るもの (C1( 新 機 能 ) C2( 新 機 能 新 技 術 )に 相 当 しないもの) C1( 新 機 能 ): 当 該 医 療 機 器 を 用 いた 技 術 は 算 定 方 法 告 示 に 掲 げられている 項 目 のいずれかによって 評 価 されているが 中 央 社 会 保 険 医 療 協

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1 日 医 発 第 1092 号 ( 保 175) 平 成 2 8 年 2 月 2 5 日 都 道 府 県 医 師 会 長 殿 日 本 医 師 会 長 横 倉 義 武 医 療 機 器 の 保 険 適 用 について 平 成 28 年 1 月 29 日 付 保 医 発 0129 第 1 号 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 通 知 により 平 成 28 年 2 月 1 日 から 新 たに 保 険 適 用 となった 医 療 機 器 ( 区 分 A2( 特 定 包 括 ) 区 分 B( 個 別 評 価 ) )が 示 されましたので ご 連 絡 申 し 上 げます なお 医 療 機 器 の 保 険 適 用 上 の 区 分 の 定 義 につきましては 下 記 のとおりであ ります 医 療 機 器 の 区 分 の 定 義 について 記 A1( 包 括 ): 当 該 医 療 機 器 を 用 いた 技 術 が 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 59 号 以 下 算 定 方 法 告 示 という )に 掲 げられてい る 項 目 のいずれかによって 評 価 され 保 険 診 療 で 使 用 できるものであっ て A2( 特 定 包 括 ) 以 外 のもの (C1( 新 機 能 ) C2( 新 機 能 新 技 術 )に 相 当 しないもの) A2( 特 定 包 括 ): 当 該 医 療 機 器 を 用 いた 技 術 が 算 定 方 法 告 示 に 掲 げられてい る 項 目 のうち 特 定 のものにおいて 評 価 され 保 険 診 療 で 使 用 できる 別 に 定 める 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 のいずれかに 該 当 するもの (C1( 新 機 能 ) C2( 新 機 能 新 技 術 )に 相 当 しないもの) B( 個 別 評 価 ): 当 該 医 療 機 器 が 特 定 保 険 医 療 材 料 及 びその 材 料 価 格 ( 以 下 材 料 価 格 基 準 という )に 掲 げられている 機 能 区 分 のいずれかに 該 当 す

2 るもの (C1( 新 機 能 ) C2( 新 機 能 新 技 術 )に 相 当 しないもの) C1( 新 機 能 ): 当 該 医 療 機 器 を 用 いた 技 術 は 算 定 方 法 告 示 に 掲 げられている 項 目 のいずれかによって 評 価 されているが 中 央 社 会 保 険 医 療 協 議 会 ( 以 下 中 医 協 という )において 材 料 価 格 基 準 における 新 たな 機 能 区 分 の 設 定 又 は 見 直 しについて 審 議 が 必 要 なもの C2( 新 機 能 新 技 術 ): 当 該 医 療 機 器 を 用 いた 技 術 が 算 定 方 法 告 示 において 新 たな 技 術 料 を 設 定 し 評 価 すべきものであって 中 医 協 において 保 険 適 用 の 可 否 について 審 議 が 必 要 なもの ( 添 付 資 料 ) 医 療 機 器 の 保 険 適 用 について ( 平 保 医 発 0129 第 1 号 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 )

3 保 医 発 第 1 号 平 成 2 8 年 1 月 2 9 日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都 道 府 県 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都 道 府 県 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 部 ( 局 ) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 ( 公 印 省 略 ) 厚 生 労 働 省 保 険 局 歯 科 医 療 管 理 官 ( 公 印 省 略 ) 医 療 機 器 の 保 険 適 用 について 標 記 について 別 紙 のとおり 平 成 28 年 2 月 1 日 から 新 たに 保 険 適 用 となるので 通 知 する 本 通 知 別 紙 中 承 認 番 号 又 は 認 証 番 号 とは 薬 事 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ( 平 成 25 年 法 律 第 84 号 ) 第 1 条 の 規 定 による 改 正 前 の 薬 事 法 ( 昭 和 35 年 法 律 第 145 号 ) 又 は 医 薬 品 医 療 機 器 等 の 品 質 有 効 性 及 び 安 全 性 の 確 保 等 に 関 する 法 律 に 基 づく 承 認 番 号 又 は 認 証 番 号 を 指 すものと する

4 1. 医 科 ( 別 紙 ) 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 承 認 番 号 又 は 認 証 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 21600BZG リチャードウルフ ピエゾリス3000 X 線 結 石 探 査 システム リチャードウルフ 株 式 会 社 診 断 用 X 線 装 置 超 音 波 結 石 探 査 システム BZG X 線 結 石 探 査 システム 超 音 波 検 査 装 置 (Ⅰ) 超 音 波 結 石 探 査 システム BZG リチャードウルフ 脊 椎 手 術 用 硬 性 内 視 鏡 セット 脊 椎 硬 性 鏡 リチャードウルフ 株 式 会 社 内 視 鏡 BZX ForceTriadエネルギープラットフォーム LIGASURE BLUNT TIP コヴィディエンジャパン 株 式 会 社 電 気 手 術 器 LIGASURE BLUNT TIP ADBZX Synergyラパロスコープ 4Kラパロスコープ 5.5mm 0 x 300MM Arthrex Japan 合 同 会 社 内 視 鏡 4Kラパロスコープ 5.5mm 30 x 300MM Kラパロスコープ 5.5mm 45 x 302MM Kラパロスコープ 5.5mm 0 x 424MM Kラパロスコープ 5.5mm 30 x 424MM Kラパロスコープ 5.5mm 45 x 425MM Kラパロスコープ 10mm 0 x 330MM Kラパロスコープ 10mm 30 x 330MM Kラパロスコープ 10mm 45 x 333MM Kラパロスコープ 10mm 0 x 455MM Kラパロスコープ 10mm 30 x 455MM Kラパロスコープ 10mm 45 x 459MM AFBZX 近 赤 外 分 光 式 オキシモニター NISOX1000 本 体 ニスコ 株 式 会 社 光 トポグラフィー 1

