシン 錠 50mg 小 児 用 サワイ 販 売 名 ジェニナッ ク 錠 200mg 139 ヒダントールF テグレトール 錠 200mg 服 薬 内 容 の 詳 細 が 処 方 元 で 把 握 され デパケンR 錠 200mgの3 剤 併 用 で 症 状 コ ていなかった ントロール 中 の 患 者 前 回 処 方 でヒダン トールF テグレトール 錠 200mg 追 加 とな り デパケンR 錠 200mgは 残 薬 継 続 と なっていた 今 回 受 付 処 方 箋 にはヒダン トールF テグレトール 錠 200mgのみの 記 載 であった デパケンR 錠 200mgの 残 もなく 医 師 指 示 もないため 処 方 漏 れを 疑 い 疑 義 照 会 した 結 果 同 内 容 でデパ ケンR 錠 200mg 追 加 処 方 となった 薬 局 側 で 薬 局 管 理 デー 仕 組 み タと 処 方 箋 内 容 患 者 イ ンタビューの 確 認 を 行 い 疑 義 照 会 を 適 宜 かけてい くことが 処 方 もれによる 患 者 不 利 益 の 回 避 につなが ると 考 えられる 販 売 名 デパケンR 錠 200mg 販 売 名 デパケンR 錠 200mg 44 / 110

47 140 広 域 病 院 ( 眼 科 )より 発 行 された 処 方 せん を50 歳 代 男 性 の 方 が 当 薬 局 に 持 参 され た 処 方 せんの 内 容 はRp.ダイアモックス 錠 250mg1 日 2 錠,アスパラCA 錠 200 mg1 日 2 錠 分 2 7 日 分 朝 夕 食 後 服 用 で あった 当 薬 局 を 利 用 されるのは 初 めて の 患 者 さんであり 患 者 情 報 収 集 時 に 高 眼 圧 のため 受 診 したことが 分 かった 当 日 薬 剤 師 が1 名 インフルエンザで 欠 勤 し ており 医 薬 の 調 整 時 に 処 方 内 容 を 良 く 確 認 せずに 処 方 せんに 記 載 された 医 薬 を 集 めていた 鑑 査 を 行 っていた 別 の 薬 剤 師 が 先 輩 薬 剤 師 に 処 方 内 容 につ いての 相 談 を 行 い アスパラCAがアスパ ラカリウムの 間 違 いの 可 能 性 があるとの 指 摘 があった 処 方 医 に ダイアモックス 錠 250mgとアスパラCA 錠 200mgの 併 用 となっているが ダイアモックス 錠 250 mgの 副 作 用 である 低 カリウム 血 症 の 予 防 の 為 にはアスパラカリウム 錠 300mg の 併 用 が 妥 当 ではないか との 疑 義 照 会 を 行 う 処 方 内 容 がRp.ダイアモックス 錠 250mg1 日 2 錠,アスパラカリウム 錠 30 0mg1 日 2 錠 分 2 7 日 分 朝 夕 食 後 服 用 に 変 更 となった 薬 剤 師 の 欠 員 があり 業 務 の 繁 忙 期 と 重 なり 処 方 内 容 の 確 認 が 不 十 分 で あった また 医 師 が 処 方 オーダー 時 に 医 薬 名 称 の 頭 文 字 2~4 文 字 で 処 方 薬 を 検 索 した 場 合 アスパラCA 錠 200mgとアスパラカリウム 錠 300mg の 間 違 いが 起 こる 可 能 性 も 高 い どの 様 な 勤 務 状 況 であ れ 処 方 内 容 の 妥 当 性 に 注 意 を 払 い 医 薬 の 調 剤 を 行 う また 疾 患 に 対 する 基 本 的 な 処 方 例 ( 薬 物 療 法 の 基 本 的 な 流 れ) を 普 段 から 身 につけ 実 務 に 活 用 する その 為 に も 薬 局 全 体 での 日 頃 の 勉 強 会 や 症 例 検 討 会 で 薬 剤 師 としての 知 識 を 深 める 必 要 がある 知 識 が 不 足 していた 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 関 連 する 医 薬 販 売 名 アスパラ CA 錠 200 販 売 名 アスパラカ リウム 錠 300mg 歳 小 児 体 重 12kgほどの 患 者 に 対 し クラリスDSが450mg( 成 分 量 )で 処 方 あ り 薬 歴 処 方 箋 の 確 認 時 に 用 量 超 過 疑 いと 判 断 し 疑 義 照 会 その 後 クラリスDS 450mg 150mgへ 変 更 となる 技 術 手 技 が 未 熟 だった 販 売 名 クラリスド ライシロップ10% 小 児 用 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 45 / 110

48 当 初 処 方 箋 にサワシリンカプセル オー グメンチン 錠 の 処 方 があったが 患 者 へ の 服 薬 指 導 の 際 に 錠 剤 やカプセルが 服 用 できない 方 であることが 判 明 疑 義 照 会 を 行 い 類 似 薬 であるクラバモックス 小 児 用 配 合 ドライシロップへ 変 更 してもら う 当 初 カロナール 錠 200mgが 処 方 されて いたが 患 者 家 族 から 患 者 は 錠 剤 が 服 用 できないとの 申 し 出 があった 疑 義 照 会 を 行 い カロナール 細 粒 20%へ 変 更 となっ た その 他 医 師 の 聞 き 取 り 不 十 分 その 他 医 師 の 聞 き 取 りが 不 十 分 関 連 する 医 薬 販 売 名 サワシリン カプセル250 販 売 名 オーグメン チン 配 合 錠 販 売 名 クラバモッ クス 小 児 用 配 合 ド ライシロップ 販 売 名 カロナール 錠 200 販 売 名 カロナール 細 粒 20% 患 者 の 申 し 出 患 者 の 申 し 出 144 当 初 プリンペランの 用 法 が めまい 時 と なっていたため 疑 義 照 会 を 行 ったところ 吐 気 時 に 変 更 となった その 他 用 法 の 記 載 間 違 い 販 売 名 プリンペラ ン 錠 当 初 メプチンエアーの 用 法 が 発 作 時 で あったが 患 者 本 人 が 風 邪 による 喘 息 発 作 はそれほどひどくないとの 申 し 出 があ り 疑 義 照 会 を 行 った 結 果 用 法 は 変 更 なしであった その 他 医 師 の 聞 き 取 りが 不 十 分 販 売 名 メプチンエ アー10μg 吸 入 1 00 回 販 売 名 メプチンエ アー10μg 吸 入 1 00 回 患 者 の 症 状 等 46 / 110

49 146 当 初 ミヤBM 細 粒 が1 日 量 6gだった 患 者 にミヤBM 細 粒 は 初 処 方 であり 通 常 よ り 用 量 が 多 いため 疑 義 照 会 を 行 った 結 果 1 日 量 が6gから3gに 変 更 となった その 他 処 方 量 の 過 量 関 連 する 医 薬 販 売 名 ミヤBM 細 粒 147 当 初 アラミスト 点 鼻 液 の 用 法 が1 回 1 噴 霧 となっていたが 通 常 1 回 2 噴 霧 で 使 用 するため 疑 義 照 会 を 行 ったところ 1 回 2 噴 霧 に 変 更 となった その 他 医 師 の 処 方 ミ ス 販 売 名 アラミスト 点 鼻 液 27.5μg 56 噴 霧 用 148 当 初 ムコダインドライシロップの 処 方 量 が1 日 0.6gであったが 患 者 が7 歳 である ことから 処 方 量 が 過 小 ではないかと 判 断 し 疑 義 照 会 を 行 ったところ 1 日 量 が0.6g から1.2gへ 変 更 となった その 他 医 師 の 処 方 量 が 過 小 販 売 名 ムコダイン DS50% 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 149 当 初 ツロブテロールテープの0.5mgが 処 方 されていたが 患 者 は4 歳 であり 3 歳 以 上 であればツロブテロールテープは1m gを 使 用 するため 疑 義 照 会 を 行 った 結 果 ツロブテロールテープ0.5mgから1mg へ 変 更 となった その 他 医 師 の 処 方 量 の 過 小 年 齢 体 重 換 算 の 結 販 売 名 ツロブテ 果 ロールテープ0.5 mg HMT 販 売 名 ツロブテ ロールテープ1mg HMT 150 患 者 はワコビタール 坐 剤 を 使 用 後 にミヤ BMを 内 服 するよう 指 示 されたと 思 い ミヤ BMしか 処 方 されていないとの 訴 えがあり 疑 義 照 会 を 行 った 結 果 ワコビタール 坐 剤 はすでに 病 院 で 使 用 したことが 判 明 処 方 内 容 に 変 更 はなかった その 他 医 師 の 説 明 が 不 十 分 販 売 名 ワコビター ル 坐 剤 30 販 売 名 ワコビター ル 坐 剤 30 患 者 の 申 し 出 47 / 110

50 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 ) 関 連 する 医 薬 緑 内 障 患 者 にPL 配 合 顆 粒 が 処 方 され 医 師 の 聴 取 不 足 患 者 側 患 者 の 症 状 等 た 患 者 自 身 診 断 時 は 医 師 に 話 してお らず 新 患 アンケートにより 他 院 で 緑 内 障 販 売 名 PL 配 合 顆 粒 経 過 観 察 中 であることに 気 付 き 疑 義 照 会 を 行 った 151 販 売 名 クラリチン レディタブ 錠 10m g 販 売 名 カロナール 錠 200 耳 鼻 科 の 処 方 箋 を 母 が 持 参 薬 歴 を 確 認 したところ 3 日 あけて 再 び 同 じ 薬 が 処 方 されていたため 疑 義 照 会 した 抗 菌 薬 の 種 類 変 更 となる その 他 クリニックの 確 認 ミス 販 売 名 メイアクト MS 小 児 用 細 粒 1 0% 152 販 売 名 フロモック ス 小 児 用 細 粒 ガスコン(80)4T2 にて 処 方 あり 通 常 用 Drの 思 い 違 い 量 より 大 目 にて 薬 剤 師 が 処 方 医 へ 問 い 合 わせ ガスコン(40)3T3 へ 変 更 となっ た モービック(5)2T2 にて 処 方 あり 通 常 1 Dr 思 い 違 い 日 1 回 服 用 のため 薬 剤 師 が 処 方 医 へ 問 い 合 わせ モービック(10)1T1 へ 変 更 と なった 添 付 文 書 の 用 法 用 量 と 処 方 箋 内 容 が 異 なるとき はDrへ 問 い 合 わせ 行 う 添 付 文 書 と 異 なる 用 法 の ときはDrへ 問 い 合 わせ 行 う その 他 Dr 思 い 違 い その 他 Dr 思 い 違 い 0mg 販 売 名 ガスコン 錠 80mg 販 売 名 ガスコン 錠 40mg 販 売 名 モービック 錠 5mg 販 売 名 モービック 錠 10mg 48 / 110

51 155 ツムラ 葛 根 湯 エキス 顆 粒 2.5g3 にて 処 方 あり 1P=2.5gにて 薬 剤 師 が 処 方 医 へ 問 い 合 わせ 7.5g3 へ 変 更 となった 処 方 箋 への1 回 量 と1 日 量 の 記 載 間 違 い 通 常 用 量 と 異 なる 用 量 で の 処 方 箋 記 載 のときは 処 方 医 へ 問 い 合 わせる その 他 1 回 量 と1 日 量 の 間 違 い 関 連 する 医 薬 処 方 箋 の 書 き 方 等 販 売 名 ツムラ 葛 根 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 156 当 該 患 者 は 事 例 発 生 日 の 二 日 前 にも 来 局 しており 風 邪 の 診 断 で 抗 生 物 質 と 非 ステロイド 系 抗 炎 症 薬 (ブレシン 錠 25mg) を 処 方 されていた 事 例 発 生 日 にはイン フルエンザの 診 断 が 出 たため タミフルの 処 方 がされていた 投 薬 時 にお 話 を 伺 っ たところ 医 師 より 先 日 処 方 された 抗 炎 症 薬 を 服 用 しても 問 題 ないといわれたとの 事 だった インフルエンザ 罹 患 から 脳 炎 脳 症 に 発 展 した 場 合 には 非 ステロイド 系 抗 炎 症 物 質 は 投 与 はしてはいけない ま た 別 のデータでは 脳 炎 脳 症 発 生 前 か らの 使 用 も 勧 められないという 意 見 もあ る そのような 話 も 含 め 処 方 医 に 確 認 をし たところ 先 日 の 薬 は 中 止 し 替 わりに 麻 黄 湯 が 処 方 追 加 された 処 方 医 自 身 もインフルエンザの 患 者 に 対 しての 非 ステロイド 系 抗 炎 症 薬 の 使 用 の 危 険 性 は 考 えていたが 脳 炎 脳 症 の 発 症 後 という 捉 え 方 だったと 考 えられ る 仮 説 の 範 囲 ではあるが 脳 症 脳 炎 発 生 以 前 の 投 与 のお 話 もさせていただ き 解 熱 剤 としては 代 替 薬 もある 事 や 患 者 の 体 調 も 含 めお 話 し 中 止 の 判 断 と なった インフルエンザ 患 者 に 対 しての 薬 物 投 与 については 諸 説 が 飛 び 交 って おり ど を 取 り 上 げるべきか 迷 う のも 今 回 のような 判 断 になった 一 つと 考 えられる インフルエンザ 患 者 に 対 しての 薬 物 投 与 を 信 頼 性 なども 含 め 精 査 し スタッフ 全 員 で 共 有 す る 知 識 が 不 足 していた 教 育 訓 練 販 売 名 麻 黄 湯 販 売 名 麻 黄 湯 歳 2ヶ 月 の 患 者 へイナビル1キット 処 方 あり 通 常 2キットのため 薬 剤 師 が 処 方 医 へ 問 い 合 わせ 2キットへ 変 更 となった Dr 思 い 違 い 処 方 箋 の 用 量 と 異 なる 場 合 処 方 医 へ 問 い 合 わせ 行 う 特 に 小 児 用 量 設 定 あるもの 注 意 する その 他 Dr 思 い 違 い 年 齢 体 重 換 算 の 結 販 売 名 イナビル 吸 果 入 粉 末 剤 20mg 代 女 性 にベタニス50mgが 処 方 された 警 告 にてベタニスは 生 殖 年 齢 への 投 与 は 避 けること 添 付 文 書 に 記 載 があった が 確 認 がもれてしまった 生 殖 年 齢 不 可 の 札 を 設 置 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 ベタニス 錠 50mg 販 売 名 バップ フォー 錠 / 110

52 159 ラニラピッド 錠 0.05mg 服 用 中 である が 処 方 が0.1mgになっていた 患 者 は 薬 の 変 更 は 無 いと 認 識 していたため 疑 義 照 会 し 入 力 ミスと 分 かった 技 術 手 技 が 未 熟 だった 医 薬 ルールの 不 備 関 連 する 医 薬 販 売 名 ラニラピッ ド 錠 0.1mg 販 売 名 ラニラピッ ド 錠 0.05mg 160 乳 癌 にてゼローダ 服 用 患 者 だったが 初 病 院 側 の 連 携 不 足 か?(どうも7クール 回 の 頃 患 者 より6クール 実 施 すると 説 明 目 処 方 は 研 修 医 らしい) されていることが 聞 きとられていた 当 日 は 都 合 7クール 目 の 処 方 であり 患 者 イン タビューと 食 い 違 うため 疑 義 照 会 したら 医 師 の 処 方 ミスと 分 かり 処 方 がなくなっ た この 患 者 のように 自 分 の 治 療 方 針 をしっかり 把 握 されている 患 者 ばかりで はない 病 院 職 員 間 でも クール 数 など 把 握 してい てほしい 連 携 ができていな かった 販 売 名 ゼローダ 錠 歳 児 にホクナリンテープ2mgが 処 方 され た 疑 義 照 会 医 院 事 務 員 の 入 力 間 違 い その 他 医 院 での 連 絡 不 十 分 販 売 名 ホクナリン テープ2mg 販 売 名 ホクナリン テープ1mg 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 50 / 110

53 162 前 回 処 方 :グラセプター3mg/day サー ティカン1.5mg/day その 他 処 方 薬 多 数 今 回 処 方 :サーティカン1.5mg/da y サーティカン1.25mg/day その 他 処 方 薬 多 数 処 方 監 査 時 に 監 査 を 行 った 薬 剤 師 が 処 方 に 不 信 を 覚 えて 医 師 へ 問 い 合 わせ 本 来 の 処 方 :グラセプター3m g/day サーティカン1.25mg/day その 他 処 方 薬 多 数 医 師 は 処 方 を 変 更 す る 際 に レセコンで 削 除 する 薬 を 間 違 え ていたことがわかった 関 連 する 医 薬 販 売 名 サーティカ ン 錠 0.75mg 販 売 名 グラセプ ターカプセル1mg 163 処 方 薬 :ネオーラル( 新 規 処 方 ) リバロ その 他 薬 監 査 者 が 処 方 内 容 を 確 認 し 今 回 より 新 規 に 処 方 されたネオーラル と 継 続 服 用 中 のリバロの 併 用 禁 忌 が 同 時 処 方 されていることに 気 付 いた 医 師 へ 問 い 合 わせを 行 い リピトールへ 処 方 変 更 となった 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 リバロ 錠 1 mg 販 売 名 リピトール 錠 5mg 164 今 回 初 めて 紹 介 で 大 学 病 院 を 受 診 メチ コバール500が 処 方 となるがお 薬 手 帳 で はメキシバール100を 服 用 中 同 じ 薬 を 継 続 処 方 してくれたはずとのことで 疑 義 照 会 する 処 方 医 より 紹 介 状 にはメキシ バール1500 分 3となっていたので メチ コバールの 書 き 間 違 いかと 思 った 紹 介 もとに 確 認 したところメキシバール300 分 3でよいとのことだったので メキシチール に 変 更 して 欲 しいとの 返 答 が 得 られた 記 録 などに 不 備 が あった お 薬 手 帳 販 売 名 メチコバー ル 錠 500μg 販 売 名 メキシチー ルカプセル100m g 51 / 110

54 165 デパス 細 粒 の 量 が 換 算 できておらず 3 mgの 内 容 を3gと 処 方 箋 に 表 示 されて あった コンピュータの 入 力 ミス 薬 局 では 使 用 量 の 範 囲 を システムに 入 力 し 範 囲 をこえて 計 量 したときにエ ラーがかかるようにした 記 録 などに 不 備 が あった コンピュータシステム 関 連 する 医 薬 販 売 名 デパス 細 粒 1% 処 方 箋 の 書 き 方 等 166 ロキソニンで 薬 疹 歴 のある 方 への 処 方 臨 時 で 風 邪 薬 を 処 方 された 際 に 薬 疹 歴 のあるロキソニンをうっかり 処 方 してしまっ たものと 思 われる 処 方 監 査 時 点 で 担 当 薬 剤 師 が 気 付 き 疑 義 照 会 使 用 歴 のあ る 安 全 な 他 薬 剤 へと 変 更 になった 仕 組 み 販 売 名 ロキソニン 錠 60mg 販 売 名 カロナール 錠 ムコサールDSの 用 量 が 不 足 1.2gとする ところを0.2gと 記 載 されていた 判 断 を 誤 った 知 識 が 不 足 していた 医 薬 教 育 訓 練 その 他 販 売 名 ムコサール ドライシロップ1. 5% 168 A 広 域 病 院 からランサップ400が 処 方 され た この 患 者 はB 広 域 病 院 よりガスター D20が 継 続 投 与 されている A 広 域 病 院 か らは 胃 薬 を 出 しておきます との 説 明 し かなく ガスター 中 断 の 指 示 は 出 ていな かった 疑 義 照 会 の 結 果 ガスター 中 断 と の 指 示 を 受 けた 患 者 への 説 明 が 不 十 分 であった( 怠 っ た) 販 売 名 ランサップ 400 販 売 名 ランサップ お 薬 手 帳 を 久 しぶりに 持 参 された 別 薬 局 にてA 広 域 病 院 でネキシウムを 継 続 服 用 していた 別 途 別 医 院 よりガスターを 継 続 服 薬 していた 患 者 は 今 迄 聞 いても 他 科 受 診 はないと 答 えていた 連 携 ができていな かった 販 売 名 ガスター 錠 10mg お 薬 手 帳 52 / 110

55 170 セフカペンピボキシル 塩 酸 塩 錠 100mg サワイ で 顔 が 腫 れた 副 作 用 あり 疑 義 照 会 して クラビット 錠 250mg2 錠 に 変 更 となる その 他 疑 義 照 会 関 連 する 医 薬 販 売 名 セフカペン ピボキシル 塩 酸 塩 錠 100mg サワ イ 販 売 名 クラビット 錠 250mg 171 フルティフォーム125μg1 吸 入 の 処 方 箋 だ が 患 者 様 ご 本 人 が2 吸 入?か2 回?と 言 われた 添 付 文 書 上 1 回 2~4 吸 入 1 日 2 回 であり 疑 義 照 会 後 50μgの 誤 り1 日 1 回 から2 回 1 回 1 吸 入 から2 吸 入 に 処 方 訂 正 医 師 は 50μg1 回 2 吸 入 1 日 2 回 に 処 方 変 更 125μgの 予 定 ではなかった 薬 剤 師 は 新 しい 吸 入 薬 使 用 時 低 用 量 若 しくは 2 回 の 所 を1 回 で 使 用 する 医 師 の 考 えに 馴 れてしまい 低 用 量 低 回 数 に 疑 問 を 持 たなかった 医 師 と 協 議 の 上 基 本 50μg1 回 2 吸 入 1 日 2 回 で 処 方 する 今 後 疑 義 照 会 不 要 但 し 125μgも 使 用 医 薬 として 備 蓄 す る 125 処 方 された 場 合 は 1 日 2 回 1 回 2から4 吸 入 と 大 幅 に 増 量 の 可 能 性 有 り 上 記 を 薬 局 内 全 員 に 周 知 徹 底 連 携 ができていな かった 知 識 が 不 足 していた 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 教 育 訓 練 仕 組 み ルールの 不 備 販 売 名 フルティ フォーム125エア ゾール56 吸 入 用 販 売 名 フルティ フォーム50エア ゾール56 吸 入 用 患 者 の 申 し 出 53 / 110

