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2 消防ヒヤリハットデータベース活用ハンドブック作成にあたって 消防職団員は 地域住民の生命 身体 財産を守り 災害による被害を最小限度にとどめるという重要な責務を有しており 危険で困難な災害現場において 迅速 確実かつ安全に消防活動等を遂行することが求められます 平成 15 年には神戸市における建物において消防職員 4 名が死亡 また 多度町 ( 現桑名市 ) におけるゴミ固形化燃料 (RDF) 発電所爆発では消防職員 2 名が死亡するなど 消防職員が災害現場において公務災害に見舞われ 殉職する事故が相次いで発生しました こうした事態の再発防止に資するため 同年 10 月各消防関係者及び有識者による 消防活動における安全管理に係る検討会 を消防庁において開催し 事案体験の共有化とそれを通じた安全確保策の充実強化について検討を行いました 消防ヒヤリハットデータベースは この検討会のまとめとして提言された安全管理の方策である 情報共有化システム の一環として構築され 平成 18 年度から運用を開始いたしました 消防職団員個々が安全管理に関する知識 技能を向上し また 消防本部等において安全管理に係る検討を行い具体的な予防策を講じるなど 公開された事例情報を幅広く活用することで 公務災害の絶無に向けた取組に資することを期待しています

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4 消防ヒヤリハットデータベース活用ハンドブック 目次 1 はじめに ~ 効果的に事例を活用しよう ~ データベース収録事例からみる事故 ヒヤリハットの主な傾向 ヒヤリハットデータベースから期待される成果 消防ヒヤリハットデータベースとは 目的 ホームページメニュー構成 情報の閲覧 情報の提供 データベースの内容を知ろう 事例データの見方 事例データの内容 事例要約フローの内容 典型的事例から学ぼう 典型事例から学ぶ意味 典型事例のパターン 資料編 1. 事例要約フローサンプル 2. 平成 21 年度収録事例 ( 一部 )

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6 1 はじめに ~ 効果的に事例を活用しよう ~ 1 データベース収録事例からみる事故 ヒヤリハットの主な傾向 消防活動全般は 緊急車両走行時 活動は ホース操作に関連する作業時 活動は 傷病者搬送時 の事故 ヒヤリハットの発生が多い ヒヤリハットデータベースに収録された事例の発生内容を活動別に見ると 以下のような事例が多く示されています [ 全般 ] 緊急車両走行時の事例緊急車両走行時の事故 ヒヤリハットが最も多く 特に 交差点の一時停止後の発進時に一般車両と衝突しそうになった 等のように 交差点で一般車両や通行者と接触した ( しそうになった ) 事例が多く報告されています [ ] ホース操作に関連する作業時の事例 ホースカーを移動する際に 他の隊員と衝突しそうになった 放水時の体勢が不十分なまま 急激にホースに圧がかかったためバランスを崩した 等のように ホースを移動し放水を開始する段階に発生する事例が多く報告される傾向にあります また 放水の影響で落下してきた瓦にあたりそうになった 等のように 消火活動中に上方から落下してくる物による事故 ヒヤリハット事例の報告も多く見られます [ ] ホース操作に関連する作業時の事例 傷病者をストレッチャーで搬送する際にバランスを崩しそうになった 等のように 傷病者搬送時の事故 ヒヤリハットの報告も多く示されています 上記以外にも 活動時には 無理な体勢での作業でバランスを崩した といった事例 時には はしご登はん時にバランスを崩した 足を滑らせた 事例等が多く示されています -1-

7 2 ヒヤリハットデータベースから期待される成果 全国共通で共有すべき課題のみならず 各本部固有の課題も学ぶことができる 1で紹介した事例のうち いくつかの内容は 皆さん自身や職場で類似の体験をしたものがあるかもしれません また 体験をしたことがなかったとしても 日頃から注意事項が多いのではないでしょうか? ヒヤリハットデータベースは 現在 1 約 2,500 件の事例をホームページ上で公開しています 全国から収集した数多くの事例からは 地域特性や時代背景にかかわらず消防活動において全国共通で課題となる事例が多く含まれています 一方で 全国各地の消防本部から網羅的に事例を収集しているため 冬季に限定した事例や中小規模の消防本部で特徴的な事例等のように 各消防本部個別の課題についても 類似した事例を見つけ出すことができます 再発防止 未然防止に役立てるヒヤリハットデータベースの紹介事例は 発生状況や背景の要因 ( 隊員の心理的な状況 資機材の充実度 環境の影響 指揮 管理上の問題 等 ) まで深く追求した内容を示しています そのため 皆さんの体験と類似した事例を参考に より深い視点で自分の組織の問題点を見つけ出し再発防止につなげることができます また 自分たちは経験がない事例についても データベースの中で件数が多いもの等については 今後同様の体験をする可能性があります 未経験の事例は 発生件数が多かったり重大事故 ( につながる恐れがある ) 事例等について 未然防止の観点から学ぶことができます ページでは 発生件数が多かったり 重大事故事例等を消防職員が学ぶべき 典型事例 と捉え 典型事例の考え方やヒヤリハットデータベースでの計算方法について説明しています 1 平成 22 年 4 月現在の事例数 -2-

8 2 消防ヒヤリハットデータベースとは 1 目的 消防ヒヤリハットデータベースは 全国消防長会 消防本部及び消防職団員 ( 以下 消防職団員等 ) の安全管理に資するため 全国の消防本部から提供された事故やヒヤリハットの事例情報を収集し 整理 要約したものを消防本部及び消防職団員が自由に閲覧できるよう インターネットで公開する 事例情報の共有システムです インターネットを通じて過去に発生したさまざまな事例にアクセスできることで 隊員個々人の自己研鑽としての利用 部隊でのミーティング等グループ学習への利用など 現場活動における知識向上に向けた教育ツールとして活用することができます 消防ヒヤリハットデータベースの WEB サイトについて 収集した事例情報は 集約及び背後要因等の詳細分析を行い 以下のW EBサイトにおいて公開しています WEBサイトへのアクセスは インターネットブラウザに 上記のUR Lを直接入力するか 検索サイト [ 例 :Google( Yahoo! JAPAN( 等 ] において 消防ヒヤリハット と入力して検索してください -3-

9 2 ホームページメニュー構成 消防ヒヤリハットデータベースホームページのメニュー構成 ( サイトマップ ) は以下の通りとなっています HOME 消防ヒヤリハットとは情報を閲覧する フリーワード検索 検索結果 事例表示 設問 選択肢から検索活動別に事例を見る事例分布表を見る 情報を提供する重要情報サイトマップリンクご意見 お問い合わせ トップページ (HOME) 画面 -4-

10 3 情報の閲覧 データベースでは 全国消防本部から提供された消防活動中 ( 消火 訓練など ) に起きた重大な事故からヒヤリハット事例までの約 2,500 件 * の事例情報を見ることができます 事例情報は次の 3 つの方法から検索できます フリーワード検索任意のキーワードが含まれる事例を検索する機能です 設問 選択肢から検索調査票の設問から 特に はい いいえ形式 で回答される背後要因について はい と回答のあった事例を検索する機能です 活動別に事例を見る消火 訓練といった活動別に事例を検索する機能です 事例分布表を見る横軸に消火 などの活動 縦軸に墜落 転落 転倒等の発生事象が示された分布表から事例を検索する機能です 利用者は 多様な方法から 事例の検索ができます 事例検索方法の選択画面 ( トップページ ) * 平成 22 年 4 月現在の事例件数 -5-

11 4 情報の提供 ホームページには 情報を提供する というページがあります ここでは 消 防本部が消防ヒヤリハットデータベースへ事例情報を提供する際に必要なファイルを取得 ( ダウンロード ) できます 事例情報の提供画面 -6-

12 参考 : 消防庁通知文 ( 安全管理 ) 消防ヒヤリハットデータベースホームページでは 安全管理に関するこれまでの消防庁通知文をみることができます 通知文は 重要情報 内に掲載しています 消防庁通知文 ( 安全管理 ) 一覧 年月日通知名見出し ( ポイント ) S S S S S S H H 消防訓練時における事故防止について消防訓練時における事故防止について衛生管理体制の整備について安全管理体制の整備について警防活動時等における安全管理マニュアルについて労働安全衛生法等の一部改正に伴う安全衛生管理体制の整備について安全管理の徹底について鉄道災害における安全管理体制の確保について 消防学校及び消防本部における教育訓練中に機械器具の取扱い等の問題から事故が発生したことを受け 安全対策等の徹底について 通知したもの隊の訓練時における事故の多発を受け 特に隊の訓練時における安全対策等徹底について通知したもの消防業務の特殊性及び消防職員の勤務の特殊性に鑑み 消防における衛生管理に関する規程 ( 案 ) を作成したもの消防活動安全対策研究会における検討結果を受け 消防における安全管理に関する規程及び訓練時における安全管理に関する要綱を制定したもの消防活動安全対策研究会における検討結果を受け 警防活動時等における安全管理マニュアル を作成したもの衛生推進者の設置 衛生委員会等の審議事項及び安全衛生教育等 労働安全衛生法等の一部改正に伴う留意事項について 通知したもの消防用車両を車庫に誘導中の職員の死亡事故等が相次いで発生したことを受け 事故の再発防止のため 安全管理体制の再点検 安全管理マニュアルの徹底等について 通知したもの鉄道軌道敷地内において活動中の消防職員 2 名が死傷した事故を受け 鉄道事業者と消防機関の連絡体制の確立の再確認を求めるなど 二次災害防止のための安全管理に万全を期するよう通知したもの ( つづく ) -7-

13 消防庁通知文 ( 安全管理 ) 一覧 ( つづき ) 年月日通知名見出し ( ポイント ) H H H H H H H H 消防職員の惨事ストレス対策に係る緊急時メンタルサポートチームの創設等について現場における消防活動時の安全管理の徹底についてごみ固形化燃料等関係施設の安全対策について災害現場活動時等における石綿に対する安全対策等の実施について石綿を使用した建築物の把握に係る関係部局との情報共有について ( 通知 ) 石綿による健康被害に関する情報の消防職団員への周知及び消防職団員等の健康実態調査の実施について消防活動等における消防職団員の安全管理の再徹底について緊急時メンタルサポートチーム派遣要綱の改正について 消防職員の現場活動に係るストレス対策研究会報告書の提言を踏まえ 緊急時メンタルサポートチーム を創設したものごみ固形化燃料貯蔵施設において 消火活動中の消防職員が殉職した事案を受けて 安全管理体制を整備について通知したもの殉職事案を受け開催された ごみ固形化燃料等関係施設の安全対策調査検討会 で提言された安全対策について通知したもの石綿を含んだ粉塵を吸入する可能性のある災害現場等における 消防隊員等の安全対策等について通知したもの各省庁が実施又は実施を予定している実態調査の結果について 各地方公共団体において 関係部局で情報共有を行うことを周知したもの石綿 ( アスベスト ) による健康被害問題についての周知及び消防職団員の健康の実態についての基礎資料とするため調査を実施したもの消防団員が大雨災害の警戒活動中に死亡した事案を受け 安全管理の再徹底を図ったもの派遣先を 消防本部 から 消防本部等 とし 消防本部以外からの要請に対し派遣できることとしたもの ( 例えば県など ) H 硫化水素事案への対応について硫化水素事案に際しての留意事項について 周知したもの H 消防職団員の教育訓練時におけ る安全管理等の再徹底について 消防学校の教官が訓練中死亡したことを受けて 安全管理につ いて再徹底したもの -8-

14 3 データベースの内容を知ろう 1 事例データの見方 検索した事例は 以下のような 事例データ 画面に表示されます ここでは 消防本部から回答のあったすべての項目が表示されます 事例データ 画面では 事例の内容が記載された pdf ファイル 事例シート が 画面右上のアイコンから取得できます また 添付図等資料 事例要約フロー がある場合には同様に 画面右上のアイコンから取得できます 事例シート事例データに示された内容の詳細が記載されています 添付資料 ( 一部事例のみ添付 ) 消防本部から提供された現場の状況図やイラスト 写真などを添付しています 事例要約フロー ( 一部事例のみ添付 ) 事例発生までの経緯や 原因を整理したフローが記載されています 事例データ表示画面 1-9-

15 2 事例データの内容 それぞれの事例データは 各消防本部から提供された情報に基づき 以下のように整理して表示しています 概要 事例名称 / その中心的要素 / その原因 理由 事例発生の概略やその発生原因などを示します 事例データ表示画面 2 直接的原因 事例に関係した当事者の直接的な原因が何であるかを示しています 当事者の直接的な原因は次頁の 4 つに分類しています 事例データ表示画面 3-10-

16 直接的な原因 の 4 段階による分類 事故は単純に 人の失敗 と見るのではなく 以下の例に示すようにどの段階で間違えたかを把握することで より効果のある対策を検討することができます また 事故はこの 直接的な原因 のみで発生するものではなく 多くの場合さらに背後にさまざまな原因が関与しています (p.14 参照) [ 直接的な原因の例 ] 1 情報入力に問題があった例 ) 壁崩落の前兆現象に気づかなかったり 夜間の活動で周辺が見えなかったりするなど 外界の情報を入手できない問題 2 状況判断に問題があった例 ) 壁崩落の前兆現象に気づいていたとしても 過去の経験から この程度であれば問題ない と判断するなど 判断の段階での問題 3 行動の意思決定に問題があった例 ) 壁崩落の前兆現象に気づき 危険だと判断したが 退避の方法 ( 手段 手順 ) が間違っていたなど 具体的な行動を決定する段階での問題 4 行動の実行に問題があった例 ) 壁崩落から退避をするときに ( あわてて ) 滑ってしまったなど 行動の段階での問題 事例 発生日時 / 天候 / 現場状況 / 事例の程度 / 活動段階 ( 初期 中期 後期等 ) 等の事例発生やその発生原因の概要を示しています 事例データ表示画面 4-11-

17 事故発生の経過 (pdf ファイル 事例シート のみ ) 事故発生に至るまでの 関係者の行動や現場状況の経過を表に示しています 事例シート 事故発生の経過 間接的原因 怪我をした理由 ヒヤリハットで済んだ理由 発生時の状況 ( 背後要因 ) 事例発生の背後要因を示しています 事例データ表示画面 5-12-

