呼吸器外科雑誌25巻6号

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いおりまきい
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1 31(615) 症例肺結膜および耳下腺に同時発生した MALT リンパ腫の1 例藤原俊哉, 西川敏雄, 片岡和彦松浦求樹要旨症例は61 歳, 女性. 検診の胸部 X 線で右肺野の異常陰影を指摘された. 胸部 CT で右肺に多発する腫瘤影を認めたため, 当院へ紹介となった. 初診時, 眼瞼結膜に腫瘤を発見した.PET-CT では右肺上葉の腫瘤に高集積とすりガラス陰影に低集積を認めた. その他, 右耳下腺にも低集積を認めた. 気管支鏡検査を施行し, 右肺上葉の腫瘤の擦過細胞診で, 悪性リンパ腫が疑われた. 眼科紹介し, 結膜腫瘤を生検したところ,MALT リンパ腫と診断された.MALT リンパ腫の多発病変が疑われたが, 組織分類の確定診断には十分な組織の採取が必要と考え, 手術の方針とした. 胸腔鏡補助下右上葉切除, 下葉部分切除を施行した. 病理組織検査の結果, すべての病変において MALT リンパ腫と診断された. また, 耳下腺腫瘍を摘出したところ,MALT リンパ腫と診断された. 結語. 肺結膜および耳下腺に同時発生した MALT リンパ腫の1 例を経験したので文献的考察を加えて報告する. 索引用語 :MALT リンパ腫, 悪性リンパ腫, 肺, 胸腔鏡下手術 mucosa-associatedlymphoidtissue(malt)lymphoma,malignantlymphoma,lung video-assistedthoracicsurgery(vats) はじめに Mucosa-associatedlymphoidtissue(MALT) リンパ腫は低悪性度のリンパ腫で, 悪性リンパ腫の 0.3% に認められ, 比較的稀な疾患である 1,2). 胸腔内病変と胃を除いた複数臓器に発生した症例の報告は少ない. 症症例 :61 歳, 女性. 主訴 : 無症状. 現病歴 : 毎年検診を受けていたが, 異常を指摘されたことはなかった.1ヵ月前, 検診の胸部 X 線で右肺野の異常陰影を指摘された. 胸部 CT では右肺に多発する腫瘤影を認めたため, 当院へ紹介となった. 初診時, 両側眼瞼結膜に腫瘤を認めた. 例広島市立広島市民病院呼吸器外科原稿受付 2011 年 2 月 7 日原稿採択 2011 年 3 月 28 日既往歴家族歴 : 特記事項なし. 初診時現症 : 貧血黄疸なし. 胸腹部に異常なし, 体表リンパ節を触知せず. 両側眼瞼結膜に腫瘤を認めた (Fig.1). 血液生化学検査成績 : 血算, 白血球分類および生化学上, 明らかな異常を認めなかった. 腫瘍マーカーは正常範囲で, 可溶性 IL-2 受容体も367 U/ml で上昇を認めなかった. 胸部 X 線 : 右上肺野に辺縁不明瞭な約 30 mm 大の腫瘤影を認めた. 胸部 CT(Fig.2-a-c): 右 S 1 に 33 mm 大の辺縁不整な腫瘤を認めた. また右 S 2 に 25 mm 大のすりガラス陰影と右 S 8 に 12 mm 大の不整形結節を認めた. PET-CT(Fig.2-d): 右 S 1 腫瘤部に SUVmax5.1, 右 S 2 のすりガラス陰影に SUVmax1.4 の FDG 集積を認めた. 右肺下葉の結節には異常集積を認めなかった. また, 右耳下腺に SUVmax1.9 の集積を認めた. 頚部 MRI: 右耳下腺腫瘤に軽度の造影効果を認めた.

32(616) 日呼外会誌 25 巻 6 号 (2011 年 9 月 ) Fig.

2 ChestCTandpositronemissiontomographyshowedmultipletumors.

b)Aground-glassopacityintherightS 2.c) AsmalnoduleintherightS 8.

glandshowedtheaccumulationoffluorodeoxyglucose.

細胞診の結果, カルチノイドの疑いであったが, 免疫染色を追加したところ, 悪性リンパ腫が疑われた.