56 歳 代 男 性 が 内 科 より 発 行 された 処 方 せ んを 当 薬 局 に 提 出 される 処 方 せんのに はRp1.( 般 )スピロノラクトン 錠 25mg1 日 4 錠 分 2 14 日 分 朝 昼 食 後 服 用 Rp2. ( 般 )フロセミド 錠 40mg1 日 2 錠 分 2 14 日 分 朝 昼 食 直 後 服 用 Rp3.サムスカ 錠 15 mg1 日 1 錠 分 1 14 日 分 朝 食 後 Rp4.バ ラクルード 錠 0.5mg1 日 1 錠 分 1 14 日 分 眠 前 服 用 と 記 載 あり 当 薬 局 の 薬 剤 服 用 歴 簿 の 記 録 では サムスカ 錠 の 処 方 が 初 回 であること(ただし 来 局 は 前 回 処 方 日 数 より2 週 間 程 度 間 隔 が 空 いている) 心 不 全 など 心 疾 患 の 既 往 がない 以 前 の 処 方 では( 般 )フロセミド 錠 40mgの 用 法 では 朝 昼 食 後 服 用 であったことか 確 認 さ れた 処 方 医 に 対 して(1)サムスカ 錠 の 投 薬 は 入 院 中 よりの 継 続 処 方 で 間 違 いない か(2)サムスカ 錠 の 保 険 適 応 上 の 効 能 効 果 は 規 格 によって 異 なり 1 日 15mgの 投 与 は ループ 利 尿 薬 等 の 他 の 利 尿 薬 で 効 果 不 十 分 な 心 不 全 における 体 液 貯 留 のみとなっているが 今 回 1 日 15mgの 投 与 で 間 違 いがないか( 肝 硬 変 による 体 液 貯 留 に 対 する 投 与 :1 日 7.5mgの 可 能 性 がある) 背 景 要 因 欄 へ サムスカ 錠 は 副 作 用 である 高 ナトリウ ム 血 症 や 因 果 関 係 の 否 定 できない 肝 機 能 障 害 や 不 整 脈 などの 副 作 用 が 報 告 されている 医 薬 であり 当 薬 局 で は 慎 重 に 医 療 機 関 と 連 絡 を 取 り 処 方 の 妥 当 性 を 確 認 の 上 調 剤 を 行 うことと している 今 回 の 事 例 でも 肝 炎 疾 患 の 患 者 に 対 する 過 量 投 与 を 未 然 に 防 ぐこ とができた 続 き (3)Rp2.( 般 )フロセミド 錠 40mgの 用 法 が 以 前 は 分 2 朝 昼 食 後 服 用 であった が 今 回 より 分 2 朝 昼 食 直 後 服 用 に 変 更 でよいか 問 い 合 わせを 行 った 処 方 医 より(1) 入 院 中 よりの 継 続 投 与 で 間 違 いない(2)Rp3.サムスカ 錠 7.5 mg1 日 1 錠 分 1 14 日 分 朝 食 後 に 変 更 する(3)Rp2.( 般 )フロセミド 錠 40mg 1 日 2 錠 分 2 14 日 分 朝 昼 食 後 服 用 で あるとの 回 答 があった 知 識 が 不 足 していた 関 連 する 医 薬 販 売 名 サムスカ 錠 15mg 販 売 名 サムスカ 錠 7.5mg 54 / 110

57 歳 代 男 性 が 内 科 より 発 行 された 処 方 せんを 持 って 来 局 される 処 方 内 容 はRp 1. 般 カルボシステイン 錠 500mg1 日 3 錠,アストミン 錠 10mg1 日 3 錠 分 3 7 日 分 毎 食 後 服 用 Rp2.ジェニナック 錠 200m g1 日 1 錠 分 1 4 日 分 朝 食 後 服 用 であっ た 患 者 情 報 収 集 時 には 風 邪 の 症 状 で 診 てもらったが 腎 臓 の 検 査 はeGFR:79. 6 体 重 は50kg 台 との 申 し 出 あり ジェニ ナック 錠 の 用 量 が 通 常 用 量 の 半 分 である 為 当 該 医 療 機 関 に 疑 義 照 会 ( 薬 剤 部 にF AX)を 行 う その 結 果 処 方 通 り との 回 答 があった 理 由 が 記 載 されておらず 処 方 通 りの 調 剤 では 十 分 な 薬 効 が 期 待 でき ない 可 能 性 もあるため 再 度 薬 剤 部 に 連 絡 を 行 った 低 体 重 (40kg 未 満 )の 患 者 でかつ 高 度 の 腎 機 能 障 害 ではないため 1 日 400mgの 投 与 が 妥 当 と 考 えるが 1 日 200mgでの 処 方 理 由 を 教 えて 欲 しい との 問 い 合 わせを 行 ったところ 処 方 内 容 Rp2.ジェニナック 錠 200mg1 日 2 錠 分 1 4 日 分 朝 食 後 服 用 に 変 更 となった 知 識 が 不 足 していた 関 連 する 医 薬 販 売 名 ジェニナッ ク 錠 200mg 174 定 期 の 疾 患 とは 別 の 症 状 で 受 診 メチコ バール ユベラ モーラステープの 処 方 お 薬 手 帳 で 他 院 にてメチコバールの 継 続 服 用 を 確 認 疑 義 照 会 の 結 果 メチコバー ルは 削 除 医 師 の 他 科 受 診 の 確 認 聞 き 取 り 不 足 と 思 われる 販 売 名 メチコバー ル 錠 500μg お 薬 手 帳 歳 のお 子 さんの 処 方 せんを 持 って 母 親 が 来 局 処 方 はタミフルドライシロップ 3% 2.6g 朝 夕 食 後 5 日 分 であっ た 処 方 から 患 者 の 体 重 は 約 20kgと 考 え 患 者 の 母 親 に 確 認 したところ26kgと のことだったので 用 量 が 少 ないと 判 断 し 疑 義 照 会 結 果 3.4g/ 日 に 用 量 が 変 更 となった 小 児 用 量 の 確 認 は 基 本 であり 定 期 的 な 体 重 確 認 は 今 後 も 怠 らないよう にしていくべきである その 他 医 療 機 関 側 の 要 因 販 売 名 タミフルド ライシロップ3% 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 55 / 110

58 176 ウテメリンの 処 方 せんで 調 剤 をして 患 者 Drに 連 絡 して 新 しい 処 方 せんを 頂 い 様 に 投 薬 した 時 に 妊 娠 の 周 期 を 確 認 し た たところ 怪 訝 な 顔 をされた 話 を 聞 くと 不 妊 治 療 の 薬 をもらうはずだった その 他 医 師 の 書 き 間 違 え 関 連 する 医 薬 販 売 名 ウテメリン 錠 5mg 販 売 名 クロミッド 錠 50mg 患 者 の 症 状 等 月 に 血 圧 が 低 くレザルタスHD 錠 からLD 錠 に 変 更 になっていた 今 回 血 圧 は 正 常 だが 処 方 上 レザルタスLD 錠 からHD 錠 に 戻 っていた 先 生 からも 薬 の 変 更 は 聞 い ていないとのことで 疑 義 照 会 をしたとこ ろ レザルタスLD 錠 に 変 更 となった コンピュータシステム 販 売 名 レザルタス 配 合 錠 HD 販 売 名 レザルタス 配 合 錠 LD 178 ネシーナ(25)がずっと 処 方 されていた 患 者 にリオベルLDが 処 方 されたがネシーナが 削 除 されていなかった 疑 義 照 会 して 単 純 な 削 除 忘 れだったことを 確 認 した Dr.がカルテに 書 く 字 が 達 筆 なのと リオ 薬 を 分 かる 人 間 が 処 方 監 その 他 処 方 ミス ベルがネシーナとアクトスの 合 剤 だとい 査 をする うことを 事 務 員 が 理 解 していなかったこ と リオベルが 処 方 されたらネシーナを 削 除 する 指 示 は 出 ているが それが 抜 けていた 模 様 販 売 名 ネシーナ 錠 25mg 179 高 齢 者 にルネスタが3mg 出 ていた 元 々マイスリー(5)とリスミー(1)が 出 てい 眠 剤 の 濫 用 で 習 慣 性 等 る 患 者 で 飲 んでも 眠 れないと 訴 えるの の 問 題 が 発 生 しているこ で 薬 を 変 えた 模 様 ルネスタは 効 きの 弱 い 薬 という 印 象 があり 最 大 容 量 で 投 与 された 様 子 とや ベンゾジアゼピンが 循 環 器 系 や 認 知 機 能 など に 影 響 を 及 ぼす 可 能 性 が あることを 周 知 するべきだ と 考 える その 他 患 者 が 不 眠 を 強 く 訴 え 過 ぎる 販 売 名 ルネスタ 錠 1mg 56 / 110

59 180 元 々オングリザとアクトスが 処 方 されてお り 途 中 でリオベルLDに 変 わった 患 者 の 処 方 で 今 回 他 の 薬 と 合 わせて 処 方 され たが オングリザとアクトスとリオベルが 処 方 されていたので 疑 義 照 会 した リオベルはネシーナとアクトスの 合 剤 だ が ネシーナとオングリザが 同 じDPP4- iであることや 合 剤 の 中 身 は 医 師 には 分 かりにくく かつ 医 療 事 務 の 人 に 理 解 しろというのは 無 理 な 話 配 合 剤 の 重 複 トラブルは その 他 配 合 剤 はわ 降 圧 剤 も 含 めてあちこち かりにくい で 起 きていると 思 うので 医 師 が 管 理 できないよう な 合 剤 は 何 らかの 対 策 をすべきだと 考 える ( 先 発 でも 一 般 名 称 にすると か 医 師 にもっと 分 かりや すくするために 先 発 名 を 合 わせた 名 前 にするな ど:e.g. リオベルLD ネ シーナ(25)アクトス(15) 配 合 錠 とか) 関 連 する 医 薬 販 売 名 オングリザ 錠 5mg 販 売 名 ピオグリタ ゾン 錠 15mg タイ ヨー 181 感 冒 で 処 方 された 処 方 箋 でジスロマック が 処 方 されていたが お 薬 手 帳 によると 処 方 日 現 在 他 院 にてグレースビットが 処 方 されていた 患 者 様 に 確 認 すると 膀 胱 炎 の 治 療 で 服 用 中 とのこと 医 師 にその 旨 お 伝 えすると ジスロマックは 削 除 と なった 患 者 様 が 医 師 に 服 用 薬 についてお 話 し しなかったことが 原 因 であった お 薬 手 帳 を 確 認 し 患 者 さまに 現 在 服 用 中 の 薬 に ついて 医 師 に 話 したか 確 認 した 上 で 処 方 医 が 知 らされていない 情 報 は 確 認 の 意 味 で 連 絡 するよう にする その 他 お 薬 手 帳 販 売 名 ジスロマッ ク 錠 250mg お 薬 手 帳 182 ラベプラゾールNa 錠 10mg 寝 る 前 に 服 用 の 患 者 に フェロミア 錠 50mg も 寝 る 前 で 処 方 同 時 服 用 でフェロミアの 吸 収 率 低 下 するため 疑 義 照 会 フェロミアの 服 用 時 点 が 朝 食 後 に 変 更 連 携 ができていな かった 知 識 が 不 足 していた 教 育 訓 練 販 売 名 フェロミア 錠 50mg 183 9ヶ 月 の 乳 児 に ホクナリンテープ1mgが 投 与 されていた 過 量 に 気 付 き 疑 義 照 会 した 0,5mgに 変 更 された 判 断 を 誤 った その 他 不 明 その 他 不 明 販 売 名 ホクナリン テープ1mg 販 売 名 ホクナリン テープ0.5mg 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 57 / 110

60 184 他 院 にてセルベックスカプセル150mg/ ムコスタ 処 方 医 へ 他 院 服 用 薬 剤 の 提 供 他 院 受 診 状 況 や 併 用 薬 日 定 期 服 用 中 受 付 処 方 箋 にムコスタ 錠 300mg/ 日 記 載 あり お 薬 手 帳 患 者 申 し 出 により 同 効 薬 重 複 確 認 された ムコ スタ 処 方 医 へ 確 認 ムコスタ 削 除 他 院 セ ルベックス 継 続 となった が 行 われていなかったことが 原 因 について お 薬 手 帳 や 患 者 インタビュー で 確 認 後 に 調 剤 投 薬 を 行 う ことで 不 必 要 な 服 薬 を 避 けられる 仕 組 み 関 連 する 医 薬 お 薬 手 帳 販 売 名 ムコスタ 錠 患 者 の 申 し 出 100mg 185 内 科 の 処 方 せん 臨 時 処 方 でクラリスDS を 含 む 内 服 薬 3 種 類 が 処 方 される クラリ スDSの 用 量 が1 日 0.6gで2 歳 にしては 少 な いと 判 断 し 処 方 医 に 疑 義 照 会 した 所 1 日 0.9gに 変 更 になった 患 者 の 家 族 に 体 重 を 確 認 したが 前 と 変 わりない 10~ 11kgぐらいということだった 患 者 の 家 族 に 確 認 した 所 病 院 では 体 重 を 量 らなかったということだった 受 診 時 医 師 に 体 重 を 伝 えるように 勧 める 状 況 に 応 じてお 薬 手 帳 にも 体 重 を 記 載 する お 薬 手 帳 も 医 師 に 確 認 してもらう 患 者 側 その 他 医 療 機 関 側 の 要 因 販 売 名 クラリスド ライシロップ10% 小 児 用 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 186 エクセグラン 散 20%200g2 で 処 方 が 来 て 疑 義 照 会 により 確 認 したところエクセ グラン 散 20%1g(200mg)2 に 変 更 に なった コンピュータシステム 販 売 名 エクセグラ ン 散 20% 処 方 箋 の 書 き 方 等 187 定 時 薬 としてレバミピド 錠 100mgを 服 用 薬 歴 の 確 認 という 通 常 動 作 により 気 付 されている 方 同 医 師 より 臨 時 で 解 熱 剤 くことができた が 処 方 された 際 に 併 用 として 同 薬 剤 が 処 方 薬 歴 より 重 複 していることが 判 明 疑 義 照 会 をし 臨 時 で 処 方 されたレバミピド 錠 100mgは 削 除 となる 基 本 の 作 業 を 今 後 も 怠 ら ないよう 続 ける その 他 医 師 の 見 落 と し 販 売 名 レバミピド 錠 100mg サワ イ 歳 小 児 にキプレス 錠 10mgが 処 方 され 体 格 も 考 慮 しないといけないが キプレ ていたため 疑 義 照 会 処 方 医 よりキプレ ス 錠 の 用 法 用 量 は 通 常 成 人 には スチュアブル 錠 5mgに 処 方 変 更 の 指 示 を モンテルカストとして10mgを1 日 1 回 受 けた 就 寝 前 に 経 口 投 与 とあるため 体 格 の 良 い 小 児 にも5mgの 処 方 となってし まう 医 薬 年 齢 体 重 換 算 の 結 販 売 名 キプレス 錠 果 10mg 販 売 名 キプレス チュアブル 錠 5mg 58 / 110

61 189 5 歳 の 女 児 にポララミンドライシロップ0. 2%5.4g 分 3 毎 食 後 4 日 分 の 処 方 があり 体 重 18kgと 確 認 し 疑 義 照 会 1.8g 分 3 毎 食 後 4 日 分 に 処 方 訂 正 指 示 を 処 方 医 よ り 受 けた 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 関 連 する 医 薬 販 売 名 ポララミン ドライシロップ0. 2% 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 190 インフルエンザの 患 者 でイナビル 吸 入 粉 患 者 が 処 方 医 に 伝 えていなかったこと 末 20mg クラリス 錠 200mg アレグラ が 要 因 薬 局 でも 初 回 質 問 時 ではなく 錠 60mg ロルカム 錠 4mgの 処 方 があ 今 回 情 報 を 得 た り 患 者 に 投 薬 時 にクラリス 錠 で 薬 疹 が 出 たことがあると を 聴 取 し 疑 義 照 会 をおこなった クラリス 錠 は 中 止 し 経 過 を みることになった 初 回 質 問 時 に 正 確 に 情 報 を 得 る 努 力 をする 患 者 側 販 売 名 クラリス 錠 200 患 者 の 症 状 等 191 アシクロビル 錠 200mg マイラン 5 錠 分 5で 前 回 の 処 方 がアシクロビル 錠 マイラ ン 20 錠 分 5で 患 者 も 変 更 について 聞 い ていないとのことで 疑 義 照 会 を 行 った 処 方 医 に 連 絡 が 取 れず 前 回 処 方 医 に 連 絡 が 取 れ20 錠 分 5に 変 更 するよう 指 示 を 受 けた 今 回 の 処 方 医 の 用 量 設 定 が 間 違 って いた 様 子 仕 組 み 販 売 名 アシクロビ ル 錠 200mg マ イラン 192 アシクロビル 錠 200mg マイラン が25 錠 分 5で 処 方 されていたため1 回 量 が 多 いことと 前 回 処 方 が20 錠 分 5であった ため 疑 義 照 会 アシクロビル 錠 マイラン 20 錠 分 5に 処 方 訂 正 指 示 を 処 方 医 に 確 認 した 処 方 医 が 用 法 用 量 を 把 握 できていな かった 様 子 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 アシクロビ ル 錠 200mg マ イラン 193 アクアチムクリーム1%10gの 塗 布 部 位 が 頭 になっていて 患 者 への 投 薬 時 に 顔 で あることが 分 かり 疑 義 照 会 塗 布 部 位 を 顔 に 変 更 指 示 を 処 方 医 より 受 けた 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 販 売 名 アクアチム クリーム1% 患 者 の 症 状 等 194 ルネスタ 錠 3mgが1 日 1 回 昼 食 後 の 処 方 指 示 になったいたため 疑 義 照 会 就 寝 時 に 用 法 の 修 正 指 示 を 処 方 医 より 受 けた 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 販 売 名 ルネスタ 錠 3mg 59 / 110

62 関 連 する 医 薬 歯 科 治 療 中 の 患 者 でジスロマック 錠 250 mg2 錠 1 日 1 回 食 後 3 日 分 の 処 方 で 服 用 処 方 医 は 食 後 ならいつでも 良 いと 考 え ていて 服 用 時 点 を 明 記 しなかった 様 コンピュータシステム 処 方 箋 の 書 き 方 等 販 売 名 ジスロマッ 195 時 について 確 認 の 疑 義 照 会 をおこなっ 子 ク 錠 250mg た 処 方 医 より 昼 食 後 の 処 方 訂 正 指 示 を 受 けた 196 フォサマック 錠 35mg 起 床 直 後 週 1 回 1 錠 1 日 分 の 処 方 指 示 で 他 の 薬 剤 が14 日 分 の 処 方 で 患 者 も 残 薬 がないとのことな ので 疑 義 照 会 フォサマック 錠 35mg 起 床 直 後 週 1 回 1 錠 2 日 分 に 処 方 訂 正 指 示 を 処 方 医 より 確 認 した 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 販 売 名 フォサマッ ク 錠 35mg 197 処 方 薬 は28 日 分 の 処 方 でボノテオ 錠 50 mg1 錠 1 日 1 回 起 床 時 4 日 分 となってい たため 疑 義 照 会 処 方 医 よりボノテオ 錠 5 0mg1 錠 1 日 1 回 起 床 時 1 日 分 に 処 方 訂 正 指 示 を 受 けた 週 1 回 の 服 用 薬 と 勘 違 いされていた 様 子 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 販 売 名 ボノテオ 錠 50mg 198 アスピリン 喘 息 の 患 者 にボルタレンゲル が 処 方 されていた 医 師 からは 少 量 塗 布 して 様 子 見 の 指 示 があったとのこと 少 量 でも 危 険 であるため 問 い 合 わせ 削 除 となる 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 ボルタレン ゲル1% 199 パントシン 散 20%が1 日 1.5mgにて 処 方 さ れていたため 問 い 合 わせ 300mg( 製 剤 量 1.5g)に 変 更 となる その 他 医 師 の 勘 違 い 販 売 名 パントシン 散 20% 処 方 箋 の 書 き 方 等 200 体 重 9キロの1 歳 男 児 が 発 熱 で 来 局 オ 小 児 科 が 混 んでいて ドクターが 勘 違 ゼックス 細 粒 小 児 用 15% 1.4g 分 2で いしたようだ 処 方 されていた この 薬 剤 は 12mg/キ ロ なので 換 算 すると 倍 量 投 与 になってい た ドクターに 問 い 合 わせの 結 果 1 回 分 と1 日 量 を 間 違 えていたことが 判 明 訂 正 して 1 日 量 0.7gで 処 方 された 必 ず 体 重 と 適 応 量 を 確 認 することが 大 切 処 方 量 を 頭 から 信 じないこと その 他 i 医 療 機 関 側 の 要 因 販 売 名 オゼックス 細 粒 小 児 用 15% 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 60 / 110

63 201 他 病 院 からの 転 院 により 継 続 薬 希 望 に より 受 診 当 薬 局 には 初 来 局 アンケート の 記 入 とお 薬 手 帳 の 持 参 あり 継 続 役 希 望 のため 処 方 せんに 記 載 されている 薬 名 カリクレイン 錠 10 とお 薬 手 帳 に 記 載 されている 薬 カルナクリン 錠 25 単 位 が 違 うため 処 方 医 に 疑 義 照 会 し 変 更 と なった カリクレイン 錠 10 単 位 とカルナクリン 錠 25 単 位 は 同 じカリジノゲナーゼ 製 剤 で はあるが 名 称 もよく 似 ており また 処 方 元 病 院 からよく 処 方 されるカリクレイ ン 錠 10で 入 力 されてしまった 可 能 性 が ある 処 方 の 際 には 名 称 はも ちろんのこと 規 格 も 再 確 認 の 上 で 処 方 されること を 希 望 したい 知 識 が 不 足 していた 医 薬 関 連 する 医 薬 販 売 名 カリクレイ ン 錠 10 単 位 販 売 名 カルナクリ ン 錠 25 お 薬 手 帳 202 定 期 薬 の 処 方 前 回 は 28 日 分 の 定 期 薬 処 方 ベネット 錠 17.5mgは 週 一 回 木 曜 日 との 指 示 があり 今 回 は 予 約 日 が21 日 後 となり 21 日 分 の 処 方 箋 を 持 参 と ころが ベネット 錠 17.5mgも21 日 分 週 一 回 木 曜 日 との 指 示 の 処 方 であったた め 日 数 に 関 して 処 方 医 に 疑 義 照 会 し 日 数 が21 日 3 日 へと 変 更 となった 定 期 薬 処 方 時 に Doデータから 移 行 し て 処 方 し 日 数 をすべて21 日 分 に 変 更 してしまった 可 能 性 がある 継 続 処 方 での 週 1 回 製 剤 や 月 1 回 製 剤 の 処 方 日 数 の 再 確 認 をお 願 いした い 技 術 手 技 が 未 熟 だった コンピュータシステム 販 売 名 ベネット 錠 17.5mg 処 方 箋 の 書 き 方 等 203 デュロテップMTパッチ2.1mg1 回 2 枚 3 日 間 貼 付 の 指 示 があり 患 者 から 今 回 か ら デュロテップMTパッチ4.2mg2 枚 / 回 から 減 量 となり 残 薬 のデュロテップM Tパッチ4.2mgと 今 回 処 方 のデュロテッ プMTパッチ2.1mgを1 枚 ずつ 貼 るように 口 頭 の 指 示 を 受 けたと 申 し 出 があり 処 方 医 に 疑 義 照 会 今 回 処 方 のデュロテッ プMTパッチ2.1mgは1 回 1 枚 3 日 間 貼 付 の 指 示 へと 変 更 になった 前 回 デュロテップMTパッチ4.2mg1 回 2 枚 処 方 時 の 用 法 をそのまま 引 き 継 いで 処 方 してしまったよう 麻 薬 の 処 方 時 には 処 方 箋 以 外 を 患 者 に 配 技 術 手 技 が 未 熟 布 するなどの 対 応 を 検 討 だった していただきたい 販 売 名 デュロテッ プMTパッチ2.1 mg 患 者 の 申 し 出 61 / 110