5 新 たな 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 承 認 番 号 又 は 認 証 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 22700BZI BZI 眼 科 用 レーザ 光 凝 固 装 置 Navilas577+ナビ ゲーションレーザシステム Navilas577+Laser System 昭 和 医 科 工 業 株 式 会 社 眼 科 用 光 凝 固 装 置 眼 底 カメラ(Ⅱ) 22700BZX モデュリス SLX モデュリス SLX すみれ 医 療 株 式 会 社 体 外 式 衝 撃 波 結 石 破 砕 装 置 (Ⅲ) 22700BZX 診 断 用 X 線 装 置 22700BZX Quanta Litho レーザ Quanta Litho レーザ エダップテクノメド 株 式 会 社 レーザー 手 術 装 置 (Ⅲ) 22700BZX FOX レーザー FOX レーザー USCI ジャパン 株 式 会 社 レーザー 手 術 装 置 (Ⅳ) AABZX 汎 用 超 音 波 画 像 診 断 装 置 アキュソン NX3 汎 用 超 音 波 画 像 診 断 装 置 アキュソン NX3 シーメンスヘルスケア 株 式 会 社 超 音 波 検 査 装 置 (Ⅱ) 227ABBZX セラビーム UV308 mini セラビーム UV308 mini ウシオ 電 機 株 式 会 社 光 線 治 療 器 (Ⅱ) 227ADBZX 光 学 視 管 a 株 式 会 社 アダチ 内 視 鏡 a a a a a ADBZX 腹 腔 鏡 a 株 式 会 社 アダチ 内 視 鏡 a a a ADBZX ハイサンソポータブルαⅡ ハイサンソポータブルαⅡ 帝 人 ファーマ 株 式 会 社 酸 素 供 給 装 置 (Ⅰ) 227AFBZX HDIG スコープ HDIG スコープ 株 式 会 社 住 田 光 学 ガラス 内 視 鏡 227AOBZX PINPOINT カラー 蛍 光 内 視 鏡 SC 株 式 会 社 バイタル 内 視 鏡 SC SC

6 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 承 認 番 号 又 は 認 証 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 20300BZY モデュリス モデュリス すみれ 医 療 株 式 会 社 体 外 式 衝 撃 波 結 石 破 砕 装 置 (Ⅳ) BZG リチャードウルフ ピエゾリス3000 ピエゾリス3000 結 石 破 砕 装 置 リチャードウルフ 株 式 会 社 体 外 式 衝 撃 波 結 石 破 砕 装 置 (Ⅲ) BZY センテック デジタル モニター システム モニター (PO2) 株 式 会 社 TKB 経 皮 血 中 ガス 分 圧 モニタ 21600BZY センテック デジタル モニター システム (PO2) パルスオキシメータ 220ABBZX X 線 撮 影 装 置 Radnext32 Radnext 株 式 会 社 日 立 メディコ 診 断 用 X 線 装 置 221ABBZX 診 断 用 X 線 装 置 RADspeed Pro RADspeed Pro 株 式 会 社 島 津 製 作 所 診 断 用 X 線 装 置 ABBZX RADspeed Pro デジタル 撮 影 装 置 BZX ベンチレータ PB980シリーズ PB980 TYPE U PM エディッション コヴィディエンジャパン 株 式 会 社 人 工 呼 吸 器 PB980 TYPE S PM エディッション PB980 TYPE NEO PM エディッション BZX PB980 TYPE U PM エディッション モニタ PB980 TYPE S PM エディッション PB980 TYPE NEO PM エディッション

7 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 区 分 A2( 特 定 包 括 )( 特 定 の 診 療 報 酬 項 目 において 包 括 的 に 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 承 認 番 号 又 は 認 証 番 号 販 売 名 製 品 名 製 品 コード 保 険 適 用 希 望 者 特 定 診 療 報 酬 算 定 医 療 機 器 の 区 分 22600BZX マイクロニードル ポート マイクロニードルポート 日 本 コヴィディエン 株 式 会 社 植 込 型 医 薬 品 注 入 器 AABZX 超 音 波 観 測 装 置 SU-1 超 音 波 観 測 装 置 SU-1 識 別 子 (-H-) 富 士 フイルム 株 式 会 社 超 音 波 検 査 装 置 (Ⅱ) 超 音 波 観 測 装 置 SU-1 識 別 子 (-S-) BZX LSO1470 レーザー レーザー 用 保 護 ゴーグル 術 者 用 株 式 会 社 メディコスヒラタ レーザー 手 術 装 置 (Ⅳ) レーザー 用 保 護 ゴーグル 患 者 用 ADBZX 超 音 波 画 像 診 断 装 置 Sシリーズ ポータブルタイプ S9 本 体 株 式 会 社 TKB 超 音 波 検 査 装 置 (Ⅱ) S8EXP 本 体 S9PRO 本 体

8 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 20900BZZ フィクソーブMX フィクソーブMX タキロン 株 式 会 社 080 合 成 吸 収 性 骨 片 接 合 材 料 (3) ストレートフ レート 38, BZX メピレックス ライト メピレックス ライト メンリッケヘルスケア 株 式 会 社 008 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (1) 真 皮 に 至 る 創 傷 1cm2 当 たり\ 用 BZX メピレックス ライト 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (1) 真 皮 に 至 る 創 傷 1cm2 当 たり\ 用 BZX HIPFORTRESS-ND セメントステム セメントプラグ 株 式 会 社 エム エム ティー 059 オフ ション 部 品 (1) 人 工 関 節 用 部 品 1 一 般 オフ 22,000 ション 部 品 224ADBZX メピレックス ボーダー ライト メピレックス ボーダー ライト メンリッケヘルスケア 株 式 会 社 008 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (1) 真 皮 に 至 る 創 傷 1cm2 当 たり\ 用 ADBZX メピレックス ボーダー ライト 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (1) 真 皮 に 至 る 創 傷 1cm2 当 たり\ 用 ADBZX メピテル メピテル メンリッケヘルスケア 株 式 会 社 013 非 固 着 性 シリコンカ ーセ (2) 平 坦 部 位 用 BZX メピレックス ボーダー Ⅱ メピレックス ボーダー Ⅱ メンリッケヘルスケア 株 式 会 社 008 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (2) 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 用 1 標 準 型 BZX メピレックス ボーダー Ⅱ 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (2) 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 用 1 標 準 型 cm2 当 たり\10 1cm2 当 たり\10 5