肺病変も MALT リンパ腫の多発病変が疑われたが組織分類の確定診断の目的で手術の方針とした.

2 32(616) 日呼外会誌 25 巻 6 号 (2011 年 9 月 ) Fig.1 Atumorwasseeninthebilateralconjunctiva. a) b) c) d) Fig.2 ChestCTandpositronemissiontomographyshowedmultipletumors.a)AnildefinedsolidnoduleintherightS 1.b)Aground-glassopacityintherightS 2.c) AsmalnoduleintherightS 8.d)Thetumorsintherightlungandrightparotid glandshowedtheaccumulationoffluorodeoxyglucose. 気管支鏡所見 : 気管支内腔に異常はみられず. 右 B 1 より擦過したところ, 出血したため生検はしえなかった. 細胞診の結果, カルチノイドの疑いであったが, 免疫染色を追加したところ, 悪性リンパ腫が疑われた. 治療経過 : 眼科により眼瞼腫瘤を生検した. 組織所見では MALT リンパ腫と診断された. 肺病変も MALT リンパ腫の多発病変が疑われたが組織分類の確定診断の目的で手術の方針とした. 胸腔鏡補助下右上葉切除術 +1 群郭清および下葉部分切除を行った (Fig.3-a). また, 後日, 耳下腺腫瘍摘出術を施行した. いずれも術後経過は良好であった. 病理所見 : 切除した3 病変ともに, 気管支周囲を主体としてリンパ濾胞の形成を伴い, 小型のリンパ球の増生を認めた (Fig.3-b,c). 細気管支は著明に変形し, 一部に lymphoepitheliallesion(lel) を呈していた

多臓器に同時発生した MALT リンパ腫 33(617) a) b) c) Fig.3 a)resectedspecimen.microscopic findingsshowed MALT lymphoma. b) 40,c) 200. (Fig.4-a). 免疫染色を追加したところ,LCA(+), CD20(+),CD3(-),UCHL-1(-),CD10(-) であった (Fig.

本人の希望により術後化学治療は行わず, 経過観察をしているが,2 年経過し再発を認めていない. 考察 Mucosa-associatedlymphoidtissue(MALT) リンパ腫は1983 年, Isaacson らによって提唱された概念で, MALT のリンパ濾胞の marginalzone の Bリンパ球が腫瘍化した低悪性度のリンパ腫である 1).

病理組織像では, 胚中心の centrocyte に類似する細胞が増殖すること, リンパ濾胞には胚中心が存在すること, および, 小型のリンパ腫細胞が粘膜上皮に浸潤し,LEL を形成することなどが特徴としてあげられる 3,4). 免疫組織染色では CD20(L-26),CD22,bcl-2 が陽性を示し,CD5,CD10,CD45RO が陰性を示すことが多いとされている.

