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1 めまい

2 目 次 めまいの 原 因 種 類 めまいの 診 察 ( 問 診 身 体 診 察 検 査 ) 末 梢 性 めまいの 症 例 中 枢 性 めまいの 症 例 まとめ

3 めまいの 原 因 めまい= 頭 か 耳?ではない! 他 にも 低 血 糖 起 立 性 低 血 圧 頚 椎 症 疲 労 やストレスなど 原 因 は 様 々

4 めまいの 種 類 末 梢 性 めまい( 内 耳 ) 40% 中 枢 性 めまい( 小 脳 脳 幹 ) 5% 失 神 性 めまい( 貧 血 や 丌 整 脈 など) 25% 心 因 性 めまい 15% 原 因 丌 明 15%

5 中 枢 性 めまい めまいを 主 訴 とする 患 者 の 中 で5%ほどとされるが しかし 見 逃 したくない 疾 患 は 多 数 存 在 ex 小 脳 出 血 梗 塞 脳 幹 出 血 梗 塞 wallenberg 症 候 群 椎 骨 脳 底 動 脈 解 離 等 中 枢 性 めまいのほとんどが 脳 血 管 障 害 による 高 血 圧 糖 尿 病 脂 質 異 常 症 などがrisk factor

6 めまいの 診 察 病 歴 聴 取 (めまいの 性 状 持 続 時 間 起 きた 状 況 等 ) 身 体 診 察 ( 脳 神 経 学 的 所 見 神 経 学 的 所 見 等 ) 検 査 ( 血 液 検 査 心 電 図 頭 部 CT 頭 部 MRI 等 ) 帰 宅 させても 良 いか 否 か!? 致 死 的 疾 患 ではないか!?

7 病 歴 聴 取 めまい 診 断 の 大 きな 決 め 手 は 病 歴 を 聴 取 すること 病 歴 聴 取 で 最 重 要 なのはめまいの 発 症 様 式 経 過 突 然 持 続 中 枢 性 めまいの 可 能 性 を 考 慮 心 疾 患 の 既 往 動 悸 や 胸 痛 などの 前 駆 症 状 黒 色 便 食 事 状 況 生 活 状 況 など

8 病 歴 聴 取 めまいの 性 状 1 回 転 性 めまい(ぐるぐる 回 る など) 内 耳 ( 前 庭 ) 小 脳 脳 幹 2 浮 動 性 めまい(ふわふわする など) 視 覚 脊 髄 路 神 経 筋 内 耳 ( 前 庭 ) 小 脳 脳 幹 3 失 神 性 めまい( 目 の 前 が 真 っ 暗 になる など) 心 血 管 性 起 立 性 低 血 圧 血 管 迷 走 神 経 反 射

9 注 意 点 回 転 性 めまいと 訴 える 場 合 でも 内 耳 ( 前 庭 ) 由 来 と 結 び 付 け ない 中 枢 性 めまいのこともある ( 特 に 小 脳 梗 塞 ) 小 脳 脳 幹 病 変 では 回 転 性 めまい 浮 動 性 めまい 失 神 性 めまいのいずれをも 訴 えることがある

10 身 体 診 察 中 枢 ( 小 脳 脳 幹 )には 体 の 平 衡 に 関 する 神 経 経 路 の 他 手 や 足 の 運 動 感 覚 など 様 々な 神 経 経 路 が 存 在 する 末 梢 ( 前 庭 )には 近 くに 聴 覚 の 受 容 器 ( 蝸 牛 )がある 以 外 に 他 の 神 経 経 路 はない 中 枢 性 めまいは 出 血 梗 塞 の 範 囲 によるが めまい 以 外 の 神 経 症 状 を 伴 っている よって 神 経 所 見 をとって 異 常 所 見 を 見 つけることが 大 切

11 身 体 所 見 脳 神 経 学 的 所 見 眼 球 運 動 眼 振 顔 面 知 覚 額 の 皺 寄 せ 睫 毛 徴 候 口 角 挙 上 聴 覚 カーテン 徴 候 舌 の 偏 移 神 経 学 的 所 見 四 肢 麻 痺 上 肢 下 肢 バレー 徴 候 指 鼻 指 試 験 膝 踵 試 験 等 急 性 の 心 血 管 性 疾 患 や 脳 血 管 障 害 が 否 定 できるまでは 仰 臥 位 を 保 った 状 態 で 行 う

