表年以降のジカウイルス感染症報告例 (2016 年 6 月 22 日現在 ) よって行われることが多いというそのためデング熱やチクングニア熱との鑑別診断が必要となってくる 2. デング熱とは WHOではデング熱の流行地域と患者数はこの10 年間で拡大と増加の傾向にあることを確認

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えりかふしはら
7 years ago
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1 ジカウイルス感染症 ( ジカ熱 ) デング熱チクングニア熱とはどんな感染症か? 国立感染症研究所昆虫医科学部部長沢辺京子はじめにジカ熱はその症状のほとんどが比較的軽症の発熱性疾患と思われていたが 2013 年の仏領ポリネシアでの流行に際してギランバレー症候群の症例が増加し 2015 年以降はブラジルと仏領ポリネシアで小頭症等の先天異常を有する症例の増加が報告されたことから世界保健機関 (WHO) は2016 年 2 月 1 日に小頭症およびその他の神経障害の集団発生に関して国際的に懸念される公衆の保健上の緊急事態 (PHEIC) を宣言した日本では 2016 年 2 月 15 日にジカウイルス感染症 ( 病態によりジカウイルス病先天性ジカウイルス感染症に分類 ) を感染症法において4 類の全数報告疾患と定めたその直後に我々のブラジルへの派遣が決定した本年 8 ~ 9 月に開催されるリオデジャネイロオリンピックパラリンピックの開催に伴う邦人観光客が1 万人を超えるであろうと予想され輸入症例の増加から国内感染例が発生する可能性が危惧されたからである本稿ではジカウイルス感染症の現状把握の目的で本年 3 月 7 日 ~ 16 日の期間ブラジル北東部の都市 ( レシフェ市ジョアンペソア市 ) とオリンピックパラリンピック開催都市であるリオデジャネイロ市を訪問したので現地の媒介蚊情報を中心に紹介する国内での媒介蚊対策の参考になれば幸いである 1. ジカウイルス感染症 ( ジカ熱 ) とはジカウイルスは 1947 年にウガンダのジカの森で黄熱の囮として使用されたアカゲザルから初めて分離されたがデングウイルス日本脳炎ウイルス黄熱ウイルスと同じフラビウイルス属に属すウイルスである 2000 年後半のアフリカアジア諸国における流行までの報告例は10 数人に過ぎなかったが 2007 年のミクロネシア連邦ヤップ島では数百人規模に 2013 年の仏領ポリネシアでは3 万人にも及ぶ大流行となった 2015 年以降のブラジルの流行は推定患者数が約 20 万人 (4 月 7 日現在 ) とも報道されその後カリブ海諸国メキシコまで流行域を拡大している日本人の感染者は2013 年に仏領ポリネシアからの帰国者が第 1 例となったが 2016 年 7 月までに合計 10 例の患者が報告されているそれらの多くは南米オセアニアからの帰国者であった (IASR,2016)( 表 1) ジカウイルス病の主な症状はデング熱に類似し頭痛関節痛皮疹がよく見られるが多くが38.5ºC 以下の微熱 ( デング熱は多くが38.5ºC 以上 ) であること眼球結膜充血などがデング熱と異なる特徴であるまた不顕性感染率はデング熱 (50 ~ 60%) よりも高く 80% 以上であるとも言われている診断は主に血液や尿からのウイルス遺伝子の検出や血液を用いた抗体検査が行われるが確立した実験室診断がないことから臨床的な特徴に 36

2 表年以降のジカウイルス感染症報告例 (2016 年 6 月 22 日現在 ) よって行われることが多いというそのためデング熱やチクングニア熱との鑑別診断が必要となってくる 2. デング熱とは WHOではデング熱の流行地域と患者数はこの10 年間で拡大と増加の傾向にあることを確認し再興感染症の中でもマラリアと共に世界的にもっとも重要な疾患の一つとして監視している感染症であるフラビウイルス属に属すデングウイルスは血清型に4 型があり初感染ではデング熱 ( 軽症 ) を発症するが 2 度目に異なる血清型のウイルスに感染するとデング出血熱 ( 重症 ) となることが多い基本的には自然に回復する軽症の感染症であるが主な症状は高熱発疹全身のだるさと骨や筋肉関節の痛みであるデングウイルスはネッタイシマカやヒトスジシマカ等ヤブカの吸血によって媒介されるためデング熱はヤブカが多く生息する熱帯亜熱帯地域に広く認められる推定では年間約 4 億人がデング熱を約 25 万人がデング出血熱を発症している ( そのうちの約 10% が死亡 ) 現在デングワクチンは一部の国で使用されているが 4 型すべてに効果的なワクチンはなく対症療法がその治療の中心となるわが国では1942 年から3 年間で20 万人以上ともいわれる大流行が記録されたがそれ以降はすべて輸入症例であった 2010 年以降は輸入症例数が増加し 2013 年はこれまでの最高の249 例が報告された 2013 年には 8 月中旬から下旬にかけて日本国内を旅行したドイツ人女性の国内感染が強く疑われ翌 2014 年には東京都内を中心に162 名の国内感染例が発生 37