18 背後要因の分類 消防ヒヤリハットデータベースでは 気づかなかった 判断ミスをしたなどといった当事者の失敗は 直接的な原因 として 4 段階に分類しています (p.12 参照) この 直接的な原因 は あくまでも 最終的に判断ミスをしてしまった という結果であり そこにはさまざまな要因 ( 背後要因 ) が関係しています そこで 間接的原因 の欄には ヒューマンファクターの観点から以下の 4 要因に分類した背後要因が示されています 心理 体調の要因現場活動や訓練時の心理状況 ( 焦り 恐れ 注意力欠如等 ) 現場活動や訓練時の身体状況 ( 体調 怪我の有無等 ) 職員個人の能力( 知識 経験等 ) 等 装備 資機材の要因装備 資機材の有無 装備 資機材の活用 ( 装着 ) の状況 装備 資機材の使い勝手 整備状況 等 活動環境の要因視界の確保状況 ( 障害物の有無 明るさ 煙の状況等 ) 作業環境( 作業スペースの広さ等 ) 足場の状況( 滑りやすい 凹凸がある 足場強度不足等 ) 等 指揮 管理の要因指揮者の指示内容 隊員間 部隊間の情報伝達や連携 組織全体の安全管理 等 事故発生後の取り組み ( 事故事例のみ ) 事故事例を教訓として当該本部が考えた対策を 以下の 4 つの観点から表示します - 注意力欠如 あせり等の対策について - 装備 資機材の対策について - 活動環境の対策について - 指揮 情報伝達の対策について 事例データ表示画面 6-13-

19 3 事例要約フローの内容 収集した事例の中から 特に消防職団員に注意を促す必要がある事例 ( 典型事 例 重い障害につながる事例 ) 約 200 件 * については 事例要約フローを添付して います 事例回答シートと事例要約フローとの関係 11. 事例発生の経過 誰 ( 何 ) が 経過 1 隊 現場到着 なにをした 経過 2 隊 患者をメインストレッチャー ( 以下 担架 という ) に座位で収容 経過 3 隊 車収容のため 担架移動開始 経過 4 患者搬送しようとした際 嘔吐 経過 5 A 及び B 嘔吐対応処置 経過 6 C のう盆を車の取りに行くため 患者横から離れ る 経過 7 A 及びB 担架で患者搬送 事例発生の経過 等の情報から時系列 解析図を作成 経過 8 A 及び B 車収容のため 担架を反時計方向に方向変換 経過 9 患者嘔吐のため 上半身を担架右側に動かす 経過 10 患者 担架から転落 その事例発生時の状況について 負傷事故の場合 : 負傷事故が起きたのはどうしてだと思うか? ヒヤリハットの場合 : ヒヤリハットで済んだのはどうしてだと思うか? 指揮者が適切に指示しなかった 心理 体調について a. あせりを感じていた 早く 現場到着や 活動をしなければならないという あせり を感じていた 被害拡大が消防活動を上回っており あせり を感じていた 周辺の野次馬などにより あせり を感じていた はいいいえいいえ その他事例発生時の 状況についての情報 を下段の表に整理 * 平成 22 年 4 月現在の事例件数 -14-

20 事例要約フローは 関係者の一連の行動や原因等を一枚のシートに整理したものです 隊員個人の学習や部隊でのミーティングなどさまざまな場面で活用することができます ( 事例要約フローの活用例は p.19~22 を参照 ) -15-

21 4 典型的事例から学ぼう 1 典型事例から学ぶ意味 典型事例から学ぶ意味事例から学ぶということは 頭の体操 です 通常の訓練と同じように 常に考えるということを繰り返すことで 実際の現場で危険を見きわめ安全な判断 行動を導き出すことができます ただし 自分で経験をしたことのない事例を実感することは容易ではありません 訓練も職員のレベルに応じて設定されているように 頭の体操 も自分たちが実感しやすい典型的な事例から段階的に学んでいくことが望ましいです この典型的な事例は 単に よくある事例 というものではなく いくつかのパターンに分類できます まずは 典型例にあてはまる事例をデータベースから見つけ出し学んでいきましょう 事例から学ぶポイントデータベースの事例には こんな場所で架梯はしない 単独行動はありえない などのように 自分の経験ではとても考えられないような内容のものがあるかもしれません しかし それらの事例は 消防活動の基本を知らなかったと言うよりもむしろ 基本を知りながら やむを得ずそのような行動をしなければ任務を遂行できなかったために発生したものが多くを占めています データベースの事例の体験者は 皆さんと同じように現場経験や日々厳しい訓練を繰り返すことで一定レベルの消防活動の技能を身につけた消防職員です 事例から学ぶポイントは 皆さんと同じ仲間といえる全国の消防職員が不幸にも起こしてしまった事例を こうあるべし といった先入観で見るのではなく 自分や自分の部隊に置き換えて実感できるかにかかっています -16-

22 2 典型事例のパターン パターン1: 発生件数が多い事例事例の中には 自分が過去に体験したものと似ている 署内で頻繁に発生しているので注意するように言われた事例と同じものだ と感じるものがあるかもしれません 自分の体験と似ていたり頻繁に発生している事例は 実感しやすいという意味で 事例を学ぶ際の第 1 ステップとして取り上げるべき事例です また 二度と同じことを繰り返さない という再発防止の意味でも 率先して学ばなければならない事例と言うことができます 全国的に見ると 緊急車両走行時の事故 ヒヤリハットの頻度が高いと言えます (p.1 参照 ) これは 出動により必然的に一般道を緊急車両が走行することとなるため発生頻度も高くなると言うことができますが だからこそ誰もが体験する可能性が高い再発防止を目指さなければならない事例と言えます -17-

23 参考 : データベースに収録されている緊急車両走行時の主な事例 緊急車両走行時の事故 ヒヤリハットは出動 出動に限らず消防 活動全般で最も多く報告されている事例と言えます ここでは ヒヤリハットデータベースに収録されている緊急車両走行時の主な事例を紹介します 事例 : 交差点での車両同士の接触事故 発生日時 : 平成 20 年 7 月 9 日午前 11 時頃 被害 : 物損事故 ( 負傷者なし ) 概要 : ポンプ車が緊急走行中 市道交差点を赤信号で通過する際 一時停止し左右の確認をしたが見通しが悪く 右からの車両が確認できなかったので 少し前に出た その際に 右から来た軽乗用車がかなりのスピードで交差点に進入してきて ブレーキをかけることなくポンプ車の前バンパーに接触し そのはずみで交差点北東角にある喫茶店の駐車場に駐車してあった普通乗用車 ( バン ) に衝突して停止した 事例 : 出動中 前方を走行していた車両を追い越そうとした時の事例 発生日時 : 平成 20 年 4 月 10 日午後 3 時頃 被害 : なし ( ヒヤリハット事例 ) 概要 : 出動中 前方に車両 1 台が走行中であった マイク音声等で注意を促したところ 対向車は停車し 前方を走行中の車両もスピードを落としその後停車した 前方の車両を避けようと対向車線に入ろうとした次の瞬間 前方の車両は右側の敷地に入ろうと突然右折した 事例 : 車の緊急走行中に横断歩道上の歩行者と接触しそうになった事例発生日時 : 平成 20 年 6 月 4 日午前 7 時頃 被害 : なし ( ヒヤリハット事例 ) 概要 : 緊急走行中 片側三車線の道路から片側一車線の道路へ右折する際 青信号の交差点で一時停止し 対向車両の停止及び周囲の状況を確認した後 徐行して進入し右折したところ 横断歩道付近に停車していた車両の間から歩行者 ( 中学生 ) が突然横断歩道を横断してきたため接触しそうになった -18-

24 消防ヒヤリハットデータベースでの利用例 1 フリーワード検索機能で典型的事例を検索することができます 典型例の 交差点 で検索 交差点 に関係する事例を表示 見たい事例をクリック 事例の詳細を表示 -19-

25 パターン2: 重大事故の事例消防活動において 消防職員自らの人命にかかわる重大事故を避けることが最優先課題と言えます また 職員が強い関心を持つような全国規模で注目される事例を取り上げることは 学ぼうとする意欲を高める効果もあります 不幸にも発生してしまった重大事故を二度と起こさないためには 消防ヒヤリハットデータベース等を通じて 全国的に情報を共有する必要があります 消防ヒヤリハットデータベースでの利用例 2 消防ヒヤリハットデータベースの検索結果では 事故の種別や負傷の程度等を表示しています 実際負傷をした事故に限らず 重大事故につながる可能性があったヒヤリハット事例からも 再発防止に向けた教訓を学ぶことができます フリーワード検索で 崩落 で検索をした結果 負傷の程度を表示 事故 ヒヤリハットの種別を表示 -20-

26 パターン 3: 時代や時期によってトピックとして取り上げるべき事例 数年前から硫化水素による自損事故が増加するにしたがい での 負傷事故 ヒヤリハット事例 ( 空気呼吸器装着せずに進入し 呼吸困難になる 可能性があった等 ) も増加しています このように 流行 とも言えるような社会的な問題にも 消防活動は影響を 受けることがあります 硫化水素の自損事故の場合は 急激に発生頻度が増え たことにより消防職員側の被害を受ける頻度も増加したということが最大の 理由といえます また 普段と同じ事案との認識から空気呼吸器を装着 しなかった というように 従来の消防活動の経験からは想定することができ なかったため 頻度が増えてしまった可能性もあります 消防ヒヤリハットデータベースでの利用例 3 1と同様にフリーワード検索で検索できます 硫化水素の事案に限らず消防活動は 自分の経験から想定することができない状況に遭遇する可能性があります 消防ヒヤリハットデータベースでは 流行 になるような事例も数多くデータ化されています 全国的にもニュースで取り上げられるような事例があれば 類似の事例があるか検索してみましょう 硫化水素 で検索した場合に抽出された事例 -21-

27 パターン4: 潜在的な危険を有する事例平成 15 年に発生したゴミ固形化燃料 (RDF) 発電所爆発では ゴミ固形化燃料の貯槽でが発生し 消火活動中の爆発で消防職員 2 名が殉職しました 当時 一部の専門家のみが RDF の発熱 発火の特徴を把握していたものの 消防職員には情報が共有されていませんでした さらに に至ってしまった場合に どのような現象が発生するのか 消防活動では何に注意すべきかといった検討はされていませんでした RDF に限らず 化学物質を取り扱う工場や一般の倉庫の保管物にも有毒性や爆発の可能性があるものが数多く保管されています このように潜在的な危険性を有する場所での災害事例については 発生頻度は低いものの 一度発生した場合 重大な事故につながる可能性があります 積極的に最新の情報を入手することで これまでに体験したことのない潜在的な危険性にも十分配慮した活動の実施につなげる必要があります 消防ヒヤリハットデータベースでの利用例 4 フリーワード検索で 化学 や 倉庫 などで検索をすると 化学物質等が関係する事例が見つかります 化学 倉庫 で検索した場合に抽出された事例 -22-

28 参考 : 消防活動において危険性の高い化学物質 以下に示す物質は 過去に大きな事故を起こす原因となったものです ま た 国内で広く流通 使用され 消防活動時に遭遇する可能性が高いと考えられます 物質名 : ヒドロキシルアミン主な事例 : 平成 12 年 6 月群馬県化学工場での爆発事故被害 : 作業員 4 名死亡 7 名負傷 ( 消防職員の被害なし ) 周辺半径 1.5km の家屋が損壊特徴 : ある一定の濃度があれば加熱によって容易に爆発し TNT 火薬に匹敵する爆発力を有している また 毒性も有している ( 平成 13 年に消防法の危険物第 5 類に追加 ) 物質名 : クロルピクリン主な事例 : 平成 5 年 4 月愛知県岡崎市東名高速道路上の交通事故に伴うで流出被害 : 運転手 1 名死亡 ( クロルピクリンが原因による肺水腫 ) 特徴 : 毒性が強く農薬や殺虫剤に使用されている 加熱によって分解し有毒なホスゲンや塩素を発生する ( 毒物及び劇物取り締まり法の劇物に該当 ) 物質名 : 金属粉主な事例 : 工場 倉庫特徴 : 金属粉じん層は着火しやすく 粒径が小さくなると粉じん爆発を起こす危険性が高まる により溶融した金属は水と反応すると水蒸気爆発を起こす ( マグネシウムやアルミニウムは粒度によって危険物第 2 類に指定 ) 物質名 : ブリケットアルミ主な事例 : 工場 倉庫特徴 :3~4cm のセマック型などに固形化されたアルミニウム 高温で激しく燃焼し 注水により水蒸気爆発の危険性があるほか メタンや水素の発生によって 2 次爆発の可能性もある -23-

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30 資料編 1. 事例要約フローサンプル 2. 平成 21 年度収録事例 ( 一部 ) -25-

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34 公開番号種別 負傷程度 活動 事例名称 中心的要素 原因理由 一般建物の消火活動中に発生 消火活動中に階段屋根の瓦が落下した 周囲の状況をよく把握してなかったため 09J0001 事故 した人的事故 09J0002 事故 現場到着後 車両から両足で路面に着地した際に右足を負傷した事例 指令により機関員として出動し 現場到着後高さ約 160cm の運転席から下車する際 取っ手につかまり後ろ向きでステップ 1 段を片足ずつ下りずに 高さ約 90cm のステップを経て両足で路面に着地した際に 急激な加重により右ふくらはぎを負傷したもの ステップ 1 段を飛ばして急いで下車したため 両足で着地した際 急激な加重がかかったことが主たる原因と思われる 09J0003 事故 現場へ到着し ホースを延長中に左アキレス腱を負傷したもの 急激に走り出したため 全焼に対する焦りと緊張から 急激な活動を行ったため 準備運動をする時間がないのと 普段からの運動不足が重なったため 09J0004 事故 人命検索中に 出火建物 1 階居間の床部分で片足が踏み抜けた事例 出火建物居住者 1 名が所在不明のため 焼損堆積物等を除去し検索活動中 堆積物にマンガを掛け引いていたところ 塊が割れたためマンガの先が外れ 体のバランスを崩し床の焼け抜けた部分に片足を落下させたもの 堆積物の塊が割れることを予測できなかったことと 床が焼け落ちている付近で活動していたこと 09J0005 事故 09J0006 事故 必要な応急処置を実施しなかった事により 傷病者の状態を悪化させた可能性がある事例 搬送中 交差点内において直進してきたバイクが転倒 車に接触した事例 心筋梗塞疑いの傷病者を搬送中 酸素投与未実施で心室細動を発生させた可能性あり 搬送中 交差点を直進 ( 南進 ) するため赤信号で進入たところ 車の脇からすり抜けてきたバイク ( 西進 ) と接触した 交差点進入時は 一旦停止し車載マイクおよびサイレン吹鳴させ 注意喚起 左右の車両の停車を確認後 徐行で走行する 酸素投与を隊員に指示したとの思い込み 傷病者の外見が正常であった事による油断 交差点付近の車両や歩行者に注意がいき 遠いところにまで注意がいきとどかなかった バイクが遠くの方からすり抜けてくるとは思わなかった 09J0007 事故 09J0008 事故 09J0009 事故 搬送後の病院敷地内で隊と歩行者の接触により,1 名が転倒し負傷した事案 階段の踏み外しによる左足関節の骨折事例 ( 大会 ) ロープ渡過訓練中にロープから転落しそうになり ロープにぶら下がった際に左肩を脱臼した事例 見通しが悪い病院建物の曲がり角での出会い頭の接触 曲がり角での出会い頭の接触事故であり, お互いの安全かくにんと予測行動が不十分であったため 充分な確認を怠ったから急勾配で階段幅が狭く 暗かったから 負傷した隊員は昨年度もロープ渡過訓練中に左肩を脱臼しており 通院リハビリの後 完治したと診断される その後は 痛みもなく筋力トレーニング等も行っており 本人の 大丈夫 との言葉を受け 上司は昨年の負傷部位について配慮しつつ訓練を行わせたが 前回同様ロープ渡過 ( モンキー渡り ) で足を掛け損ない両手でぶら下がった際に左肩を脱臼したもの 再発の可能性を認識せずに訓練を行ったことにより負傷 ( 再発 ) した 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](1/64) -29-

