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1 保 医 発 第 5 号 平 成 2 6 年 3 月 5 日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都 道 府 県 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都 道 府 県 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 部 ( 局 ) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長 ( 公 印 省 略 ) 厚 生 労 働 省 保 険 局 歯 科 医 療 管 理 官 ( 公 印 省 略 ) 特 定 保 険 医 療 材 料 の 材 料 価 格 算 定 に 関 する 留 意 事 項 について 特 定 保 険 医 療 材 料 及 びその 材 料 価 格 ( 材 料 価 格 基 準 )の 一 部 を 改 正 する 件 ( 平 成 26 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 62 号 )が 本 日 付 けをもって 公 布 され 特 定 保 険 医 療 材 料 及 びその 材 料 価 格 ( 材 料 価 格 基 準 ) ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 61 号 )が 改 正 されたところである が 材 料 価 格 の 算 定 に 当 たっての 留 意 事 項 については 下 記 のとおりとすることとしたの で その 取 扱 いに 遺 漏 のないよう 貴 管 下 の 保 険 医 療 機 関 及 び 審 査 支 払 機 関 等 に 対 し 周 知 徹 底 を 図 られたく 通 知 する なお この 通 知 は 平 成 26 年 4 月 1 日 から 適 用 することとし 従 前 の 特 定 保 険 医 療 材 料 の 材 料 価 格 算 定 に 関 する 留 意 事 項 について ( 平 成 24 年 3 月 5 日 保 医 発 第 0305 第 5 号 ) は 平 成 26 年 3 月 31 日 限 り 廃 止 する 記 Ⅰ 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 59 号 )( 以 下 算 定 方 法 告 示 とい う ) 別 表 第 一 医 科 診 療 報 酬 点 数 表 に 関 する 事 項 1 特 定 保 険 医 療 材 料 の 算 定 に 係 る 一 般 的 事 項 - 1 -

2 (1) 療 養 に 要 する 費 用 の 額 の 算 定 に 当 たって 保 険 診 療 に 用 いられる 医 療 機 器 材 料 ( 薬 事 法 ( 昭 和 35 年 法 律 第 145 号 ) 上 の 承 認 又 は 認 証 を 得 たものであって 超 音 波 診 断 装 置 CT MRI 等 の 装 置 類 は 除 く 以 下 保 険 医 療 材 料 という )に 係 る 費 用 を 手 技 料 及 び 薬 剤 料 と 別 途 算 定 する 場 合 は 当 該 医 療 機 器 の 費 用 の 額 は 材 料 価 格 基 準 別 表 の 各 項 ( 関 係 通 知 において 準 用 する 場 合 を 含 む )に 規 定 されている 材 料 価 格 に より 算 定 する (2) 特 掲 診 療 料 の 各 部 において 特 定 保 険 医 療 材 料 料 を 算 定 する 場 合 には 特 定 保 険 医 療 材 料 の 材 料 価 格 を10 円 で 除 して 得 た 点 数 となるが この 場 合 において 端 数 が 生 じた 場 合 は 端 数 を 四 捨 五 入 して 得 た 点 数 とする (3) 特 定 保 険 医 療 材 料 以 外 の 保 険 医 療 材 料 については 当 該 保 険 医 療 材 料 を 使 用 する 手 技 料 の 所 定 点 数 に 含 まれており 別 途 算 定 できない また 特 定 保 険 医 療 材 料 以 外 の 保 険 医 療 材 料 を 処 方 せんにより 給 付 することは 認 められない さらに 保 険 医 療 材 料 を 患 者 に 持 参 させ 又 は 購 入 させてはならない (4) 特 定 保 険 医 療 材 料 は 薬 事 法 上 承 認 又 は 認 証 された 使 用 目 的 以 外 に 用 いた 場 合 は 算 定 できない 2 在 宅 医 療 の 部 に 規 定 する 特 定 保 険 医 療 材 料 に 係 る 取 扱 い (1) 腹 膜 透 析 液 交 換 セット ア 交 換 キットは キャップ 又 はクラムシェルの 場 合 は1 個 を ウエハーの 場 合 は2 枚 を1キットとし 1 交 換 当 たり1キットを 限 度 として 算 定 する イ 交 換 キットは 自 動 腹 膜 透 析 装 置 を 使 用 する 場 合 は APDセット1 個 当 たり4 キット 分 を 限 度 として 算 定 する ウ 交 換 キットは バッグ 再 利 用 式 ( 排 液 バッグ 付 き 腹 膜 透 析 液 又 は 回 路 を 使 用 しな い 方 法 )により 腹 膜 透 析 液 を 交 換 した 場 合 は 1 交 換 当 たり2キット 分 を 限 度 とし て 算 定 する (2) 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セット 夜 間 の 中 心 静 脈 栄 養 等 で 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セットを1 月 につき7 組 以 上 用 いる 場 合 において 7 組 目 以 降 の 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セットについて 算 定 する (3) 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 の 取 扱 いは 下 記 Ⅰの3の(29)に 準 じる (4) 携 帯 型 ディスポーザブル 注 入 ポンプ ア 携 帯 型 ディスポーザブル 注 入 ポンプは 疼 痛 管 理 又 は 化 学 療 法 を 目 的 として 使 用 した 場 合 に 限 り 算 定 できる イ 携 帯 型 ディスポーザブルポンプは 1 月 につき6 個 以 下 の 使 用 の 場 合 は 区 分 番 号 C166 携 帯 型 ディスポーザブル 注 入 ポンプ 加 算 を 算 定 し 7 個 目 以 降 の 携 帯 型 ディスポーザブル 注 入 ポンプについて 本 区 分 において 算 定 する ウ 一 般 用 について 疼 痛 管 理 においてPCA(Patient Controlled Analgesia) 用 装 置 を 併 用 した 場 合 の 費 用 も 当 該 材 料 価 格 に 含 まれる (5) 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 非 固 着 性 シリコンガーゼ ア 本 材 料 はいずれかの 在 宅 療 養 指 導 指 導 管 理 料 を 算 定 している 場 合 であって 在 宅 での 療 養 を 行 っている 通 院 困 難 な 患 者 のうち 皮 下 組 織 に 至 る 褥 瘡 ( 筋 肉 骨 等 に 至 る 褥 瘡 を 含 む )(DESIGN-R 分 類 D3 D4 及 びD5)を 有 する 患 者 の - 2 -

3 当 該 褥 瘡 に 対 して 使 用 した 場 合 又 は 区 分 番 号 C114 在 宅 難 治 性 皮 膚 疾 患 処 置 指 導 管 理 料 を 算 定 している 患 者 に 対 して 使 用 した 場 合 に 限 り 算 定 できる イ 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 について 同 一 の 部 位 に 対 し 複 数 の 創 傷 被 覆 材 を 用 いた 場 合 は 主 たるもののみ 算 定 する ウ 区 分 番 号 C114 を 算 定 している 患 者 以 外 に 対 して 使 用 する 場 合 は いずれ も 原 則 として3 週 間 を 限 度 として 算 定 する それ 以 上 期 間 において 算 定 が 必 要 な 場 合 には 摘 要 欄 に 詳 細 な 理 由 を 記 載 する (6) 水 循 環 回 路 セット 当 該 材 料 について 前 回 算 定 日 を 起 算 日 として3か 月 以 内 に 算 定 する 場 合 には そ の 詳 細 な 理 由 を 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 記 載 する 3 在 宅 医 療 の 部 以 外 の 部 に 規 定 する 特 定 保 険 医 療 材 料 (フィルムを 除 く )に 係 る 取 扱 い (1) 血 管 造 影 用 シースイントロデューサーセット ア 血 管 造 影 用 シースイントロデューサーセットの 材 料 価 格 には ダイレーター カ テーテルシース 及 びガイドワイヤーの 材 料 価 格 が 含 まれ 別 に 算 定 できない ただし ダイレーターのみ 使 用 する 場 合 は ダイレーターとして 算 定 する イ ペースメーカー 用 カテーテル 電 極 用 シースイントロデューサーセットは 血 管 造 影 用 シースイントロデューサーセットの 蛇 行 血 管 用 として 算 定 する ウ 胸 水 腹 水 シャントバルブの 静 脈 側 カテーテル 腹 腔 側 カテーテル 及 び 胸 腔 側 カ テーテルを 挿 入 するシースイントロデューサーは 血 管 造 影 用 シースイントロデュ ーサーセットの 蛇 行 血 管 用 として 算 定 する エ 遠 位 端 可 動 型 は 経 皮 的 カテーテル 心 筋 焼 灼 術 を 実 施 する 際 に 頻 脈 性 の 治 療 を 目 的 として 使 用 した 場 合 に 限 り 算 定 できる (2) ダイレーター ダイレーターは カテーテルシース 及 びガイドワイヤーを 用 いず 単 独 使 用 した 場 合 にのみ 算 定 できる (3) 体 外 式 連 続 心 拍 出 量 測 定 用 センサー 一 人 の 患 者 について 体 外 式 連 続 心 拍 出 量 測 定 用 センサーとサーモダイリューショ ン 用 カテーテル 又 は 循 環 機 能 評 価 用 動 脈 カテーテルを 同 時 に 使 用 した 場 合 はいずれか 主 たるもののみ 算 定 する (4) 血 管 内 超 音 波 プローブ ア 血 管 内 超 音 波 プローブは 一 連 の 検 査 画 像 診 断 又 は 手 術 につき1 本 のみ 算 定 で きる イ 血 管 内 超 音 波 プローブの 特 定 (Ⅰ) 又 は 特 定 (Ⅱ)は 当 該 手 技 に 伴 って 使 用 された 場 合 に 算 定 する (5) 血 管 造 影 用 カテーテル 心 臓 マルチパーパス 型 は 1 回 の 造 影 につき1 本 のみ 算 定 できる なお 他 の 血 管 造 影 用 カテーテルと 同 時 に 使 用 した 場 合 はいずれか 主 たるもののみ 算 定 する (6) テクネシウム 99m ガス 吸 入 装 置 用 患 者 吸 入 セット ア テクネシウム 99m ガス 吸 入 装 置 用 患 者 吸 入 セットは テクネシウム 99m ガス 吸 入 装 置 ( 薬 事 法 承 認 番 号 04B 輸 第 1045 号 )に 使 用 される 患 者 吸 入 セットを 使 用 した 場 合 に 算 定 できる - 3 -

4 イ テクネシウム 99m ガス 吸 入 装 置 用 患 者 吸 入 セットには 超 微 粒 子 発 生 槽 呼 気 フィ ルター 及 び 連 結 チューブが 含 まれており 別 に 算 定 できない (7) 3 管 分 離 逆 止 弁 付 バルーン 直 腸 カテーテル ア 3 管 分 離 逆 止 弁 付 バルーン 直 腸 カテーテルは 区 分 番 号 E003 の 6 の イ 注 腸 を 実 施 した 場 合 に 算 定 できる イ 一 般 的 名 称 が 腸 用 滅 菌 済 みチューブ 及 びカテーテル でカテーテルを 固 定 する バルーンが 内 側 のみのものは 3 管 分 離 逆 止 弁 付 バルーン 直 腸 カテーテルとして 算 定 できる (8) 携 帯 型 ディスポーザブルPCA 用 装 置 及 び 携 帯 型 ディスポーザブル 注 入 ポンプ ア 携 帯 型 ディスポーザブルPCA 用 装 置 及 び 携 帯 型 ディスポーザブル 注 入 ポンプ は 注 射 又 は 硬 膜 外 麻 酔 後 における 局 所 麻 酔 剤 の 持 続 的 注 入 若 しくは 硬 膜 外 ブロッ クにおける 麻 酔 剤 の 持 続 的 注 入 の 際 に PCA(Patient Controlled Analgesi a)のために 組 み 合 わせて 用 いた 場 合 に 算 定 できる なお 本 材 料 を 算 定 する 場 合 には 第 6 部 注 射 の 通 則 第 4 号 に 規 定 する 精 密 持 続 点 滴 注 射 加 算 又 は 硬 膜 外 麻 酔 後 における 局 所 麻 酔 剤 の 持 続 的 注 入 における 精 密 持 続 注 入 加 算 若 しくは 硬 膜 外 ブロックにおける 麻 酔 剤 の 持 続 的 注 入 における 精 密 持 続 注 入 加 算 は 算 定 できない イ PCAライン 及 び 持 続 注 入 ラインで 構 成 されている 携 帯 型 ディスポーザブル 注 入 ポンプは PCAラインに 接 続 し 使 用 している 場 合 に 算 定 できる ウ 一 体 型 を 使 用 した 場 合 は 携 帯 型 ディスポーザブルPCA 用 装 置 は 別 に 算 定 でき ない (9) プラスチックカニューレ 型 静 脈 内 留 置 針 プラスチックカニューレ 型 静 脈 内 留 置 針 は おおむね24 時 間 以 上 にわたって 経 皮 的 静 脈 確 保 を 必 要 とする 場 合 又 は6 歳 未 満 の 乳 幼 児 ショック 状 態 若 しくはショック 状 態 に 陥 る 危 険 性 のある 症 例 で 翼 状 針 による 静 脈 確 保 が 困 難 な 場 合 に 限 り 算 定 できる (10) 中 心 静 脈 用 カテーテル ガイドワイヤーは 別 に 算 定 できない (11) 抗 悪 性 腫 瘍 剤 注 入 用 肝 動 脈 塞 栓 材 抗 悪 性 腫 瘍 剤 注 入 用 肝 動 脈 塞 栓 材 は マイトマイシンCと 混 和 して 肝 動 脈 に 注 入 す る 場 合 に 限 り 算 定 できる ただし 使 用 量 を 決 定 する 目 的 で 注 入 する 場 合 は この 限 りではない (12) 涙 液 涙 道 シリコンチューブ ア 涙 液 涙 道 シリコンチューブについては 24 時 間 以 上 体 内 留 置 した 場 合 に 算 定 で きる イ ブジー 付 チューブは 涙 嚢 鼻 腔 吻 合 術 又 は 涙 小 管 形 成 術 に 使 用 した 場 合 は 算 定 で きない (13) 脳 脊 髄 腔 用 カニューレ 脳 脊 髄 腔 用 カニューレは 24 時 間 以 上 体 内 留 置 した 場 合 に 算 定 できる (14) 套 管 針 カテーテル 套 管 針 カテーテルは 24 時 間 以 上 体 内 留 置 した 場 合 に 算 定 できる (15) 栄 養 カテーテル 栄 養 カテーテルは 24 時 間 以 上 体 内 留 置 した 場 合 に 算 定 できる - 4 -