9 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 22500BZX メピレックス メピレックス メンリッケヘルスケア 株 式 会 社 008 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (2) 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 用 1 標 準 型 BZX メピレックス 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (2) 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 用 1 標 準 型 BZX メピレックス Ag メピレックス Ag メンリッケヘルスケア 株 式 会 社 008 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (2) 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 用 1 標 準 型 BZX メピレックス Ag 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (2) 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 用 1 標 準 型 AABZX TaperGuardリンフォース 気 管 チューブ TGリンフォース 気 管 チューブ(スタイレット) コヴィディエンジャパン 株 式 会 社 027 気 管 内 チューフ (1) カフあり 2 カフ 上 部 吸 引 機 能 なし ア 標 準 型 cm2 当 たり\10 1cm2 当 たり\10 1cm2 当 たり\10 1cm2 当 たり\

10 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 22600BZX S-LOK PC システム S-LOK PCロッド3.5 60mm ミズホ 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (1) 脊 椎 ロット 44,300 S-LOK PCロッド3.5 80mm S-LOK PCロッド mm S-LOK PCロッド mm S-LOK PCトラジションロッド3.5/5.5mm mm S-LOK PCトラジションロッド3.5/5.5mm mm S-LOK PCトラジションロッド3.5/5.5mm mm S-LOK PCトラジションロッド3.5/5.5mm mm S-LOK PCトラジションロッド3.5/5.5mm mm 22600BZX S-LOK PCストレートフック5mm 脊 椎 固 定 用 材 料 (4) 椎 体 フック 70,900 S-LOK PCストレートフック6mm S-LOK PCオフセットフック 左 5mm S-LOK PCオフセットフック 左 6mm S-LOK PCオフセットフック 右 5mm S-LOK PCオフセットフック 右 6mm BZX 別 表 1のとおり 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (6) 脊 椎 スクリュー ( 可 動 型 ) 104, BZX S-LOK PCオフセットコネクター14mmオープン 脊 椎 固 定 用 材 料 (7) 脊 椎 コネクター 44,900 タイプ S-LOK PCオフセットコネクター25mmオープン タイプ S-LOK PCオフセットコネクター14mmクローズ タイプ S-LOK PCオフセットコネクター25mmクローズ タイプ S-LOK PCパラレルドミノコネクター S-LOK PCパラレルドミノコネクター S-LOK PCストレートドミノコネクター S-LOK PCストレートドミノコネクター BZX S-LOK PCクロスリンク30mm 脊 椎 固 定 用 材 料 (8) トランスハ ース 固 定 器 68,400 S-LOK PCクロスリンク35mm S-LOK PCクロスリンク45mm BZI MOZEC Rx PTCAバルーンダイレテーションカ 別 表 2のとおり エマーゴ ジャパン 株 式 会 社 130 心 臓 手 術 用 カテーテル (1) 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 67,300 テーテル 用 カテーテル 1 一 般 型 22700BZI アキュメッド ネイル UE ネイル 日 本 メディカルネクスト 株 式 会 社 073 髄 内 釘 (1) 髄 内 釘 2 横 止 め 型 164, BZI 別 表 3のとおり 073 髄 内 釘 (2) 横 止 めスクリュー 1 標 準 型 16, BZI ワッシャー 髄 内 釘 (3) ワッシャー ナット 20,900 7

11 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 22700BZX コンプリヘンシブ リバース ショルダー システム ヒューメラルベアリング バイオメット ジャパン 合 同 会 社 065 人 工 肩 関 節 用 材 料 (3) リハ ース 型 3 インサート ウ 53,600 特 殊 型 (Ⅱ) BZX メピレックス ボーダー Ag メピレックス ボーダー Ag メンリッケヘルスケア 株 式 会 社 008 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (2) 皮 下 組 織 に 至 る 1cm2 当 たり\10 創 傷 用 1 標 準 型 BZX メピレックス ボーダー Ag 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (2) 皮 下 組 織 に 至 る 1cm2 当 たり\10 創 傷 用 1 標 準 型 BZX 胸 椎 胸 腰 椎 前 方 固 定 器 械 Ⅱ 別 表 4のとおり ミズホ 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (1) 脊 椎 ロット 44, BZX ECIF Ⅱ 椎 体 スクリュー φ5 25mm 脊 椎 固 定 用 材 料 (5) 脊 椎 スクリュー ( 固 定 型 ) 71,500 ECIF Ⅱ 椎 体 スクリュー φ5 27.5mm ECIF Ⅱ 椎 体 スクリュー φ5 30mm ECIF Ⅱ 椎 体 スクリュー φ5 32.5mm ECIF Ⅱ 椎 体 スクリュー φ5 35mm ECIF Ⅱ 椎 体 スクリュー φ5 37.5mm ECIF Ⅱ 椎 体 スクリュー φ5 40mm ECIF Ⅱ 椎 体 スクリュー φ5 42.5mm ECIF Ⅱ 椎 体 スクリュー φ5 45mm ECIF Ⅱ 椎 体 スクリュー φ5 47.5mm ECIF Ⅱ 椎 体 スクリュー φ5 50mm ECIF Ⅱ 椎 体 スクリュー φ5 52.5mm ECIF Ⅱ 椎 体 スクリュー φ5 55mm BZX トレワルツ トレワルツ 東 レ 株 式 会 社 001 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (5) 遠 位 端 134,000 可 動 型 22700BZX YEN CHYⅡネイル 130 CHYⅡ ネイル130 φ9mm ミズホ 株 式 会 社 073 髄 内 釘 (1) 髄 内 釘 3 大 腿 骨 頸 部 型 159,000 CHYⅡ ネイル130 φ11mm CHYⅡ ネイル130 φ13mm CHYⅡ ネイル130 φ15mm