3 多臓器に同時発生した MALT リンパ腫 33(617) a) b) c) Fig.3 a)resectedspecimen.microscopic findingsshowed MALT lymphoma. b) 40,c) 200. (Fig.4-a). 免疫染色を追加したところ,LCA(+), CD20(+),CD3(-),UCHL-1(-),CD10(-) であった (Fig.4-b,c). さらに, イムノグロブリン軽鎖である Igλ,Igκ を免疫染色したところ,Igκ>>Igλ であり,monoclonality が示された (Fig.4-d,e). また, MIB1 の発現が低く, 増殖能の低い腫瘍であった (Fig.4-f). 以上より,MALT リンパ腫と診断された. 眼瞼, 耳下腺の腫瘤についても同様の組織所見および免疫染色パターンを認めた. 本人の希望により術後化学治療は行わず, 経過観察をしているが,2 年経過し再発を認めていない. 考察 Mucosa-associatedlymphoidtissue(MALT) リンパ腫は1983 年, Isaacson らによって提唱された概念で, MALT のリンパ濾胞の marginalzone の Bリンパ球が腫瘍化した低悪性度のリンパ腫である 1).REAL 分類では extranodal,marginalzoneb-cellymphomaに分類されている. 悪性リンパ腫の0.3%, 肺原発悪性腫瘍の0.3~0.45% に認められ, 比較的稀な疾患であるが 2), 近年報告例がよくみられるようになった. 病理組織像では, 胚中心の centrocyte に類似する細胞が増殖すること, リンパ濾胞には胚中心が存在すること, および, 小型のリンパ腫細胞が粘膜上皮に浸潤し,LEL を形成することなどが特徴としてあげられる 3,4). 免疫組織染色では CD20(L-26),CD22,bcl-2 が陽性を示し,CD5,CD10,CD45RO が陰性を示すことが多いとされている. また, 免疫グロブリンは軽鎖の κまたは λの一方のみを発現することとし, 単クローン性であることが示されている 3,4). 以前の報告ではほとんどの MALT リンパ腫は限局性で他部位への浸潤や転移は比較的まれであるとされてきたが 5),Thieblemont らによれば,154 例の MALT リンパ腫の解析で, 多臓器発生例が18 例 (11%) にみられ, そのうち17 例は診断時に骨髄浸潤やリンパ節病変を認めたと報告している 6). さらに, 長期の観察においては3 分の1の症例が播種をきたすと報告している 6). 今回の症例においては, 肺, 結膜と耳下腺という, いずれも粘膜上皮を有する臓器に発生しており, 同時性多発の可能性があるが, 播種によるものも考えうる.Raderer らの報告でも胃 MALT リンパ腫よりも胃外 MALT リンパ腫のほうが, 播種しやすいと示している 7). また,Yoshino らは多臓器発生の MALT リンパ腫の多くは単一クローンから成ると示している 8). それについては, それぞれの臓器の病変間のクローナリティーの有無を検討する必要がある. しかし, 一方 Konoplev らは, 多臓器に MALT リンパ腫が発生した場合に, それぞれの病変にクローナリティーの有無を

34(618) 日呼外会誌 25 巻 6 号 (2011 年 9 月 ) a) b) c)

b)cd3,c)cd20,d)igκ,e)igλ,f)ki-67 (MIB-1).

4 34(618) 日呼外会誌 25 巻 6 号 (2011 年 9 月 ) a) b) c) d) e) f) Fig.4 Immunohistochemicalstainings.a)CK (AE1/AE3),alymphoepithelial lesion(arow)wasobserved.b)cd3,c)cd20,d)igκ,e)igλ,f)ki-67 (MIB-1). 検索すると, 異なる抗原刺激によって発症したために, 独立した病変であることが多いと報告している 9). 本症例では検索しえたすべての病巣において形質細胞へ分化を示す腫瘍細胞は軽鎖 Igκ のみを発現していた. このことから単一クローンから発生した MALT リンパ腫であることが示唆されるが, それを証明するにはより詳細な遺伝子検索を要する. ただし, 播種であったとしても, 治療の反応性に差はなく, 予後にも差はないとされている 6). 治療については胃以外の臓器で限局型であれば, 手術療法, 放射線治療あるいは化学療法が選択されるが, 一定の見解はない. 播種型の場合は抗 CD20 モノクローナル抗体である rituximab を中心とした化学療法を選択されることが多い. 肺病変の場合, 確定診断が