5 (16) 気 管 内 チューブ 気 管 内 チューブは 24 時 間 以 上 体 内 留 置 した 場 合 に 算 定 できる ただし やむを 得 ず24 時 間 未 満 で 使 用 した 場 合 は 1 個 を 限 度 として 算 定 できる (17) 胃 管 カテーテル 胃 管 カテーテルは 24 時 間 以 上 体 内 留 置 した 場 合 に 算 定 できる (18) 吸 引 留 置 カテーテル 吸 引 留 置 カテーテルは 24 時 間 以 上 体 内 ( 消 化 管 内 を 含 む )に 留 置 し ドレナー ジを 行 う 場 合 に 算 定 できる (19) イレウス 用 ロングチューブ ア イレウス 用 ロングチューブは 24 時 間 以 上 体 内 留 置 した 場 合 に 算 定 できる イ ガイドワイヤーは 別 に 算 定 できない (20) 腎 瘻 又 は 膀 胱 瘻 用 カテーテル 及 びカテーテルセット ア 膀 胱 瘻 用 カテーテルは 24 時 間 以 上 体 内 留 置 した 場 合 に 算 定 できる イ 腎 瘻 用 カテーテルは 腎 瘻 術 又 はカテーテル 交 換 術 を 行 う 際 24 時 間 以 上 体 内 留 置 した 場 合 に 算 定 できる ウ 膀 胱 瘻 用 カテーテルを 交 換 した 場 合 は 交 換 用 セットは 別 に 算 定 できない エ ガイドワイヤーは 別 に 算 定 できない (21) 経 鼓 膜 換 気 チューブ 経 鼓 膜 換 気 チューブは 24 時 間 以 上 体 内 留 置 し 滲 出 性 中 耳 炎 の 治 療 を 行 う 場 合 に 算 定 できる (22) 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ドレナージ 用 カテーテルセット ア 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ドレナージ 用 カテーテルセットは 24 時 間 以 上 体 内 留 置 した 場 合 に 算 定 できる イ ガイドワイヤーは 別 に 算 定 できない (23) 胆 道 ステントセット ア 胆 道 ステントセットは 24 時 間 以 上 体 内 留 置 した 場 合 に 算 定 できる イ ガイドワイヤーは 別 に 算 定 できない (24) 尿 管 ステントセット ア 尿 管 ステントセットは 24 時 間 以 上 体 内 留 置 した 場 合 に 算 定 できる イ 外 科 的 手 術 により 尿 管 の 再 建 を 行 う 場 合 に 算 定 できる ウ ガイドワイヤーは 別 に 算 定 できない (25) 尿 道 ステント ア 一 時 留 置 ( 交 換 ) 型 尿 道 ステントは 24 時 間 以 上 体 内 留 置 した 場 合 に 算 定 できる イ 一 時 留 置 ( 交 換 ) 型 尿 道 ステントを 留 置 する 際 に 使 用 するガイドワイヤーは 別 に 算 定 できない ウ 永 久 留 置 型 尿 道 ステントは 1 回 の 手 術 に 対 し1 個 を 限 度 として 算 定 する (26) 交 換 用 胃 瘻 カテーテル ア 交 換 用 胃 瘻 カテーテルは 24 時 間 以 上 体 内 留 置 した 場 合 に 算 定 できる イ バンパー 型 の 交 換 用 胃 瘻 カテーテルは 4か 月 に1 回 を 限 度 として 算 定 できる (27) 気 管 切 開 後 留 置 用 チューブ T 型 カニューレは 気 管 切 開 を 行 った 場 合 に 算 定 できる (28) 膀 胱 留 置 用 ディスポーザブルカテーテル - 5 -

6 膀 胱 留 置 用 ディスポーザブルカテーテルは 24 時 間 以 上 体 内 留 置 した 場 合 に 算 定 で きる (29) 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ア 吸 着 型 血 液 浄 化 器 (β2-ミクログロブリン 除 去 用 )は 関 節 痛 を 伴 う 透 析 アミ ロイド 症 であって 以 下 のaからcまでのいずれの 要 件 も 満 たしている 患 者 に 対 し て 人 工 腎 臓 ( 血 液 透 析 に 限 る )を 行 う 際 に 用 いた 場 合 に 初 回 の 使 用 日 から1 年 を 限 度 として 算 定 する また 透 析 アミロイド 症 の 治 癒 又 は 軽 快 により 一 旦 使 用 を 終 了 した 後 再 び 疼 痛 等 の 症 状 の 出 現 を 認 めた 場 合 は 以 下 のb 及 びcの 要 件 を 満 たすことを 確 認 した 場 合 に 限 り 更 に1 年 を 限 度 として 算 定 できる 3 度 目 以 降 の 使 用 にあっても 同 様 の 取 扱 いとする a 手 術 又 は 生 検 により β2-ミクログロブリンによるアミロイド 沈 着 が 確 認 さ れている b 透 析 歴 が10 年 以 上 であり 以 前 に 手 根 管 開 放 術 を 受 けている c 画 像 診 断 により 骨 嚢 胞 像 が 認 められる なお 本 材 料 を 使 用 した 場 合 は 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 本 材 料 の 使 用 開 始 日 を 記 載 する イ 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 の 材 料 価 格 には 回 路 の 材 料 価 格 が 含 まれ 別 に 算 定 できない (30) 緊 急 時 ブラッドアクセス 用 留 置 カテーテル 緊 急 時 ブラッドアクセス 用 留 置 カテーテルは1 週 間 に1 本 を 限 度 として 算 定 でき る (31) 血 漿 交 換 療 法 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ア 血 漿 交 換 用 血 漿 分 離 器 血 漿 交 換 用 血 漿 分 離 器 の 材 料 価 格 には 回 路 の 材 料 価 格 が 含 まれる イ 血 漿 交 換 用 血 漿 成 分 分 離 器 a 劇 症 肝 炎 及 び 薬 物 中 毒 の 場 合 にあっては 二 重 濾 過 血 漿 交 換 療 法 は 実 施 される ことがなく したがって 膜 型 血 漿 成 分 分 離 器 は 請 求 できない b 回 路 は 別 に 算 定 できない ウ 血 漿 交 換 用 ディスポーザブル 選 択 的 血 漿 成 分 吸 着 器 a 血 漿 交 換 用 ディスポーザブル 選 択 的 血 漿 成 分 吸 着 器 として 算 定 できるのは 以 下 の 各 々のものである 1 劇 症 肝 炎 又 は 術 後 肝 不 全 に 対 して ビリルビン 及 び 胆 汁 酸 の 除 去 を 目 的 に 使 用 した 場 合 2 難 治 性 の 家 族 性 高 コレステロール 血 症 巣 状 糸 球 体 硬 化 症 又 は 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 に 対 して 使 用 した 場 合 (LDL 吸 着 器 ) 3 重 症 筋 無 力 症 悪 性 関 節 リウマチ 全 身 性 エリテマトーデス ギラン バレ ー 症 候 群 多 発 性 硬 化 症 又 は 慢 性 炎 症 性 脱 髄 性 多 発 根 神 経 炎 に 対 して 使 用 した 場 合 b 回 路 は 別 に 算 定 できない (32) 吸 着 式 血 液 浄 化 用 浄 化 器 ア 回 路 は 別 に 算 定 できない - 6 -

7 イ 吸 着 式 血 液 浄 化 用 浄 化 器 (エンドトキシン 除 去 用 )は2 個 を 限 度 として 算 定 する ウ 肝 性 昏 睡 又 は 薬 物 中 毒 の 際 に 行 う 吸 着 式 血 液 浄 化 法 において 血 漿 分 離 及 び 吸 着 式 血 液 浄 化 を 行 う 場 合 吸 着 式 血 液 浄 化 用 浄 化 器 ( 肝 性 昏 睡 用 又 は 薬 物 中 毒 用 )とセ ットになっている 血 漿 分 離 器 は 血 漿 交 換 用 血 漿 分 離 器 として 算 定 できる (33) 白 血 球 吸 着 用 材 料 ア 回 路 は 別 に 算 定 できない イ 1 日 につき1 個 を 限 度 として 算 定 する (34) 腹 膜 透 析 用 カテーテル ガイドワイヤー 及 び 穿 刺 針 は 別 に 算 定 できない (34-2) 腹 膜 透 析 液 交 換 セット 腹 膜 透 析 液 交 換 セットの 取 扱 いは 上 記 Ⅰの2の(1)に 準 じる (35) 副 鼻 腔 炎 治 療 用 カテーテル 副 鼻 腔 炎 治 療 用 カテーテルは3 本 を 限 度 として 算 定 する (36) 副 木 ア 副 木 は その 患 者 のみの 使 用 で 消 耗 する 程 度 のものに 限 り 算 定 することができる 他 の 患 者 に 対 し 何 回 も 使 用 し 得 るもの 又 は 器 具 と 認 められる 副 木 について 算 定 す ることは 認 められない 副 木 には 矯 正 包 帯 などに 用 いる 厚 紙 などは 含 まない イ クラーメル 副 子 は 副 木 に 含 まれる ウ 下 肢 のヒール 付 ギプス 包 帯 を 行 った 場 合 のヒールは 特 定 保 険 医 療 材 料 として 算 定 する エ クラーメル 副 子 指 アルミ 副 子 については 特 定 保 険 医 療 材 料 として 算 定 し 外 転 シーネ 腕 関 節 及 び 指 能 動 副 子 については 専 門 技 工 家 の 組 立 その 他 複 雑 な 製 作 を 要 すると 考 えられるので 療 養 費 払 いとする オ 区 分 番 号 K144 体 外 式 脊 椎 固 定 術 のベスト 式 の 器 械 器 具 に 用 いられるベ スト 部 分 は その 患 者 のみの 使 用 により 消 耗 する 程 度 のものに 限 り 算 定 できる (37) 人 工 股 関 節 用 材 料 及 び 人 工 膝 関 節 用 材 料 ア 人 工 股 関 節 用 材 料 及 び 人 工 膝 関 節 用 材 料 に 併 用 される 部 品 は 特 に 規 定 する 場 合 を 除 き 所 定 点 数 に 含 まれるものであり 別 途 特 定 保 険 医 療 材 料 として 算 定 できな い イ 臼 蓋 形 成 用 カップ 及 びライナーが 組 み 合 わされ 一 体 化 されている 製 品 であって 固 定 方 法 が 直 接 固 定 である 製 品 を 使 用 した 場 合 は それぞれ 算 定 する ウ バイポーラカップとステムヘッドが 組 み 合 わされ 一 体 化 されている 製 品 を 使 用 し た 場 合 は それぞれ 算 定 する エ 脛 骨 側 材 料 及 びインサートが 組 み 合 わされ 一 体 化 されている 製 品 を 使 用 した 場 合 は それぞれ 算 定 する オ 臼 蓋 形 成 用 カップ( 直 接 固 定 型 ) 特 殊 型 (Ⅲ) 及 び 骨 盤 側 材 料 デュアルモビ リティ 用 ライナーは 骨 盤 側 材 料 ライナー(Ⅶ)と 組 み 合 わせて 使 用 した 場 合 に 限 り それぞれ 算 定 する (38) オプション 部 品 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 として 算 定 できるのは 臼 蓋 用 及 び 脛 骨 コンポーネント 用 の スクリューであり 固 定 用 内 副 子 であるスクリューを 使 用 した 場 合 は 固 定 用 内 副 子 - 7 -

8 として 算 定 する (38-2) 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) その 他 のスクリュー 特 殊 型 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 スーチャーアンカー 型 につい ては 1 製 品 に 複 数 のスーチャーアンカーを 含 む 場 合 使 用 したスーチャーアンカー 毎 に 算 定 できる (38-3) 固 定 用 内 副 子 (プレート) ストレートプレート( 生 体 用 合 金 Ⅰ S) 及 びストレートプレート( 生 体 用 合 金 Ⅰ L)を 胸 骨 に 用 いる 場 合 は 以 下 のいずれかに 該 当 した 場 合 に 限 り 算 定 できる そ の 際 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 該 当 する 項 目 を 記 載 すること ア 高 度 肥 満 (BMI30 以 上 )の 患 者 イ インスリン 依 存 型 糖 尿 病 の 患 者 ウ 重 症 ハイリスク 症 例 と 考 えられる 患 者 ( 高 度 慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患 ステロイド 使 用 患 者 両 側 内 胸 動 脈 を 使 用 したバイパス 例 起 立 時 歩 行 時 に 上 肢 に 体 重 をかける 必 要 のある 脳 神 経 疾 患 患 者 等 ) (39) 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 ア スラストプレート 人 工 股 関 節 システムを 使 用 して 人 工 股 関 節 置 換 術 を 行 った 場 合 は ラグスクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 及 びつばなしプレート( 生 体 用 合 金 Ⅰ)によ り 算 定 する イ スラストプレート 人 工 股 関 節 システムを 固 定 するために 用 いるスクリューは 一 般 スクリューとして 算 定 できる (40) 脊 椎 固 定 用 材 料 ア U 字 型 脊 椎 ロッドは 脊 椎 ロッド2 本 とトランスバース 固 定 器 1 本 を 組 み 合 わせ たものとして 算 定 して 差 し 支 えない また レクタングル 型 脊 椎 ロッドは 脊 椎 ロ ッド2 本 を 組 み 合 わせたものとして 算 定 して 差 し 支 えない イ 脊 椎 ロッドと 脊 椎 プレートの 機 能 を 併 せて 持 つものについては 主 たる 機 能 に 係 るもののみを 算 定 する ウ 脊 椎 ロッドと 椎 体 フックが 組 み 合 わされ 一 体 化 されたものについては それぞれ 算 定 して 差 し 支 えない エ トランスバース 固 定 器 と 椎 体 フックの 機 能 を 併 せて 持 つものについては それぞ れ 算 定 して 差 し 支 えない オ U 字 型 プレート( 後 頭 骨 を 支 持 する 機 能 を 有 するものに 限 る )は 脊 椎 プレー ト(S)2 枚 を 組 み 合 わせたものとして 算 定 できる (40-2) 人 工 肩 関 節 用 材 料 リバース 型 については 腱 板 機 能 不 全 を 呈 する 症 例 に 対 して 肩 関 節 の 機 能 を 代 替 す るために 使 用 した 場 合 に 限 り 算 定 する (41) 上 肢 再 建 用 人 工 関 節 用 材 料 下 肢 再 建 用 人 工 関 節 用 材 料 並 びにカスタムメイド 人 工 関 節 及 びカスタムメイド 人 工 骨 上 肢 再 建 用 人 工 関 節 用 材 料 下 肢 再 建 用 人 工 関 節 用 材 料 並 びにカスタムメイド 人 工 関 節 及 びカスタムメイド 人 工 骨 については 原 則 として 悪 性 腫 瘍 再 置 換 等 の 症 例 に 限 って 使 用 できる なお 当 該 保 険 医 療 材 料 を 使 用 した 場 合 には その 詳 細 な 理 由 を 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 明 記 する (42) 固 定 用 金 属 線 - 8 -

