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まれあふしはら
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1 最新医学新しい診断と治療の ABC.17: 肺炎改訂第 2 版肺炎の病理 pathology of pneumonia 藤田保健衛生大学医学部病理学堤寛 Yutaka Tsutsumi, M.D. tsutsumi@fujita-hu.ac.jp 要旨 : 肺炎 ( 肺感染症 ) を病理学的な視点からアトラス風に概説した原因病原体別に気管支肺炎大葉性肺炎肺膿瘍非定型肺炎感染性間質性肺炎肉芽腫性肺感染症無反応性肺感染症肺寄生虫症などを提示したまた感染防御のメカニズムを解説するとともに市中肺炎と日和見肺炎 ( 院内肺炎 ) の識別の重要性を提示した病理所見から原因菌を推定するための方法論 ( 免疫染色細胞診 ) の有用性を強調したいキーワード : 肺炎の病理好中球細胞性免疫免疫組織化学細胞診 Ⅰ. 総論以下に述べる感染症総論や各論的な内容についてまとめた総説解説は文献 1~7 を参照されたい肺感染症の病理に関しては文献 8,9 も参照してほしい 1.Gram 染色の重要性 Gram 染色の有用性に対する認識が足りない若い臨床医は少なくない最低 2 日を要する培養検査に比べて圧倒的に迅速に行える塗抹検査のもつ情報量は大きい細菌検査室のルーチン塗抹検査から得られる貴重な情報が必ずしも臨床医に正確に伝わらない理由は3つ 1 細菌検査の記載用紙が培養結果の記述に紙面を割く結果塗抹標本のもつ情報をコメントとして伝えるスペースが不足 2 臨床検査専門医のチェックを受けられるとは限らない現実 3 臨床医の塗抹検査の重要性に対する認識不足 4,7) 2. 組織細胞内における病原体の証明法臨床所見臨床情報や培養血中抗体価といった検査成績が感染症診断の基本である感染症の病理診断では肉眼像 HE 染色による組織反応様式の認識 Papanicolaou 染色や Giemsa 染色による細胞像の把握が肝要である Gram 染色 PAS 染色 Grocott 染色 Ziehl-Neelsen ( 抗酸菌 ) 染色といった特殊染色の有用性も忘れてはならない特異抗体を利用する免疫組織化学染色 ( 酵素抗体法 ) や特異的核酸プローブないしプライマーを利用する in situ hybridization 法 Southern blot 法や polymerase chain reaction (PCR) 法は感染症の病理診断に適した方法論である前 2 者は組織切片に陽性部位を確認でき 1

2 る後 2 者では組織内での局在性は不明だが病原体ゲノムの高感度証明が可能である病原体抗原ゲノムはヒト正常組織に存在しない上感染症病巣では病原体数 ( 抗原密度やゲノムコピー数 ) が多い異種核酸であるため DNA(RNA に比べ安定で解析しやすい ) が検索対象となる病原体の抗原やゲノムの構造はよく研究されており特異的モノクローナル抗体の作製や特異的塩基配列を選択した標識プローブを作製できる病原体の粒子構造は安定なためホルマリン固定パラフィン切片が電子顕微鏡観察の対象となる 3,10) 3. 肺炎の病理形態から起因菌を推定する肺炎を診断するにあたって市中肺炎なのか院内肺炎なのかの区別は重要である Gram 染色で推測できる市中肺炎の原因菌としてはインフルエンザ菌肺炎球菌黄色ブドウ球菌が代表である院内肺炎の原因菌には大腸菌肺炎桿菌 ( クレブジエラ ) 緑膿菌 MRSA が重要である肺化膿症では院内肺炎の原因となる好気的細菌に加えて口腔内に常在するレンサ球菌や嫌気性菌が混合感染する細胞内寄生性病原体であるマイコプラズマ肺炎クラミジアレジオネラ結核菌は Gram 染色では認識できないよく知られているように感染を原因とする肺炎は肉眼的に 1 気管支肺炎 ( 呼吸細気管支を中心とした小葉単位の急性炎症 ) 2 大葉性肺炎 ( 一葉すべてがびまん性に侵される急性炎症でフィブリン析出が目立ち組織破壊に乏しい ) 3 非定型肺炎 ( 限局性の間質性肺炎の所見が主体で好中球浸潤を認めない ) の 3 つに整理される 9) 気管支肺炎はさらに空洞形成を伴う肺炎 ( 肺化膿症 ) をきたす場合がある気管支肺炎は化膿菌を含む細胞外寄生性病原体が原因となる空洞形成性肺炎 ( 肺化膿症 ) の原因菌としては黄色ブドウ球菌肺炎桿菌嫌気性菌が代表である気管支肺炎組織に観察されるグラム陽性球菌は黄色ブドウ球菌が多く半数程度はメチシリン耐性黄色ブドウ球菌 (MRSA) と推定される誤嚥性肺炎の場合は口腔内常在菌である嫌気的な緑色レンサ球菌感染が原因となる院内肺炎の多くは口腔内や消化管に常在する微生物による内因性感染症である抗生剤使用による菌交代現象宿主の免疫不全状態による腸内細菌感染症誤嚥性肺炎などが代表である言うまでもなく市中肺炎の多くは外因性感染症である MRSA 感染症の大部分は医療者の手指を介した接触感染で感染経路は外因性感染症に属すが MRSA 肺炎自体は口腔や咽頭に定着して患者に内因化した MRSA の誤嚥によって発症することが多い一方大葉性肺炎の原因菌は 2 つ肺炎球菌とレジオネラである非定型肺炎は細胞内寄生性病原体であるマイコプラズマクラミジア Q 熱コクシエラレジオネラインフルエンザウイルスや SARS などのウイルスが含まれる炎症細胞浸潤は好中球ではなくリンパ球マクロファージが主体で組織学的に間質性肺炎に近い末梢血に白血球増多症がないことは共通の特徴である 2

