呼吸器外科雑誌24巻5号

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みいかみおか
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1 58(836) 症例肺原発 primitiveneuroectodermaltumor の一例吾妻寛之, 宮澤正久, 小林宣隆要旨 Primitiveneuroectodermaltumor(PNET) は若年者の骨軟部に発生する小型球形悪性腫瘍で Ewing ssarcomaと同じ悪性肉腫である. 症例は53 歳男性, 胸部単純 X 線で異常を指摘され右肺腫瘍と診断. 右中葉切除術を施行し, 病理組織所見では小型球形細胞の増殖した悪性腫瘍であった. 鑑別診断に難渋したが免疫染色,PCR により PNET と診断された. 肺原発 PNET は珍しく, 報告例は少ない. また中年発症であることも本症例で特徴的であった. 索引用語 : 肺腫瘍 lungtumor,pnet,ews-fli1 はじめに Primitiveneuroectodermaltumor(PNET) は若年者の骨軟部に発生する予後不良な悪性腫瘍で, 遺伝子学的な研究により Ewing ssarcomaと同じ疾患グループにまとめられた. 肺原発の PNET は稀であり, 報告例も少ない. 今回我々は中年男性に発生した肺原発の PNET の一切除例を経験したので, 文献的考察を加え報告する. 症症例 :53 歳, 男性. 主訴 : 胸部単純 X 線異常. 既往歴 : 脳性麻痺, 慢性腎不全 ( 血液透析中 ). 喫煙歴 :15 本 / 日 8 年間,25 年前より禁煙. 現病歴 :2004 年 3 月に胸部単純 X 線で右中肺野に腫瘤影を認め, 経過観察されていた.1 年後の胸部単純 X 線で増大傾向を認め, 悪性腫瘍疑いで当院紹介受診. 気管支鏡で診断がつかず手術目的で当科紹介. 入院時現症 : 身長 160 cm, 体重 47 kg, 体温 36.8, 脈拍 74 回 / 分, 整, 血圧 94/50 mmhg, 表在リンパ節腫市立甲府病院呼吸器外科原稿受付 2010 年 1 月 25 日原稿採択 2010 年 2 月 25 日例脹なし, 肺雑音なし. 検査所見 : 血液生化学所見は BUN38 mg/dl,cre 5.52 mg/dl と腎機能低下. 他は正常範囲内. 腫瘍マーカーは SCC3.0 ng/ml,nse15 ng/ml,progrp 120 pg/ml と上昇を認めた. 胸部単純 X 線所見 (Fig.1): 右中肺野に境界明瞭な腫瘤影を認めた.1 年間で長径 3 cm(a) から4 cm (B) へ増大傾向を認めた. 胸部 CT 所見 (Fig.2): 右 S 4 に弱い造影効果を示す37 mm 大, 境界明瞭, 表面平滑, 内部に線状の石灰化を含む腫瘍を認めた. 胸水やリンパ節腫大は認めなかった. 手術所見 : 胸腔鏡下で右 S 4 を部分切除し, 迅速診断で小型球形の異型細胞を認めた. 小細胞癌や malignantlymphomaが疑われ, 肺癌が否定できなかったため右中葉切除術 +ND2a を施行した. 病理組織学的所見 : 摘出標本は mm, 境界明瞭, 内部に壊死部分を認めた.HE 染色では小型球形の異型細胞がびまん性に増殖し, 部分的に脈管への浸潤や巣状の壊死部分を認めた (Fig.3A). 免疫染色では CAM5.2 が陰性,NSE,Synaptophysin, が陽性であった (Fig.3B). 遺伝子解析 (Fig.4):RT-PCR を施行し EWS-ERG 陰性,EWS-ERG/EWS-FLI1 陽性であった.PNET に

肺原発 PNET の一例 59(837) (A) (B) Fig.1 (A)Chestradiographshowsatumorinthe rightlowerlung.

術後経過 : 脳性麻痺と慢性腎不全のため PS が悪く, 術後に化学療法や放射線療法等の補助療法を施行していないが術後 4 年経過し無再発生存中である.

現在では Ewing 肉腫と共通する特徴的な遺伝子転座や融合遺伝子が明らかになり, 同一の疾患として考えられている. Fig.

segment. PNET の95% 以上で抗 MIC 抗体が陽性となり, さらに融合遺伝子や遺伝子転座を明らかにすることで診断が確定する.

