262 伊藤晴夫で包皮, 陰茎, 亀頭に注射する止血法は後に述べる人工勃起による索切除の確認法 15 とともに, 尿道下裂手術における画期的な補助的手段である外尿道口が glanular にある場合外尿道口が glanular にある場合には MAGPI 法 (meatal advanc

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あきひろしもね
7 years ago
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1 千葉医学 71 : , 総説尿道下裂の手術術式伊藤晴夫 (1995 年 5 月 22 日受理 ) 要旨尿道下裂はその程度が軽度のものから高度のものまであり, また, 索の程度, 亀頭の形, 皮膚の厚さなど千差万別である本症に対しては数多くの手術術式が発表されている最近では一期的に手術することが薦められるようになってきたそこで, 本稿では, まず, 尿道下裂の程度と術式の選択について著者の考えを示したすなわち, 外尿道口が glanular の場合には MAGPI ; coronal あるいは subcoronal の場合には Mathieu ; distalshaft,proximal 8haft あるいは penoscrotal の場合には parameatal foreskin flap 法 ;scrota1, perineal あるいは penoscrotal で陰茎の湾曲が高度なものは二期的手術であるつづいて, 著者の考案した尿道板を広範に剥離温存して, その上に parameatal foreskinflap を onlay する parameatal foreskin flap 法の変法について述べた Key words : hypospadia,surgery,urethral plate, modified parameatal foreskin flap method はじめにるのは大変であるので, 一応の目安として, 下裂の程度と術式についての私見を述べるまず, 外尿道口が抗生物質の発達, 細い吸収性の縫合糸反応の少ないカテーテル類の出現, さらには麻酔の進歩により尿道下裂の手術成績は向上したしかし, 現在でも, 尿道下裂の手術は泌尿器科医, 小児外科医, あるいは形成外科医にとって最も難しいものの一つである 1,2 本症に対する手術法は, 最近, 著しく進歩したが, 現在でも数多くの術式が用いられている 3 これは決定的な方法が無いことを示していよう全ての術式に習熟することは不可能であり, また, その必要もない私は以前より報告された種々な術式を追試し, また自身でも新しい方法を考案してきた 4 6 そこで尿道下裂の程度に応じた, 現時点における, もっとも良いと考えられる手術術式について述べてみたい術式の選択尿道下裂は軽度のものから高度のものまであり, また, 個々の例では索の程度以外にも亀頭の形や皮膚の厚さなど様々であるしたがって, その症例に最も適した手術法を選択するべきである. しかし, 症例毎に術式を考え glanular にある場合には MAGPI 法 7 が良い外尿道口が coronal あるいは subcoronal の場合でも MAGPI 法が良いとする報告もあるが, 自然な亀頭の形を得るためには適していないと思われる上記の二者に対しては Mathieu 法 8 が良いであろう本法は以前の手術がうまく行かなかった場合の二次手術法としても特に優れている 9,10 それより近位のものに対しては parameatal foreskin flap 法 11,12 が, 術式も比較的単純であり, 行いやすい外尿道口が scrotal や perineal のように近位のものあるいは penoscrotal で索が著明な場合などの高度な症例には二期的な方法が良いであろう 13,14 以下にこれらの術式について述べるとともに, 尿道板の広範な剥離温存による para meatal foreskinflap 法の変法を考案したので呈示するこれは尿道板を切断することなく, 索切除のために尿道板および尿道を広範に剥離し, 亀頭部の巾の狭い尿道板のうえには片側の parameatal foreskinflap を onlay するものであるなお,10 万倍希釈のアドレナリン溶液 (0.5% キシロカイン E ) をツベルクリン針帝京大学医学部附属市原病院泌尿器科 Haruo ITO : Surgical Treatment of Hypospadias. Department of Uro 工 ogy,teikyo UniversitySchool of Medicine,Ichihara Hospital, Ichihara Accepted May 22,1995.