9 ア 高 分 子 ポリエチレン 製 のケーブルは 脊 椎 の 固 定 に 使 用 した 場 合 に 固 定 用 金 属 線 として 算 定 する イ ワイヤーについては 使 用 した 長 さにより 算 定 する (43) 固 定 用 金 属 ピン 骨 接 合 用 器 具 器 械 ( 類 別 許 可 品 目 )として 届 出 されたガイドピンは 算 定 できない (44) 人 工 骨 ア 人 工 骨 は それぞれ 以 下 の 場 合 に 算 定 できる a 骨 髄 炎 骨 関 節 感 染 症 慢 性 関 節 疾 患 代 謝 性 骨 疾 患 外 傷 性 骨 疾 患 若 しく は 骨 腫 瘍 の 病 巣 掻 爬 後 の 補 填 に 用 いた 場 合 これらの 疾 患 の 治 療 のために 自 家 骨 移 植 を 行 った 結 果 その 欠 損 部 位 の 補 填 を 目 的 として 使 用 した 場 合 頭 蓋 欠 損 部 若 しくは 骨 窓 部 の 充 填 に 使 用 した 場 合 又 は 鼓 室 形 成 術 に 使 用 した 場 合 b 汎 用 型 非 吸 収 型 骨 形 成 促 進 型 については 新 鮮 な 長 管 骨 の 骨 折 で 骨 欠 損 の 著 しい 場 合 において 欠 損 部 位 の 補 填 に 使 用 した 場 合 c 椎 弓 棘 間 用 椎 体 固 定 用 については 原 発 性 脊 椎 悪 性 腫 瘍 若 しくは 悪 性 腫 瘍 の 脊 椎 転 移 後 の 際 の 脊 椎 固 定 又 は 脊 椎 症 椎 間 板 ヘルニア 若 しくは 脊 椎 分 離 す べり 症 に 対 する 脊 椎 固 定 を 行 う 場 合 d 専 用 型 頭 蓋 骨 喉 頭 気 管 用 のうちトルコ 鞍 プレートについては 下 垂 体 又 は 視 床 下 部 の 腫 瘍 摘 除 の 結 果 としてトルコ 鞍 の 欠 損 部 補 填 を 行 う 場 合 e 専 用 型 頭 蓋 骨 喉 頭 気 管 用 のうち 眼 窩 底 スペーサについては 眼 窩 床 骨 折 整 復 を 行 う 場 合 f 専 用 型 頭 蓋 骨 喉 頭 気 管 用 のうち 下 顎 骨 補 綴 材 については 下 顎 骨 腫 瘍 又 は 下 顎 骨 外 傷 の 治 療 として 欠 損 補 填 を 行 う 場 合 g 骨 盤 用 腸 骨 稜 用 については 腸 骨 稜 を 移 植 骨 として 採 取 した 後 の 欠 損 補 填 を 行 う 場 合 h キールボンについては 骨 移 植 に 使 用 した 場 合 イ スクリュー 併 用 用 はスクリュー1 本 当 たり2mLを 限 度 に 算 定 する (45) 骨 セメント ア 頭 蓋 骨 用 頭 蓋 骨 に 用 いた 場 合 に 算 定 する イ 人 工 関 節 固 定 用 人 工 関 節 ( 股 関 節 膝 関 節 ) 置 換 術 を 行 う 際 の 固 定 を 目 的 として 用 いた 場 合 に 算 定 する ウ 脊 椎 用 a 経 皮 的 椎 体 形 成 術 に 用 いた 場 合 に 算 定 する b 副 作 用 発 生 時 に 全 身 麻 酔 による 手 術 が 行 える 体 制 が 整 備 されている 施 設 におい て 使 用 すること (45-2) 合 成 吸 収 性 骨 片 接 合 材 料 頭 蓋 骨 閉 鎖 用 クランプ 一 般 型 は 頭 蓋 骨 の 成 長 が 見 込 まれる 小 児 患 者 に 対 して 使 用 した 場 合 に 算 定 できる (46) 脳 脊 髄 刺 激 装 置 用 リード 及 び 仙 骨 神 経 刺 激 装 置 用 リード 植 込 型 脳 脊 髄 電 気 刺 激 装 置 ア 脳 脊 髄 刺 激 装 置 用 リード 及 び 仙 骨 神 経 刺 激 装 置 用 リード - 9 -

10 8 極 用 脳 脊 髄 刺 激 装 置 用 リードセット 及 び 仙 骨 神 経 刺 激 装 置 用 リードセット は 4 極 用 脳 脊 髄 刺 激 装 置 用 リードセット 及 び 仙 骨 神 経 刺 激 装 置 用 リードセット 2 本 を 組 み 合 わせたものとして 算 定 して 差 し 支 えない イ 植 込 型 脳 脊 髄 電 気 刺 激 装 置 a 植 込 型 脳 脊 髄 電 気 刺 激 装 置 ( 振 戦 軽 減 用 (4 極 用 ))は パーキンソン 病 又 は 本 態 性 振 戦 に 伴 う 振 戦 等 薬 物 療 法 によって 十 分 な 治 療 効 果 の 得 られない 振 戦 等 の 症 状 の 軽 減 を 目 的 に 使 用 した 場 合 に 1 回 の 手 術 に 対 し2 個 を 限 度 として 算 定 できる b 植 込 型 脳 脊 髄 電 気 刺 激 装 置 ( 振 戦 軽 減 用 (16 極 以 上 用 ) 充 電 式 )は 薬 物 療 法 によって 十 分 な 治 療 効 果 の 得 られない 以 下 のいずれかの 症 状 の 軽 減 を 目 的 に 使 用 した 場 合 に 1 回 の 手 術 に 対 し2 個 を 限 度 として 算 定 できる ⅰ 振 戦 ⅱ パーキンソン 病 に 伴 う 運 動 障 害 ⅲ ジストニア c 植 込 型 脳 脊 髄 電 気 刺 激 装 置 の 交 換 に 係 る 費 用 は 破 損 した 場 合 等 においては 算 定 できるが 単 なる 機 種 交 換 等 の 場 合 は 算 定 できない ウ MRIに 対 応 していないリードと 組 み 合 わせて 植 込 型 脳 脊 髄 電 気 刺 激 装 置 ( 疼 痛 除 去 用 (16 極 以 上 用 ) MRI 対 応 型 ) 又 は 植 込 型 脳 脊 髄 電 気 刺 激 装 置 ( 疼 痛 除 去 用 (16 極 以 上 用 ) 充 電 式 体 位 変 換 対 応 型 MRI 対 応 型 )を 使 用 する 場 合 は それぞれ 植 込 型 脳 脊 髄 電 気 刺 激 装 置 ( 疼 痛 除 去 用 (16 極 以 上 用 ) 標 準 型 ) 又 は 植 込 型 脳 脊 髄 電 気 刺 激 装 置 ( 疼 痛 除 去 用 (16 極 以 上 用 ) 充 電 式 体 位 変 換 対 応 型 標 準 型 )を 算 定 する (47) 人 工 内 耳 用 材 料 ア 人 工 内 耳 用 材 料 の 交 換 に 係 る 費 用 は 破 損 した 場 合 等 においては 算 定 できるが 単 なる 機 種 の 交 換 等 の 場 合 は 算 定 できない イ 携 帯 型 又 は 耳 掛 け 型 の 選 択 できる 人 工 内 耳 用 音 声 信 号 処 理 装 置 については いず れか 一 方 を 選 択 し 算 定 できる なお 耳 掛 け 型 を 選 択 した 場 合 は 人 工 内 耳 用 音 声 信 号 処 理 装 置 及 び 人 工 内 耳 用 ヘッドセットの 材 料 価 格 を 合 算 して 算 定 する ウ 人 工 内 耳 用 ヘッドピースは マイクロホン 送 信 コイル 送 信 ケーブル マグネ ットを 合 算 して 算 定 する 人 工 内 耳 用 ヘッドピースケーブルは 接 続 ケーブルで 算 定 する エ 耳 掛 け 型 のケーブル 付 き 送 信 コイルは 送 信 コイルと 送 信 ケーブルを 合 算 して 算 定 する (48) 気 管 気 管 支 ステント 気 管 気 管 支 ステントは 1 回 の 手 術 に 対 し1 個 を 限 度 として 算 定 する (49) 食 道 用 ステント 食 道 用 ステントは 1 回 の 手 術 に 対 し1 個 を 限 度 として 算 定 する (49-2) 食 道 静 脈 瘤 硬 化 療 法 用 セット 食 道 静 脈 瘤 硬 化 療 法 用 セットの 材 料 価 格 には オーバーチューブの 費 用 が 含 まれ 別 に 算 定 できない (50) 内 視 鏡 的 食 道 静 脈 瘤 結 紮 セット

11 ア 実 際 に 使 用 したセット 数 にかかわらず 1 日 につき1 個 のみ 算 定 する イ 内 視 鏡 的 食 道 静 脈 瘤 結 紮 セットの 材 料 価 格 には デバイス(ワイヤー アダプタ 及 びリング) 及 びオーバーチューブの 費 用 が 含 まれ 別 に 算 定 できない (51) 組 織 代 用 人 工 繊 維 布 生 体 由 来 材 料 は 開 心 根 治 術 の 場 合 に 算 定 できる (52) 合 成 吸 収 性 癒 着 防 止 材 合 成 吸 収 性 癒 着 防 止 材 を 女 子 性 器 手 術 後 の 卵 管 及 び 卵 管 采 の 通 過 開 存 性 の 維 持 以 外 の 目 的 で 使 用 した 場 合 には cm2を 限 度 として 算 定 できる (53) 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 ア 主 として 創 面 保 護 を 目 的 とする 被 覆 材 の 費 用 は 当 該 材 料 を 使 用 する 手 技 料 の 所 定 点 数 に 含 まれ 別 に 算 定 できない イ 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 は いずれも2 週 間 を 標 準 として 特 に 必 要 と 認 められる 場 合 については3 週 間 を 限 度 として 算 定 できる また 同 一 部 位 に 対 し 複 数 の 創 傷 被 覆 材 を 用 いた 場 合 は 主 たるもののみ 算 定 する ウ 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 は 以 下 の 場 合 には 算 定 できない a 手 術 縫 合 創 に 対 して 使 用 した 場 合 b 真 皮 に 至 る 創 傷 用 を 真 皮 に 至 る 創 傷 又 は 熱 傷 以 外 に 使 用 した 場 合 c 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 用 標 準 型 又 は 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 用 異 形 型 を 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 又 は 熱 傷 以 外 に 使 用 した 場 合 d 筋 骨 に 至 る 創 傷 用 を 筋 骨 に 至 る 創 傷 又 は 熱 傷 以 外 に 使 用 した 場 合 (54) 真 皮 欠 損 用 グラフト ア 真 皮 欠 損 用 グラフトについては 1 局 所 に2 回 を 限 度 として 算 定 する なお 縫 縮 可 能 な 小 さな 創 に 用 いた 場 合 は 算 定 できない イ 真 皮 欠 損 用 グラフトについては 口 蓋 裂 手 術 創 の 口 腔 粘 膜 欠 損 の 修 復 に 用 いた 場 合 又 は 熱 傷 外 傷 手 術 創 の 骨 腱 筋 肉 等 が 露 出 した 重 度 の 真 皮 軟 部 組 織 欠 損 創 の 修 復 に 用 いた 場 合 に 算 定 できる (55) ゼラチンスポンジ 止 血 材 ゼラチンスポンジ 止 血 材 については 痔 疾 患 術 後 における 直 腸 肛 門 部 の 止 血 のために 用 いた 場 合 に 算 定 できる (56) デキストラノマー デキストラノマーは 下 腿 潰 瘍 第 Ⅱ 度 熱 傷 第 Ⅲ 度 熱 傷 若 しくは 消 化 管 瘻 周 囲 皮 膚 炎 の 浸 出 性 創 面 褥 瘡 又 は 術 創 に 対 して 2 週 間 ( 改 善 傾 向 が 明 らかな 場 合 は 3 週 間 )を 限 度 として 算 定 できる (57) 微 線 維 性 コラーゲン ア 微 線 維 性 コラーゲンは 肝 膵 脾 脳 脊 髄 の 実 質 性 出 血 及 び 硬 膜 出 血 並 びに 脊 椎 脊 髄 手 術 における 硬 膜 外 静 脈 叢 硬 膜 近 傍 骨 部 大 動 脈 切 開 縫 合 吻 合 部 ( 人 工 血 管 を 含 む ) 心 臓 切 開 縫 合 閉 鎖 部 心 臓 表 面 ACバイパス 吻 合 部 胸 骨 断 面 肺 切 離 面 胸 膜 剥 離 面 及 び 縦 隔 リンパ 節 郭 清 部 関 節 手 術 における 骨 切 り 面 子 宮 実 質 膀 胱 骨 盤 内 腹 膜 直 腸 剥 離 面 傍 大 動 脈 リンパ 節 郭 清 部 骨 盤 内 リン パ 節 郭 清 部 骨 盤 底 又 は 骨 盤 壁 からの 出 血 で 結 紮 レーザーメス 又 は 通 常 の 処 置 による 止 血 が 無 効 又 は 実 施 できない 場 合 において 止 血 に 使 用 した 場 合 に 算 定 する イ 微 線 維 性 コラーゲンは 粉 末 状 のもの シート 状 のもの 又 は 綿 状 のものにかかわ

12 らず 算 定 できる ウ ゼラチン 止 血 接 着 剤 は 解 離 性 大 動 脈 瘤 の 解 離 腔 大 動 脈 切 開 縫 合 吻 合 部 ( 人 工 血 管 を 含 む ) ACバイパス 吻 合 部 又 は 肺 若 しくは 肝 切 離 面 に 対 し 結 紮 レ ーザーメス 又 は 通 常 の 処 置 による 止 血 閉 鎖 が 無 効 又 は 実 施 できない 場 合 におい て 止 血 閉 鎖 のために 使 用 した 場 合 に 算 定 できる (58) 経 皮 的 血 管 形 成 術 用 穿 刺 部 止 血 材 料 経 皮 的 血 管 形 成 術 用 穿 刺 部 止 血 材 料 は 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 経 皮 的 冠 動 脈 粥 腫 切 除 術 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 ( 特 殊 カテーテルによるもの) 経 皮 的 冠 動 脈 ステント 留 置 術 又 は 末 梢 動 脈 ( 頸 動 脈 腎 動 脈 四 肢 の 動 脈 )の 経 皮 的 血 管 形 成 術 を 実 施 した 患 者 の 日 帰 り 又 は 早 期 退 院 を 目 的 とした 大 腿 動 脈 穿 刺 部 位 の 止 血 を 行 う 場 合 に 5Fr 以 上 のイントロデューサーシースを 使 用 した 症 例 であって 当 該 患 者 が 手 術 の 翌 々 日 ま でに 帰 宅 した 場 合 に 限 り1セットについてのみ 算 定 できる ただし 手 術 後 1 週 間 以 内 に 入 院 した 場 合 は 算 定 できない (59) 頭 静 脈 腹 腔 シャントバルブ カテーテル バルブ リザーバー コネクタのいずれかが 組 み 合 わされ 一 体 化 さ れたものについては それぞれ 算 定 して 差 し 支 えない (59-2) ペースメーカー MRIに 対 応 していないリードと 組 み 合 わせて シングルチャンバ MRI 対 応 型 デュアルチャンバ(Ⅳ 型 ) MRI 対 応 型 又 はトリプルチャンバ(Ⅱ 型 ) MRI 対 応 型 を 使 用 する 場 合 は それぞれシングルチャンバ 標 準 型 デュアルチャンバ(Ⅳ 型 ) 標 準 型 又 はトリプルチャンバ(Ⅱ 型 ) 標 準 型 を 算 定 する (60) 植 込 式 心 臓 ペースメーカー 用 リード 体 外 式 ペースメーカー 用 カテーテル 電 極 ア 植 込 式 心 臓 ペースメーカー 用 リード 植 込 式 心 臓 ペースメーカー 用 リードを 植 込 型 除 細 動 器 に 接 続 し 使 用 した 場 合 は そのリードの 機 能 に 応 じ 経 静 脈 リードの 標 準 型 又 は 誤 感 知 防 止 型 として 算 定 する イ 体 外 式 ペースメーカー 用 カテーテル 電 極 a 心 臓 電 気 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 の 心 房 内 心 室 内 全 域 型 アブレーシ ョン 機 能 付 き 標 準 型 又 は アブレーション 機 能 付 き 接 触 情 報 感 知 機 能 付 き を 算 定 する 場 合 は 区 分 番 号 K595 経 皮 的 カテーテル 心 筋 焼 灼 術 の 三 次 元 カラーマッピング 加 算 は 算 定 できない b 心 臓 電 気 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 の 心 房 内 心 室 内 全 域 型 と アブレー ション 機 能 付 き 標 準 型 又 は 心 房 内 心 室 内 全 域 型 と アブレーション 機 能 付 き 接 触 情 報 感 知 機 能 付 き の 両 方 を 使 用 した 場 合 は 主 たるもののみ 算 定 する (60-2) 植 込 型 除 細 動 器 MRIに 対 応 していないリードと 組 み 合 わせて 植 込 型 除 細 動 器 (Ⅲ 型 ) MRI 対 応 型 又 は 植 込 型 除 細 動 器 (Ⅴ 型 ) MRI 対 応 型 を 使 用 する 場 合 は それぞれ 植 込 型 除 細 動 器 (Ⅲ 型 ) 標 準 型 又 は 植 込 型 除 細 動 器 (Ⅴ 型 ) 標 準 型 を 算 定 する (60-2-2) 植 込 型 除 細 動 器 用 カテーテル 電 極 アダプターは 除 細 動 閾 値 が 高 く 除 細 動 電 極 の 追 加 が 必 要 となった 患 者 に 対 して 使 用 した 場 合 に 限 り 算 定 できる (61) 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ポンプ

