Taro-01 案とれ「医療機器の保険

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1 保医発 第 1 号平成 2 8 年 1 月 2 9 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 長 殿 厚生労働省保険局医療課長 ( 公印省略 ) 厚生労働省保険局歯科医療管理官 ( 公印省略 ) 医療機器の保険適用について 標記について 別紙のとおり平成 28 年 2 月 1 日から新たに保険適用となるので通知する 本通知別紙中 承認番号又は認証番号とは 薬事法等の一部を改正する法律 ( 平成 25 年法律第 84 号 ) 第 1 条の規定による改正前の薬事法 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 又は医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものとする

2 1. 医科 ( 別紙 ) 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 21600BZG リチャードウルフピエゾリス 3000 X 線結石探査システム リチャードウルフ株式会社診断用 X 線装置 超音波結石探査システム BZG X 線結石探査システム 超音波検査装置 (Ⅰ) 超音波結石探査システム BZG リチャードウルフ脊椎手術用硬性内視鏡セット脊椎硬性鏡 リチャードウルフ株式会社内視鏡 BZX ForceTriad エネルギープラットフォーム LIGASURE BLUNT TIP コヴィディエンジャパン株式会社電気手術器 LIGASURE BLUNT TIP ADBZX Synergy ラパロスコープ 4K ラパロスコープ 5.5mm 0 x 300MM Arthrex Japan 合同会社内視鏡 4K ラパロスコープ 5.5mm 30 x 300MM K ラパロスコープ 5.5mm 45 x 302MM K ラパロスコープ 5.5mm 0 x 424MM K ラパロスコープ 5.5mm 30 x 424MM K ラパロスコープ 5.5mm 45 x 425MM K ラパロスコープ 10mm 0 x 330MM K ラパロスコープ 10mm 30 x 330MM K ラパロスコープ 10mm 45 x 333MM K ラパロスコープ 10mm 0 x 455MM K ラパロスコープ 10mm 30 x 455MM K ラパロスコープ 10mm 45 x 459MM AFBZX 近赤外分光式オキシモニター NISOX1000 本体 ニスコ株式会社光トポグラフィー 1

3 新たな保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22700BZI BZI 眼科用レーザ光凝固装置 Navilas577+ ナビゲーションレーザシステム Navilas577+Laser System 昭和医科工業株式会社眼科用光凝固装置 眼底カメラ (Ⅱ) 22700BZX モデュリス SLX モデュリス SLX すみれ医療株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅲ) 22700BZX 診断用 X 線装置 22700BZX Quanta Litho レーザ Quanta Litho レーザ エダップテクノメド株式会社レーザー手術装置 (Ⅲ) 22700BZX FOX レーザー FOX レーザー USCI ジャパン株式会社レーザー手術装置 (Ⅳ) AABZX 汎用超音波画像診断装置アキュソン NX3 汎用超音波画像診断装置アキュソン NX3 シーメンスヘルスケア株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 227ABBZX セラビーム UV308 mini セラビーム UV308 mini ウシオ電機株式会社光線治療器 (Ⅱ) 227ADBZX 光学視管 a 株式会社アダチ内視鏡 a a a a a ADBZX 腹腔鏡 a 株式会社アダチ内視鏡 a a a ADBZX ハイサンソポータブル αⅡ ハイサンソポータブル αⅡ 帝人ファーマ株式会社酸素供給装置 (Ⅰ) 227AFBZX HDIG スコープ HDIG スコープ 株式会社住田光学ガラス内視鏡 227AOBZX PINPOINT カラー蛍光内視鏡 SC 株式会社バイタル内視鏡 SC SC

