氏名 生年月日明 大 昭 平年月日生 医療編 性別 住所 男 女 電話 緊急連絡先 病院名所在地電話主治医名 腎臓のしくみとはたらき P1 2 腎不全( 腎機能不全 ) とは P3 4 慢性腎不全の治療 P5 6 血液透析 P7 12 合併症の治療 P13 17

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2 氏名 生年月日明 大 昭 平年月日生 医療編 性別 住所 男 女 電話 緊急連絡先 病院名所在地電話主治医名 腎臓のしくみとはたらき P1 2 腎不全( 腎機能不全 ) とは P3 4 慢性腎不全の治療 P5 6 血液透析 P7 12 合併症の治療 P13 17

3 医療編腎臓のしくみとはたらき 腎臓のしくみとはたらき 腎臓は左右に 2 つあります 腎臓は握りこぶし大のソラマメのようなかたちをしていて おなかの背骨側に左右 1 対あります 腎臓の中には腎動脈の先にたくさんの枝分かれした毛細血管があり その先端は糸をぐるぐる巻いたよしきゅうたいうな糸球体になっています のう糸球体はボーマン嚢と呼ばれる袋に包まれ ここでろ過された原尿が尿細管へと出ていきます 糸球体 ボーマン嚢 尿細管は尿生成のユニットのようなもので これらを総称してネフロンといいます ネフロンは左右に約 100 万個ずつあります 腎臓のしくみ 腎臓にはこんなはたらきがあります はいせつ 1 さまざまな老廃物 ( 尿毒素 ) の排泄 尿毒素や重金属 有害物質を排泄します 2 水分の調節尿の濃さや量を調節して 体に必要な水分を一定に保ちます 3 電解質濃度の調節血液中の電解質濃度を一定の状態に調節します 4 ホルモンをつくる体に必要なホルモン ( エリスロポエチン レニン ) を分泌します エリスロポエチンは造血 レニンは血圧調節に関わっています 5 活性型ビタミンD3をつくるビタミンDを活性化して骨へのカルシウム吸収を助けます 6 血液を弱アルカリ性に保つ酸性物質を排泄して血液中のpHを弱アルカリ性に保ちます 尿ができるまで 1 2

4 医療編腎不全(腎機能不全)とは 腎不全 ( 腎機能不全 ) とは 腎臓病から腎不全へ 腎臓病は免疫反応や代謝異常 ( 糖尿病など ) 細菌感染 高血圧などさまざまな原因により腎機能が低下する病気です 初期は自覚症状が少ないため 検査してはじめてわかることもあります 検査でたんぱく尿や血尿が認められ 腎機能が正常の60% 未満に落ちた状態が3カ月以上続く場合を 慢性腎臓病 (CKD) といいます 慢性腎臓病が進行すると 腎臓の機能がしだいに低下し 正常の 15% 以下になると最終的に透析治療を必要とする腎不全 ( 腎機能不全 ) になります 慢性腎不全 尿毒症 腎不全には 急激に腎臓のはたらきが弱くなるものの治療によって回復する場合がある急性腎不全と 回復が見込めず最終的に透析療法が必要になる慢性腎不全があります ここでは慢性腎不全について知っておきましょう 慢性腎不全になると 薬や生活改善で進行を遅らせる以外ありませはいせつん 薬物療法を行っても尿毒症 ( 尿毒素が排泄できなくなりさまざまな症状が出る ) が強くなると 透析療法により血液をきれいにすることになります 慢性腎不全のおもな症状 慢性腎臓病は段階的に進行 腎不全に至る病期は 腎障害を起こしやすいハイリスク群以下 5 段階に分かれている ステージ1(GFR= 腎機能を表す数値 /90 以上 ) は 軽い腎障害あり その後腎障害が進みステージ5(15 未満 ) になると 透析を受ける 腎不全 の状態 3 4