13 ア 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ポンプは 人 工 心 肺 回 路 セットに 併 用 される 場 合 胸 部 若 しくは 胸 腹 部 の 大 動 脈 瘤 手 術 時 における 病 変 部 大 動 脈 の 一 時 的 バイパスを 行 う 場 合 又 は 経 皮 的 心 肺 補 助 法 (PCPS)を 行 う 場 合 に 算 定 できる イ 流 量 測 定 に 用 いるセルは 別 に 算 定 できない (62) 体 外 循 環 用 カニューレ 付 加 機 能 のうち 加 算 の 対 象 となる 付 加 されている 生 体 適 合 性 とは ヘパリンコーテ ィング 及 び 抗 血 栓 性 セグメント 化 ポリウレタンをいう また 付 加 機 能 のうち 密 封 固 定 圧 モニター 及 びベント( 心 筋 保 護 カニューレにおけるもの)は 加 算 の 対 象 と ならない (63) 人 工 心 肺 回 路 人 工 心 肺 と 同 時 に 行 われた 選 択 的 冠 灌 流 の 際 の 回 路 については 人 工 心 肺 回 路 とし て 算 定 できる (64) 補 助 人 工 心 臓 セット ア 体 外 型 a 当 該 材 料 の 材 料 価 格 には 補 助 人 工 心 臓 血 液 ポンプ 送 血 用 カニューレ 脱 血 用 カニューレ 駆 動 用 チューブ 心 房 カフ スキンカフ タイバンド 及 びシリコ ン 栓 の 材 料 価 格 が 含 まれ 別 に 算 定 できない b 左 心 補 助 右 心 補 助 についてそれぞれ1 個 を 限 度 として 算 定 できる イ 植 込 型 ( 拍 動 流 型 ) a 植 込 みから3 年 以 内 に 再 度 植 え 込 む 必 要 が 生 じた 場 合 の 材 料 価 格 は 所 定 の 価 格 に 含 まれ 別 に 算 定 できない b 当 該 材 料 の 材 料 価 格 には 血 液 ポンプ 送 血 用 人 工 血 管 脱 血 用 人 工 血 管 送 血 用 生 体 由 来 人 工 心 臓 弁 脱 血 用 生 体 由 来 人 工 心 臓 弁 コントロールユニットの 材 料 価 格 が 含 まれ 別 に 算 定 できない ウ 植 込 型 ( 非 拍 動 流 型 ) a 当 該 材 料 の 材 料 価 格 には 血 液 ポンプ 送 血 用 人 工 血 管 脱 血 用 人 工 血 管 コ ントロールユニット 等 の 材 料 価 格 が 含 まれ 別 に 算 定 できない b 当 該 材 料 ( 水 循 環 回 路 セットを 除 く )を 植 え 込 み 後 に 再 度 植 え 込 む 必 要 が 生 じた 場 合 及 び 水 循 環 回 路 セットを 前 回 算 定 日 を 起 算 日 として3か 月 以 内 に 算 定 する 場 合 には その 詳 細 な 理 由 を 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 記 載 する c 当 該 材 料 は 心 臓 移 植 適 応 の 重 症 心 不 全 患 者 で 薬 物 療 法 や 体 外 式 補 助 人 工 心 臓 などの 補 助 循 環 法 によっても 継 続 した 代 償 不 全 に 陥 っており かつ 心 臓 移 植 以 外 には 救 命 が 困 難 と 考 えられる 症 例 に 対 して 心 臓 移 植 までの 循 環 改 善 に 使 用 する d 当 該 材 料 は 当 該 材 料 を 用 いた 手 技 に 関 する 所 定 の 研 修 を 修 了 した 医 師 が 使 用 した 場 合 に 限 り 算 定 する (65) 心 臓 手 術 用 カテーテル ア 心 臓 手 術 用 カテーテルに 併 用 されるガイドワイヤー 等 の 特 定 保 険 医 療 材 料 は 別 途 算 定 できる イ 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 カテーテル 再 狭 窄 抑 制 型 は 冠 動 脈 ステント 内 再 狭 窄 病 変 に 対 して 使 用 された 場 合 に 限 り 算 定 できる ウ 特 定 保 険 医 療 材 料 以 外 の 保 険 医 療 材 料 であって 心 臓 手 術 用 カテーテルに 併 用 され

14 るもの( 三 方 活 栓 延 長 チューブ インデフレーター 等 )は 算 定 できない エ 冠 動 脈 用 ステントセット 救 急 処 置 型 は 対 象 血 管 内 径 2.75mmから5.0mmの 冠 動 脈 又 は 伏 在 静 脈 グラフトに 穿 孔 が 生 じ 心 嚢 内 への 止 血 が 困 難 な 血 液 漏 出 がある 患 者 に 対 する 救 命 の 為 の 緊 急 処 置 に 使 用 された 場 合 のみ 算 定 できる オ 冠 動 脈 用 ステントセット 救 急 処 置 型 は 本 医 療 材 料 による 処 置 が 不 成 功 となった 場 合 に 適 切 な 処 置 が 行 えるよう 心 臓 外 科 的 処 置 のできる 施 設 若 しくは 近 隣 の 医 療 機 関 との 連 携 により 緊 急 事 態 に 対 応 できる 施 設 で 使 用 された 場 合 のみ 算 定 できる カ 冠 動 脈 用 ステントセット 救 急 処 置 型 は 血 管 造 影 法 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 及 び 経 皮 的 冠 動 脈 ステント 留 置 術 に 熟 練 し かつ 本 医 療 材 料 を 用 いた 手 技 に 関 する 所 定 の 研 修 を 修 了 した 医 師 が 使 用 すること キ 冠 動 脈 狭 窄 部 貫 通 用 カテーテルは 慢 性 完 全 狭 窄 症 例 や 冠 動 脈 完 全 閉 塞 の 急 性 心 筋 梗 塞 等 ガイドワイヤー 通 過 困 難 な 症 例 において 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 の 施 行 時 に 使 用 した 場 合 に 算 定 できる ク 特 殊 カテーテルのうち 高 速 回 転 式 経 皮 経 管 アテレクトミーカテーテルの 材 料 価 格 には 同 時 に 使 用 されるモータードライブユニット 等 (アドバンサー カッター カテーテル 止 血 弁 等 )の 費 用 が 含 まれ 別 に 算 定 できない (66) ガイディングカテーテル ア 冠 動 脈 用 は 冠 動 脈 形 成 術 を 施 行 する 際 に 使 用 した 場 合 のみ 算 定 できる イ 腹 部 四 肢 末 梢 用 は 経 皮 的 四 肢 血 管 拡 張 術 及 び 血 栓 除 去 術 を 行 う 際 に 使 用 した 場 合 にのみ 算 定 できる ウ 脳 血 管 用 は 脳 血 管 の 手 術 の 際 に 使 用 した 場 合 のみ 算 定 できる (67) 血 管 内 手 術 用 カテーテル ア 経 皮 的 脳 血 管 形 成 術 用 カテーテルは 頭 蓋 内 血 管 の 経 皮 的 形 成 術 に 使 用 した 場 合 に 算 定 できる イ 下 大 静 脈 留 置 フィルターセット a フィルター フィルター デリバリー カテーテル ガイドワイヤー ダイレ ーター シース ローディング コーン 及 びローディング ツールは 別 に 算 定 できない b 留 置 後 抜 去 することを 前 提 としたテンポラリー 下 大 静 脈 留 置 フィルターは 算 定 できない ウ 血 栓 除 去 用 カテーテル a 脳 血 栓 除 去 用 は 1 回 の 手 術 に 対 し 3 本 を 限 度 として 算 定 する b 脳 血 栓 除 去 用 は 当 該 材 料 を 用 いた 手 技 に 関 する 所 定 の 研 修 を 修 了 した 医 師 が 使 用 した 場 合 に 限 り 算 定 できる c 脳 血 栓 除 去 用 を 使 用 するに 当 たっては 関 係 学 会 の 定 める 実 施 基 準 に 準 じるこ と エ 塞 栓 用 コイル コイル 特 殊 型 については 所 定 の 研 修 を 修 了 した 医 師 が 実 施 し た 場 合 に 限 り 算 定 できる オ 下 肢 動 脈 狭 窄 部 貫 通 用 カテーテルについては ガイドワイヤーの 通 過 が 困 難 な 慢 性 完 全 閉 塞 下 肢 動 脈 において 経 皮 的 血 管 形 成 術 を 実 施 した 場 合 に 限 り 算 定 できる なお 経 皮 的 血 管 形 成 術 前 の 患 者 の 病 変 部 の 所 見 及 び 下 肢 動 脈 狭 窄 部 貫 通 用 カテー テルを 使 用 する 医 療 上 の 必 要 性 について 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 記 載 すること

15 カ 血 管 塞 栓 用 プラグ a 心 臓 及 び 頭 蓋 内 血 管 を 除 く 動 静 脈 奇 形 瘤 動 静 脈 瘻 等 の 異 常 血 管 出 血 性 病 変 肝 臓 腫 瘍 に 栄 養 する 血 管 のうち 直 径 2mm 以 上 の 血 管 に 使 用 した 場 合 に 算 定 できる なお 患 者 の 血 管 病 変 部 の 所 見 ( 直 径 を 含 む )を 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 記 載 すること b プッシャーワイヤー 及 びローダーは 別 に 算 定 できない キ 冠 動 脈 カテーテル 交 換 用 カテーテルは 1 回 の 手 術 に 対 し 1 本 を 限 度 として 算 定 する ク 体 温 調 節 用 カテーテルは クモ 膜 下 出 血 頭 部 外 傷 又 は 熱 中 症 による 急 性 重 症 脳 障 害 に 伴 う 発 熱 患 者 に 対 し 体 温 調 節 の 補 助 として 使 用 した 場 合 に 限 り 算 定 できる (67-2) 尿 路 拡 張 用 カテーテル ガイドワイヤーは 別 に 算 定 できない (68) 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット ガイドワイヤーは 別 に 算 定 できない (69) 腎 尿 管 結 石 除 去 用 カテーテルセット ガイドワイヤーは 別 に 算 定 できない (69-2) 組 織 拡 張 器 当 該 材 料 は 以 下 のいずれにも 該 当 する 医 師 が 使 用 した 場 合 に 限 り 算 定 する ア 形 成 外 科 又 は 乳 腺 外 科 の 専 門 的 な 研 修 の 経 験 を5 年 以 上 有 している 医 師 もしく は その 指 導 下 で 研 修 を 行 う 医 師 であること イ 関 係 学 会 から 示 されている 指 針 に 基 づいた 所 定 の 研 修 を 修 了 し その 旨 が 登 録 さ れていること (70) 輸 血 用 血 液 フィルター( 微 小 凝 集 塊 除 去 用 ) 輸 血 用 血 液 フィルター( 微 小 凝 集 塊 除 去 用 )は 1 日 当 たり 1,000mL 以 上 の 輸 血 を 行 う 場 合 ( 体 重 40kg 以 下 の 患 者 については 体 重 1kg 当 たり25mL 以 上 の 輸 血 を 行 う 場 合 )に 算 定 できる ただし 血 漿 製 剤 中 の 白 血 球 の 除 去 を 目 的 とするものは 算 定 で きない (71) 輸 血 用 血 液 フィルター( 赤 血 球 製 剤 用 白 血 球 除 去 用 ) 及 び 輸 血 用 血 液 フィルター( 血 小 板 製 剤 用 白 血 球 除 去 用 ) 輸 血 用 血 液 フィルター( 赤 血 球 製 剤 用 白 血 球 除 去 用 ) 及 び 輸 血 用 血 液 フィルター( 血 小 板 製 剤 用 白 血 球 除 去 用 )は 白 血 病 再 生 不 良 性 貧 血 慢 性 腎 不 全 等 同 一 の 疾 患 に 対 して10 回 以 上 の 反 復 輸 血 が 行 われる 場 合 ( 行 われることが 予 想 される 場 合 を 含 む ) に 算 定 できる ただし 血 漿 製 剤 中 の 白 血 球 の 除 去 を 目 的 とするものは 算 定 できない (72) スピードギプス 包 帯 は 特 定 保 険 医 療 材 料 として 認 められない (73) 両 室 ペーシング 機 能 付 き 植 込 型 除 細 動 器 ア 両 室 ペーシング 機 能 付 き 植 込 型 除 細 動 器 は 施 設 基 準 に 適 合 しているものとして 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 等 に 届 け 出 た 保 険 医 療 機 関 において 以 下 のいずれにも 該 当 す る 患 者 に 対 して 実 施 した 場 合 に 算 定 する a 次 のいずれにも 該 当 すること 1 NYHAクラスⅢ 又 はⅣ 2 左 室 駆 出 率 35% 以 下 3 QRS 幅 120ms 以 上