64 204 ピロリ 菌 1 次 除 菌 の 処 方 で 一 般 名 ラベプ ピロリ 除 菌 1 次 除 菌 処 方 での 一 般 名 ラゾールNa 錠 20mg2 錠 1 日 2 回 朝 夕 食 ラベプラゾールNa 錠 において 1 日 後 7 日 分 との 処 方 ピロリ 菌 1 次 除 菌 の 際 20mgと1 回 20mgを 混 在 した 可 能 があ の 保 険 適 応 となる 処 方 は 一 般 名 ラベプ る ラゾールNa 錠 10mg2 錠 1 日 2 回 7 日 分 であるので 処 方 医 に 疑 義 照 会 ラベプラ ゾールNa 錠 10mg2 錠 1 日 2 回 朝 夕 食 後 7 日 分 へと 変 更 となった このたび 除 菌 製 剤 の パック 製 剤 も 発 売 となった ので 活 用 をお 願 いした い 関 連 する 医 薬 患 者 の 症 状 等 販 売 名 ラベプラ ゾールNa 錠 20m g サワイ 販 売 名 ラベプラ ゾールNa 錠 10m g サワイ 205 今 まで ニューロタン 錠 50mgを 服 用 して 処 方 変 更 の 際 Doから 移 行 し 削 除 をか いた 患 者 今 回 ミカムロ 配 合 錠 APが 追 けなかったため 残 ってしまったものと 加 となった 処 方 箋 をお 持 ちになった 処 方 考 えられる 箋 の 最 下 部 に ニューロタンからミカムロ に 変 更 とのコメントあり ニューロタン 錠 5 0mgは 削 除 されておらず 処 方 医 に 疑 義 照 会 し ニューロタン 錠 50mgは 削 除 と なった 処 方 箋 上 のコメントがあっ たため すぐに 疑 義 照 会 へと 移 ることができた 今 後 も 処 方 コメントを 入 力 し ていただけると 医 療 安 全 につながると 考 えられる 販 売 名 ミカムロ 配 合 錠 AP 販 売 名 ニューロタ ン 錠 50mg 処 方 箋 の 書 き 方 等 206 風 邪 の 為 受 診 処 方 薬 の 中 にザジテンD Sが 処 方 されていた お 薬 手 帳 を 確 認 し たら 花 粉 症 で 他 医 院 にてセチリジンDS が 処 方 されており 処 方 医 に 連 絡 したとこ ろ ザジテンDSが 処 方 中 止 となった その 他 お 薬 手 帳 によ る 確 認 販 売 名 ザジテンド ライシロップ0. 1% お 薬 手 帳 207 一 般 名 ドネペジル 塩 酸 塩 口 腔 内 崩 壊 錠 お 薬 手 帳 や 他 院 からの 処 方 に 対 して 5mg1 錠 1 朝 食 後 30 日 分 の 処 方 箋 を 持 参 お 薬 手 帳 を 持 参 していたので 確 認 したところ 他 病 院 の 脳 神 経 外 科 から 前 々 日 にドネペジルOD 錠 5mg30 日 分 の 処 方 があり 疑 義 照 会 お 薬 手 帳 を 見 落 としていたとの 返 答 で 当 処 方 の 一 般 名 ド ネペジル 塩 酸 塩 口 腔 内 崩 壊 錠 5mg1 錠 1 朝 食 後 30 日 分 は 削 除 となった お 薬 手 帳 や 他 病 院 からの 紹 介 状 など の 再 確 仕 組 み 認 をお 願 いしたい 販 売 名 ドネペジル 塩 酸 塩 OD 錠 5m g サワイ お 薬 手 帳 62 / 110

65 208 以 前 より 他 院 でパキシル 錠 20mgを 服 お 薬 手 帳 持 参 の 患 者 であるので 他 病 用 中 の 患 者 神 経 内 科 に 継 続 して 受 診 し 院 の 処 方 の 内 容 を 確 認 しなかった ており ドパコール 配 合 錠 L 錠 1 日 3 回 毎 食 後 を 継 続 服 用 中 今 回 定 期 受 診 の 際 症 状 がよくないとのことでエ フピーOD 錠 2.5mg1 錠 1 日 1 回 朝 食 後 が 追 加 の 処 方 を 持 参 お 薬 手 帳 を 再 度 確 認 し エフピーOD 錠 2.5mgとパキシル 錠 20mgは 併 用 禁 忌 のため 疑 義 照 会 お 薬 手 帳 を 患 者 様 がお 持 ちでドパコール 配 合 錠 L 錠 1 日 3 回 毎 食 後 あることは 確 認 しなかった エフピーOD 錠 2.5mgは 削 除 し ドパコール 配 合 錠 L 錠 1 日 3 回 毎 食 後 からドパコール 配 合 錠 L100 3 錠 1 日 3 回 毎 食 後 へ 増 量 するとの 返 答 お 薬 手 帳 は 他 病 院 の 処 方 を 確 認 する 上 で 有 用 なツールであるので 処 方 元 でも 確 認 をお 願 いした い 記 録 などに 不 備 が あった 仕 組 み 関 連 する 医 薬 お 薬 手 帳 販 売 名 エフピーO D 錠 2.5 販 売 名 ドパコール 配 合 錠 L 耳 鼻 科 の 処 方 せん 持 参 クラビット250mg 2T/ 回 で 処 方 あり 薬 歴 より 500mg 1T/ 回 投 薬 したことあるため なぜ2T/ 回 での 処 方 なのか 念 のため 疑 義 照 会 した グ レースビット50mg 2T/ 回 の 処 方 間 違 い だったことが 判 明 その 他 クリニックの 入 力 ミス 販 売 名 クラビット 錠 250mg 販 売 名 グレース ビット 錠 50mg 210 アジスロマイシン 細 粒 タカタ が130g/ 日 で 処 方 となっていたため 130mg/ 日 の 間 違 いではないかと 思 い その 旨 確 認 した ところ130mgへ 変 更 となった 処 方 せんは 単 位 まで 確 認 する 連 携 ができていな かった コンピュータシステム 販 売 名 アジスロマ イシン 小 児 用 細 粒 10% タカタ 処 方 箋 の 書 き 方 等 63 / 110

66 211 患 者 様 が 転 院 し 他 の 病 院 でもらってい リウマトレックスとフォリアミンの 併 用 に た 薬 が 変 更 なく 処 方 となったが リウマト ついての 知 識 がなかったのと 紹 介 状 レックスカプセル( 金 )( 土 ) フォリアミン 毎 日 の 内 容 を 疑 わなかったことが 原 因 と 考 で 処 方 となっていた フォリアミンはリウマ えられる トレックス 服 用 24~48 時 間 後 に 服 用 する ことが 一 般 的 で 併 用 するとリウマトレック スの 効 果 減 弱 するためフォリアミンの 服 用 方 法 について 照 会 処 方 した 病 院 では 転 院 前 の 病 院 からの 紹 介 状 通 りに 処 方 し たとの 回 答 だったが 患 者 様 に 確 認 したと ころフォリアミンは( 火 )のみの 服 用 をして いたとのことで 転 院 前 の 病 院 へ 確 認 し 紹 介 状 の 誤 りだったことが 発 覚 フォリア ミンは 週 1 回 の 処 方 へ 変 更 となった 処 方 薬 それぞれの 意 図 を きっちり 読 み 取 るように し 知 識 をつけておくよう にする 連 携 ができていな かった 知 識 が 不 足 していた 関 連 する 医 薬 販 売 名 フォリアミ ン 錠 前 回 までチラーヂンS25μg1 錠 朝 食 後 で 処 方 されていたが 今 回 チラーヂンS50μ g0.5 錠 朝 食 後 へ 変 更 となっていた 用 量 に 変 更 がないので 念 のため 照 会 したとこ ろ チラーヂンS25μg0.5 錠 朝 食 後 の 誤 り だった 患 者 様 が 通 院 中 の2つの 病 院 から 重 複 し た 薬 剤 が3 種 類 も 処 方 されていた 当 薬 局 へ2つ 目 の 病 院 での 処 方 せんをお 持 ち いただいた 際 に 発 覚 し 双 方 の 病 院 へ 確 認 したところ 一 方 の 病 院 からの 処 方 が 削 除 となった 両 病 院 とも 併 用 薬 を 全 く 把 握 していない 状 況 だった 他 規 格 が 存 在 する 薬 剤 の 用 量 変 更 時 規 格 と 用 量 の 両 方 の 確 認 が 必 要 患 者 様 は 病 院 では 併 用 薬 の 確 認 をさ 患 者 様 にお 薬 手 帳 の 意 れなかったから 大 丈 夫 だと 思 っていたと 義 を 説 明 し 利 用 してい のこと ただくことの 大 切 さを 理 解 してもらうことが 大 切 であ る 患 者 側 販 売 名 チラーヂン S 錠 50μg 販 売 名 チラーヂン S 錠 25μg 販 売 名 カルデナリ ン 錠 2mg 販 売 名 ディオバン 錠 80mg 販 売 名 ガスターD 錠 20mg 64 / 110

67 214 1つ 目 の 病 院 でザイザルとナゾネックスを 処 方 され 継 続 中 に2つ 目 の 病 院 を 受 診 しエバステルとアラミストが 処 方 となった 2つ 目 の 病 院 に 照 会 したところ ザイザル とナゾネックスを 使 用 中 である 旨 は 伝 わっ ていない 状 態 だった ザイザルとナゾネッ クスは 中 止 するよう 指 示 があった 併 用 薬 の 確 認 は 病 院 でされていない 場 合 もあるので 薬 局 で 確 実 に 確 認 でき るようにしておかなければならない 患 者 様 にお 薬 手 帳 の 意 義 を 説 明 し 利 用 してい ただくことの 大 切 さを 理 解 してもらうことが 大 切 であ る 連 携 ができていな かった 患 者 側 関 連 する 医 薬 販 売 名 エバステル 錠 10mg 販 売 名 アラミスト 点 鼻 液 27.5μg 56 噴 霧 用 販 売 名 エバステル 錠 10mg 販 売 名 アラミスト 点 鼻 液 27.5μg 56 噴 霧 用 215 定 時 で 服 用 中 の 薬 の 他 に 臨 時 としてク ラリスロマイシン 錠 200mgとメジコン 錠 1 5mgが 処 方 されていた どちらも3 錠 1 日 3 回 毎 食 後 の 処 方 処 方 監 査 及 びレセコ ンへの 入 力 で 当 該 薬 の 用 法 用 量 に 問 題 があると 判 断 し 疑 義 照 会 を 行 った 結 果 当 該 薬 は2 錠 1 日 2 回 朝 夕 食 後 へ と 変 更 になった 医 師 は 普 段 より 当 該 薬 を 処 方 してい 同 様 の 対 応 を 引 き 続 き 実 るため うっかりミスと 考 えられる また 施 していく メジコン 錠 が1 日 3 回 であったというのも うっかりミスを 引 き 起 こした 一 つの 要 因 と 思 われる 普 段 より 調 剤 することの 多 い 薬 であるため 用 法 用 量 の 誤 りに 気 づけたこと また レセコンに 通 常 用 量 の 設 定 を 行 っていたため 事 務 員 でも 気 づけたことが 実 施 までに 至 らなかっ た 要 因 と 考 える その 他 処 方 ミス 販 売 名 クラリスロ マイシン 錠 200m g サワイ 216 認 知 症 患 者 にイクセロンパッチ9mgが 処 方 されていたが 4.5mgの 前 回 のコンプラ イアンス 不 良 で4 日 以 上 の 休 薬 期 間 があ り 残 薬 のあることから 医 師 に 疑 義 照 会 し 4.5mgに 減 量 する 介 護 の 方 がどうしても 貼 り 忘 れることが ある 内 服 は 食 事 もなかなか 取 れな いし 薬 をのむことにかなり 抵 抗 がある とのこと 初 回 量 で 様 子 をみること にする 連 携 ができていな かった 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 イクセロン パッチ9mg 販 売 名 イクセロン パッチ4.5mg 患 者 の 症 状 等 65 / 110

68 217 同 一 病 院 の 整 形 外 科 外 科 の 処 方 せん を 持 参 して 来 局 整 形 外 科 でロキソニン 外 科 でセレコックスが 処 方 されていた 同 一 病 院 のため あえて 重 複 で 服 用 する 可 能 性 も 考 えられたが 疑 義 照 会 にて 確 認 セレコックスが 不 要 とのことで 削 除 と なった 同 一 病 院 だが 診 療 科 毎 で 交 換 がされていなかったようだ 当 該 病 院 での 処 方 では 複 数 診 療 科 の 処 方 での 重 複 処 方 が 起 こりうると 認 識 し 必 要 に 応 じて 疑 義 照 会 を 実 施 する その 他 処 方 元 病 院 で の 複 数 診 療 科 での 情 報 交 換 が 未 整 備 医 薬 仕 組 み 関 連 する 医 薬 販 売 名 セレコック ス 錠 100mg 218 ラミクタール 錠 25mgが 新 規 で3 錠 処 方 あ り 患 者 に 聞 いたところ 他 院 でも 処 方 さ れたことはないとのこと バレリン 錠 も 処 方 されており 医 師 に 問 い 合 わせ ラミク タール 錠 25mg1 錠 隔 日 服 用 に 変 更 とな る その 他 勘 違 い 販 売 名 ラミクター ル 錠 25mg 患 者 の 症 状 等 219 ツムラ 十 全 大 補 湯 エキスとツムラ 五 苓 散 エキスが 各 7.5g 寝 る 前 にて 処 方 1 回 の 内 服 量 が 多 く また 利 尿 作 用 のある 薬 剤 が 眠 前 に 出 ているため 問 い 合 わせ 分 3 毎 食 後 に 変 更 となる その 他 勘 違 い 販 売 名 ツムラ 十 全 大 補 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 販 売 名 ツムラ 五 苓 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 220 いつもはアンデプレ 錠 50mgが2 錠 処 方 さ れているが 今 回 はアンデプレ 錠 25mgが 2 錠 処 方 されていた 患 者 に 確 認 したとこ ろ 変 更 は 聞 いてないとのことだったの で 医 師 に 問 い 合 わせ アンデプレ 錠 50 mg2 錠 に 変 更 となる その 他 勘 違 い 販 売 名 アンデプレ 錠 25mg 販 売 名 アンデプレ 錠 50mg 66 / 110

69 221 転 院 患 者 処 方 箋 はウルソ50mg 3 錠 (3 医 師 からの 紹 介 状 ではなく 患 者 から )とEPLカプセル250mg 6C(3 ) 今 まで 服 薬 している 薬 を 口 頭 で 医 師 に だったが 投 薬 時 患 者 から 収 集 伝 えたらしい で ウルソ100mg 6 錠 (3 )を 服 用 して いることが 判 明 し 医 師 にも 従 来 どおりの 処 方 をお 願 いしたとの 事 問 い 合 わせて そのように 変 更 となった お 薬 手 帳 の 活 用 と 投 薬 時 患 者 側 の 患 者 情 報 収 集 の 徹 底 関 連 する 医 薬 患 者 の 症 状 等 販 売 名 ウルソ 錠 5 0mg 販 売 名 ウルソデオ キシコール 酸 錠 1 00mg サワイ 222 耳 鼻 科 受 診 の 幼 児 に 鼻 炎 症 状 に 対 して フマルフェンドライシロップ が 処 方 され た 患 者 さんの 所 有 するお 薬 手 帳 から 併 用 薬 が アレビアチン であることから てんかんの 患 者 さんであることが 判 明 し た 3 年 前 に フマルフェンドライシロップ の 添 付 文 書 改 定 により てんかん 患 者 へ の 投 与 が 禁 忌 となっているため 医 師 へ 疑 義 照 会 後 処 方 変 更 を 行 い 調 剤 投 薬 した 患 者 さんは 受 診 時 お 薬 手 帳 を 医 師 へ 調 剤 時 は 処 方 薬 の 中 提 示 して 併 用 薬 を 見 てもらっていたが に 併 用 禁 忌 投 与 禁 忌 処 方 医 は 添 付 文 書 改 定 につき 記 憶 か の 医 薬 疾 患 があるも らなくなっていた のについては 必 ずチェッ クを 行 い 併 用 と 投 与 が 問 題 ないことの 確 認 励 行 その 他 医 師 への 定 期 的 情 報 提 供 と 確 認 及 び 併 用 疾 病 確 認 の 必 須 の 患 者 の 把 握 販 売 名 フマルフェ ンドライシロップ 0.1% 販 売 名 アレジオン ドライシロップ1% お 薬 手 帳 223 ビーソフテンクリームとリンデロンV 軟 膏 の MIXが 処 方 された リンデロンV 軟 膏 との 混 合 が 可 能 なビーソフテン 油 性 クリーム に 疑 義 照 会 後 変 更 となった 大 学 病 院 から 診 療 所 ( 循 環 器 内 科 )に 転 院 となった 患 者 患 者 の 希 望 で 大 学 病 院 と 同 じ 外 用 を 処 方 された ヒルドイ ドソフト 軟 膏 のジェネリックとしてビーソ フテンクリームが 処 方 された 薬 価 収 載 されて 間 もないので 診 療 所 でビーソフテ ン 油 性 クリームがレセコンに 入 力 されて いなかった 可 能 性 が 考 えられる 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 ビーソフテ ンクリーム0.3% 販 売 名 ビーソフテ ン 油 性 クリーム0. 3% 67 / 110

70 224 ユニシアのHD 錠 を 間 違 ってLD 錠 で 指 示 された 薬 歴 により 患 者 に 確 認 疑 義 照 会 により 変 更 された 判 断 を 誤 った 医 薬 関 連 する 医 薬 販 売 名 ユニシア 配 合 錠 LD 販 売 名 ユニシア 配 合 錠 HD 225 新 患 定 期 処 方 + 風 邪 処 方 の 中 にクラ 処 方 鑑 査 が 薬 剤 師 一 人 であったため 不 ビット 錠 500mg1T 分 1 朝 食 後 併 用 薬 を 聞 安 であった き 取 ったところ クレメジン 細 粒 を 服 用 して いるとのこと(コンプライアンス 不 良 ) 処 方 医 には 併 用 薬 を 伝 えているが 検 査 値 ま では 伝 えていないとのことであった どの 程 度 腎 機 能 が 低 下 しているか 分 からず 疑 義 照 会 をしたところ クラビット 錠 250m g1t 分 1に 変 更 になった お 薬 手 帳 を 作 成 し お 渡 しした 今 後 はお 薬 手 帳 を 所 持 してもらい 検 査 値 もはさんでほしいと 伝 え た より 多 くの 患 者 様 に お 薬 手 帳 を 有 効 活 用 して いただけるよう 啓 蒙 してい く 連 携 ができていな かった 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た コンピュータシステム 販 売 名 クラビット 錠 500mg 販 売 名 クラビット 錠 250mg 患 者 の 症 状 等 226 今 回 メルカゾールが1 錠 から2 錠 に 増 量 になっていた 患 者 さんも 先 生 から 甲 状 腺 の 状 態 が 良 くないから 薬 を 増 やすと 言 われた とのことだった 検 査 結 果 を 確 認 させてもらったら TSHが24.5と 高 値 FT4が0.5と 低 値 のため 増 量 による 更 な る 悪 化 が 考 えられるので 疑 義 照 会 した 薬 の 変 更 に 際 しては 患 者 さんから 口 頭 による 情 報 だけでなく 検 査 結 果 など 客 観 的 なデータの 確 認 を 必 ず 行 う ルールの 不 備 販 売 名 メルカゾー ル 錠 5mg 患 者 の 症 状 等 227 カルブロックが 処 方 されている 患 者 にアイ ミクスLDが 処 方 された カルシウム 拮 抗 剤 が 重 複 するので 疑 義 照 会 アイミクス からイルトラLDへ 変 更 になった 医 師 がアイミクスとイルトラの 配 合 され ている 成 分 を 勘 違 いしていた 合 剤 の 成 分 をしっかり 確 認 する 医 薬 販 売 名 アイミクス 配 合 錠 LD 販 売 名 イルトラ 配 合 錠 LD 68 / 110

71 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 ) 228 前 立 腺 肥 大 症 患 者 に 禁 忌 のセレスタミン Drがセレスタミン 配 合 錠 が 前 立 腺 肥 大 配 合 錠 を 処 方 尿 閉 を 起 こす 可 能 性 があ 症 患 者 に 禁 忌 であることを 見 落 としてい るので 疑 義 照 会 したところ プレドニン 錠 5 た mgに 変 更 連 携 ができていな かった 知 識 が 不 足 していた 関 連 する 医 薬 販 売 名 セレスタミ ン 配 合 錠 販 売 名 プレドニン 錠 5mg 前 立 腺 肥 大 症 でフリバス 錠 服 用 の 患 者 に PL 配 合 顆 粒 を 処 方 前 立 腺 肥 大 症 にPL は 禁 忌 のため 疑 義 照 会 でブルフェン 錠 に 変 更 プランルカスト 錠 225mg 4T/ 日 で 処 方 過 量 投 与 のため 疑 義 照 会 し プラン ルカストカプセル112.5mg 4CP/ 日 に 変 更 マイスリー5mg ロゼレム8mg 朝 食 後 で 処 方 疑 義 照 会 し 寝 る 前 に 変 更 連 携 ができていな かった その 他 処 方 医 の 確 認 漏 れ その 他 処 方 医 の 処 方 ミス 販 売 名 PL 配 合 顆 粒 販 売 名 ブルフェン 錠 100 販 売 名 プランルカ スト 錠 225mg T YK 販 売 名 プランルカ ストカプセル11 2.5mg タイ ヨー 販 売 名 マイスリー 錠 5mg 販 売 名 ロゼレム 錠 8mg 69 / 110

72 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 ) イリボー5μg 服 用 の 患 者 にイリボー5μg を 処 方 重 複 するため 疑 義 照 会 し ロペミ ンCapに 変 更 新 患 で エディロールカプセル0.75μgと 医 師 がエディロールを 薬 効 を 勘 違 いし プラチビットカプセル0.25μgが 処 方 されて ていた いた 同 効 薬 であるので 疑 義 照 会 してプ ラチビット 中 止 へ 高 カルシウム 血 症 の 発 症 予 防 できた 処 方 箋 をしっかり 確 認 し て 同 効 薬 類 似 薬 の 処 方 ミスを 見 逃 さない その 他 処 方 医 の 処 方 ミス 関 連 する 医 薬 販 売 名 イリボー 錠 5μg 販 売 名 ロペミンカ プセル1mg 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 プラチビッ トカプセル0.25 μg 歳 7ヶ 月 の 患 者 にロペミン 細 粒 が 処 方 さ れた 2 歳 未 満 は 原 則 禁 忌 である 為 疑 義 照 会 を 行 い エンテロノンRに 変 更 と なった 紫 外 線 によるアレルギーで 顔 に 炎 症 が 起 きたため ガスターとプレドニゾロンの 内 服 とリドメックスローション( 顔 )の 処 方 が あった 投 薬 中 に 患 者 より 生 理 が3ヵ 月 ない 確 認 はしていないが 妊 娠 の 疑 い がある 飲 み 薬 は 問 題 ないか? との 問 い 合 わせがあった( 医 師 には 伝 えていな い) 医 師 に 疑 義 紹 介 した 結 果 ガスター とプレドニゾロンが 削 除 になった 医 師 が 妊 娠 を 確 認 し 忘 れた 患 者 も 妊 娠 の 疑 いを 伝 えていなかった その 他 なし その 他 なし 患 者 に 受 診 時 に 妊 娠 の 疑 いでも 伝 えるよう 指 導 し その 他 確 認 不 足 た また 検 査 薬 などで 確 認 するとともに 陽 性 であ れば 産 婦 人 科 を 受 診 する よう 指 導 した 年 齢 体 重 換 算 の 結 販 売 名 ロペミン 小 果 児 用 細 粒 0.05% 販 売 名 エンテロノ ン R 散 販 売 名 ガスターD 錠 10mg 販 売 名 プレドニゾ ロン 錠 タケダ 5 mg 患 者 の 申 し 出 70 / 110