4 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 20300BZY モデュリスモデュリス すみれ医療株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅳ) BZG リチャードウルフピエゾリス 3000 ピエゾリス 3000 結石破砕装置 リチャードウルフ株式会社体外式衝撃波結石破砕装置 (Ⅲ) BZY センテックデジタルモニターシステムモニター (PO2) 株式会社 TKB 経皮血中ガス分圧モニタ 21600BZY センテックデジタルモニターシステム (PO2) パルスオキシメータ 220ABBZX X 線撮影装置 Radnext32 Radnext 株式会社日立メディコ診断用 X 線装置 221ABBZX 診断用 X 線装置 RADspeed Pro RADspeed Pro 株式会社島津製作所診断用 X 線装置 ABBZX RADspeed Pro デジタル撮影装置 BZX ベンチレータ PB980 シリーズ PB980 TYPE U PM エディッション コヴィディエンジャパン株式会社人工呼吸器 PB980 TYPE S PM エディッション PB980 TYPE NEO PM エディッション BZX PB980 TYPE U PM エディッション モニタ PB980 TYPE S PM エディッション PB980 TYPE NEO PM エディッション

5 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用区分 A2( 特定包括 )( 特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者特定診療報酬算定医療機器の区分 22600BZX マイクロニードルポートマイクロニードルポート 日本コヴィディエン株式会社植込型医薬品注入器 AABZX 超音波観測装置 SU-1 超音波観測装置 SU-1 識別子 (-H-) 富士フイルム株式会社超音波検査装置 (Ⅱ) 超音波観測装置 SU-1 識別子 (-S-) BZX LSO1470 レーザーレーザー用保護ゴーグル術者用 株式会社メディコスヒラタレーザー手術装置 (Ⅳ) レーザー用保護ゴーグル患者用 ADBZX 超音波画像診断装置 S シリーズポータブルタイプ S9 本体 株式会社 TKB 超音波検査装置 (Ⅱ) S8EXP 本体 S9PRO 本体

6 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 20900BZZ フィクソーブMX フィクソーブMX タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ストレートフ レート 38, BZX メピレックスライト メピレックスライト メンリッケヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \ 用 BZX メピレックスライト 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \ 用 BZX HIPFORTRESS-ND セメントステム セメントプラグ 株式会社エム エム ティー 059 オフ ション部品 (1) 人工関節用部品 1 一般オフ 22,000 ション部品 224ADBZX メピレックスボーダーライト メピレックスボーダーライト メンリッケヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \ 用 ADBZX メピレックスボーダーライト 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \ 用 ADBZX メピテルメピテル メンリッケヘルスケア株式会社 013 非固着性シリコンカ ーセ (2) 平坦部位用 BZX メピレックスボーダー Ⅱ メピレックスボーダー Ⅱ メンリッケヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 BZX メピレックスボーダー Ⅱ 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 cm2当たり \10 1 cm2当たり \10 5

7 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22500BZX メピレックス メピレックス メンリッケヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 BZX メピレックス 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 BZX メピレックス Ag メピレックス Ag メンリッケヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 BZX メピレックス Ag 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 AABZX TaperGuardリンフォース気管チューブ TGリンフォース気管チューブ ( スタイレット ) コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能 なしア標準型 cm2当たり \10 1cm2当たり \10 1cm2当たり \10 1cm2当たり \

8 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22600BZX S-LOK PC システム S-LOK PCロッド3.5 60mm ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44,300 S-LOK PCロッド3.5 80mm S-LOK PCロッド mm S-LOK PCロッド mm S-LOK PCトラジションロッド3.5/5.5mm mm S-LOK PCトラジションロッド3.5/5.5mm mm S-LOK PCトラジションロッド3.5/5.5mm mm S-LOK PCトラジションロッド3.5/5.5mm mm S-LOK PCトラジションロッド3.5/5.5mm mm 22600BZX S-LOK PCストレートフック5mm 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック 70,900 S-LOK PCストレートフック6mm S-LOK PCオフセットフック左 5mm S-LOK PCオフセットフック左 6mm S-LOK PCオフセットフック右 5mm S-LOK PCオフセットフック右 6mm BZX 別表 1のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー ( 可動型 ) 104, BZX S-LOK PCオフセットコネクター 14mmオープン 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44,900 タイプ S-LOK PCオフセットコネクター 25mmオープン タイプ S-LOK PCオフセットコネクター 14mmクローズ タイプ S-LOK PCオフセットコネクター 25mmクローズ タイプ S-LOK PCパラレルドミノコネクター S-LOK PCパラレルドミノコネクター S-LOK PCストレートドミノコネクター S-LOK PCストレートドミノコネクター BZX S-LOK PCクロスリンク30mm 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68,400 S-LOK PCクロスリンク35mm S-LOK PCクロスリンク45mm BZI MOZEC Rx PTCAバルーンダイレテーションカ 別表 2のとおり エマーゴ ジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術 67,300 テーテル 用カテーテル 1 一般型 22700BZI アキュメッドネイル UE ネイル 日本メディカルネクスト株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 2 横止め型 164, BZI 別表 3のとおり 073 髄内釘 (2) 横止めスクリュー 1 標準型 16, BZI ワッシャー 髄内釘 (3) ワッシャー ナット 20,900 7