16 b 次 のいずれかに 該 当 すること 1 致 死 性 不 整 脈 による 心 停 止 に 伴 う 意 識 消 失 の 既 往 を 有 する 患 者 2 血 行 動 態 が 破 綻 する 心 室 頻 拍 又 は 心 室 細 動 の 既 往 を 有 する 患 者 3 非 持 続 性 心 室 頻 拍 が 確 認 され かつ 電 気 生 理 学 的 検 査 により 心 室 頻 拍 又 は 心 室 細 動 が 誘 発 される 患 者 イ 両 室 ペーシング 機 能 付 き 植 込 型 除 細 動 器 の 移 植 術 を 行 った 患 者 については 診 療 報 酬 請 求 に 当 たって 診 療 報 酬 明 細 書 に 症 状 詳 記 を 添 付 する ウ MRIに 対 応 していないリードと 組 み 合 わせて 単 極 又 は 双 極 用 MRI 対 応 型 を 使 用 する 場 合 は 単 極 又 は 双 極 用 標 準 型 を 算 定 する (74) 肝 動 脈 塞 栓 材 肝 動 脈 塞 栓 材 は 肝 細 胞 癌 患 者 に 対 する 肝 動 脈 塞 栓 療 法 において 使 用 した 場 合 に 限 り 算 定 できる (75) 大 動 脈 用 ステントグラフト ア 腹 部 大 動 脈 用 ステントグラフトは 腹 部 大 動 脈 瘤 に 対 して 外 科 手 術 による 治 療 が 第 一 選 択 とならない 患 者 で かつ 当 該 材 料 の 解 剖 学 的 適 応 を 満 たす 患 者 に 対 して ステントグラフト 内 挿 術 が 行 われた 場 合 にのみ 算 定 できる なお 腹 部 大 動 脈 用 ステントグラフトを 使 用 するに 当 たっては 関 係 学 会 の 定 め る 当 該 材 料 の 実 施 基 準 に 準 じること また 腹 部 大 動 脈 瘤 の 治 療 を 目 的 とした 外 科 手 術 を 比 較 的 安 全 に 行 うことが 可 能 な 患 者 に 対 しては 外 科 手 術 を 第 一 選 択 として 治 療 方 法 を 選 択 すること 算 定 に 当 たっては 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 外 科 手 術 が 第 一 選 択 とならない 旨 及 び 当 該 材 料 による 治 療 が 適 応 となる 旨 を 記 載 すること イ 胸 部 大 動 脈 用 ステントグラフトは 1 回 の 手 術 に 対 し1 個 を 限 度 として 算 定 でき る なお 以 下 の 場 合 には1 回 の 手 術 に 対 して2 個 を 限 度 として 算 定 して 差 し 支 え ない ただし 算 定 に 当 たっては 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 複 数 個 の 当 該 材 料 による 治 療 が 適 応 となる 旨 を 記 載 すること また 胸 部 大 動 脈 用 ステントグラフト を 使 用 するに 当 たっては 関 係 学 会 の 定 める 当 該 材 料 の 実 施 基 準 に 準 じること a 1 個 のステントグラフトで 治 療 が 可 能 な 長 さを 超 えるため 複 数 個 の 使 用 が 必 要 な 場 合 b 中 枢 側 及 び 末 梢 側 の 固 定 部 位 の 血 管 径 が 異 なり 1 個 のステントグラフトで 許 容 できる 範 囲 を 超 えるため 複 数 個 の 組 み 合 わせによる 使 用 が 必 要 な 場 合 ウ 胸 部 大 動 脈 用 ステントグラフトの 血 管 分 岐 部 対 応 型 は 腕 頭 動 脈 左 総 頸 動 脈 左 鎖 骨 下 動 脈 等 の 主 要 血 管 分 岐 部 を 含 む 部 位 に 使 用 した 場 合 に 算 定 できる その 際 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 該 当 する 主 要 分 岐 血 管 名 を 記 載 すること (76) 削 除 (77) 血 管 内 光 断 層 撮 影 用 カテーテル ア 血 管 内 超 音 波 (IVUS)で 観 察 が 困 難 であるが 血 管 内 腔 及 び 血 管 壁 表 層 の 観 察 が 必 要 な 場 合 にのみ 算 定 できる イ 血 管 内 光 断 層 撮 影 用 カテーテルは 一 連 の 検 査 画 像 診 断 又 は 手 術 につき1 本 の み 算 定 できる (78) ヒト 自 家 移 植 組 織 ア 自 家 培 養 表 皮 a 自 家 植 皮 のための 恵 皮 面 積 が 確 保 できない 重 篤 な 広 範 囲 熱 傷 で かつ 受 傷 面

17 積 として 深 達 性 Ⅱ 度 熱 傷 創 及 びⅢ 度 熱 傷 創 の 合 計 面 積 が 体 表 面 積 の30% 以 上 の 熱 傷 の 場 合 であって 創 閉 鎖 を 目 的 として 使 用 した 場 合 に 一 連 につき40 枚 を 限 度 として 算 定 する b 深 達 性 Ⅱ 度 熱 傷 創 への 使 用 は Ⅲ 度 熱 傷 と 深 達 性 Ⅱ 度 熱 傷 が 混 在 し 分 けて 治 療 することが 困 難 な 場 合 に 限 る c 凍 結 保 存 皮 膚 を 用 いた 皮 膚 移 植 術 を 行 うことが 可 能 であって 救 命 救 急 入 院 料 3 救 命 救 急 入 院 料 4 又 は 特 定 集 中 治 療 室 管 理 料 2の 施 設 基 準 の 届 け 出 を 行 って いる 保 険 医 療 機 関 において 実 施 すること d ヒト 自 家 移 植 組 織 ( 自 家 培 養 表 皮 )を 使 用 した 患 者 については 診 療 報 酬 請 求 に 当 たって 診 療 報 酬 明 細 書 に 症 状 詳 記 を 添 付 する イ 自 家 培 養 軟 骨 a 膝 関 節 における 外 傷 性 軟 骨 欠 損 症 又 は 離 断 性 骨 軟 骨 炎 ( 変 形 性 膝 関 節 症 を 除 く )で 他 に 治 療 法 がなく かつ 軟 骨 欠 損 面 積 が4cm 2 以 上 の 軟 骨 欠 損 部 位 に 使 用 する 場 合 にのみ 算 定 できる b 使 用 した 個 数 大 きさに 係 わらず 所 定 の 価 格 を 算 定 する c 当 該 材 料 は 以 下 のいずれにも 該 当 する 医 師 が 使 用 した 場 合 に 限 り 算 定 する i 整 形 外 科 の 経 験 を5 年 以 上 有 しており 関 節 軟 骨 修 復 術 10 症 例 以 上 を 含 む 膝 関 節 手 術 を 術 者 として100 症 例 以 上 実 施 した 経 験 を 有 する 常 勤 の 医 師 であるこ と ⅱ 所 定 の 研 修 を 修 了 していること なお 当 該 研 修 は 次 の 内 容 を 含 むもので あること 1 当 該 材 料 の 適 応 に 関 する 事 項 2 変 形 性 膝 関 節 症 との 鑑 別 点 に 関 する 事 項 3 軟 骨 採 取 法 に 関 する 事 項 4 周 術 期 管 理 に 関 する 事 項 5 合 併 症 への 対 策 に 関 する 事 項 6 リハビリテーションに 関 する 事 項 7 全 例 調 査 方 法 に 関 する 事 項 8 手 術 方 法 に 関 する 事 項 ( 当 該 材 料 に 類 似 した 人 工 物 を 用 いた 手 技 を 含 む ) d ヒト 自 家 移 植 組 織 ( 自 家 培 養 軟 骨 )を 使 用 した 患 者 については 診 療 報 酬 請 求 に 当 たって 診 療 報 酬 明 細 書 に 使 用 する 医 療 上 の 必 要 性 及 び 軟 骨 欠 損 面 積 等 を 含 めた 症 状 詳 記 を 添 付 すること (79) 胸 郭 変 形 矯 正 用 材 料 ア セットを 使 用 する 場 合 は 脊 椎 固 定 用 材 料 に 属 する 特 定 保 険 医 療 材 料 及 び 固 定 クリップ( 伸 展 術 時 交 換 用 )の 費 用 は 所 定 点 数 に 含 まれ 別 途 算 定 できない イ セットは1 回 の 手 術 につき2セットを 限 度 として 算 定 できる なお 医 学 的 根 拠 に 基 づき3セット 以 上 を 算 定 する 場 合 にあっては 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に その 医 学 的 根 拠 を 詳 細 に 記 載 すること ウ 固 定 クリップ( 伸 展 術 時 交 換 用 )は1セット 当 たり2 個 を 上 限 として 算 定 でき る エ 固 定 クリップ( 伸 展 術 時 交 換 用 )は 伸 展 術 時 のみ 算 定 できる (80) 経 皮 的 動 脈 管 閉 鎖 セット

18 経 皮 的 動 脈 管 閉 鎖 セットを 使 用 するに 当 たっては 関 係 学 会 の 定 める 当 該 材 料 の 実 施 基 準 に 準 じること (81) 削 除 (82) 植 込 型 心 電 図 記 録 計 短 期 間 に 失 神 発 作 を 繰 り 返 し その 原 因 として 不 整 脈 が 強 く 疑 われる 患 者 であって 心 臓 超 音 波 検 査 及 び 心 臓 電 気 生 理 学 的 検 査 ( 心 電 図 検 査 及 びホルター 型 心 電 図 検 査 を 含 む ) 等 によりその 原 因 が 特 定 できない 者 に 対 して 原 因 究 明 を 目 的 として 使 用 し た 場 合 に 限 り 算 定 できる (83) 合 成 吸 収 性 硬 膜 補 強 材 本 材 料 は5mLを1 単 位 とする (83-2) 削 除 (84) 局 所 陰 圧 閉 鎖 処 置 用 材 料 ア 局 所 陰 圧 閉 鎖 処 置 用 材 料 は 以 下 の 場 合 にのみ 算 定 できる a 外 傷 性 裂 開 創 ( 一 次 閉 鎖 が 不 可 能 なもの) b 外 科 手 術 後 離 開 創 開 放 創 c 四 肢 切 断 端 開 放 創 d デブリードマン 後 皮 膚 欠 損 創 イ 主 として 創 面 保 護 を 目 的 とする 被 覆 材 の 費 用 は 当 該 材 料 を 使 用 する 手 技 料 の 所 定 点 数 に 含 まれ 別 に 算 定 できない ウ 局 所 陰 圧 閉 鎖 処 置 用 材 料 は 局 所 陰 圧 閉 鎖 処 置 開 始 日 より3 週 間 を 標 準 として 算 定 できる 特 に 必 要 と 認 められる 場 合 については4 週 間 を 限 度 として 算 定 できる 3 週 間 を 超 えて 算 定 した 場 合 は 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 にその 理 由 及 び 医 学 的 な 根 拠 を 詳 細 に 記 載 すること エ 局 所 陰 圧 閉 鎖 処 置 用 材 料 を 使 用 した 場 合 は 処 置 開 始 日 を 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 記 載 すること (85) 植 込 型 迷 走 神 経 電 気 刺 激 装 置 及 び 迷 走 神 経 刺 激 装 置 用 リードセット 当 該 装 置 は 薬 剤 抵 抗 性 の 難 治 性 てんかん 発 作 を 有 するてんかん 患 者 ( 開 頭 手 術 が 奏 功 する 症 例 の 者 を 除 く )について てんかん 発 作 の 頻 度 を 軽 減 する 目 的 として 使 用 した 場 合 で 所 定 の 研 修 を 修 了 した 医 師 が 使 用 した 場 合 に 算 定 できる (86) 経 皮 的 心 腔 内 リード 除 去 用 レーザーシースセット 当 該 材 料 を 用 いた 手 技 に 関 する 所 定 の 研 修 を 修 了 した 医 師 が 使 用 した 場 合 に 限 り 算 定 できる (87) 膀 胱 尿 管 逆 流 症 治 療 用 注 入 材 1 回 の 手 術 に 対 し 一 側 につき3 本 を 限 度 として 算 定 する (88) 椎 体 形 成 用 材 料 セット ア 当 該 材 料 を 用 いた 手 技 に 関 する 所 定 の 研 修 を 終 了 した 医 師 が 使 用 した 場 合 に 限 り 算 定 できる イ 椎 体 形 成 用 材 料 セットは 原 発 性 骨 粗 鬆 症 による 場 合 は1 回 の 手 術 に 対 し1セッ トを 多 発 性 骨 髄 腫 又 は 転 移 性 骨 腫 瘍 による 場 合 は3セットを 限 度 として 算 定 する (89) 脊 椎 棘 間 留 置 材 料 ア 当 該 材 料 を 用 いた 手 技 に 関 する 所 定 の 研 修 を 終 了 した 医 師 が 使 用 した 場 合 に 限 り 算 定 できる

19 イ 脊 椎 棘 間 留 置 材 料 は 1 回 の 手 術 に 対 し2 個 を 限 度 として 算 定 する (90) 外 科 用 接 着 用 材 料 当 該 材 料 は 1 回 の 手 術 につき32.4gを 限 度 として 算 定 する (91) 削 除 (92) 心 腔 内 超 音 波 プローブ 磁 気 センサー 付 きを 算 定 する 場 合 は 区 分 番 号 K595 経 皮 的 カテーテル 心 筋 焼 灼 術 の 注 1 三 次 元 カラーマッピング 加 算 は 算 定 できない (93) 削 除 (94) 植 込 型 骨 導 補 聴 器 ア 接 合 子 付 骨 導 端 子 又 は 骨 導 端 子 及 び 接 合 子 はいずれか 一 方 のみ 算 定 する イ 植 込 型 骨 導 補 聴 器 は 以 下 のいずれにも 該 当 する 患 者 に 対 して 実 施 した 場 合 に 算 定 する a 両 側 外 耳 道 閉 鎖 症 両 側 耳 硬 化 症 両 側 真 珠 腫 又 は 両 側 耳 小 骨 奇 形 で 既 存 の 手 術 による 治 療 及 び 既 存 の 骨 導 補 聴 器 を 使 用 しても 改 善 がみられない 患 者 b 一 側 の 平 均 骨 導 聴 力 レベルが45dB 以 内 の 患 者 c 18 歳 以 上 の 患 者 ただし 両 側 外 耳 道 閉 鎖 症 の 患 者 については 保 護 者 の 同 意 が 得 られた 場 合 15 歳 以 上 でも 対 象 となる ウ 植 込 型 骨 導 補 聴 器 を 使 用 する 際 には 診 療 報 酬 明 細 書 の 摘 要 欄 に 患 者 の 平 均 骨 導 聴 力 レベル 植 込 型 骨 導 補 聴 器 を 使 用 する 必 要 がある 理 由 既 存 の 治 療 の 結 果 等 を 詳 細 に 記 載 すること エ 植 込 型 骨 導 補 聴 器 の 交 換 に 係 る 費 用 は 破 損 した 場 合 等 においては 算 定 できるが 単 なる 機 種 の 交 換 等 の 場 合 は 算 定 できない (95) 子 宮 用 止 血 バルーンカテーテル ア 分 娩 又 は 帝 王 切 開 術 後 の 子 宮 からの 弛 緩 出 血 に 対 し 子 宮 収 縮 剤 の 投 与 及 び 子 宮 双 手 圧 迫 術 を 試 みても 止 血 できない 患 者 に 対 して 使 用 した 場 合 にのみ 算 定 できる イ 子 宮 用 止 血 バルーンカテーテルを 用 いる 際 は 区 分 番 号 J077 子 宮 出 血 止 血 法 の 1 分 娩 時 のもの K898 帝 王 切 開 術 又 は K901 子 宮 双 手 圧 迫 術 ( 大 動 脈 圧 迫 術 を 含 む )と 併 せて 算 定 する (96) 削 除 (97) 削 除 (97-2) 陰 圧 創 傷 治 療 用 カートリッジは 入 院 中 の 患 者 以 外 の 患 者 に 対 して 使 用 した 場 合 に 限 り 算 定 する (98) 人 工 乳 房 当 該 材 料 は 以 下 のいずれにも 該 当 する 医 師 が 使 用 した 場 合 に 限 り 算 定 する ア 形 成 外 科 又 は 乳 腺 外 科 の 専 門 的 な 研 修 の 経 験 を5 年 以 上 有 している 医 師 もしく は その 指 導 下 で 研 修 を 行 う 医 師 であること イ 関 係 学 会 から 示 されている 指 針 に 基 づいた 所 定 の 研 修 を 修 了 し その 旨 が 登 録 さ れていること (99) バルーン 拡 張 型 人 工 生 体 弁 セット 自 己 大 動 脈 弁 弁 尖 の 硬 化 変 性 に 起 因 する 症 候 性 の 重 度 大 動 脈 弁 狭 窄 を 有 し かつ 外 科 的 手 術 を 施 行 することができず 本 品 による 治 療 が 当 該 患 者 にとって 最 善 である と 判 断 された 患 者 に 使 用 する 場 合 に 限 り 算 定 できる