12 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 22700BZX バイオヘッシブAg ライト バイオヘッシブAg ライト アルケア 株 式 会 社 008 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (1) 真 皮 に 至 る 創 傷 1cm2 当 たり\ 用 22700BZX バイオヘッシブAg ライト 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (1) 真 皮 に 至 る 創 傷 1cm2 当 たり\ 用 22700BZX バイオヘッシブAg ライト 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (1) 真 皮 に 至 る 創 傷 1cm2 当 たり\ 用 22700BZX OM Distal Lower Leg Plate システム 別 表 5のとおり 株 式 会 社 オーミック 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー ( 生 体 6,160 用 合 金 Ⅰ) 1 標 準 型 22700BZX 別 表 6のとおり 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (7) 骨 端 用 フ レート ( 生 体 80,700 用 合 金 Ⅰ) 1 標 準 型 22700BZX TSRH-RP2 スパイナルシステム 別 表 7のとおり メドトロニックソファモアダネック 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (5) 脊 椎 スクリュー ( 固 定 型 ) 71, BZX TSRHRP SMALL Tボルト メッキン 脊 椎 固 定 用 材 料 (7) 脊 椎 コネクター 44,900 TSRHRP MEDIUM Tボルト メッキン TSRHRP LARGE Tボルト メッキン TSRHRP2 5.5 SMALL Tボルト メッキン TSRHRP2 5.5 MEDIUM Tボルト メッキン TSRHRP2 5.5 LARGE Tボルト メッキン TSRHRP2 6.0 SMALL Tボルト メッキン TSRHRP2 6.0 MEDIUM Tボルト メッキン TSRHRP2 6.0 LARGE Tボルト メッキン BZX メタクロスRX 別 表 8のとおり 株 式 会 社 カネカ 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 50,300 1 一 般 型 ア 標 準 型 22700BZX AxSOS Ti Humerusロッキングプレートシステム 別 表 9のとおり 日 本 ストライカー 株 式 会 社 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (7) 骨 端 用 フ レート ( 生 体 80,700 用 合 金 Ⅰ) 1 標 準 型 22700BZX ProLock CROSSLINKシステム PROLOCK MM メドトロニックソファモアダネック 株 式 会 社 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (8) トランスハ ース 固 定 器 68,400 PROLOCK MM PROLOCK MM PROLOCK MM PROLOCK MM PROLOCK MM PROLOCK MM PROLOCK MM PROLOCK 5.5/ MM PROLOCK 5.5/ MM PROLOCK 5.5/ MM PROLOCK 5.5/ MM PROLOCK 5.5/ MM PROLOCK 5.5/ MM PROLOCK 5.5/ MM PROLOCK 5.5/ MM

13 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 22700BZX ANATOMIC PEEK PTC システム アナトミックピークPTC 5MMx14MM メドトロニックソファモアダネック 株 式 会 社 078 人 工 骨 (2) 専 用 型 5 椎 体 固 定 用 ア 1 椎 体 用 164,000 アナトミックピークPTC 6MMx14MM アナトミックピークPTC 7MMx14MM アナトミックピークPTC 8MMx14MM アナトミックピークPTC 9MMx14MM アナトミックピークPTC 10MMx14MM アナトミックピークPTC 11MMx14MM アナトミックピークPTC 12MMx14MM アナトミックピークPTC 13MMx14MM アナトミックピークPTC 14MMx14MM BZX CODMAN CERTAS Plus 圧 可 変 式 バルブ CODMAN CERTAS Plus Programmable Valve 22700BZX BZX BZX BZX BZX CODMAN CERTAS Plus Programmable Valve CODMAN CERTAS Plus Programmable Valve CODMAN CERTAS Plus Programmable Valve CODMAN CERTAS Plus Programmable Valve CODMAN CERTAS Plus Programmable Valve ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 会 社 108 頭 静 脈 腹 腔 シャントハ ルフ (1) 標 準 型 1 標 準 機 能 ア 近 位 カテーテル ⅰ 標 準 型 頭 静 脈 腹 腔 シャントハ ルフ (1) 標 準 型 1 標 準 機 能 イ リサ ーハ ー 頭 静 脈 腹 腔 シャントハ ルフ (1) 標 準 型 1 標 準 機 能 ウ ハ ルフ ⅱ 流 量 調 節 圧 可 変 式 頭 静 脈 腹 腔 シャントハ ルフ (1) 標 準 型 1 標 準 機 能 エ 遠 位 カテーテル ⅰ 標 準 型 頭 静 脈 腹 腔 シャントハ ルフ (1) 標 準 型 1 標 準 機 能 オ コネクタ ⅰ ストレート 頭 静 脈 腹 腔 シャントハ ルフ (1) 標 準 型 2 特 殊 機 能 BZX ハイトルク バーサターン ガイドワイヤー 別 表 10のとおり アボット バスキュラー ジャパン 株 式 会 社 013 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 カテーテル 用 カ イト ワイヤー (2) 複 合 高 度 狭 窄 部 位 用 22,700 21, ,000 30,700 7,830 67,100 20,600 10

14 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 22700BZX LCP プロキシマルティビアプレート 3.5 ローベン ド ( 滅 菌 ) LCP PTP 3.5 ローベンド ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 会 社 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (7) 骨 端 用 フ レート ( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 1 標 準 型 BZX 順 行 性 コロナリーカテーテル 順 行 性 コロナリーカテーテル 富 士 システムズ 株 式 会 社 126 体 外 循 環 用 カニューレ (2) 心 筋 保 護 用 カニューレ 2 コロナリー BZX symarec フェモラルヘッド symarec フェモラルヘッド 株 式 会 社 マティス 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 3 大 腿 骨 ステムヘット イ 大 腿 骨 ステムヘット (Ⅱ) BZX ボーンテンショニング システム ボーンプラグ スクリュー 20mm スミス アンド ネフュー エンドスコピー 株 式 会 社 ボーンプラグ スクリュー 25mm ボーンプラグ スクリュー 30mm ボーンプラグ スクリュー 35mm 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (6) 中 空 スクリュー ( 生 体 用 合 金 Ⅱ S) 22700BZX mm スパイクボタン 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8) その 他 のスクリュー 2 特 殊 型 ア 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 ⅱ スーチャーアン カー 型 (その 他 ) 13mm スパイクボタン ,700 6, ,000 22,800 35,200 11