2 肺原発 PNET の一例 59(837) (A) (B) Fig.1 (A)Chestradiographshowsatumorinthe rightlowerlung.(b)afteroneyear,the tumorgrewfrom 3to4cm. 特徴的な EWS-FLI1 融合遺伝子が認められ,PNET と診断された. 術後経過 : 脳性麻痺と慢性腎不全のため PS が悪く, 術後に化学療法や放射線療法等の補助療法を施行していないが術後 4 年経過し無再発生存中である. 考察 PNET は多数の上皮性 rosete と様々な神経外胚葉性表現をもつ細胞よりなる小円形細胞腫瘍として Stout らにより初めて報告された 1). 現在では Ewing 肉腫と共通する特徴的な遺伝子転座や融合遺伝子が明らかになり, 同一の疾患として考えられている. Fig.2 CT shows a round,wel-defined,weakly enhanced mass with calcification in the rights 4 segment. PNET の95% 以上で抗 MIC 抗体が陽性となり, さらに融合遺伝子や遺伝子転座を明らかにすることで診断が確定する.t(11:22)(q24,q12) 転座は PNET 全体の95% に認められ, そのうち99% 近くが本症例でも認めた EWS-FLI1 キメラ遺伝子を持っている 2). PNET は局所浸潤性が強く進行も速いため予後不良疾患とされていたが, 集学的な治療の導入により5 年生存率 30% 台から50~70% にまで向上している 2-4).

60(838) (A) (B) Fig.3 A)H.E.stain:Thetumorwascomposedof smal round tumor cels. Tumor cels partialyinvadedvessels.b)immunohistochemicalstainingforwaspositive.

Fukushimaらは術後放射線照射のみで,4 年間無病再発期間を認めた症例を報告している 7).Demir らは術後 adjuvanttherapy の有無で5 年生存率はそれぞれ 77% と37% と報告している 5). 本症例のように手術のみで補助療法を行わずに長期無再発を得られている症例は珍しい.

The EWS- FLI1fusiongenewasdetected.(lane1: tumor,lane2:water,lane3:ews-fli1, lane4:ews-erg). 齢 26 歳であった. 本症例は52 歳という年齢と肺原発ということから PNET に非典型的なため診断に難渋した.

3 60(838) (A) (B) Fig.3 A)H.E.stain:Thetumorwascomposedof smal round tumor cels. Tumor cels partialyinvadedvessels.b)immunohistochemicalstainingforwaspositive. 平松らは初期の化学療法が長期予後に寄与すると報告しており 2), 確立したレジメはないが現在では vincristine,doxorubicin,cyclophosphamide と iphosphamide,etoposide の交替療法が試みられている 5,6). Fukushimaらは術後放射線照射のみで,4 年間無病再発期間を認めた症例を報告している 7).Demir らは術後 adjuvanttherapy の有無で5 年生存率はそれぞれ 77% と37% と報告している 5). 本症例のように手術のみで補助療法を行わずに長期無再発を得られている症例は珍しい. 肺原発例は報告例が少なく医学中央雑誌で検索し論文, 抄録等で確認できた範囲では10 例であった (Table 1).PNET は若年に多く, 肺原発例の集計でも平均年 Fig.4 Reverse transcriptase-polymerase chain reacton (RT-PCR)analysis.The EWS- FLI1fusiongenewasdetected.(lane1: tumor,lane2:water,lane3:ews-fli1, lane4:ews-erg). 齢 26 歳であった. 本症例は52 歳という年齢と肺原発ということから PNET に非典型的なため診断に難渋した. 免疫染色の結果から neuroendocrinecarcinomaや smalcelcarcinoma 等が鑑別疾患になったが,EWS- FLI1 遺伝子を認めたことで PNET の診断に至った. 本症例は術後補助療法を行わずに4 年間無再発で経過しているが, 肺原発の PNET の長期生存例の報告は少なく今後の経過が興味深い症例であると考えられた. まとめ今回我々は53 歳の肺原発 PNET の1 切除例を経験した. 中年での発生, 肺内腫瘍の2 点が本症例に特徴的であった. 術後補助療法を施行せずに4 年間無再発経過中である.