20 (100) 血 管 内 塞 栓 材 ア 止 血 用 は 外 傷 等 により 頭 部 胸 腔 腹 腔 骨 盤 内 又 は 大 腿 上 腕 動 脈 等 の 四 肢 中 枢 側 の 動 脈 損 傷 が 認 められる 患 者 に 対 し 血 管 塞 栓 術 を 行 った 場 合 に 算 定 する イ 動 脈 化 学 塞 栓 療 法 用 は 薬 剤 を 含 浸 して 使 用 した 場 合 に 限 り 算 定 できる 4 フィルムに 係 る 取 扱 いについて (1) 1 枚 のフィルムを 半 分 ずつ 使 用 して2 回 撮 影 した 場 合 のフィルム 料 は 当 該 フィル ムの 材 料 価 格 によって 算 定 する 即 ち 実 際 に 使 用 したフィルムの 価 格 による (2) 6 歳 未 満 の 乳 幼 児 の 胸 部 単 純 撮 影 又 は 腹 部 単 純 撮 影 を 行 った 場 合 には 損 耗 量 が 多 いことを 考 慮 して 材 料 価 格 に1.1を 乗 じて 算 定 するものである (3) マンモグラフィー 用 フィルム 以 外 の 軟 部 組 織 撮 影 用 フィルムについては 一 般 の 直 接 撮 影 用 フィルムとして 算 定 する (4) マンモグラフィー 用 フィルムの 撮 影 対 象 部 位 は 乳 房 のみである (5) 画 像 記 録 用 フィルムとは コンピューター 断 層 撮 影 コンピューテッド ラジオグ ラフィー 法 撮 影 シンチグラム( 画 像 を 伴 うもの) シングルホトンエミッションコ ンピューター 断 層 撮 影 磁 気 共 鳴 コンピューター 断 層 撮 影 又 はデジタル サブトラク ション アンギオグラフィー 法 に 用 いるフィルムをいう (6) コンピューター 断 層 撮 影 又 はコンピューテッド ラジオグラフィー 用 の 乾 式 イメー ジャーを 用 いる 非 銀 塩 感 熱 記 録 式 フィルム 非 銀 塩 高 安 定 ラミネート 方 式 フィルムは 画 像 記 録 用 フィルムとして 算 定 して 差 し 支 えない (7) ロールフィルムのうち フィルムの 幅 が 告 示 に 定 められている 規 格 と 同 様 であるか 又 は 類 似 している 場 合 (35.6センチメートル 30.5センチメートル 及 び10.5センチメ ートル 等 )にあっては 告 示 に 定 められている 規 格 の 枚 数 に 換 算 し 算 出 した 額 を 限 度 とする (8) 心 臓 又 は 血 管 の 動 態 を 把 握 するために 使 用 したロールフィルム(シネフィルム)に ついては 所 定 点 数 に 含 まれ 別 に 算 定 できない (9) 画 像 診 断 に 係 る 手 技 料 を 別 に 算 定 できない 検 査 処 置 手 術 を 行 った 場 合 において も 使 用 したフィルムに 要 する 費 用 については 区 分 番 号 E400 に 掲 げるフィ ルム 料 を 算 定 できる また 特 定 保 険 医 療 材 料 及 び 造 影 剤 を 使 用 した 場 合 は 各 部 に 掲 げる 特 定 保 険 医 療 材 料 料 及 び 薬 剤 料 を 算 定 できる (10) フィルムの 規 格 が 定 められていないフィルムにあっては 定 められている 規 格 のう ちで 最 も 近 似 するフィルムの 規 格 の 材 料 価 格 により 算 定 する 5 臨 床 試 用 特 定 保 険 医 療 材 料 に 係 る 取 扱 いについて (1) 臨 床 試 用 特 定 保 険 医 療 材 料 に 係 る 保 険 請 求 上 の 取 扱 い 臨 床 試 用 特 定 保 険 医 療 材 料 は 算 定 方 法 告 示 に 規 定 され 医 療 保 険 上 の 給 付 対 象 と なる 特 定 保 険 医 療 材 料 には 該 当 しないものであり したがって 臨 床 試 用 特 定 保 険 医 療 材 料 に 係 る 特 定 保 険 医 療 材 料 料 については 保 険 請 求 は 認 められない (2) 臨 床 試 用 特 定 保 険 医 療 材 料 を 使 用 した 場 合 の 手 技 料 等 の 取 扱 い 臨 床 試 用 特 定 保 険 医 療 材 料 が 材 料 価 格 基 準 に 収 載 されている 特 定 保 険 医 療 材 料 であ る 限 り 当 該 臨 床 試 用 特 定 保 険 医 療 材 料 に 係 る 手 技 料 については 保 険 請 求 が 認 めら れる

21 6 経 過 措 置 について (1) 特 定 保 険 医 療 材 料 の 保 険 償 還 価 格 算 定 の 基 準 について ( 平 成 26 年 2 月 12 日 保 発 0212 第 号 ) 第 4 章 2の 規 定 に 基 づき 再 算 定 が 行 われた 吸 引 留 置 カテーテル 胆 道 ステントセット 交 換 用 胃 瘻 カテーテル 人 工 股 関 節 用 材 料 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 脊 椎 固 定 用 材 料 人 工 肩 関 節 用 材 料 下 肢 再 建 用 人 工 関 節 用 材 料 髄 内 釘 固 定 用 金 属 線 固 定 用 金 属 ピン 人 工 靱 帯 骨 セメント 合 成 吸 収 性 骨 片 接 合 材 料 植 込 型 脳 脊 髄 電 気 刺 激 装 置 人 工 内 耳 用 材 料 組 織 代 用 人 工 繊 維 布 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 植 込 型 輸 液 ポンプ 体 外 式 ペースメーカー 用 カテーテル 電 極 植 込 型 除 細 動 器 用 カテーテル 電 極 生 体 弁 人 工 心 肺 回 路 心 臓 手 術 用 カテーテル 血 管 内 手 術 用 カテーテル 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット 及 び 大 動 脈 用 ステントグラフトにつ いて 特 定 保 険 医 療 材 料 の 安 定 的 な 供 給 を 確 保 する 観 点 から 段 階 的 に 価 格 を 引 き 下 げるよう 経 過 措 置 を 設 けたところである (2) 特 定 保 険 医 療 材 料 の 保 険 償 還 価 格 算 定 の 基 準 について 第 3 章 第 4 節 及 び 第 4 章 3の 規 定 に 基 づき ペースメーカー 体 外 式 ペースメーカー 用 カテーテル 電 極 植 込 型 除 細 動 器 心 臓 手 術 用 カテーテル 両 室 ペーシング 機 能 付 き 植 込 型 除 細 動 器 大 動 脈 用 ステントグラフト カプセル 型 内 視 鏡 及 びバルーン 拡 張 型 人 工 生 体 弁 セットの 機 能 区 分 における 迅 速 な 保 険 導 入 に 係 る 評 価 を 受 けた 医 療 機 器 について 当 該 医 療 機 器 が 新 規 収 載 された 日 から2 年 間 に 限 り 当 該 医 療 機 器 の 属 する 機 能 区 分 の 基 準 材 料 価 格 に 当 該 評 価 を 加 算 した 額 を 保 険 償 還 価 格 とするよう 経 過 措 置 を 設 けたところであ る Ⅱ 算 定 方 法 告 示 別 表 第 二 歯 科 診 療 報 酬 点 数 表 に 関 する 事 項 1 特 定 保 険 医 療 材 料 の 算 定 に 係 る 一 般 的 事 項 Ⅰの1と 同 様 であること 2 特 定 保 険 医 療 材 料 (フィルムを 除 く )に 係 る 取 扱 い (1) 中 心 静 脈 用 カテーテル Ⅰの3の(10)と 同 様 であること (2) プラスチックカニューレ 型 静 脈 内 留 置 針 Ⅰの3の(9)と 同 様 であること (3) 栄 養 カテーテル Ⅰの3の(15)と 同 様 であること (4) 気 管 内 チューブ Ⅰの3の(16)と 同 様 であること (5) 胃 管 カテーテル Ⅰの3の(17)と 同 様 であること (6) 吸 引 留 置 カテーテル Ⅰの3の(18)と 同 様 であること (7) 膀 胱 留 置 用 ディスポーザブルカテーテル Ⅰの3の(28)と 同 様 であること

22 (8) 固 定 用 金 属 ピン Ⅰの3の(43)と 同 様 であること (9) 人 工 骨 汎 用 型 非 吸 収 型 のうち 顆 粒 フィラー 多 孔 体 形 状 賦 形 型 及 び 吸 収 型 につい ては 骨 髄 炎 骨 関 節 感 染 症 慢 性 関 節 疾 患 代 謝 性 骨 疾 患 外 傷 性 骨 疾 患 骨 腫 瘍 の 病 巣 掻 爬 後 の 補 填 歯 肉 剥 離 掻 爬 手 術 若 しくは 歯 周 組 織 再 生 誘 導 手 術 中 の 補 填 又 は 顎 変 形 症 の 顎 離 脱 後 の 補 填 に 用 いた 場 合 これらの 疾 患 の 治 療 のために 自 家 骨 移 植 を 行 った 結 果 その 欠 損 部 位 の 補 填 を 目 的 として 使 用 した 場 合 に 算 定 する (10) 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 Ⅰの3の(53)と 同 様 であること (11) 真 皮 欠 損 用 グラフト Ⅰの3の(54)と 同 様 であること (12) 輸 血 用 血 液 フィルター( 微 小 凝 集 塊 除 去 用 ) Ⅰの3の(70)と 同 様 であること (13) 輸 血 用 血 液 フィルター( 赤 血 球 製 剤 用 白 血 球 除 去 用 ) 及 び 輸 血 用 血 液 フィルター( 血 小 板 製 剤 用 白 血 球 除 去 用 ) Ⅰの3の(71)と 同 様 であること (14) スピードギプス 包 帯 Ⅰの3の(72)と 同 様 であること 3 フィルムに 係 る 取 扱 いについて Ⅰの4と 同 様 であること ただし (2)の 胸 部 単 純 撮 影 又 は 腹 部 単 純 撮 影 は 単 純 撮 影 と 読 み 替 えるものであること 4 臨 床 試 用 特 定 保 険 医 療 材 料 に 係 る 取 扱 いについて Ⅰの5と 同 様 であること 5 経 過 措 置 について 特 定 保 険 医 療 材 料 の 保 険 償 還 価 格 算 定 の 基 準 について 第 4 章 2の 規 定 に 基 づき 再 算 定 が 行 われた 固 定 用 金 属 線 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 及 び 吸 引 留 置 カテーテルについ て 特 定 保 険 医 療 材 料 の 安 定 的 な 供 給 を 確 保 する 観 点 から 段 階 的 に 価 格 を 引 き 下 げる よう 経 過 措 置 を 設 けたところである Ⅲ 算 定 方 法 告 示 別 表 第 三 調 剤 報 酬 点 数 表 に 関 する 事 項 1 特 定 保 険 医 療 材 料 の 算 定 に 係 る 一 般 的 事 項 Ⅰの1と 同 様 であること 2 特 定 保 険 医 療 材 料 (フィルムを 除 く )に 係 る 取 扱 い (1) 腹 膜 透 析 液 交 換 セット Ⅰの2の(1)と 同 様 であること (2) 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セット Ⅰの2の(2)と 同 様 であること

23 (3) 携 帯 型 ディスポーザブル 注 入 ポンプ 疼 痛 管 理 又 は 化 学 療 法 を 目 的 として 使 用 した 場 合 に 限 り 算 定 できる 疼 痛 管 理 にお いてPCA(Patient Controlled Analgesia) 用 装 置 を 併 用 ( 一 体 型 製 品 を 含 む ) した 場 合 の 費 用 も 当 該 材 料 価 格 に 含 まれる 携 帯 型 ディスポーザブル 注 入 ポンプは 頻 回 の 疼 痛 管 理 等 で1 月 につき7 個 以 上 用 いる 場 合 において 7 個 目 以 降 の 携 帯 型 デ ィスポーザブル 注 入 ポンプについて 算 定 する (4) 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 非 固 着 性 シリコンガーゼ Ⅰの2の(5)と 同 様 であること (5) 水 循 環 回 路 セット Ⅰの2の(6)と 同 様 であること 3 臨 床 試 用 特 定 保 険 医 療 材 料 に 係 る 取 扱 いについて Ⅰの5と 同 様 であること 4 経 過 措 置 について 特 定 保 険 医 療 材 料 の 保 険 償 還 価 格 算 定 の 基 準 について 第 4 章 2の 規 定 に 基 づき 再 算 定 が 行 われた 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 について 特 定 保 険 医 療 材 料 の 安 定 的 な 供 給 を 確 保 する 観 点 から 段 階 的 に 価 格 を 引 き 下 げるよう 経 過 措 置 を 設 けたところである Ⅳ 診 療 報 酬 明 細 書 における 略 称 の 使 用 に 関 する 事 項 別 紙 に 掲 げる 特 定 保 険 医 療 材 料 については 診 療 報 酬 明 細 書 に 記 載 する 場 合 に 同 表 に 定 める 略 称 を 使 用 して 差 し 支 えない