3 4. 感染防御における好中球リンパ球マクロファージおよび血中抗体の役割細胞外寄生性病原体 ( 一般化膿菌アスペルギルス深在性カンジダ症 ) の感染では病変に好中球が浸潤し末梢血の好中球増多症を伴う細胞内寄生性病原体の感染により T リンパ球とマクロファージがともに活性化されると肉芽腫が形成される ( 例 : 結核菌クリプトコッカスやヒストプラズマ ) マイコプラズマクラミジアやウイルスの感染では T リンパ球浸潤が主体でマクロファージは活性化されず肉芽腫はみられないレジオネラ感染で活性化されるのはマクロファージでありリンパ球はほとんど動員されない 4,5) 日和見感染症を考える上で感染防御の主役が好中球である細胞外寄生性病原体と T リンパ球 / マクロファージである細胞内寄生性病原体の区別は重要である細胞性免疫不全を伴うエイズでは好中球が正常に保たれ MRSA を含む化膿菌感染症やアスペルギルス症に罹りやすいわけではない再生不良性貧血や無顆粒球症では腸内細菌性敗血症のリスクが高いステロイド治療はリンパ球減少と好中球増多をきたす免疫抑制剤 ( シクロホスファミドやシクロスポリン ) は T 細胞を減少させる血中抗体が感染防御に働く病原体には莢膜産生菌毒素産生菌ウイルス血症を示すウイルスがある補体欠損症では髄膜炎菌性髄膜炎に IgG 2 欠損症では莢膜形成菌 ( 肺炎球菌インフルエンザ菌 ) による気道感染症に罹患しやすいポリオとインフルエンザは分泌型 IgA が感染防御の主体となる経粘膜感染症である好中球減少状態における細菌感染では膿瘍形成に乏しく出血と壊死が主体になる細胞性免疫不全に合併した結核では肉芽腫形成に乏しい滲出性炎症の形態像をとり無数の結核菌が観察されるためバイオハザードがとくに高い 11) 5.MRSA 院内感染における病理解剖の役割 MRSA は院内感染の悪役である医療者の手指を介して接触感染する MRSA の院内感染を防ぐには徹底した手洗いと病室内で顔を触らない習慣づけ ( 顔には MRSA が常在しているとみなす ) が大切だ残念なことにわが国では MRSA 肺炎敗血症による死亡が少なくない病理解剖は病変とその原因の因果関係を明らかにできる最も直接的な方法であり最後の医療行為である ( 筆者は者に優しい医療を提唱している ) 病理解剖で得られる情報は院内感染防止対策に活用されるべきだろう剖検時に心臓血および肺組織から細菌培養を行う習慣づけが大切である 5,6,9) 図 1 左ではグラム陽性球菌周囲に好中球反応がみられ培養結果と合わせ MRSA 肺炎と診断される図 1 右ではグラム陽性菌塊を肺胞内に認めるが炎症反応がない死亡直前の上部気道からのたれ込みであり MRSA 肺炎ではないこうした剖検結果は可及的速やかに病棟や院内感染防止委員会に還元したい 3

4 肺炎組織にみられるブドウ球菌 ( 病原性があるので黄色ブドウ球菌 ) が MRSA か MSSA かを判断するために薬剤耐性遺伝子産物 PBP2 (penicillin-binding protein 2 ) に対するモノクローナル抗体を用いた免疫染色が応用できる蛋白分解酵素処理したホルマリン固定パラフィン切片上で MRSA が同定できる ( 図 1 図 1.MRSA 肺炎 (HE 染色 ) 左では気管支肺炎を呈する肺組織に菌塊を認める一般にグラム陽性菌はヘマトキシリンに強染する Inset には PBP2 に対する免疫染色を示す ( メチシリン耐性の組織化学的証明 ) 右は肺胞内の菌塊に対する好中球反応がみられない死戦期における咽頭からの MRSA のたれ込みを意味している左 inset) なお切片を加熱処理すると黄色ブドウ球菌が保有する IgG 結合蛋白である protein A の IgG 結合性が復活するため加熱処理による抗原性賦活化処理法は利用できない 12) Ⅱ. 各論紙面の関係から一部を除いて以下の項目それぞれに文献を付すのは避ける総説的な解説を参照されたい 1,2,4-9) 1. 気管支肺炎と肺炎球菌性大葉性肺炎気管支肺炎は呼吸細気管支を中心とする急性化膿性炎症であり最も普遍的な肺炎の形である ( 図 2 左 ) 市中肺炎と院内肺炎の 2 型がある病理医が剖検時に経験するのは専ら後者でしばしば腸内細菌や黄色ブドウ球菌 ( とくにMRSA) が原因となる大葉性肺炎は一葉に全体に広がるびまん性肺炎であり戦前は若年者の死因として重要だったが最近では頻度が低下し発症年齢は高齢化している図 2: 気管支肺炎と大葉性肺炎 (HE 染色 ) 気管支肺炎 ( 左 ) では呼吸細気管支を中心とする好中球浸潤が明らかである大葉性肺炎 ( 右 ) では破壊性変化に乏しい好中球浸潤フィブリン析出が一葉全体に均一に観察される Gram 染色でグラム陽性球菌が主として細胞外に認められる (inset) 一葉がびまん性に灰白色を呈する顕微鏡的には極期に肺胞内における高度のフィブリン析出と好中球浸潤を認め Gram 染色でグラム陽性球菌が主と 4

5 して細胞外に観察される ( 図 2 右 ) 喀痰塗抹でも莢膜産生性グラム陽性双球菌が観察される培養で肺炎球菌が同定される 2. レジオネラ肺炎レジオネラ肺炎 ( 在郷軍人病 ) はグラム陰性小桿菌である Legionella pneumophila による気道感染症である気管支肺炎大葉性肺炎非定型肺炎のいずれの病型もとるが大葉性肺炎例は重症である診断確定に開胸肺生検が行われる剖検例ではレジオネラ肺炎は貪食性マクロファージのびまん性浸潤を伴う大葉性肺炎を示し Warthin-Starry 鍍銀染色で貪食細胞細胞質に短桿菌が多数認められる ( 図 3 左 ) 技術的に難しいこの特殊染色を再現性よく提供する病理検査技師のプロの腕前が期待される解剖時に肺炎病巣からの培養を怠らないこととともに病巣部から捺印塗抹標本をつくるとよい 5,9) 大葉性肺炎病変部からの捺印標本に Giemsa 染色してマクロファージに貪食される桿菌が解図 3: レジオネラ肺炎 ( 左 :Warthin-Starry 染色右 : 剖検時の捺印細胞診 Giemsa 染色 ) 大葉性肺炎を示す肺胞内に浸潤するマクロファージに銀好性を示す短桿菌が多数貪食されている ( 左 ) 大葉性肺炎の原因を剖検中に推定するために病変部から捺印標本が作製されたマクロファージに貪食される桿菌の存在が Giemsa 染色で確認される ( 右 ) 剖中に確認されレジオネラ肺炎と判断した経験がある ( 図 3 右 ) 肺炎球菌性肺炎ならバイオハザード対策 ( 飛沫感染予防 ) が必要だがレジオネラはヒトヒト感染を生じない水中に常在する自由生活アメーバ栄養体がレジオネラの増殖母体となる空調設備の冷却水がレジオネラ汚染されエアロゾルが室内に拡散すると院内感染が生じるアメーバは 40~45 の温水中で増殖しやすいレジオネラ肺炎患者の多くに発症前の温泉利用歴がある堆肥中のレジオネラも原因となりうるので庭いじりの既往歴聴取も重要である浴槽でおぼれた人大震災の際に津波に飲み込まれた人にレジオネラ肺炎のリスクが高い 3. インフルエンザ菌感染症インフルエンザ菌は鞭毛をもたないグラム陰性短桿菌で病原性桿菌の中では最も小さい有莢膜菌が病原性を示す ( 粘液性莢膜が好中球の貪食作用を防ぐ ) 鼻咽頭粘膜や口腔粘膜に常在する図 4 左に新生児における致死的インフルエンザ菌性肺炎の病理組織所見を示す細気管支周囲性の滲出が強く細菌の菌体は確認できない本菌の感染は主として小児に扁桃咽頭炎 ( 図 4 右 ) 副鼻腔炎中耳炎髄膜炎を引き起こすが急性喉頭蓋炎気 5