35 09J0010 事故 09J0011 事故 大会に向けた訓練中 ( ロープ応用とはん ) に発生したとはん者の負傷事例 訓練中における訓練塔からの隊員の落下について 同じ訓練を頻繁に繰り返し実施していたため とはん中ロープを巻き付けていた右足首付近への負担が蓄積し 骨折 ( 右腓骨疲労骨折 ) したもの 技術指導会に向けた訓練中 7 メートルの訓練塔から座席降下により降下するために搭上から壁面に出たところ 懸垂ロープの結索部が解け そのまま塔下のコンクリート上に落下して受傷したもの 数日前から右足首付近 ( 今回負傷した部位 ) に痛みを感じていたが とはん時間の短縮に気を取られ痛みを我慢し 訓練を継続したことが原因であると判断す る 訓練実施時の結索部の未点検 09J0012 事故 梯子車接梯中に操作ミスで訓練棟上部の H 鋼に衝突したもの 想定訓練時に, 梯子車のバスケット内に 2 名 ( 呼吸器着装 ) が乗り込み訓練棟に接梯しようとした その際, 捜査員の面体首かけひもが操作レバーに引っかかり, 誤作動し訓練棟上部の H 鋼に衝突, 隊員 1 名が左手第 1 指を骨折したもの 梯子操作の技術が不足していた また, 呼吸器等を着装した状態でバスケット内に 2 名乗り込み, スペースがない中での安全確認が不足していた 09J0013 事故 09J0014 事故 09J0015 事故 その他 : 放水訓練中の転倒事故放口からの放水を避けようとしてホースにつまづき転倒 梯子車訓練中に梯体に足が挟まれたもの 隔日勤務を終え 自転車で帰宅中に転倒し負傷した事例 はしご伸梯訓練を実施していたところ ステップに足をかけずに横さんにかけてしまっていたため 三連目と四連目の横さんに足を挟み つま先部分を負傷したもの 知識不足と経験不足 自転車で帰宅のため歩道上を走行中 歩道と道路の間に設置された柵に取り付けられた のぼり広告 が強風に煽られ 自転車のハンドルと接触しそうになったため よけようとしたところバランスを崩し転倒し 左鎖骨骨幹部を骨折したもの 機関員が操作する放口を間違え ホースの繋がっていない方向から直接放水してしまった 今回実施した訓練を経験したことがなく 不安があり うまく出来る自信もなかったにもかかわらず そのことを伝えなかった事 1 前方確認が不十分であった 2 危険予知を怠った 3 前方で急に障害が発生した 09J0016 事故 09J0017 事故 09J0018 事故 09J0019 事故 その他 : スズメ蜂の巣を駆除の現場確認中 スズメ蜂に刺された事例 出動のため急いで消防車両に向かう際に足をねったもの 緊急出動途上 先行緊急車両と距離が開いた為に 自転車が横断を再開し接触したもの 防火衣の襟から飛来してきた火の粉が入り 職員が火傷した事例 スズメ蜂の巣を駆除に出向したが 巣 ( 屋根裏 ) から蜂が激しく出入りしている状況のため巣を駆除できる状態ではなく 要請者を避難させる際刺されたもの 出動のため 防火衣収納庫へ向かって走った時 右足首をひねり負傷したもの 日頃 飛び回っている蜂を確認し注意を促し網で捕獲する職員を 1 名以上配置しているが スズメ蜂の習性 本能を十分に理解せず 要請者を避難させるのに全員が気を取られ防護服に蜂が止まったのに気付かずいたもの 少しでも早く出動するために急いだこと 徐行義務違反 前方不注意 歩行者は出てこないだろう運転 先行車に追い付こうとする気持ちの焦り 現場において 火点付近の駐車場内で分岐管からホースを延長のため 前かがみで作業をしていたところ 防火衣とヘルメット ( しころ付 ) の隙間から首筋に火の粉が入り 火傷を負ったもの 防火衣の不完全着装及び確認不足 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](2/64) -30-

36 09J0020 事故 現場で活動中の熱傷及び熱中症事例 隣棟間隔の狭い現場において 1 人で消火活動中 出火建物からの輻射熱により右手首 Ⅰ 度熱傷を負った また過呼吸 両手の痺れもみられた 着装していた空気呼吸器にあっては肩バンドが熔解した 隊員の現場経験不足冷却剤の未使用と水分補給不足活動状況の把握不足 09J0021 事故 09J0022 事故 09J0023 事故 09J0024 事故 建物の消火活動中に転倒し 左肘内側側副靭帯を損傷 活動中, 窓枠と万能斧 ( 柄の部分 ) との間に指を挟んで骨折した事故 現場での活動時に窓から屋内進入した際に起きた事故 夜間消火活動におけるホース展張中の事故 延長された消防ホースを修正しようとしたところ 転倒して左肘内側側副靭帯を損傷した 屋内進入のため, 万能斧を使用し窓ガラスを破壊しようとしたところ, 窓枠部分と万能斧との間に左示指を挟んでしまい開放性骨折したもの 三連梯子を架定し 窓ガラスをハンマーで破壊し屋内進入をしようと窓下の台に手を付いたところ 台上に散乱していたガラスの破片で右手を負傷したもの 現場経験の浅い若い隊員が夜間周囲を確認せずホース展張しようとして側溝に落ち足を負傷する 火勢 延焼状況及び避難状況等に集中して気を取られ 注意力が欠如し転倒してしまった 2~3 回叩くも割れなかったので力を入れすぎたためであるが, 経験が乏しく破壊要領を得ていなかったことが原因である 網入りガラスだったため 割るのに時間がかかり 手元をライト等で照らして完全にガラスを取り除く等の安全確認を行わなかった 夜間にもかかわらず 携帯照明 ( ヘッドライト等 ) を携行していなかったため 現場状況等 ( 道路等 ) を十分に確認せず火点に向かってしまった 危険予知不測 09J0025 事故 現場で消火作業中の筒先員が転倒負傷した事例 冬期間の住宅の現場で消火作業中 宅地内の庭園の石橋上に筒先部署して放水中 新雪をかぶった石橋の表面が凍結していたため 送水圧力の急激な上昇に耐え切れず バランスを崩し尻もちをつき臀部を打撲した 部署位置が限られていたが 石の表面は凍結しやすいと考えるのが当然である また 人員の不足により筒先補助員がいなかったのも要因 09J0026 事故 活動初期において 機関員の誤操作により放水隊員が反動力に耐えることができず 筒先が顔面を直撃し受傷したもの 消防ポンプの操作手順の誤りと それに対しての冷静な判断と行動ができなかった 突発的な状況下でのパニック状態や野次馬の雑音等により 本来ならできる行動ができなかった 09J0027 事故 現場で筒先を保持して消火活動中 熱気に煽られ顔面に熱傷を負った事例 15 階建て高層団地の最上階から出火した高層建物において 室玄関前の廊下部分で消火活動中 強い熱気が襲いかかり そのまま活動を継続したところ 顔面に熱傷を負ったもの 自分では後方から ( 他隊 ) の注水と自隊の注水の 2 口あれば火勢に勝ると思い 噴霧注水から直状注水にしたことと 面体の上からしころをすると視界が極端に悪い為 着装しなかったこと 09J0028 事故 林野出動時の立管接触による負傷 林野出動し市道上の消火栓に水利部署後, 立管を設置し濁水処理を終え, 吸管へ切り替えようとしていたところ, 水圧により立管の結合が外れ, 当事者 A の胸部及び下顎に接触し負傷したもの 立管メス金具の爪の不良と, 立管が確実に結合されたであろうという油断及び器具使用時の身体安全確保の不徹底 09J0029 事故 事案による消火活動中の負傷について 現場において資機材搬送中 雑草で覆われた側溝に気付かず 右足がはまり負傷したもの 夜間であり 側溝が雑草に覆われるなど周囲の状況が確認しづらい状況であったこと 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](3/64) -31-

37 09J0030 事故 水利部署のため 自然水利の状況を確認しようとした際に 転落負傷した事例 工場に分隊長として出動し 暗闇のなか自然水利に部署するため水量 水深を確認しようと近づいたところ 堤防の境を見誤ったことと 草が生い茂り雨が降っていたこともあり 足を滑らせ川の中へ転落し全身を強打したもの 暗闇のなかで 照明不足状態での活動をする場合の安全管理の不足によるもの 09J0031 事故 09J0032 事故 09J0033 事故 消火活動中の右足第 5 趾骨折夜間の照明なし資器材搬送足元の安全不確認 消火活動中の飛来物による熱傷事故 現場での屋内進入時のガラス片による負傷 消火活動で転戦移動した後 注水態勢を整えるため前傾姿勢になり頭を下げた時負傷した 現場において 消火活動のため空気呼吸器を着装し屋内進入した時に 割れたガラス片が堆積した個所に右足が入り込み 三角形に割れたガラス片 1 枚が防火長靴を突き破り 右足首の背部に切創を負ったもの 防火ヘルメットのしころが上がり 防火衣の襟立てが不完全であったため その隙間から飛来物が入り熱傷を負った 濃煙熱気のため足元が確認できない中で 屋内進入したため 09J0034 事故 フラッシュオーバーによる受傷事故 3 階建住宅兼店舗での建物で 他隊が開口部を開放する際 援護注水隊形をとっていたが ホース充水状況の確認を怠ったため フラッシュオーバーに対処できず火炎を浴びた 他隊との連携不足 他隊員が放水前のホースのエアーを 充水状況だと思い込み 開口部を開放してしまった 09J0035 事故 09J0036 事故 09J0037 事故 残火整理活動中 落下した瓦で肩を受傷した事例 現場において 放水活動中の負傷事故 消防活動時 ( 建物 ) 落下物での負傷事故 は終息し屋根は焼け抜けており 瓦の落下危険が予測される状況であった 予測しておきながら 予め瓦を落とす作業を十分に実施しなかった もう落ちてこないだろう といった思込み 突然放水を顔面に受け 目を負傷した 他隊との連携が不足していた 1 階で放水活動をしている事を知らなかった 建物 2 階に侵入時 三連梯子で作業姿勢を取り窓ガラスを破壊したところ 窓ガラスの破片が三連梯子確保員の左手第 5 指に当たり負傷したもの 暗闇の中 視界が確保できなかった 個人装備でケプラーではなく 皮手袋だった 09J0038 事故 消火作業中に落下してきた瓦で足を負傷した事例 現場において 隊員 1 名が 2 連梯子を使用し 2 階部分へ放水を行う 負傷職員はその下部にて消火ホースの確保及び補助を行っていたところ 上部より瓦が落下し左足を負傷した 白煙の中での活動であり視界が確保出来ておらず上部の瓦の状態が確認不足であった 09J0039 事故 消火活動中 1 階の屋根を踏み抜き転落した 2 階窓の雨戸を開放するために 1 階の屋根に上がり移動中 屋根が崩れ約 3m 下の床面にしりもちをつく形で転落 直後に落下してきた瓦で膝部を打撲した 隊員間の情報共有化の不徹底及び本人の経験不足による不注意 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](4/64) -32-

38 公開番号種別 負傷程度 活動 事例名称 中心的要素 原因理由 現場で瓦が顔面にあたり負傷 対面放水により瓦が多数落下飛来していた 対面放水による瓦の飛来 09J0040 事故 09J0041 事故 窓ガラスによる負傷事故建物の 2 階部分の消火活動を実施するため 2 階の窓から進入 消防ホースの滑落防止を行うため 窓枠にロープを結索中に割れ残った窓ガラスで右手を負傷したもの 活動範囲にある割れ残った窓ガラスを排除することなく 活動を行っていたこと 09J0042 事故 09J0043 事故 現場における火炎の輻射熱による消防隊員の両手背部の熱傷事案 ウォーターハンマー現象により筒先が飛んだことでの左眼瞼部の受傷 による熱気と 注水し高温となった水がケブラー手袋の生地を透過して熱傷したもの 活動時, ポンプ車両 1 台から 2 線 4 口のホースが延長されており, 私の隊はそのうちの 1 口を使用し消火活動を行っていた が鎮火状態になったころ, 他の隊が放水を止めたために, ウォーターハンマー現象が起こり, 私の隊の筒先に圧力が集中したもの 放水活動に集中していたため 冷却等の自衛処置を行わなったため 他隊との連絡不足及び複数の放水口数があったために機関員の放水圧力管理が難しかったため 09J0044 事故 09J0045 事故 時 タンク車積載の三連はしごを降ろす際 積載台座との間に右手第 2 指を挟んだもの 現場で放水活動中 複数の隊員が化学熱傷を負った事例 三連はしごを降ろそうとした際 他隊員を待たずに 1 人で行ったため クリーニング店の現場で消火活動中 消火水と混ざり流れ出したクリーニング用溶剤 ( ターペン ) が隊員 3 名の防火衣を通して皮膚に触れ 両下腿部及び前腕部に化学熱傷を負った 1 人でも大丈夫だろうと思った 中堅隊員にありがちな油断 建物 ( クリーニング店 ) の収容物に溶剤があることを知りつつ その危険性を認識していなかった 09J0046 事故 現場で抱え救出実施中 約 5 メートル下へ転落した事例 現場で建物 3 階部分から抱え救出中 握っていた横さんから手が離れ 転落した このとき 敷地の制限等により 架てい角度が 82 度となっており 急角度での救出となった 転落する過程で 何かに右手が当たり 右手中指を不全切断した 敷地の制限で三連はしごの基部が 建物から 90 cmしか離せない状況で 架てい角度が 82 度と急角度となった 急角度での救出であり 隊員へ掛る荷重が下方ではなく 後方へ掛る状況であった 要者の意識があったため 要者を落ち着かせて降ろすのが非常に困難であった 09J0047 事故 09J0048 事故 09J0049 事故 軽傷の怪我をしていた ( させてい た ) だろう 消火作業中に発生した消防隊員左足部熱傷事故事例 防御中に熱傷したもの (2 度熱傷 ) 現場においてホースをまたいだ際 引っ張られたホースにより足をすくわれ転倒して負傷した事故 が時間と共に変化していくことへの認識不足 1. 知識 経験不足 2. 安全管理の不徹底 長時間による近距離からの防御活動安易な近距離による防御 経験年数及び現場経験も少なく活動終了の安堵感から集中力 注意力を欠いた 活動終了になった事により周囲の状況認識がおろそかになり 安全管理が欠如し 事故に至ったもの 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](5/64) -33-