3 ジカ熱デング熱チクングニア熱とは? したことは記憶に新しい詳しくは他者の項に譲る 3. チクングニア熱とはチクングニア熱はトガウイルス科アルファウイルス属のチクングニアウイルスによって起こる感染症であり 1953 年にタンザニアで初めてウイルスが分離されて以来アフリカやアジアでその流行が報告されている発熱関節炎発疹が3 主徴である時に出血傾向を呈するためデング熱と鑑別することが求められるデング熱と同様に主にネッタイシマカやヒトスジシマカ等のヤブカの吸血によって媒介されるわが国では2006 年にスリランカ在住の日本人女性が帰国後にチクングニアウイルス感染が確認され 1 例目の輸入症例となったそれ以降も毎年 10 名を超す輸入症例が発生しており 2015 年 9 月までに合計 67 名の患者数が報告されている 2011 年に4 類感染症に指定された 2005 ~ 2006 年に仏領レユニオン島で27 万人が感染しそのうち約 250 人が死亡した流行はヒトスジシマカ体内でネッタイシマカよりも約 100 倍も増殖するウイルスの突然変異株 (A226V) が出現しより強毒化したことで大規模になったと考えられたヒトスジシマカによるチクングニア熱の流行は2007 年にイタリアで 2005 ~ 2006 年にはインド洋島嶼国で大きな流行が起きているまた 2011 年にはフランス地中海沿岸部で2 例の国内感染症 ( デング熱 2 名 ) も報告されたアジア諸国特にヒトスジシマカしか生息しない日本へのこの変異株のウイルスの侵入は脅威となるに違いない詳しくは他者の項に譲る 4. ブラジル視察報告 1) ブラジルの概況では話をブラジルに戻すことにするブラジルではここ数年ジカウイルス感染症だけでなく推定患者数が年間 150 万人を超すともいわれるデング熱の流行が依然として続いており地域によっては数万人規模のチクングニア熱も流行している近年黄熱ワクチンの接種が免除されていたサンパウロ市内で久しぶりに黄熱の患者が発生したこのようにブラジルは種々蚊媒介感染症が同時に流行している世界でも稀有な地域である 2014 年のブラジルの人口は約 2 億 40 万人で世界第 5 位の大国である公用語はポルトガル語通貨はレアル国民 1 人当たりのGNP( 国民総生産 ) は11,613 米ドル ( 世界銀行 2014 年資料 ) で中所得国に分類されるしかし人口の1% にも満たない約 200 万人の富裕層の世帯収入の合計と人口の約半数 ( 約 1 億人以上 ) といわれる貧困層の世帯収入の合計がほぼ一致するという世界一貧富の差がある国とも言われている事実都市部には先進国と同様に高層ビルが連なり病院では高度医療心臓移植等が行われるのに対し幹線道路から丘に向かってファヴェーラと呼ばれるスラム街が広がり未だに下痢肺炎栄養失調で多くの子どもが命を落としているという 2) 北東部のレシフェとジョアンペソアの状況我々がまず向かったのはブラジル北東部の大都市レシフェ市であるレシフェ市はペルナンブコ州の州都であり熱帯地域に分類される人口は約 250 万人北東部ではサルヴァドールに次ぐ第二の都市である 2016 年 3 月 7 日から約 1 週間ペルナンブコ連邦大学に附属するLIKA( ケイゾーアサミ免疫病理学 ) 38