15 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 227AABZX パーカー 気 管 チューブ スパイラル 型 パーカー 気 管 チューブ スパイラル 型 日 本 メディカルネクスト 株 式 会 社 027 気 管 内 チューフ (1) カフあり 2 カフ 上 部 吸 引 機 能 645 なし ア 標 準 型 AABZX パーカー 気 管 チューブ スパイラル 型 気 管 内 チューフ (2) カフなし BZX Revive SE 血 栓 除 去 デバイス Revive SE 血 栓 除 去 デバイス ジョンソン エンド ジョンソン 株 式 会 社 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (9) 血 栓 除 去 用 カテーテル 379,000 4 脳 血 栓 除 去 用 ウ 自 己 拡 張 型 22800BZX メイラ 尺 骨 骨 切 りプレート 尺 骨 骨 切 りプレート メイラ 株 式 会 社 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (1) ストレートフ レート ( 生 体 20,400 用 合 金 Ⅰ S) BZX メイラクラビキュラーロッキングプレート SCロッキングプレート メイラ 株 式 会 社 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (7) 骨 端 用 フ レート ( 生 体 80,700 用 合 金 Ⅰ) 1 標 準 型 BZX メイラフィブラロッキングプレート メイラフィブラロッキングプレート メイラ 株 式 会 社 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (7) 骨 端 用 フ レート ( 生 体 80,700 用 合 金 Ⅰ) 1 標 準 型 BZX Figulla Flex II ASD 閉 鎖 セット 別 表 11のとおり 日 本 ライフライン 株 式 会 社 131 経 皮 的 心 房 中 隔 欠 損 閉 鎖 セット 791, BZX ハナコ IRカテーテル 別 表 12のとおり ハナコメディカル 株 式 会 社 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 2,540 12

16 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 14900BZZ サフィード 延 長 チューブ サフィード 延 長 チューブ テルモ 株 式 会 社 002 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セット (1) 本 体 1, BZZ JMS 人 工 心 肺 回 路 JMS 人 工 心 肺 回 路 株 式 会 社 ジェイ エム エス 127 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 1 抗 血 栓 性 あり 146, BZZ JMS 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 5 ラインフィルター 15, BZZ JMS 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 12,900 ハ ラメーター 測 定 用 セル ア 標 準 型 15300BZZ JMS 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5, BZZ ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル T-800-2P-SHU ハナコメディカル 株 式 会 社 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 2,540 GRB-50-T-850-2P-SH BZZ ハナコ ディスポーザブルハイフローカテーテル FTN-800-2P-SHU ハナコメディカル 株 式 会 社 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 2, BZZ カワスミカーディオプレジオセット 川 澄 化 学 工 業 株 式 会 社 127 人 工 心 肺 回 路 (3) 心 筋 保 護 回 路 18, BZZ 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 4 心 筋 保 護 12,600 用 貯 液 槽 16300BZZ 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 8 熱 交 換 器 14, BZZ ハナコ エクセレントENカテーテル 別 表 13のとおり ハナコメディカル 株 式 会 社 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 2, BZZ メディキットスーパーシース 別 表 14のとおり 東 郷 メディキット 株 式 会 社 001 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (1) 一 般 用 2, BZZ 別 表 15のとおり 001 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇 行 血 3,660 管 用 20400BZZ クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト プレジェット 株 式 会 社 河 野 製 作 所 099 組 織 代 用 人 工 繊 維 布 (5) フ レシ ェット チューフ BZY メリット 血 管 造 影 カテーテル 7711-B0-B スーガン 株 式 会 社 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 2, C0-B A3-A BZZ グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 株 式 会 社 グッドマン 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 2, BZZ ナデシコ ナデシコ 株 式 会 社 ジェイ エム エス 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり BZZ シュアプラグ 輸 液 セット シュアプラグ 輸 液 セット テルモ 株 式 会 社 002 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セット (1) 本 体 1, BZZ グッドテックHTカテーテル グッドテックHTカテーテル 株 式 会 社 グッドマン 009 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 2, BZZ ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH 株 式 会 社 グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠 動 脈 用 16, BZZ テルモ 血 管 造 影 キットA ラジフォーカス イントロデューサーⅡH テルモ 株 式 会 社 001 血 管 造 影 用 シースイントロテ ューサーセット (1) 一 般 用 2, BZZ オプチフラッシュ 血 管 造 影 用 カテーテル (1) 一 般 用 2, BZZ 血 管 内 異 物 回 収 用 バスケットワイヤー TMDP ケイセイ 医 科 工 業 株 式 会 社 133 血 管 内 手 術 用 カテーテル (8) 血 管 内 異 物 除 去 用 カテーテル 1 細 血 管 用 TMDP BZZ キャリー キャリー 株 式 会 社 ユー ティー エム 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 58,200 3 テ タッチャフ ルコイル 用 21700BZY Niti-S 胆 管 用 ステント アンカバード BX センチュリーメディカル 株 式 会 社 034 胆 道 ステントセット (2) 自 動 装 着 システム 付 1 永 久 221,000 留 置 型 イ カハ ーなし 21700BZZ キャリー キャリー 株 式 会 社 ユー ティー エム 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (3) 微 細 血 管 用 15,500 44,000 90,200 13

17 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ 株 式 会 社 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (2) 体 外 循 環 型 (リサ ーハ ー 機 能 なし) 1 一 般 用 , BZX キャピオックスカスタムパック テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (2) 体 外 循 環 128,000 型 (リサ ーハ ー 機 能 なし) 2 低 体 重 者 小 児 用 21800BZX キャピオックスカスタムパック 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (1) 一 般 型 2 51,900 抗 血 栓 性 なし 21800BZX キャピオックスカスタムパック 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 1 抗 血 栓 性 あり 146, BZX キャピオックスカスタムパック 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 29, BZX キャピオックスカスタムパック 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 1 貯 血 槽 10, BZX キャピオックスカスタムパック 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 2 カーテ ィオトミー リサ ーハ ー 31,400 14

18 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ 株 式 会 社 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 3 ハート シェル 静 脈 リサ ーハ ー , BZX キャピオックスカスタムパック 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 5 ラインフィルター 15, BZX キャピオックスカスタムパック 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 6 回 路 洗 浄 用 フィルター ,830 15