6 管支炎気管支肺炎の原因としても重要である図 4: インフルエンザ菌感染症 (HE 染色 ) 新生児にみられた致死的インフルエンザ菌肺炎 ( 左 ) では細気管支周囲にフィブリン赤血球の滲出と好中球浸潤を認める硝子膜形成を伴う細菌感染は組織学的に確認できない右には青年に認められたインフルエンザ菌起因性扁桃潰瘍の生検所見を示すグラム陰性菌コロニーが潰瘍底に付着している 4. 日和見肺炎上述のように MRSAは院内感染の主役である MRSAによる致死的院内感染では MRSA 肺炎あるいは腸炎に引き続いて敗血症性ショックとなることが多い経気道感染のため気管支肺炎の形態をとる ( 図 1) グラム陽性球菌はHE 染色でヘマトキシリンに濃染し Gram 染色なしでも推定可能である緑膿菌は自然界に広く分布する好気的グラム陰性桿菌であり腸内細菌に属さない他菌との混合感染が多い好中球減少状態に随伴する緑膿菌性肺感染症ではしばしば perivascular cuffingと称される特徴的な感染様式をとり光顕的に原因菌推定が可能である ( 図 5 左 ) 宿主の細胞反応は弱く組織は壊疽性を呈しており緑膿菌性図 5: 緑膿菌による perivascular cuffing ( 左 :HE 染色右 : 免疫染色 ) 好中球減少状態に伴う緑膿菌肺炎 ( 敗血症 ) でヘマトキシリンにうすく染色されるグラム陰性菌が肺胞血管壁に沿って密に増殖している ( 左 ) モノクローナル抗体を用いた免疫染色で本菌が緑膿菌であることが証明された ( 右 ) 敗血症を随伴するグラム陽性菌に比べてヘマトキシリン染色性が弱い点はグラム陰性桿菌共通の特徴である図 5 右には免疫染色による緑膿菌抗原陽性所見を示す 6

7 図 6 左は神経疾患の末期に合併した肺炎桿菌性肺炎で好中球浸潤と炎症性浮腫を伴ってフィラメント状で巨大な菌体が肺胞内 ( 貪食細胞外 ) に多数分布している HE 染色でよく観察すると大型桿状構造の中央部に細い芯構造がみられる Gram 染色 Grocott 染色 PAS 染色抗酸菌染色は陰性で図 6: 莢膜産生性肺炎桿菌感染症 ( 左 :HE 染色右 :HSP60 に対する免疫染色 ) 神経疾患末期に観察された日和見肺炎で炎症性浮腫を伴う肺胞内に好酸性大型桿状の菌体が多数分布する ( 左 ) 細菌性 HSP60 に対するモノクローナル抗体を用いた免疫染色で褐色の陽性像を呈する菌体と周囲の分厚い莢膜が染め分けられている ( 右 ) 菌体に一致した heat shock protein (HSP)-60 陽性所見が確認された ( 図 6 右 ) 莢膜に囲まれ連鎖状を呈する肺炎桿菌である 5. 肺化膿症と誤嚥性肺炎空洞を形成する肺化膿症のうち嫌気性菌感染による病変 ( 肺壊疽 ) は壊疽性変化がめだち著しい異臭を放つ ( 図 7 左 ) 末期癌患者の肺に観察された多発性壊疽性病変では剖検終了後 1 週間ほど鼻粘膜に付着した異臭がとれなかったこの症例の剖検時培養では Bacteroides Peptostreptococcusといった嫌気性菌図 7: 肺壊疽 ( 左 : ホルマリン固定後の肉眼所見 ) と誤嚥性肺炎 ( 中 :HE 染色右 : 喀痰細胞診 Papanicolaou 染色 ) 地図状に融合する空洞形成性病変 ( 肺壊疽 ) が肺内に多発している ( 左 ) 悪臭を伴う誤嚥性肺炎では呼吸細気管支を中心とする異物反応が明らかで異物巨細胞が誤嚥物を貪食している ( 中 ) 喀痰中に好中球反応を伴う食物残渣が出現するため細胞診によって誤嚥性肺炎の併発が推定できる ( 右 ) に加えて緑膿菌が混合感染していた誤嚥性肺炎は口腔内細菌の吸引により生じる気管支肺炎で口腔ケアによる予防が重要である好中球浸潤に食物残渣が混じる異物反応を伴うことが多い ( 図 7 中 ) 口腔内常在菌である緑色レンサ球菌嫌気性菌のほかカンジダ感染を伴うことも少なくない 7

8 話題 : 誤嚥性肺炎の細胞診断寝たきり状態の高齢者が増える中喀痰細胞診で誤嚥性肺炎を早期に診断するニーズが高まりつつあるここでは誤嚥性肺炎の細胞診断を紹介する 13) ポイントは食物残渣の有無と数および食物残渣に対する好中球反応の有無である食物残渣の有無をチェックして食物残渣がみられる場合と記入食物残渣が多くみられます口腔ケアに留意してくださいとコメントするとくに食物残渣に好中球が遊走付着する所見が重要となる ( 図 7 右 ) 1 好中球の集族の中に食物残渣の有無をチェック 2 好中球集族の中にマクロファージ線毛円柱上皮細胞扁平上皮細胞の有無をチェック 3Giemsa 染色標本で好中球集族の中に口腔常在菌の有無をチェック 2 の所見 ( とくに線毛円柱上皮の混在 ) があれば誤嚥性肺炎の可能性が高い Giemsa 染色では好中球に貪食される口腔内細菌やカンジダの存在が証明される 6. 結核結核菌に対する生体防御反応は細胞性免疫による肉芽腫形成であるしたがって結核はエイズの死因として最も重要である吸入された結核菌は肺尖部や下葉 S6といった換気効率の悪い局所に定着感染し続いて肺門リンパ節に病変を生じる ( 初期変化群 ) 陳旧化した結核性病変は被包乾酪巣をつくる線維性被膜に囲まれた境界明瞭な類円形病巣で帯黄灰白色のチーズ状壊死物質で満たされる凝固壊死の一種であるため背景の基本構造が保存される ( 図 8 左 ) 組織学的には乾酪壊死と Langhans 型巨細胞を伴う類上皮肉芽腫が結核菌に対する宿主反応の基本である ( 図 8 右 ) 乾酪壊死巣はしばしば異栄養性石灰化を伴う陳旧化すると肉芽腫は消失し病変全体が線維化する図 8: 肺結核症 ( 左 : ホルマリン固定後の肉眼所見右 :HE 染色 ) 左に肺尖部胸膜下の被包乾酪巣を示す病変内に炭粉沈着を伴う気管支構造が残存している凝固壊死の一種である乾酪壊死の肉眼診断はバイオハザード防止の観点からとくに重要である組織学的には乾酪壊死を伴う類上皮肉芽腫で Langhans 型巨細胞が散在している ( 右 ) とともに線維性胸膜癒着を伴う結核菌は被包乾酪巣の病変内で生存し続ける再燃性肺結核症ではしばしば陳旧性結核病変が肺ないし肺門リンパ節に観察される 8