73 236 皮 膚 科 からナイキサン 錠 を 含 む 処 方 が トラムセットを 処 方 した 病 院 ではお 薬 手 あった お 薬 手 帳 を 確 認 すると 併 用 薬 に 帳 に 手 書 きしてあり 最 新 の 分 を 記 載 手 書 きでトラムセット 配 合 錠 の 記 載 があっ できていなかったようで 服 用 終 了 した た 患 者 に 確 認 した 所 皮 膚 科 の 医 師 に 薬 だと 判 断 されたのではないか は 伝 えきれていないかもとお 話 しされたの で こちらから 改 めて 医 師 に 連 絡 した 所 ナイキサン 錠 が 削 除 となった お 薬 手 帳 の 記 載 もれも 考 えられるため 口 頭 で 患 者 に 確 認 する 事 も 必 要 だ と 思 われる 患 者 側 関 連 する 医 薬 お 薬 手 帳 販 売 名 ナイキサン 錠 100mg 237 夜 20 時 過 ぎ 患 者 (0 歳 )と 母 親 が 小 児 科 の 処 方 せんを 持 って 来 局 処 方 内 容 は Rp.クラビット 点 眼 液 1.5%(5ml/ 瓶 )1 瓶 両 目 に 1 日 3 回 であった クラビット 点 眼 液 1.5%は 添 付 文 書 の 小 児 等 への 投 与 の 欄 に 低 出 生 体 重 児 新 生 児 乳 児 幼 児 又 は 小 児 に 対 する 安 全 性 は 確 立 していな い とされている 為 適 切 な 処 方 ではな いと 判 断 し 疑 義 照 会 を 実 施 担 当 医 より クラビット 点 眼 液 0.5%(5ml/ 瓶 )1 瓶 両 目 に 1 日 3 回 へ 変 更 すると 回 答 があった 今 年 4 月 より 新 しく 出 来 た 小 児 科 より 発 行 された 処 方 せんであった 担 当 医 は 今 までと 異 なるオーダリングシステ ムであったことや 新 規 病 院 の 採 用 医 薬 を 把 握 できておらず 規 格 を 誤 って 処 方 した 可 能 性 が 高 いと 考 えられる 外 用 剤 でも2 規 格 あり 一 方 には 小 児 への 使 用 が 制 限 されている 薬 剤 もあ ることを 念 頭 に 置 き 調 剤 に 取 り 組 む 必 要 がある コンピュータシステム 医 薬 販 売 名 クラビット 点 眼 液 1.5% 販 売 名 クラビット 点 眼 液 0.5% 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 238 泌 尿 器 科 の 処 方 箋 を 持 参 前 回 ベサコ リン 散 からウブレチドに 変 更 になってい て 今 回 またベサコリン 散 にもどっていた ので 患 者 本 人 に 確 認 したところ 不 都 合 もなく 戻 す 話 も 聞 いていない ということ で 疑 義 照 会 した 前 回 と 同 じウブレチド の 処 方 の 間 違 いであった その 他 クリニックのミ ス 販 売 名 ベサコリン 散 5% 販 売 名 ウブレチド 錠 5mg 239 他 病 院 でハルナールとエビプロスタットの 処 方 が 出 ている 患 者 様 が 風 邪 の 処 方 箋 を 持 って 当 薬 局 に 来 局 された 調 剤 者 は お 薬 手 帳 からこの 患 者 様 が 前 立 腺 肥 大 症 であることに 気 付 く その 日 の 処 方 箋 に は 前 立 腺 肥 大 症 禁 忌 のPL 配 合 顆 粒 が 処 方 されていた 調 剤 者 が 疑 義 照 会 をした ところ PL 配 合 顆 粒 からクラリチン 錠 へ 処 方 変 更 となった パソコンにこの 患 者 様 が 前 立 腺 肥 大 症 であることを 登 録 していなかったため 入 力 したときにパソコンチェックに 引 っ かからず 入 力 者 が 気 付 くことができな かった パソコンに 前 立 腺 肥 大 症 連 携 ができていな 患 者 と 登 録 した 次 回 か かった ら 抗 コリンチェックが 入 力 時 に 表 示 されるようになっ た 販 売 名 PL 配 合 顆 粒 販 売 名 クラリチン 錠 10mg お 薬 手 帳 71 / 110

74 240 バルトレックスが1g 分 3で 処 方 されていた が 体 重 換 算 より 少 量 と 判 断 Drに 疑 義 照 会 をし2g 分 3に 変 更 になった 判 断 を 誤 った 関 連 する 医 薬 年 齢 体 重 換 算 の 結 販 売 名 バルトレッ 果 クス 顆 粒 50% 241 医 師 のPC 入 力 の 間 違 いを 発 見 し 疑 義 照 会 にて 正 しい 薬 を 調 剤 し お 渡 しする ことができた 他 の 薬 の 内 容 と 照 らし 合 わせることに より 発 見 できた 判 断 を 誤 った 知 識 が 不 足 していた 医 薬 教 育 訓 練 その 他 販 売 名 ツムラ 五 虎 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 販 売 名 ツムラ 五 苓 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 242 当 薬 局 に 近 隣 耳 鼻 科 を 受 診 後 処 方 箋 を 持 参 された 患 者 様 が 他 の 皮 膚 科 の 処 方 箋 も 持 参 された 耳 鼻 科 ではホモクリシン 錠 が 処 方 されており 皮 膚 科 ではタリオン 錠 が 処 方 されていた 耳 鼻 科 受 診 時 お 薬 手 帳 は 医 院 へ 提 出 されていたが 皮 膚 科 処 方 箋 は 調 剤 されていないので 手 帳 には 記 載 がなく また 皮 膚 科 処 方 箋 の 内 容 を 耳 鼻 科 医 院 に 知 らせなかった 為 薬 効 の 重 複 が 発 生 していた 耳 鼻 科 へ 疑 義 照 会 の 上 耳 鼻 科 医 院 の 処 方 箋 のホモクリ シン 錠 は 削 除 となった お 薬 手 帳 での 他 科 での 薬 の 内 容 が チェックできるが 未 調 剤 分 は 感 知 でき ない お 薬 手 帳 を 受 け 取 るだけ でなく 今 使 用 している 薬 (OTCも 含 め) 口 頭 で 毎 回 確 認 する 必 要 がある 連 携 ができていな かった 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 ホモクリシ ン 錠 10mg 243 メドロール 錠 1 日 2 回 朝 夕 食 後 の 処 方 で コメントに 朝 2 錠 夕 1 錠 とあるにもかかわ らず2 錠 5 日 分 と 記 載 があるため 疑 義 照 会 1 日 量 が3 錠 に 処 方 訂 正 指 示 を 処 方 医 より 受 けた 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 販 売 名 メドロール 錠 4mg 処 方 箋 の 書 き 方 等 72 / 110

75 244 前 回 の 処 方 からメトグルコ 錠 250mg4 錠 処 方 医 の 勘 違 いで 前 々 回 の 処 方 と 同 じ 分 2からメトグルコ 錠 500mg2 錠 分 2に 変 処 方 を 出 された 様 子 更 になっていたが 前 々 回 の 処 方 に 戻 って いたため 患 者 に 確 認 変 更 は 処 方 医 から 聞 いていないとのことで 疑 義 照 会 500 mg 錠 2 錠 分 2に 処 方 訂 正 指 示 を 受 けた 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 関 連 する 医 薬 販 売 名 メトグルコ 錠 250mg 販 売 名 メトグルコ 錠 500mg 245 前 回 の 処 方 からネシーナ 錠 25mgの 処 方 処 方 医 の 勘 違 いと 考 えられる 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ が 中 止 になり シュアポスト 錠 0.5mgが た 開 始 になっていたが 前 々 回 と 同 じ 処 方 に なっていたため 患 者 に 確 認 処 方 変 更 を 処 方 医 より 受 けていないとのことで 疑 義 照 会 ネシーナ 錠 が 中 止 になりシュアポス ト 錠 が 処 方 となった 販 売 名 ネシーナ 錠 25mg 販 売 名 シュアポス ト 錠 0.5mg 246 リリカカプセル75mg1 日 1 回 寝 る 前 25m 病 院 の 採 用 の 状 況 にともなう 苦 肉 の g( 粉 砕 )の 処 方 指 示 当 病 院 ではリリカカ 策 だが 患 者 も 飲 みにくいと 考 えられる プセル25mgの 採 用 がないと 判 断 し 疑 義 照 会 処 方 医 にリリカカプセル25mgで 対 応 して 良 いか 確 認 処 方 医 よりリリカカプ セル25mg1 日 1 回 寝 る 前 7 日 分 に 処 方 訂 正 指 示 を 受 けた 仕 組 み 販 売 名 リリカカプ セル75mg 販 売 名 リリカカプ セル25mg 処 方 箋 の 書 き 方 等 247 前 回 と 同 様 の 処 方 で 残 薬 について 確 認 し たところマーズレンS 配 合 顆 粒 が 残 ってい るとのことで 疑 義 照 会 の 上 日 数 を 調 整 し た 患 者 側 販 売 名 マーズレン S 配 合 顆 粒 患 者 の 症 状 等 248 ランタス 注 ソロスターの 処 方 指 示 で 朝 6 単 位 との 記 載 があり 前 回 同 様 であったが 患 者 への 服 薬 指 導 の 中 で8 単 位 に 増 量 になったとの 話 があり 処 方 医 に 疑 義 照 会 処 方 医 より 朝 8 単 位 に 処 方 訂 正 指 示 を 受 けた 患 者 側 販 売 名 ランタス 注 ソロスター 患 者 の 症 状 等 73 / 110

76 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 ) セレスタミン 配 合 錠 の 処 方 で1 日 おきとコ メントがあったが 服 用 時 点 の 記 載 がない ため 疑 義 照 会 1 回 1 錠 夕 食 後 の 服 用 指 示 を 処 方 医 に 確 認 した デパケンR 錠 200mg1 錠 分 2 朝 夕 食 後 1 4 日 分 の 処 方 で 普 段 から4 錠 分 2で 処 方 さ れていたため またデパケンR200mgの 半 割 はできないため 疑 義 照 会 通 常 の 処 方 のデパケンR 錠 200mg4 錠 分 2に 処 方 訂 正 指 示 を 処 方 医 より 確 認 した 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 関 連 する 医 薬 販 売 名 セレスタミ ン 配 合 錠 販 売 名 セレスタミ ン 配 合 錠 販 売 名 デパケンR 錠 200mg 処 方 箋 の 書 き 方 等 耳 鼻 科 の 処 方 箋 クラバモックス 小 児 用 配 合 ドライシロップを 含 む 内 服 4 剤 外 用 1 剤 の 処 方 クラバモックス1.01g 分 2 朝 夕 食 後 の 用 法 用 量 体 重 が14kgで 用 量 が 少 ない さらにクラバモックスは 通 常 食 直 前 の 用 法 のため 疑 義 照 会 を 行 った 処 方 医 に 確 認 した 所 クラバモックスからパ セトシン 細 粒 2.8g 分 2 朝 夕 食 後 に 変 更 になった 前 回 印 刷 の 処 方 箋 に 手 書 きでコムタンが 追 加 になっていたが 今 回 記 載 なしのた め 問 い 合 わせ 再 度 確 認 していただきコ ムタン(100)4 錠 起 床 時 毎 食 後 70 日 分 追 加 になる クラバモックス 以 外 は 体 重 にあわせた 量 であるので 医 療 機 関 では 体 重 は 把 握 していたと 考 えられる 前 回 はコムタンのみ 手 書 きだったので 今 回 記 入 もれだったよう 体 重 と 用 量 のチェックは その 他 医 療 機 関 側 今 後 も 確 実 に 行 っていく の 要 因 薬 局 でも 前 回 処 方 との チェックをさらに 注 意 して 行 う 販 売 名 クラバモッ クス 小 児 用 配 合 ド ライシロップ 販 売 名 パセトシン 細 粒 10% コンピュータシステム 販 売 名 コムタン 錠 100mg 販 売 名 コムタン 錠 100mg 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 74 / 110

77 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 ) ( 一 般 名 )アズレンスルホン 酸 Na(2)1 錠 せきひどいとき 6 回 分 アストミン 錠 (1 0)(アステラス)1 錠 咳 ひどいとき 6 回 分 へ 変 更 3 歳 ナウゼリン 坐 剤 10mgの 処 方 疑 義 照 会 したところ30mgへ 変 更 の 指 示 あり ジルテックDS 6 歳 児 に1 日 量 0.8gの 処 方 疑 義 照 会 1 日 量 0.4gに 変 更 の 指 示 あり 1 歳 体 重 10kgの 患 者 にアセトアミノフェ ン 坐 剤 200mgを 医 師 が 処 方 常 用 量 を 超 えるため 疑 義 照 会 した 結 果 アセトアミ ノフェン 坐 剤 100mgに 変 更 になった よくトイレに 行 くことから 受 診 された 膀 胱 炎 と 診 断 され 抗 生 剤 投 与 された 薬 局 に 来 られ 薬 局 が 管 理 しているデータ や 本 人 からの 申 し 出 で 抗 生 剤 を 服 用 するとガンジダになるので のみたくな い と 言 われたので 主 治 医 に 疑 義 照 会 する 抗 生 剤 が 中 止 となる パソコンの 入 力 間 違 いだと 思 います 処 方 監 査 時 に 気 を 付 ける 技 術 手 技 が 未 熟 だった 関 連 する 医 薬 販 売 名 般 アズレ ンスルホン 酸 Na 錠 2mg 販 売 名 アストミン 錠 10mg 医 師 の 確 認 不 足 情 報 連 絡 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 ナウゼリン 坐 剤 10 販 売 名 ナウゼリン 坐 剤 30 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 医 師 の 勘 違 い 情 報 の 提 供 知 識 が 不 足 していた 年 齢 体 重 換 算 の 結 販 売 名 ジルテック 果 ドライシロップ1.2 5% その 他 疑 義 照 会 年 齢 体 重 換 算 の 結 販 売 名 アセトアミノ 果 フェン 坐 剤 小 児 用 200mg JG 販 売 名 アセトアミノ フェン 坐 剤 小 児 用 100mg 販 売 名 ドルコール 錠 250mg 患 者 の 申 し 出 75 / 110

78 258 卵 白 アレルギーがある 患 者 に 対 してアク ディーム 細 粒 の 処 方 あり 調 剤 鑑 査 の 時 点 では 発 見 できず 投 薬 前 に 投 薬 者 が 薬 歴 を 確 認 した 際 に 気 付 き 疑 義 照 会 アクディーム 細 粒 が 削 除 となった 薬 歴 の 確 認 の 徹 底 や 記 載 方 法 の 整 備 知 識 が 不 足 していた 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 関 連 する 医 薬 販 売 名 アクディー ム 細 粒 10% 259 顔 の 湿 疹 で 受 診 の 患 者 にプレドニゾロン 診 察 時 に 妊 娠 を 確 認 していなかった (5)とガスターD(10) リドメックスロー また 患 者 も 医 師 に 伝 えていなかった ションが 処 方 された 投 薬 時 確 認 はし ていないが 生 理 が3ヵ 月 なく 妊 娠 してい るかもしれないが 大 丈 夫 か? との 問 い 合 わせがあった 疑 義 照 会 した 結 果 プレ ドニゾロン(5)とガスターD(10)は 削 除 リドメックスローションで 様 子 をみることに なった 早 く 妊 娠 しているかを チェックすると 共 に 受 診 時 には 妊 娠 や 授 乳 は 必 ず 伝 えるよう 指 導 した 販 売 名 ガスターD 錠 10mg 販 売 名 プレドニゾ ロン 錠 タケダ 5 mg 患 者 の 申 し 出 260 プレドニゾロン(5) タケダ が1 錠 プレド ニゾロン(1) 旭 化 成 が6.5 錠 と 記 載 が あった 前 回 7mgから 今 回 は11.5mg に 増 量 患 者 に 確 認 すると 減 量 すると 言 われた とのこと 疑 義 照 会 した 結 果 総 量 が6.5mgであることが 判 明 し プレドニゾロン(1) 旭 化 成 が1.5 錠 に 変 更 になった 総 量 に 気 を 取 られた 医 師 の 勘 違 いだっ た プレドニゾロン(5) タケ ダ 1 錠 がプレドニゾロン (1) 旭 化 成 が5 錠 に 相 当 するため プレドニゾロ ン(1) 旭 化 成 が5 錠 を 超 える 時 は 確 認 すること をスタッフで 確 認 した ま た 増 量 減 量 の 確 認 を 怠 らない その 他 医 師 の 勘 違 い 販 売 名 プレドニゾ ロン 錠 1mg( 旭 化 成 ) 261 今 回 から 血 圧 が 高 いということでアゼルニ ジピン 錠 (16) 日 医 工 が 新 しく 処 方 され ていたが 以 前 よりイトリゾール 内 用 液 が 処 方 されていた アゼルニジピンとイトリ ゾールはアゼルニジピンの 血 中 濃 度 が 上 昇 するこがあるので 併 用 禁 忌 であること について 問 い 合 わせたところ イトリゾー ル 内 用 液 が 中 止 となった その 他 医 療 機 関 側 の 要 因 販 売 名 イトリゾー ル 内 用 液 1% 262 風 邪 で 診 察 を 受 け エバスチンOD(10) が 処 方 お 薬 手 帳 を 確 認 すると 他 医 院 でジルテック(10)を 服 用 中 疑 義 照 会 に てエバスチンOD(10)が 削 除 になった お 薬 手 帳 をきちんと 持 参 してもらい 確 認 記 載 の 大 切 さを 認 識 した 事 例 と 考 え ます その 他 お 薬 手 帳 販 売 名 エバスチン OD 錠 10mg タイ ヨー お 薬 手 帳 76 / 110

79 263 風 邪 でカルボシステイン 錠 (500) テバ が 処 方 問 診 を 進 めると 以 前 ムコダイ ンで 気 分 が 悪 くなり 病 院 に 運 ばれたこと がある と 本 人 から 申 し 出 があり 疑 義 照 会 にて 処 方 削 除 になった ジェネリック 医 薬 が 普 及 して 名 称 が 違 っても 同 じ 成 分 のものがあるので き ちんと 問 診 を 行 い 判 断 することの 重 要 性 を 学 んだ 事 例 でした その 他 投 薬 時 におけ る 問 診 関 連 する 医 薬 販 売 名 カルボシス テイン 錠 500mg テバ 患 者 の 症 状 等 264 アコファイド 錠 の 用 法 が 添 付 文 書 上 食 前 となっているが 食 後 で 調 剤 知 識 が 不 足 していた 教 育 訓 練 仕 組 み 販 売 名 アコファイ ド 錠 100mg 265 他 の 医 療 機 関 より タケプロンOD 錠 15m g ガスロンNOD 錠 2 ガスモチン 錠 タフ マックEカプセル 服 用 中 の 患 者 さんに レ バミピド 錠 が 処 方 になった 疑 義 照 会 を 行 い 併 用 薬 剤 を 伝 えたところ レバミピド 錠 が 処 方 削 除 となった その 他 疑 義 照 会 販 売 名 レバミピド 錠 100mg EME C 266 デパケンRとシンメトレル 錠 が12 日 分 残 薬 があり 日 数 調 節 を 行 い 70 日 分 から58 日 分 に 日 数 変 更 となった 一 包 化 の 指 示 がアミティーザカプセル70 日 分 にあっ たが 30 日 分 までしか1 包 化 不 向 きのた め 疑 義 照 会 を 行 い 一 包 化 せずにPTPで 渡 すことになった その 他 疑 義 照 会 販 売 名 シンメトレ ル 錠 50mg 販 売 名 デパケンR 錠 100mg 販 売 名 アミティー ザカプセル24μg 販 売 名 シンメトレ ル 錠 50mg 販 売 名 デパケンR 錠 100mg 販 売 名 アミティー ザカプセル24μg 77 / 110

80 267 他 の 医 療 機 関 よりザイザル5mg 服 用 中 の 方 にアレロック 錠 5mgが 処 方 になっ た 外 来 に 問 い 合 わせてアレロック 錠 が 処 方 削 除 となった その 他 疑 義 照 会 関 連 する 医 薬 販 売 名 アレロック 錠 エクセラーゼ 配 合 錠 の 処 方 であったが 患 者 本 人 は 胃 薬 ではなく 血 圧 の 薬 を 処 方 されると 聞 いていたため 医 薬 名 類 似 今 後 も 患 者 さんからの 医 薬 聞 き 取 りをしっかり 行 い 処 方 内 容 の 確 認 をする 販 売 名 エクセラー ゼ 配 合 錠 販 売 名 エックス フォージ 配 合 錠 患 者 の 症 状 等 269 プラビックス バイアスピリンの 併 用 からコ ンプラビン 配 合 錠 への 処 方 切 り 替 えと 思 われる 処 方 だったが プラビックスがその まま 処 方 されていた 薬 剤 師 が 気 づき 疑 義 照 会 を 行 いプラビックスが 処 方 削 除 となった 電 子 カルテからのオーダリング 処 方 の ため 前 回 データがそのまま 残 ってし まったと 思 われる コンピュータシステム 販 売 名 プラビック ス 錠 75mg 販 売 名 コンプラビ ン 配 合 錠 270 含 嗽 用 ハチアズレ 顆 粒 6g(3 包 ) 1 日 1 回 電 子 カルテによるオーダリング 処 方 の という 処 方 であったため 薬 剤 師 が 疑 義 ため 外 用 剤 の 用 法 登 録 の 不 備 があっ 照 会 を 行 い 6gを 水 500mlに 溶 かし 1 日 たためと 推 測 される 数 回 使 用 へと 用 法 変 更 となった コンピュータシステム 販 売 名 含 嗽 用 ハ チアズレ 顆 粒 271 スーグラ 錠 25mg 0.5T 分 1を 追 加 と 高 齢 者 で 少 量 から 投 与 したかったのか 連 絡 があったが 通 常 用 量 の1/4で 半 錠 もしれないが 規 格 外 で 想 定 されてい にして 問 題 ないかも 不 明 なのでメーカー ない 用 量 だった 新 薬 なのでDrが 処 方 確 認 していると 1Tならそのまま 出 せるか に 不 慣 れだったのかもしれない とDrより 問 い 合 わせがあり 処 方 は1Tに 変 更 となった 新 薬 の 場 合 粉 砕 や 分 割 が 出 来 るか 少 量 投 与 な ど 投 与 量 の 想 定 を 行 って おくことにした 知 識 が 不 足 していた その 他 販 売 名 スーグラ 錠 25mg 272 他 の 医 療 機 関 でロキソニンのジェネリック が1 日 3 回 28 日 分 処 方 されているので 歯 科 のロキソニンを 中 止 してもらった その 他 疑 義 照 会 販 売 名 ロキソニン 錠 60mg 78 / 110

81 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 ) 内 科 に 受 診 した 患 者 に 定 期 薬 56 日 処 処 方 入 力 ミス 名 前 が 類 似 していて 勘 方 に 対 し 新 規 でボナロン35mgが2 日 分 違 いしたか? のみ 処 方 されており さらに 月 1 回 とコメン トが 入 っていた ボナロン35mgは 週 1 回 製 剤 であるため 医 師 に 疑 義 照 会 する と 月 1 回 製 剤 であるボノテオ50mgを 処 方 するところ 誤 ってボナロン35mgが 処 方 されていた 事 が 判 明 した 処 方 頻 度 の 低 いシロップ 剤 ( 普 段 はドライ シロップの 処 方 が 多 い)で 8ml/ 日 常 用 量 のところ 45ml/ 日 で 処 方 されていた アマリール1mgから3mgへ 変 更 になって いたが 備 考 欄 への 記 載 がなく 念 のため 疑 義 照 会 ( 普 段 変 更 がある 方 は 記 載 があ るので) 1mgが 正 しかった オルメテック20mgが10mgへ 減 量 に なっており 家 族 が 来 局 していたので 確 認 したところ( 予 製 ODP 作 り 直 しだったので 念 のために) 減 量 の 話 は 聞 いてない とのことで 疑 義 照 会 20mgへ 胃 ろうの 患 者 様 に 風 邪 の 処 方 あり エン ピナースP 錠 (18000) 粉 砕 指 示 あったが 粉 砕 すると 失 活 することに 気 づき 投 薬 前 に 疑 義 紹 介 トランサミン 錠 (250) 粉 砕 に 処 方 変 更 となった 錠 剤 粉 砕 に 関 する 知 識 が 不 足 してお り ことが 考 えられる 粉 砕 の 処 方 については 要 注 意 その 都 度 粉 砕 ハ ンドブックなど 活 用 し 確 認 を 徹 底 する その 他 医 療 機 関 側 の 要 因 関 連 する 医 薬 販 売 名 ボナロン 錠 35mg 販 売 名 ボノテオ 錠 50mg 知 識 が 不 足 していた 年 齢 体 重 換 算 の 結 販 売 名 ニポラジン 果 小 児 用 シロップ0. 03% その 他 医 療 機 関 側 の 要 因 その 他 医 療 機 関 側 の 要 因 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 アマリール 3mg 錠 販 売 名 アマリール 1mg 錠 販 売 名 オルメテッ ク 錠 10mg 販 売 名 オルメテッ ク 錠 20mg 販 売 名 エンピナー ス P 錠 販 売 名 トランサミ ン 錠 250mg 79 / 110