39 公開番号種別 負傷程度 活動 事例名称 中心的要素 原因理由 通行人の行動に関する危険が予知できなかった 09J0050 事故 09J0051 事故 09J0052 事故 現場において 自転車を押していた通行人を誘導した際に 消防車の放水口に手が当たり負傷したも の 林野消火活動中における樹木枝の跳ね上げによる眼部負傷事故 建物出動中における現場周辺での落下事故 通行人がバランスを崩したので避けようとしたときに 放水口に手が当たり負傷 長時間活動による疲労から注意力の欠如があった また 眼部を保護する装備の準備不足並びに林野に対する認識の甘さがあった 発生現場において 周囲状況を確認している時に段差があることを確認していたにもかかわらず左足を踏み外し 高さ約 1m の段差上から落下 右膝部を挫創したもの 大規模な林野であったため それに対応するための交替要員の確保不足並びに経験及び訓練不足 段差があることを確認していたにもかかわらず落下したものであり 安全管理に対する注意力の欠如があったと考える 09J0053 事故 09J0054 事故 出動時, 車庫入口のグレーチング上で転倒した事例 緊急走行中 停車したと思った一般車両が動き出し接触した 雨が降っており, 足元が滑りやすくなっていた 出動することに集中し, 安全確認の欠如のため 片側 1 車線道路を北進で緊急走行中 前方で数台の車両が信号待ちをしていたので 対向 ( 南行き ) 車線を逆走したところ 西側のガソリンスタンドより 1 台の一般車両が信号待ち車両の間を通り対向 ( 南行き ) 車線に進入しようと走行してきた よって こちらが減速 停車しようとしたが 該車両が停車したので緊急車両に気付き停車したものと思い走行を継続したところ 停車したはずの該車両が動き出し接触した 1 一般車両が停車しただろうという思い込み 2 拡声器等での注意喚起を怠った 09J0055 事故 09J0056 事故 出場中の緊急自動車と普通乗用車の交差点での接触事故 現場到着後 団地敷地内に進入時 出入り口チェーンに引っかかり転倒した事例 基本的な交通安全確認の欠落 分隊長 機関員の信号確認と交差点の車両確認不足 夕刻時の要請により現場到着後 団地敷地内に進入しようとしたところ 暗闇のためポールの間にかけられていたチェーン ( 地上約 50cm) を見落としたため 足に引っかかり転倒 両膝を打撲したもの 暗闇にもかかわらずライトの点灯を怠った 09J0057 事故 09J0058 事故 09J0059 事故 車後部座席に乗車した隊員が下車時転倒した事例 現場付近に到着し 徐行していたにもかかわらず 停車と勘違いし サイドドアを開け車外に出ようとした際転倒したもの 活動中の負傷書類を取りに車に戻り 急いでいたため 足もとの目視確認をしないで車のサイドドアより下車した 車両後部ハッチより降車する際の足関節捻挫 現場での緊急的状況により 精神的興奮状態であり 車から降りるという簡単な行動であったため注意力を欠いていた 隊員同士の連携が悪く 安全管理の不徹底 自己の安全確認がなかったため 車より下車する際 書類がドアを開けた先にあったため方向転換せず そのままの姿勢 ( 後ろ向き ) で下車した 注意力の欠けと油断 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](6/64) -34-

40 09J0060 事故 現場において事情聴取中にポンプ車が動き出し打撲した 住宅に出動 現着後 被災者の容態確認 家族状況及び原因等の事情徴収中に 発水中の消防団車両 ( ポンプ車 ) が突然前進して 負傷 ( 胸部打撲 ) する その後 ポンプ車を止めようとした機関員が 操作を誤り急にバックをして他の消防団車両に追突する ポンプ車の機関員は足を骨折する 消防団車両のポンプ車が発水中に突然動き出した事故で 何故動き出したかはわからないが それを止めようとした時の処置は人的ミスと思われる 09J0061 事故 09J0062 事故 出動で傷病者宅から車まで布担架により 5 階から 1 階に搬送中 転倒負傷した事案 搬送中, 布担架 ( ターポリン担架 ) から傷病者を落下させた事案 階段スペースが狭く また 要請時刻が夜明け前であり 暗くて足元が見えなかった 本来 3 名で搬送するべきところを 2 名で搬送していたこと 足に感染防止衣が引っかかり転倒した 1. 室内に置かれている物品により搬送空間が狭隘であったことから, 傷病者の頭側と足側の 2 名で搬送した後, 玄関からストレッチャーまで 3 名で搬送すべきところを, 短距離であったため, ひきつづき, 前後の 2 名での搬送継続を安易に判断した 2. 高齢で意思疎通に問題のある傷病者であったため, 十分な身体確保をするべきであったが,2 名での搬送中に傷病者の状態に変化がなかったことから, 落下に至るまで漫然と 2 名での搬送を行った 09J0063 事故 活動中における隊員の針刺し事故について 出動中 隊員が心肺停止の傷病者に対し静脈路確保及び薬剤投与を行う際 傷病者の穿刺済みの静脈留置針をリキャップしようとしたために 左手第二指に針が刺さったもの 静脈路確保及び薬剤投与を行う際 廃棄ボトルの準備を怠った事と リキャップしようとしたという危険排除の不徹底によるもの 09J0064 事故 出動現場において活動用に設定してあったワイヤーにつまずき転倒して負傷したもの 本件災害は 出動現場において隊員が車と傷病者との間を移動する際 活動用に設定してあったワイヤーに気づかず つまずき転倒し 地面上に散乱していたガラス片で掌を切創したもの 他隊 ( 隊 ) との連携により並行して救出及び救出及び応急手当が実施されるが 双方の情報交換がなされなかった 集中力が欠如していたため 1 つの事象に集中し 他の事象への注意力を欠いた 09J0065 事故 傷病者の予期せぬ行動によるストレッチャーからの転落受傷危険 病院内で傷病者をストレッチャーへ収容後, 車へ搬送している途中, 意識混濁状態の傷病者が動き出し, ストレッチャーから転落し, 顔面に擦過傷を負った 搬送時, ストレッチャーの周囲には隊員 3 名のほか, 医師, 看護師が数人いたが, 突然で予想外の大きな動きだったため対応できなかった 病院関係者が多く入ることによる各隊員の気の緩み 資器材の確実な操作の徹底不足 傷病者の想定を超える体動など 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](7/64) -35-

41 09J0066 事故 傷病者が寝返りを打ちストレッチャーから転落した事故 ソファーに寝かされていた傷病者を布担架でストレッチャーに移し変え 資器材撤収等のためストレッチャーから離れた瞬間に傷病者が寝返りを打ち 転落防止を図るサイドアームが下がったままであったため ストレッチャーから転落 ( 約 30 cm ) し 前額部を負傷した 1. ストレッチャーをソファーに横付し傷病者を移し変えるべきであった 2. 傷病者をストレッチャーに移し変えた直後に転落防止を図るサイドアームを上げなかったこと及び安全ベルトの使用を怠ったこと 3. 資器材撤収等のためストレッチャーから離れてしまったため 傷病者の突発的な行動 ( 寝返り ) に対応できなかった 09J0067 事故 09J0068 事故 車で走行中 交差点内で右折車両と衝突した 車内清掃中における使用済み留置針の針刺し事故 傷病者を病院に収容後消防署に引揚げる途中 交差点を青信号で直進した車と 対向して右折しようとした普通乗用車と交差点中央付近で衝突したもの 出動から帰署後に車内を清掃中 医療用廃棄物回収容器に使用済の留置針を廃棄しようとしたが 前回使用し廃棄した針が入り口付近に残っていたため 蓋を締め直して容器内へ落とそうとしたところ 容器側面から容器を突き破って針が飛び出し 容器を持っていた右手第 1 指に刺さったもの 前方不注意及びだろう運転 留置針を破棄する際 内筒を収納せず回収容器に廃棄していたため 09J0069 事故 赤信号から青信号への変わり目における交差点内での衝突事故 最善の確認を何度も行ったが 最終的に衝突事故に至った状況 複数の車線が交差する十字交差点では 他車両の陰になるなど緊急車両の通行を確認しないで進入する車両もあり 交差点内での停止確認位置の選定を考慮する必要がある 09J0070 事故 病院到着後 車内にいた付き添いの人物が下車する際のヒヤリハット事例 出場し 医療機関に到着後 隊員が後部ハッチを開放した際 車内の後部シートに座っていた付き添いの小学生が内側の取っ手に掴まり 離さなかったため 体ごと上方へ持ち上げられたが そのまま足から着地し事なきを得た 車内にいた隊員の注意喚起不足及びハッチを開放した隊員の危険予知欠如 09J0071 事故 09J0072 事故 資機材を搬送する際 段差に躓き転倒 活動中の油圧器具使用時の事故 NBC 災害の指令を受け 資機材庫から資機材を車両に搬送中 段差に躓き転倒した 交通で出動し, 運転席のドアは大破し助手席側のドアを開放し救出する方が早いと判断しスプレッターにて開放を試みる 助手席側には電柱があったが, 距離があるので活動には支障ないとおもった いざドアをこじあけようとすると, 先端の爪の部分が均等に開かず, 操作部の取っ手が電柱方向に偏り始め, 最後には電柱と接近し手を挟まれて始めて気づいた このままでは, 手が潰れると思いとっさに引き抜いた 皮手袋越しに電柱の突起による擦過傷を負い, 完治までに 2 週間かかる 夜間による視界不良 及び災害出場による焦り 活動に気をとられ周囲の電柱に気づかなかった 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](8/64) -36-

42 09J0073 事故 09J0074 事故 鉄道軌道上での事案で 軌道の敷石に足をとられ転倒 災害活動中において水槽付きポンプ車の車上から転落した事例 足場の不安定性初動時の迅速な情報収集命令遂行と足場の状況判断 積載資機材が並び足場の悪い水槽付きポンプ車上で 下の隊員に消火器を渡そうとした際にバランスを失い 道路上へ転落したもの 車上でしゃがみ込むなど身体の重心を低く保ち 空いている手で車上の固定物を掴むなどの確保動作を怠ったこと また 下で消火器を受け取った隊員も 車両後部のステップに上がるなどして 車上の隊員が無理な体勢をすることなく受け渡しが出来るような配慮が欠けたことによるものと思われる 09J0075 事故 山岳現場で消防へリのダウンウォッシュによる飛び石が隊員にあたり負傷した事例 山中で要者を消防ヘリにより吊り上げる際 要者の位置が傾斜のあった場所であったため航空隊の指示の元 要者を確保していた 吊り上げ開始時 ダウンウォッシュによる飛び石が隊員の左前腕部にあたった 周囲の危険に対する注意 喚起 排除を怠っていた 他隊員との連携活動がうまくいかなかった 09J0076 事故 09J0077 事故 想定活動訓練中に負傷した事故濃煙内での消火 訓練中 訓練用人形を背負い 2 階から 1 階安全域に搬送する際 バランスを崩し右外踝剥離骨折したもの 中 電動ホーカーを延長する際 誤って右足を負傷した事例 消防車からホースカーを降ろし 1~2 メートルほど移動 停止させ車両右側放口に金具を結合後 同僚とともにホースカーを発進させようとしたところ 隊員相互の連携及び確認呼称が足りていなかったため ホースカーが急発進 態勢が悪い状態から進行を止めようと足を踏ん張ったところ 右足を捻挫したもの 面体着装し視界が悪く 足元にホースラインが複雑に延びている状況で早期搬送を重点に活動をしたため 安全 確実な活動が欠如し受傷したもの 1 ホースカーの操縦ミス 2 態勢の不備 3 急発進させたため 09J0078 事故 09J0079 事故 09J0080 事故 09J0081 事故 三連梯子操法訓練中における指詰め事例 インパルス銃を発射した際 右手首を負傷したもの 訓練中に患者役の隊員を 車外へ搬出する際に起きた 落下事故 新規採用消防士の三連梯子操法訓練時 ポンプ車上部に積載された三連梯子を搬出しようとして 梯子を積載レールの上で滑らし引き出す際 左小指を動き出した梯子本体横さんとの間で挟んでしまった 訓練時で比較的ゆっくりと動作していたので軽症で済んだが 時間的にゆとりがなければ 骨折等の事故になったかもしれない インパルス銃を発射した際の反動力により 引き金を握っていた右手首を打撲したもの ストレッチャーの足は介助がないと出にくい事が分かっているにもかかわらず それを指示しようとしなかった隊長の指示不足 また気づかなかった隊員の注意力 訓練中 右足首を捻挫したもの注意力 集中力の欠如慣れ 新規採用者に対しての訓練において 訓練指導者による資器材の取扱い注意が不十分であった それに加え 訓練実施時の訓練指導者と安全管理者の連携がされていなかった 本年度採用の職員で インパルス銃を発射したのが初めてであり 反動力の強さが想像以上であったこと また 引き金を握る手の力加減が分からなかった こと 指揮者の隊員に対する統率力 隊員間の注意不足 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](9/64) -37-