9 BCG 抗原に対する免疫染色 ( 抗体 :Dako 社 ) はパラフィン切片における結核菌の証明に威力を発揮するマクロファージに貪食されあるいは陳旧性病変に残る結核菌の膜抗原が証明される杆菌状でなく顆粒状の陽性所見が観察される ( 図 9 左 ) 抗酸菌染色に比べて陽性陰性の判定が容易かつ迅速である抗体は他の抗酸菌一般細菌やカンジダに交差反応するが実務上問題とならない BCG 染色は抗酸菌染色陰性の被包乾酪化や線維石灰化を示す陳旧性病変でも高率に陽性となる 3,5,9) 活動性結核症では細葉単位で融合する乾酪性肉芽腫が観察されるしばしば乾酪壊死がめだち ( 乾酪性肺炎 ) 空洞が形成される空洞につながる気管支を灌注気管支と呼ぶ胸水を伴う結核性胸膜炎ではリンパ球浸潤の強い乾酪性肉芽腫反応を認めるエイズのほか白血病の化学療法後や膠原病に対するステロイド治療後といった免図 9: 被包乾酪巣 ( 左 ) と細胞性免疫抑制状態における浸出性肺結核症 ( 右 ) 左に示す陳旧性結核病変では石灰化を伴う病変 ( 左上 HE 染色 ) に BCG 抗原の顆粒状陽性所見が容易に確認できる ( 左下 : 免疫染色 ). 陳旧性肺病変では Ziehl-Neelsen 染色は陰性である右はステロイド治療中の SLE 患者にみられた浸出性融合性結核症の肉眼所見を示す生前結核症は診断されていなかった Ziehl-Neelsen 染色で無数の抗酸菌が証明され ( 右 inset) 新鮮臓器割面の写真撮影に対する高いバイオハザードが警告される疫抑制患者の場合しばしば壊死巣内に無数の結核菌が証明される ( 図 9 右 ) 粟粒結核症は結核菌の血行性散布による粟粒大の小結節が肺をはじめとする全身臓器に観察される免疫抑制が強いと粟粒結節は肉芽腫に乏しい壊死滲出病変を呈する結核菌は乾燥や低温に強いこと感染力に富むこと空気感染をすること被包乾酪巣でも少数の結核菌が生存していること臨床診断のついていない活動性結核症がまれでないこと二次的に免疫不全状態に陥った易感染性患者が増加していることなどの理由で病理解剖に携わる病理医や病理技師にとって由々しきバイオハザードとなる 11) 7. 非結核性抗酸菌症非結核性抗酸菌症は慢性閉塞性肺疾患に合併しやすい原因菌は M. avium complex (MAC) あるいはM. kansasiiが多い結核と同様の乾酪性肉芽腫を示すほか壊死が主体で肉芽腫に乏しい例も経験されるエイズなどの免疫不全患者ではしばしば striated histiocyte と呼ばれるPAS 染色陽性泡沫細胞 ( 抗酸菌を多数貪食 ) の集簇として観察される ( 図 10) 菌は土壌や水に分布しており結核菌と異なりヒトからヒトへ伝搬しない 9

10 図 10: エイズに合併した M. avium complex 感染症 ( 肺門リンパ節病変左 :HE 染色右 :Ziehl-Neelsen 染色 ) 好酸性細胞質を有するマクロファージがびまん性に増生し細胞質が横紋状を呈している ( 左 ) 抗酸菌染色ではこの striated histiocyte の細胞質に抗酸性を示す大型桿菌が充満している細胞性免疫不全状態における特徴的な病変である 8. 放線菌症ノカルジア症放線菌 Actinomyces israerii はグラム陽性で嫌気性フィラメント状桿菌による感染症で健常人の肺に結節性病変を形成する病変中央部に硫黄顆粒と称される菌コロニーが形成され好中球ならびにリンパ球が反応する ( 図 11 左 ) 胸壁に瘻孔をつくることがある肺の炎症性偽腫瘍と紛らわしい病変を呈することもある図 11: 肺放線菌症 ( 左 :HE 染色 ) とノカルジア症 ( 気管支洗浄液の Grocott 染色 ) 左では放線菌の顆粒が潰瘍化した気管支内に集簇し周囲に高度の炎症性線維化を伴っている右はステロイド治療中の潰瘍性大腸炎患者の気管支洗浄液に観察された Grocott 染色陽性のフィラメント状菌糸でありノカルジア症と細胞診断されたノカルジア症は放線菌属に属する Nocardia asteroides の感染症で放線菌と異なり N. asteroides は弱い抗酸性を示す ( 通常法による抗酸菌染色は陰性で脱パラフィンにオイルキシレンを用いる Fite 法で陽性となる ) 好気性であること菌塊をつくらないこと免疫不全状態で日和見感染を生じることでも放線菌と区別される図 11 右にステロイド治療中の潰瘍性大腸炎患者にみられた空洞形成性肺ノカルジア症を示す気管支洗浄液中に Grocott 染色 ( および Gram 染色 ) 陽性を示すフィラメント状桿菌が示される 10

11 9. 菌糸形成性真菌感染症 Apergillus fumigatusやa. nigerなどのアスペルギルス属は深在性感染をもたらす非酵母型真菌である結核性空洞に菌塊形成を伴う状態はアスペルギローマと称される ( 図 12 左 ) 生体反応は好中球組織球といった貪食細胞浸潤による膿瘍形成が主体であり肉芽腫形成はみられない菌糸は隔壁と分枝の形成が特徴で鋭角に分岐する好塩基性に染色される菌糸が同一方向に並ぶ所見を呈する ( 図 12 右 ) 壊死巣や菌塊中央部では菌糸の好塩基性は消失する全身播種の際にはしば図 12: 肺アスペルギルス症 ( 左ホルマリン固定後の肉眼所見右 :HE 染色 ) 左は陳旧性結核性空洞内に観察された真菌球 ( アスペルギローマ ) の肉眼所見である組織学的には外側に向かって鋭角に分岐する好塩基性の菌糸が一定方向に並んでいる ( 右 ) HE 染色でも隔壁形成が確認できるが Grocott 染色すればより明瞭となるしば血管浸潤を示し阻血性壊死を伴う PAS 染色 Grocott 染色陽性であるアスペルギローマや外耳道感染といった好気的条件下に限ってほうき状の分生子頭が観察されるムコール症 ( 接合菌症 ) は Mucor ramosissimusなど11 種 8 科の接合菌属 (Zygomycetes) による感染症である接合菌は土壌や食品に広く生息するケカビ類で白血病や大量ステロイド治療など抵抗力減弱状態で初めて感染が成立するムコールは血管親和性が高く真菌性塞栓により肺を中心とする諸臓器に出血性梗塞をきたす肺では葉を越えて融合する硬い出血性梗塞が形成される ( 図 13 左 ) 本菌は培養されにくい組織学的に主に血管内に増殖する接合菌は太い菌糸に好塩基性に乏しく隔壁を欠く分岐図 13: 肺ムコール症 ( 左ホルマリン固定後の肉眼所見右 :HE 染色 ) 肉眼的に不規則な出血性梗塞が形成され肺動脈に白色の真菌性塞栓が確認できる ( 左 ) 組織学的に肺動脈枝に好中球の目立つ真菌性塞栓が形成されている ( 右 ) 塞栓内の菌糸は好塩基性に乏しく菌糸は幅広い隔壁を認めず分岐角が広い Grocott 染色の染色性は弱い (inset) の角度は不規則でしばしば 90 以上の分岐角を示す PAS 染色や Grocott 染色の染色性は弱い ( 図 13 右 ) 11