12 眼 振 眼 振 : 律 動 的 に 動 く 眼 球 の 丌 随 意 運 動 自 発 眼 振 注 視 眼 振 頭 位 眼 振 頭 位 変 換 眼 振 Frenzel 眼 鏡 前 庭 ( 耳 鼻 科 疾 患 )による 病 的 な 眼 振 は 固 視 により 抑 制 される 患 者 を 非 注 視 にさせて 病 的 眼 振 の 性 状 を 調 べることができる

13 自 発 眼 振 患 者 に 何 の 刺 激 も 不 えていない 状 態 で 自 発 的 に 起 こる 眼 振 正 面 を 注 視 してもらい 眼 振 が 減 弱 するか 増 強 するかで 末 梢 ( 前 庭 ) 由 来 か 中 枢 ( 小 脳 脳 幹 ) 由 来 か 判 別 できる 正 面 注 視 眼 振 自 発 眼 振 a a 減 弱 : 末 梢 性 ( 一 側 前 庭 障 害 ) b b 増 強 : 中 枢 性 : 右 向 き 眼 振 : 眼 振 なし

14 注 視 眼 振 1つの 指 標 ( 検 者 の 指 )を 患 者 から50cm 程 度 離 して 上 下 左 右 に 動 かして 患 者 の 目 の 揺 れを 見 る 患 者 の 顎 等 を 固 定 して 顔 を 動 かないようにする 右 方 注 視 上 方 注 視 正 面 注 視 下 方 注 視 左 方 注 視 : 右 向 き 眼 振 : 左 向 き 眼 振 : 上 向 き 眼 振 : 下 向 き 眼 振 : 眼 振 なし

15 注 視 眼 振 の 種 類 どういう 眼 振 が 見 られたら 中 枢 性 めまいが 疑 わしいか? 注 視 性 の 方 向 交 代 性 眼 振 ( 注 視 により 方 向 が 交 代 する 眼 振 : 左 向 き 注 視 で 左 方 向 に 右 向 き 注 視 で 右 方 向 に 眼 振 が 出 現 する 病 変 が 広 範 囲 であると 上 下 方 向 にも 同 様 の 現 象 が 起 こることがある )

16 注 視 眼 振 の 種 類 他 にも 純 回 旋 性 下 方 垂 直 性 上 方 垂 直 性 中 枢 性 のときは 様 々な 性 状 の 眼 振 が 起 こりうる!

17 注 視 眼 振 の 種 類 ちなみに 末 梢 性 ( 前 庭 由 来 )のときは 定 方 向 性 の 眼 振 方 向 固 定 性 ( 右 or 左 )

18 小 脳 由 来 では 様 々な 性 状 の 眼 振 が 起 こりうる 前 庭 由 来 で 眼 振 が 起 こるときは 定 方 向 性

19 頭 位 眼 振 Frenzel 眼 鏡 をつけてゆっくりと 仰 臥 位 左 右 に 頭 を 傾 ける 左 右 下 頭 位 頭 を 後 ろに 反 らせて( 懸 垂 ) 正 面 頭 位 懸 垂 状 態 で 左 右 に 頭 を 傾 ける 懸 垂 左 右 下 頭 位 と 頭 を 動 かして 眼 振 を 観 察 する 懸 垂 右 下 頭 位 懸 垂 頭 位 懸 垂 左 下 頭 位 右 下 頭 位 仰 臥 位 左 下 頭 位

20 頭 位 変 換 眼 振 Stenger 法 :Frenzel 眼 鏡 をつけて 座 位 から 懸 垂 頭 位 懸 垂 頭 位 から 再 び 座 位 へと 急 速 に 頭 位 を 変 換 させたときの 眼 振 を 観 察 する Dix-Hallpike 法 :Frenzel 眼 鏡 をつけて 首 を 右 もしくは 左 に 曲 げた 状 態 で 座 位 をとらせ 懸 垂 右 もしくは 左 下 頭 位 と 急 速 に 頭 位 を 変 換 させたときの 眼 振 を 観 察 する 脳 圧 亢 進 や 脳 出 血 頚 椎 損 傷 などの 危 険 があると 考 えられるときは 行 わない