5 医療編慢性腎不全の治療 慢性腎不全の治療 初期の治療 : 保存療法 慢性腎不全になると 腎臓のろ過システムが機能しなくなるので た体内に尿毒素や余分な水分などが溜まります 初期段階 ( 透析せずに生命を維持できる場合 ) では 血圧管理 塩分 水分のコントロールといった食事療法や 尿毒素を吸着して体外に排出する経口吸着薬 ホルモン薬 ( エリスロポエチン製剤 ) などの薬物療法で慢性腎不全の進行を遅らせる治療が行われます 腹膜透析(PD) 腹膜に入れたカテーテルを通して透析を行い 尿毒素を除去します 自己管理による在宅透析が可能で 24 時間かけて血液を浄化します 透析対象者の約 4% が腹膜透析を選択しています 腎移植腎臓提供者 ( ドナー ) からの移植手術を行います 免疫抑制剤の服用が長期にわたること 移植後の不適合などを除けば生存率やQOL ( 生活の質 ) が上がるため 根本的な解決法といえます ただしドナーの数が限られ 待機時間がかかるのが実状です 血液透析の通院スケジュール例 末期の治療 : 透析と腎移植 慢性腎不全末期になると尿毒症が強くなり 日常生活に支障をきたすため 血液透析 (HD) 腹膜透析 (PD) 腎移植の 3つの治療法から選択することになります 血液透析(HD) 一般的に行われている外来透析療法です 腕のシャント (9ページ参照) を通して透析を行います 医療スタッフの管理下で行い 基本的に週 2~3 回 1 回 3~5 時間かかります 5 6

6 医療編血液透析 血液透析 腎臓機能の一部を代替します 血液透析 ( 以下 透析 ) は腎臓の機能を人工腎臓 ( 透析装置 ) に代替させる治療法です 透析でできることは 1 尿毒素を取り除く 2 余分な水分を取り除く ( 除水 ) 3 血液の電解質濃度を調節する 4 血液のpHを一定に保つ などです 人工腎臓では代替できない大切なはたらきは 薬 (10ページ参照) で補うことになります 透析のしくみ 人工腎臓は透析液 ( ナトリウム カルシウム カリウムなど体に必要な電解質が溶け込んだもの ) 供給装置と ダイアライザーと呼ばれる血液透析装置 患者モニターなどで構成されています せんし患者さんの腕に針を刺して ( 穿刺 ) 血液をダイアライザーに導き ダイアライザーの透析膜を通して血液中の尿毒素が捨てられ 透析液の電解質が血液に入ります その後 きれいな血液が体内に戻ります ダイアライザーのしくみ 血液透析の流れ ダイアライザーの中には髪の毛より細いストロー状の透析膜が約 1 万本も入っていて その 1 本 1 本の中を血液が流れ 外側を透析液が流れます 透析膜には極小の穴が無数にあいていて 尿毒素や電解質は通しても赤血球やたんぱく質 ウイルスや細菌 エンドトキシンは通しません 7 8

7 医療編血液透析 透析を行う際は おおまかに次のような順番で行います 1 血圧 脈拍 体重 体温の測定 せんし 透析の手順 2 穿刺部分 ( 腕のシャント部分 ) の洗浄 消毒 3 穿刺 4 透析 5 穿刺部分の止血 6 血圧 脈拍 体重 体温の測定 シャント管理で注意すること シャント部分の血流をよくして 詰まらせたり 細菌感染などで化膿させたりしないように注意します 透析をした日は シャント部分を水につけないようにします またシャント側の腕で血圧を測らないようにします 日常生活では シャント側の腕で重いカバンなどを持つ きつい腕時計をする シャント側の手に指輪をする シャント部分を爪で引っかく 不潔にするといったことは避けてください シャントとは 透析では腕に刺した針を通して 1 分間に約 200mL もの血液を体外に 出し ダイアライザーに送り込む必要があります 一般的にはスムー ズな血液の出し入れができるようにするため 動脈と静脈をつない で太い血管をつくる手術をします 手術で動脈と静脈をつないだ部分を内シャントといい 十分な量の血液が流れるアクセスポイントになります シャント手術 ( 内シャント ) ふんごう動静脈を吻合 ( つなぎ合わせる ) 動脈から流れ込んだ血液で太くなった静脈に針を刺して透析用の血液を引き出す 透析を補う治療をします 腎臓の代わりをする透析でも 血圧の調節 造血ホルモン ( エリスロポエチン ) の分泌 活性型ビタミンD3をつくること などはできません 透析では代替できない腎臓のはたらきを補うため 降圧剤やエリスロポエチン製剤 活性型ビタミンD3 製剤などの薬を服用する必要があります 9 10

