災害時の緑内障治療についてのご協力のお願い（非眼科医向け）

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1 災 害 時 の 緑 内 障 治 療 についてのご 協 力 のお 願 い この 度 の 東 北 地 方 太 平 洋 沖 地 震 の 被 害 に 遭 われた 皆 様 に 心 よりお 見 舞 い 申 し 上 げます 眼 科 施 設 眼 科 医 あるいは 薬 品 の 不 足 から 眼 科 以 外 の 先 生 方 にも 緑 内 障 患 者 様 からのお 問 い 合 わせや 処 方 希 望 などが 多 くなる 可 能 性 があります 日 本 緑 内 障 学 会 では 災 害 時 の 緑 内 障 治 療 について 必 要 な 情 報 を 逐 次 発 信 更 新 してまいり ますのでよろしくご 協 力 のほどをお 願 い 申 し 上 げます 第 1 報 として 喫 緊 の 事 項 ついての 情 報 を 下 記 いたしますので 参 考 にしていただければ 幸 い です 皆 様 が 一 日 も 早 く 元 の 生 活 に 戻 られることをお 祈 り 申 し 上 げます (なお 災 害 時 におけるコンタクトレンズ 装 用 について あるいは 視 覚 障 がい 者 への 支 援 については 日 本 眼 科 学 会 ホームページ( クがありますのでそちらをご 覧 ください) 日 本 緑 内 障 学 会 平 成 23 年 3 月 31 日 1. 治 療 中 の 緑 内 障 患 者 様 について 現 在 通 院 中 の 患 者 様 のほとんどは 慢 性 緑 内 障 です 緊 急 性 を 要 する 緑 内 障 では 被 災 前 に 治 療 が 行 われているはずで 現 在 点 眼 治 療 中 の 方 レーザー 治 療 を 受 けた 方 緑 内 障 手 術 を 受 けた 方 々は 慢 性 緑 内 障 としての 管 理 が 行 われています 慢 性 緑 内 障 は 緩 徐 に 進 行 す る 疾 患 で 1-2 か 月 点 眼 がなくとも 急 に 進 行 することはありませんが 使 用 中 の 点 眼 薬 を 継 続 することは 大 変 重 要 ですので 処 方 ご 希 望 の 患 者 さんには 処 方 をお 願 いいたします 患 者 様 の 中 には どれが 緑 内 障 薬 かわからず 手 持 ちの 緑 内 障 用 でない 点 眼 薬 を 使 ってい らっしゃる 方 もおりますので 緑 内 障 点 眼 薬 と 処 方 については 別 紙 をご 参 照 ください 2. 緑 内 障 手 術 を 受 けた 患 者 様 について 緑 内 障 手 術 を 受 けた 患 者 様 では 衛 生 環 境 の 悪 化 や 抵 抗 力 の 低 下 によって 細 菌 感 染 ( 濾 過 胞 炎 眼 内 炎 )を 生 じる 危 険 があります 感 染 では 手 術 部 周 辺 の 結 膜 充 血 眼 脂 を 生 じ 菌 が 眼 内 に 迷 入 した 場 合 には 高 度 の 充 血 に 加 えて 視 朦 角 膜 混 濁 眼 内 蓄 膿 を 生 じ 眼 球 運 動 時 の 球 後 痛 を 生 じます( 下 写 真 ) 手 術 部 位 の 結 膜 は 菲 薄 化 し 白 色 あるいは 軽 度 黄 色 の 隆 起 部 として 観 察 され 多 くは 眼 球 圧 迫 によって 隆 起 部 から 透 明 液 ( 房 水 )が 漏 出 します