2 262 伊藤晴夫で包皮, 陰茎, 亀頭に注射する止血法は後に述べる人工勃起による索切除の確認法 15 とともに, 尿道下裂手術における画期的な補助的手段である外尿道口が glanular にある場合外尿道口が glanular にある場合には MAGPI 法 (meatal advancement and glanuloplasty incor porated ) が良い 7 本法は外尿道口が glanular のみでなく coronal,subcoronal, さらにはより近位のものにも適応があるとも言われるが,coronal 以外では cosmetic に満足の得られる結果は得にくいと思われる 16 また, 外尿道口が横に広い, いわゆる fish mouth のものでは外尿道口がさらに広くなってしまうので適応とならない MAGPI ける法の術式は, まず, 亀頭先端に支持糸をか背側にかけると瘢痕となる外尿道口の背側より亀頭部の溝の先端まで縦に深く切開するこれを横に 6 0 マキソン糸で 4 5 針縫合するこれにより, 外尿道口の狭窄があった場合には矯正され, また, 外尿道口は亀頭先端へ前進するつぎに, 環状溝より 6mm 近位で陰茎皮膚に全周にわたる切開を加える. この位置では皮膚と尿道とを剥離するのが困難であるので, 尿道の両側方より近位へ向かって剥離を進め, 最後に末梢の尿道上の皮膚を剥離するつづいて皮下組織と Buck s faseia の問で, 陰茎と皮膚の剥離を行う尿道直下の皮膚の皮下組織を細い有鈎摂子でつまみ, 引き上げ,6 0 マキソン糸で皮下組織を合わせるこの部の皮膚を 6 0 マキソン糸で 4 5 針, 結節縫合する陰茎腹側の皮膚の余裕があれば, 陰茎背面の包皮を切除した後, 皮膚を再縫合する陰茎腹側の皮膚が足らない場合や,skin chordee があった場合には Byar 法により, 陰茎背面の包皮を陰茎腹面に移動させる置の必要がない ( 図 1 ) 本法ではカテーテル留本法の改良法として Arap 17 あるいは Ozen 18 の方法もあるがあまり変わりはないであろうまた, 術直後の形態より長期間後には外尿道口が後退するといわれる 16 これは coronal あるいは subcoronal の症例に無理して行った場合と思われる場合外尿道ロが corona1 あるいは subcoronal にある Mathieu 法 8 は現在でも頻繁に用いられている術式であるこの場合ステント留置は不要との論文も多いが 19,20, 私はやはり留置するほうが良いと考えている本法の術式は, 外尿道口より近位に向かって, 外尿道口より亀頭先端までと同じ長さより少し長くなるように 10mm 幅の皮膚切開を加える亀頭中央帯の切開幅は 6mm とする ( 図 2) この方法で注意すべき点が 3 つある, それは, ].flap は皮下組織および血管をつけて厚くする 2. 外尿道口の近くは皮膚が薄いので, その近くまでは剥離しない 3. 亀頭の溝の両側の切開を深くし, 陰茎海綿体と亀頭組織との間を充分剥離することである通常は必要ないが, 万全を期す場合, 包皮部の皮下組織で新尿道を被う ( 図 2 の 3 5} また, 亀頭の溝がない場合には, いわゆる urethral plate の中央に切開を加えると, 外尿道口の形が垂直になる 21 flap を翻転して urethral plate 上に 6 0 マキソン糸で上皮まで出さないように連続縫合する亀頭皮下組織を6 O マキソン糸で, 亀頭皮膚を同じく6 0 マキソン糸で閉じるこの時,9 0 ブジーを新尿道に通しておき, 締めすぎないように注意するついで, 陰茎背面の皮膚を陰茎腹面に移動させる術後のバルーンカテーテル留置は浮腫が消えるまで行う通常は2 5 日である外尿道口が distal shaft,proximal shaft あるいは penoscrotal にある場合 Parameatal foreskinflap 法 11, 12 は多くの type に分けられており, あらゆる程度の症例にも対応可能である本法は Duckett の transverse preputial island flap 法 22 などに比べるとイメージしやすいしかし, 軽度のものには Mathieu 法が, よりイメージしやすく作図も容易であるまた, 特に高度のものには二期的方法のほうが安全であろうe この両者を除いても, 本法の応用範囲は広く, 有用であるこの方法は多くの type に分けられているが, その典型的なものでは下方は外尿道口から上方は包皮背側中央部におよぶ作図をまず行う ( 図 3) 尿道板と皮膚弁よりなるY 字状の皮膚弁より尿道を作るすなわち, 尿道板をまず管状に縫合し, つぎに皮膚弁の背側と腹側を縫合して尿道を作る亀頭腹側正中を深く切開し, 新尿道を左右から覆う索切除の必要が無く, 尿道板を温存出来る場合には片側の皮膚弁を onlay して尿道を作るイメージしやすい方法である外尿道ロが scrota1 あるいは perinea 且にあるか, penoscrotal で陰茎の湾曲の高度な場合最近では尿道下裂の手術は一期的に行われる傾向となってきた 23 下裂の程度が高度の症例に対しても一期的手術が可能とされる 12 しかし, 二期的な方法には長期間の経験の蓄積があり, 合併症を引き起こす頻度も比較的少ないしたがって, 最近でも下裂の程度の高度なものに対しては二期的に手術を行うことを奨める報告は