43 09J0082 事故 倒壊家屋からの救出訓練中に破壊器具 ( ハンマードリル ) により隊員 1 名が負傷した 倒壊家屋からの救出訓練 ( 住戸間の壁を各種破壊器具にで破壊し 隣戸から救出する ) 中にハンマードリル先端ビットが壁体内鉄筋に当たったためドリル本体が回転 取っ手部分が操作隊員の顎に当たり 3 針縫合する裂傷を負った 訓練指揮者及び訓練隊員ともに 先端ビットが鉄筋等に当たるとドリル本体が回転し 取っ手部分が跳ね上がることを予期していたが その回転力が予想を上回っていた 09J0083 事故 ロープブリッジ渡過訓練終了後における設営ロープ撤収時の負傷事故 訓練を終へ 設営ロープを撤収するために 1 人で可搬式ウインチを緩める操作をしていた時 突然 可搬式ウインチが倒れ 顔面を負傷したもの ロープとウインチワイヤーの結合部が途中で引っかかっていたにも関わらず更に緩めたため 引っかっていた結合部が外れ 緊張が解けた可搬式ウインチ本体が倒れてきたもので 1 人で操作していたため 危険な状況の把握ができていなかった 09J0084 事故 09J0085 事故 09J0086 事故 09J0087 事故 09J0088 事故 エアークッション式自立型マットへの飛び降り訓練時における隊員の負傷事故 自立型マット ( スーパーソフトランディング ) の取り扱い訓練時に高さ 3.9m から飛び降りたところ意識消失したもの ほふく救出訓練中の右手負傷事故ほふく救出訓練で使用する煙道を直進中 要者に結索するため右手に持っていた小綱を踏み 右手首をひねり 拳を床にぶつけたもの 訓練中における事故 塔上から懸垂ロープを使用して 身体懸垂 ( 首がらみ ) にて降下し 安全マットに着地後 身体からロープを外す際 ロープの端末が左目に当たり受傷 技術大会出場に向けた訓練 ( ロープブリッジ救出 ) 中の負傷事故 大会に向けたほふく訓練の煙道通過中の負傷事故 訓練開始から約 1 ヶ月が経過しており 身体的にも疲れが蓄積していたことと 訓練回数を重ねる中での注意力の低下 面体を着装せず空気呼吸器を背負い煙道内に進入する訓練を行っている際 膝で空気呼吸器の圧力調整器を蹴り その圧力調整器が顔面に当たり前歯 ( 差し歯 ) が折れたもの 飛び降り姿勢および着地姿勢の不備によるもの 小綱を片手で持つことの危険意識の欠如 タイム短縮のあせり 力み 訓練を反復することにより 慣れが生じていた 結果を残すことに重点をおき 安全 確実性よりも迅速性を優先させた 面体を着装せずに訓練する事の危険を予測することが出来なかった その行為が危険であるという情報が無かった 09J0089 事故 09J0090 事故 09J0091 事故 はしご登はん訓練中 はしごから足を踏み外し怪我をした 訓練 ( 障害突破 ) 中における右目の負傷について 消防指導会の訓練中 ロープ端末での顔面 ( 眼部 ) の受傷事例 1 秒でも早くはしごを登ろうと登っていた時 足を踏み外した 高塀を越える際に 先に高塀を超える隊員の左膝が補助をしていた私の右目を直撃した 老朽化していたロープから新品ロープに替えての訓練で ロープの滑り具合が異なりロープ端末の軌道が変更したため 1 段 1 段しっかりと登っていたので踏み外すとは思わなかった 訓練を始めて半年余りで技術的に未熟なため 隊員と息が合わなかったのが原因だと思う 訓練の慣れ及び資機材変更 ( 新品ロープ ) 時の確認不足 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](10/64) -38-

44 公開番号種別 負傷程度 活動 事例名称 中心的要素 原因理由 訓練により 体力が低下し注意力が散漫していた 09J0092 事故 大会にむけ はしご登はん訓練中にはしごを踏み外し右膝を強打した事例 はしご登はん訓練時 実施隊員がはしごの 1 段目を踏み外し 右膝を強打した 09J0093 事故 技術大会出場種目訓練 ( ロープブリッジ救出訓練 ) 中におけるロープ端末による事故 技術大会の出場種目であるロープブリッジ救出訓練中に 2 番員 ( 負傷者 ) が座席結びを身体に結索する際 端末の本結びを作成時 ロープを勢いよく振ったためロープの端末が右目眼球に当たり負傷したもの ( 右前房出血 右眼球打撲傷 ) 技術の向上と安全且つ迅速な活動を目的とした訓練であるが 壁際の狭いスペースで実施していたため 姿勢が悪くなり座席結びの本結び結索位置と顔面が近すぎたので受傷した 09J0094 事故 ロープブリッジ救出訓練中の事故について 繰り返し同じ動作を実施する訓練の中で 危険ゾーンにおいて渡過ロープを掴む動作に失敗して 渡過ロープにて胸部を強打して転落しそうになった時に安全管理者に確保される 事故は休憩後の 3 回目の訓練で発生しており 自己の体力低下や感覚のズレを認識していなかった 09J0095 事故 09J0096 事故 09J0097 事故 09J0098 事故 09J0099 事故 軽傷の怪我をしていた ( させてい た ) だろう はしご登はんの訓練中 確保ロープを引張ったところ左手が滑車に巻き込まれたもの 訓練中 ( ほふく救出 ) における負傷事故 訓練中 ( はしご登はん ) における負傷事故 技術指導会に伴うはしご登はん訓練中における負傷事故 技術大会訓練種目 障害突破 の訓練実施中による負傷 今回が初めての確保員であり 滑車への巻き込まれが予測できなかったため 不慣れな行動にも関わらず 段階を踏んでの訓練内容としなかったもの 訓練中 タイムのみに囚われ 基本的な操作を怠ったもの 訓練指導者の合図によりスタートし 命綱を作成するためにスライディングをした時に右膝を負傷したもの 技術大会の訓練種目である障害突破訓練を行っている最中に訓練隊員である A 隊員と B 隊員の 2 名が障害の 1 つ高塀の乗越え訓練で事故事案が発生した B 隊員が高塀に背を付け 両足でしっかり踏ん張って 左大腿部の付け根のところで両手を組んで足掛かりを作り 勢い付けて走ってきた A 隊員が右足を掛けて高塀を乗越えようとしたところ 勢い余って右膝が B 隊員の左顔面に当り受傷したもの 当事者の注意力及び知識 経験不足 安易な訓練計画で訓練を実施していた 大会が間近の訓練中であり 慣れ からくる気の緩みが原因 タイムを少しでも縮めようと 命綱を早く作成することに集中していたもので スライディングに対する安全管理があろそかになっていた 久々の高塀訓練であった 訓練終了間際の時間で気の緩みがあった 高塀乗越えは 慣れたものという気の緩みがあった 09J0100 事故 09J0101 事故 訓練中 ロープ端末が顔面にあたり負傷 隊員相互の安全な距離確保が不十分であった 指導会に向けた訓練中で タイム重視の訓練となり安全な距離確保が不十分であった 右下腿部 肉離れ 訓練中 訓練隊員の確保を実施していた 確保ロープに加重するため踏ん張ったら負傷した 急激な運動 準備運動不足 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](11/64) -39-

45 09J0102 事故 09J0103 事故 09J0104 事故 プールでの潜水訓練時に発生した 隊員の意識消失 ( ブラックアウト ) 事例 出動準備訓練中 車両のドアを開けた際 隣接車両が動き出し 左手を挟んだもの 空気式器具 ( エアマイティー ) 取扱訓練中 高圧空気により眼部を受傷した事例 潜水隊を保有する消防本部のため 年に数回実施する訓練中に起きた事例である 午前中から始まった訓練は 昼休憩を挟みつつ夕方まで行われた 潜水隊を編成する上で 入隊志願する 1 年目の隊員は潜水養成隊員として 訓練に参加していた 指導者 8 名 潜水隊員 7 名 潜水養成隊員 2 名 安全管理者 2 名の計 19 名で実施 潜水業務における個人の能力の把握ミスと 隊員個人の訓練 経験の不足と思われる 注意散漫と周囲隊員の意思疎通の不可欠 隣接車両が前進することを予測できながら 確認 注意等もせず車両のドアを開けた 空気式器具の取扱訓練における資器材設定中 受傷者が高圧ホースを圧力調整器に接続しようとした際 別の隊員が空気ボンベのそく止弁を解放したため 高圧ホースから空気が噴出し 眼部を直撃した 使用開始前の収納時 バルブ ( 開閉バルブ 圧力調整バルブ ) を誤った状態で収納していたこと 設定時 圧力計のバルブ等の状態を適切に確認しなかったこと 圧力計をボンベに取り付ける際 ボンベのそく止弁に手をかけながら締付け操作を実施したこと 高圧ホースを圧力調整器に取り付ける際 ホース端末ではなく 端末から約 10 cmの部分を握っていたこと 09J0105 事故 警防調査 地水利調査中 消火栓の蓋で指を挟まれた事例 消防車両で消火栓の点検 清掃のため 職員 1 名が消火栓キーで消火栓を開け 他の 1 名が手で保持をする際に消火栓キーから消火栓蓋が滑り 消火栓枠と鉄蓋の間に右中指を挟まれたもの 1 注意力の欠如 2 蓋を手で支える動作に問題があった 3 消火栓キーを掛ける蓋の溝が浅く 開けるにつれ外れ易くなる 4 隊員間の意志疎通の欠如 09J0106 事故 09J0107 事故 09J0108 事故 警防調査 警防調査 予防査察 地下式消火栓点検調査時に消火栓を開けた際 蓋が右足に落下した事 案 消火栓蓋による 足先の挟みこみ事例 相手の作業位置の確認を怠って開けた為 相手の足の上に蓋が落下し負傷したもの 水利調査において 仮設消火栓蓋が 通常の蓋と同様に立てかけた状態で維持するものと思い 開放したところ 反対方向に倒れ 足先を挟んだもの 予防査察時の犬による咬傷事故施設所有者の飼い犬であるが 犬に対する危険性の認識不足 蓋の開閉時 足 手 指等を挟まれる危険がある事に対しての注意不足 形状を確認せずに 思い込みにおいて 作業を実施したこと 危険方向である事を確認せずに 足を置いたこと 査察現場到着時に犬を確認できなかった事 施設関係者からも犬がいる事を聴取できなかった事 犬の鳴き声を確認できなかった事 植込みに潜む犬を確認せず施設に近づいた事 09J0109 事故 09J0110 事故 誤報等 その他 : バルサンによる隊員の薬物中毒自動報知器の鳴動により警戒出動した隊員が 屋内で使用されていたバルサンにより薬物中毒 ( 軽症 ) になったもの 訓練等設営に係る資器材搬送中に起きた転落事故 訓練等設営に係る資器材搬送中において 高所より資器材を搬出する際に誤って高所 ( 約 2.5m) より転落したもの バルサンが原因ということで 隊員が不用意に空気呼吸器の面体を着装せず屋内進入したこと 自分自身の不注意と 高所作業での自己確保の不徹底 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](12/64) -40-

46 09J0111 事故 その他 : 泡原液車から消火薬剤備蓄タンクへ送液中 薬液吸管を破裂させた事例 薬液備蓄タンクへの送液配管の構造を誤って理解していたために起きた事故である 薬液備蓄タンクの配管バルブの開閉操作の誤りにより 原液車のギヤポンプの圧が上がり行き場が無くなり配管内の圧が上がった事 09J0112 事故 その他 : 消防車両の後退を誘導していた隊員が消防車両と車庫の壁に挟まれた 車庫内に駐車しようと後退した水槽付消防ポンプ自動車 (5t 級シャーシ ) の後部と車庫壁面に車両誘導中の職員 1 名が挟まれ受傷したもの 警笛による停車の合図が機関員に伝わらなかったことと 車両の下部に設置してあるローラーがバネ劣化防止台 ( ローラージャッキ ) に乗るよう 車両後部にかがんで目視しながら誘導していたため停車位置よりも後退した車両から避難できなかったこととが原因であると思います 09J0113 事故 09J0114 事故 09J0115 事故 09J0116 事故 その他 : その他 : その他 : その他 : 電動ホースカー修理中の事故電動ホースカー収納装置の修理中ホースカー本体が固定部から外れ落下 受け止めようとして肩 腕 膝を受傷した 車 ( 帰署途上 ) を運転中 対向車線の歩道から 車道へ自転車が横断し車の右後部に接触転倒 建築中の建物内における資材の落下 隊員の使用済み点滴用留置針による針刺し事故 横断中の自転車が急にセンターライン手前で予想外の進路変更を行ったため 内装の下地に使用する軽量鉄骨が崩れてきたことによるもの 医療用廃棄物 ( 点滴用留置針 ) を一般ゴミ用ビニール袋に捨て 危険予知を怠り安易な処理方法をとった 落下の危険を考慮せず十分な距離を保たず作業を行った 危険予知の判断不足及び予測運転の欠如 工事関係者の管理及び説明不足と職員の注意不十分による 当該事案は 勤務時間外に及ぶ活動となり 車両清掃ができず 点滴用留置針も車内の一般ゴミのビニール袋に捨てたまま 上番に車両引継ぎを行ったことから 引き継がれた上番隊員がゴミ袋を片付ける際 保護キヤップの付いていない留置針に気付かなかった 09J0117 事故 09J0118 事故 その他 : その他 : 09J0119 事故 アニマルレスキュー出動時の負傷事例 巣から転落したフクロウ ( ヒナ ) を三連梯子を使用し巣へ戻そうとしてた際 親鳥から不意に攻撃され首の後ろを負傷したもの 大型車両キャビン上部から転倒キャビン上部を清掃後 後方の荷台部に降りる際に踏み段をはずし転倒し 頭頂部を強打挫創した 出動で水利部署後吸管伸長時の事故事例 出動で水利部署後吸管伸長時 吸管の先端部が後方の乗用車の側面に接触した 動物の本能による不意の攻撃を甘く考えていたための事故 上り時に使用した踏み段を 降りる際に確認しなかったため踏み外したもの 機関員 1 名で吸管伸長を行ったことと焦り 09J0120 事故 破壊していない開口部が 突然吹き飛ぶ! 酸素供給による爆発的燃焼燃焼建物全ての開口部が閉まっている時 1 箇所の開口部を破壊することによって 別の開口部が吹き飛ぶことがある 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](13/64) -41-