9 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22700BZX コンプリヘンシブリバースショルダーシステム ヒューメラルベアリング バイオメット ジャパン合同会社 065 人工肩関節用材料 (3) リハ ース型 3 インサートウ 53,600 特殊型 (Ⅱ) BZX メピレックスボーダー Ag メピレックスボーダー Ag メンリッケヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \10 創傷用 1 標準型 BZX メピレックスボーダー Ag 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 1cm2当たり \10 創傷用 1 標準型 BZX 胸椎 胸腰椎前方固定器械 Ⅱ 別表 4のとおり ミズホ株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロット 44, BZX ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 25mm 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71,500 ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 27.5mm ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 30mm ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 32.5mm ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 35mm ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 37.5mm ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 40mm ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 42.5mm ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 45mm ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 47.5mm ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 50mm ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 52.5mm ECIF Ⅱ 椎体スクリュー φ5 55mm BZX トレワルツ トレワルツ 東レ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (5) 遠位端 134,000 可動型 22700BZX YEN CHYⅡネイル 130 CHYⅡ ネイル130 φ9mm ミズホ株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 3 大腿骨頸部型 159,000 CHYⅡ ネイル130 φ11mm CHYⅡ ネイル130 φ13mm CHYⅡ ネイル130 φ15mm

10 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22700BZX バイオヘッシブAg ライト バイオヘッシブAg ライト アルケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \ 用 22700BZX バイオヘッシブAg ライト 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \ 用 22700BZX バイオヘッシブAg ライト 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷 1cm2当たり \ 用 22700BZX OM Distal Lower Leg Plate システム 別表 5のとおり 株式会社オーミック 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (1) 一般スクリュー ( 生体 6,160 用合金 Ⅰ) 1 標準型 22700BZX 別表 6のとおり 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 80,700 用合金 Ⅰ) 1 標準型 22700BZX TSRH-RP2 スパイナルシステム 別表 7のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー ( 固定型 ) 71, BZX TSRHRP SMALL Tボルトメッキン 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター 44,900 TSRHRP MEDIUM Tボルトメッキン TSRHRP LARGE Tボルトメッキン TSRHRP2 5.5 SMALL Tボルトメッキン TSRHRP2 5.5 MEDIUM Tボルトメッキン TSRHRP2 5.5 LARGE Tボルトメッキン TSRHRP2 6.0 SMALL Tボルトメッキン TSRHRP2 6.0 MEDIUM Tボルトメッキン TSRHRP2 6.0 LARGE Tボルトメッキン BZX メタクロスRX 別表 8のとおり 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル (3) PTAハ ルーンカテーテル 1 一般型ア標準型 50, BZX AxSOS Ti Humerusロッキングプレートシステム別表 9のとおり 日本ストライカー株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体用合金 Ⅰ) 1 標準型 80, BZX ProLock CROSSLINKシステム PROLOCK MM メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) トランスハ ース固定器 68,400 PROLOCK MM PROLOCK MM PROLOCK MM PROLOCK MM PROLOCK MM PROLOCK MM PROLOCK MM PROLOCK 5.5/ MM PROLOCK 5.5/ MM PROLOCK 5.5/ MM PROLOCK 5.5/ MM PROLOCK 5.5/ MM PROLOCK 5.5/ MM PROLOCK 5.5/ MM PROLOCK 5.5/ MM