19 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ 株 式 会 社 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ ラメーター 測 定 用 セル ア 標 準 型 , BZX キャピオックスカスタムパック 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5,

20 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 21800BZY ディスカバリー エルボー システム ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント 3.5X 日 本 リマ 株 式 会 社 066 人 工 肘 関 節 用 材 料 (1) 上 腕 骨 側 材 料 1 標 準 324, 左 型 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント 3.5X 右 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント 3.5X 左 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント 3.5X 右 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント 4X 左 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント 4X 右 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント 5X 左 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント 5X 右 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント 6X 左 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント 6X 右 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント 4X 左 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント 4X 右 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント 5X 左 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント 5X 右 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント 6X 左 ディスカバリー ヒューメラル コンポーネント 6X 右 21800BZY ディスカバリー ウルナ コンポーネント 2.5X 人 工 肘 関 節 用 材 料 (2) 尺 骨 側 材 料 266,000 左 ディスカバリー ウルナ コンポーネント 2.5X 右 ディスカバリー ウルナ コンポーネント 3X75 左 ディスカバリー ウルナ コンポーネント 3X75 右 ディスカバリー ウルナ コンポーネント 4X75 左 ディスカバリー ウルナ コンポーネント 4X75 右 ディスカバリー ウルナ コンポーネント 5X75 左 ディスカバリー ウルナ コンポーネント 5X75 右 ディスカバリー ウルナ コンポーネント 3X115 左 ディスカバリー ウルナ コンポーネント 3X115 右 ディスカバリー ウルナ コンポーネント 4X115 左 ディスカバリー ウルナ コンポーネント 4X115 右 ディスカバリー ウルナ コンポーネント 5X115 左 ディスカバリー ウルナ コンポーネント 5X115 右 BZZ スーパーフィクソーブMX30 スーパーフィクソーブMX タキロン 株 式 会 社 080 合 成 吸 収 性 骨 片 接 合 材 料 (1) スクリュー 2 頭 蓋 顎 顔 面 小 骨 用 BZZ エフエムディ ガイドワイヤー JUPITER Tapered 株 式 会 社 エフエムディ 012 血 管 造 影 用 カ イト ワイヤー (3) 微 細 血 管 用 15,500 33,900 17

21 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 21900BZX SMAC プラス SMAC プラス 日 本 コヴィディエン 株 式 会 社 021 中 心 静 脈 用 カテーテル (1) 標 準 型 2 マルチルーメン イ セルシ ンカ ー 型 BZX SN-Cステム SN-Cステム 京 セラメディカル 株 式 会 社 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (2) 大 腿 骨 側 材 料 2 大 腿 骨 ステム ( 間 接 固 定 型 ) SN-Cステム , ADBZX セイフアクセス 輸 液 セット セイフアクセス 輸 液 セット 日 本 コヴィディエン 株 式 会 社 002 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セット (1) 本 体 1, BZX ミチビキ MP-S2060A ハナコメディカル 株 式 会 社 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 44,000 1 選 択 的 アフ ローチ 型 ア フ レート あり 22000BZX MH2712-E 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 32,300 2 造 影 能 強 化 型 22000BZX PDA 閉 鎖 セット ダクトオクルーダー セント ジュード メディカル 株 式 会 社 153 経 皮 的 動 脈 管 閉 鎖 セット 341, ADBZX シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリーK NMOC3-14-K 富 士 システムズ 株 式 会 社 039 膀 胱 留 置 用 テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特 定 2,130 シリコーンフォーリーK NMOC3-16-K (Ⅱ) シリコーンフォーリーK NMOC3-18-K BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 N オキシア 人 工 心 肺 回 路 N 株 式 会 社 ジェイ エム エス 127 人 工 心 肺 回 路 (3) 心 筋 保 護 回 路 18, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 N 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 29, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 N 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 4 心 筋 保 護 12,600 用 貯 液 槽 22100BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 N 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 8 熱 交 換 器 14, BZX UKドレーンカテーテル UKドレーンカテーテル STDタイプ ニプロ 株 式 会 社 029 吸 引 留 置 カテーテル (1) 能 動 吸 引 型 4 創 部 用 ア 軟 質 型 22100BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 オキシア 人 工 心 肺 回 路 株 式 会 社 ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (2) 体 外 循 環 型 (リサ ーハ ー 機 能 なし) 1 一 般 用 BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (2) 長 期 使 用 型 78, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 1 抗 血 栓 性 あり 146, ,000 5, ,000 18

22 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 22100BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 オキシア 人 工 心 肺 回 路 株 式 会 社 ジェイ エム エス 127 人 工 心 肺 回 路 (2) 補 助 循 環 回 路 1 抗 血 栓 73,600 性 あり 22100BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (3) 心 筋 保 護 回 路 18, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 29, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (5) 分 離 体 外 循 環 回 路 45, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 3 ハート シェル 静 脈 リサ ーハ ー BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 4 心 筋 保 護 12,600 用 貯 液 槽 22100BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 5 ラインフィルター 15, BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 6 回 路 洗 浄 用 フィルター BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ ラメーター 測 定 用 セル ア 標 準 型 BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 8 熱 交 換 器 14, ,600 4,830 12,900 19