24 ( 別 紙 ) 告 示 名 略 称 003 動 脈 圧 測 定 用 カテーテル (1) 肺 動 脈 圧 及 び 肺 動 脈 楔 入 圧 測 定 用 カテーテル 動 脈 圧 モニターカテ 肺 動 脈 用 (2) 末 梢 動 脈 圧 測 定 用 カテーテル 動 脈 圧 モニターカテ 末 梢 動 脈 用 004 冠 状 静 脈 洞 内 血 液 採 取 用 カテーテル CS 採 血 カテ 005 サーモダイリューション 用 カテーテル (1) 一 般 型 ( 標 準 型 標 準 型 ) サーモ 標 準 (2) 一 般 型 ( 標 準 型 輸 液 又 はペーシングリード 用 ルーメンあり) サーモ( 標 準 ルーメン) (3) 一 般 型 混 合 静 脈 血 酸 素 飽 和 度 モニター 機 能 あり サーモ( 標 準 オキシ) (4) 一 般 型 ペーシング 機 能 あり サーモ( 標 準 ペーシング) (5) 右 室 駆 出 率 測 定 機 能 あり 混 合 静 脈 血 酸 素 飽 和 度 モニター 機 能 あり サーモ(REF オキシ) (6) 右 室 駆 出 率 測 定 機 能 あり 混 合 静 脈 血 酸 素 飽 和 度 モニター 機 能 なし サーモREF (7) 連 続 心 拍 出 量 測 定 機 能 あり 混 合 静 脈 血 酸 素 飽 和 度 モニター 機 能 あり サーモ(CCO オキシ) (8) 連 続 心 拍 出 量 測 定 機 能 あり 混 合 静 脈 血 酸 素 飽 和 度 モニター 機 能 なし サーモCCO (9) 一 側 肺 動 脈 閉 塞 試 験 機 能 あり サーモUPAO 010 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー 選 択 的 アプローチ 型 ブレードあり マイクロカテ OSB (2) オーバーザワイヤー 選 択 的 アプローチ 型 ブレードなし マイクロカテ OS (3) オーバーザワイヤー 造 影 能 強 化 型 マイクロカテ OZ (4) オーバーザワイヤー デタッチャブルコイル 用 マイクロカテ Oコイル (5) フローダイレクト マイクロカテ フローダイレクト 021 中 心 静 脈 用 カテーテル (1) 標 準 型 シングルルーメン スルーザカニューラ 型 中 心 静 脈 カテ 標 準 Ⅰ (2) 標 準 型 シングルルーメン セルジンガー 型 中 心 静 脈 カテ 標 準 Ⅱ (3) 標 準 型 マルチルーメン スルーザカニューラ 型 中 心 静 脈 カテ 標 準 Ⅲ (4) 標 準 型 マルチルーメン セルジンガー 型 中 心 静 脈 カテ 標 準 Ⅳ (5) 抗 血 栓 性 型 中 心 静 脈 カテ 抗 血 栓 (6) 極 細 型 中 心 静 脈 カテ 極 細 (7) カフ 付 き 中 心 静 脈 カテ カフ (8) 酸 素 飽 和 度 測 定 機 能 付 き 中 心 静 脈 カテ オキシ (9) 末 梢 留 置 型 中 心 静 脈 カテーテル 逆 流 防 止 機 能 付 き シングルルーメン 中 心 静 脈 カテ 末 梢 留 置 Ⅰ (10) 末 梢 留 置 型 中 心 静 脈 カテーテル 逆 流 防 止 機 能 付 き マルチルーメン 中 心 静 脈 カテ 末 梢 留 置 Ⅱ 023 涙 液 涙 道 シリコンチューブ 涙 道 チューブ 024 脳 脊 髄 腔 用 カニューレ (1) 排 液 用 皮 下 硬 膜 外 用 脳 脊 髄 カニューレ Ⅰ (2) 排 液 用 頭 蓋 内 用 脳 脊 髄 カニューレ Ⅱ (3) 排 液 用 脊 髄 クモ 膜 下 腔 用 脳 脊 髄 カニューレ Ⅲ (4) 脳 圧 測 定 用 脳 脊 髄 カニューレ Ⅳ 026 栄 養 カテーテル (1) 経 鼻 用 一 般 用 栄 養 カテ 経 鼻 一 般 型 (2) 経 鼻 用 乳 幼 児 用 一 般 型 栄 養 カテ 経 鼻 乳 児 1 (3) 経 鼻 用 乳 幼 児 用 非 DEHP 型 栄 養 カテ 経 鼻 乳 児 2 (4) 経 鼻 用 経 腸 栄 養 用 栄 養 カテ 経 鼻 経 腸 型 (5) 経 鼻 用 特 殊 型 栄 養 カテ 経 鼻 特 殊 型 1

25 告 示 名 略 称 (6) 腸 瘻 用 栄 養 カテ 腸 瘻 型 027 気 管 内 チューブ (1) カフあり カフ 上 部 吸 引 機 能 あり 気 管 内 吸 引 あり (2) カフあり カフ 上 部 吸 引 機 能 なし 標 準 型 気 管 内 吸 引 なし 標 準 型 (2-2) カフあり カフ 上 部 吸 引 機 能 なし 特 殊 処 理 型 気 管 内 吸 引 なし 特 殊 処 理 型 (3) カフなし 気 管 内 カフなし 028 胃 管 カテーテル (1) シングルルーメン 胃 管 カテ シングル 型 (2) ダブルルーメン 標 準 型 胃 管 カテ ダブル 標 準 型 (3) ダブルルーメン 特 殊 型 胃 管 カテ ダブル 特 殊 型 (4) マグネット 付 き 胃 管 カテ 特 殊 型 029 吸 引 留 置 カテーテル (1) 能 動 吸 引 型 胸 腔 用 一 般 型 軟 質 型 吸 引 留 置 カテ 胸 腔 用 Ⅰ (2) 能 動 吸 引 型 胸 腔 用 一 般 型 硬 質 型 吸 引 留 置 カテ 胸 腔 用 Ⅱ (3) 能 動 吸 引 型 胸 腔 用 抗 血 栓 性 吸 引 留 置 カテ 胸 腔 用 抗 血 栓 (4) 能 動 吸 引 型 心 嚢 縦 隔 穿 刺 用 吸 引 留 置 カテ 穿 刺 型 (5) 能 動 吸 引 型 肺 全 摘 術 後 用 吸 引 留 置 カテ 肺 全 摘 用 (6) 能 動 吸 引 型 創 部 用 軟 質 型 吸 引 留 置 カテ 創 部 用 Ⅰ (7) 能 動 吸 引 型 創 部 用 硬 質 型 吸 引 留 置 カテ 創 部 用 Ⅱ (8) 能 動 吸 引 型 サンプドレーン 吸 引 留 置 カテ サンプ (9) 受 動 吸 引 型 フィルム チューブドレーン フィルム 型 吸 引 留 置 カテ フィルム チューブⅠ (10) 受 動 吸 引 型 フィルム チューブドレーン チューブ 型 吸 引 留 置 カテ フィルム チューブⅡ (11) 受 動 吸 引 型 胆 膵 用 胆 管 チューブ 吸 引 留 置 カテ 胆 膵 用 Ⅰ (12) 受 動 吸 引 型 胆 膵 用 胆 嚢 管 チューブ 吸 引 留 置 カテ 胆 膵 用 Ⅱ (13) 受 動 吸 引 型 胆 膵 用 膵 管 チューブ 吸 引 留 置 カテ 胆 膵 用 Ⅲ 030 イレウス 用 ロングチューブ (1) 標 準 型 経 鼻 挿 入 型 イレウス 経 鼻 (2) 標 準 型 経 肛 門 挿 入 型 イレウス 経 肛 門 (3) スプリント 機 能 付 加 型 イレウススプリント 031 腎 瘻 又 は 膀 胱 瘻 用 カテーテル 及 びカテーテルセット (1) 腎 瘻 用 カテーテル ストレート 型 腎 瘻 膀 胱 瘻 カテストレート (2) 腎 瘻 用 カテーテル ピッグテイル 型 腎 瘻 膀 胱 瘻 カテピッグテイル (3) 腎 瘻 用 カテーテル マレコ 型 腎 瘻 膀 胱 瘻 カテマレコ (4) 腎 瘻 用 カテーテル カテーテルステント 型 腎 瘻 膀 胱 瘻 カテカテーテルステント (5) 腎 瘻 用 カテーテル 腎 盂 バルーン 型 腎 瘻 膀 胱 瘻 カテ 腎 盂 バルーン (6) 膀 胱 瘻 用 カテーテル 腎 瘻 膀 胱 瘻 カテ 膀 胱 瘻 用 (7) 造 設 用 セット 腎 瘻 膀 胱 瘻 造 設 用 (8) 交 換 用 セット 腎 瘻 膀 胱 瘻 交 換 用 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ドレナージ 用 カテーテルセット (1) ワンステップ 法 ダイレクト 法 セット PTCDカテ1 (2) ツーステップ 法 内 外 瘻 法 セット PTCDカテ2 (3) 外 筒 法 セット PTCDカテ 外 筒 法 (4) 経 鼻 法 セット PTCDカテENBD (5) 追 加 交 換 用 セット PTCDカテ 追 加 交 換 2

26 告 示 名 略 称 034 胆 道 ステントセット (1) 一 般 型 永 久 留 置 型 ステント ロング 胆 道 ステント 一 般 永 久 ステント 長 (2) 一 般 型 永 久 留 置 型 ステント ショート 胆 道 ステント 一 般 永 久 ステント 短 (3) 一 般 型 永 久 留 置 型 デリバリーシステム 胆 道 ステント 一 般 永 久 デリバリー (4) 一 般 型 一 時 留 置 型 ステント 胆 道 ステント 一 般 一 時 ステント (5) 一 般 型 一 時 留 置 型 デリバリーシステム 胆 道 ステント 一 般 一 時 デリバリー (6) 自 動 装 着 システム 付 永 久 留 置 型 カバーあり 胆 道 ステント 自 動 永 久 カバー 有 (7) 自 動 装 着 システム 付 永 久 留 置 型 カバーなし 胆 道 ステント 自 動 永 久 カバー 無 (8) 自 動 装 着 システム 付 一 時 留 置 型 胆 道 ステント 自 動 一 時 035 尿 管 ステントセット (1) 一 般 型 標 準 型 尿 管 ステント 一 般 Ⅰ (2) 一 般 型 異 物 付 着 防 止 型 尿 管 ステント 一 般 Ⅱ (3) 外 瘻 用 腎 盂 留 置 型 標 準 型 尿 管 ステント 外 瘻 Ⅰ (4) 外 瘻 用 腎 盂 留 置 型 異 物 付 着 防 止 型 尿 管 ステント 外 瘻 Ⅱ (5) 外 瘻 用 尿 管 留 置 型 尿 管 ステント 外 瘻 Ⅲ (6) エンドパイロトミー 用 尿 管 ステントエンドパイロトミー 036 尿 道 ステント (1) 永 久 留 置 型 尿 道 ステントⅠ (2) 一 時 留 置 ( 交 換 ) 型 長 期 留 置 型 尿 道 ステントⅡ (3) 一 時 留 置 ( 交 換 ) 型 短 期 留 置 型 尿 道 ステントⅢ 037 交 換 用 胃 瘻 カテーテル (1) 胃 留 置 型 バンパー 型 ガイドワイヤーあり 胃 瘻 カテⅠ-1 (2) 胃 留 置 型 バンパー 型 ガイドワイヤーなし 胃 瘻 カテⅠ-2 (3) 胃 留 置 型 バルーン 型 胃 瘻 カテⅡ (4) 小 腸 留 置 型 胃 瘻 カテⅢ 038 気 管 切 開 後 留 置 用 チューブ (1) 一 般 型 カフ 付 き 気 管 切 開 チューブ カフ 上 部 吸 引 機 能 あり 一 重 管 気 管 切 開 吸 引 あり 一 重 管 (2) 一 般 型 カフ 付 き 気 管 切 開 チューブ カフ 上 部 吸 引 機 能 あり 二 重 管 気 管 切 開 吸 引 あり 二 重 管 (3) 一 般 型 カフ 付 き 気 管 切 開 チューブ カフ 上 部 吸 引 機 能 なし 一 重 管 気 管 切 開 吸 引 なし 一 重 管 (4) 一 般 型 カフ 付 き 気 管 切 開 チューブ カフ 上 部 吸 引 機 能 なし 二 重 管 気 管 切 開 吸 引 なし 二 重 管 (5) 一 般 型 カフなし 気 管 切 開 チューブ 気 管 切 開 カフなし (6) 輪 状 甲 状 膜 切 開 チューブ 気 管 切 開 輪 状 甲 状 膜 用 (7) 保 持 用 気 管 切 開 チューブ 気 管 切 開 保 持 用 039 膀 胱 留 置 用 ディスポーザブルカテーテル (1) 2 管 一 般 (Ⅰ) 膀 胱 留 置 カテ2 管 一 般 (Ⅰ) (2) 2 管 一 般 (Ⅱ) 膀 胱 留 置 カテ2 管 一 般 (Ⅱ) (3) 2 管 一 般 (Ⅲ) 膀 胱 留 置 カテ2 管 一 般 (Ⅲ) (4) 特 定 (Ⅰ) 膀 胱 留 置 カテ 特 定 (Ⅰ) (5) 特 定 (Ⅱ) 膀 胱 留 置 カテ 特 定 (Ⅱ) (6) 圧 迫 止 血 膀 胱 留 置 カテ 圧 迫 止 血 042 緊 急 時 ブラッドアクセス 用 留 置 カテーテル (1) シングルルーメン 一 般 型 ブラッドアクセスカテS 一 般 (2) シングルルーメン 交 換 用 ブラッドアクセスカテS 交 換 (3) ダブルルーメン 以 上 一 般 型 ブラッドアクセスカテD 一 般 3

27 告 示 名 略 称 (4) ダブルルーメン 以 上 カフ 型 ブラッドアクセスカテDカフ 044 血 漿 交 換 用 血 漿 分 離 器 血 漿 分 離 器 045 血 漿 交 換 用 血 漿 成 分 分 離 器 血 漿 成 分 分 離 器 047 吸 着 式 血 液 浄 化 用 浄 化 器 (エンドトキシン 除 去 用 ) 吸 着 式 血 液 浄 化 (エンドトキシン) 048 吸 着 式 血 液 浄 化 用 浄 化 器 ( 肝 性 昏 睡 用 又 は 薬 物 中 毒 用 ) 吸 着 式 血 液 浄 化 ( 肝 性 昏 睡 薬 物 ) 056 副 木 (1) 軟 化 成 形 使 用 型 手 指 足 指 用 副 木 F10-a-1 (2) 軟 化 成 形 使 用 型 上 肢 用 副 木 F10-a-2 (3) 軟 化 成 形 使 用 型 下 肢 用 副 木 F10-a-3 (4) 軟 化 成 形 使 用 型 鼻 骨 用 副 木 F10-a-4 (5) 形 状 賦 形 型 手 指 足 指 用 副 木 F10-b-1 (6) 形 状 賦 形 型 上 肢 用 副 木 F10-b-2 (7) 形 状 賦 形 型 下 肢 用 副 木 F10-b-3 (8) 形 状 賦 形 型 鼻 骨 用 副 木 F10-b-4 (9) ハローベスト(ベスト 部 分 ) 副 木 F10-c (10) ヒール 副 木 F10-d 057 人 工 股 関 節 用 材 料 (1) 骨 盤 側 材 料 臼 蓋 形 成 用 カップ( 直 接 固 定 型 ) 標 準 型 人 工 股 関 節 HA-1 (1-2) 骨 盤 側 材 料 臼 蓋 形 成 用 カップ( 直 接 固 定 型 ) 特 殊 型 (Ⅰ) 人 工 股 関 節 HA-1-2 (1-3) 骨 盤 側 材 料 臼 蓋 形 成 用 カップ( 直 接 固 定 型 ) 特 殊 型 (Ⅱ) 人 工 股 関 節 HA-1-3 (1-4) 骨 盤 側 材 料 臼 蓋 形 成 用 カップ( 直 接 固 定 型 ) 特 殊 型 (Ⅲ) 人 工 股 関 節 HA-1-4 (2) 骨 盤 側 材 料 臼 蓋 形 成 用 カップ( 間 接 固 定 型 ) 人 工 股 関 節 HA-2 (2-2) 骨 盤 側 材 料 カップ ライナー 一 体 型 ( 間 接 固 定 型 )(Ⅱ) 人 工 股 関 節 HA-2-2 (2-3) 骨 盤 側 材 料 カップ ライナー 一 体 型 ( 間 接 固 定 型 )(Ⅲ) 人 工 股 関 節 HA-2-3 (3) 骨 盤 側 材 料 ライナー(Ⅰ) 人 工 股 関 節 HA-3 (3-2) 骨 盤 側 材 料 ライナー(Ⅲ) 人 工 股 関 節 HA-3-2 (3-3) 骨 盤 側 材 料 ライナー(Ⅳ) 人 工 股 関 節 HA-3-3 (3-4) 骨 盤 側 材 料 ライナー(Ⅴ) 人 工 股 関 節 HA-3-4 (3-5) 骨 盤 側 材 料 ライナー(Ⅶ) 人 工 股 関 節 HA-3-6 (3-6) 骨 盤 側 材 料 デュアルモビリティ 用 ライナー 人 工 股 関 節 HA-3-5 (4) 大 腿 骨 側 材 料 大 腿 骨 ステム( 直 接 固 定 型 ) 標 準 型 人 工 股 関 節 HF-4 (4-2) 大 腿 骨 側 材 料 大 腿 骨 ステム( 直 接 固 定 型 ) 特 殊 型 人 工 股 関 節 HF-4-2 (5) 大 腿 骨 側 材 料 大 腿 骨 ステム( 間 接 固 定 型 ) 人 工 股 関 節 HF-5 (6) 大 腿 骨 側 材 料 大 腿 骨 ステムヘッド 大 腿 骨 ステムヘッド(Ⅰ) 人 工 股 関 節 HF-6 (6-2) 大 腿 骨 側 材 料 大 腿 骨 ステムヘッド 大 腿 骨 ステムヘッド(Ⅱ) 人 工 股 関 節 HF-6-2 (7) 大 腿 骨 側 材 料 人 工 骨 頭 用 モノポーラカップ 人 工 股 関 節 HM-7 (8) 大 腿 骨 側 材 料 人 工 骨 頭 用 バイポーラカップ(Ⅰ) 人 工 股 関 節 HB-8 (8-2) 大 腿 骨 側 材 料 人 工 骨 頭 用 バイポーラカップ(Ⅱ) 人 工 股 関 節 HB-8-2 (9) 単 純 人 工 骨 頭 人 工 股 関 節 HE 人 工 膝 関 節 用 材 料 (1) 大 腿 骨 側 材 料 全 置 換 用 材 料 ( 直 接 固 定 型 ) 人 工 膝 関 節 KF-1 (2) 大 腿 骨 側 材 料 全 置 換 用 材 料 ( 間 接 固 定 型 ) 標 準 型 人 工 膝 関 節 KF-2 (2-2) 大 腿 骨 側 材 料 全 置 換 用 材 料 ( 間 接 固 定 型 ) 特 殊 型 人 工 膝 関 節 KF-2-2 (3) 大 腿 骨 側 材 料 片 側 置 換 用 材 料 ( 直 接 固 定 型 ) 人 工 膝 関 節 KH-3 4