11 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22700BZX ANATOMIC PEEK PTC システム アナトミックピークPTC 5MMx14MM メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 5 椎体固定用ア 1 椎体用 164,000 アナトミックピーク PTC 6MMx14MM アナトミックピーク PTC 7MMx14MM アナトミックピーク PTC 8MMx14MM アナトミックピーク PTC 9MMx14MM アナトミックピーク PTC 10MMx14MM アナトミックピーク PTC 11MMx14MM アナトミックピーク PTC 12MMx14MM アナトミックピーク PTC 13MMx14MM アナトミックピーク PTC 14MMx14MM BZX CODMAN CERTAS Plus 圧可変式バルブ CODMAN CERTAS Plus Programmable Valve 22700BZX BZX BZX BZX BZX CODMAN CERTAS Plus Programmable Valve CODMAN CERTAS Plus Programmable Valve CODMAN CERTAS Plus Programmable Valve CODMAN CERTAS Plus Programmable Valve CODMAN CERTAS Plus Programmable Valve ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 108 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準 機能ア近位カテーテル ⅰ 標準型 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能イリサ ーハ ー 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能ウハ ルフ ⅱ 流量調節 圧可変式 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能エ遠位カテーテル ⅰ 標準型 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 1 標準機能オコネクタ ⅰ ストレート 頭 静脈 腹腔シャントハ ルフ (1) 標準型 2 特殊機能 BZX ハイトルクバーサターンガイドワイヤー 別表 10のとおり アボットバスキュラージャパン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用カ イト ワイヤー (2) 複合 高度狭窄部位用 22,700 21, ,000 30,700 7,830 67,100 20,600 10

12 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22700BZX LCP プロキシマルティビアプレート 3.5 ローベンド ( 滅菌 ) LCP PTP 3.5 ローベンド ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 用合金 Ⅰ) 1 標準型 BZX 順行性コロナリーカテーテル 順行性コロナリーカテーテル 富士システムズ株式会社 126 体外循環用カニューレ (2) 心筋保護用カニューレ 2 コロナリー BZX symarec フェモラルヘッド symarec フェモラルヘッド 株式会社マティス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 3 大 腿骨ステムヘット イ大腿骨ステムヘット (Ⅱ) BZX ボーンテンショニングシステム ボーンプラグスクリュー 20mm スミス アンド ネフューエンドスコピー株 式会社 ボーンプラグスクリュー 25mm ボーンプラグスクリュー 30mm ボーンプラグスクリュー 35mm 固定用内副子 ( スクリュー ) (6) 中空スクリュー ( 生体用合金 Ⅱ S) 22700BZX mm スパイクボタン 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 2 特殊型ア軟骨及び軟部組織用 ⅱ スーチャーアンカー型 ( その他 ) 13mm スパイクボタン ,700 6, ,000 22,800 35,200 11

13 新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 227AABZX パーカー気管チューブスパイラル型 パーカー気管チューブスパイラル型 日本メディカルネクスト株式会社 027 気管内チューフ (1) カフあり 2 カフ上部吸引機能 645 なしア標準型 AABZX パーカー気管チューブスパイラル型 気管内チューフ (2) カフなし BZX Revive SE 血栓除去デバイス Revive SE 血栓除去デバイス ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル 379,000 4 脳血栓除去用ウ自己拡張型 22800BZX メイラ尺骨骨切りプレート 尺骨骨切りプレート メイラ株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (1) ストレートフ レート ( 生体 20,400 用合金 Ⅰ S) BZX メイラクラビキュラーロッキングプレート SCロッキングプレート メイラ株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 80,700 用合金 Ⅰ) 1 標準型 BZX メイラフィブラロッキングプレート メイラフィブラロッキングプレート メイラ株式会社 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 80,700 用合金 Ⅰ) 1 標準型 BZX Figulla Flex II ASD 閉鎖セット 別表 11のとおり 日本ライフライン株式会社 131 経皮的心房中隔欠損閉鎖セット 791, BZX ハナコ IRカテーテル 別表 12のとおり ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 12