12 カンジダは酵母型真菌であり Candida albicansが主たる病原種である形態的には酵母型形態である発芽胞子と偽菌糸と称される菌糸様形態が混在している発育条件がよいと偽菌糸を呈する壊死巣や消化管粘膜表面では長く伸びた偽菌糸がアスペルギルスと形態学的に紛らわしい偽菌糸はboxcar-like ウインナソーセージ状で隣り合う偽菌糸との間にくびれがある好塩基性の強い胞体に空胞状の偽菌糸接合部がみられる偽菌糸は分岐しない PAS 染色 Grocott 染色陽性を示す図 14 左に示す肺膿瘍の壊図 14: カンジダ性肺炎 ( 左 :HE 染色右 :PAS 染色 ) 肺膿瘍 ( 左 ) に観察される C. albicans の偽菌糸は好塩基性が強くウインナソーセージ状の連鎖を呈している分枝を欠く偽菌糸の接合部は空胞状を示す気管支肺炎例 ( 右 ) では好中球に酵母状のカンジダ細胞が多数貪食されている (HE 染色では不明瞭だが PAS 染色で明瞭となる ) 死巣内では偽菌糸の生長が著しい炎症細胞反応は好中球が主体で肉芽腫形成は少ない図 14 右に示す気管支肺炎病巣では酵母状のカンジダが好中球に多数貪食されている 10. 酵母型真菌感染症 Cryptococcus neoformansは代表的な酵母型真菌でハトの糞に含まれる細胞性免疫不全状態で肺や髄膜に日和見感染を生じる肉眼的に粘液状ゼリー状を呈する組織学的に円形病原体の周囲に粘液様物質の産生によるハロー ( 莢膜 ) が形成される PAS 染色 Grocott 染色のほかムチカルミン染色アルシアンブルー染色コロイド鉄染色で陽性となる健康人の肺に発生するクリプトコッカス肉芽腫は単発性の境界鮮図 15: 肺クリプトコッカス肉芽腫 ( 左 :HE 染色右 : 喀痰細胞診 Papanicolaou 染色 ) 肺内に形成された銭形病変は非乾酪性肉芽腫を呈し小型均一で染色性を欠く酵母型真菌が多核巨細胞に多数貪食されている ( 左 ) 喀痰細胞診 ( 右 ) でも透明感のある小型酵母状真菌が多数多核巨細胞に貪食されている ( 感染は PAS 染色でより明瞭となる ) 明な銭型病変であり肺癌との鑑別が臨床的に問題となる本病型は自然治癒しうる酵母型真菌はマクロファージとくに多核の異物型巨細胞に貪食され細胞外に遊離した形では存在し 12

13 ない HE 染色や Papanicolaou 染色では白く抜けた小型の均一粒子として観察される ( 図 15) 結核やクリプトコッカス症類似の肉芽腫性病変を形成する輸入真菌症はヒストプラスマコクシジオイデスブラストミセスといった酵母型真菌が原因であるヒストプラズマ症は土壌真菌であるHistoplasma capsulatumによる感染症であり米国ミシシッピ川流域および中南米に多い結核類似の被包乾酪巣や空洞形成が観察される組織学的には径 2~4 mの円形の酵母細胞が組織球に貪食され肉芽腫性炎症を伴う細胞内寄生性で PAS 染色やGrocott 染色で陽性となる ( 図 16 左 ) コクシジオイデス症は米国アリゾナニューメキシコ州や中南米諸国の風土病で Coccidioides immitis 感染症である感染者の多くは無症状で自然治癒する一部は肺結核症類似の病態を示し慢性進行性に肉芽腫性病変図 16: 輸入真菌症 ( 左 : ヒストプラズマ症 Grocott 染色中 : コクシジオイデス症 PAS 染色右 : ブラストミセス症 Grocott 染色 ) 左中では結核症類似の乾酪壊死巣が形成されるが右における細胞反応は好中球が主体である Grocott 染色あるいは PAS 染色で特徴ある酵母型真菌が証明されるヒストプラズマは小型ブラストミセスは大型の酵母様真菌であるコクシジオイデスでは被包乾酪巣内の内生胞子が PAS 染色で明瞭となるを形成して空洞形成に至る感染組織における成熟型菌体は径 40~200 mの球状体 ( 胞子嚢 ) で内部に内生胞子 ( 径 2~5 m) を入れる PAS 染色や Grocott 染色では内生胞子が染色される ( 図 16 中 ) Blastomyces dermatitidisの感染は米国のシカゴ周辺およびミシシッピ渓谷沿いに多発する分生子の吸入により肺に初感染する急性化膿性ないし慢性肉芽腫性病変を呈し被包乾酪巣や空洞の形成はまれである感染組織内で径 8~15 mの大型球形の酵母状形態をとり出芽により増える好中球反応が主体で膿瘍形成を認める ( 図 16 右 ) PAS 染色 Grocott 染色に加えアルシアンブルー染色も弱陽性を示す 11. ニューモシスチス肺炎ニューモシスチス肺炎はエイズなど細胞性免疫不全に伴うびまん性間質性肺炎である ( 図 17 左 ) 病原体は真菌に属すことが判明し学名がP. cariniiからp. jirovecii( イロヴェッチ ) へと変更となった 14) 組織学的にびまん性間質性肺炎を呈する肺胞に充満する泡沫状滲出物の中にGrocott 染色で確認できるのは嚢子壁である嚢子は径 5~8 m 大で円形お椀形ないし三日月形にみえる ( 図 17 右 ) HE 染色やPAS 染色では嚢子を確認できない通常肺胞隔壁への単核細胞浸潤 13