2 感 染 が 疑 われる 症 例 では 抗 菌 点 眼 薬 (クラビット タリビッド ノフロ ガチフロ ロメフ ロン ベガモックス サンテマイシンなど)を 1 日 4-6 回 点 眼 処 方 してください また 抗 菌 薬 の 内 服 も 処 方 してください 可 能 であればタリビッド 眼 軟 膏 の 就 寝 時 点 入 も 指 示 して ください 感 染 確 実 と 思 われる 症 例 や 上 記 の 点 眼 内 服 をしても 症 状 が 同 日 中 に 悪 化 す る 例 では 抗 菌 点 眼 薬 とベストロン 点 眼 液 の 両 方 を 5 分 間 隔 で 30 分 毎 に 点 眼 させ 点 眼 継 続 の 状 態 で 至 急 眼 科 への 受 診 をするよう 手 配 をお 願 いいたします 手 術 適 応 となります 念 のため 日 本 緑 内 障 学 会 における 濾 過 胞 感 染 時 の 治 療 指 針 を 別 紙 に 添 付 いたします なお 充 血 や 感 染 と 間 違 えられ 易 い 病 態 として 結 膜 下 出 血 ( 下 写 真 )があります これ は 結 膜 血 管 の 断 裂 で 眼 脂 もなく 視 力 変 化 もありません 出 血 の 前 に 刺 痛 や 異 物 感 を 訴 え る 症 例 もありますし 静 脈 圧 を 高 める 力 みなどがきっかけとなる 場 合 もありますが ほと んどの 例 で 自 覚 症 状 なく 発 症 します 正 常 の 方 にもよくあります 長 くとも 10 日 ぐらいで 自 然 に 治 りますので 治 療 は 不 要 です 3. 緑 内 障 治 療 薬 以 外 の 薬 剤 使 用 について 緑 内 障 治 療 薬 以 外 の 薬 剤 使 用 に 関 して 緑 内 障 として 通 院 中 の 方 の 場 合 にはほとんど 制 限 がありません 風 邪 薬 胃 薬 咳 止 め 抗 アレルギー 薬 抗 不 安 薬 睡 眠 導 入 薬 抗 パーキンソン 薬 など 多 くの 薬 剤 が 使 用 注 意 あるいは 使 用 禁 忌 となっておりますが その 理 由 は 散 瞳 効 果 に 伴 う 緑 内 障 急 性 発 作 誘 発 を 考 慮 したものです これは 未 治 療 の 原 発 閉 塞 隅 角 緑 内 障 において 懸 念 される 合 併 症 であり 極 めてまれなだけでなく 緑 内 障 の 多 くを 占 める 開 放 隅 角 緑 内 障 では 問 題 となりません さらに 原 発 閉 塞 隅 角 緑 内 障 で 急 性 発 作 発 症 リスクが 高 いと 考 え られた 症 例 については 眼 科 ですでにレーザー 虹 彩 切 開 術 なりの 処 置 が 行 われている 可 能

3 性 が 高 く その 場 合 には 散 瞳 に 伴 う 発 作 発 症 は まれな 例 を 除 けば ほとんどないものと 考 えられます 患 者 様 の 全 身 治 療 を 優 先 して 治 療 を 行 ってください 開 放 隅 角 緑 内 障 でも これらの 薬 によって 多 少 の 眼 圧 上 昇 をきたすことはありますが 急 激 な 視 野 障 害 進 行 の 原 因 となることはありません 副 腎 皮 質 ステロイドの 使 用 では 眼 圧 上 昇 をきたしステロイド 緑 内 障 を 発 症 する 例 がありま すが 通 常 の 短 期 間 の 内 服 点 滴 での 発 症 は 稀 です 大 量 長 期 使 用 では 眼 科 受 診 をお 勧 めください また 緑 内 障 を 合 併 した 透 析 患 者 さんでは 透 析 後 浸 透 圧 の 変 化 により 急 激 高 度 の 眼 圧 上 昇 をきたす 場 合 があり 頭 痛 視 朦 を 訴 える 例 もありますが 多 くは 数 時 間 で 回 復 します そのような 症 状 の 表 れた 場 合 にも 眼 科 受 診 をお 勧 めください 3. 急 性 緑 内 障 について 災 害 時 などでは 心 身 不 安 から 急 性 緑 内 障 発 作 をおこす 方 がいます 急 性 緑 内 障 発 作 は 50 歳 以 上 の 方 に 多 くに 見 られますが 放 置 すると 失 明 する 場 合 もありますから 緊 急 受 診 させ てください 緑 内 障 として 眼 科 に 通 院 中 の 方 の 場 合 には 発 作 をおこしそうな 方 は 予 防 処 置 が 行 われていますのでほとんど 心 配 いりません 急 性 緑 内 障 発 作 は 眼 圧 の 急 激 な 上 昇 によるもので 電 球 の 周 りに 虹 が 見 える( 虹 視 )から 始 ま ることが 多 く その 後 充 血 霧 視 眼 重 感 さらには 頭 痛 嘔 気 嘔 吐 を 生 じる 場 合 も あります 両 眼 同 時 発 症 は 稀 ですから 両 眼 の 眼 瞼 上 から 眼 球 を 軽 く 圧 して 触 診 すると 発 作 眼 では 眼 球 がかなり 固 いことから 眼 圧 上 昇 であることがわかります また 急 性 発 作 では 角 膜 混 濁 中 等 度 散 瞳 がありますのでペンライトで 観 察 するとすりガラス 状 の 角 膜 と 直 接 並 びに 間 接 対 光 反 応 の 遅 延 もしくは 欠 如 が 見 られます ( 下 写 真 ) 急 性 発 作 と 診 断 されれば 冷 罨 法 を 行 いつつ 眼 科 へ 転 送 をお 願 いします 可 能 であれば 下 記 の 処 置 処 方 をお 願 いいたします