14 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 14900BZZ サフィード延長チューブ サフィード延長チューブ テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ JMS 人工心肺回路 JMS 人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZZ JMS 人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZZ JMS 人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 12,900 ハ ラメーター測定用セルア標準型 15300BZZ JMS 人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZZ ハナコ ディスポーザブル トルクカテーテル T-800-2P-SHU ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2,540 GRB-50-T-850-2P-SH BZZ ハナコ ディスポーザブルハイフローカテーテル FTN-800-2P-SHU ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ カワスミカーディオプレジオセット 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 12,600 用貯液槽 16300BZZ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZZ ハナコ エクセレント EN カテーテル別表 13 のとおりハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ メディキットスーパーシース別表 14 のとおり東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZZ 別表 15のとおり 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (2) 蛇行血 3,660 管用 20400BZZ クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルトプレジェット 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (5) フ レシ ェット チューフ BZY メリット血管造影カテーテル 7711-B0-B スーガン株式会社 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, C0-B A3-A BZZ グッドテックカテーテルグッドテックカテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ナデシコ ナデシコ 株式会社ジェイ エム エス 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり BZZ シュアプラグ輸液セットシュアプラグ輸液セット テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZZ グッドテック HT カテーテルグッドテック HT カテーテル 株式会社グッドマン 009 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH ガイディングカテーテル 2 ロードマスター TH 株式会社グッドマン 132 カ イテ ィンク カテーテル (1) 冠動脈用 16, BZZ テルモ血管造影キット A ラジフォーカスイントロデューサー ⅡH テルモ株式会社 001 血管造影用シースイントロテ ューサーセット (1) 一般用 2, BZZ オプチフラッシュ 血管造影用カテーテル (1) 一般用 2, BZZ 血管内異物回収用バスケットワイヤー TMDP ケイセイ医科工業株式会社 133 血管内手術用カテーテル (8) 血管内異物除去用 カテーテル 1 細血管用 TMDP BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 58,200 3 テ タッチャフ ルコイル用 21700BZY Niti-S 胆管用ステントアンカバード BX センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ステントセット (2) 自動装着システム付 1 永久 221,000 留置型イカハ ーなし 21700BZZ キャリー キャリー 株式会社ユー ティー エム 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 44,000 90,200 13

15 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 , BZX キャピオックスカスタムパック テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 128,000 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 2 低体重者 小児用 21800BZX キャピオックスカスタムパック 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 51,900 抗血栓性なし 21800BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 1 貯血槽 10, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 2 カーテ ィオトミー リサ ーハ ー 31,400 14

16 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー , BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター ,830 15

17 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21800BZX キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 , BZX キャピオックスカスタムパック 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5,

18 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21800BZY ディスカバリーエルボーシステム ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 3.5X 日本リマ株式会社 066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 1 標準 324, 左 型 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 3.5X 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 3.5X 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 3.5X 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 4X 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 4X 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 5X 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 5X 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 6X 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 6X 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 4X 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 4X 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 5X 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 5X 右 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 6X 左 ディスカバリーヒューメラルコンポーネント 6X 右 21800BZY ディスカバリーウルナコンポーネント 2.5X 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料 266,000 左ディスカバリーウルナコンポーネント 2.5X 右ディスカバリーウルナコンポーネント 3X75 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X75 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X75 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X75 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X75 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X75 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X115 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 3X115 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X115 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 4X115 右 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X115 左 ディスカバリーウルナコンポーネント 5X115 右 BZZ スーパーフィクソーブMX30 スーパーフィクソーブMX タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (1) スクリュー 2 頭 蓋 顎 顔面 小骨用 BZZ エフエムディガイドワイヤー JUPITER Tapered 株式会社エフエムディ 012 血管造影用カ イト ワイヤー (3) 微細血管用 15,500 33,900 17