23 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 22100BZX オキシア 人 工 心 肺 回 路 オキシア 人 工 心 肺 回 路 株 式 会 社 ジェイ エム エス 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5, BZX メラエクセライン 回 路 N2 メラエクセライン 回 路 N2 人 工 肺 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (1) 体 外 循 環 134,000 型 (リサ ーハ ー 機 能 あり) 1 一 般 用 22300BZX メラエクセライン 回 路 N2 メイン 回 路 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 2 抗 血 栓 性 なし 132, BZX メラエクセライン 回 路 N2 心 筋 保 護 回 路 人 工 心 肺 回 路 (3) 心 筋 保 護 回 路 18, BZX メラエクセライン 回 路 N2 血 液 濃 縮 回 路 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 29, BZX メラエクセライン 回 路 N2 分 離 体 外 循 環 回 路 人 工 心 肺 回 路 (5) 分 離 体 外 循 環 回 路 45, BZX メラエクセライン 回 路 N2 心 筋 保 護 用 貯 液 槽 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 4 心 筋 保 護 用 貯 液 槽 BZX メラエクセライン 回 路 N2 ラインフィルター 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン 回 路 N2 血 液 学 的 パラメーター 測 定 用 セル 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ ラメーター 測 定 用 セル ア 標 準 型 BZX メラエクセライン 回 路 N2 熱 交 換 器 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 8 熱 交 換 器 14, BZX メラエクセライン 回 路 N2 安 全 弁 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5, BZX メラエクセライン 回 路 HP2 メラエクセライン 回 路 HP2 人 工 肺 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (3) 補 助 循 環 補 助 呼 吸 型 1 一 般 用 BZX メラエクセライン 回 路 HP2 遠 心 ポンプ 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (1) 一 般 型 1 抗 血 栓 性 あり BZX メラエクセライン 回 路 HP2 遠 心 ポンプ 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (2) 長 期 使 用 型 78, BZX メラエクセライン 回 路 HP2 メイン 回 路 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 1 抗 血 栓 性 あり 146, ,600 12, ,000 70,100 20

24 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 22300BZX メラエクセライン 回 路 HP2 メラエクセライン 回 路 HP2 補 助 循 環 回 路 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 127 人 工 心 肺 回 路 (2) 補 助 循 環 回 路 1 抗 血 栓 性 あり , BZX メラエクセライン 回 路 HP2 血 液 濃 縮 回 路 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 29, BZX メラエクセライン 回 路 HP2 分 離 体 外 循 環 回 路 人 工 心 肺 回 路 (5) 分 離 体 外 循 環 回 路 45, BZX メラエクセライン 回 路 HP2 リザーバ 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 3 ハート シェル 静 32,600 脈 リサ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン 回 路 HP2 血 液 薬 液 フィルタ 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン 回 路 HP2 回 路 洗 浄 用 フィルター 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 6 回 路 洗 浄 用 フィルター BZX メラエクセライン 回 路 HP2 パラメータセル 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ ラメーター 測 定 用 セル ア 標 準 型 BZX メラエクセライン 回 路 HP2 安 全 弁 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5, BZX メラエクセライン 回 路 TPC メラエクセライン 回 路 TPC 人 工 肺 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 124 テ ィスホ ーサ フ ル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) (1) 体 外 循 環 型 (リサ ーハ ー 機 能 あり) 1 一 般 用 22400BZX メラエクセライン 回 路 TPC 遠 心 ポンプ 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ホ ンフ (1) 一 般 型 2 抗 血 栓 性 なし BZX メラエクセライン 回 路 TPC メイン 回 路 人 工 心 肺 回 路 (1) メイン 回 路 2 抗 血 栓 性 なし 132, BZX メラエクセライン 回 路 TPC 補 助 循 環 回 路 人 工 心 肺 回 路 (2) 補 助 循 環 回 路 2 抗 血 栓 41,000 性 なし 22400BZX メラエクセライン 回 路 TPC 心 筋 保 護 回 路 人 工 心 肺 回 路 (3) 心 筋 保 護 回 路 18, BZX メラエクセライン 回 路 TPC 血 液 濃 縮 回 路 人 工 心 肺 回 路 (4) 血 液 濃 縮 回 路 29, BZX メラエクセライン 回 路 TPC 分 離 体 外 循 環 回 路 人 工 心 肺 回 路 (5) 分 離 体 外 循 環 回 路 45, BZX メラエクセライン 回 路 TPC ラインフィルター 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 5 ラインフィルター 15, ,830 12, ,000 51,900 21

25 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 22400BZX メラエクセライン 回 路 TPC メラエクセライン 回 路 TPC 回 路 洗 浄 用 フィルター 泉 工 医 科 工 業 株 式 会 社 127 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 6 回 路 洗 浄 用 フィルター BZX メラエクセライン 回 路 TPC 血 液 学 的 パラメーター 測 定 用 セル 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 7 血 液 学 的 ハ ラメーター 測 定 用 セル ア 標 準 型 , BZX メラエクセライン 回 路 TPC 熱 交 換 器 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 8 熱 交 換 器 14, BZX メラエクセライン 回 路 TPC 安 全 弁 人 工 心 肺 回 路 (6) 個 別 機 能 品 9 安 全 弁 5, BZX ギブンパテンシーカプセル 内 視 鏡 PILLCAM SB 2 PLUS カプセル5パック コヴィディエンジャパン 株 式 会 社 148 カフ セル 型 内 視 鏡 (1) 小 腸 用 79, BZX バイオメット Vanguard 360 人 工 膝 関 節 システ 別 表 16のとおり バイオメット ジャパン 合 同 会 社 059 オフ ション 部 品 (2) 人 工 膝 関 節 用 部 品 1 人 工 67,200 ム 膝 関 節 用 部 品 (Ⅰ) 22400BZX BIOTRONIK アクセサリ 固 定 スリーブ EFH-7F-W バイオトロニックジャパン 株 式 会 社 113 植 込 式 心 臓 ヘ ースメーカー 用 リート (3) アクセサリー 5,260 固 定 スリーブ EFH-8F-W BZX ユニバーサル ニューロ3 UN3 AXS セルフドリリングスクリュー 日 本 ストライカー 株 式 会 社 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (8) その 他 のスクリュー 1 標 準 型 ア 小 型 スクリュー ( 頭 蓋 骨 顔 面 上 下 顎 骨 用 ) BZX PillCam COLON 2 カプセル 内 視 鏡 システム PILLCAM COLON 2 カプセル 5 パック コヴィディエンジャパン 株 式 会 社 148 カフ セル 型 内 視 鏡 (2) 大 腸 用 83, BZX PillCam SB 3 カプセル 内 視 鏡 システム PILLCAM SB 3 カプセル 5 パック コヴィディエンジャパン 株 式 会 社 148 カフ セル 型 内 視 鏡 (1) 小 腸 用 79,400 12,900 3,390 22