82 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 ) 個 人 医 院 整 形 外 科 からプロテカジンOD 10mgが 処 方 されていた お 薬 手 帳 には 総 合 病 院 内 科 で 長 期 にわたりネキシウ ム20とムコスタの 継 続 服 用 が 記 載 されて いた 体 重 13.5kgの 患 者 に 対 してジスロマック 処 方 医 の 入 力 誤 り 細 粒 小 児 用 10%2.6gの 処 方 であった 体 重 に 対 して 用 量 がかなり 多 いため 照 会 し 1.3gに 変 更 となった その 他 何 度 か 前 例 があった その 他 医 師 の 勘 違 い その 他 電 子 カルテの チェック 機 能 関 連 する 医 薬 お 薬 手 帳 販 売 名 プロテカジ ンOD 錠 10 販 売 名 ジスロマッ ク 細 粒 小 児 用 1 0% 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 エクセラーゼ 配 合 カプセルの 処 方 が 重 複 していて プロテカジン 錠 10mgの 処 方 が 未 記 載 であった 前 回 処 方 よりプロテカジ ンを 定 時 服 用 していたが 処 方 がなかった 為 照 会 したところ エクセラーゼは 記 載 ミ ス プロテカジン 錠 10mg1T 分 1 就 寝 前 の 処 方 に 訂 正 となった 医 師 の 勘 違 い 風 邪 症 状 で 受 診 した 方 緑 内 障 ありと 薬 医 師 のお 薬 手 帳 未 確 認 歴 に 記 載 があった 医 師 に 伝 えてあるか 尋 ねたところお 薬 手 帳 はみせた との 事 だったが 医 師 が 把 握 されているか 不 明 だった 為 照 会 したところ 聞 いていないの で 再 度 戻 るよう 指 示 あり ピーエイ 錠 は 削 除 となりアレグラ 錠 60mgブルフェン 錠 10 0mgの 処 方 へ 変 更 となった ザイザルシロップ0.05%が1 日 1 回 2.5ml 新 薬 のため 用 法 用 量 がわかりにくかっ で 処 方 されたが 患 者 の 年 齢 1 歳 9ヶ 月 で た は 用 量 が 少 ないため 1 日 2 回 5mlに 変 更 になった その 他 疑 義 照 会 その 他 疑 義 照 会 販 売 名 エクセラー ゼ 配 合 カプセル 販 売 名 プロテカジ ン 錠 10 販 売 名 エクセラー ゼ 配 合 カプセル 販 売 名 プロテカジ ン 錠 10 販 売 名 ピーエイ 配 合 錠 販 売 名 アレグラ 錠 60mg 販 売 名 ブルフェン 錠 100 年 齢 体 重 換 算 の 結 販 売 名 ザイザルシ 果 ロップ0.05% 80 / 110

83 283 プロペト 100gアンテベート 軟 膏 0.0 処 方 箋 の 確 認 不 足 5%5g/ 本 100 本 混 合 との 処 方 せん の 記 載 ( 手 書 きではない 処 方 オーダリン グシステムにより 発 行 されたもの) 前 回 は 100g 同 量 での 混 合 処 方 ( 処 方 箋 は20 本 と の 記 載 薬 歴 調 剤 録 はg 表 記 のため100 gと100gの 混 合 と 記 載 ) 処 方 箋 の 単 位 が 本 であるにも 関 わらず 100gと 思 い 込 み 調 剤 監 査 時 に 監 査 担 当 薬 剤 師 が 気 づき 疑 義 照 会 100gのつもりで100 本 と 入 力 されていたことが 判 明 病 院 により g 本 との 記 載 と gとの 記 載 して コンピュータシステム くることがあり 注 意 が 必 要 である 本 来 は 調 剤 前 に 疑 義 照 会 をしなければ ならない 調 剤 時 の 処 方 箋 チェックをしっかりと 行 う 必 要 がある 関 連 する 医 薬 販 売 名 アンテベー ト 軟 膏 0.05% 処 方 箋 の 書 き 方 等 284 整 形 外 科 の 処 方 にてハイペン 錠 200mgと 共 にレバミピド 錠 100mgが1 日 2 回 で 処 方 されたが お 薬 手 帳 を 確 認 したところ レ バミピド 錠 を1 日 3 回 で 服 用 中 だった 処 方 医 に 問 い 合 わせ レバミピド 錠 100mgが 削 除 となった 処 方 医 院 にて 患 者 本 人 がお 薬 手 帳 を 提 出 しなかったか 併 用 薬 を 伝 える 際 降 圧 剤 のみ 伝 えて 胃 薬 まで 伝 えなかっ たと 思 われる 患 者 当 人 には 病 院 でも お 薬 手 帳 を 提 出 するよう 伝 える その 他 処 方 医 院 での 確 認 漏 れ 販 売 名 レバミピド 錠 100mg EME C お 薬 手 帳 285 血 圧 が 高 く 救 急 で 受 診 しアダラートカプセ 医 師 はアダラートCR20mgを 処 方 した ル10mg2カプセル 分 1で 処 方 アダラー かったが 病 院 採 用 がなかったためアダ トは 急 激 に 血 圧 が 低 下 するので 疑 義 照 会 ラートカプセルを 処 方 したとのこと するとノルバスクOD5mg0.5 錠 に 変 更 医 薬 販 売 名 アダラート カプセル10mg 販 売 名 ノルバスク OD 錠 5mg 81 / 110

84 286 2 歳 の 男 児 に 対 して 外 科 より 発 行 された 処 方 せんを 受 け 付 ける 処 方 せんには Rp. 般 アセトアミノフェン 細 粒 20%1 日 用 量 0.75g 分 4 3 日 分 6 時 間 毎 に 服 用 と 記 載 あり 薬 剤 服 用 歴 簿 の 記 載 より 男 児 の 体 重 は15kg( 患 者 情 報 収 集 時 に 再 度 確 認 済 み)であることを 確 認 した 般 アセトア ミノフェン 細 粒 20%の 用 量 用 法 は 通 常 乳 児, 幼 児 及 び 小 児 にはアセトアミノ フェンとして 体 重 1kgあたり1 回 10~15m gを 経 口 投 与 し 投 与 間 隔 は4~6 時 間 以 上 とする なお 年 齢, 症 状 により 適 宜 増 減 するが 1 日 総 量 として60mg/kgを 限 度 とする とされており 体 重 15kgの 小 児 に 対 しての1 回 用 量 は15kg (10~15 mg) 200mg/g=0.75g~1.125gと 算 出 される 処 方 せんの 記 載 用 量 は1 日 用 量 である 為 1 日 用 量 3g~4.5gが 妥 当 と 判 断 し 処 方 医 師 に 疑 義 照 会 を 行 う その 結 果 処 方 内 容 はRp. 般 アセトアミノフェ ン 細 粒 20%1 日 用 量 3.0g 分 4 3 日 分 6 時 間 毎 に 服 用 に 変 更 となった 処 方 医 師 の 話 によると 今 まで 勤 務 し ていた 医 療 機 関 は1 回 用 量 で 入 力 する 方 式 のオーダリングシステムであった 為 今 回 のような 間 違 いが 起 こってしまっ たようである 現 在 処 方 せんの 用 量 記 載 は1 日 量 の 場 合 と1 回 量 の 両 方 が 行 われており 医 療 機 関 によって 異 なるこ とも 今 回 の 事 例 の 発 生 要 因 の 一 つと 考 える 処 方 せんの 用 量 記 載 が1 日 量 と1 回 量 の 双 方 とも 認 められていることを 認 識 し 用 量 の 確 認 をその 都 度 行 うことが 重 要 であ る 特 に 小 児 や 高 齢 者 の 用 量 のチェックを 薬 剤 師 が 行 うことが 医 薬 の 適 正 使 用 の 為 の 安 全 管 理 には 不 可 欠 である 知 識 が 不 足 していた 関 連 する 医 薬 販 売 名 般 アセト アミノフェン 細 粒 2 0% 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 287 血 圧 が 高 めになっていたため 処 方 せんに ディオバン 錠 20mg 1T 分 1 朝 食 後 が 追 加 処 方 されていた 薬 歴 簿 より 以 前 服 用 後 空 咳 が 出 たため 中 止 と 記 載 があった ため 処 方 医 に 確 認 し 処 方 取 り 消 しと なった 以 前 副 作 用 があったことを 処 方 医 に 連 看 護 師 にカルテに 記 載 を 絡 していたが 一 年 以 上 前 だったため お 願 いした カルテ 確 認 が 出 来 てなかったと 思 われ る 連 携 ができていな かった 販 売 名 ディオバン 錠 20mg 歳 の 患 者 様 前 回 ホクナリンテープ1mg で 処 方 されていた 方 に 今 回 0.5mgで 処 方 されていた 患 者 様 の 保 護 者 に 前 回 使 用 時 に 過 量 の 症 状 が 出 た 事 を 先 生 に 伝 えたり 先 生 から 今 回 は 減 量 の 旨 を 説 明 されているか 確 認 した 特 に 説 明 はなく 減 量 の 話 も 特 に 聞 いていないとの 回 答 が あり Drに 疑 義 照 会 をして 確 認 前 回 と 同 量 の1mgで 処 方 したい 処 方 箋 記 載 の0. 5mgは 誤 りなので 訂 正 して 交 付 してほし いとの 回 答 初 期 鑑 査 及 び 調 剤 でス ルー 最 終 鑑 査 にて 気 がつき 疑 義 処 方 変 更 初 期 鑑 査 時 における 前 回 処 方 からの 変 更 事 項 の 確 認 もれ 年 齢 体 重 から の 規 格 確 認 もれ ホクナリンテープなどの 年 齢 によって 規 格 が 変 わる ものは 患 者 様 の 年 齢 及 び 体 重 を 薬 歴 にてチェッ クし 妥 当 かどうかを 必 ず チェックする 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 販 売 名 ホクナリン テープ0.5mg 販 売 名 ホクナリン テープ1mg 82 / 110

85 歳 代 女 性 の 方 が 整 形 外 科 から 発 行 さ れた 処 方 せんを 提 出 される 処 方 せんに はRp.リリカカプセル25mg1 日 用 量 4カプ セル 分 3 63 日 分 朝 昼 食 後 と 寝 る 前 ( 不 均 等 1 1 2)と 記 載 あり リリカカプセ ルの 適 応 上 の 用 法 用 量 は 通 常 成 人 には 初 期 用 量 としてプレガバリン1 日 150mgを1 日 2 回 に 分 けて 経 口 投 与 し そ の 後 1 週 間 以 上 かけて1 日 用 量 として 300mgまで 漸 増 する なお 年 齢 症 状 に より 適 宜 増 減 するが 1 日 最 高 用 量 は 600mgを 超 えないこととし いずれも1 日 2 回 に 分 けて 経 口 投 与 する とされてお り 1 日 3 回 の 服 用 は 問 題 があると 判 断 し 当 該 医 療 機 関 はFAXによる 疑 義 照 会 が 求 められていた 為 リリカカプセルの 用 法 は1 日 2 回 に 分 けて 経 口 投 与 とされてお り 適 応 で 認 められている 使 用 法 以 外 の 用 法 では 副 作 用 救 済 制 度 の 対 象 となら ない 可 能 性 があり 患 者 の 不 利 益 につな がる 可 能 性 もあることも 併 せて 記 載 し 送 信 した 当 該 医 療 機 関 薬 剤 部 より 処 方 通 りの 調 剤 でよい との 回 答 あり ご 本 人 さんに 疑 義 照 会 の 経 緯 を 説 明 し 通 常 の 使 用 方 法 とは 異 なる 場 合 には 副 作 用 被 害 救 済 制 度 の 対 象 とならない 場 合 も 出 て くることを 説 明 した 背 景 要 因 欄 へ 患 者 さんの 強 い 希 望 に 沿 う 形 での 処 方 であったが 通 常 の 使 用 方 法 とは 異 な る 服 用 方 法 では 医 薬 の 副 作 用 の 発 生 の 危 険 もあり 副 作 用 被 害 救 済 制 度 の 対 象 とならない 可 能 性 があることを 説 明 することで 適 応 外 の 使 用 方 法 を 未 然 に 防 ぐことが 出 来 た 続 き 患 者 さんより 自 分 が 夕 方 の 痛 みの 症 状 が 気 になるので 医 師 に1 日 3 回 服 用 してみたいと 言 ったが 一 般 的 な 服 用 方 法 でないのなら 通 常 の 用 法 に 戻 し て 欲 しい との 申 し 出 があった 再 度 その 旨 処 方 医 に 伝 えたところ 本 来 な ら1 日 2 回 朝 食 後 と 寝 る 前 服 用 とした かったが 患 者 からの 達 ての 願 いで あった 為 今 回 の 用 法 記 載 としていた が 患 者 の 理 解 が 得 られたのであれ ば 用 法 は 分 2 朝 食 後 と 寝 る 前 にする との 回 答 があった 医 薬 を 適 正 な 使 用 法 で 活 用 することで 効 果 を 高 め 副 作 用 を 防 ぐことにつ ながることを 懇 切 丁 寧 に 説 明 することが 重 要 であ る 判 断 を 誤 った その 他 患 者 からの 申 し 出 関 連 する 医 薬 販 売 名 リリカカプ セル25mg 290 他 院 でパリエット10が 処 方 されている 患 者 にプロテカジン10が 処 方 されていた 患 者 はお 薬 手 帳 を 病 院 毎 にしており 他 院 に 通 院 中 で 服 用 薬 があることは 把 握 し ていたが 処 方 内 容 は 確 認 出 来 ていなかっ た 間 違 って2 冊 お 薬 手 帳 を 出 されたので 併 用 が 判 明 した 医 師 はパリエット 服 用 中 であること 把 握 していたが 併 用 出 来 ないこ とを 知 らなかった 薬 局 からの 疑 義 照 会 で 併 用 出 来 ないことに 気 付 き 処 方 は 中 止 さ れた A 病 院 の 循 環 器 科 でパリエットが 処 方 さ れ 同 じA 病 院 の 泌 尿 器 科 でプロテカジ ンが 長 年 処 方 されていたらしいが ある 時 同 じ 病 院 で 一 緒 に 出 せないので 違 う 病 院 でもらうように 言 われて Bクリニッ クにてプロテカジンをもらうようになっ た Bクリニックの 処 方 を 当 薬 局 が 調 剤 し 手 帳 にはBクリニックの 処 方 内 容 し か 記 載 がなくA 病 院 で 出 ていなかった ので 遠 い 為 また 出 してもらうのが 大 変 だからBクリニックで 出 してもらったとの 話 でA 病 院 で 併 用 不 可 の 薬 が 出 ている と 思 わなかった 手 帳 を 病 院 毎 に 使 い 分 け る 患 者 もいるので 他 院 の 併 用 薬 の 詳 細 が 確 認 出 来 るように 患 者 に 声 か け 必 要 があれば 処 方 元 へ 問 い 合 わせることにし た 連 携 ができていな かった 販 売 名 プロテカジ ン 錠 10 お 薬 手 帳 83 / 110

86 291 発 熱 で 来 局 した13 歳 女 性 の 処 方 で クラ ビット 錠 500mg 1 錠 朝 食 後 服 用 と ビオ フェルミンR 錠 3 錠 分 3 毎 食 後 服 用 とあっ た ビオフェルミンR 錠 に クラビットの 適 用 がなかったので 問 い 合 わせして ミヤ BM 錠 3 錠 分 3の 処 方 に 変 更 になった 内 科 でないドクターの 処 方 で 抗 菌 剤 と 整 腸 剤 の 適 応 について 詳 しくなかった と 思 われる 処 方 通 りに 調 剤 せず 必 その 他 医 療 機 関 側 ず 処 方 確 認 を 行 うようにし の 要 因 ている 関 連 する 医 薬 販 売 名 ビオフェル ミンR 錠 販 売 名 ミヤBM 錠 292 整 形 外 科 より ナボールSRカプセルとタガ メット 錠 200mgが1 日 2 回 で 処 方 された し かし 他 院 ( 内 科 )での 併 用 薬 でレバミピド 錠 とネキシウムカプセルがあり 処 方 元 に 疑 義 照 会 した 結 果 タガメット 錠 が 削 除 さ れた 処 方 元 にて 他 院 の 処 方 薬 を 確 認 し 忘 れた 結 果 と 思 われる その 他 併 用 薬 未 確 認 販 売 名 タガメット 錠 200mg 歳 代 の 女 性 が 来 局 発 熱 ありユナシン 錠 とロキソニン 錠 が 処 方 されていた 話 を 聞 くと 現 在 授 乳 中 とのことだった ユナ シンは 服 用 中 は 授 乳 回 避 とあったが 授 乳 は 続 けたいとのことだったので ドク ターに 連 絡 し アモリンカプセルに 変 更 と なった ロキソニン 錠 はそのままでよいと のことだった 女 性 はドクターには 授 乳 のことについて 話 をしていなかったとのこと 薬 をもらう 段 階 になって 初 めて 授 乳 への 影 響 が 気 になったようだ 初 診 や 久 しぶりの 女 性 に はもちろん ある 程 度 若 い 女 性 には 定 期 的 に 妊 娠 授 乳 の 有 無 を 必 ず 確 認 するのが 大 切 その 他 医 療 機 関 側 の 要 因 患 者 の 症 状 等 販 売 名 ユナシン 錠 375mg 販 売 名 アモリンカ プセル ムコスタ 錠 が 処 方 され 後 発 が 調 剤 さ れているのに また 同 一 の 主 治 医 から ムコスタ 錠 が 処 方 されているので 疑 義 照 会 して 中 止 となる その 他 疑 義 照 会 販 売 名 ムコスタ 錠 100mg 84 / 110

87 295 前 回 クラシエ 防 風 通 聖 散 が 処 方 されてい た 患 者 にツムラ 防 風 通 聖 散 が 処 方 されて いた 患 者 本 人 に 確 認 したところ 変 更 は 聞 いてないこと 味 の 面 でクラシエが 良 い とのことだったため 医 師 に 問 い 合 わせた この 結 果 医 師 のコンピューター 上 にクラ シエが 表 示 されなかったためツムラにし た. 飲 み 方 が 違 うのであればクラシエにし てよいとの 返 答 があり クラシエに 変 更 に なった 医 師 のコンピュータ 上 にクラシエの 製 が 表 示 されない 理 由 は 薬 局 では 確 認 で きない 今 回 は2 回 目 の 処 方 であり 初 回 は 手 書 きで 記 載 したため 問 題 なかっ たのだろう 医 師 のコンピュータ 上 の データが 最 新 の 状 態 に 保 たれていない か 操 作 手 技 に 問 題 がある 可 能 性 があ る コンピュータがどのような 状 態 にあるかを 確 認 する ことは 薬 局 では 難 しい ま た データがないから 別 の 薬 を 入 力 するというの は 医 師 の 判 断 の 問 題 で ある 記 録 などに 不 備 が あった コンピュータシステム 教 育 訓 練 その 他 医 療 機 関 側 の 要 因 関 連 する 医 薬 販 売 名 ツムラ 防 風 通 聖 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 販 売 名 クラシエ 防 風 通 聖 散 料 エキ ス 細 粒 296 強 力 ポステリザン 軟 膏 10g 1 日 1~2 回 入 力 ミスが 原 因 のようだがなぜこうなっ 10 日 分 という 処 方 箋 を 応 需 した 当 薬 局 たか 不 明 キーボードのテンキーで 入 で 初 めての 患 者 であり 患 者 に 確 認 したと 力 した 際 に 押 し 間 違 えたのかもしれな ころ 肛 門 内 側 の 痔 に 使 用 することが 確 認 い できた 2gを1 回 1 本 で 使 い 切 ると 考 えら れるが 10gでは10 日 分 に 満 たず 仮 に1 日 量 を 記 載 していたとしても1 日 10gは 多 すぎるため 処 方 医 に 問 い 合 わせを 行 っ た この 結 果 全 量 40gでの 処 方 であった ことが 確 認 できた 処 方 箋 発 行 前 に 画 面 を 確 認 してほしいが 薬 局 側 での 確 実 な 確 認 を 行 うし かないと 考 えられる 販 売 名 強 力 ポステ リザン( 軟 膏 ) 月 日 HbA1C 6.9だったため ベイ スンOD 錠 0.2mgが 追 加 血 液 検 査 の ため 採 血 25 日 後 の4 月 日 前 回 の 血 液 検 査 データをみて HbA1Cが 下 がっていな いと 勘 違 いし トラゼンタ 錠 5mgを 追 加 Drにその 旨 連 絡 し トラ ゼンタ 錠 中 止 となった 連 携 ができていな かった その 他 疑 義 照 会 その 他 疑 義 照 会 ルールの 不 備 販 売 名 トラゼンタ 錠 5mg その 他 298 ゲンタシン 軟 膏 とアズノール 軟 膏 の 混 合 薬 を 調 剤 したが 患 者 ゲンタシン 軟 膏 だけ を 使 用 するよう 説 明 を 受 けていた 疑 義 照 会 により 処 方 間 違 いがわかった アズ ノール 軟 膏 が 削 除 された 判 断 を 誤 った その 他 不 明 その 他 不 明 販 売 名 アズノール 軟 膏 0.033% 患 者 の 症 状 等 85 / 110

88 299 ネオーラル(50)とクレストール(2.5)の 処 方 あり 併 用 禁 忌 のため 疑 義 照 会 クレス トール(2.5)から 禁 忌 にはなっていないリ ピトール(5)に 薬 剤 変 更 その 他 疑 義 照 会 事 例 なので 特 になし 関 連 する 医 薬 販 売 名 クレストー ル 錠 2.5mg 販 売 名 リピトール 錠 5mg 300 コレステロールが 高 いので クレストール 錠 2.5mg 追 加 された 現 在 リピトール 錠 10mg 服 用 している 同 じスタチン 系 なの で 疑 義 照 会 する クレストール 錠 2.5mg 中 止 リピトール 錠 10mgが2 錠 に 増 量 と なる その 他 疑 義 照 会 販 売 名 クレストー ル 錠 2.5mg 301 定 時 薬 でクラリシッド 錠 200mg 1T/ 日 を 服 用 の 患 者 に 臨 時 処 方 としてクラリス 錠 200が 処 方 同 じ 薬 の 為 疑 義 照 会 し 臨 時 処 方 のクラリス 錠 200を 削 除 定 時 薬 のクラリシッドとクラリスが 同 じ 薬 だという 認 識 が 処 方 医 に 薄 かった 併 売 の 薬 同 効 薬 に 関 し その 他 処 方 医 の 処 て 特 に 臨 時 処 方 追 加 処 方 ミス 方 が 出 た 際 には 良 く 確 認 してから 調 剤 をおこなう 必 要 がある 販 売 名 クラリス 錠 一 般 名 :ロラタジンシロップ 用 1% 0.5g 1 日 1 回 夕 食 後 の 処 方 年 齢 9 歳 の 為 用 量 確 認 1gに 変 更 となった 医 師 の 確 認 不 足 用 法 用 量 の 確 認 をきち んとする 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 クラリチン ドライシロップ1% 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 303 いつも 来 局 されている 患 者 さんが 発 熱 で 受 診 された 頓 服 でロキソプロフェンが 処 方 されたが 他 院 の 整 形 でロキソプロ フェンを 定 期 で1 日 3 錠 分 3 服 用 されてお り 重 複 服 用 になるのでドクターに 問 い 合 わせして 頓 服 薬 処 方 削 除 となる 患 者 さんはお 薬 手 帳 を 持 参 していた が ドクターには 見 せていなかった 整 薬 局 ではお 薬 手 帳 は 毎 回 確 認 し 患 者 さんにも その 他 医 療 機 関 側 の 要 因 形 受 診 についても 話 をしていなかったと 他 科 受 診 について 聞 いて のこと 確 認 を 怠 らないようにして いくことが 大 切 販 売 名 ロキソプロ フェンナトリウム 細 粒 10% 日 医 工 86 / 110