19 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 21900BZX SMAC プラス SMAC プラス 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用カテーテル (1) 標準型 2 マルチルーメン イセルシ ンカ ー型 BZX SN-Cステム SN-Cステム 京セラメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 2 大 腿骨ステム ( 間接固定型 ) SN-Cステム , ADBZX セイフアクセス輸液セットセイフアクセス輸液セット 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体 1, BZX ミチビキ MP-S2060A ハナコメディカル株式会社 010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 44,000 1 選択的アフ ローチ型アフ レート あり 22000BZX MH2712-E 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーハ ーサ ワイヤー 32,300 2 造影能強化型 22000BZX PDA 閉鎖セット ダクトオクルーダー セント ジュード メディカル株式会社 153 経皮的動脈管閉鎖セット 341, ADBZX シリコーンフォーリーカテーテル シリコーンフォーリー K NMOC3-14-K 富士システムズ株式会社 039 膀胱留置用テ ィスホ ーサ フ ルカテーテル (5) 特定 2,130 シリコーンフォーリー K NMOC3-16-K (Ⅱ) シリコーンフォーリー K NMOC3-18-K BZX オキシア人工心肺回路 N オキシア人工心肺回路 N 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 12,600 用貯液槽 22100BZX オキシア人工心肺回路 N 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX UKドレーンカテーテル UKドレーンカテーテル STDタイプ ニプロ株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用ア軟質型 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (2) 体外循環 型 ( リサ ーハ ー機能なし ) 1 一般用 BZX オキシア人工心肺回路 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, ,000 5, ,000 18

20 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 73,600 性あり 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 脈リサ ーハ ー BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 12,600 用貯液槽 22100BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX オキシア人工心肺回路 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, ,600 4,830 12,900 19

21 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 22100BZX オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 株式会社ジェイ エム エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX メラエクセライン回路 N2 メラエクセライン回路 N2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環 134,000 型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 22300BZX メラエクセライン回路 N2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX メラエクセライン回路 N2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 N2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 N2 心筋保護用貯液槽 人工心肺回路 (6) 個別機能品 4 心筋保護 用貯液槽 BZX メラエクセライン回路 N2 ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 N2 血液学的パラメーター測定用セル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 N2 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX メラエクセライン回路 N2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (3) 補助循環 補助呼吸型 1 一般用 BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 1 抗血栓性あり BZX メラエクセライン回路 HP2 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (2) 長期使用型 78, BZX メラエクセライン回路 HP2 メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 1 抗血栓性あり 146, ,600 12, ,000 70,100 20

22 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 メラエクセライン回路 HP2 補助循環回路 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 1 抗血栓 性あり , BZX メラエクセライン回路 HP2 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 HP2 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 HP2 リザーバ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 3 ハート シェル静 32,600 脈リサ ーハ ー 22300BZX メラエクセライン回路 HP2 血液 薬液フィルタ 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, BZX メラエクセライン回路 HP2 回路洗浄用フィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター BZX メラエクセライン回路 HP2 パラメータセル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的 ハ ラメーター測定用セルア標準型 BZX メラエクセライン回路 HP2 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 人工肺 泉工医科工業株式会社 124 テ ィスホ ーサ フ ル人工肺 ( 膜型肺 ) (1) 体外循環型 ( リサ ーハ ー機能あり ) 1 一般用 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 遠心ポンプ 遠心式体外循環用血液ホ ンフ (1) 一般型 2 抗血栓性なし BZX メラエクセライン回路 TPC メイン回路 人工心肺回路 (1) メイン回路 2 抗血栓性なし 132, BZX メラエクセライン回路 TPC 補助循環回路 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 2 抗血栓 41,000 性なし 22400BZX メラエクセライン回路 TPC 心筋保護回路 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 18, BZX メラエクセライン回路 TPC 血液濃縮回路 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 29, BZX メラエクセライン回路 TPC 分離体外循環回路 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 45, BZX メラエクセライン回路 TPC ラインフィルター 人工心肺回路 (6) 個別機能品 5 ラインフィルター 15, ,830 12, ,000 51,900 21