8 療編血液透析対策 透析中は異常や事故などが起こらないよう 医療スタッフや透析装 置の患者モニターが患者さんの状態を見守っています それでも思わぬトラブルが起こる場合がありますので 注意してください 透析中に針が抜けた腕に刺した針が抜けたら 抜けた部分を押さえ ナースコールをして医療スタッフを待ちます 出血が止まらない透析後はシャントを指で圧迫止血しますが 出血が止まらないときは医療スタッフを呼びます 火災 地震時の緊急離脱ベッドから動かず医療スタッフの指示に従います 誰も来ない場合の緊急離脱として 針と血液回路の接続部分をはずすせんしか切って 穿刺した状態のまま安全な場所まで行き 医療スタッフに針を抜いてもらいます こんなことが起こったら 透析中に起こりやすい症状 かゆみ透析中や透析後にかゆみが出ます 原因には透析液で皮膚が温まって乾燥すること アレルギー カルシウムの皮膚沈着などがあげら れますが 詳しいことはわかっていません 対策保湿クリームを塗る 透析液温度を下げる 抗ヒスタミン剤 抗アレルギー剤を服用 血圧低下急速な除水や降圧剤の服用 貧血などが原因で 透析中に血圧が突どうき然低下することがあります 症状はあくび 動悸 吐き気 頭痛 冷や汗 意識障害などです 体重の増加は適正体重 (23ページ参照) の5% 以下に抑え 除水をゆるやかにして予防 筋けいれん急速な除水や体重減少があった場合に 足や腕の筋肉がこわばったり けいれんしたりすることがあります 対策急に体位を変えない けいれん部分を温める マッサージする 不均衡症候群頭痛や吐き気 だるさを感じることがあります 血液中の尿毒素が抜け出ても脳内の尿毒素が抜けきらないため 体の水分が脳へ移動して脳圧が上がるためだとされています 対策水分や塩分の摂取を控え ゆるやかな透析を行うようにして予防 11 12

9 医療編合併症の治療 カルシウム リン代謝異常のしくみ 合併症の治療 心血管系合併症 た加齢による動脈硬化や 血液中に塩分や水分が溜まりすぎて血管に 負担をかけてしまうことがあります 高血圧や心不全を起こしやすいので 塩分 水分のとりすぎに注意し 適正体重 (23ページ参照) を維持します 高血圧ほとんどの透析患者さんにみられます 塩分や水分のとりすぎに注意し 適正体重を維持します 治療には降圧剤が使用されますが はいせつ使用する薬剤は透析への影響や代謝 排泄などを考慮して選択されます カルシウム リン代謝異常 骨のカルシウムが不足して 骨がもろくなったり カルシウムが骨以外の場所に沈着してしまったりする病気です 血液中のカルシウムとリンのバランスが崩れると 副甲状腺ホルモンが大量に分泌され 骨からカルシウムを取り出して血液中に補おうとします この結果 骨がもろくなり骨折しやすくなるのです これは腎臓で活性型ビタミンD3をつくることができなくなるためで 腸からカルシウムを吸収することができず 血液中のカルシウム濃度が低下します 逆にリンは血液中に溜まっていきます 活性型ビタミンD3 製剤やリン吸着薬の服用 リンを多く含む食品を控えるなどの治療をします 消化器系合併症 ストレスや尿毒症 薬物療法の副作用などにより 胃腸などの粘膜が炎症を起こしたり潰瘍ができたりします 血便や腹痛 吐き気がおもな症状です 内視鏡検査で病名を特定してから飲み薬などで治療します カルシウム リン リンリンリン リン 13 14