4 図 1 東京とブラジル 2 都市の月平均気温と降水量の比較研究所を訪問したジカウイルス感染症の現状は深刻であり疑い例は約 20 万人を超えたという ( うち確定症例は約 6 千人 ) 特に2 月第 1 週は1 万 6 千人を超す疑い例が記録されたレシフェ市滞在中に隣のパライバ州の州都であるジョアンペソア市を訪問した人口は約 67 万人ブラジル北東部のこの両都市で小頭症の発生が2015 年に入り急増した 2010 年 ~ 2014 年の小頭症の発生は年間 139 名 ~ 175 名であったが 2015 年は推定 3,580 名と20 倍以上に増加し 2016 年 4 月には小頭症疑い例が7 千人を超えた ( 死亡例は57) レシフェ市内から車で1 時間も走ると赤い色合いの風景になり道路から丘の上までファヴェーラと呼ばれるスラム街が広がるほとんどすべての家には雨水を溜める青色のタンクが見えるのは停電や停水が頻繁に起きるからであるジョアンペソア市では州立の産科病院 (Candida Vargas Institute) と障害者トレーニングセンターを訪問し小頭症診断の説明と早期リハビリプログラムの現場を見せてもらったその後パライバ連邦大学に移動し構内の藪で蚊の調査を行ったちょうど乾季が終わり雨季に入る頃であった ( 図 1) ヒトスジシマカの成虫幼虫ともに採集されたがネッタイシマカは捕集できなかった 3) リオデジャネイロの状況 3 月 12 日午後レシフェから空路で3 時間リオデジャネイロに移動したリオデジャネイロ市の人口は600 万人以上でサンパウロ市 (1,100 万人以上 ) に次いで大きいが言うまでもなくブラジルで最も有名な都市である今夏にオリンピックパラリンピックが開催される到着した翌日はちょうど日曜日であったためブラジルに来て少しだけ観光気分に浸ることができたリオデジャネイロで観光 39

5 ジカ熱デング熱チクングニア熱とは? 者が必ず行く場所はコルコバードの丘である市内の気温は30 度近く途中は雨模様で非常に蒸し暑かった男性も女性もノースリーブにショートパンツの観光客ばかりであったが中には虫よけ剤を片手に見物している人もいた次に市内にあるオリンピック施設をいくつか回ったコパカバーナにあるボート競技場ではネッタイシマカの成虫が捕集された Barraにある選手村はまだ建築の最中で工事用具が散乱していた事務所のフロントが一か所だけ開いていたがデスクの下に蚊がたくさん飛んでいると困っていたそこではネッタイシマカが多数捕集された観光の最後に行ったマラカナンスタジアムは有名サッカークラブがホームグラウンドとしている古いが整然とした競技場でありオリンピックの開会式が行われることになっている金網のフェンスの支柱が抜いてある穴には水が溜まっており多数の幼虫が生息していたそこからヒトスジシマカとネッタイシマカが採取されたが残念なことに同じ穴に生息していたのかは確認しなかったオリンピック会場の多くは新たに開発された場所であるため敷地内の整備はまだ途中であったがオリンピック開催時には概ねきれいになるはずであり幼虫発生源の心配はそれほどなさそうであるしかし競技場との境のフェンスの外にはファヴェーラが迫っていた 4) 媒介蚊対策の現状媒介蚊対策において成虫駆除には主に有機リン系のマラチオンの煙霧が行われていた日本を含めて世界で最も多く使用されている殺虫剤はピレスロイド剤であるがブラジルではピレスロイド剤に対してすでに抵抗性を発達させた蚊が多数を占めておりほとんど殺虫効果が望めない状況であるという化学的な成虫対策では効果があまり得られないことから新しい試みとして人為的に作り出したGM 蚊 (OX513A 致死性遺伝子を保有する雄蚊 ) を野外に放し野外の雌蚊と交配させることで野外集団を縮小させる試みが行われているまた共生細菌の一種であるWolbachia を保有する種類の蚊はウイルスの伝搬を阻止することが知られているため Wolbachia 保有の雄蚊を人為的に作出して野外の雌蚊と交配させ野外のヤブカの集団をWolbachia 保有蚊集団に置き換える試みも行われているしかしながら実施から2 年ほどが経過した現在でも大きな成果は得られていないようであるブラジルのジルマルセフ大統領は幼虫発生源の大掃除を国を挙げて実施すると宣言し幼虫対策に最も力を入れているという IGR 剤 ( 昆虫成長制御剤 ) や生物農薬として Bti 剤も使用されているしかし小頭症の流行地で飲料水にもIGR 剤が投与された事例も多かったようで小頭症の発生が急増したこととIGR 使用との因果関係が強く疑われたためブラジルではIGR 剤の使用はあまり好まれていないようだ一方 Bti 剤は日本ではユスリカや農業害虫へは使用されているものの医薬品として認可されていないため蚊の幼虫駆除剤としては使われていないしかしブラジルをはじめ諸外国では生物農薬として一般的に使用されているこのようにブラジル政府は様々な試みや対策を行っているもののジカウイルス感染症は期待通りに減少してはいない蚊媒介感染症のみならずその他多くの感染症対策公衆衛生上の問題を考える上でファヴェーラの存在が大きいと感じた 40