89 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 ) 一 般 名 カルボシステイン 錠 (500)3 錠 処 方 されていたが 前 回 来 られた 時 の 定 時 の 処 方 にもカルボシステイン(500)3 錠 が あり 服 用 されていたため 問 い 合 わせ ム コソルバンL1カプセルに 変 更 になった ザイザル5mg 朝 食 後 で 処 方 添 付 文 書 上 は 寝 る 前 の 服 用 のため 疑 義 照 会 寝 る 前 に 変 更 連 携 ができていな かった 連 携 ができていな かった その 他 医 療 機 関 の 処 方 ミス 関 連 する 医 薬 販 売 名 ムコダイン 錠 500mg 販 売 名 ムコソルバ ンLカプセル45m g 販 売 名 ザイザル 錠 5mg 306 マーロックス 縣 濁 用 配 合 顆 粒 1.5g( 毎 病 院 側 の 入 力 ミス 食 後 ) 7 日 で 処 方 1 包 1.2gであるが よいのか 疑 義 照 会 入 力 間 違 いとのこと で3.6gに 変 更 連 携 ができていな かった その 他 医 療 機 関 の 処 方 ミス 販 売 名 マーロック ス 懸 濁 用 配 合 顆 粒 処 方 箋 の 書 き 方 等 307 メインテート 処 方 のところ 追 加 でホクナリ ンテープ 処 方 患 者 の 疾 患 を 考 慮 し ホク ナリンテープ 削 除 テオドールに 変 更 判 断 を 誤 った 販 売 名 ホクナリン テープ2mg 販 売 名 テオドール 錠 100mg 87 / 110

90 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 ) 308 オルメテック10 1T 分 1 朝 カマグ 1.5 g 分 1 夕 ファモチジン20 1T 分 1 朝 で 処 方 されていたが この 処 方 は 定 期 処 方 の 変 更 分 だけで 今 回 は 定 期 処 方 だった ので 薬 剤 不 足 が 予 想 されたので 問 い 合 わ せた 1 回 目 前 回 中 止 になったアムロジ ピンを 追 加 と 言 われて 中 止 になったは ずだと 再 度 問 い 合 わせ 2 回 目 すでに 処 方 のオルメテック10 1T 分 1 朝 を 追 加 と 言 われて すでに 出 ており 定 期 処 方 でオ ルメテック10 1T 分 1 夕 が 出 ているの で2T 分 2ではないかと 問 い 合 わせ 3 回 目 にオルメテック10 2T 分 2 朝 夕 カ マグ 3g 分 2 朝 夕 ファモチジン20 1T 分 1 朝 ポドニン 配 合 顆 粒 1.5g 分 3と 指 示 があり 薬 局 の 記 録 と 一 致 した アムロジピンは 中 止 とカルテには 記 載 したあったそうだが 記 録 を 見 ていない のか 途 中 で 変 更 があると 次 回 の 処 方 が 間 違 っていることが 多 い カルテが 分 か りにくい 記 載 になっているのかもしれな い 同 じDrの 処 方 クリニック 側 の 問 題 なので 薬 局 では 改 善 出 来 ない が 処 方 変 更 後 の 処 方 に は 注 意 している 関 連 する 医 薬 販 売 名 オルメテッ ク 錠 10mg 販 売 名 重 質 酸 化 マグネシウム ホ エイ 309 お 薬 手 帳 より 他 の 病 院 にて 糖 尿 病 治 療 薬 をもらわれていることがわかった ジプ レキサ 錠 が 処 方 されており 併 用 薬 につ いて 医 師 に 話 したか 患 者 に 聞 いたところ 医 師 には 話 してないとのこと 医 師 に 問 い 合 わせ ジプレキサ 錠 からエビリファイ 錠 に 変 更 となる お 薬 手 帳 禁 忌 薬 剤 確 認 の 徹 底 その 他 併 用 薬 確 認 合 併 症 確 認 不 足 お 薬 手 帳 販 売 名 ジプレキサ 錠 5mg 販 売 名 エビリファ イ 錠 3mg 退 院 後 初 の 外 来 受 診 窓 口 にて 粉 薬 が 飲 めないのに 粉 薬 が 出 ている と 訴 え あり お 薬 手 帳 を 確 認 したところ 退 院 時 は 酸 化 マグネシウム 錠 モチダ 330mgが 処 方 されていた 病 院 に 問 い 合 わせ マ グミット 錠 330mgに 変 更 となった ノックビン 原 末 が1gで 処 方 されていたた め 問 い 合 わせ 添 付 文 書 の 用 量 を 伝 え たところ 添 付 文 書 の 用 量 がそうなって いるのであれば 0.1gにしておく と 回 答 あ り その 他 処 方 せんの 入 力 ミス 販 売 名 重 質 酸 化 マグネシウム Nik P 販 売 名 マグミット 錠 330mg 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 ノックビン 原 末 患 者 の 申 し 出 88 / 110

91 312 サノレックス 錠 が 食 後 で 処 方 されていたた め 問 い 合 わせ 食 前 服 用 となる その 他 勘 違 い 関 連 する 医 薬 販 売 名 サノレック ス 錠 0.5mg 313 ラミクタール 錠 25mgが 夕 食 後 で 処 方 され ていた セレニカR 顆 粒 も 処 方 されており 併 用 の 場 合 は25mg 隔 日 服 用 から 開 始 と なっているため 問 い 合 わせ 夕 食 後 隔 日 服 用 となる ラミクタール 錠 が 処 方 され た 時 の 併 用 薬 確 認 の 徹 底 その 他 勘 違 い 販 売 名 ラミクター ル 錠 25mg 314 パンピオチン 散 が300gで 処 方 されていた ため 問 い 合 わせ 300mgに 変 更 となる 単 位 もしっかりと 確 認 す る コンピュータシステム 販 売 名 パンピオチ ン 散 (20%) 処 方 箋 の 書 き 方 等 315 通 常 はワンアルファ(0.5)が 処 方 されてい る 患 者 に なぜかワーファリン(0.5)が 処 方 された 初 めての 処 方 で 量 も 少 ないの で 疑 問 に 思 い 患 者 に 血 栓 の 有 無 を 聞 い たところ 何 も 検 査 はしていなく なぜ 処 方 されているかわからないとのことだっ た 医 師 に 確 認 したところワンアルファ (0.5)の 間 違 いと 判 明 医 師 が 手 書 きで 書 いたカルテを 元 に 事 務 スタッフがパソコンに 入 力 して 処 方 箋 を 作 成 その 際 に 薬 剤 をクリックで 選 択 する 際 に 誤 ったと 思 われる 病 院 のスタッフの 問 題 な ので こちらでは 対 象 が 難 しい 調 剤 前 の 処 方 箋 監 査 を 徹 底 し 疑 問 に 思 ったらすぐに 疑 義 照 会 をするのを 徹 底 していく 連 携 ができていな かった 知 識 が 不 足 していた コンピュータシステム 仕 組 み 販 売 名 ワーファリ ン 錠 0.5mg 販 売 名 ワンアル ファ 錠 0.5μg 316 OD 錠 を 普 通 錠 で 入 力 知 識 が 不 足 していた 医 薬 教 育 訓 練 販 売 名 タリオン 錠 5mg 販 売 名 タリオンO D 錠 5mg その 他 89 / 110

92 歳 代 女 性 に 循 環 器 科 より 発 行 された 処 方 オーダー 時 の 用 法 選 択 の 間 違 い 処 方 せんを 受 付 けた 処 方 内 容 はRp. により 発 生 したと 考 えられる アーチスト 錠 2.5mg2 錠,アーチスト 錠 1 0mg1 錠 分 1 7 日 分 夕 食 後 服 用 であっ た 薬 剤 服 用 歴 簿 の 記 録 によると 前 回 の 処 方 内 容 はRp.アーチスト 錠 2.5mg4 錠 分 2 14 日 分 朝 夕 食 後 服 用 であり 用 法 が 慢 性 心 不 全 に 対 するものであったこと から 今 回 用 法 が 分 1 夕 食 後 服 用 となっ ているのは 不 適 切 である 可 能 性 があると 判 断 し 処 方 医 に 疑 義 照 会 を 行 った 処 方 内 容 をRp.アーチスト 錠 2.5mg2 錠 分 1 7 日 分 夕 食 後 服 用,アーチスト 錠 10 mg1 錠 分 1 7 日 分 朝 食 後 服 用 に 変 更 の 上 調 剤 を 行 うよう 回 答 あり 用 法 により 適 応 症 が 異 な る 医 薬 もある 為 処 方 せんに 記 載 された 用 法 の 確 認 も 重 要 である 関 連 する 医 薬 販 売 名 アーチスト 錠 10mg 90 / 110

93 歳 代 女 性 に 整 形 外 科 から 発 行 された 処 方 せんを 受 け 付 けた 処 方 内 容 はRp. デノタスチュアブル 配 合 錠 2 錠 分 1 84 日 分 朝 食 後 であった 薬 剤 服 用 歴 簿 の 記 録 より この 方 は 現 在 人 工 透 析 を 受 けて おり 併 用 薬 としてカルタンOD 錠 500mg (1 日 6 錠 )を 服 用 中 であることが 分 かっ た 当 該 処 方 せんを 発 行 した 医 療 機 関 で は 疑 義 照 会 を 薬 剤 部 を 通 じてFAXで 行 うこととなっているので (1)デノタスチュ アブル 配 合 錠 には 沈 降 炭 酸 カルシウムが 含 まれている(1 日 量 として 沈 降 炭 酸 カル シウム1525mg)おり 重 複 となること(2) 活 性 型 ビタミンD3 製 剤 への 処 方 変 更 の 提 案 について 記 載 の 上 問 い 合 わせを 行 っ た 当 該 医 療 機 関 薬 剤 部 より 処 方 通 り 調 剤 する との 回 答 のFAXがあった 処 方 通 り 調 剤 するのは 不 適 切 であると 考 え 当 該 医 療 機 関 薬 剤 部 に 直 接 電 話 を 行 い 腎 機 能 が 低 下 した 方 ではビタミンD3の 活 性 化 が 障 害 されている 為 今 回 の 処 方 は 不 適 切 であるので 再 度 疑 義 照 会 を 行 って 欲 しい との 依 頼 を 行 った その 結 果 プラリア 皮 下 注 シリンジ60mgを 投 与 されている 為 処 方 通 り 調 剤 して 下 さい との 回 答 があった 背 景 要 因 欄 へ 他 の 医 療 機 関 で 透 析 を 受 けられている と が 処 方 せんを 発 行 した 医 療 機 関 で 把 握 できていなかった 可 能 性 があ る また 透 析 患 者 に 対 するプラリア 皮 下 注 やデノタスチュアブル 配 合 錠 の 使 用 の 可 否 について (どういう 危 険 が 伴 い 何 に 注 意 して 慎 重 に 使 用 しなけ ればいけないか 等 )の 理 解 が 不 足 して いるよう 個 人 的 に 感 じた 続 き 再 び 薬 剤 部 に 電 話 を 入 れ デノタスチュ アブル 配 合 錠 の 添 付 文 書 の 重 要 な 基 本 的 注 意 にも 腎 機 能 障 害 患 者 では ビタミンD3の 活 性 化 が 障 害 されている ため 本 剤 の 必 要 性 を 慎 重 に 判 断 する こと 腎 機 能 障 害 の 程 度 に 応 じ 本 剤 の 投 与 を 中 止 し 活 性 型 ビタミンD3 及 び カルシウム 等 の 他 の 薬 剤 に 切 り 替 える など 適 切 な 処 置 を 行 うこと]とされてお り 活 性 型 ビタミンD3 製 剤 への 変 更 の 検 討 を 再 度 医 師 に 疑 義 照 会 して 欲 し い と 説 明 依 頼 を 行 った 処 方 内 容 は エディロールカプセル0.75μg1カ プセル 分 1 84 日 分 朝 食 後 服 用 に 変 更 となった 改 善 策 欄 へ 薬 剤 師 として 処 方 内 容 の 妥 当 性 を 判 断 し 疑 義 照 会 の 回 答 内 容 に 納 得 が いかなければ 何 度 でも ( 納 得 ができるまで) 疑 義 照 会 を 行 い その 間 調 剤 は 絶 対 に 行 わない 続 き この 回 答 に 関 しても84 日 分 と 処 方 日 数 が 長 期 間 に なり 血 清 カルシウム 値 の 確 認 が 不 十 分 になる 可 能 性 がある 為 (プラリア 皮 下 注 の 添 付 文 書 にも 腎 機 能 障 害 者 には 投 与 開 始 後 早 期 及 びその 後 も 定 期 的 に 血 清 カルシウム 値 を 測 定 し 血 清 補 正 カルシ ウム 値 の 変 動 や 痙 攣 しびれ 失 見 当 識 等 の 症 状 に 注 意 すること との 記 載 あり) 確 認 を 行 った 発 生 要 因 欄 へ 判 断 を 誤 った 知 識 が 不 足 していた 医 薬 続 き 医 療 機 関 からは 自 覚 症 状 でおかしな 点 があれば 早 めに 受 診 するよう 服 薬 指 導 を 行 うようにして 下 さ い との 回 答 があり その 旨 患 者 にも 指 導 を 行 い エディロール カプセル0.75μg1 カプセル 分 1 84 日 分 朝 食 後 服 用 で 調 剤 を 行 った 関 連 する 医 薬 販 売 名 デノタス チュアブル 配 合 錠 販 売 名 エディロー ルカプセル0.75 μg 319 処 方 箋 内 容 は 前 回 通 りの 内 容 だったが 前 回 の 薬 歴 にはウルソ 錠 (100)が 余 って いるから 今 回 は 医 師 になしにしてもらった という 記 載 があった ご 本 人 に 確 認 したと ころ ウルソ 錠 (100)はもうないとのお 話 が あり 医 師 に 問 い 合 わせを 行 ったところ ウルソ 錠 (100)が 追 加 となった 医 師 は 症 状 が 安 定 しているため 前 回 と 同 様 の 処 方 内 容 で 良 いと 判 断 し 前 回 の 内 容 をそのままコピーして 処 方 箋 を 発 行 したと 考 えられる この 結 果 本 来 処 方 されているはずのウルソ 錠 を 抜 い て 処 方 してしまった 医 師 のカルテがど のようになっているのかは 薬 局 からは 見 ることができないが 前 回 のカルテを 確 認 していなかったか 前 回 のカルテ にウルソ 錠 を 抜 いた 旨 の 記 載 がなかっ た 可 能 性 がある カルテの 記 載 に 関 しては 病 院 側 の 問 題 であり 薬 局 側 では 対 応 が 難 しいが 薬 歴 の 記 載 確 認 を 通 じ てこのようなミスの 発 見 に 努 めていく 病 院 側 のレ セコンの 機 能 で 中 止 中 の 薬 剤 がわかるようにでき れば このようなミスが 減 る 可 能 性 はある 記 録 などに 不 備 が あった コンピュータシステム 販 売 名 ウルソ 錠 1 00mg 販 売 名 ウルソ 錠 1 00mg 91 / 110

94 320 処 方 箋 にセルベックス 細 粒 14.5g/ 分 3 毎 食 後 30 日 分 という 記 載 があった 明 らかに 過 量 であるため 医 師 に 問 い 合 わせを 行 っ たところ 1.5gの 間 違 いであることが 判 明 した 処 方 箋 入 力 時 キーボードのテンキー 明 らかにおかしい 内 容 な で1を 押 した 際 にすぐ 上 にある4も 押 して ので 医 師 が 一 目 確 認 す しい 14.5gとなったと 考 えられる ればわかる 可 能 性 が 高 い が 入 力 後 の 処 方 箋 が 院 内 でどのように 取 り 扱 わ れているのかは 薬 局 から は 確 認 できていない 関 連 する 医 薬 処 方 箋 の 書 き 方 等 販 売 名 セルベック ス 細 粒 10% 321 患 者 家 族 が 処 方 箋 を 持 参 され 処 方 内 容 (ウナスチン 錠 60mg 3T)(レバミピド 錠 100mg 3T) 分 3 毎 食 後 1 日 分 を 確 認 した 処 薬 歴 情 報 及 びお 薬 手 帳 によ り 処 方 医 薬 の 重 複 があった 他 医 療 機 関 より ロキソプロフェン60mg 1T レ バミピド100mg 1T 発 熱 疼 痛 時 服 用 の 処 方 があり 残 薬 がたくさんあると 言 わ れた 今 日 の 処 方 医 に 連 絡 し 処 方 取 り 消 しとした 患 者 家 族 に 説 明 し 帰 って 頂 いた 薬 剤 名 が 違 うと 間 違 っ て 服 用 する 可 能 性 があり 未 然 に 防 げ た その 他 重 複 処 方 販 売 名 ウナスチン 錠 60mg 販 売 名 レバミピド 錠 100mg EME C お 薬 手 帳 322 ジルテック 錠 10mg1 錠 / 分 1 寝 る 前 1 日 分 とトプシム 軟 膏 が 処 方 された お 話 を 伺 う と 腕 などに 発 疹 が 出 たとのこと 1 日 分 だけという 話 は 聞 いていないとのことだっ たため 医 師 に 確 認 したところ 7 日 分 の 間 違 いであったということが 判 明 した 医 師 が 入 力 時 に 日 数 の 入 力 を 間 違 え たと 考 えられる 手 が 滑 るにしてはキー ボードの 位 置 が 離 れていると 考 えられ るが 1と7で 外 観 が 似 ているため 気 づ かなかったのかもしれない 薬 局 で 話 を 聞 くことで 気 づ くことができるミスである しかし 今 回 は1 日 分 だっ たため 不 審 に 思 ったもの の 6 日 分 と9 日 分 などの 間 違 えでは 不 審 に 思 わな い 可 能 性 もある 処 方 箋 を 印 刷 した 際 によく 確 認 し てから 発 行 してほしい 販 売 名 ジルテック 錠 10 患 者 の 症 状 等 323 以 前 ランソプラゾールOD15mgを 服 用 して いたら 腹 部 の 張 りや 気 持 ち 悪 いなどの 症 状 が 出 て 中 止 になったことがある 患 者 さんにランソプラゾールOD15mgが 処 方 されていた 連 携 ができていな かった 販 売 名 ランソプラ ゾールOD 錠 15m g トーワ 92 / 110

95 324 アレジオン 錠 20mg 2 錠 分 2 朝 夕 食 後 電 子 カルテの 薬 剤 選 択 で アレ で 検 の 処 方 せんを 応 需 事 務 員 がレセコン 入 索 したものと 思 われる アレグラ アレ 力 したところ 常 用 オーバーでチェックが ジオンとも 採 用 薬 で 同 系 統 薬 剤 ため かかり 薬 剤 師 が 薬 歴 を 確 認 したところ 初 選 択 を 間 違 った 可 能 性 が 高 い 電 子 カ 処 方 疑 義 照 会 したところ アレグラ 錠 60 ルテでは 常 用 量 チェックの 機 能 がない mg 2 錠 分 2 朝 夕 食 後 へ 変 更 になった ( 又 は 活 用 できていない)と 思 われる 同 じ 処 方 医 による 同 様 の 事 例 の 再 発 の 可 能 性 が 高 かったため レセコン の 薬 を 入 力 すると 表 示 される 定 型 コメントに 2T / 日 でたら 疑 義 照 会 を 設 定 した 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た コンピュータシステム 医 薬 仕 組 み 関 連 する 医 薬 販 売 名 アレジオン 錠 20 販 売 名 アレグラ 錠 60mg 325 中 耳 炎 で 耳 鼻 科 受 診 処 方 があり 他 薬 局 で 調 剤 同 日 に 小 児 科 を 受 診 して 処 方 せ んを 応 需 処 方 せん 応 需 の 際 お 薬 手 帳 を 確 認 したところ カルボシステインが 重 複 していた 疑 義 照 会 し 小 児 科 のカルボ システインは 削 除 になった お 薬 手 帳 に 薬 の 内 容 が 記 録 してある が 受 診 時 に 耳 鼻 科 受 診 について 小 児 科 Drに 伝 えておらず お 薬 手 帳 の 提 示 もしていなかった また 医 師 も 併 用 薬 お 薬 手 帳 の 確 認 をしていなかったよ うだ 処 方 せん 応 需 時 にお 薬 手 帳 も 必 ずお 預 かりし 処 方 鑑 査 をきちんと 行 う また お 薬 手 帳 の 意 義 に ついて 患 者 様 へ 啓 蒙 を 続 ける 連 携 ができていな かった 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 患 者 側 お 薬 手 帳 販 売 名 カルボシス テインシロップ5% タカタ 326 レフトーゼ 錠 50mg 6 錠 分 3 毎 食 後 5 日 分 の 処 方 があった 忙 しい 時 間 帯 で 薬 剤 師 が 入 力 前 の 処 方 鑑 査 がきちんと 行 え ない 状 況 事 務 員 がレセコン 入 力 したとこ ろ 常 用 量 オーバーの 注 意 喚 起 があり 薬 剤 師 が 確 認 し 常 用 量 を 超 えていること に 気 づき 疑 義 照 会 3 錠 分 3 毎 食 後 へ 処 方 訂 正 になった 医 師 の 処 方 ミス レフトーゼの 採 用 規 格 が30mgと50mgがあり 常 用 量 につい て 認 識 が 希 薄 であった 可 能 性 がある また 電 子 カルテを 使 用 されているよう だが 常 用 量 超 えでチェックがかかるシ ステムがない( 又 は 活 用 できていない) と 思 われる 調 剤 入 力 前 の 処 方 鑑 査 をきちんと 実 施 することが 望 ましいが 忙 しい 状 況 では 対 応 できないことが ある これをカバーするた めに レセコンの 常 用 量 チェック 機 能 を 活 用 してい く メーカーの 初 期 設 定 で は 常 用 量 が 入 っていない 場 合 があるので もれの 無 いように 定 期 的 なメンテ ナンスを 続 ける 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た コンピュータシステム 仕 組 み 販 売 名 レフトーゼ 錠 (50mg) 93 / 110

96 327 過 去 にハイペンで 薬 疹 がでたことのある 患 者 様 に 同 じエトドラクが 成 分 であるオ スペインが 処 方 されたため 薬 剤 変 更 の 疑 義 を 行 った 関 連 する 医 薬 販 売 名 オスペイン 錠 200 販 売 名 ロキソニン 錠 60mg 328 タルセバ150mgが 昼 食 後 で 処 方 されてい る 患 者 さんで タルセバの 用 法 は 食 事 1 時 間 以 上 前 もしくは 食 後 2 時 間 以 降 で 服 用 と なっており 患 者 さんの 生 活 背 景 から 昼 食 前 の 方 がいいのではないかと 提 案 販 売 名 タルセバ 錠 150mg 94 / 110