10 医療編合併症の治療感染症透析アミロイド症 透析の患者さんは免疫機能が低下しているため 感染症にかかりやすくなっています おもな感染症には次のようなものがあります シャント感染せんし穿刺したシャント部分から細菌やウイルスなどが入って感染症を起はこします シャント部分は清潔に保ち 腫れて赤くなっていないかチェックします 肺炎免疫機能が低下しているため 風邪やインフルエンザをこじらせてしまうケースがあります 手洗いやうがい マスクの着用のほか 早めにインフルエンザワクチンを接種します ウイルス性肝炎ウイルス性肝炎 (B 型 C 型 ) は他の人の血液の付着や輸血などにより けんたい 感染すると考えられます 吐き気や倦怠感 微熱が続きます 定期的 な肝機能検査を行い 血液のついた針にはふれないように注意します はいせつ長期にわたって透析を続けていると 尿中に排泄されるはずのβ2 ミたクログロブリンというたんぱく質の一種が体内に溜まって アミロイドという物質になり 骨 関節や臓器に沈着します アミロイドは関節の痛み しびれ 腫れを引き起こし 消化管や心臓など臓器に沈着した場合は 心不全や不整脈の症状が現れます β2ミクログロブリンがよく除去できるダイアライザーを使う β2 ミクログロブリン吸着カラムを使用するなどの予防法があります しゅこんかん 手根管症候群アミロイドが手首のつけ根にある手根管に沈着して神経を圧迫すると 指のしびれや痛み 握力の低下をまねく手根管症候群になります 神経の圧迫を取る手術で改善します また 手首や手指の屈伸運動を行って関節の動きを維持することも大切です 高カリウム血症 カリウムが排泄されず 血液中に溜まりすぎると高カリウム血症になります 血液中のカリウム値が7.0mEq/Lに近づくと脱力感 手のしびれや口のこわばりを感じるようになり 意識がなくなる 心臓が止まるなど危険な状態が起こる場合もあります カリウムの多い食品を控え 十分な透析を行って予防します カリウム吸着薬を用いる薬物療法もあります 15 16

11 貧血 腎不全になると 腎臓でつくられるエリスロポエチンという造血ホルモンが減って貧血を起こしやすくなります 尿毒素や栄養不足 ( たんぱく質や鉄分など ) のために赤血球が少なくなり 貧血になる場合もあります エリスロポエチン製剤を注射することで貧血は改善されます 鉄剤や栄養を補給し 十分に透析をすることも大切です 食事 運動療法編 むずむず脚症候群 レストレスレッグス症候群ともいいます 夜寝ているとき 足がむずむずして熱くなったり 違和感を覚えたりします 尿毒症性物質 まっしょう による末梢神経障害 カルシウム リン代謝異常 (14ページ参照) など によるものと考えられています むずむず感のためにイライラしたり 眠れなくなったりして日常生活に支障をきたす場合もあり 薬物療法が中心となります 食事療法 P19 23 運動療法 P24 17

12 食事 運動療法編食事療法1 むくみや血圧の上昇につながる 食事療法 食事のポイント 1 1 日の水分 ( 飲水量 ) は適正体重の 3~5% 以内 バランスよく食べましょう 透析療法を行っている人は 食生活の改善も治療の一環となります 病気の進行を遅らせ 合併症を予防するためにも医師の指導のもと 正しい食事療法を行うことが大切です 食事療法の基本は 水分 塩分 リンの制限 適切なたんぱく質の摂取 適正体重 (23ページ参照) のコントロール などです 飲酒は控えめに 禁煙は必須です 長く安定した透析生活を送るには 栄養をバランスよく適度にとることも大切です 2 1 日の塩分摂取量は7g 未満 3 カリウム リンを多く含む食品は控える 4 低たんぱくでアミノ酸を効率よくとれる食品を選ぶ 5 アルコールは1 日の飲水量に含まれる 食事療法のめやすです 病態によって異なる場合がありますので 医師の指示に従ってください 水分のとりすぎに注意! カレーなど食品にも水分は含まれているので 体重増加分 = 水分摂取量と考えて1 日の水分量をチェック 2 塩分をとると水分が欲しくなるので注意! 塩分が含まれる食品や調味料はなるべくとらないようにする 3 カリウム リンのとりすぎに注意! カリウムを多く含む野菜やいも類はゆでこぼして リンはたんぱく質の多い食品に比較的多い 4 たんぱく質の量に注意! 透析中にアミノ酸が失われるため 鶏肉など良質のたんぱく質を一定量とることが大切 5 アルコールも水分に含まれるので注意! エタノール量で男性 1 日 20~30mL 以下 女性 10~20mL 以下をめやすに 19 20