4 肺原発 PNET の一例 61(839) Table1 ReviewofPNEToftheLung Case Age Sex Size(cm) Gene Immunochemistry DFS OS Treatment 1 4) 31 M 5.3 t(11:22)(q24:q12) EWS-FLI1 12M NAC+OP+AC 2 7) 30 M 11 EWSR1,22q12 NSE CTX 3 8) 17 F 8 t(11:22)(q24:q12),vimentin,nse 2M 5M dead OP 4 9) 25 F 4 PAS,,NSE 5M 6M dead NAC+OP 5 10) 15 M 5 EWS-FLI1 2Y OP+AC 6 11) 25 F 8 2Ydead OP 7 12) 30 F 8 NSE,MIB1, 16M NAC+OP 8 12) 41 M 5 t(11;22)(q24;q21) PAS,NSE,Vimentin, 22M OP 9 13) 17 F 5.5 EWS-FLI1 3M 9M dead OPE M 5 EWS-FLI1 4Y 4Y OPE DFS:disease-freesurvival,OS:overalsurvival,NAC:neoadjuvantchemotherapy,AC:adjuvantchemotherapy,CTX: chemotherapy,op:operation. 謝本症例に対し病理学的所見につき御教示いただいた市立甲府病院病理診断科宮田和幸先生, 遺伝子学的所見につき御教示いただきました京都大学再生医科学研究所組織再生応用分野大塚聖視先生, 戸口田淳也先生に深謝申し上げます. 文 1.StoutAP,MurayMD.Neuroepitheliomaoftheradial nervewithastudyofitsbehaviorinvitro.revcanbiol 1942;1: 平松美也子, 奥村栄, 大柳文義, 西尾誠人, 石川雄一, 中川健. 肺原発 PrimitiveNeuroectodermalTumor (PNET) の1 例. 肺癌 2006;46: MilanoGM,CozzaR,IlariI,etal.Highhistologicand overalresponse to dose intensification ofifosfamide, carboplatin, and etoposide with cyclophosphamide, doxorubicin,and vincristinein patientswith high-risk Ewing sarcoma family tumors: the Bambino Gesú Children shospitalexperience.cancer2006;106: OberlinO,ReyA,DesfachelesAS,etal.Impactofhighdose busulfan plus melphalan as consolidation in metastatic Ewing tumors: a study by the Société FrançaisedesCancersdel Enfant.JClinOncol2006;24: 辞献 5.DemirA,Gunluoglu MZ,Dagoglu N,etal.Surgical treatmentand prognosisofprimitiveneuroectodermal tumorsofthethorax.jthoraconcol2009;4: 比留川実沙, 延山誠一, 佐治淳子, 他. 胸部異常陰影で発見された PrimitiveNeuroectodermalTumor の 1 例. 肺癌 2008;48: Fukushima M,KoizumiK,Nakajima Y,Fukuda Y, Kawamoto M,Shimizu K.Primitive neuroectodermal tumor/ewing ssarcomawithlong-term folow-up.jpnj ThoracCardiovascSurg2005;53: 森田一郎, 木下真一郎, 種本和雄. 肺原発 primitive neuroectodermaltumor(pnet) の 1 例. 日臨外会誌 2005;66: 上野真由美, 藤山淳三, 井出禎, 河又國士, 佐藤之俊, 河端美則. 右肺に発生した Primitiveneuroectodermal tumor(pnet) の 1 例. 日臨細胞会誌 1996;35: 安藤昭和, 上田耕一郎, 清水隆史. 肺 PNET の治療経験. 小児外科 1997;29: TsujiS,Hisaoka M,Morimitsu Y,etal.Peripheral primitiveneuroectodermaltumourofthelung:reportof twocases.histopathology1998;33: Imamura F,FunakoshiT,Nakamura S,Mano M, KodamaK,HoraiT.Primaryprimitiveneuroectodermal tumorofthelung:reportoftwocases.lungcancer2000; 27: MikamiY,NakajimaM,HashimotoH,etal.Primary pulmonaryprimitiveneuroectodermaltumor(pnet).a casereport.patholrespract2001;197:

5 62(840) A caseofprimitiveneuroectodermaltumor(pnet)ofthelung HiroyukiAgatsuma,MasahisaMiyazawa,NobutakaKobayashi DepartmentofThoracicSurgery,KofuMunicipalHospital Primitiveneuroectodermaltumor(PNET)isarare,rapidlyprogressive,smal,roundceltumorwithapoor prognosis.weherein reportacaseofprimitiveneuroectodermaltumorinvolving a53-year-old male.chest radiographshowedagrowing,wel-defined,roundedmassintherightmiddlelungfield.rightmiddleloberesection wasperformed.thetumorwascomposedofsmalroundcels.itwasstainedpositivelywithantibodiesforthe geneproductandhadaews-fli1fusiongene.itwasdiagnosedaspnet.heiscurentlyaliveat4yearsafter surgerywithoutrecurence.

佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報氏名性別男性女性生年月日住所 M T S H 西暦電話番号年月日 ( ) - 氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考 ( ) - 家族構成 ( ) - ( ) - ( ) - ( ) - 担当医情報医

佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報氏名性別男性女性生住所 M T S H 西暦電話番号氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考家族構成情報医療機関名診療科住所電話番号紹介医計画策定病院 (A) 連携医療機関 (B) 疾患情報組織型遺伝子変異臨床病期病理病期サイズ手術有無手術日手術時年齢手術有無手術日