14 は軽度であるニューモシスチス肺炎の早期診断早期治療に果たす気管支洗浄細胞診の役割は大きい Papanicolaou 染色では P. jirovecii 嚢子は溶血赤血球に似るニューモシスチス肺炎が疑われる場合は Grocott 染色の併用が必須であるモノクローナル抗体を用いる免疫染色も有用である図 17: ニューモシスチス肺炎 ( 左 : ホルマリン固定後の肉眼所見右上 :HE 染色右下 :Grocott 染色 ) ニューモシスチス肺炎は高度のびまん性間質性肺炎を呈する ( 左 ) 組織学的には肺胞内への泡沫状滲出物が特徴的で肺胞上皮腫大と肺胞隔壁肥厚を伴う ( 右上 ) Grocott 染色では泡沫状浸出物内の小型嚢子壁が陽性となる ( 右下 ) 気管支洗浄液細胞診の Grocott 染色も診断上の有用性が高い 12. 日和見ウイルス感染症サイトメガロウイルス ( ヒトヘルペスウイルス5 型 ) は多くのヒトが不顕性感染している抗癌剤療法後臓器移植後やエイズのような免疫不全状態になると再活性化をきたし間質性肺炎が患者の生命を脅かす感染細胞は巨細胞化し好塩基性の大型核内封入体と粗大顆粒状の細胞質内封入体が形成される ( 図 18 左 ) CMV 感染の標的細胞には肺胞上皮腎尿細管上皮などの上皮細胞に加えて血管内皮細胞があるヒト単純ヘルペスウイルスが呼吸器図 18: 日和見ウイルス感染症 (HE 染色左 : サイトメガロウイルス肺炎中 : アデノウイルスによる新生児肺炎右 : 麻疹肺炎 ) いずれも特徴ある核内封入体を伴う CMV 感染細胞 ( 左 ) では巨細胞化した肺胞上皮細胞の核内および細胞質内に好塩基性の封入体が形成されるアデノウイルス肺炎 ( 中 ) では Ⅱ 型肺胞上皮の核内に一致して両染性 full 型封入体が観察される麻疹肺炎 ( 右 ) では肺胞上皮の多核巨細胞化と好酸性核内封入体の形成を伴う間質性炎症が認められる感染を生じることがあるとくに舌食道にヘルペスウイルス感染に壊死性 HSV 肺炎を随伴することがある水痘の既往のある小児が化学療法などで免疫不全状態に陥ると水痘の再発 ( 水痘帯状疱疹ウイルスの再感染 14

15 ないし再活性化 ) が生じうる白血病などの患者に異型水痘 ( 出血性水痘 ) と呼ばれる病態をきたすことがあり水痘肺炎を併発して死亡率が高いアデノウイルスは径 70~90 nmの二本鎖線状 DNAウイルスで 41 種の亜型が知られている上気道炎肺炎流行性角結膜炎髄膜炎の原因となるが一般に予後良好である免疫不全状態臓器移植後未熟児では致死的重症感染が生じる図 18 中に新生児にみられたアデノウイルス19 型による致死的肺炎を示す出血壊死硝子膜形成のめだつびまん性滲出性病変が両肺に観察される Ⅱ 型肺胞上皮の核内にfull 型核内封入体を認める麻疹ウイルスは不顕性感染のまれなパラミクソウイルス ( 粒子径 100~150 nm) で空気感染をきたす脳炎や肺炎を併発して死に至る栄養障害児童は世界的にはいまだ多く世界の死因の上位を占める麻疹ウイルス肺炎の組織学的特徴は好酸性の核内および細胞質内封入体をもつ合胞性多核巨細胞の形成を伴う間質性肺炎である多核化は肺胞上皮細気管支上皮に観察される ( 図 18 左 ) 麻疹ウイルスのNP (nucleocapsid protein) 抗原に対する免疫染色で感染細胞の細胞質および核内封入体に陽性像が観察される 13. インフルエンザ肺炎インフルエンザウイルスは一本鎖 RNA ウイルスであり A 型ウイルスはエンベロープの表面抗原である赤血球凝集素 (HA) およびノイラミニダーゼ (NA) の抗原性によって多くの亜型に分けられる 2009 年メキシコに端を発した新型 ( 豚 ) インフルエンザは感染力が高く世界的なパンデミックに至り日本でも多数の感染者がでた図 19: 新型インフルエンザ肺炎 ( 左 :HE 染色右 :A 型インフルエンザウイルスの NA 抗原に対する免疫染色加熱処理後 ) 2009 年 9 月の新型インフルエンザ肺炎死亡例で肺胞出血硝子膜形成と Ⅱ 型肺胞上皮の腫大を伴うびまん性肺胞傷害 (DAD) の組織所見を呈している ( 左 ) 免疫染色で腫大した Ⅱ 型肺胞上皮の核内および一部細胞質内に A 型インフルエンザ抗原が証明される日本での死亡率は低かったが死亡例の肺はびまん性肺胞傷害 ( diffuse alveolar damage) の所見を呈し硝子膜形成 Ⅱ 型肺胞上皮腫大肺胞マクロファージの析出肺胞内出血を認めた ( 図 19 左 ) A 型インフルエンザウイルスのコア蛋白に対する抗体で染色すると Ⅱ 型肺胞上皮の細胞質と核内にウイルス抗原が多数観察された ( 図 19 右 ) 15

16 14. 肺寄生虫症イヌ糸状虫 Dirofilaria immitis はイヌの右心室大静脈肺動脈本幹に寄生する 15~ 20 cm 大の住血性線虫で感染イヌ血液中に幼虫 ( ミクロフィラリア ) が多数出現する蚊によって幼虫がヒトに移入されると主に肺ときに皮下組織に好酸球性肉芽腫が形成される ( 内臓幼線虫移行症 ) 多くは無症状で胸部エックス線で偶然発見される図 20 左に肺の銭型病変を提示する幼虫が血管内に塞栓している組織内に見いだされるイヌ糸状虫の体幅は 200 m 程度で厚い角皮の一部が体腔内に突出している肺や肝への内臓幼線虫移行症はイヌ回虫ネコ回虫およびブタ回虫でも観察されるエキノコッカス症は 2 種知られている単包条虫 Echinococcus granulosus はヒツジヤギウシを中間宿主オオカミを終宿主とする体長 3~4 mm の小型条虫であるわが国には少ないが全世界に分布する成熟虫卵をヒトが摂取すると大型単包性の胞嚢が肝臓や肺に形成される ( 図 20 右上 ) 胞嚢はゼリー状内容物で満たされる図 20: 肺寄生虫症 ( 左 : イヌ糸状虫症 HE 染色右上 : 肺単包虫症ホルマリン固定後の肉眼所見右下 : ウェステルマン肺吸虫症喀痰細胞診 Papanicolaou 染色 ) 左では壊死性の銭型病変中央部の肺動脈枝内腔に幼線虫 ( ミクロフィラリア ) による栓子が観察される ( 矢印 ) 右上はタイ人の肺切除材料で肺内に大型の単包性嚢胞が形成されている右下では好酸球を混じる炎症細胞を背景に分厚い卵殻を有し黄金色を呈する小判型の虫卵が認められる包虫由来の嚢胞壁は Grocott 染色陽性である北海道に広くみられる多包虫 E. multilocularis はノネズミを中間宿主キツネを終宿主とする条虫である単包虫に比して悪性で肝臓の多包性胞嚢は浸潤性に広がる肺脳骨などへ遠隔転移をきたしうるヒトに寄生する肺吸虫にはウェステルマン肺吸虫 Paragonimus westermani 宮崎肺吸虫 P. miyazakii の 2 種があるウェステルマン肺吸虫の第一中間宿主はカワニナ第二中間宿主はサワガニないしモクズガニ終宿主はヒトである末梢気管支腔内に虫嚢をつくり喀痰中に虫卵を排出する ( 図 20 右下 ) 組織学的に虫嚢壁は線維性肉芽組織で構成され好酸球形質細胞浸潤とともに虫卵とシャルコーライデン結晶がみられる周囲に類上皮肉芽腫が形成されるヒトに摂取されたメタセルカリアは小腸壁を破り横隔膜胸膜を通って肺へ侵入するがその過程で幼虫が肝胸膜脳へ迷入しうる宮崎肺吸虫はウェステルマン肺吸虫と共通のサワガニが第二中間宿主で終宿主はネズミイタチイノシシである宮崎肺吸虫症では肺に虫嚢形成はなく血痰や喀痰中への虫卵の排出もないおもに胸膜病変をつくり気胸胸水好酸球増多が特徴である 16