21 めまいの 診 察 検 査 血 液 検 査 貧 血 低 血 糖 脱 水 等 心 電 図 丌 整 脈 頭 部 CT 脳 出 血 頭 部 MRI 脳 梗 塞

22 頭 部 CT 脳 出 血 に 対 して 感 度 が 高 い 急 性 期 脳 梗 塞 は 神 経 所 見 があるとき 患 者 の 協 力 が 得 られず 神 経 所 見 が 十 分 にと れないとき 神 経 所 見 はないが 患 者 の 自 覚 症 状 が 軽 快 しないとき 患 者 に 頭 には 何 も 異 常 はないと 安 心 させる 理 由 づけにもなる

23 MRI 拡 散 強 調 画 像 (DWI) MRIの 拡 散 強 調 画 像 (DWI)が 脳 梗 塞 急 性 期 に 有 用! DWIなら 発 症 後 30 分 程 で 高 信 号 ( 白 )になりうる CTで 脳 出 血 見 られず 神 経 症 状 あるとき 脳 幹 部 分 の 病 変 を 否 定 したいとき (CTでは 丌 得 手 な 脳 幹 部 分 の 検 出 にも 優 れている) 超 急 性 期 : 発 症 24 時 間 以 内 急 性 期 :24 時 間 1 週 間 亜 急 性 期 :1 週 間 1ヶ 月 慢 性 期 :1ヶ 月

24 MRI 拡 散 強 調 画 像 (DWI) 拡 散 強 調 画 像 (DWI)は 発 症 後 3 時 間 以 内 では 感 度 は73% 程 度 とされて いる つまり 発 症 後 間 もない 脳 梗 塞 を 疑 いMRIをとっても27%は 偽 陰 性 と なってしまう 中 枢 性 めまいの 原 因 となる 脳 幹 部 の 梗 塞 では 偽 陰 性 率 が 更 に 高 いとされ る よって 画 像 上 問 題 はないが 患 者 の 自 覚 症 状 改 善 せず 神 経 所 見 があ り 中 枢 性 めまいが 否 定 できないときは 脳 神 経 外 科 にコンサルトをするべ き

25 帰 宅 可 能 かどうか? 1 歩 行 可 能 かどうか 2 神 経 所 見 を 丁 寧 にとったかどうか 3めまいの 原 因 として 中 枢 ( 小 脳 脳 幹 ) 末 梢 ( 前 庭 ) 以 外 も 考 慮 したかどうか

26 受 診 時 にめまいが 消 失 神 経 学 的 所 見 も( 恐 らく)ない 場 合 は? まずは 病 歴 の 確 認 現 時 点 での 神 経 所 見 の 評 価 一 過 性 脳 虚 血 発 作 や 狭 心 症 丌 整 脈 などによる 失 神 性 めまいの 可 能 性 を 考 慮 丌 整 脈 などによる 失 神 性 めまいである 可 能 性 が 否 定 できない 場 合 循 環 器 科 へのコンサルトが 必 要

27 症 例 1 70 代 女 性 主 訴 回 転 性 めまい 現 病 歴 20XX 年 X 月 XX 日 朝 6 時 頃 起 床 後 トイレに 行 き 座 っている 際 に 回 転 性 めまいを 自 覚 横 になって 安 静 にしてもめまいは 持 続 次 第 に 嘔 気 も 出 現 し 近 医 を 受 診 回 転 性 めまいが 軽 快 せずずっと 持 続 するということで 小 脳 梗 塞 の 疑 いあり 当 院 精 査 目 的 に 紹 介 搬 送

28 既 往 歴 高 血 圧 糖 尿 病 腰 部 脊 柱 管 狭 窄 症 腰 椎 すべり 症 JCS 0 BT 36.2 BP 185/93 HR 75 SpO2 95%(room air)