3 尿道下裂の手術術式 li l 矯誹謄へノ 6 1 [ 図 1. 多い 13,14 ただし, この方法の欠点は手術が 2 回になることの他に, 尿道口を glans の先端に持って行くことが難しいことであるこれを克服する方法には幾つかのものがあるその主なものは生駒法, 伊藤法, Retik 法である生駒法 24 ( 図 4) は索切除の際に余剰の包皮を用いて亀頭部のみに部分的尿道を形成しておき, 二次手術の際にこの亀頭部尿道と尿道口部との間の尿道欠損に対して陰茎腹面の皮膚を用いて尿道を形成する伊藤法 5 ( 図 5) は Fuqua 法 25 の変法であるが, 一次手術の際に陰茎腹側の皮膚はなるべく余るようにするすなわち, 陰茎のたて方向にも余るようにし, 二次手術時に皮膚管先端部を遊離し, 亀頭を貫通させてその先端に縫合する Retik 法 14 ( 図 6) は一次手術で Byar 法で陰茎背側の皮膚を腹側に移す前に, 亀頭の腹側中央を亀頭先端まで深く切開して左右に開き, ここに背側包皮の末端部を亀頭先端まで回転させて縫合する二次手術は Duplay 法で尿道を作成するが, 亀頭の腹側の巾が広くなっているので尿道の先端を容易に亀頭の先端に位置させることが出来る現時点で判断すると,Retik 法がもっとも単純で容易であり, 推奨で

4 264 伊藤晴夫図 2, きると思われる尿道板の広範な剥離による parameatal foreskin flap 変法の考案これまでの経験より尿道板の上に皮膚の flap を被せる, いわゆる onlay 法は皮膚で tube を作成する皮膚管法に比べ合併症を少なくすることが出来ることが判明した多くの例で skinlysis により索変形を矯正することが出来る 26,27 しかも, 索を切除するために, 尿道板を広範に剥離してもその viability を保つことが出来るさらに, 尿道板につづく近位の尿道を剥離しても障害は無いことを経験したただし, 広範に剥離した尿道板を管状にして亀頭先端部まで尿道を形成すると. 亀頭が小さくなってしまう欠点がある尿道板の中央部に縦の深い切開を加えると細い尿道板からでも皮膚管を作ることは可能であるが 28, 限界があるそこで, 小柳法のうちでも flap で管状の尿道を作成するよりも, 尿道板を温存できれば, 片側のみの flap で onlay 法が出来るので合併症が少なくなるであろうと考えたこの手術法は, まず, 尿道板を切断せずに剥離し, 尿道板

5 Chiba Chlba University UnlverSlty 尿道下裂の手術術式拶 5 図 3. ゆ a ) 一次手術ゆ畔 b ) 二次手術図 4. NII-Electronic N 工工一 Eleotronlo Llbrary Library

6 Chiba Chlba University UnlverSlty 266 伊藤晴夫 uttonhole 中 a ) 一次手術融一り b ) 二次手術 9 日謡一図 5 訴 ( 云慰串講篷難 a ) 一次手術鑞撫十ー黛翁話 b ) 二次図 6 NII-Electronic N 工工一 Eleotronlo Llbrary Library

7 尿道下裂の手術術式 267 図 7. とそれにつづく近位の尿道の背側で索切除を行い, 陰茎の屈曲を矯正するこの術式について図示した ( 図 7) すなわち,artificial erection を行って, 索切除後に陰茎が真っ直ぐになったのを確かめる尿道板の亀頭部本論文の要旨は第 16 回泌尿器科手術手技関東地区研究会 ( 平成 7 年 1 月 28 日 ) において発表した文献分は狭く,shaft 部分の尿道口までは広く切開を加える片側 ( 左側 ) の parameatal foreskinflap を作り, これで亀頭部の狭い尿道板のうえに onlay する尿道板と近位尿道を剥離しても陰茎の屈曲が矯正出来ない場合には上に述べり外尿道口が distalshaft た小柳法に戻ることが出来る本法によから penoscrotal までの症例 6 例で functional にも cosmetic にも満足すべき結果が得られたこのように, 尿道下裂の症例のうちに占める本法が適応となる症例の割合はかなり多いと推測されるまとめもの尿道下裂の手術は個々の症例に適した術式により行うべきであるが, 本症の程度により一応の術式を決めることが出来る尿道下裂の程度別に薦められる手術術式について述べ, さらに著者の考案した尿道板を広範に剥離温存する parameatal foreskinflap 法の変法について記した 1)Secrest CL, Jordan GH, Winslow BH, Horton CE,McCraw JB,Gilbert DA and Devine CJ Jr. : Repair of the complications of hypospadias surgery.j Urol l50 : , )Retik AB, Keating M and Mandel1 J : Complications of hypospadias repair.uroi CIin N Am 15 : , )Dindar H,Cakmak M, Yucesan S and Barlas M : Distal penile hypospadias repair in children,with complete mobiliza tion of pendulous urethra and triangular glandular flap.br J Urol 75 : 94 95, ) 伊藤晴夫, 村上光右, 宮内大成, 川村健二, 布施秀樹, 山口邦雄, 片海善吾, 島崎淳 : 尿道下裂の手術成績一最近試みた改良法について一. 西日泌尿 45 : , ) 伊藤晴夫 : 尿道下裂の手術成績日泌尿会誌 81 : , ) 伊藤晴夫 : Distal type の手術. 泌尿器外科 4 : 11 18, )Duckett JW and Snyder HM III: The MAGPI hypospadias repair in llll patients.