4 急 性 緑 内 障 発 作 の 治 療 1 冷 罨 法 ( 疼 痛 軽 減 と 眼 圧 下 降 ) 2 点 眼 内 服 ( 縮 瞳 による 発 作 解 消 と 眼 圧 下 降 ) サンピロ 点 眼 液 1 2% 10 分 毎 5-10 回 点 眼 ベータ 遮 断 薬 点 眼 1 回 + プロスタグランジン 点 眼 1 回 ( 各 点 眼 薬 製 品 については 別 紙 を 参 照 してください) + ダイアモックス(250mg) 1 錠 内 服 ( 点 眼 がなければ 内 服 だけでも 可 ) 3 高 浸 透 圧 剤 点 滴 ( 強 力 な 眼 圧 下 降 ) 20%マンニットール 注 射 液 あるいは グリセオール 注 射 液 mL を 分 で 点 滴 ( 点 滴 がない 場 合 にはイソバイド 100mL 内 服 あるいはダイアモックス 注 射 用 液 を 250mg 静 注 も 可 ) 注 : 1. 最 も 眼 圧 下 降 効 果 が 早 いのは 高 浸 透 圧 剤 点 滴 です 2. ベータ 遮 断 薬 点 眼 は 重 篤 な 閉 塞 性 肺 疾 患 コントロール 不 良 の 心 不 全 洞 性 徐 脈 房 室 ブロック II III には 禁 忌 です 3. マンニットール 点 滴 は 利 尿 効 果 が 強 力 です 急 性 尿 閉 塞 脱 水 に 注 意 し てください 4. グリセオール 点 滴 は 利 尿 効 果 は 少 ないですが 肝 で 代 謝 され 肺 から 排 泄 され るため 肝 機 能 不 全 呼 吸 機 能 不 全 には 注 意 が 必 要 です また 320Cal/500mL と 高 カロリーですので 糖 尿 病 患 者 でも 注 意 が 必 要 です 緑 内 障 急 性 発 作 はいったん 収 まっても 再 発 しやすいので 手 術 療 法 が 適 応 とな ります 発 作 寛 解 後 はすみやかに 眼 科 へ 転 送 をお 願 いします

5 主 な 点 眼 薬 をまとめます A: 緑 内 障 治 療 薬 : 眼 圧 を 下 げるために 使 用 します 1 プロスタグランディン 関 連 薬 副 作 用 : 睫 毛 伸 長 眼 瞼 色 素 沈 着 全 身 的 にはほとんどなし 特 徴 : 点 眼 後 5 分 したら 眼 の 周 りを 洗 うように 主 治 医 に 指 示 されていることが 多 い タプロス トラバタンズ キサラタン ルミガン レスキュラ 1 回 1 滴 1 回 / 日 1 回 1 滴 1 回 / 日 1 回 1 滴 1 回 / 日 1 回 1 滴 1 回 / 日 1 回 1 滴 2 回 / 日 2 炭 酸 脱 水 酵 素 阻 害 薬 副 作 用 : 局 所 全 身 ともにほとんどなし トルソプト 1% トルソプト 0.5% エイゾプト 1 回 1 滴 3 回 / 日 1 回 1 滴 2 回 / 日 特 徴 : 白 ~ 微 黄 白 色 の 濁 った 点 眼 液 です