13 食事 運動療法編食事療法水分摂取 = 塩分摂取と考え ともに注意する 水分を摂取すると塩分が欲しくなり 塩分を摂取すると水分が欲しくなります 透析で大量の除水を行わなくてよいよう 水分摂取 = 塩分摂取と考え ともに気をつけましょう 水分摂取については お茶の時間を決め それ以外の時間ではなるべく飲水しないようにするのもよいでしょう また 食事でとる水分にも注意します 汁物は具を食べて汁を残す 野菜 こんにゃく 豆腐など水分の多い食材も少なめにとります 塩分は食塩や調味料だけでなく 食材にも含まれています 練り製品や総菜には塩分が多いものがありますので 避けるようにしましょう リン摂取の注意 たリンもとりすぎると体内に溜まってさまざまな症状を引き起こしま す 1 回の透析で除去できるリンの量は約 1,000mgであることから 食事からのリン摂取量を減らす必要があります リンは食品のたんぱく質に含まれているため たんぱく質の多い食事をとれば同時にリンの摂取も増えます とくに動物性たんぱく質に多い ( たんぱく質 1gにリン約 2%) ので 肉や乳製品は控えめにします しかし たんぱく質の減少はエネルギーの低下につながり 栄養障害の危険性もあることから 正しい栄養指導のもとで食事療法を行いましょう リンを過剰摂取しないようにするのはなかなか難しいのですが たとえば 適切なリンの量は体重 50kgの人で1 日 800mg 以下です 自身の適正体重に合わせたリンの摂取量を知って 食品成分表などでリンの量をチェックしながら献立を考えるとよいでしょう おもな食品の水分 リン含有量 出典 : 文部科学省 五訂増補日本食品標準成分表 実教出版 オールガイド五訂増補食品成分表 2010 より 21 22

14 動療法適正体重とは 健康を維持するうえで標準的な体重のことで 適正体重の求めかた 適正体重 (kg)=[ 身長 (m) 身長 (m)] 22 の式で求められます 食事療法はすべて適正体重を基準にしているので 現在の体重が適正体重を上回っている場合は減量しましょう ( 体重を測るのは余分たな水分が溜まっていない透析後の時点とします ) 水分は適正体重の 3~5% 以内 ( 例 ) 適正体重 60kg で透析が週 3 回の場合 60kg 0.03=1.8kg/ 中 1 日 透析を週 3 回している場合は 3% 週 2 回の場合は 5% の体重増加に抑えることがのぞましいとされています 塩分摂取と体重増加率 摂取した塩分は体内に水分を引きよせるため 体重増加をもたらします 一般に1kgの体重増加は 7.5gの塩分摂取によるといわれています つまり塩分摂取に応じて 水分も摂取してしまいます 運動療法 透析で筋肉が減少し 体力が低下すると運動もしにくくなります 食事療法とともに適度な運動で改善を図ります 体力を使う激しい運動 ( 無酸素運動 ) よりもウォーキングやジョギング 水泳 ストレッチ程度のゆっくりした有酸素運動を行います 継続した運動は代謝を活発にし 汗も出しやすくします 運動の強度に応じて1 日に30 分程度をめやすに 透析日以外の日を選んで行うようにします けんたい 運動で体力を維持 倦怠感や疲れやすさがあるときは 日常の家事動作の中でなるべく 体を動かすようにします 雑巾がけ 草むしり 風呂掃除などは意 外に運動になります どうき血圧が高すぎたり低すぎたり 動悸や息切れがあるなど 病態によっては運動を中止したほうがよい場合もあります 運動をはじめるまえに医師とよく相談することが必要です ふ ろ 食事 運動療法編食事療法 運体重 1kg 増 =7.5gの塩分摂取透析間の塩分摂取量 (g)= 体重増加分 (kg) 7.5(g) ( 例 ) 透析間が中 1 日で体重増加が1.8kgの場合の1 日塩分摂取量 1.8(kg) 7.5(g) 2( 日 )=6.75(g) 1 日の塩分摂取量 7g 未満を維持するようにしましょう 23 24

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