23 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22400BZX メラエクセライン回路 TPC メラエクセライン回路 TPC 回路洗浄用フィルター 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 6 回路洗浄 用フィルター BZX メラエクセライン回路 TPC 血液学的パラメーター測定用セル 人工心肺回路 (6) 個別機能品 7 血液学的ハ ラメーター測定用セルア標準型 , BZX メラエクセライン回路 TPC 熱交換器 人工心肺回路 (6) 個別機能品 8 熱交換器 14, BZX メラエクセライン回路 TPC 安全弁 人工心肺回路 (6) 個別機能品 9 安全弁 5, BZX ギブンパテンシーカプセル内視鏡 PILLCAM SB 2 PLUS カプセル 5 パック コヴィディエンジャパン株式会社 148 カフ セル型内視鏡 (1) 小腸用 79, BZX バイオメット Vanguard 360 人工膝関節システ 別表 16のとおり バイオメット ジャパン合同会社 059 オフ ション部品 (2) 人工膝関節用部品 1 人工 67,200 ム 膝関節用部品 (Ⅰ) 22400BZX BIOTRONIK アクセサリ 固定スリーブ EFH-7F-W バイオトロニックジャパン株式会社 113 植込式心臓ヘ ースメーカー用リート (3) アクセサリー 5,260 固定スリーブ EFH-8F-W BZX ユニバーサルニューロ3 UN3 AXS セルフドリリングスクリュー 日本ストライカー株式会社 060 固定用内副子 ( スクリュー ) (8) その他のスクリュー 1 標準型ア小型スクリュー ( 頭蓋骨 顔面 上下顎骨 BZX PillCam COLON 2 カプセル内視鏡システム PILLCAM COLON 2 カプセル 5 パック コヴィディエンジャパン株式会社 148 カフ セル型内視鏡 (2) 大腸用 83, BZX PillCam SB 3 カプセル内視鏡システム PILLCAM SB 3 カプセル 5 パック コヴィディエンジャパン株式会社 148 カフ セル型内視鏡 (1) 小腸用 79,400 12,900 3,390 22

24 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX プロヴォックス Vega プロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr 4m m アトスメディカル名優株式会社 093 人工喉頭 (1) 音声回復用人工補装具 2 長期留置型 プロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr 6m mプロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr 8m mプロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 17Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr 4m mプロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr 6m mプロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr 8m mプロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 20Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr mm プロヴォックス Vega エクストラシール 22.5Fr mm 22600BZX OTB 下肢用骨端プレート 下肢用骨端プレート オリンパステルモバイオマテリアル株式会 061 固定用内副子 ( フ レート ) (7) 骨端用フ レート ( 生体 社 用合金 Ⅰ) 1 標準型 ,100 80,700 23

25 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 22600BZX ツークシステムループピン ネオメディカル株式会社 075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器 128, AFBZX クリオドレーンバッククローバーシステム クリオドレーンバッククローバーシステム 秋田住友ベーク株式会社 029 吸引留置カテーテル (1) 能動吸引型 4 創部用 ア軟質型 BZX JLL イリゲーションカテーテル Ablaze Bernoulli 日本ライフライン株式会社 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル (2) イリ ケ ーション型 BZX S-ICDパルスジェネレータ S-ICD SQ-RX PG ボストン サイエンティフィックジャパン株 式会社 S-ICD EMBLEM PG A 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ 型 ) 3 皮下植込式電極併用型 22700BZX S-ICDリード S-ICD Q-TRAK Electrode ボストン サイエンティフィックジャパン株 118 植込型除細動器用カテーテル電極 (4) 植込型除 870,000 式会社 細動器用カテーテル電極 ( 皮下植込式 ) 22700BZX アキュフューザー アキュフューザー ( 持続注入ポンプタイプ ) クリエートメディック株式会社 008 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ 3,550 アキュフューザー ( 持続注入ポンプ ボーラス注入付加タイプ ) , ,000 3,060,000 24