8 ChibaUniversity University 268 ge ec wa K Ann Surg 213: , ) Gonzales ET Jr,, Veeraraghavan KA and Delaune J: The management of distal hypospadias with meatal-based, vascularized Kr:Ld'k9a:igk2-'p29' g) fw'ahpezle\ it9fig'roie of ta'e Mathieu repair as a salvage procedure. Br J Urol 72:52-53, 1993, 10) Teague JL, Roth DR and GonzqlesET.: Repair ef hypospadias complications usmg the meatal based flap urethroplasty, J Urol 151 : , ) Koyanagi T, Nonomura K, Yamashita T, Kanagawa K and Kakizaki H: One-stage repair of hypospadias: is there no simple method universally applicable to all types of hypospadias? [seecomments]. J Urol 152 : , ) Koyanagi T, Nonomura K, Kakizaki H, Takeuchi I and Yamashita T: Experience with one-stage repair of severe proximal hypospadias: operative technique and results. Eur Urol 24:106'110, ) Greenfield SP, Sadler BT and Wan J: Two-stage repair for severe hypospadias, J Urol 152i498'501, 1994, 14) Retik AB, Bauer SB, Mandell J, Peters CA, Colodny A and Atala A:Management of severe hypospadias with a 2-stagerepair. J Urol 152: , ) GittesRF and McLaughlin AP : Injection technique to induce penile erection. Urology 4 : , ) Hastie KJ, Deshpande SS and Moisey CU : Long-term follow-up of the MAGPI operation for distalhypospadias. Br J Urol 63 : , ) Arap S, Mitre AI and Goes GM : Modified meatal advancement.and glanuloplasty repair of distalhypospadias. J Urol 131 : , ) Ozen HA and Whitaker RH: Scope and limitations of the MAGPI hypospadias repair. BrJ Urol 59:81-83, ) McCormack M, Homsy Y and Laberge Y: "No stent, no diversion" Mathieu hypospadias repair. Can J Surg 36: , ) Wheeler RA, Malone PS, GriffithsDM and Burge DM: The Mathieu operation, Is a urethral stent mandatory? Br J Urol 71 / , ) Rich MA, Keating MA, Snyder HM and Duckett JW: Hinging the urethral plate in hypospadias meatoplasty. J Urol 142: , ) Duckett JW: The island flap teehnique for hypospadias repair. Urol Clin N Am 8 : ,1981, 23) Sadove RC, Horton CE and McRoberts JW : The new era of hypospadias surgery. Clin Plast Surg 15:341J354, 1988, 24) keescg,&rttsza:eerumma5suol!diza(tsts ta) Ẹl!di 37, , ) Fuqua F: Renaissance of urethroplasty: The Belt technique of hypospadias repair, J Urol 106: , ) Hollowell JG, Keating MA, Snyder HM III and Duckett JW : Preservationof the urethral plate in hypospadias repair : Extended applications and further experience with the onlay islandflapurethroplasty. J Urol 143: , ) Baskin LS, Duckett JW, Ueoka K, Seibold J and Snyder HM III: Changing concepts of hypospadias curvature lead to mere onlay island flap procedures, J Urol 151:191' 196,1994, 28) Snodgrass W: Tubularized, incised plate urethroplasty for distal hypospadias, J Urol 151:464'465, NII-Electronic Library

110 尿道皮膚ろうに対する精巣鞘膜利用修復術図１図２図３図４合併症低出生体重児 1422ｇで出生現病歴１歳３か月時尿道形成術 Duckett 法を施行した当院小児外科術直後より外尿道口の後退が出現した２歳２か月時尿道形成術修復術を施行した当院小児外科術後外

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