6 5.これまでの流行におけるジカウイルス感染症の媒介蚊 1947 年にジカの森でジカウイルスが発見された際媒介蚊調査も同時に行われ囮ザルの檻が設置された森の樹冠部で採集された Aedes africanusからジカウイルスが分離された (Dick et al., 1952, Haddow, 1964) 1980 年代までのアフリカでは 1969 年にナイジェリアの森林部で捕集されたAe. luteocephalusからジカウイルスが分離され (Lee and Moore, 1972) さらに流行地で優占種であったことから本種に加えAe. vittatusも媒介蚊であると考えられた一方都市部ではジカウイルスは分離されなかったものの同様の疫学調査からネッタイシマカとヒトスジシマカが主に関わったと推察されている 2007 ~ 2010 年のガボンでのデング熱チクングニア熱の流行に際しその間に捕集された蚊を後方視野的に調査した結果 2007 年に捕集されたヒトスジシマカから初めてジカウイルスが分離された (Grand et al., 2014) アジア地域においてはマレーシアのネッタイシマカからジカウイルスが分離され (Marchette et al., 1969) 1977 ~ 78 年のパキスタンインドネシアマレーシアでの小規模な流行にネッタイシマカとヒトスジシマカが関与したと考えられた 2007 年のヤップ島では媒介蚊調査で捕集された蚊からウイルスは分離されなかったが Ae. hensilliの個体数が多いことデング熱を媒介した可能性が高いと推察されたことからジカウイルスの媒介も本種によるものと推察された (Duffy et al., 2009) 後年 Ae. hensilliへのジカウイルスチクングニアデングウイルスの実験室感染実験が行われすべてのウイルスに感受性があることが確認されている (Ledermann et al., 2014) 2013 年の仏領ポリネシアの大流行でも捕集蚊からウイ図 2 ジカウイルス感染症流行地における媒介蚊 41

7 ジカ熱デング熱チクングニア熱とは? ルスは分離されなかったがヒトの吸血嗜好性が高く生息数が多いネッタイシマカとAe. polynesiensisが媒介蚊であったと考えられた (Faye et al., 2013) 2015 年のブラジルから始まったカリブ海諸国メキシコでの流行にもネッタイシマカとヒトスジシマカの両種が関与していると推察された (Haddow et al., 2012, Gatherer & Kohl, 2015) 図 2にジカウイルス感染症の流行が報告された地域と推定された媒介蚊をまとめた 6. ヒトスジシマカのジカウイルス感受性これまでにウイルスの媒介を確認あるいは媒介蚊であると推定された蚊種はすべてヤブカ属であり特に都市部においてはネッタイシマカとヒトスジシマカがジカウイルス感染症の主要な媒介蚊と認識されているしかし最近実施された蚊へのウイルス感染実験ではシンガポールのヒトスジシマカとネッタイシマカはともにジカウイルスを非常によく増殖させることができるがそれ以外の実験では両種ともに増殖性が低いかあるいはネッタイシマカの方が少し高いという結果であったヒトスジシマカは米国には1985 年に日本から東南アジア経由で輸出された古タイヤに付着した卵が持ち込まれて定着したと考えられておりその後イタリアには1992 年に米国経由で侵入したと推察されているまたブラジルでは1986 年にリオデジャネイロとサンパウロで発見されておりこれらも米国と同様に日本から輸出された可能性の高いアジア産といえるヒトスジシマカのウイルス増殖性についてはさらなる情報の蓄積が望まれるが現時点で分かっていることはシンガポールに代表されるアジアのヒトスジシマカ ( 北南米大陸欧州を含む ) はおそらくジカウイルスを増殖させることができるということであるこのことから国内の輸入症例が増加すれば 2014 年のデング熱国内感染例表 2 忌避剤の種類と特徴 42