5 多臓器に同時発生した MALT リンパ腫 35(619) 得られず診断目的で手術がなされる場合が多く 10-13), 文献的には, 約 82% に手術が施行されている 14). 術後療法として,CHOP,rituximab などが用いられるが, 報告によれば手術で完全切除がなされた場合は経過観察を行っている例が多い 10,11,13). 完全切除不能多発例, 再発例においては化学療法を考慮していく必要があるが 13), 年齢, 症状, 他の悪性腫瘍との鑑別を要する場合など, 症例毎に検討する必要がある 13). 予後については,5 年生存率, 約 84~90%,10 年生存率, 約 70~ 80% であり, 一般に良好である 12,15). また, 多発病変例においても単発例との間に予後に差がないという報告がある 7). 本症例においても厳重に観察し, 再発を認めた場合には化学療法を検討する予定である. 結肺結膜および耳下腺に同時発生した MALT リンパ腫の1 例を経験した文 1.IsaacsonP,WrightDH.Malignantlymphomaofmucosaassociatedlymphoidtissue.A distinctivetypeofb-cel lymphoma.cancer1983;52: MilerDL,AlenMS.Rarepulmonaryneoplasms.Mayo ClinProc1993;68: 横井豊治, 中村栄男. 肺のリンパ増殖性疾患. 肺の MALT リンパ腫 (BALT リンパ腫 ). 病理と臨床 1999;17: 太田聡, 深山正久. 肺リンパ腫肺リンパ増殖性疾患の病理. 日胸 2007;66: 語献 5. 川又紀彦. 悪性リンパ腫 - 正しい診断と最高の治療を目指して - 内科医による病理診断の検証と治療法の選択 - MALT リンパ腫. 内科 2000;86: ThieblemontC,BergerF,DumontetC,etal.Mucosaassociatedlymphoidtissuelymphomaisadisseminated diseaseinonethirdof158patientsanalyzed.blood2000; 95: RadererM,WöhrerS,StreubelB,etal.Assessmentof disease dissemination in gastric compared with extragastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma using extensive staging: a single-center experience.jclinoncol2006;24: YoshinoT,IchimuraK,MannamiT,etal.Multipleorgan mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas often involvetheintestine.cancer2001;91: KonoplevS,LinP,QiuX,MedeirosLJ,YinCC.Clonal relationshipofextranodalmarginalzonelymphomasof mucosa-associated lymphoid tissue involving diferent sites.am JClinPathol2010;134: 永島明, 下川秀彦, 竹之山光広. 肺原発 MALT リンパ腫切除例の検討. 日臨外会誌 2004;65: 中川誠, 大崎敏弘, 出水みいる, 南貴博, 末次彩子. 肺気管支に多発した MALT リンパ腫の 1 例. 肺癌 2007; 47: 小野田雅彦, 竹中博昭, 田中俊樹, 林雅規, 濱野公一. 原発性肺癌との鑑別が困難であった BALTlymphoma の 1 例. 日呼外会誌 2005;19: 臼杵憲祐, 浦部晶夫. 肺リンパ腫の治療. 日胸 2007;66: 鷲尾一浩, 西英行, 和田佐恵, 玄馬顕一. 肺 MALT リンパ腫の 1 手術例. 肺癌 2005;45: LiG,HansmannML,ZwingersT,LennertK.Primary lymphomasofthelung:morphological,immunohistochemical andclinicalfeatures.histopathology1990;16:

6 36(620) 日呼外会誌 25 巻 6 号 (2011 年 9 月 ) A caseofmultiplemucosa-associatedlymphoidtissue(malt)lymphoma ofthelung,conjunctiva,andparotidgland ToshiyaFujiwara,ToshioNishikawa,KazuhikoKataoka MotokiMatsuura DepartmentofThoracicSurgery,HiroshimaCityHospital A61-year-oldwomanwasreferedtoourhospitalwithanabnormalchestshadowonamedicalcheckup.Atthe firstmedicalexamination,atumorwasnotedinherbilateralconjunctiva.chestctshowedanil-definedmultiple tumorshadow intherightlung.onpositronemissiontomography,theaccumulationoffluorodeoxyglucosewas observedinthepulmonarytumorsandrightparotidgland.bronchoscopyrevealedanormalbronchialsurface. Brushing cytology examination suggested a malignantlymphoma.we performed video-assisted rightupper lobectomyandpartialresectionoftherightlowerlobeforadefinitivediagnosis.thepathologicdiagnosiswasmalt lymphomainalspecimens.theparotidglandtumorwasresectedanddiagnosedasamaltlymphoma.thepatient wasdoingwel2yearsaftertheoperationwithoutrecurence.conclusion.wereporthereinararecaseofmultiple MALTlymphomaofthelung,conjunctiva,andparotidgland,andprovideareviewoftheliterature.

33 NCCN Guidelines Version NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 非ホジキンリンパ腫 2015 年第 2 版 NCCN.or

33 NCCN Guidelines Version NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 非ホジキンリンパ腫 2015 年第 2 版 NCCN.or 33 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 2015 年第 2 版 NCCN.org NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) の Lugano