26 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 22600BZX プロヴォックス Vega プロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr 4m m アトスメディカル 名 優 株 式 会 社 093 人 工 喉 頭 (1) 音 声 回 復 用 人 工 補 装 具 2 長 期 留 置 型 プロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr 6m mプロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr 8m mプロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr 4m mプロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr 6m mプロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr 8m mプロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr mm 22600BZX OTB 下 肢 用 骨 端 プレート 下 肢 用 骨 端 プレート オリンパステルモバイオマテリアル 株 式 会 061 固 定 用 内 副 子 (フ レート) (7) 骨 端 用 フ レート ( 生 体 社 用 合 金 Ⅰ) 1 標 準 型 ,100 80,700 23

27 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 22600BZX ツークシステム ループピン ネオメディカル 株 式 会 社 075 固 定 用 金 属 線 (2) 大 転 子 専 用 締 結 器 128, AFBZX クリオドレーンバック クローバーシステム クリオドレーンバック クローバーシステム 秋 田 住 友 ベーク 株 式 会 社 029 吸 引 留 置 カテーテル (1) 能 動 吸 引 型 4 創 部 用 ア 軟 質 型 BZX JLL イリゲーションカテーテル Ablaze Bernoulli 日 本 ライフライン 株 式 会 社 123 経 皮 的 カテーテル 心 筋 焼 灼 術 用 カテーテル (2) イリ ケ ーション 型 BZX S-ICDパルスジェネレータ S-ICD SQ-RX PG ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 式 会 社 S-ICD EMBLEM PG A 植 込 型 除 細 動 器 (2) 植 込 型 除 細 動 器 (Ⅲ 型 ) 3 皮 下 植 込 式 電 極 併 用 型 22700BZX S-ICDリード S-ICD Q-TRAK Electrode ボストン サイエンティフィック ジャパン 株 118 植 込 型 除 細 動 器 用 カテーテル 電 極 (4) 植 込 型 除 870,000 式 会 社 細 動 器 用 カテーテル 電 極 ( 皮 下 植 込 式 ) 22700BZX アキュフューザー アキュフューザー ( 持 続 注 入 ポンプタイプ) クリエートメディック 株 式 会 社 008 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ 3,550 アキュフューザー ( 持 続 注 入 ポンプ ボーラス 注 入 付 加 タイプ) , ,000 3,060,000 24

28 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 クリエートメディック 株 式 会 社 007 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ (1) 一 般 用 3, BZX アキュフューザー アキュフューザー ( 持 続 注 入 ポンプ ボーラス 注 入 付 加 タイプ) BZX アキュフューザー ( 持 続 注 入 ポンプタイプ) 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ (2) 化 学 療 法 3, 用 BZX アキュフューザー ( 持 続 注 入 ポンプタイプ) 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ (1) 一 般 型 2 化 学 療 法 用 BZX アキュフューザー ( 持 続 注 入 ポンプ ボーラス 注 入 付 加 タイプ) , 携 帯 型 テ ィスホ ーサ フ ル 注 入 ホ ンフ (2) 一 体 型 2, BZX シュアフィルター PUT-03 eco ニプロ 株 式 会 社 040 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) (4) 持 続 緩 徐 式 血 液 ろ 過 器 1 標 準 型 PUT-09 eco PUT-11 eco PUT-15 eco PUT-21 eco PUT-25 eco BZX メピレックス ボーダー Ag メピレックス ボーダー Ag メンリッケヘルスケア 株 式 会 社 101 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 (2) 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 用 1 標 準 型 26,500 1cm2 当 たり\10 25

29 2. 歯 科 新 たな 保 険 適 用 区 分 B( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 220AKBZX ジーシー ファイバーポスト N ファイバーポスト N φ 株 式 会 社 ジーシー 059 ファイハ ーホ スト 支 台 築 造 用 1 本 \892 ファイバーポスト N φ AFBZX コア it Core it 株 式 会 社 歯 愛 メディカル 052 複 合 レシ ン 築 造 用 ( 硬 化 後 フィラー60% 以 上 ) 1g\ AFBZX ファイバークリア ポスト 4X ファイバークリア ポスト 4X(テーパー) 1.25m ペントロンジャパン 株 式 会 社 059 ファイハ ーホ スト 支 台 築 造 用 1 本 \892 m (30 本 入 ) ブラック ファイバークリア ポスト 4X(テーパー) 1.50m m (30 本 入 ) グリーン ファイバークリア ポスト 4X(テーパー) 1.25m m (10 本 入 ) ブラック ファイバークリア ポスト 4X(テーパー) 1.50m m (10 本 入 ) グリーン 227AKBZX インフィニティ 別 表 17のとおり 株 式 会 社 歯 愛 メディカル 058 CAD/CAM 冠 用 材 料 1 個 \4,840 26

30 製 品 ( 販 売 ) 名 製 品 コードに 追 加 変 更 があったものの 保 険 適 用 ( 区 分 B)( 個 別 評 価 )( 材 料 価 格 が 個 別 に 設 定 され 評 価 されているもの) 保 険 適 用 開 始 年 月 日 : 平 成 28 年 2 月 1 日 226AABZX トクヤマ キュアグレース トクヤマ キュアグレース 収 納 ケース 入 キット 株 式 会 社 トクヤマデンタル 043 義 歯 床 用 アクリリック 即 時 硬 化 樹 脂 ( 粉 末 ) 1g\ AABZX トクヤマ キュアグレース 収 納 ケース 入 キット 義 歯 床 用 アクリリック 即 時 硬 化 樹 脂 ( 液 ) 1mL\

31 別 表 1 別 表 3 別 表 5 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード 製 品 名 製 品 コード S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5 8mm スクリュー コーティカルスクリュー 3.5mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5 10mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5 12mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5 14mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5 16mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5 18mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5 20mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5 25mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5 30mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5 35mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー3.5 40mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0 8mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0 10mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0 12mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0 14mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0 16mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0 18mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0 20mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0 25mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0 30mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0 35mm S-LOK PCマルチアキシャルスクリュー4.0 40mm 別 表 製 品 名 製 品 コード MOZEC Rx PTCAバルーンダイレテーションカテーテル 別 表 製 品 名 製 品 コード ロッキングスクリュー 3.5mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm キャンセラススクリュー 4.0mm