8 の発生と同様にジカウイルス感染症の国内感染が発生する可能性は否定できない今後も継続した媒介蚊対策が望まれるさいごにジカウイルス感染症に関する情報には未だ不明な点が多く科学的な知見も十分ではない国立感染症研究所が2016 年 6 月 16 日付けで更新したジカウイルス感染症のリスクアセスメント第 7 版では 1 妊婦及び妊娠の可能性がある人の流行地への渡航は控えるとともに流行地への渡航者に対してジカウイルス感染症の情報提供と防蚊対策の徹底を周知すること 2 性行為感染及び母子感染のリスクを考慮し流行地に滞在中の男女は症状の有無に関わらず性行為の際にコンドームを使用するか性行為を控えること 3 流行地から入国 ( 帰国を含む ) した男女はジカウイルス病の発症の有無に関わらず最低 8 週間 ( パートナーが妊婦の場合は妊娠期間中 ) は性行為の際にコンドームを使用するか性行為を控えること以上を推奨するとしている今後追加される情報を注視するとともに長袖長ズボンに忌避剤を使用するなど個人的防御を習慣づけることも重要である本年 9 月には高濃度含有率の忌避剤 ( ディート剤 30% までイカリジン剤 15% まで ) が承認される予定であることを追加する ( 表 2) 参考文献 1) 国立感染症研究所 (2016)< 特集 > 蚊媒介ウイルス感染症 : ジカウイルス感染症チクングニア熱デング熱,2011 年 ~ 2016 年 6 月, 病原微生物検出情報 (IASR),37: ) Dick,G.W., Kitchen, S.F., Haddow, A.J Zika virus. I. Isolations and serological specificity. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., 46: ) Haddow, A. J., William, M.C., Woodall, J.P., Simpson, D.I., Goma, L.K Twelve isolations of Zika virus from Aedes (Stegomya) africanus (Theobald) taken in and above a Uganda forest. Bull. World Health Org., 31: ) Lee, V.H., Moore, D.L Vectors of the 1969 yellow fever epidemic on the Jos Plateau, Nigeria. Bull. World Health Org. 46: ) Marchette, N.J., Garcia, R. Rudnick, A Isolation of Zika virus from Aedes aegypti mosquitoes in Malaysia. Am. J. Trop. Med. Hyg., 18: ) Grand, G., Varon, M., Mombo, I.M., Nkonghe, D., Mboui Ondo, S., Jiolle, D., Fontenille, D., Paupy, C., Leroy, E.M Zika virus in Gabon (Central Africa)--2007: a new threat from Aedes albopictus? PLoS Negl. Trop. Dis., 6;8: e2681, 7) Duffy, M.R., Chen, T.H., Hancock, W.T., Powers, A.M., Kool, J.L., Lanciotti, R.S., Pretrick, M., Marfel, M., Holzbauer, S., Dubray, C., Guillaumot, L., Griggs, A., Bel, M., Lambert, A.J., Laven, J., Kosoy, O., Panella, A., Biggerstaff, B.J., Fischer, M., Hayes, E.B Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N. Engl. J. Med., 360: ) Ledermann, L. P., Guillaumoto, L., Yug, 43

9 ジカ熱デング熱チクングニア熱とは? L., Saweyog, S.C., Tided, M., Machieng, P., Pretrick, M., Mariel, M., Griggs, A., Bel, M., Duffy, M.R., Hancock, W.T., Ho-Chen, T., Powers, A.M Aedes hensilli as a potential vector of chikungunya and zika virus. PLoS Negl. Trop. Dis., 8: e ) Faye, O., Diallo, D., Diallo, M., Weidmann, M., Sall, A.A Quantitative realtime PCR detection of Zika virus and evaluation with field-caught mosquitoes. Virol. J., 10: ) Haddow, A.J., Schuh, A.J., Yasuda, C.Y., Kasper, M.R., Heang, V., Huy, R., Guzman, H., Tesh, R.B., Weaver, S.C Genetic characterization of Zika virus strains: Geographic expansion of the Asian Lineage. PLoS Negl. Trop. Dis., 6: /journal.pntd Epub 2012 Feb ) Gatherer, D., Kohl, A Zika virus: a preciously slow pandemic spreads rapidly through the Americas. J. Gen. Viol., doi: /jgv

蚊を介した感染経路以外にも性交渉によって男性から女性男性から男性に感染したと思われる症例も報告されていますが症例の大半は蚊の刺咬による感染例であり性交渉による感染例は全体のうちの一部であると考えられていますしかし回復から 2 ヵ月経過した患者の精液からもジカウイルスが検出されたという報告

蚊を介した感染経路以外にも性交渉によって男性から女性男性から男性に感染したと思われる症例も報告されていますが症例の大半は蚊の刺咬による感染例であり性交渉による感染例は全体のうちの一部であると考えられていますしかし回復から 2 ヵ月経過した患者の精液からもジカウイルスが検出されたという報告 2016 年 8 月 3 日放送ジカウイルス感染症国立国際医療研究センター国際感染症センター忽那賢志ジカ熱とはジカ熱とはフラビウイルス科フラビウイルス属のジカウイルスによって起こる蚊媒介感染症ですジカウイルス感染症ジカ熱ジカウイルス病などさまざまな呼び方がありますジカ熱を媒介する蚊は主にネッタイシマカとヒトスジシマカですジカ熱は近年急速に流行地域を拡大しており 2013 年のフランス領ポリネシア