26 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 クリエートメディック株式会社 007 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般用 3, BZX アキュフューザー アキュフューザー ( 持続注入ポンプ ボーラス注入 付加タイプ ) BZX アキュフューザー ( 持続注入ポンプタイプ ) 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 化学療法 3, 用 BZX アキュフューザー ( 持続注入ポンプタイプ ) 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (1) 一般型 2 化学療法用 BZX アキュフューザー ( 持続注入ポンプ ボーラス注入付加タイプ ) , 携帯型テ ィスホ ーサ フ ル注入ホ ンフ (2) 一体型 2, BZX シュアフィルター PUT-03 eco ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 ( 回路を含 む ) (4) 持続緩徐式血液ろ過器 1 標準型 PUT-09 eco PUT-11 eco PUT-15 eco PUT-21 eco PUT-25 eco BZX メピレックスボーダー Ag メピレックスボーダー Ag メンリッケヘルスケア株式会社 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る 創傷用 1 標準型 26,500 1 cm2当たり \10 25

27 2. 歯科新たな保険適用区分 B( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 220AKBZX ジーシーファイバーポスト N ファイバーポスト N φ 株式会社ジーシー 059 ファイハ ーホ スト支台築造用 1 本 \892 ファイバーポスト N φ AFBZX コア it Core it 株式会社歯愛メディカル 052 複合レシ ン築造用 ( 硬化後フィラー 60% 以上 ) 1g\ AFBZX ファイバークリアポスト 4X ファイバークリアポスト 4X( テーパー ) 1.25m ペントロンジャパン株式会社 059 ファイハ ーホ スト支台築造用 1 本 \892 m (30 本入 ) ブラック ファイバークリアポスト 4X( テーパー ) 1.50m m (30 本入 ) グリーン ファイバークリアポスト 4X( テーパー ) 1.25m m (10 本入 ) ブラック ファイバークリアポスト 4X( テーパー ) 1.50m m (10 本入 ) グリーン 227AKBZX インフィニティ 別表 17のとおり 株式会社歯愛メディカル 058 CAD/CAM 冠用材料 1 個 \4,840 26

28 製品 ( 販売 ) 名 製品コードに追加 変更があったものの保険適用 ( 区分 B)( 個別評価 )( 材料価格が個別に設定され評価されているもの ) 保険適用開始年月日 : 平成 28 年 2 月 1 日 226AABZX トクヤマキュアグレース トクヤマキュアグレース収納ケース入キット 株式会社トクヤマデンタル 043 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 粉末 ) 1g\28 承認番号又は認証番号販売名製品名製品コード保険適用希望者決定機能区分 AABZX トクヤマキュアグレース収納ケース入キット 義歯床用アクリリック即時硬化樹脂 ( 液 ) 1mL\

29 別表 1 別表 3 別表 5 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 3.5 8mm スクリュー コーティカルスクリュー 3.5mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー 4.0 8mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm S-LOK PC マルチアキシャルスクリュー mm 別表 製品名 製品コード MOZEC Rx PTCAバルーンダイレテーションカテーテル 別表 製品名製品コードロッキングスクリュー 3.5mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm ECIF Ⅱ ロッド φ mm キャンセラススクリュー 4.0mm

30 別表 6 別表 7 別表 8 製品名製品コード製品名製品コード製品名製品コード製品コード Distal Fibula Plate TSRHRP2 VA SCREW MM メタクロス RX TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM Anterior Tibia Plate TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM Medial Tibia Plate TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM TSRHRP2 VA SCREW MM

31 別表 9 別表 10 別表 11 製品名製品コード製品名製品コード製品コード製品名製品コードアクソス Ti 上腕骨近位プレート HT VERSATURN Figulla Flex II ASD Occluder Occlutech Delivery Set