17 文献 1) 堤寛. 感染症病理アトラス文光堂東京 2000( 全 349ページ 2010 復刻版あり ). 2)Tsutsumi Y. Pathology of infectious diseases (CD-ROM/web page) ) 堤寬. 病理標本における病原体の検出. 病理と臨床 21( 臨増 : 感染症病態と病理診断へのアプローチ ): 74-91, ) 堤寛. 感染症. 標準病理学第 3 版 ( 秦順一坂本穆彦編 ) 医学書院東京 2006, ) 堤寛. 感染症における病理診断の役割. 病理と臨床 28: , ) 堤寛. 劇症型感染症の病理. 法医病理 16: 69-82, ) 堤寛. 感染症の細胞診断. 病理と臨床 28: , ) 堤寛. 肺感染症の病理. 呼吸 17: , ) 堤寬. 肺感染症の病理 : 感染症診断へのアプローチ. 病理と臨床 23: , ) 堤寬下村龍一. ホルマリン固定パラフィン包埋標本から遺伝子変異 / 発現はどこまで検索できるか?in situ hybridization 法による感染症の病理診断. 病理と臨床 24:83-88, ) 堤寬. バイオハザード対策病理部門におけるバイオハザード対策. 臨床病理レビュー 132( 臨床検査 Yearbook 2005): , )Shimomura R, Tsutsumi Y. Histochemical identification of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: contribution to preventing nosocomial infection. Seminars in Diagnostic Pathology 24: , ) 渡邊友宏. 喀痰細胞診による誤嚥性炎症の判定. 14) 堤寛. ニューモシスチス肺炎の病理. 移植 45: ,

18 写真説明図 1.MRSA 肺炎 (HE 染色 ). 左では気管支肺炎を呈する肺組織に菌塊を認める一般にグラム陽性菌はヘマトキシリンに強染する Insetには PBP2 に対する免疫染色を示す ( メチシリン耐性の組織化学的証明 ) 右は肺胞内の菌塊に対する好中球反応がみられない死戦期における咽頭からのMRSAのたれ込みを意味している図 2: 気管支肺炎と大葉性肺炎 (HE 染色 ). 気管支肺炎 ( 左 ) では呼吸細気管支を中心とする好中球浸潤が明らかである大葉性肺炎 ( 右 ) では破壊性変化に乏しい好中球浸潤フィブリン析出が一葉全体に均一に観察される Gram 染色でグラム陽性球菌が主として細胞外に認められる (inset) 図 3: レジオネラ肺炎 ( 左 :Warthin-Starry 染色右 : 剖検時の捺印細胞診 Giemsa 染色 ). 大葉性肺炎を示す肺胞内に浸潤するマクロファージに銀好性を示す短桿菌が多数貪食されている ( 左 ) 大葉性肺炎の原因を剖検中に推定するために病変部から捺印標本が作製されたマクロファージに貪食される桿菌の存在が Giemsa 染色で確認される ( 右 ) 図 4: インフルエンザ菌感染症 (HE 染色 ). 新生児にみられた致死的インフルエンザ菌肺炎 ( 左 ) では細気管支周囲にフィブリン赤血球の滲出と好中球浸潤を認める硝子膜形成を伴う細菌感染は組織学的に確認できない右には青年に認められたインフルエンザ菌起因性扁桃潰瘍の生検所見を示すグラム陰性菌コロニーが潰瘍底に付着している図 5: 緑膿菌によるperivascular cuffing( 左 :HE 染色右 : 免疫染色 ). 好中球減少状態に伴う緑膿菌肺炎 ( 敗血症 ) でヘマトキシリンにうすく染色されるグラム陰性菌が肺胞血管壁に沿って密に増殖している ( 左 ) モノクローナル抗体を用いた免疫染色で本菌が緑膿菌であることが証明された ( 右 ) 図 6: 莢膜産生性肺炎桿菌感染症 ( 左 :HE 染色右 :HSP60 に対する免疫染色 ). 神経疾患末期に観察された日和見肺炎で炎症性浮腫を伴う肺胞内に好酸性大型桿状の菌体が多数分布する ( 左 ) 細菌性 HSP60 に対するモノクローナル抗体を用いた免疫染色で褐色の陽性像を呈する菌体と周囲の分厚い莢膜が染め分けられている ( 右 ) 図 7: 肺壊疽 ( 左 : ホルマリン固定後の肉眼所見 ) と誤嚥性肺炎 ( 中 :HE 染色右 : 喀痰細胞診 Papanicolaou 染色 ). 地図状に融合する空洞形成性病変 ( 肺壊疽 ) が肺内に多発している ( 左 ) 悪臭を伴う誤嚥性肺炎では呼吸細気管支を中心とする異物反応が明らかで異物巨細胞が誤嚥物を貪食している ( 中 ) 喀痰中に好中球反応を伴う食物残渣が出現するため細胞診によって誤嚥性肺炎の併発が推定できる ( 右 ) 図 8: 肺結核症 ( 左 : ホルマリン固定後の肉眼所見右 :HE 染色 ). 左に肺尖部胸膜下の被包乾酪巣を示す病変内に炭粉沈着を伴う気管支構造が残存している凝固壊死の一種である乾酪壊死の肉眼診断はバイオハザード防止の観点からとくに重要である組織学的には乾酪壊死を伴う類上皮肉芽腫で Langhans 型巨細胞が散在している ( 右 ) 18