6 3 非 選 択 的 β 遮 断 薬 禁 忌 : 閉 塞 性 肺 疾 患 コントロール 不 良 な 心 不 全 洞 性 徐 脈 房 室 ブロック II,III 特 に 高 齢 者 の 潜 在 患 者 に 注 意 チモプトール 0.25% 0.5% チモプトールXE 0.25% 0.5% 1 回 1 滴 2 回 / 日 1 回 1 滴 1 回 / 日 ミケラン 1% 2% ミケランLA 1% 2% 1 回 1 滴 2 回 / 日 1 回 1 滴 1 回 / 日 リズモンTG 0.5% リズモンTG0.25% 1 回 1 滴 1 回 / 日 1 回 1 滴 1 回 / 日

7 4 αβ 遮 断 薬 禁 忌 : 閉 塞 性 肺 疾 患 コントロール 不 良 な 心 不 全 洞 性 徐 脈 房 室 ブロック II,III ハイパジール ミロル 1 回 1 滴 2 回 / 日 1 回 1 滴 1-2 回 / 日 5 β1 選 択 的 β 遮 断 薬 禁 忌 : 重 篤 な 閉 塞 性 肺 疾 患 コントロール 不 良 な 心 不 全 洞 性 徐 脈 房 室 ブロック II,III ベトプティック 0.5% ベトプティックエス 0.5% 1 回 1 滴 2 回 / 日 1 回 1 滴 2 回 / 日 6 交 感 神 経 刺 激 薬 慎 重 投 与 :3,4 環 系 抗 うつ 薬 及 び MAO 参 加 酵 素 阻 害 薬 服 用 者 ピバレフリン 0.1% 004% 1 回 1 滴 1-2 回 / 日

8 7 α1 遮 断 薬 デタントール 0.01% 1 回 1 滴 2 回 / 日 8 副 交 感 神 経 刺 激 薬 慎 重 投 与 : 気 管 支 喘 息 患 者 サンピロ1% 2% 3% 4% 1 回 1 滴 3-5 回 / 日 緑 内 障 発 作 時 は 頻 回 点 眼 します

9 9 配 合 薬 平 成 22 年 より 発 売 の2つの 薬 理 作 用 があるもの これらの 薬 には どれも 非 選 択 的 β 遮 断 剤 であるチモプトールが 入 って いるため 全 身 的 副 作 用 に 注 意 特 に 高 齢 者 の 潜 在 患 者 に 注 意 禁 忌 : 閉 塞 性 肺 疾 患 コントロール 不 良 な 心 不 全 洞 性 徐 脈 房 室 ブロック II,III コソプト ザラカム デュオトラバ 1 回 1 滴 2 回 / 日 1 回 1 滴 1 回 / 日 1 回 1 滴 1 回 / 日 それぞれの 薬 のジェネリック 医 薬 品 があります すべてを 網 羅 できないので 主 なものをあげ ておきます 緑 内 障 の 点 眼 薬 ( 主 なジェネリック 薬 ) 先 発 品 チモプトール 後 発 品 チモロール チモレート リズモン 他 禁 忌 : 閉 塞 性 肺 疾 患 コントロール 不 良 な 心 不 全 洞 性 徐 脈 房 室 ブロック II,III 特 に 高 齢 者 の 潜 在 患 者 に 注 意

10 先 発 品 キサラタン 後 発 品 :ラタノプロスト 他

11 先 発 品 ミケラン 後 発 品 カルテオロール ブロキレート 他 禁 忌 : 閉 塞 性 肺 疾 患 コントロール 不 良 な 心 不 全 洞 性 徐 脈 房 室 ブロック II,III 特 に 高 齢 者 の 潜 在 患 者 に 注 意 先 発 品 ハイパジール 後 発 品 ニプラジロール 他 禁 忌 : 閉 塞 性 肺 疾 患 コントロール 不 良 な 心 不 全 洞 性 徐 脈 房 室 ブロック II,III 特 に 高 齢 者 の 潜 在 患 者 に 注 意

12 先 発 品 ミロル 後 発 品 禁 忌 : 閉 塞 性 肺 疾 患 コントロール 不 良 な 心 不 全 洞 性 徐 脈 房 室 ブロック II,III 先 発 品 ベトプティック 後 発 品 ベタキソン 他 禁 忌 : 重 篤 な 閉 塞 性 肺 疾 患 コントロール 不 良 な 心 不 全 洞 性 徐 脈 房 室 ブロック II,III 先 発 品 レスキュラ 後 発 品 イソプロピルウノプロストン 他