47 09J0121 事故 消防隊員 1 名と消防団員 2 名とで 木造 2 階窓枠下へ二連はしごを架梯し 梯上放水中にバランスを崩し落下したもの 二連はしごを消防団員と 2 階窓枠下へ伸梯 団員確保にて主管に小綱でホース確保し約 4m 高さへ登てい 筒先確保ロープをはしご先端にロープにて固定 横さんの間に片足を通し梯上放水をする 窓から黒煙噴出 視界不良で一時放水位置を変えるため筒先確保ロープを解き 横さんの片足をはずし下段へ降りて再度天井方向へ梯上放水したところ 放水圧力が高くノズルシャットを試みたが耐えきれずバランスを崩し 1 階物置トタン屋根上 ( 約 2m 下 ) に落下 危険を予知した団員が落下時に筒先を確保したもの はしご梯上放水の位置を変えた際 筒先確保ロープを再固定をせず 反動力による落下防止措置を怠ったこと また 大丈夫だろうと過信し はしご横さんに足を通さないで梯上放水したことから 注水姿勢が不安定となったこと 09J0122 事故 出動中における踏切通過時の物損事故 進行方向道路信号は赤信号 信号手前に路面電車の軌道踏切があり 横断して現場に向かわなければならない 軌道踏切手前で警報音等の作動が無い事を確認後 信号停車車両脇からの歩行者確認を注視 再度の踏切作動確認が遅れたことにより 作動していた踏切バーとの接触回避が困難となり 車両左前方上部に接触したものである 隊員間の前方不注意及び踏切進入時の一時停止不十分 09J0123 事故 車右後部とガードレールとの接触事故 出動し 左折すべき交差点を通過してしまい 駐車場にて方向転換する際に 車の右後部をガードレールに接触させてしまった 出動途上と言うことで 時間の面で焦りもあり 方向転換するのに慌ててしまったこと 09J0124 事故 出動時の交差点での接触事故交差点を東進右折する際 渋滞により交差点内に進入することができず 左折レーンから交差点に進入しようと大きく右折したため 緊急車両として赤色灯やサイレン吹鳴等の要件は備えての車両運行であったが イレギュラーな方向変換をする意思の表示がマイク設備を用いて該当車両の運転手に明確に伝えるべきであった 09J0125 事故 出場途上で発生した狭隘道路での接触事故 周囲への注意が散漫になった現場検索中で運転しながら周囲の住宅に気を取られ接触した電柱を見逃してしまった 09J0126 事故 出動時における車庫シャッターの開放不完全により無線アンテナを接触させた事例 出動時における確認不足 出動時慌てていたため, シャッターが完全に開いたことを確認していなかった 09J0127 事故 傾斜のある現場でストレッチャーが動き出し器物を破損した事例 見た目には分からないほどの傾斜のある路面で車輪ロックをかけずストレッチャーから離れたことにより動き出し民家に激突 器物を破損してしまった 見た目にはほとんど分からないため平坦であるとの思いこみ 前任地の機材との違いを把握していなかったため 09J0128 事故 車からストレッチャーを降ろした際に停車中の車両にストレッチャーが接触した事例 現場において車からストレッチャーを機関員一人で降ろし 片手でえい行した際に ストレッチャーの前輪がロックされておらず 坂道の傾斜に沿って動き付近に停車してあった車両に接触したもの 大交替直後の要請であり 大交替時のストレッチャー点検を怠ったこと ストレッチャーえい行時の注意不足 09J0129 事故 夜間の道路にて車から降車する際 側溝へ落下した事例 夜間の現場であったこと 車が一台通るスペースを確保する為 幅寄せを行ったこと 早く案内人に接触しようとしたあせりから降車時の安全確認 ( 足元 ) を怠ったこと 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](14/64) -42-

48 09J0130 事故 狭隘な道路で切り返しを行った際 左前方フロントバンパーが花壇に接触しバンパーが破損した事故 傷病者を車内収容し病院へ搬送するため道路を南下しようとしたところ 前方から乗用車 2 台が北上してきた 対面通行不可能な道路だったので 隊長の誘導のもと車を私道に後進で退避した その後 切り返しのため前進させた際に左前方の花壇 ( 高さ約 45 cm) にフロントバンパが接触した 車両周囲の状況をしっかり確認せず行動してしてしまった 09J0131 事故 トラックと緊急走行中の車との接触事故 病院へ搬送中 片側二車線の道路で トラックを追い越そうとした時 接触事故をした 機関員になって浅く 経験不足だった 緊急車両で 相手が止まるだろうと だろう運転をした 09J0132 事故 活動現場において傷病者搬送中 腰痛を発症した事例 男性の急病との要請で 現場到着時イスに座位でいる傷病者と接触 イスに傷病者を乗せたまま徒手にて搬送中 玄関の敷居に約 10cm の段差があり 段差を越えようとしたところ屋内側にいた自分が前傾姿勢になった際に発症 1 玄関から屋外に出る際 狭隘な部分を通る上に段差がありどうしても前傾姿勢をとらざるを得ない状態になってしまった 2 自分の能力 技量を認知しきれていなかった 09J0133 事故 ストレッチャー車外搬出時 前脚不立事例 隊員がトランスポーターの前脚 ( フロントレッグ ) が出ないまま 車内から引き出した 他の隊員がストレッチャーメインフレームで支えていたがストレッチャーが少し ( 約 15 cm ) 落下したもの 1. ストレッチャーのトランスポーターが確実に出ているかどうかの確認を怠った 2. ストレッチャーの保持が確実でなかった 3. ストレッチャーを引き出す際のお互いの連絡確認が不十分であった 4. ストレッチャーのメンテナンス不備 09J0134 事故 出場時の車輌と民家のブロック塀の接触事故 車輌に傷病者を収容し 車輌を移動させた時車輌右後方側面とブロック塀が接触したもの 降雨時の活動であった為 雨に気を取られ周囲の確認が緩慢になり発生した接触物損事故 09J0135 事故 消防ポンプ自動車の舟艇を積載する梯子昇降装置のヒューズ切れ 舟艇を積載する際 誤った方法でバンド固定し レールと滑車の間にバンドが挟まってしまった 水難出場に伴う三連梯子と舟艇の積み替え作業の焦り 09J0136 事故 緊急走行中 交差点通過時に普通乗用車と接触事故を起こしたもの 事故に出動途上 ( 緊急走行時 ) 交差点内において左側から大回りし右折進行しようとした工作車に 青信号で右折待ちをしていて 緊急車に気づき停止していた同進行の普通乗用車が 進行方向に突然動きだし 工作車の右側後部側面と普通乗用車の左側フロントバンパーが接触したもの 交差点を右折する際に 普通乗用車の動きを予測できずに 注意喚起と安全確認の注意を怠ったため発生した 09J0137 事故 09J0138 事故 交通現場で後ろ向きに数歩移動した際 後方にあった用バッグに足を取られ転倒したもの 怪我等なし 水難活動中 水没車両内で潜水隊員のアガマスク ( 面体型水中呼吸器 ) が外れそうになった 自分の後方には何もなかったと思い数歩の移動だからと後ろ向きに移動したが 実際には移動の直前に用バッグが置かれており転倒したもの 負傷はしなかったが周囲には車両の割れたガラス破片が散乱していた 水没車両内の運転者のシートベルトを外そうと車内に潜水隊員が頭から進入したところ アガマスク ( 面体型水中呼吸器 ) がシートベルトに引っかかり 当該マスクがはずれそうになった 1 思い込みにより基本的な確認を怠った 2 用バッグを置いた際 呼称等を行わなかった 要者が目の前におり 救出を急ぐあまり無理な体勢で救出活動を行った 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](15/64) -43-

49 09J0139 事故 交通現場での活動が終わり収納のために資機材を持って道路に出たところ 一般車両に轢かれそうになった 怪我等なし 交通現場の道路上の事案で 警察の交通規制の下 一般車両の通行が行われている状態であった 活動時は交通規制がかかっていたので車は通行しないだろうと思い道路に出たところ 一般車両に轢かれそうになりヒヤリとしたもの 交通規制が続いており 車は通行しないだろうという思い込み 09J0140 事故 緊急自動車右折変換時の車両損傷車両右折中, 道路北側の電柱に自車の左側助手席サイドミラーを接触させ, 損傷させたもの 車両の特性上の内輪差が発生し接触が生じたもので, 運転手及び乗組誘導員の認識不足によるもの 09J0141 事故 訓練中に渡過ロープを設定するため 長ロープを手投げる際 勢い余って足を滑らせたもの ロープを投げ渡そうと勢いを付けて対面に投げたところ 足元が滑り 命綱にぶら下がったもの ロープを投げる事だけに集中し 危険予知が出来ていなかったからだと思います 09J0142 事故 09J0143 事故 風水害等の災害 警防調査 台風接近中の出動で 冠水した道路 ( 水位約 1.5m) で車を水損させた 堤防道路を走行中 前方から単車が近づいてきたので 左側の寄ったところ車両が左側に傾き停止した 台風接近中の状況下で 道路が冠水している最悪の状況を予測していなかった 徐行しながら左側に寄ったため 車両の重みで左側に傾き走行不能となった 悪条件の中で危険を予測し 乗車員全員が臨機に対応するなど安全対策が必要であった その場で一旦停止せずに走行し 車両重量 路肩の強度等の確認 注意の不足 09J0144 事故 警防調査 水槽付消防ポンプ自動車の脱輪事故 市内西部地区にて 地理水利調査及び機関員運転操作訓練を実施 道幅約 4m の三叉路を右折する際 車輪右後輪 ( ダブル ) を道路脇の畑 ( 高低差約 50 cm) に脱輪し 走行不能となった 事故の 2 ヶ月前に大型免許を取得した隊員の運転操作訓練を実施回数に拘らず 道幅 視界等も十分であっため 分隊長である自分が 目視による確認および 口頭での注意換気を怠った 09J0145 事故 その他 : 工作車の接触事故車庫に駐車してあった工作車を資機材点検の為, 車庫から出そうとした時, 車両左後方の資機材収納ボックスの扉が開いているのに気付かず, 車庫内に置いてあったロッカーに資機材収納ボックス扉をぶつけ破損した 運行乗車前の車両の周囲確認の怠りと運転技術の未熟さが原因と考えます 09J0146 事故 その他 : 車庫内において はしご車と資材車の接触事故 はしご車両の日常点検を実施するため はしご車左横に駐車していた資材車の運転席後部ドアを開いたまま資器材を降ろしていたていたことに気づかず発進したため はしご車左フェンダー部と資材車運転席後部ドアが接触したもので 隊員の安全確認の不備である 安全確認を怠ったため 09J0147 事故 その他 : 車両点検終了後の物損事故 消防車両を車庫に収納時 左側サイドミラーを建物に接触しミラーを破損した 車両左側の確認不足 09J0148 事故 その他 : 建物完成検査時に建物足場付近で ベルトにつけていたメジャーが外れ 下にいた作業員に接触したもの 落下防止処置不十分メジャーの落下防止処置をせずベルトに金属クリップで挟まっていただけであり 外れやすい状態で高い足場にいったため 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](16/64) -44-

50 公開番号種別 負傷程度 活動 事例名称 中心的要素 原因理由 車両運行前の周囲の状況確認を怠った為 09J0149 事故 その他 : タンク車を車庫から出す際車両下部のバッテリーカバーを踏みつけ破損させてしまったもの 署見学来署の為, 車両移動の際, 車両下部においてあったバッテリーカバーに気付かなかったもの 09J0150 事故 その他 : 始業点検終了後 別の作業のため車両を移動した折 車庫の柱を車両にて破損した事例 1. 機関員の安全確認の欠落 2. 車両長による二重の安全確認の欠落 始業点検終了後 他の作業を行なうため 始業点検を終了したと思い込み今回の事故にいたった また 安全確認を怠る 09J0151 事故 事案で出動中 左折時の車両内輪差による 障害物への接触事故 マンション敷地内で 車両をバックさせ 左折で敷地外に出ようとしましたが 右前方に駐車車両と左側にバリカーがあり 1 回の切り返しで敷地外に出れなかったため 再度バックで切り返し左折で敷地外に出たところ バリカーに車両左スライドドアを接触させたもの 右前方にあった駐車車両に気を取られ左折時の車両の死角や内輪差の認識不足 機関員にあっては 左折時の車両の死角や内輪差の認識不足にあり 誘導員にあっては 左後方の接触した場所にいたにもかかわらず 事前に車両を停止させなかった 以上の点にあると思います 09J0152 事故 現場で足を滑らせ バランスを崩した際 左手を割れたガラスで負傷した事例 2 階建て木造住宅のに指揮隊機関員として出場し 情報収集活動に従事中 店舗 ( 別棟防火造平屋建 ) 内において 割れて床面に散在し堆積していたガラスを踏み足を滑らせ バランスを崩した際 反射的に出した左手を飲料品用冷蔵庫の割れたガラス扉で受傷し転倒したもの 現場活動初期段階において 関係者からの情報収集活動のため 現場手袋をはずし 情報の聞き取り作業を行っていたが 店舗内に進入する際 筆記の支障になるので現場手袋を装着しなかった また 店舗内床面にはショーケースの割れたガラス等が散在していたが 室内は暗く 床面は水が溜まり割れたガラスが堆積し滑りやすい状態であることを予見できなかったため 今回の受傷事故が発生した 09H0001 ヒヤリ 09H0002 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 死亡していた ( させていた ) だろう 建物 2 階にホース延長中, 床抜けが発生し隊員 2 名が火炎に曝される 現場で活動中に 5 階建ビルの 3 階部分より隊員 1 名落下の恐れ 木造 2 階建店舗の 1 階調理室より出火, 消火作業のため隊員 2 名が屋内階段を使用し 2 階へ侵入, ホース延長中 2 階床下焼損のため床抜けが発生し, 火炎に 曝された 現場は 4 階部分で屋内階段よりホースを延長,3 階部分のホース延長スペースの建物構造が 4 方面の内の 1 面が壁が無くホースがねじれた状態で延びた為, そこに水圧がかかりねじれたホースに防火衣の刺し子が巻かれホースが壁より垂れ下がり, その重みで引きずり落とされそうになった 現着時, 出火箇所は所有者により消火されたものとの思い込みがあり,1 階天井部分と 2 階床下部分の間の延焼を見落としたため 建物の構造にも問題はあったと思うが, 危険を感じた場所のホース展張とホース落下防止処置を怠ったこと 09H0003 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 現場において梯上放水中 2 階軒が長さ約 5m に渡り崩落し隊員をかすめた の危険要素 ( 軒の崩落 ) を十分に予測しなかった の進行状況により とび等で確認を怠った 09H0004 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 木造 2 階建住宅において残火処理中に屋根部分の棟瓦が一斉に落下し, 隊員が受傷しそうになった 屋根瓦 ( 棟瓦 ) 崩落による事故の危険性放水等によって棟瓦がゆるんでいたため 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](17/64) -45-