97 循 環 器 科 より80 歳 代 の 女 性 に 発 行 された 処 方 せんに Rp.バイアスピリン 錠 100mg 1 錠,プラビックス 錠 75mg1 錠, 般 ラベタ ロール 塩 酸 塩 錠 100mg1 錠 分 1 14 日 分 朝 食 後 服 用 ( 一 包 化 )と 記 載 あり 当 薬 局 の 薬 剤 服 用 歴 簿 の 記 録 をもとに 前 回 と 今 回 の 処 方 内 容 を 比 較 すると 般 ラベプ ラゾールNa 錠 10mgから 般 ラベタロール 塩 酸 塩 錠 100mgに 変 更 になっており 般 ラベタロール 塩 酸 塩 錠 100mgは 初 め ての 処 方 であった 般 ラベタロール 塩 酸 塩 錠 100mgの 保 険 適 応 上 の 用 法 用 量 は 1 日 150mgより 投 与 を 開 始 し 効 果 十 分 な 場 合 には1 日 450mgまで 漸 増 し 1 日 3 回 に 分 割 経 口 投 与 する とされて おり 今 回 の 処 方 では 過 小 投 与 となってい る 点 また 般 ラベタロール 塩 酸 塩 錠 100mgと 般 ラベプラゾールNa 錠 10mg の 名 称 上 2 文 字 が 同 じ ラベ であるので 処 方 の 入 力 間 違 いの 可 能 性 がある 点 の2 点 について 処 方 医 に 疑 義 照 会 を 行 った 般 ラベタロール 塩 酸 塩 錠 100mgを 処 方 中 止 し Rp.バイアスピリン 錠 100mg1 錠, プラビックス 錠 75mg1 錠, 般 ラベプラ ゾールNa 錠 10mg1 錠 分 1 14 日 分 朝 食 後 服 用 ( 一 包 化 )で 調 剤 するよう 回 答 が あった そして この 後 (30 分 位 経 過 した 時 点 で) 他 薬 局 より 般 ラベタロール 塩 酸 塩 錠 100mgを14 錠 小 分 けの 依 頼 あり 背 景 要 因 欄 へ オースギ 加 味 逍 遙 散 が 当 初 処 方 されてい たが 患 者 さまから より 便 秘 の 薬 を 処 方 される 話 があったため 確 認 疑 義 照 会 の 結 果 オースギ 大 柴 胡 湯 の 処 方 間 違 いだったことが 判 明 する 当 該 医 療 機 関 では 以 前 はアスクール 錠 100mg( 東 和 薬 )が 採 用 医 薬 で あったが 今 年 4 月 から 一 般 名 である 般 ラベタロール 塩 酸 塩 錠 100mgでの 処 方 が 行 われることとなった 以 前 は 処 方 オーダー 時 に ラベ と 入 力 しても 般 ラベプラゾールNa 錠 10mgしか 候 補 に 挙 がらなかったが 変 更 後 般 ラ ベタロール 塩 酸 塩 錠 100mgも 候 補 に 挙 がるようになった 為 今 回 のような 事 例 が 発 生 した 可 能 性 がある 一 般 名 処 方 の 入 力 間 違 いは 複 数 の 患 者 に 起 こること があるので 注 意 が 必 要 である 続 き 今 回 の 事 例 と 似 た 処 方 の 可 能 性 がある ので 念 の 為 に 処 方 内 容 と 前 回 からの 変 更 点 を 確 認 した 当 薬 局 であった 事 例 と 同 じく 前 回 般 ラベプラゾールNa 錠 10mgが 処 方 されていたが 今 回 は 中 止 となり 般 ラベタロール 塩 酸 塩 錠 100mg1 錠 分 1 14 日 分 朝 食 後 服 用 が 初 回 で 出 ているとのことであったので 処 方 医 に 疑 義 照 会 をして 処 方 内 容 を 確 認 するよう 薦 めた( 同 じく 般 ラベプラ ゾールNa 錠 10mgに 修 正 されたとのこ と) この 経 緯 について 地 区 の 薬 剤 師 会 ( 医 療 安 全 委 員 会 )に 報 告 し 翌 日 には FAX 同 報 通 信 にてこの 事 例 に 関 する 注 意 喚 起 が 行 われた 医 師 の 思 い 違 い セフェム 系 抗 生 物 質 の 一 般 名 処 方 について 名 称 が 知 識 が 不 足 していた 似 ていることのが 共 有 す コンピュータシステム べき 事 例 等 での 報 告 が あったが 今 回 は 高 血 圧 治 療 薬 とプロトンポンプ 阻 害 剤 という 全 く 異 なる 薬 理 作 用 を 持 つ 医 薬 での 一 般 名 処 方 に 関 する 入 力 間 違 いであった 医 薬 処 方 オーダー 時 の 選 択 間 違 いについては PMDA 医 療 安 全 情 報 (2014 年 5 月 ) でも 薬 効 表 示 や 先 頭 3 文 字 一 致 での 検 索 等 の 方 策 が 示 されているが 一 般 名 処 方 での 処 方 オー ダーに 関 してはもこの 様 な 対 策 は 有 用 であると 考 える また 薬 局 内 でのこ のような 事 例 共 有 のみならず 地 域 での 薬 局 間 等 の 連 携 により ヒ ヤリ ハット 事 例 共 有 を 行 うことも 医 療 過 誤 防 止 の 為 には 非 常 に 大 切 だと 考 える 患 者 様 から 処 方 理 由 を 必 ず 聞 き 出 し 処 方 された 薬 の 薬 効 と 照 らし 合 わせ てから 投 薬 する その 他 思 い 込 み 関 連 する 医 薬 販 売 名 般 ラベタ ロール 塩 酸 塩 錠 1 00mg 販 売 名 般 ラベプ ラゾールNa 錠 10 mg 販 売 名 オースギ 加 味 逍 遙 散 エキ スG 販 売 名 オースギ 大 柴 胡 湯 エキスG 患 者 の 症 状 等 95 / 110

98 331 6 月 日 に 受 診 された 際 血 液 検 査 の 結 果 を 拝 見 し これ 以 上 の 血 糖 レベル 低 下 は 危 険 である 旨 説 明 したところ クリニッ クにおいても 主 治 医 より 既 処 方 の 本 剤 の 使 用 量 を 朝 8 夕 6から 夕 のみ1 単 位 減 ら すようにメモが 渡 されたことを 確 認 してい た 当 日 は 残 薬 があるとのことで 本 剤 の 処 方 はなかったが 19 日 後 の 受 診 の 際 に 処 方 されていた 記 録 と 処 方 内 容 が 一 致 しないため 患 者 さんに 確 認 したが 用 量 の 変 更 指 示 は 受 けていなかったので 処 方 医 に 連 絡 情 報 更 新 漏 れであったこと が 判 明 した 世 間 一 般 によくあることだが 当 時 クリ ニックは 多 忙 で うっかりコピペで 処 方 箋 を 発 行 してしまったものと 推 測 され る 血 糖 を 変 動 させる 薬 剤 の 投 与 には 殊 更 細 心 の 注 意 が 必 要 普 段 から 患 者 とコミュニケーションを 密 にとることで 処 方 ミスを 未 然 に 防 ぐこと また でき ればお 薬 手 帳 に 処 方 サイ ドで 変 更 指 示 の 旨 を 記 載 していただければ より 確 実 かつ 円 滑 に 安 全 な 医 療 の 提 供 ができる 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た コンピュータシステム 関 連 する 医 薬 販 売 名 ノボラピッ ド30ミックス 注 フ レックスペン 332 耳 鼻 咽 喉 科 からメチコバール 錠 500が 処 複 数 の 病 院 にかかっているが 併 用 薬 方 された 今 回 はお 薬 手 帳 をお 持 ちでな を 病 院 側 にはお 伝 えしていなかった かったが 前 回 お 聞 きした 併 用 薬 に 別 の 病 院 から 同 一 成 分 のメチクールがあっ た 患 者 に 確 認 した 所 医 師 に 併 用 薬 を 伝 えていないとの 事 耳 鼻 咽 喉 科 の 医 師 に 問 い 合 わせ メチコバールが 削 除 となっ た お 薬 手 帳 を 医 療 機 関 受 診 の 際 にはお 持 ちいただく ようお 伝 えした 患 者 側 販 売 名 メチコバー ル 錠 500μg 333 以 前 ジスロマックで 目 が 充 血 したことが あった クラリスは 同 じマクロライド 系 なの でほかの 系 統 の 抗 生 剤 へ 変 更 の 疑 義 照 会 をした 結 果 セフェム 系 のフロモックス に 変 更 となった その 他 患 者 が 医 師 に 情 報 提 供 していな かった 販 売 名 クラリス 錠 200 販 売 名 フロモック ス 錠 100mg 334 マイザー 軟 膏 処 方 量 が1000gであっ た 疑 義 照 会 し 10gに 変 更 医 療 機 関 の 入 力 確 認 ミス その 他 医 療 機 関 の 処 方 ミス 処 方 箋 の 書 き 方 等 販 売 名 マイザー 軟 膏 0.05% 96 / 110

99 335 前 回 処 方 から 次 のように 変 更 あり 1.フ 医 師 の 処 方 ミスか 処 方 せん 発 行 時 の ロセミド 錠 20mg 追 加 2.ユリーフ 錠 4m 事 務 方 の 入 力 ミスが 考 えられる ベニ g 削 除 3.ベニジピン 塩 酸 塩 錠 2mgから ジピンもユリーフも4mg 錠 があるため 4mgに 増 量 患 者 本 人 の 話 を 聞 いたとこ そのようなことが 起 こったものと 考 えら ろ むくみの 薬 が 追 加 になり 血 圧 は 下 れる がっているから 大 丈 夫 おしっこの 薬 を 減 らす 話 は 聞 いていないということで 処 方 の 変 更 内 容 と 相 違 があるため 疑 義 照 会 を 行 った 結 果 ベニジピン 塩 酸 塩 は 中 止 でユリーフはそのままであったことが 判 明 特 になし その 他 医 療 機 関 側 のミス 関 連 する 医 薬 患 者 の 症 状 等 販 売 名 ベニジピン 塩 酸 塩 錠 4mg 日 医 工 販 売 名 ユリーフ 錠 4mg 336 患 者 が 歯 科 の 処 方 せんをもって 来 局 し た セフゾン(100)が 処 方 されていたが 薬 歴 を 確 認 したところ フロモックスで 副 作 用 歴 があることがわかった セフゾンと フロモックスは 同 系 統 の 薬 剤 であるため 副 作 用 が 発 生 する 可 能 性 があると 考 えら れた 前 回 は 歯 科 で 前 もって 副 作 用 回 避 のためサワシリンを 処 方 されていた 患 者 に 確 認 したところ サワシリンでは 副 作 用 が 発 生 しなかったことがわかった そこで 医 師 に 問 い 合 わせ セフゾン(100)からサ ワシリン(250)への 変 更 を 提 案 したとこ ろ そのように 変 更 された 医 師 が 患 者 の 副 作 用 歴 を 確 認 しなかっ た 副 作 用 は 伝 えてあったはずなの に 今 回 は 気 がつかなかった 患 者 の 副 作 用 歴 を 毎 回 確 認 する 記 録 などに 不 備 が あった 患 者 側 仕 組 み 販 売 名 セフゾンカ プセル100mg 販 売 名 サワシリン カプセル 患 者 様 が 肩 に 痛 みがあるとのことで 門 前 のクリニックを 受 診 鎮 痛 剤 としてロキソ ニンを 処 方 された お 薬 手 帳 を 確 認 したと ころ 他 のクリニックでロゼオール 錠 (ロキ ソニンの 後 発 )を 服 用 されていた 門 前 の 医 師 へ 疑 義 照 会 したところロキソニン は 削 除 になった 患 者 様 がお 薬 手 帳 をクリニックに 提 出 しなかった または 確 認 不 足 であったこ とが 考 えられる 患 者 様 に 手 帳 を 医 療 機 関 に 提 出 すること また 医 療 機 関 に 手 帳 の 確 認 をし てもらうことにする 仕 組 み 販 売 名 ロキソニン 錠 60mg お 薬 手 帳 97 / 110

100 338 他 院 より 転 院 されてきた 患 者 様 にリウマト レックスとフォリアミンが 連 日 投 与 で 処 方 が 出 た 疑 義 照 会 にて 医 師 に 週 1~2 回 服 用 の 薬 であることを 伝 えると 週 1 回 ずつ の 服 用 に 処 方 が 変 更 になった リウマチ 専 門 医 ではなかったうえに 紹 介 状 があっての 転 院 ではなかった ま た おくすり 手 帳 には 週 1 回 の 服 用 の 旨 は 書 いておらず 連 日 服 用 していたかの ような 記 載 だった そのため 処 方 医 はリ ウマトレックスとフォリアミンを 連 日 服 用 で 処 方 したものと 考 えられる 処 方 医 に 用 法 用 量 をお 伝 え MRの 方 にも 協 力 して もらって 用 法 用 量 や 危 険 性 についてお 伝 えした 当 薬 局 のおくすり 手 帳 の 表 記 は 特 殊 な 飲 み 方 を するものは 印 字 するか 手 書 きで 書 くようにしている ので その 点 は 問 題 ない と 思 われる 医 薬 関 連 する 医 薬 販 売 名 リウマト レックスカプセル2 mg 販 売 名 フォリアミ ン 錠 339 レニベース2.5mg 0.1 錠 1 朝 の 処 方 あ り 投 与 量 確 認 したところ 0.5 錠 の 間 違 いと 判 明 連 携 ができていな かった 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 販 売 名 レニベース 錠 新 規 患 者 に 歯 科 よりペングッド 処 方 あり 薬 手 帳 問 診 では 副 作 用 歴 なし となっ ていたが 調 剤 後 に 薬 剤 情 報 提 供 書 を 示 しながらこの 薬 はペニシリン 系 だと 説 明 し たら ペニシリン 系 で 蕁 麻 疹 が 出 たことが ある 手 足 も 青 くなり 大 変 だった と 申 し 出 があったため 歯 科 Drへ 疑 義 照 会 薬 手 帳 で 使 用 歴 が 確 認 できたクラリスロマイ シンなら 問 題 がおこらなかったということ で クラリスロマイシンへ 変 更 となった 薬 手 帳 にも 副 作 用 なし とあり 調 剤 の 直 前 に 書 いてもらった 問 診 票 にも な し とあったため なし と 思 い 込 んで 調 剤 した 患 者 さんの 記 憶 に 無 いこ とがたくさんあると 実 感 薬 情 など 見 せて 直 接 の 聞 き 取 りが 重 要 記 録 などに 不 備 が あった 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 販 売 名 ペングッド 錠 250mg 販 売 名 クラリスロ マイシン 錠 200m g トーワ 患 者 の 申 し 出 341 血 圧 の 薬 は 別 にと 指 示 があったが 処 方 薬 が 多 くDrがどの 薬 を 血 圧 の 薬 と 認 識 して いるのか 不 明 なので 問 い 合 わせした オ ルメテック20とアーチスト2.5を 別 にする と 確 認 した アーチスト2.5は 適 応 が 高 血 圧 症 では あいまいな 指 示 は 毎 回 確 ないが 10mgなどは 高 血 圧 症 の 適 応 が 認 することとした ありDrは 血 圧 の 薬 という 認 識 だったよう で 適 応 だけで 血 圧 の 薬 を 判 断 してい たらDrの 意 図 と 違 ってしまっていた 98 / 110 記 録 などに 不 備 が あった 販 売 名 オルメテッ ク 錠 20mg 販 売 名 アーチスト 錠 2.5mg 販 売 名 オルメテッ ク 錠 20mg 販 売 名 アーチスト 錠 2.5mg 処 方 箋 の 書 き 方 等

101 342 5か 月 ほど 前 の 処 方 量 に 比 べて 薬 の 量 体 重 の 量 り 方 や 確 認 が 杜 撰 が 多 かったので 処 方 元 に 確 認 体 重 を 量 って 出 したといわれたが こちらでは 以 前 が8Kgと 聞 いていた しかし 今 回 は1 3Kgで 計 算 したとの 事 もう 一 度 体 重 を 量 りに 戻 ってもらった 今 度 は9Kgだった 最 初 の 時 は 暴 れてうまく 量 れていなかっ たと 連 絡 してきた 対 応 策 として こまめに 体 重 の 確 認 をして 薬 歴 に 記 入 しておく その 他 体 重 のはかり 間 違 い 関 連 する 医 薬 年 齢 体 重 換 算 の 結 販 売 名 アスベリン 果 散 10% 販 売 名 カルボシス テインDS50% タ カタ 販 売 名 カロナール 坐 剤 前 回 と 同 じでアムロジピン2.5とディオバ ン40が 出 ていた 患 者 が 途 中 で 時 間 外 に 受 診 して 薬 が 変 更 になったのに 今 回 前 のままになっているとの 訴 えがあり 問 い 合 わせた 結 局 アムロジピン2.5とディオバ ン40は 中 止 になりミカルディス20が 処 方 された 院 外 処 方 にない 変 更 だったので 気 付 け なかったが 同 じDrだったので 臨 時 処 方 を 記 録 していないのか 定 期 処 方 な ので 臨 時 処 方 をチェックしていなかった のか 不 明 患 者 に 途 中 に 変 わったこ とがなかったかを 丁 寧 に 確 認 することにした 販 売 名 アムロジピ ン 錠 2.5mg ケミ ファ 販 売 名 ディオバン 錠 40mg 販 売 名 ミカルディ ス 錠 20mg 患 者 の 申 し 出 344 耳 鼻 科 の 処 方 せん 持 参 プレドニン 処 方 あり 薬 歴 と 本 人 からの 聴 取 により 緑 内 障 視 野 損 もありと 確 認 プレドニンは 緑 内 障 に 原 則 禁 忌 のため 疑 義 照 会 したと ころ 処 方 中 止 となる 患 者 側 販 売 名 プレドニン 錠 5mg 345 処 方 箋 上 に 同 じ 薬 が2ヶ 所 日 数 が35 日 分 と14 日 分 と 重 複 して 投 与 があった 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た ルールの 不 備 販 売 名 セロクラー ル 錠 20mg 処 方 箋 の 書 き 方 等 99 / 110

102 346 医 師 がよく 似 た 名 前 の 薬 を 間 違 って 処 方 箋 に 入 力 したもの 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 医 薬 ルールの 不 備 関 連 する 医 薬 販 売 名 トランサミ ン 錠 250mg 販 売 名 トラベルミ ン 配 合 錠 その 他 前 回 処 方 のワーファリン1mg4 錠 のとこ ろ 前 々 回 の 処 方 量 4 錠 半 で 処 方 あり レ バミピドは 他 から 服 用 のため 不 要 で 前 々 回 に 疑 義 照 会 済 前 回 処 方 とすべ きところを 前 々 回 の 処 方 が 行 われた 施 設 設 備 ルールの 不 備 販 売 名 ワーファリ ン 錠 1mg 販 売 名 レバミピド 錠 100mg ファイ ザー 347 販 売 名 ワーファリ ン 錠 1mg 販 売 名 レバミピド 錠 100mg ファイ ザー 348 シップの 処 方 漏 れ 医 師 が 患 者 の 要 望 に 通 りに 口 頭 でシップの 追 加 を 行 い カル テや 処 方 箋 に 記 載 を 忘 れることがよくあ る 薬 局 の 調 剤 漏 れと 誤 解 され トラブル に 発 展 することもあるので 注 意 している 技 術 手 技 が 未 熟 だった 患 者 側 販 売 名 ロキソニン テープ100mg 販 売 名 ロキソニン テープ100mg 100 / 110

103 349 アマリール3mgのところ1mgと 誤 記 載 が あった よく 起 こっているので 注 意 してい る その 他 医 院 事 務 員 の 問 題 その 他 電 子 カルテが 望 ましい ルールの 不 備 関 連 する 医 薬 販 売 名 アマリール 1mg 錠 販 売 名 アマリール 3mg 錠 その 他 350 フェブリク 錠 10mgが 投 与 されているとき に 検 査 結 果 により 途 中 でさらに10mg 追 加 服 用 となっていた 診 察 日 に フェブ リク10mg1 錠 で 処 方 されたため 疑 義 照 会 を 行 った 1 回 20mgへ 訂 正 された その 他 処 方 ミス その 他 電 子 カルテが 望 ましい 販 売 名 フェブリク 錠 10mg 351 アマリール1mgの 処 方 が3ヶ 月 ぶりにさ れたため 患 者 に 確 認 した 服 用 必 要 な しと 判 明 処 方 ミスだった その 他 カルテ 記 載 ミ ス 施 設 設 備 その 他 電 子 カルテが 望 ましい 販 売 名 アマリール 1mg 錠 352 医 師 が 薬 の 剤 形 を 普 通 錠 から 口 内 崩 壊 錠 へ 変 更 するさいに 用 量 を 誤 って 転 記 した 技 術 手 技 が 未 熟 だった 医 薬 ルールの 不 備 販 売 名 リバロOD 錠 2mg その 他 353 外 科 医 院 から 小 児 の 咽 頭 炎 の 薬 が 処 方 された 用 量 が 大 人 量 になっていた その 他 小 児 量 の 知 識 がなかった 販 売 名 クラリスド ライシロップ10% 小 児 用 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 101 / 110

104 354 2 日 前 に 同 じ 薬 が 処 方 されていたので 処 方 変 更 する 際 に 変 更 した 内 容 で 間 問 い 合 わせると 本 日 処 方 が 変 更 になり 違 って 処 方 していた 患 者 には 残 薬 の 変 更 になった 内 容 で 処 方 箋 発 行 してい 服 用 を 医 師 から 指 示 していたので そ た 実 際 は 残 薬 と 合 わせて 変 更 分 になる のままだしていれば 過 量 投 与 になった ように 不 足 分 だけを 処 方 するはずだった 可 能 性 があった ということで 処 方 が 中 止 変 更 となった ファモチジン20 1T 分 1 朝 食 後 ポド ニンS 配 合 顆 粒 1.5g 分 3 毎 食 後 オ ルメテック10 2T 分 2 朝 夕 食 後 酸 化 マグネシウム 3g 分 2 朝 夕 食 後 14 日 分 で 処 方 されていたが ファモチジンと ポドニンは2 日 前 に 同 じ 内 容 で 処 方 されて いるので 中 止 オルメテック10は2 日 前 に 1 日 1 回 1T 夕 食 後 で 出 ているので 追 加 の 1T 分 1 朝 食 後 12 日 分 で 処 方 酸 化 マ グネシウムは2 日 前 に1.5g 分 3 毎 食 後 で 出 ているので 手 持 ち 分 を1 日 1 回 朝 食 後 に3 包 で 服 用 し 本 日 は1.5g 分 1 夕 食 後 12 日 分 で 処 方 となった 間 隔 があまりに 近 い 場 合 は 同 じ 薬 が 処 方 されて 用 法 が 変 更 となっている 場 合 は 追 加 なのか 変 更 なの かの 確 認 を 徹 底 すること にした 関 連 する 医 薬 販 売 名 ファモチジ ン 錠 20mg オー ハラ 販 売 名 ポドニンS 配 合 顆 粒 販 売 名 オルメテッ ク 錠 10mg 販 売 名 重 質 酸 化 マグネシウム ホ エイ 販 売 名 ファモチジ ン 錠 20mg オー ハラ 販 売 名 ポドニンS 配 合 顆 粒 販 売 名 オルメテッ ク 錠 10mg 販 売 名 重 質 酸 化 マグネシウム ホ エイ 355 患 者 母 親 と 来 局 処 方 番 号 1)ザジテンド 処 方 箋 の 記 載 方 式 において 用 量 の 表 ライシロップ0.1% 0.9mg 1 日 2 回 記 が 成 分 量 か 製 剤 量 かの 判 別 がわか 朝 食 後 寝 る 前 7 日 分 処 方 番 号 2)ム りにくい 点 が 考 えられる コダインDS50% 900mg 1 日 2 回 朝 夕 食 後 7 日 分 患 者 母 親 より 本 人 体 重 を 確 認 ムコダインが 倍 量 となっていたため 疑 義 照 会 医 師 へ 確 認 したところ ザジテンは 成 分 量 表 記 ムコ ダインは 製 剤 量 表 記 だった 問 い 合 わせ の 結 果 ムコダインDS50%を450mg( 成 分 量 )へ 変 更 となり 調 剤 を 行 った 記 載 方 式 をどちらか 一 方 に 統 一 させる 医 薬 販 売 名 ムコダイン DS50% 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 102 / 110