13 先 発 品 サンピロ 後 発 品 アドソルビン 他 慎 重 投 与 : 気 管 支 喘 息 患 者

14 B 以 下 は 緑 内 障 薬 ではありませんが 臨 床 上 よく 使 用 されている 点 眼 を 示 します 1 抗 菌 薬 抗 生 物 質 点 眼 薬 眼 科 領 域 の 感 染 症 に 使 用 ニューキノロン 系 クラビット タリビット ノフロ ガチフロ ロメフロン ベガモックス サンテマイシン ベストロン エコリシン アミノグルコシド 系 セフェム 系 マクロライド 系 タリビット 眼 軟 膏 エコリシン 眼 軟 膏 ゾビラックス 眼 軟 膏 バンコマイシン 眼 軟 膏

15 2 ステロイド 薬 ステロイド 薬 は 副 作 用 として 眼 圧 を 上 げる 場 合 があり また 感 染 した 目 に 使 用 すると 急 激 に 悪 化 をきたす 事 もありますので 眼 科 医 師 の 指 導 下 に 点 眼 する 必 要 があります リンデロン 液 リンデロンA 液 フルメトロン 0.1% フルメトロン 0.02% サンテゾーン 0.02 ネオメドロール EE 軟 膏 リンデロンA 軟 膏 3 抗 炎 症 薬 非 ステロイド 薬 ジクロード ブロナック 二 フラン

16 4 ドライアイ 角 膜 の 薬 ヒアレイン 0.1% 0.3% ジクアス 3% ティアバランス コンドロン マイティア ソフトサンティア ヒアレインミニ 0.1% 0.3% フラビタン 眼 軟 膏 5 抗 アレルギー 薬 リボスチン アイビナール パタノール インタール ザジテン リザベン アレギサール ゼペリン ケタス

17 6 白 内 障 進 行 予 防 薬 7 疲 れ 目 の 薬 カリーユニ カタリン サンコバ ミオピン

18 参 考 : 濾 過 胞 感 染 症 治 療 管 理 に 関 する 日 本 緑 内 障 学 会 濾 過 胞 感 染 発 生 率 と 治 療 に 関 する 多 施 設 共 同 研 究 プロトコール 抜 粋 病 期 分 類 StageⅠ: 濾 過 胞 の 膿 性 混 濁 周 囲 充 血 前 房 内 細 胞 フレア 軽 度 StageⅡ:StageⅠの 濾 過 胞 所 見 + 前 房 内 細 胞 フレア 中 等 度 以 上 + 硝 子 体 内 波 及 なし Stage Ⅲa:StageⅡの 濾 過 胞 前 房 所 見 + 硝 子 体 内 波 及 ( 軽 度 ) Stage Ⅲb:StageⅡの 濾 過 胞 前 房 所 見 + 硝 子 体 内 波 及 ( 高 度 ) 治 療 StageⅠ: 濾 過 胞 炎 レボフロキサシン 点 眼 (クラビット )とセフメノキシム 点 眼 (ベストロン )の 頻 回 点 眼 (1 時 間 ごと) オフロキサシン 眼 軟 膏 (タリビッド )の 就 寝 時 塗 布 バンコマイシン+セフタジジム(モダシン )の 結 膜 下 注 射 (モダシン は 皮 内 反 応 必 要 ) 結 膜 下 注 射 の 作 成 法 と 投 与 法 バンコマイシン( 塩 野 義 )1V(0.5g)を 生 理 食 塩 水 10mlに 溶 解 し 0.5ml(25mg) を 結 膜 下 注 射 する モダシン ( 田 辺 )1V(1g)をとり 生 理 食 塩 水 5mlに 溶 解 し 0.5ml(100mg)を 結 膜 下 注 射 する 注 ) 両 者 を 混 合 すると 沈 殿 するので 別 々に 作 成 し 結 膜 下 注 射 すること StageⅡ: 濾 過 胞 炎 + 前 房 内 波 及 クラビット 点 眼 とベストロン 点 眼 の 頻 回 点 眼 (1 時 間 ごと) タリビッド 眼 軟 膏 の 就 寝 時 塗 布 バンコマイシン+モダシン の 前 房 内 注 射 (モダシン は 皮 内 反 応 必 要 ) 注 ) 効 果 が 不 十 分 であれば 36 時 間 以 上 経 過 後 に 再 度 前 房 内 注 入 を 施 行 してもよい 抗 菌 薬 全 身 投 与 ( 薬 物 選 択 は 担 当 医 の 判 断 ) 前 房 内 注 射 の 作 成 法 と 投 与 法 バンコマイシン( 塩 野 義 )1V(0.5g)を 生 理 食 塩 水 または BSS 5mlで 溶 解 し 1ml をとり 生 理 食 塩 水 または BSS 9mlを 加 えて 総 量 10mlに 希 釈 し 0.1ml(1mg) を 前 房 内 注 入 モダシン 1V(1g)をとり 生 理 食 塩 水 または BSS 5mlに 溶 解 し 0.9mlとり 生 理 食 塩 水 または BSS 7.1ml を 加 えて 総 計 8mlにし 0.1ml(2.25mg)を 前 房 内 注 入 注 ) 両 者 を 混 合 すると 沈 殿 するので 別 々に 作 成 し 注 射 すること