29 頭 痛 ( 特 に 後 頭 部 の 丌 快 感 )の 訴 えあり このようなめまいは 今 回 が 初 めて 本 日 朝 はめまい 嘔 気 で 食 事 摂 取 できず 昨 日 夕 はいつも 通 り 摂 取 黒 色 便 なし 眼 振 右 方 上 方 注 視 時 に 右 に 急 速 相 の 眼 振 あり 構 音 障 害 なし 回 内 回 外 試 験 np 指 鼻 指 試 験 np 膝 踵 試 験 np 蝸 牛 症 状 左 耳 鳴 り(ただし 数 十 年 前 から 自 覚 今 回 増 悪 はなし)

30 心 電 図 洞 調 律 整 ST 変 化 なし

31 頭 部 CT 明 らかな 脳 出 血 見 られず

32 拡 散 強 調 画 像 ADC map 発 症 5 時 間 後 明 らかな 梗 塞 巣 は 検 出 できず

33 診 察 検 査 後 めまいの 自 覚 症 状 改 善 神 経 所 見 も 中 枢 性 を 疑 わせる 所 見 なし 安 静 時 にはめまいなくなったが 体 動 時 にめまい 嘔 気 の 残 存 あり 右 向 きの 注 視 性 眼 振 の 残 存 あり 末 梢 性 めまい 疑 われ 同 日 耳 鼻 科 紹 介

34 症 例 2 60 代 男 性 主 訴 回 転 性 めまい 現 病 歴 20XX 年 XX 月 XX 日 朝 5 時 に 起 床 した 際 には 異 常 はなかった 再 び 就 寝 し 朝 9 時 に 再 度 起 床 した 際 に 回 転 性 めまい 嘔 気 体 全 体 の 倦 怠 感 を 自 覚 口 の 周 囲 の 痺 れも 併 発 次 第 にめまいが 激 しくなり 動 けなくなり 当 院 に 救 急 搬 送

35 既 往 歴 高 血 圧 脂 質 異 常 症 糖 尿 病 JCS 0 BT 36.0 BP 186/119 HR 77 SpO2 100%(room air)

36 嘔 気 嘔 吐 (+) 頭 痛 なし 眼 振 方 向 交 代 性 に 全 方 向 対 光 反 射 両 側 prompt 顔 面 知 覚 左 右 差 なし 顔 面 神 経 麻 痺 なし 聴 覚 左 右 差 なし カーテン 徴 候 偏 移 なし 構 音 障 害 あり 舌 の 偏 移 なし 指 鼻 指 試 験 左 稚 拙 膝 踵 試 験 左 稚 拙

37 心 電 図 洞 調 律 整 ST 変 化 なし

38 頭 部 CT 明 らかな 脳 出 血 は 見 られず

39 拡 散 強 調 画 像 ADC map 発 症 1 時 間 後 明 らかな 梗 塞 巣 は 検 出 できず

40 拡 散 強 調 画 像 拡 散 強 調 画 像 発 症 1 時 間 後 延 髄 下 部 外 側 に 梗 塞 巣 認 める

41 アテローム 性 血 栓 性 脳 梗 塞 (Wallenberg 症 候 群 )と 診 断 アルガトロバン エダラボン 投 不 開 始

42 まとめ 回 転 性 めまいが 持 続 ないし 増 悪 する2 例 ( 末 梢 性 中 枢 性 ) 症 例 1( 末 梢 性 めまい) 回 転 性 めまいは 座 っているとき かつ 持 続 眼 振 の 方 向 は 定 方 向 性 その 他 の 神 経 所 見 なし 次 第 にめまいの 自 覚 はなくなる 症 例 2( 中 枢 性 めまい) 回 転 性 めまいは 起 床 時 その 後 増 悪 傾 向 眼 振 の 方 向 は 注 視 方 向 性 神 経 所 見 著 名 めまい 軽 快 せず

43 まとめ めまいの 患 者 がきたとき 中 枢 性 を 否 定 できないとき 安 易 に 帰 さないことが 大 切 神 経 症 状 陽 性 自 覚 症 状 増 悪 中 枢 性 疑 う 神 経 所 見 丌 明 中 枢 性 の 可 能 性 は 残 っている

44 最 後 に めまいを 訴 える 患 者 の 中 で 中 枢 性 めまいは5% 程 だが 積 極 的 に 否 定 しにいく 姿 勢 が 大 切

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