28 告 示 名 略 称 (4) 大 腿 骨 側 材 料 片 側 置 換 用 材 料 ( 間 接 固 定 型 ) 標 準 型 人 工 膝 関 節 KH-4 (4-2) 大 腿 骨 側 材 料 片 側 置 換 用 材 料 ( 間 接 固 定 型 ) 特 殊 型 人 工 膝 関 節 KH-4-2 (5) 脛 骨 側 材 料 全 置 換 用 材 料 ( 直 接 固 定 型 ) 標 準 型 人 工 膝 関 節 KT-5 (5-2) 脛 骨 側 材 料 全 置 換 用 材 料 ( 直 接 固 定 型 ) 特 殊 型 人 工 膝 関 節 KT-5-2 (6) 脛 骨 側 材 料 全 置 換 用 材 料 ( 間 接 固 定 型 ) 人 工 膝 関 節 KT-6 (7) 脛 骨 側 材 料 片 側 置 換 用 材 料 ( 直 接 固 定 型 ) 人 工 膝 関 節 KH-7 (8) 脛 骨 側 材 料 片 側 置 換 用 材 料 ( 間 接 固 定 型 ) 人 工 膝 関 節 KH-8 (9) 膝 蓋 骨 材 料 膝 蓋 骨 置 換 用 材 料 (Ⅰ) 人 工 膝 関 節 KP-9 (10) 削 除 (10-2) 膝 蓋 骨 材 料 膝 蓋 骨 置 換 用 材 料 (Ⅲ) 人 工 膝 関 節 KP-10-2 (10-3) 削 除 (11) インサート(Ⅰ) 人 工 膝 関 節 KI-11 (12) インサート(Ⅱ) 人 工 膝 関 節 KI オプション 部 品 (1) 人 工 股 関 節 用 部 品 一 般 オプション 部 品 オプション 部 品 OH-1 (1-2) 人 工 股 関 節 用 部 品 カップサポート オプション 部 品 OH-1-2 (2) 人 工 膝 関 節 用 部 品 オプション 部 品 OK-2 (3) 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 (Ⅰ) オプション 部 品 OF-3 (3-2) 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 (Ⅱ) オプション 部 品 OF-3-2 (4) 再 建 用 強 化 部 品 オプション 部 品 OR-4 (5) 人 工 肩 関 節 再 置 換 用 ステムヘッド オプション 部 品 OR 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) (1) 一 般 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 標 準 型 固 定 用 内 副 子 FA-1 (1-2) 一 般 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 特 殊 型 固 定 用 内 副 子 FA-1-2 (2) 一 般 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅱ) 固 定 用 内 副 子 FA-2 (3) 一 般 スクリュー(アルミナセラミック) 固 定 用 内 副 子 FA-3 (4) 中 空 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ S) 固 定 用 内 副 子 FB-1-S (5) 中 空 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ L) 固 定 用 内 副 子 FB-1-L (6) 中 空 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅱ S) 固 定 用 内 副 子 FB-2-S (7) 中 空 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅱ L) 固 定 用 内 副 子 FB-2-L (8) その 他 のスクリュー 1 標 準 型 小 型 スクリュー( 頭 蓋 骨 顔 面 上 下 顎 骨 用 ) 固 定 用 内 副 子 F1-a 2 特 殊 型 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 スーチャーアンカー 型 (スクリュー 型 ) 固 定 用 内 副 子 F1-b 特 殊 型 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 スーチャーアンカー 型 (その 他 ) 固 定 用 内 副 子 F1-b 特 殊 型 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 インターフェアレンス 型 固 定 用 内 副 子 F1-b-2 4 特 殊 型 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 座 金 型 固 定 用 内 副 子 F1-b-3 5 特 殊 型 圧 迫 調 整 固 定 用 両 端 ねじ 型 大 腿 骨 頸 部 用 固 定 用 内 副 子 F1-c-1 6 特 殊 型 圧 迫 調 整 固 定 用 両 端 ねじ 型 一 般 用 固 定 用 内 副 子 F1-c-2 7 特 殊 型 義 眼 等 人 工 物 固 定 用 固 定 用 内 副 子 F1-d 061 固 定 用 内 副 子 (プレート) (1) ストレートプレート( 生 体 用 合 金 Ⅰ S) 固 定 用 内 副 子 FC-1-S (2) ストレートプレート( 生 体 用 合 金 Ⅰ L) 固 定 用 内 副 子 FC-1-L (3) ストレートプレート( 生 体 用 合 金 Ⅱ S) 固 定 用 内 副 子 FC-2-S (4) ストレートプレート( 生 体 用 合 金 Ⅱ L) 固 定 用 内 副 子 FC-2-L 5

29 告 示 名 略 称 (5) 有 角 プレート( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 固 定 用 内 副 子 FD-1 (6) 有 角 プレート( 生 体 用 合 金 Ⅱ) 固 定 用 内 副 子 FD-2 (7) 骨 端 用 プレート( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 標 準 型 固 定 用 内 副 子 FE-1 (7-2) 骨 端 用 プレート( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 内 外 反 変 形 矯 正 用 ( 小 児 ) 固 定 用 内 副 子 FE-1-2 (8) 骨 端 用 プレート( 生 体 用 合 金 Ⅱ) 固 定 用 内 副 子 FE-2 (9) その 他 のプレート 1 標 準 指 骨 頭 蓋 骨 顔 面 骨 上 下 顎 骨 用 ストレート 型 異 形 型 固 定 用 内 副 子 F2-a-1 2 標 準 指 骨 頭 蓋 骨 顔 面 骨 上 下 顎 骨 用 メッシュ 型 固 定 用 内 副 子 F2-a-2 3 標 準 下 顎 骨 骨 盤 再 建 用 標 準 型 固 定 用 内 副 子 F2-b 3-2 標 準 下 顎 骨 骨 盤 再 建 用 三 次 元 型 固 定 用 内 副 子 F2-b-2 4 標 準 人 工 顎 関 節 用 固 定 用 内 副 子 F2-c 5 標 準 頭 蓋 骨 閉 鎖 用 バーホール 型 固 定 用 内 副 子 F2-d-1 6 標 準 頭 蓋 骨 閉 鎖 用 クランプ 型 固 定 用 内 副 子 F2-d-2 7 特 殊 骨 延 長 用 固 定 用 内 副 子 F2-e 8 特 殊 スクリュー 非 使 用 型 固 定 用 内 副 子 F2-f 062 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 (1) つばなしプレート( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 固 定 用 内 副 子 FF-1 (2) つばなしプレート( 生 体 用 合 金 Ⅱ) 固 定 用 内 副 子 FF-2 (3) つばつきプレート( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 固 定 用 内 副 子 FG-1 (4) つばつきプレート( 生 体 用 合 金 Ⅱ) 固 定 用 内 副 子 FG-2 (5) ラグスクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 固 定 用 内 副 子 FH-1 (6) ラグスクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅱ) 固 定 用 内 副 子 FH-2 (7) スライディングラグスクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 固 定 用 内 副 子 FI-1 (8) 圧 迫 固 定 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 固 定 用 内 副 子 FJ-1 (9) 圧 迫 固 定 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅱ) 固 定 用 内 副 子 FJ 固 定 用 内 副 子 用 ワッシャー ナット 類 (1) ワッシャー(Ⅰ) 固 定 用 内 副 子 FK-1 (2) ワッシャー(Ⅱ) 固 定 用 内 副 子 FK-4 (3) ナット 固 定 用 内 副 子 FL 064 脊 椎 固 定 用 材 料 (1) 脊 椎 ロッド 固 定 用 内 副 子 FM (2) 脊 椎 プレート(S) 固 定 用 内 副 子 FO-S (3) 脊 椎 プレート(L) 固 定 用 内 副 子 FO-L (4) 椎 体 フック 固 定 用 内 副 子 FP (5) 脊 椎 スクリュー( 固 定 型 ) 固 定 用 内 副 子 FQ-F (6) 脊 椎 スクリュー( 可 動 型 ) 固 定 用 内 副 子 FQ-V (7) 脊 椎 コネクター 固 定 用 内 副 子 FS (8)トランスバース 固 定 器 固 定 用 内 副 子 FT (9) 椎 体 ステープル 固 定 用 内 副 子 FU (10) 椎 体 ワッシャー 固 定 用 内 副 子 F3-a 065 人 工 肩 関 節 用 材 料 (1) 肩 甲 骨 側 材 料 標 準 型 人 工 肩 関 節 SG-1 (1-2) 肩 甲 骨 側 材 料 特 殊 型 人 工 肩 関 節 SG-1-2 (2) 上 腕 骨 側 材 料 標 準 型 人 工 肩 関 節 SH-2 6

30 告 示 名 略 称 (2-2) 上 腕 骨 側 材 料 特 殊 型 人 工 肩 関 節 SH-2-2 (3) リバース 型 上 腕 骨 ステム 人 工 肩 関 節 SR-1 (4) リバース 型 スペーサー 人 工 肩 関 節 SR-2 (5) リバース 型 インサート 人 工 肩 関 節 SR-3 (6) リバース 型 関 節 窩 ヘッド 人 工 肩 関 節 SR-4 (7) リバース 型 ベースプレート 人 工 肩 関 節 SR 人 工 肘 関 節 用 材 料 (1) 上 腕 骨 側 材 料 人 工 肘 関 節 EH-1 (2) 尺 骨 側 材 料 人 工 肘 関 節 EU-2 (3) 橈 骨 側 材 料 人 工 肘 関 節 ER 人 工 手 関 節 足 関 節 用 材 料 (1) 人 工 手 関 節 用 材 料 橈 骨 側 材 料 人 工 手 関 節 WR-1 (2) 人 工 手 関 節 用 材 料 中 手 骨 側 材 料 人 工 手 関 節 WM-2 (3) 人 工 手 関 節 用 材 料 一 体 型 人 工 手 関 節 WO-3 (4) 人 工 足 関 節 用 材 料 脛 骨 側 材 料 人 工 足 関 節 AT-1 (5) 人 工 足 関 節 用 材 料 距 骨 側 材 料 人 工 足 関 節 AT 人 工 指 関 節 用 材 料 (1) 人 工 手 指 関 節 用 材 料 人 工 手 根 中 手 関 節 用 材 料 大 菱 形 骨 側 材 料 人 工 手 指 関 節 PF-1 (2) 人 工 手 指 関 節 用 材 料 人 工 手 根 中 手 関 節 用 材 料 中 手 骨 側 材 料 人 工 手 指 関 節 PM-2 (3) 人 工 手 指 関 節 用 材 料 その 他 の 人 工 手 指 関 節 用 材 料 近 位 側 材 料 人 工 手 指 関 節 PP-3 (4) 人 工 手 指 関 節 用 材 料 その 他 の 人 工 手 指 関 節 用 材 料 遠 位 側 材 料 人 工 手 指 関 節 PD-4 (5) 人 工 手 指 関 節 用 材 料 その 他 の 人 工 手 指 関 節 用 材 料 一 体 型 人 工 手 指 関 節 PO-5 (6) 人 工 手 指 関 節 用 材 料 その 他 の 人 工 手 指 関 節 用 材 料 人 工 手 根 骨 用 人 工 手 指 関 節 PC-6 (7) 人 工 足 指 関 節 用 材 料 近 位 側 材 料 人 工 足 指 関 節 TP-7 (8) 人 工 足 指 関 節 用 材 料 遠 位 側 材 料 人 工 足 指 関 節 TD-8 (9) 人 工 足 指 関 節 用 材 料 一 体 型 人 工 足 指 関 節 TO 上 肢 再 建 用 人 工 関 節 用 材 料 (1) 再 建 用 上 腕 骨 近 位 補 綴 用 材 料 上 肢 再 建 関 節 UL-1 (2) 再 建 用 上 腕 骨 遠 位 補 綴 用 材 料 上 肢 再 建 関 節 UL-2 (3) 再 建 用 尺 骨 側 材 料 上 肢 再 建 関 節 UL 下 肢 再 建 用 人 工 関 節 用 材 料 (1) 再 建 用 臼 蓋 形 成 カップ 下 肢 再 建 関 節 LL-1 (2) 再 建 用 大 腿 骨 近 位 補 綴 用 材 料 下 肢 再 建 関 節 LL-2 (3) 再 建 用 大 腿 骨 遠 位 補 綴 用 材 料 下 肢 再 建 関 節 LL-3 (4) 再 建 用 大 腿 骨 表 面 置 換 用 材 料 下 肢 再 建 関 節 LL-4 (5) 再 建 用 脛 骨 近 位 補 綴 用 材 料 下 肢 再 建 関 節 LL-5 (6) 再 建 用 脛 骨 表 面 置 換 用 材 料 下 肢 再 建 関 節 LL カスタムメイド 人 工 関 節 及 びカスタムメイド 人 工 骨 (1) カスタムメイド 人 工 関 節 カスタムメイド 人 工 関 節 CP-1 (2) カスタムメイド 人 工 骨 1 カスタムメイド 人 工 骨 (S) カスタム 人 工 骨 CP-2S 2 カスタムメイド 人 工 骨 (M) カスタム 人 工 骨 CP-2M 3 カスタムメイド 人 工 骨 (L) カスタム 人 工 骨 CP-2L 072 人 工 骨 頭 帽 骨 頭 帽 RS-1 7