19 Stage Ⅲa: 濾 過 胞 炎 + 前 房 内 波 及 + 硝 子 体 内 波 及 ( 軽 度 ) クラビット 点 眼 とベストロン 点 眼 の 頻 回 点 眼 (1 時 間 ごと) タリビッド 眼 軟 膏 の 就 寝 時 塗 布 バンコマイシン+モダシン の 硝 子 体 内 注 射 (モダシン は 皮 内 反 応 必 要 ) 注 ) 効 果 が 不 十 分 であれば 36 時 間 以 上 経 過 後 に 再 度 硝 子 体 内 注 射 を 施 行 してもよい 抗 菌 薬 全 身 投 与 ( 薬 物 選 択 は 担 当 医 の 判 断 ) 抗 菌 薬 に 対 する 反 応 をみてステロイド 薬 の 全 身 および 局 所 投 与 硝 子 体 内 注 射 の 作 成 法 と 投 与 法 バンコマイシン( 塩 野 義 )1V(0.5g)を 生 理 食 塩 水 または BSS 5mlで 溶 解 し 1ml をとり 生 理 食 塩 水 または BSS 9mlを 加 えて 総 量 10mlに 希 釈 し 0.1ml(1mg) を 硝 子 体 内 注 入 モダシン 1V(1g)をとり 生 理 食 塩 水 または BSS 5mlに 溶 解 し 0.9mlとり 生 理 食 塩 水 または BSS 7.1ml を 加 えて 総 計 8mlにし 0.1ml(2.25mg)を 硝 子 体 内 注 入 注 ) 両 者 を 混 合 すると 沈 殿 するので 別 々に 作 成 し 注 射 すること Stage Ⅲb: 濾 過 胞 炎 + 前 房 内 波 及 + 硝 子 体 内 波 及 ( 高 度 ) 抗 菌 薬 に 反 応 がなければ あるいは 硝 子 体 混 濁 が 高 度 であれば 速 やかに 硝 子 体 手 術 ( 抗 菌 薬 の 硝 子 体 内 灌 流 ) 抗 菌 薬 全 身 および 局 所 投 与 ( 薬 物 選 択 は 担 当 医 の 判 断 ) 抗 菌 薬 に 対 する 反 応 をみてステロイド 薬 の 全 身 および 局 所 投 与 硝 子 体 内 灌 流 液 の 作 成 法 と 投 与 法 バンコマイシン( 塩 野 義 )1V(0.5g)を 生 理 食 塩 水 または BSS 5mlで 溶 解 し その 1 ml(100mg)を 500mlの 眼 内 灌 流 液 に 混 入 する モダシン 1V(1g)を 生 理 食 塩 水 または BSS 5mlに 溶 解 し その 1ml(200mg)を 500mlの 眼 内 灌 流 液 に 混 入 する(モダシン は 皮 内 反 応 必 要 ) 上 記 以 外 の 抗 菌 薬 を 用 いてよい 場 合 上 記 抗 菌 治 療 に 反 応 しないと 主 治 医 が 判 断 した 場 合 菌 種 が 確 定 し より 抗 菌 作 用 の 強 い 薬 物 が 特 定 できた 場 合 アレルギー 反 応 等 患 者 の 要 因 で 上 記 薬 物 を 使 用 できない 場 合