51 09H0005 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 2 階窓から内部進入後 床が焼け抜けている事を知らずに落下しそうになった 1 2 階内部炎上 梯子を架梯し梯上注水後 内部進入 窓の下にベッドが置いてあり そこに進入後さらに 進入し床との段差に気づき 濃煙でさらに進入した時に床が焼け抜けていた ずり足で注意深く進入したため落下はしなかったが 一歩間違えば燃え盛る炎の中に転落するところであった 濃煙とはいえ 注意深く 五感及び六感を働かせ現場のイメージを膨らませなければ落下 転落の危惧がある 09H0006 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 解体作業中の工場において 高所注水部署中に落下しそうになった 解体中の工場の高所 ( 約 40 メートル ) に注水部署する際 足場の鉄板が 解体中の為 一部切断され 強度が低下していた 更に安全確保ロープを結索しようとした 金属製の手すり自体が老朽化により腐食していた 解体作業中の建物の現状の情報不足及び状況把握が足らなかった 09H0007 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 一般住宅の屋根に排煙口開削のため上がり活動していたところ屋根を踏み抜いた 当日は 30 度を超える真夏日で 排煙口開削のために上がった屋根上はトタン屋根による太陽熱の照り返し及びの熱で猛烈な暑さであった また 屋根の勾配が急であったためエンジンカッターの使用時は十分に安定した態勢とは言えない状態で排煙口を開削するより他なく 体力の消耗は激しかった 隊 5 名のうち 1 名がヒートストレスによりおう吐していたため屋根上の活動は 3 名で実施することとなり 隊員の負担は更に増大した そんな中 ヒートストレスにより注意力が低下していったため隊員同士お互いに注意喚起し活動していたが 屋根の長尺以外の部分に体重を乗せてしまったときに熱で弱くなったトタン部分を踏み抜いた 外気温及び屋根のトタンによる太陽光の輻射熱 更にの熱によるヒートストレスに加え 保温性の高い防火衣にまだ慣れていなかった事など いくつかの条件が重なり 軽度の熱中症で注意力が低下したことにより屋根を踏み抜いてしまったと考える 09H0008 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 空気呼吸器 ( レギュレター ) が寒さにより凍結し 呼気を吸入が出来なかったもの 本件は 一般建物の事案において 活動中の隊員の空気呼吸器 ( レギュレター ) が寒さにより凍結し 呼気を吸入できず面体着装が出来なかったものである 当事者は 空気呼吸器を着装し活動のため三連はしごを確保 消防隊による援護注水を受けていた その後 屋内進入のため面体を着装したところ 呼気を吸入できず面体着装が出来なかった 気温が低い状況下で空気呼吸器を着装して活動する場合 放水による水が面体内に入り吸気管をつたって レギュレター内にあるダイアフラム ( 一部ゴム製 ) が濡れたために気温が低いのと圧縮空気の 2 次減圧部であるためダイアフラムが凍り付いたものと考えられる 09H0009 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 熱中症現場で防火衣を着装し消火作業中 吐き気及びめまいにより倒れそうになった 高温時通気性の悪い装備着装作業に伴う深部体温の上昇及び体調不良 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](18/64) -46-

52 09H0010 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 屋内進入時における フラッシュオーバー事案 現場到着後 隊員数名と屋内階段から 3 階部分へ進入し 放水活動を実施 火勢鎮圧後 ホースを階段室に置き退出し 3 階窓枠横部分に梯子を架悌 放水活動 及び破壊活動を行う その後 室内に入り隣室の焼損状況を確認 ( この時 ホースは地上に降ろしていた ) 隣室の天井部分に火炎を確認したため 5m 先の階段室に置いたままのホースを取りに向かう この時 若干の熱気を感じ 注意を促す その後 急激な熱気の上昇を感じ 緊急脱出を命ずる 窓枠から脱出時 後方を見ると天井部分は火炎に包まれていた 隊員 2 名は梯子及び窓枠にぶら下がり脱出 負傷等無し 進入した室内は鎮火状態であったため 再燃の可能性は低いと思われたが 隣室と天井部分は繋がっており 可燃性ガスが流れ込み天井部分に蓄積し フラッシュオーバーを起こしたと思われる 09H0011 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 消防車に設置されている資器材の固定が不十分な状態での走行中の落下危険 現場でホース延長を実施中に 他隊の隊員が車両側面に設置されているシートベルト固定型ホース背負い器のロックを解除したが それを使用せずにそのまま他の作業を実施した 鎮火後 機関員が目視点検のみを実施し 背負いのロックが解除された状態で帰署したもの 帰署途上に道路上等にホース背負い器が落下し 交通事故を誘発したり 歩行者等に接触し怪我を負わせる危険性があった 他の隊員が 機関員に対して背負いを使用する旨を伝えなかったこと 機関員は資器材が固定されているという先入観があり 目視点検において細部まで点検しなかったこと 09H0012 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 車での高速道走行中におけるタイヤ破損寸前事例の発生 市外に高速道路を使用し搬送中 車両左後輪より カッチ カッチ と一定間隔で異音がするので 待避所に停車させタイヤを確認すると全長約 10cm の六角レンチが刺さっていた 要請が深夜時間帯で周りは暗く 未舗装路であり落ちていた六角レンチに気付かずタイヤで踏み 更に走行し始め 異音に気付くのも遅れた 09H0013 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 支援出動現場において交通事故になりそうになった事例 高速自動車の災害現場に現着し 車両から降りて運転席のシャッターを開けてカラーコーンを取り出そうとした時に後部を大型トラックが猛スピードで通過した 安全管理の徹底を実施しきれなていなかった 09H0014 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 交通事故の当事者 ( 飲酒あり ) が 鉈を取り出し自損行為をしようとした事例 交通事故現場へ出動した 車両 1 台の横転事故で同乗者は無し 飲酒運転によるものだった 状況聴取や観察等を行いたかったが 事故当事者は車内の何かを探していたため付き添っていた すると 突然トランクから鉈を取り出し自分の首を傷つけようとした 1. 車両が横転したため 散らかった車内から貴重品を探しているものと思い込んでいた 2. 目立った外傷も無く歩行可能だったが 問い掛けに対しての応答内容が的を得ておらず それを飲酒のためと思い込み 精神状態まで考慮できなかった 3. 自損行為を誰も予想していなかった 09H0015 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 車内での練炭による自損で高値の C O によりヒヤりハットした事例 車内で男性が横たわっているとの通報内容で出動 隊が最先着隊となり活動開始 車が全て施錠されていたため 破壊しようとしたところ間もなく隊及びポンプ車隊現着 隊によりドアを破壊しガス測定を実施したところ CO 値が 295ppm を示した 隊が何の装備もせずドアを破壊し即進入していたらかなりの危害を受けた可能性があった 車内に練炭らしき物を確認していたにもかかわらず 安易にドアを開放しようとしたため 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](19/64) -47-

53 09H0016 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 傷病者車内収容のため JR 線軌道を横断した際に列車が停止した事例 軌道は直線で見通しがよく 横断は一時的なものであるため 列車の停止は必要なしと判断し活動していた 安全確認後に軌道横断を開始し渡り終えようとした時 徐行運転中の列車が現れ ( 距離約 250m) 軌道内に人を確認した運転士が列車を停止させた 関係機関との連携不十分過去の事例 ( 教訓 ) に対する認識不足安全管理と現場活動の優先判断 09H0017 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 事案で遮断機 警笛のない線路を徒歩で横断直後に列車が通過した 夜間の事案で傷病者宅から約 150m の距離をストレッチャーで曳航中に線路を横断した 国道と平行に線路があり, 列車のライトが国道を走る車両であると誤認したため線路横断を開始した 3 名の隊員全てが誤認した 夜間で照明もなく列車が確認できなかったこと 警笛 遮断機があるものと思い込んでいたこと 09H0018 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう メーンストレッチャーの固定がされないまま傷病者の車内収容を完了しそうになった事例 隊員が傷病者をメーンストレッチャーに乗せ 車内収容する際 メーンストレッチャー固定装置を使用した しかし メーンストレッチャーが正しい位置になかったため 固定装置はオス側とメス側が噛み合わず 固定されていなかった 隊員が固定されていることを目視で確認しなかったから 09H0019 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 出場の帰署途中 一時停止無視の乗用車と衝突しそうになった事例 道道と町道の信号機の無い交差点で 町道を走行していた乗用車が一時停止を無視して交差点に進入したことにより 道道を走行していた車と交差点内で衝突しそうになった 乗用車側運転手の不注意等が考えられる 09H0020 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 事故車両の車体にバッテリーのプラス端子が接触しスパークした事例 軽自動車同士の正面衝突事故で 2 次災害 ( 車両等 ) 防止のため事故車両のマイナス端子の切断作業を実施した 事故弾みで事故車両のバッテリーのプラス端子付近が車体と接触しスパークしていた 危険予知不足 09H0021 ヒヤリ 09H0022 ヒヤリ 09H0023 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 死亡していた ( させていた ) だろう 死亡していた ( させていた ) だろう 緊急走行中 センターラインをはみ出した事例 PAD 事案の際 当該 AED を車に積載して医療機関へ搬送した 35 歳が自殺目的のため ドアを施錠しているもの 詳細不明 ( 妻のもとに夫から自殺をほのめかすメールが届いたもの ) 搬送中 車両内に侵入してきた虫がフロントガラス付近を飛んでおり その虫に気をとられ車両がセンターラインをはみ出した AED 設置施設で別件の AED が必要な傷病者が発生した場合 対応できなかったと思われる ドア開放直後 家族 ( 妻 ) が先に入室してしまい 包丁を持った男性 ( 夫 ) ともみあい状態になり受傷危険にさらしてしまった 現場活動時 車両ドアを開放している間に 車内に虫が侵入したもの 活動中の事案に集中していたため 同施設で連続して CPA 事案が発生する可能性については考えがおよばなかった 内部の状態がわからないまま 数ヶ所からの入室 ( ドア開放 ) を試みたため 人員が分散し安全管理が手薄となってしまった 09H0024 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 高速道路トンネル内で活動中 走行車両と接触しそうになった事例 走行車線での活動中 交通規制をしていなかった追い越し車線のトラックや乗用車に轢かれそうになった 事前に高速道路管理会社や高速警察隊との連絡が徹底しておらず 交通規制がなされてなかった 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](20/64) -48-

54 09H0025 ヒヤリ 09H0026 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 死亡していた ( させていた ) だろう 出動途上において 幹線道路を走行中 風圧及び振動等により 助手席側バックミラーステーが後方に倒れ込んだ事例 交通事故により折れた電柱の電線が交差点内に垂れ下がり 2 次災害を引き起こすおそれがあった事例 機関員が車両左側後方の視界を一時的に失ったことにより 一般車両及び周囲の状況が確認出来なくなり 事故の危険性が生じた 現場の部署位置を決定するため 交差点手前で車両を一時停止 夜間の雨により現場がよく確認出来ないため 窓を開けたところ 車両の手前に電線が垂れ下がっていた 安全な箇所を通過したが 大型車両が通過していれば 交差点内に垂れ下がっていた電線を引っ掛け 電柱が倒れ 多数の怪我人が発生する 2 次災害を引き起こしていた可能性がある 納車されて間もない時期であり 納車及び始業点検時に 車体及びタイヤ等の緩みは確認したが 細部の緩み等は無いと思い込んだため バックミラーステー取付部のネジが緩んでいた事に気付かなかっ た 現場にだけとらわれ 立木等で電柱の折れ等も死角になって見えず 更に夜間及び雨ということもあり 電線にまったく気づかなかった 周囲の状況観察を怠ったもの 09H0027 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 水難事案における隊員の疲労蓄積による判断能力の低下 要者の発見に時間を要した水難事案において 潜水隊員が限られているため 同一隊員による繰返し潜水により 疲労が蓄積し判断能力が低下し パニックに陥りかけた 同一隊員による繰返し潜水 09H0028 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 水難事故出動時に救出に向かった隊員が溺れそうになった 生存している溺者を目前にし, 早期の救出を要する事案に際し, 水中進入隊員の安全管理が万全でなかった 資器材準備や救出方法の思案をする, いとまが無かった 他の警防隊との連携が不十分であった 09H0029 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 事例冷凍倉庫冷媒ガス ( アンモニア ) 漏れ事故 化学防護服を装着した隊員の活動補助に当たった隊員が上下型防火衣及び呼吸器着装でアンモニアガスの影響を受け活動に困難をきたした アンモニアの特性及び人体に与える影響に対する考慮が不十分でした 09H0030 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 出動現場で 石炭庫内の石炭の掘削作業中 落下する ( 石炭に埋まる ) 危険があった すり鉢状になった石炭庫内の石炭が 下の石炭シューターに落下した場合 自己確保を取っていなかったため二次災害となる危険があった 先に活動していた隊が確保を取らずに掘削作業をしていたため 同様に確保を取らずに活動してしまった 09H0031 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 現場で河川に水没した自家用車の車内を検索活動中 川底に沈みかけた隊員を陸上に引き上げた 水温 10 度以下の河川 ( 水深約 7 メートル ) での 長時間の潜水業務 装備不備 気象条件 経験不足 09H0032 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 斜面での活動中における, 現場統制の不徹底が招いた, 落石崩落 開墾作業中の林内運搬車が足場の悪い搬出路から滑落し, 沢に至る斜面に転覆 運転していた作業員が斜面中腹に投げ出された 通報を受け, 現場到着 救出に向かうため, 隊員 1 名, 隊員 2 名が斜面を降下 担架に傷病者を乗せて引き揚げようとした時, 傷病者と同僚の作業員数名が斜面上から身を乗り出した際に足場が崩れ落石が発生 その直下にいた担架上の傷病者及び隊員 3 名を直撃しそうになった事例 傷病者救出に集中して, 現場全体の統制を怠り, 斜面上の同僚作業員の野次馬的若しくは献身的行動を制止出来なかったこと 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](21/64) -49-