19 図 9: 被包乾酪巣 ( 左 ) と細胞性免疫抑制状態における浸出性肺結核症 ( 右 ). 左に示す陳旧性結核病変では石灰化を伴う病変 ( 左上 HE 染色 ) に BCG 抗原の顆粒状陽性所見が容易に確認できる ( 左下 : 免疫染色 ). 陳旧性肺病変ではZiehl-Neelsen 染色は陰性である右はステロイド治療中のSLE 患者にみられた浸出性融合性結核症の肉眼所見を示す生前結核症は診断されていなかった Ziehl-Neelsen 染色で無数の抗酸菌が証明され ( 右 inset) 新鮮臓器割面の写真撮影に対する高いバイオハザードが警告される図 10: エイズに合併した M. avium complex 感染症 ( 肺門リンパ節病変左 :HE 染色右 : Ziehl-Neelsen 染色 ). 好酸性細胞質を有するマクロファージがびまん性に増生し細胞質が横紋状を呈している ( 左 ) 抗酸菌染色ではこの striated histiocyte の細胞質に抗酸性を示す大型桿菌が充満している細胞性免疫不全状態における特徴的な病変である図 11: 肺放線菌症 ( 左 :HE 染色 ) とノカルジア症 ( 気管支洗浄液の Grocott 染色 ). 左では放線菌の顆粒が潰瘍化した気管支内に集簇し周囲に高度の炎症性線維化を伴っている右はステロイド治療中の潰瘍性大腸炎患者の気管支洗浄液に観察された Grocott 染色陽性のフィラメント状菌糸でありノカルジア症と細胞診断された図 12: 肺アスペルギルス症 ( 左ホルマリン固定後の肉眼所見右 :HE 染色 ). 左は陳旧性結核性空洞内に観察された真菌球 ( アスペルギローマ ) の肉眼所見である組織学的には外側に向かって鋭角に分岐する好塩基性の菌糸が一定方向に並んでいる ( 右 ) HE 染色でも隔壁形成が確認できるが Grocott 染色すればより明瞭となる図 13: 肺ムコール症 ( 左ホルマリン固定後の肉眼所見右 :HE 染色 ). 肉眼的に不規則な出血性梗塞が形成され肺動脈に白色の真菌性塞栓が確認できる ( 左 ) 組織学的に肺動脈枝に好中球の目立つ真菌性塞栓が形成されている ( 右 ) 塞栓内の菌糸は好塩基性に乏しく菌糸は幅広い隔壁を認めず分岐角が広い Grocott 染色の染色性は弱い (inset) 図 14: カンジダ性肺炎 ( 左 :HE 染色右 :PAS 染色 ). 肺膿瘍 ( 左 ) に観察されるC. albicans の偽菌糸は好塩基性が強くウインナソーセージ状の連鎖を呈している分枝を欠く偽菌糸の接合部は空胞状を示す気管支肺炎例 ( 右 ) では好中球に酵母状のカンジダ細胞が多数貪食されている (HE 染色では不明瞭だが PAS 染色で明瞭となる ) 図 15: 肺クリプトコッカス肉芽腫 ( 左 :HE 染色右 : 喀痰細胞診 Papanicolaou 染色 ). 肺内に形成された銭形病変は非乾酪性肉芽腫を呈し小型均一で染色性を欠く酵母型真菌が多核巨細胞に多数貪食されている ( 左 ) 喀痰細胞診( 右 ) でも透明感のある小型酵母状真菌が多数多核巨細胞に貪食されている ( 感染はPAS 染色でより明瞭となる ) 図 16: 輸入真菌症 ( 左 : ヒストプラズマ症 Grocott 染色中 : コクシジオイデス症 PAS 染色右 : ブラストミセス症 Grocott 染色 ). 左中では結核症類似の乾酪壊死巣が形成されるが右における細胞反応は好中球が主体である Grocott 染色あるいはPAS 染色で特徴ある酵母型真菌が証明されるヒストプラズマは小型ブラストミセスは大型の酵母様真 19

20 菌であるコクシジオイデスでは被包乾酪巣内の内生胞子がPAS 染色で明瞭となる図 17: ニューモシスチス肺炎 ( 左 : ホルマリン固定後の肉眼所見右上 :HE 染色右下 : Grocott 染色 ). ニューモシスチス肺炎は高度のびまん性間質性肺炎を呈する ( 左 ) 組織学的には肺胞内への泡沫状滲出物が特徴的で肺胞上皮腫大と肺胞隔壁肥厚を伴う ( 右上 ) Grocott 染色では泡沫状浸出物内の小型嚢子壁が陽性となる ( 右下 ) 気管支洗浄液細胞診のGrocott 染色も診断上の有用性が高い図 18: 日和見ウイルス感染症 (HE 染色左 : サイトメガロウイルス肺炎中 : アデノウイルスによる新生児肺炎右 : 麻疹肺炎 ). いずれも特徴ある核内封入体を伴う CMV 感染細胞 ( 左 ) では巨細胞化した肺胞上皮細胞の核内および細胞質内に好塩基性の封入体が形成されるアデノウイルス肺炎 ( 中 ) では Ⅱ 型肺胞上皮の核内に一致して両染性 full 型封入体が観察される麻疹肺炎 ( 右 ) では肺胞上皮の多核巨細胞化と好酸性核内封入体の形成を伴う間質性炎症が認められる図 19: 新型インフルエンザ肺炎 ( 左 :HE 染色右 :A 型インフルエンザウイルスのNA 抗原に対する免疫染色加熱処理後 ).2009 年 9 月の新型インフルエンザ肺炎死亡例で肺胞出血硝子膜形成とⅡ 型肺胞上皮の腫大を伴うびまん性肺胞傷害 (DAD) の組織所見を呈している ( 左 ) 免疫染色で腫大したⅡ 型肺胞上皮の核内および一部細胞質内に A 型インフルエンザ抗原が証明される図 20: 肺寄生虫症 ( 左 : イヌ糸状虫症 HE 染色右上 : 肺単包虫症ホルマリン固定後の肉眼所見右下 : ウェステルマン肺吸虫症喀痰細胞診 Papanicolaou 染色 ). 左では壊死性の銭型病変中央部の肺動脈枝内腔に幼線虫 ( ミクロフィラリア ) による栓子が観察される ( 矢印 ) 右上はタイ人の肺切除材料で肺内に大型の単包性嚢胞が形成されている右下では好酸球を混じる炎症細胞を背景に分厚い卵殻を有し黄金色を呈する小判型の虫卵が認められる 20

診断ワークショップ５

診断ワークショップ５肺アスペルギルス症の病理診断 ( 他真菌との鑑別および病型の特徴 ) 近畿大学医学部病理学教室木村雅友肺アスペルギルス症の正確な病理診断のために次の 2 点が必要 1. 組織標本上で真菌の検出と正しい同定 2. アスペルギルス症の疾患概念の理解組織標本上での正しい真菌の検出や同定のための基本姿勢アスペルギルス菌糸の典型像を知るその典型像と標本中の菌糸を比較する典型像でなければアスペルギルスと診断しない