105 356 患 者 は 以 前 から 内 科 で 後 発 医 薬 のモ サプリドクエン 酸 塩 錠 5mgを 食 後 服 用 して いたが 消 化 器 科 で 内 視 鏡 検 査 の 結 果 ガスモチン 錠 5mgが 食 前 服 用 で 同 時 に 処 方 された 疑 義 照 会 の 結 果 モサプリドク エン 酸 塩 錠 5mgが 削 除 となり ガスモチン 錠 5mgが 変 更 不 可 で 処 方 されるに 至 っ た 多 忙 な 時 間 帯 であったためか 消 化 器 科 と 内 科 でうまく 連 絡 がとれていなっか たようで 消 化 器 科 の 医 師 もモサプリド クエン 酸 塩 錠 5mgの 処 方 を 見 落 として いた 連 携 ができていな かった 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 関 連 する 医 薬 販 売 名 モサプリド クエン 酸 塩 錠 5m g 日 医 工 357 処 方 せんにはポララミン 錠 2mgが 書 かれ 医 師 のところでは 白 内 障 の 点 眼 液 しか ていたが 本 人 に 確 認 したところ 点 眼 液 伝 えていなかった 様 子 は 白 内 障 のほかに 眼 圧 を 下 げる 薬 も 使 用 していることが 判 明 お 薬 手 帳 の 持 参 の 必 要 性 を 伝 える その 他 お 薬 手 帳 がな く 併 用 薬 が 本 人 の 言 ったことに 頼 らざる おえない 状 況 だった ため 販 売 名 ポララミン 錠 2mg 販 売 名 アレロック OD 錠 5 患 者 の 症 状 等 358 発 熱 で 来 局 ユナシン 錠 処 方 されていた が 話 を 聞 くと 授 乳 中 とのこと ユナシン 錠 は 授 乳 回 避 とのことだが 患 者 さんは 授 乳 をやめたくないとのことだったので ドクターに 問 い 合 わせて 授 乳 中 のことをお 伝 えし アモリンカプセル250mgに 変 更 と なった ドクターに 聞 かれなかったので 現 在 授 乳 中 と を 患 者 さんは 伝 えなかっ たようだ 患 者 さんは 処 方 箋 をもらっ てから 不 安 になり 薬 局 で 相 談 したよう だ 新 患 久 しぶりの 若 い 女 性 患 者 さんには 妊 娠 授 乳 については 確 認 する ようにしている また 患 者 さんが 話 しやすい 環 境 を 薬 局 は 日 ごろから 作 る 必 要 性 も 感 じた その 他 医 療 機 関 側 の 要 因 患 者 の 症 状 等 販 売 名 ユナシン 錠 375mg 販 売 名 アモリンカ プセル / 110

106 359 患 者 が 精 神 科 の 処 方 せんを 持 って 来 局 し た 前 回 までガスモチン(5)が 処 方 されて いたが 今 回 ナウゼリン(10)に 変 更 になっ たことから 当 該 患 者 がは 胃 症 状 が 悪 化 されたことが 予 想 された 元 々 胃 弱 の 患 者 ではあるが 1か 月 半 前 から 当 該 患 者 に 処 方 されていた 酸 棗 仁 湯 エキス 顆 粒 に おいては 慎 重 投 与 の 対 象 となる そのた め 処 方 医 に 問 い 合 わせし 酸 棗 仁 湯 エ キス 顆 粒 の 一 日 三 回 毎 食 前 の 用 法 を 一 日 一 回 就 寝 前 に 変 更 することを 提 案 した ところ そのように 変 更 された また ナウ ゼリン(10)の 用 法 が 一 日 三 回 毎 食 後 で 処 方 されていたが 毎 食 前 ではないかと 処 方 医 に 問 い 合 わせし 一 日 三 回 毎 食 前 に 変 更 された 胃 弱 が 酸 棗 仁 湯 エキス 顆 粒 では 慎 重 投 与 になるという 知 識 がなかった 胃 症 状 の 悪 化 が 酸 棗 仁 湯 エキス 顆 粒 の 服 用 により 悪 化 している 事 が 見 受 けられ た ナウゼリン(10)の 用 法 が 一 日 三 回 毎 食 前 であることを 知 らなかった 元 々 胃 弱 の 患 者 が 薬 の 服 用 によるものか もしく は ただの 症 状 悪 化 なの か 不 明 だが 胃 症 状 が 悪 化 し 胃 腸 の 薬 が 追 加 に なっていた 薬 の 追 加 で はなく 減 量 という 方 法 で 改 善 しないかと 医 療 機 関 に 提 案 できるようにする 知 識 が 不 足 していた 医 薬 関 連 する 医 薬 販 売 名 ツムラ 酸 棗 仁 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 販 売 名 ナウゼリン 錠 10 販 売 名 ツムラ 酸 棗 仁 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 販 売 名 ナウゼリン 錠 妊 婦 である 患 者 が 歯 科 の 処 方 せんを 持 っ て 来 局 した 患 者 は 産 婦 人 科 でフェロミア (50)を 処 方 されていた 今 回 処 方 されたセ フゾンカプセル(100)とフェロミア(50)の 併 用 により 吸 収 が 低 下 してしまうので 処 方 医 に 対 して 当 該 患 者 がフェロミア(50)を 服 用 していることについて 問 い 合 わせを 行 ない セフゾンカプセル(100)からケフ ラールカプセル(250)の 変 更 を 提 案 した 所 そのように 変 更 になった 当 該 患 者 が 歯 科 に 受 診 した 際 産 婦 人 科 で 薬 を 服 用 していることを 伝 えてもら えなかった 医 療 機 関 を 受 診 する 際 に は 必 ずお 薬 手 帳 を 持 参 し 担 当 医 師 及 び 薬 剤 師 等 に 手 帳 を 見 せて 現 在 服 用 中 の 薬 を 確 認 しても らうように 指 導 する 知 識 が 不 足 していた 医 薬 教 育 訓 練 販 売 名 セフゾンカ プセル100mg 販 売 名 ケフラール カプセル250mg 361 以 前 からセララ 錠 を 含 む 複 数 の 併 用 薬 を 服 用 している 患 者 に 今 回 マカシーA 錠 が 同 時 に 処 方 された セララ 錠 とマカシーA 錠 は 併 用 禁 忌 の 薬 剤 である 為 医 師 に 疑 義 照 会 したところ セララ 錠 の 処 方 が 削 除 となった その 他 処 方 医 の 確 認 不 足 販 売 名 セララ 錠 2 5mg 販 売 名 マカシーA 錠 25mg 362 形 成 外 科 よりルフレン 配 合 顆 粒 1g 分 2 朝 夕 食 後 4 日 分 の 処 方 があり 薬 歴 にて 内 科 より 定 時 薬 でマーズレン 配 合 顆 粒 の 処 方 を 受 けていたため 疑 義 照 会 処 方 医 よ りルフレン 配 合 顆 粒 の 中 止 の 指 示 を 受 け た 患 者 側 販 売 名 ルフレン 配 合 顆 粒 104 / 110

107 疑 義 照 会 に 関 する 事 例 ( 薬 局 ヒヤリ ハット 事 例 ) 関 連 する 医 薬 カタリンK 点 眼 用 0.005%5mLの 処 方 で1 本 15mLなので 疑 義 照 会 処 方 医 よ 知 識 が 不 足 していた 処 方 箋 の 書 き 方 等 販 売 名 カタリンK 363 り15mLの 処 方 訂 正 指 示 を 受 けた 点 眼 用 0.005% トプシムスプレー0.0143%20gの 処 方 があり1 本 28gのため 疑 義 照 会 処 方 医 より 処 方 訂 正 指 示 を 受 けた マイスリー 錠 5mgの 処 方 が35 日 分 で 処 方 されていたため 疑 義 照 会 他 の 薬 は3 5 日 分 でマイスリー 錠 5mgだけ30 日 分 に 日 数 の 変 更 指 示 を 受 けた 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 トプシムス プレー % 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 マイスリー 錠 5mg 処 方 箋 の 書 き 方 等 366 パスタロンローション10%が10gで 処 方 されていた 1 本 20gか50gであるため 疑 義 照 会 処 方 医 よりパスタロンローション 10%20gに 処 方 変 更 指 示 をうけた 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 販 売 名 パスタロン ローション10% 処 方 箋 の 書 き 方 等 367 プロラノン 点 眼 液 0.02%5mLの 処 方 で 患 者 に 服 薬 指 導 時 患 者 より2 本 出 てい るはずと 申 し 出 があり 疑 義 照 会 10mL に 処 方 変 更 指 示 を 処 方 医 に 確 認 した 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 販 売 名 プロラノン 点 眼 液 0.1% 患 者 の 申 し 出 105 / 110

108 歳 代 女 性 の 方 が 整 形 外 科 から 発 行 さ 処 方 医 に 副 作 用 の 既 往 歴 や 併 用 薬 に れた 処 方 せんを 提 出 された 処 方 内 容 は ついて が 上 手 く 伝 わっていな Rp. 濃 厚 ブロチンコデイン 配 合 シロップ1 かった 日 6ml 分 3 7 日 分 毎 食 後 服 用 と 記 載 あ り 初 めての 来 局 であった 為 問 診 を 行 っ た 症 状 : 風 邪 の 後 の 肋 骨 の 痛 み( 肋 骨 の 骨 折 ) 授 乳 中 : 出 産 後 11ヶ 月 副 作 用 経 験 : 抗 コリン 剤 で 尿 閉 (2 週 間 入 院 ) 併 用 薬 :ムコダイン 錠,シングレア 錠,メプチンエアー,ツムラ 麦 門 冬 湯 エキ ス 顆 粒 であることを 確 認 した 濃 厚 ブロチ ンコデイン 配 合 シロップは 抗 コリン 作 用 を 有 することから 処 方 医 に 疑 義 照 会 を 行 い 併 用 薬 に 関 する 情 報 も 提 供 を 行 った 今 回 濃 厚 ブロチンコデイン 配 合 シロップは 中 止 となり 現 在 服 用 中 の 薬 を 継 続 する よう 指 示 があった 保 険 薬 局 にて 副 作 用 の 既 往 についての 確 認 を 行 い 必 要 であれば 処 方 医 にそ をフィードバッ クすることが 重 要 である 知 識 が 不 足 していた 関 連 する 医 薬 販 売 名 濃 厚 ブロチ ンコデイン 配 合 シ ロップ 患 者 の 症 状 等 369 ピロリ 菌 除 菌 にてラベキュアパック400が 処 方 されたが 2 年 前 に 一 次 除 菌 をおこ なったことが 薬 歴 から 確 認 されたため 疑 義 照 会 をおこなったところ ラベファイン パックへと 処 方 変 更 となった 判 断 を 誤 った 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 ラベキュア パック400 販 売 名 ラベファイ ンパック 370 ストミンA 錠 1 錠 分 2の 指 示 があり 疑 義 照 会 2 錠 分 2に 変 更 された ルールの 不 備 販 売 名 ストミンA 配 合 錠 371 睡 眠 剤 のロゼレムが 朝 食 後 の 服 用 に なっていた 疑 義 照 会 し 就 寝 前 服 用 に 訂 正 された ルールの 不 備 販 売 名 ロゼレム 錠 8mg 106 / 110

109 372 アムロジピン2.5mg 1 回 2 錠 朝 服 用 の 指 示 であったが 患 者 は1 日 2 回 1 回 1 錠 と 認 識 疑 義 照 会 したところ 分 2の 服 用 だった 記 録 などに 不 備 が あった 勤 務 状 況 が 繁 忙 だっ た 関 連 する 医 薬 販 売 名 アムロジピ ン 錠 2.5mg オーハラ 患 者 の 申 し 出 水 痘 が 流 行 しており 水 痘 疑 いと 医 師 に 言 われたとのこと 疑 いなので 少 ない 用 量 の 処 方 16.5kの 患 者 に 対 し12k 量 )かと 思 われたが 疑 義 照 会 を 行 った 患 者 が 持 参 した 処 方 箋 の 右 半 分 に 印 刷 ミ スがあり 白 紙 だった 処 方 箋 の 再 発 行 不 可 ということで 電 話 で 処 方 内 容 を 確 認 し た 小 児 科 の 処 方 箋 はあまり 応 需 していな い 環 境 処 方 に 疑 義 があれば 紹 介 するという 基 本 を 認 識 する その 他 医 師 側 の 要 因 その 他 医 師 側 の 要 因 その 他 医 師 の 知 識 不 足 判 断 を 誤 った その 他 プリンタ 故 障 と 思 われる コンピュータシステム その 他 医 院 の 内 規 問 題 ある 販 売 名 ビクロック ス 顆 粒 40% 販 売 名 未 記 載 販 売 名 未 記 載 年 齢 体 重 換 算 の 結 果 処 方 箋 の 書 き 方 等 375 ビーソフテンクリーム0.3% 50gとリンデロ ンV 軟 膏 0.12% 30gの 混 合 が 処 方 された が 混 合 不 可 のため 疑 義 照 会 ビーソフテ ンクリームからビーソフテン 油 性 クリーム に 変 更 となった 知 識 が 不 足 していた 販 売 名 ビーソフテ ンクリーム0.3% 販 売 名 ビーソフテ ン 油 性 クリーム0. 3% 376 内 科 の 処 方 箋 今 回 サインバルタカプセ ル20mg2カプセル 分 2 朝 夕 食 後 56 日 分 が 新 規 で 追 加 になる 当 薬 局 でこの 患 者 さまにサインバルタを 調 剤 するのは 初 め てだったが 長 期 処 方 のため 以 前 から 服 用 中 であると 判 断 し 調 剤 鑑 査 した 投 薬 時 にサインバルタを 服 用 するのは 初 めてとの 話 を 聞 き 取 った ( 以 前 服 用 して いたのはリリカとのこと)サインバルタは 初 回 は1 日 1 回 20mgであるため 処 方 医 に 疑 義 照 会 を 行 った 1 日 1 回 1カプセル 朝 食 後 7 日 分 に 変 更 になった 長 期 処 方 のため 以 前 から 服 用 中 と 判 断 して 調 剤 してしまった 医 療 機 関 側 も 以 前 からサインバルタを 服 用 していたと 判 断 していたようである 初 めて 処 方 される 薬 で 用 量 が 添 付 文 書 の 初 回 量 を 超 えている 場 合 は 調 剤 前 に 本 人 に 飲 むの が 初 めてかどうかを 確 認 する その 他 医 療 機 関 側 の 要 因 患 者 の 症 状 等 販 売 名 サインバル タカプセル20mg 107 / 110

110 377 ニチコデ 配 合 散 が6g 分 3で 出 ていて 適 宜 増 減 は 出 来 るが6gで 出 たことがな かったので 問 い 合 わせると3gの 間 違 い だった 同 じ 用 法 でカロナール200 6T 分 3で 適 宜 増 減 内 であっても 通 出 ていたので 間 違 ったのかもしれない 常 出 ない 用 量 の 時 には 問 い 合 わせることにした 関 連 する 医 薬 販 売 名 ニチコデ 配 合 散 378 クリアミン 配 合 錠 Aが1T 分 1 夕 食 後 で 処 方 されており この 薬 は 頭 痛 時 の 頓 服 で 処 方 されることが 多 いので 問 い 合 わせ るとクラリチン 錠 10mgの 間 違 いだった 名 前 が 似 ているので 間 違 ったよう 用 法 がおかしい 場 合 の 確 認 を 徹 底 することにした 販 売 名 クリアミン 配 合 錠 A1.0 販 売 名 クラリチン 錠 10mg 379 目 尻 への 塗 布 薬 としてベーリーストロング ステロイド 指 示 されていたため 疑 義 照 会 し た 知 識 が 不 足 していた 教 育 訓 練 販 売 名 トプシム 軟 膏 0.05% 販 売 名 眼 耳 科 用 リンデロンA 軟 膏 380 メジコン 散 10% 90g1 日 3 回 毎 食 後 5 日 分 の 処 方 箋 を 患 者 様 が 持 参 メジコン 散 の 用 量 について 疑 義 照 会 し 90gから90 mgに 変 更 となった 処 方 入 力 の 際 に 単 位 規 格 を 確 認 する のを 忘 れたものと 考 えられる 薬 に 対 する 上 限 量 を 電 子 カルテにて 設 定 するこ とを 検 討 していただきた い コンピュータシステム 仕 組 み 販 売 名 メジコン 散 10% 処 方 箋 の 書 き 方 等 381 ディレグラ 配 合 錠 4 錠 1 日 2 回 朝 夕 食 後 ディレグラ 配 合 錠 など 特 殊 な 用 法 とな 5 日 分 の 処 方 箋 を 持 参 ディレグラ 配 合 錠 る 薬 に 対 して 注 意 が 不 足 していたもの は 空 腹 時 投 与 の 薬 のため 処 方 医 に 疑 と 考 えられる 義 照 会 し 朝 夕 食 後 2 時 間 へ 用 法 変 更 と なった ディレグラ 配 合 錠 処 方 時 にはより 一 層 の 注 意 を 払 って 処 方 する 必 要 があ る 販 売 名 ディレグラ 配 合 錠 108 / 110

111 382 薬 局 の 記 録 から 緑 内 障 である 方 が ブス 短 期 間 であるという 理 由 から 禁 忌 薬 の コパン 錠 10mg( 他 もう1 剤 )7 日 分 の 処 方 せ 投 与 可 の 指 示 がだされたと 思 われる んを 持 って 来 局 処 方 医 にブスコパンは 緑 内 障 に 禁 忌 である 旨 を 確 認 したが 処 方 通 り 調 剤 するように 指 示 あり そこで 緑 内 障 治 療 のために 通 院 されている 眼 科 医 にこの 件 を 問 い 合 わせ 治 療 中 であり 服 用 により 症 状 の 悪 化 のおそれはないと いうことを 確 認 したため 処 方 通 りに 調 剤 投 薬 念 のため 緑 内 障 に 関 わる 体 調 の 変 化 があった 場 合 には 眼 科 受 診 をする よう 説 明 今 後 も 禁 忌 薬 の 投 与 に 関 しては 十 分 に 配 慮 確 認 を 行 っていく その 他 特 になし 関 連 する 医 薬 販 売 名 ブスコパン 錠 10mg 販 売 名 ブスコパン 錠 10mg 歳 代 男 性 が 呼 吸 器 膠 原 病 内 科 の 処 方 せんを 持 って 来 局 される 処 方 内 容 は Rp.ティーエスワン 配 合 OD 錠 T20mg1 回 2 錠 (1 日 4 錠 )1 日 2 回 朝 夕 食 後 服 用 と 記 載 あり 薬 剤 服 用 歴 簿 の 記 載 によると ティーエスワン 配 合 OD 錠 T20mgは 今 ま で 服 用 経 験 はなく 今 回 より 処 方 開 始 と なっていた 本 人 に 服 用 方 法 ( 服 薬 期 間 や 休 薬 期 間 )を 確 認 したが 医 師 からは 説 明 がなかったので 聞 いていないが 次 回 は3 週 間 後 に 受 診 することとなってい る との 回 答 あり ティーエスワン 配 合 OD 錠 T20mgの 通 常 の 服 用 期 間 は 28 日 間 連 日 経 口 投 与 その 後 14 日 間 休 薬 を1 クールとする とされている 為 処 方 医 に 疑 義 照 会 を 行 う 服 用 方 法 は2 週 間 服 用 1 週 間 休 薬 であり 処 方 通 り 調 剤 するよう 回 答 あり 患 者 さんに 回 答 内 容 を 説 明 の 上 服 用 と 休 薬 の 期 間 を 必 ず 守 って 服 用 するよう 指 導 した 抗 がん 剤 の 使 用 は 各 レジメンによって 服 用 休 薬 の 期 間 が 異 なる 場 合 があ り 必 ず 患 者 の 理 解 を 確 認 の 上 処 方 が 行 われるべきであるが 今 回 のよう に 上 手 く 伝 わっていない 場 合 もある 抗 がん 剤 のようなハイリ スク 薬 で 服 用 休 薬 の 期 間 が 設 定 されている 場 合 は 必 ず 確 認 の 上 調 剤 を 行 う 患 者 への 説 明 が 不 十 分 であった( 怠 っ た) 販 売 名 ティーエス ワン 配 合 OD 錠 T2 0 販 売 名 ティーエス ワン 配 合 OD 錠 T / 110

112 歳 代 女 性 が 内 科 より 発 行 された 処 方 せ んを 提 出 される 処 方 内 容 はRp1.カリメー ト 経 口 液 20%オレンジフレーバー(25g/ 包 )1 日 1 包 分 1 56 日 分 朝 食 後 服 用 Rp2. マグラックス 錠 500mg1 日 3 錠 分 3 56 日 分 毎 食 後 服 用 と 記 載 あり 薬 剤 服 用 歴 簿 の 記 録 によるとカリメート 経 口 液 20%オレ ンジフレーバーは 継 続 処 方 であるが マ グラックス 錠 500mgは 今 回 より 開 始 となっ ていた カリメート 経 口 液 20%オレンジフ レーバーの 記 載 には 相 互 作 用 ( 併 用 注 意 )アルミニウム,マグネシウム 又 はカルシ ウムを 含 有 する 制 酸 剤 または 緩 下 剤 ( 臨 床 症 状 ): 本 剤 の 効 果 が 減 弱 するおそれ がある 全 身 性 アルカローシスなどの 症 状 があらわれたとの 報 告 がある とあ り 処 方 医 にこのことを 報 告 の 上 マグ ラックス 錠 500mgをセンノサイド 等 の 緩 下 剤 の 頓 服 に 変 更 することを 提 案 した マグ ラックス 錠 500mgは 処 方 中 止 となり Rp2. プルゼニド 錠 12mg1 回 2 錠 頓 用 15 回 分 便 秘 時 に 服 用 に 処 方 変 更 となった 知 識 が 不 足 していた 関 連 する 医 薬 販 売 名 マグラック ス 錠 500mg 販 売 名 プルゼニド 錠 12mg 385 門 前 の 病 院 でバイアスピリン 錠 100mgを 含 む 処 方 がいつもでていた 普 段 通 り 調 剤 しようとしてお 薬 手 帳 を 確 認 したところ 他 の 病 院 でもバイアスピリン 錠 100mgが 処 方 されていた 医 師 に 確 認 したところお 薬 手 帳 を 確 認 せずに 処 方 箋 をだしてい た 患 者 の 話 では お 薬 手 帳 は 病 院 の 受 付 に 提 出 したとのことだが 病 院 からの 報 告 では 受 付 の 事 務 員 は 医 師 に 見 せず そのまま 処 方 薬 だけ 記 入 して 患 者 に 返 したとのこと お 薬 手 帳 の 意 味 を 事 務 員 にも 理 解 してもらい 必 ず 医 師 に 確 認 してもらうよう にする 連 携 ができていな かった 関 連 医 薬 販 売 名 バイアスピ リン 錠 100mg お 薬 手 帳 110 / 110