55 09H0033 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 高速道路上 ( 高架橋 ) での救出活動時に 活動隊員に中央分離帯からの転落危険があった 事故車両が中央分離帯ガードレール側に車両前部を大破した状態で停止していたため 運転手 ( 要者 ) を中央分離帯側からバックホ ート を挿入して救出せざるを得なかったが 中央分離帯の足場 ( 金網 ) が老朽化し踏み抜いて高架下に転落する危険があった 高速道路施設の老朽化及び隊員の足元確認が出来ない状況下によるもの 09H0034 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 交通事故車両が ハイブリッド車両と気づかず対応した事例 高速道路上における車 3 台の衝突事故 初動措置として 車両の安定 二次災害防止措置を実施した その際 交通事故を起こした車両がハイブリッド車両であると気づかず 無防備にバッテリーターミナルの除去等の措置を実施してしまった 活動終了後の現場調査で気づいた ハイブリッド車両 車種の未認知 警戒心不足 多重事故により 活動隊員の分散から生じた安全管理体制のあまさ 09H0035 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 水難訓練で環状検索中に 隊員が一時行方不明となった事例 環状検索訓練で 4 名 1 チームで検索中に 検索ロープが潜降索ロープのカラビナから外れてしまい 索端の 2 番員 ( 当事者 A) がそれに気付かずに検索をしたことにより 2 番員が一時行方不明となり 検索場所から離れたところで発見されたもの 検索ロープがカラビナへの結着不良のため 外れてしまったこと 2 番員が検索ロープが外れたという異常に気付かずに検索を続けたこと 09H0036 ヒヤリ 09H0037 ヒヤリ 09H0038 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 死亡していた ( させていた ) だろう 死亡していた ( させていた ) だろう 捜索 潜水訓練中に釣り糸が絡み 水中拘束になったもの 油圧資機材 ( スプレッダー ) の作動点検中に挟んだ試材が飛び出したもの 海でのスノーケリング捜索活動中に溺れそうになる 検索活動中 水底に浮遊していた釣り糸が フィン及び潜水器材 ( ゲージ ) に絡み水中拘束となった 丸い試材 ( 水平に切断後の空気ボンベ ) だったため 押しつぶしているうちに試材がずれ飛び出し 近くにあった消防車両に当たったもの 低水温の海岸で 長時間のスノーケリング捜索活動中 ( ウェットスーツ着用 ) 体温が低下し 2 バディー (4 名 ) がシバリング及び筋痙攣により溺れそうになる 水中視界が悪く 釣り糸を視認できなかった 起こりうる危険性の認知はあったが そこまで危険が及ぶとは思っていなかった ( 大丈夫だと思っていた ) 捜索活動の時間を明確にせず隊員に休憩 ( 体を温める ) を与えなかった 現場本部が活動隊員の状態を把握しないまま日没まで捜索活動を続行する ドライスーツが無かった 交代隊員がおらず活動隊員から休憩を申し出し難い状況であった 09H0039 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 誤報等 消防車で一般走行中 赤信号無停止通過事例 早朝 3 名乗車の消防車で業務を終了して帰署する際 運転者が赤信号を見落とし通過してしまった 尚 早朝のため通過車両が無く事故には至らなかった 乗車していた全員が 修了した業務の話をしていたため運転者及び助手席者の注意力が散漫になってしまった 09H0040 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 原因調査 原因調査時に焼け抜けていた床の近くを通ってしまった 建物出場後の原因調査にて 2/0 住宅 2 階の調査をいていた最中で起きたもの 2 階への階段の半分程度がすでに焼け落ちていたため カギ付梯子にて 2 階に進入 その後床がミシミシと音を立てていたので付近の床を見てみたら直径 50cm 程の焼け抜け部分がありその近くを通ってしまった 床の焼け抜けに気がつかず安易に 2 階へ上がってしまった 階段の半分程がすでに焼け落ちていたので床の焼け抜けを少なからず事前に把握することが出来た 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](22/64) -50-

56 09H0041 ヒヤリ 09H0042 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう 死亡していた ( させていた ) だろう その他 : その他 : 高速自動車国道における非常停止時の二次災害防止措置実施時における危険 はしご車点検整備中にアウトリガーに挟まれそうになった事例 高速自動車国道で消防車両の右前輪がバースト 走行不能になったため路側帯に停車 二次災害防止のため赤色灯 非常点滅表示灯を点灯し 車両の後方約 30 メートルほど後方に停止表示器材を設置 後続車両に注意を促している最中 普通乗用車が停止表示器材に接触 かろうじて隊員 車両への接触は免れたが大事故になる可能性があった はしご車のアウトリガーを点検整備していたところ 消防庁舎の近くでらしき黒煙の上昇を発見した であることを直感した隊員の気が焦ってしまったこと 車両周辺に誰もいないと思い込んでしまったことにより車両周辺の安全確認をせずにアウトリガーの収納ボタンを押したため 隊員が巻き込まれそうになった 迅速に二次災害防止策を講じていたが 状況に応じて即座に道路上から退避し 後続車両の状況をよく確認して二次災害防止策を行なえば良かったと思われるが 後続車両に素早く注意を促す必要もあったと考えられる 後続車両が気付いてくれているという過信があったものと思われる 登坂車線の合流地点ということもあり 後続車からの視認が遅れたものと思われ る 早く出動しなくてはいけないという気持ちの焦りがあった 誰もいないという思い込みがあった 09H0043 ヒヤリ 死亡していた ( させていた ) だろう エンジンカッターの給油口キャップの締めが不十分で 切断作業中に燃料が漏れだし 火花により引火するところであった 事故直前に燃料を補給した際 2 名で行っており お互いの作業状況の共有が不十分であり お互いに 相手が確認しているであろう きっちり締めているであろう と思っていた 長時間の訓練で集中力が低下していたこと 居室内でエンジンカッター 携帯発電機などの資機材を使用していた為 軽度の一酸化炭素中毒状態になっており 判断能力が低下していた事 09H0044 ヒヤリ 出動途上に交差点進入時 停車車両脇からバイクが飛び出してきた 緊急走行中 片側三車線の交差点に上下線停止したのを確認後 交差点に進入した時 停車車両の間から 猛スピードでバイクが飛び出し接触しそうになった 停止していると思い込み交差点に進入したため 09H0045 ヒヤリ ブレーキペダルが深く踏めない事例緊急走行中 後部座席のポケットから粘着テープが運転席の足元へ転げ落ち ブレーキペダルの下に入り込み ブレーキを強く踏めないために 急停車が必要な場合 事故が起こる状態になった 緊急走行による車両の振動 遠心力により普段では落ちない様なところから粘着テープが落ちてしまい なおかつ運転席まで転がり込み ブレーキペダルの下まで入り込んだ 09H0046 ヒヤリ 出動時 交差点にて消防自動車の直進を優先するため 停車したダンプの横から 乗用車が出てきて衝突しそうになった 注意力の欠如 交差点という車両通行量の多い場所において 最後まで安全確認を怠ったため 09H0047 ヒヤリ 09H0048 ヒヤリ 出動中に軽乗用車と衝突しそうになった事例 緊急車両同士が衝突しそうになった事例 出動のため主要道路を走行中していたところ 遊技場から軽乗用車が出てきて危うく衝突しそうになったものである 出動時 緊急走行中に交差点において左折してきた他の消防車両と衝突しそうになった サイレンを吹鳴し 赤色等を点灯して出動しているという優先通行権の過信と 出てこないだろうという思い込みがあったのではないか サイレンで他の緊急車両のサイレンが聞き取れなかった 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](23/64) -51-

57 09H0049 ヒヤリ 09H0050 ヒヤリ 09H0051 ヒヤリ 出動途上における交通事故建物の出動時 本署から 5 隊が隊列を組んで災害出動したところ 先頭を走行していた部隊が災害現場を通り過ぎてしまい 最後尾に走行していた消防車両が災害現場に気が付き一旦停止 災害現場へ行くため 後方確認しないで U ターンを行ったところ 後ろから走行してきた一般車両と消防車両が接触しそうになった T 字路交差点内で緊急車両同士が衝突しそうになったもの 水槽車が出場途上 町道の路肩を崩し 車両横転の危険があったもの ポンプ隊が T 字路交差点を直進しようと交差点手前に差し掛かったところ 右折側より消防団の緊急車両 ( 小型消防ポンプ付軽自動車 ) が右折し さらにもう一台の消防団の緊急車両 ( 小型消防ポンプ付軽自動車 ) が右折したため T 字路交差点内にて追突しそうに なったもの 町道は両側が水田で 高さ約 1m の未舗装道路 幅員は水槽車幅と同等であり 水槽車が進入した際 自重で路肩を崩し 後続車両の走行に支障をきたし 又 他に帰路がなく再度通行する際に 車両横転の危険があったもの 災害出動という緊迫した精神状態で 更に急な判断が必要な状況になった中で 安全確認を怠り 冷静な判断が出来なかったのが問題である 1 サイレン音を相互に自己車両のものと錯覚した 2T 字路交差点付近は見通しが悪く車両の確認が遅れた 3 緊急車両が 2 台以上続けて走行することを想定していなかった 車両進入の際 道路状況を十分に把握する等 安全確認を怠り 無理に走行したため 09H0052 ヒヤリ 09H0053 ヒヤリ 緊急走行中 赤信号の交差点で進入時に起きたヒヤリハット事例 緊急走行時の交差点 (T 字路 ) 進入について 緊急走行時 赤信号の交差点に差しかかったところ右からの直進車と衝突しそうになった ポンプ車で出場途上 T 字路交差点に差し掛かる 赤信号で停車中の車両 1 台を 前方から車輌がきていないのを確認しながら 反対車線へはみ出して追い越しを掛けたところ T 字路の左側車線から急加速で交差点内へ右折してきた車輌と正面衝突寸前になるが 道路右側一杯に幅寄せして衝突回避し 止まることなく交差点を脱出し 現場へ進行する 左右の車両数台がこちらの緊急車両に気が付き停車 もしくは停車のために速度を落としたため他の車両も 当然停車する と思い込み安全確認が疎かに なった 交差点手前から 前方及び交差点内の目視できる範囲を全て確認して停車中の車輌を追い越し反対車線から交差点内へ進入するが T 字路の建物の影から交差点内へ急加速で進入してくる車輌までは予測できなかった 09H0054 ヒヤリ 09H0055 ヒヤリ 建物への出場途上の安全運転について 出動時 交差点内におけるニアミス事例 指令を受け 消防車で出動 現場付近にて 建物より立ち上るを確認したところ そちらに意識が集中してしまい 運転中にもかかわらず 前方不注意になってしまい 安全確認が不十分になってしまっ た 交差点内において 一旦停止を行い 左右の車両停止を確認後に発進したものの 右折停車車両の陰から 直進車両が出てきたため 接触事故を起こしそうになったもの 建物より立ち登る火炎を見たことにより 気分が高揚してしまった事と 現着時の活動への焦りがあった為 交差点内及び周辺車両の確認不十分によるもの 09H0056 ヒヤリ 車両部署位置が不適切であったため 交通事故発生の可能性があった事例 資材置き場の出動時 国道沿いの現場であったため 国道から脇道に入ったところに車両部署し 中継送水を開始したが 車両の最後部が国道上に残ってしまい 車両後方の可搬ポンプを操作する際に国道を走行する一般車両に接触しそうになった 先着車両への中継送水を意識し過ぎてしまい 車両の全長を考慮した車両部署ができなかった 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](24/64) -52-

58 09H0057 ヒヤリ 特殊建物ガス漏れ警戒出動に水槽車で出動 現場到着し消火栓部署した際に 水槽車 ( 隊長席側 ) と歩道までの距離が約 1m のところを郵便配達バイクが通過していった 車両後方を確認しないで隊長及び隊員がドアを開けていたら 郵便配達員に大怪我をさせていた バイクが通過できる間隔をあけていたから 水槽車をできるだけ歩道側によせるべきであった 09H0058 ヒヤリ 木工作業所現場において 電動シャッターを開口するため濃煙屋内へ進入 関係者から 入口すぐ近くに電動シャッターのスイッチがある との情報で ひとりで屋内進入したが屋内は多量の収容物が散乱し スイッチ部分にはなかなかたどり着けなかった 関係者からの情報を基に軽く考え行動した 09H0059 ヒヤリ 木造平屋建物の屋根に設置してある太陽熱温水器が地上に落下 木造平屋建物の軒下から消防隊員 3 名で隣接する隣りの木造建物 1 階と 2 階に放水中 ガサガサガサという音の後に 屋根に設置してある太陽熱温水器が隊員 3 名の所に落下 間一髪それを避ける 太陽熱温水器が設置してある場所には火の手も回ってなく 太陽熱温水器設置部付近へ放水もしていなかった為 落下してこないだろうという思い込みがあった 朝方なので視界が悪かった 物が落ちてくる危険な軒下から放水していた 09H0060 ヒヤリ ホース延長中の上階にいた隊員がスレート板を踏み抜き転落した事例 夜間の防御中で煙等の視界不良の為足下がスレートの強度の弱い部分であることに気づかずにホースを上階に延長していたところ充水ホースの重さと自重によりスレートを踏み抜き転落した 夜間 煙の噴出による視界の悪さと隊員の注意及び知識の不足 09H0061 ヒヤリ 中高層住宅時 はしご車のアウトリーガーを作動 梯子のバスケットが動き出してホースを結合準備中 隊員が手を挟まれそうになった はしご車運用上における 操作マニュアルの厳守と作動時の指差し呼称 はしご車が放水する場合は 操作マニュアル準じたホース結合完了の確認を行っていない また 監視体制 ( 指揮者 ) がない状況で操作された 09H0062 ヒヤリ 09H0063 ヒヤリ 初期放水活動時 放水圧力にて転倒しそうになった事例 建物で出場, 現場到着後出火建物の前まで来たとき, 建物横に設置していた飲料水の自動販売機が突然爆発し, 破片が周囲に飛散したもの 分隊長として現場にタンク車にて 3 名で出動 筒先員 1 名 ( 新人 ) にて放水を開始したため初動の放水圧力に耐え切れなく転倒しそうになった 爆発による破片の飛散での負傷の可能性予測不能な爆発 炎上で少人数での出動であり 現場に気を取られ筒先員 1 人で大丈夫であろうと思い放水開始の合図を行った また送水圧力が思ったより強かった 09H0064 ヒヤリ 自分が隊長で 現場の 2 階開口部からの濃煙噴出中 隊員 1 名が 2 連梯子で登梯して防御しようとした時 自分も補助に入るために登梯中 ホースに圧がかかり隊員が梯子の裏横さんにぶらさがるような状態になったので 隊員のベルトをつかみ表横さんに戻った 隊員の経験不足及び隊長の命令 確認不足隊員が管槍を肩にしっかりと保持せずに登梯していたことを 自分は確認しなかったため 平成 21 年度の収録事例 [ 一部 ](25/64) -53-